Udarbejdet af KEU-sekretariatet juni 2017 KEU-Syd Praksisdag Syd Avis 2017 Afholdt fredag den 5. maj 2017 på Trinity
KEU-Statusrapport 2014
500 på valfart til Trinity Tilgangen til Praksisdag Syd 2017 var i lighed med de foregående år stor. Inklusive oplægsholdere og moderatorer valfartede i alt 500 til konferencecenter Trinity i Snoghøj, hvor de blev budt velkommen med stående morgenkaffe og en indledende pep-talk fra KEU s formandskab i skikkelse af formand Anne-Mette Rotwitt og næstformand Tage Pedersen. Det momentane dødvande i overenskomstforhandlingerne kunne ikke undgå at præge velkomsttalerne fra de to. Især opfordrede Anne-Mette Rotwitt sine kolleger til at stå sammen og stå fast med henblik på at få en aftale i hus. Hun ridsede også almen praksis historiske udvikling op fra sygekassernes og Doktor Hansen æraen ham fra Matador til nutidens lyttende og ligeværdige læge, som også skal kunne organisere, samarbejde og videreuddanne sig i en tid med voksende krav fra alle sider til almen praksis. Hun opfordrede deltagerne til at gøre brug af KEU s kvalitets- og efteruddannelsestilbud, herunder datakonsulenterne samt Team SydPOL s udviklingsforløb, foruden nye SGE-tilbud (Systematisk Gruppebaseret Efteruddannelse) i PLO-regi. Endelig bød KEU-formanden de tyve medicinstuderende og nye lægekandidater, der havde meldt sig til kursusdagen, særligt velkommen: Lad jer ikke skræmme, men hold fokus. I har valgt et udviklende fag! 3
Selvfølgelig har almen praksis en fremtid! Med luften sitrende af uafsluttede overenskomstforhandlinger var det lige før, man kunne høre et kollektivt suk fra det propfyldte auditorie, da professor i sundhedsøkonomi, Kjeld Møller Pedersen, indledte Praksisdag Syd 2017 ved at slå fast, at ja, selvfølgelig har almen praksis en fremtid! Svaret faldt efter en gennemgang af, hvilke udfordringer almen praksis møder i dagens Danmark, samt nogle bud på, hvad fremtiden vil bringe - og ikke mindst, en opfordring til selv at være med til at forme fremtiden for almen praksis. Det gør mig ondt at møde læger, som ikke tror på en fremtid for almen praksis. I skal være proaktive og ikke ofre. Forudsætningen for det er, at I ved, hvad I vil fremover, så I kan være med til at forme almen praksis i samarbejde med regioner, kommuner og andre aktører på sundhedsområdet. Og velvidende, at fremtid er ikke lig med uforanderlighed, lød det fra professoren, der selv har en fortid som bl.a. amtssundhedsdirektør i Vejle Amt. Kjeld Møller Pedersen kom blandt andet ind på aktuelle faktorer som lægemangel, udbudsklinikker og akutsygehuse af mange set som trusler mod almen praksis og benyttede lejligheden til at skyde et par fejlskud ned. Det bliver jævnligt fremført, at almen praksis belastes af, at de nye akutsygehuse udskriver flere tunge og komplicerede patienter, men ved vi det med sikkerhed? Foreløbig har vi ikke dokumentation for det. Mangel på læger er en anden ofte påpeget problemstilling, men den skal holdes op imod, at 750 læger med almen medicin som speciale arbejder uden for almen praksis, hvilket mange af dem gør på grund af geografiske og demografiske årsager. Endelig fremføres det også, at Danske Regioner i for høj grad anlægger en sygehusoptik på almen praksis, og at regions- og udbudsklinikkerne er et forsøg på at føre almen praksis ud på et sidespor, men faktum er, at vi kun har 21 klinikker i dag, og at regionerne altså har en pligt til at forsyne borgerne med primær lægedækning. Jeg ser mere klinikkerne som en måde at leve op til denne forpligtelse end som