Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Hans Viggo Johannsen Skulder og albueklinikken Ortopædkirurgisk afd. E
Hvilke lidelser 1. Impingement syndrom/ rotator cuff syndrom 2. Rotator cuff kalcifikationer 3. Rotator cuff rupturer (mindre rupturer) Udgør sammenlagt ca 2/3 af patienter henvist med skuldersmerter
Hyppighed af skuldergener Prævalens i den erhvervsaktive alder; 2 8% (25,26) Prævalens i UK; 14% ( Urwin 1998) 2,4% af alle konsultationer per år (Linsell 2006) Efter 1 års ikke kirurgisk behandling har 40% fortsat gener (29)
Diagnoser (DK) Tabel 1.2 (s 23) År Beskadigelse af muskler og sener i skulderregionen (DS 46) Skulderlidelser (DM 75) Samlet 2005 8500 57500 66000 2006 8900 62800 71700 2007 8500 60400 68900 2008 8200 55700 63800 2009 8400 64100 72500
Lidt anatomi
. Det mest bevægelige led (store belastninger)
Rotator cuff funktion centrering og stabilisering af ledhovedet i ledskålen Supraspinatus Infraspinatus & TM Deltoideus Subscapularis
Roterer og modstår rotation. Supraspinatus Supraspinatus Infraspinatus (80%) Subscapularis Teres minor
Anatomi ( trange forhold ) Clav Clav. Acr SS HH SS HH
Rotator cuff lidelser (teori) Proksimal migration Subacromial impingement Hypertrofi af den coraco acromiale bue
Impingement/ rotator cuff syndrom Subakromial bursit overbelastning Seneoverbelastning akut ødem/ hypertrofi Tendinitis calcarea Cuff læsioner fra partielle til flersene SS Clav. Acr HH Fælles symptomkompleks for en række patologier!
Rotator cuff ruptur (teori) Akut eller kronisk repetitive overbelastning Sene ødem / hævelse og / eller ledside partiel cuff ruptur
Rotator cuff ruptur (teori) Hypovasculært område ved insertionen (SS) Rathburn 1970 Velvasculariseret på bursasiden sparsom på ledsiden. Lohr 1990 Aldersrelaterede degenerative Seneforandringer Sano 1999 Tendinopati og rupturer er associeret med hypoxi og apoptose Benson 2010
Rotator cuff ruptur patogenese Øget stress på omgivende cuff fibre SubScap SS IS Udbredning af læsionen Subscap SS IS
Rotator cuff lidelser
Rotator cuff lidelser continuum?
Hvor stammer smerten fra?
Progression Slidgigt pga et decentreret led ( Cuff Artropati )
Rotator cuff lidelser Alder Arbejde Arvelighed Akutte traumer
Symptomer Skuldersmerter trækkende ned i overarmen Forværring ved belastning af eleverede arme (+IR) Søvnforstyrrende ofte Hyppigt paræstesier ud i hånd/fingre (aldrig udfald) Kraftnedsættelse Smertebetinget bevægeindskrænkning
Neer test Hawkins test Klinisk diagnose; symptomer & klinisk us. Evt; Selektive diagnostiske blokader. Rtg/ultralyd
Behandlingsrationale Clav Clav. Acr SS HH SS HH
Behandling aktører Rheumatolog Ortopædkirurg Arbejdsmediciner
Kirurgisk behandling af rotator cuff lidelser Altid forsøge konservativ behandling (> 6 mdr) Undgå smerteprovokerende belastninger Hensigtsmæssig indretning af arbejdsplads og hjem Steroidblokader (0 5?) NSAID Fysioterapi Hvor længe / hvordan?
Røntgen
Ultralyd Non invasiv, hurtig, billig Diagnostisk sikkerhed på niveau med eller bedre end MR: SS Tub. majus!!
Konventionel MR skanning Høj diagnostisk sikkerhed Andre læsioner Ledsagende muskelatrofi
MRI artrografi Invasiv Høj sensitivitet og specificitet ved partielle & gennemgående rupturer!
Åben dekompression Deling af CAL Akromioplastik Flad underside part. bursektomi Re insertion af Deltoideus
Artroskopisk dekompression Caspari teknik:
Impingement /rotator cuff syndrom Artroskopisk subakromial dekompression + verserende arbejdsskadesag Uden arbejdsskadesag Patienter (n=246, 48 år) 72 174 Symptomvarighed 38 m 36 m Godt / excellent 67% 94% Job skifte postop. 41% 8% Johannsen et al 1997
Rotator cuff sutur / rekonstruktion Vedvarende smerter og funktionsindskrænkninger Egnet patient Rekonstruerbar rotator cuff
Rotator cuff sutur / rekonstruktion
Rotator cuff re ruptur Strukturelt intakte sener 5 år efter (ultralyd/mr/ct artrografi); ca 75% Væsentlige faktorer; Læsionens størrelse Patientens alder Graden af fedtomdannelse af musklen
Frossen skulder Smertefase Tiltagende bevægeindskrænkning Optøning