et forsøg på at indføre offentligt ansatte læger. Kjeld Møller Pedersen opfordrede til at tænke i entreprenørbaner. Det har vi set i andre sektorer som tandlæger og kiro praktor, hvor der i de senere år er kommet kæde klinikker, satellitklinikker osv. En anden mulighed til at imødekomme den skæve demografiske udfordring er differentiering af basishonorarer. Eller at tilknytte nye læger på almindelige ansættelsesvilkår i stedet for som selvstændige. Endelig er det spørgsmålet, om man ikke skulle erstatte det nuværende system med tre år lange overenskomster med længerevarende aftaler, der i stedet åbnede op for løbende justeringer undervejs til håndtering af, at både den teknologiske og medicinske udvikling ofte kører i et højere gear end arbejdsmarkedets og organisationernes, lød det fra Kjeld Møller Pedersen. 4
Kend din patient på rygsækken Hvordan kan det være, at nogle patienter nærmest elsker deres lægehus, mens andre er kontrollerende og skeptiske i deres tilgang til det på trods af, at de deler den samme grundlæggende bekymring og frygt ved deres sygdom/symptomer. Det handlede sessionen Hvorfor gør det en forskel, at du kender dine patienter med SydPOL-koordinator Heidi Bøgelund Frederiksen, der har en Ph.d. i etnologi og har analyseret forskelle i patienters måde at reagere på ud fra en psykologisk tilknytningsteori. Sessionen blev afviklet ved hjælp af en række cases med skuespiller Anne Katrine Andersen i rollen som forskellige typer patienter og med praktiserende læge Inger Uldall Juhl som modspiller. Forinden gav Heidi Bøgelund Frederiksen en kort indføring i tilknytningsteorien og i de fire patienttyper, hendes forskning bygger på. Grundlæggende har enhver patient ligesom det spæde barn et behov for tilknytning til en omsorgsgiver, i dette tilfælde lægehuset og dets personale. Hele lægehusets adfærd påvirker derfor patientens adfærd. Når patienterne reagerer vidt forskelligt, hænger det sammen med deres forventninger og det, de har med i rygsækken fra barndommens oplevelser med tilknytning. Når vi bliver syge, eller frygter at være det, aktiveres vores grundlæggende tilknytningsmekanismer, og derfor reagerer vi så forskelligt, forklarede Heidi Bøgelund Frederiksen. De fire patienttyper, som deltagerne skulle identificere i casene, var henholdsvis den trygge (tillidsfuld og accepterende), den ambivalente (følelsesmæssig afhængig af andre, hyppige konsultationer), den desorganiserede (frygter afvisning, kontrollerende og mistænksom) samt den undgående (har lært sig ikke at pibe, udebliver, afviser hjælp). Casene gav anledning til mange bud fra deltagerne på både patienttyper og måder at håndtere dem på, særligt i forhold til at nedtrappe konflikter, ligesom det blev diskuteret, hvad man kan have af handleplaner i forhold til særligt vanskelige patienter. Men samtidig blev det slået fast, at netop egen læge - princippet er det optimale grundlag for over tid at få opbygget en god patientrelation, uanset hvilken type, der er tale om. 5
Ikke bare sprogforbistring Der er ikke bare tale om sprogforbistring, når flygtninge og indvandrere ofte strander i det danske sundhedssystem. Kulturelle faktorer spiller også en vigtig rolle, herunder hvordan sundhedssystemet er organiseret i patientens hjemland, et anderledes syn på kroppen og kroppens sprog samt forskelle i normer og identiteter. Det gav praktiserende læge Nadja Nacyie Elgin, der selv har tyrkisk baggrund, et levende og engageret indblik i på sessionen Indvandrerpatienten i almen praksis. Bare det at lære vores kalenderkultur at kende, er ofte fremmed for indvandrere. De kommer fra lande, hvor man går på skadestuen, når man har brug for lægehjælp, og hvor der er åbent døgnet rundt. Hvor vi opfatter kl. 12.10 som en specifik tid, tænker de bare midt på dagen. I min egen praksis gør vi derfor meget ud af at understrege, at en given konsultationstid skal forstås på minuttet og overholdes, fortalte Nadja Nacyie Elgin. En anden afgørende forskel er, at læger og sundhedspersonale har meget høj status i disse lande. Lægens tilgang er paternalistisk, og der er ingen tradition for at medinddrage patienten. Når danske læger gør det, tolker indvandrer patienter det let som faglig usikkerhed. I deres optik er ansvaret kun lægens, ikke deres. Når man ved disse ting på forhånd, er det lettere at undgå misforståelser og få et godt samarbejde med indvandrer patienten, lød det fra Nadja Nacyie Elgin, som også slog til lyd for at tale meget direkte og i korte sætninger, undgå ironi og hellere bruge vis mig end fortæl mig i dialogen med patienten. Hun kom også ind på, at tærsklen for, hvornår man går til lægen, kan være meget anderledes i indvandrerpatienternes hjemlande. Der er ofte meget langt til nærmeste læge, og det kan være dyrt at gå til læge; derfor er symptombillederne også, hvad hun kaldte mere livlige. De har alle mulige symptomer og giver den måske lige en ekstra tand, fordi det er måden, man er patient på, hvor de kommer fra. Hvor vi i Danmark har en takt og tone for ikke at tale for meget om sygdom, er takt og tone i Mellemøsten baseret på, at man som patient har ret til at blive mødt med omsorg af familien og af omgivelsernes opmærksomhed. Det er også forklaringen på, at man ofte ser hele familien møde op på sygehusbesøg. 6
Skulderen et smertensbarn Skulderen er et smertensbarn i mere end én forstand. For patienten, der døjer med en skulderlidelse, men også for lægen, der skal diagnosticere og afhjælpe syndromet ondt i skulderen. Sessionen Skulderlidelser med overlæge Inge Hvass fra Sygehus Esbjerg var da også særdeles velbesøgt af især læger. Inge Hvass gennemgik kort de mest hyppige årsager til lidelser i rotator-cuffen, hvorfor de er svære at diagnosticere og hvilke behandlingsmetoder, der kan anbefales, herunder i relation til patientens alder og erhverv, om skaden er akut som følge af et traume, skyldes langvarig overbelastning eller er degenerativ af andre årsager. Hun kom også inden på forskelle i rupturer i de forskellige skuldermuskler og -sener, måder at differentiere dem på, ligesom hun gennemgik Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Inge Hvass anbefalede som udgangspunkt at tage udgangspunkt i patienten og ikke kun den eventuelle MRscanning. Hvis der er tale om følger af et traume, så få patienten til nøje at beskrive traumet. Undersøg skulderen uden tøj på, se efter hævelser og hæmatomer. Undersøg bevægelighed og foretag Hawkin s test og Neer s test for at få afklaret, om der er tegn på påvirkning af rotatorcuffen. Undersøg for kraft i abduktion udad og indad-rotation - Jobes test, udadrotationskraft og lift-off test. Der findes også andre tests, men der er ingen grund til at lære alle. Til gengæld kan det nogle gange være nødvendigt på grund af for stærke smerter hos patienten i første omgang bare at smertebehandle og vente med en nøjere undersøgelse efter en uge eller to. Det forhindrer ikke en senere henvisning til operation. Sene-skaderne bør opereres inden for tre måneder, men ofte er det også muligt senere. Inge Hvass rådede til at benytte konservativ behandling over for patienter over 70 år, der lider af skuldersyndrom som følge af primært overbelastninger og degenerative skader. Med alderen mister senerne elasticitet - også hos den fitness-aktive 75-årige, der er vant til at spurte rundt - og risikoen for overbelastning og skader øges, lød det fra Inge Hvass, som i løbet af sessionen lod deltagerne afprøve undersøgelser på hinanden. 7
Spot og hjælp den personlighedsforstyrrede patient Med 10-15 procents forekomst af personlighedsforstyrrelser i befolkningen vil alle ansatte i primærsektoren have med patienter at gøre, der på den ene eller anden måde og i større eller mindre grad lider af en personlighedsforstyrrelse. Derfor er det en stor hjælp for begge parter at kunne spotte personlighedsforstyrrelser og at kende nogle tips og tricks i behandlingen af dem. Det handlede sessionen Personlighedsforstyrrelser med specialpsykolog Mette Braad fra Haderslev Lokalpsykiatri om. En session, der havde stor søgning og desuden fik ekstra tilhørere som følge af sygdomsaflysning af en af de øvrige sessioner. Mette Braad gennemgik indledningsvist ti forskellige typer af emotionel dysregulering, såsom bl.a. den paranoide, den narcissistiske, den afhængige, den anti-sociale osv. personlighed og årsagerne hertil, der både kan være biologisk og miljømæssigt betingede og ofte indgår i et samspil med hinanden. Hun kom også ind på, at personlighedsforstyrrede kan have svært ved at gå til læge og indgå i behandlinger, fordi de har vanskeligt ved at skelne mellem følelser og somatik, ofte har en grundlæggende frygt for at blive afvist og desuden en tendens til at overfortolke. Det kan gøre dem tidskrævende og svære at håndtere i almen praksis. Med ti minutter til en konsultation kan det være svært at nå ind til sagens kerne hos den personlighedsforstyrrede patient. Det bedste man kan gøre er at forstå problematikken/sygdommen og over tid skabe en tæt relation til patienten. Vær rolig og empatisk i tilgangen og desuden tydelig med, hvad man kan hjælpe/ikke hjælpe med. Sæt grænser for aggressiv adfærd, men prøv også at forstå, hvad den dækker over. Det er en evig balance mellem at validere og konfrontere patienten med, hvad der er hensigts mæssigt for ham/hende, lød det blandt andet fra Mette Braad, som også anbefalede at sparre med kolleger og eventuelt få supervision fra andre fagpersoner. Som et eksempel pegede Mette Braad på børn, der ikke har fået lov at være vrede på deres forældre og derfor får problemer med at mærke deres følelser og at regulere dem på en hensigtsmæssig måde, hvilket kan føre til, at de skærer i sig selv, når følelserne gør ondt fordi det virker her og nu, som Mette Braad beskrev det. 8
VOXPOP: Hvorfor er du til Praksisdag Syd, og hvad vil du gerne have med hjem? Julie Braüner KBU læge hos Lægerne i Oksbøl: Jeg er her, da PLO-syd i år inviterede en gruppe unge læger fra regionen til Praksisdag Syd kombineret med et brobygningsarrangement. Det er jeg glad for, for det giver mig en mulighed for at få bedre indblik i den branche, som jeg har tænkt mig at fortsætte i på længere sigt. Jeg har kun været i almen praksis siden 1. marts, så det meste er meget nyt for mig. Med hensyn til sessionerne har jeg valgt henholdsvis den om Attester og den om Skulderlidelser. Selv om vi lærte om attester på studiet, har det overrasket mig, hvor meget det faktisk fylder i almen praksis, og at der er mange ting, man skal tage højde for. Med hensyn til skulder-sessionen har jeg, min korte erfaring til trods, allerede mødt en del patienter med skulderproblemer og oplevet, at de kan være meget diffuse med hensyn til smerter og andre symptomer. Christel Damgaard Høj lægesekretær hos Lægerne i Hesselager: Det er tredje gang, jeg deltager, og jeg har glædet mig til dagen. Jeg kan godt lide formen med, at både læger og praksispersonaler deltager, og at man kan vælge forskellige sessioner. Vi er to fra klinikken afsted, så lægerne og en enkelt sekretær passer selv butikken derhjemme, mens vi er ude at få lidt luft og ny inspiration og ikke mindst at møde og tale med andre lægesekretærer. I år har jeg valgt sessionerne Et liv i balance og Særligt sensitive børn. Begge problemstillinger møder vi i praksishverdagen, men emnerne har også min personlige interesse. Når man arbejder i en udpræget landpraksis møder man lidt af hvert, også på det psykosociale område. Henrik Lund læge hos Lægerne Toldbodvej, Svendborg: Vi er to læger med fra klinikken i år. Vi har valgt samme sessioner, Datasikkerhed i praksis og Onko-genetik begge meget aktuelle og relevante emner inden for henholdsvis den organisatoriske og den medicinske udvikling i almen praksis. I en tid med hackere og bølger af ransomware (digital afpresning red.) håber jeg at få nogle gode råd til optimal IT-hygiejne for klinikkens datasystem. Med hensyn til onko-genetik er det et område, hvor der sker rigtigt meget i disse år, hvilket mærkes hos patienterne. Det er ofte forbundet med mange dilemmaer og svære valg: Hvornår er der tale om arvelighed og hvornår ikke, og hvordan håndterer man spørgsmål om forebyggende fjernelse af bryster, livmoder etc. Jeg håber at få lidt mere medicinsk og etisk overblik på det felt. Ud over den faglige del er der selvfølgelig også den sociale dimension ved Praksisdag Syd i mødet med kolleger fra nær og fjern. 9
Vi glæder os til at se dig til efterårets aktiviteter! Efterår/Vinter 2017 KURSER OG AKTIVITETER FOR ALMEN PRAKSIS
Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) Damhaven 12. 7100 Vejle Tlf. 7663 1384 www.visinfosyd.dk Konsulenthjælp til praksis KEU KEU-Syd Hvem er hvem? Akkreditering Har du brug for støtte til akkreditering, så gå ind på Sundhed.dk, Praksisinformation, Almen Praksis, konsulenthjælp til praksis eller skriv til akkrediteringskoordinator Betina Eskesen - Betina.Eskesen@rsyd.dk SydPOL Har du lyst til at blive bedre til at organisere og lede din praksis? Så kontakt: Koordinator Heidi Bøgelund Frederiksen Heidi.Boegelund.Frederiksen@rsyd.dk Efteruddannelsesvejlederne I forbindelse med planlægning af efteruddannelsesaktiviteter kan man få råd og vejledning ved en af efteruddannelsesvejlederne: Efteruddannelsesvejlederne@rsyd.dk Jens Birk Rosbach, Rune Pallesen, Lars G. Johansen, Torsten Dilling, Vibeke Munch- Jensen, Lærke Thomsen, Lone Grønbæk og Heidi Bøgelund Frederiksen. DITeam Data- og ICPC-teamet hjælper praksis med fx datasikkerhed, dataudtræk, FMK og diagnosekodning ved brug af ICPC. Kontakt os på KEU@rsyd.dk Kai Juul Petersen, Karl-Martin Lind, Torsten Dilling,Maria Pia Bonnema, Lone Grønbæk og Pernille Lind. Kvalitetsteamet Hvis du vil i gang med et udviklingsprojekt i din praksis, kan du få hjælp og vejledning ved at kontakte KEU@rsyd.dk Kai Juul Petersen Kirsten Wengler Lenike Gilhøj Vemmelund Birthe Daugaard Jørn Zachariassen Susanne Fransen Dorte Høj Drostrup Marianne Rosendal Pia Therkildsen, Lars G. Johansen, Palle Mark Christensen, Finn Sørensen, Marianne Rosendal, Lars Poulsen og Ole Busch. Joan Rasmussen Bo Christensen 14975 - Grafisk Service, Region Syddanmark - 06.2017