IT, koordinerede patientforløb og afbureaukratisering er der en sammenhæng? Sidsel Vinge Ph.d., cand.merc. Senior projektleder ved Dansk Sundhedsinstitut siv@dsi.dk 2 Hvad sker der i sundhedsvæsenet? Udviklingen i aktivitet: INTENSIVERING Kortere indlæggelser (-24% på10 år), mere ambulant aktivitet (+60%), lidt mere stationær aktivitet (+8%). Udviklingen i organisering: FRAGMENTERING Faglig specialisering: særlige enheder, udgående teams Organisatorisk specialisering: akut/elektivt, koordination som specialfunktion Udfordringen: Intensiveringen stiller krav om mere koordination og fragmenteringen skaber kun mere koordinationsarbejde. Hvad sker der i sundhedsvæsenet? Der sker mange ting. Men to helt overordnede tendenser præger udviklingen i sundhedsvæsenet: Intensivering og fragmentering. Intensiveringen betyder stort fald i indlæggelsestiderne, voldsom stigning i den ambulante aktivitet samt en svag stigning i den stationære aktivitet. Udviklingen i organisering er præget af arbejdsdeling, specialisering, eller opgaveglidning til nye faggrupper. Kært barn har mange navne. Jeg kalder det fragmentering. Det myldrer med projekter og nye enheder og teams - ofte på tværs af sektorgrænserne. Det er som om al udvikling i sundhedsvæsenet skal ske via projekter. Ikke mindst den udprægede brug af puljemidler til alt fra sundhedscentre til kronikere, har været benzin på bålet, og har medført et væld af nye midlertidige projekter med teams. Fragmenteringen handler således ikke bare om de vi forstår ved traditionel faglig specialisering.
Et eksempel: Den gennemsnitlige ældre komorbide kroniker skal gå til kontrol i mindst 2 ambulatorier ikke sjældent på forskellige sygehusmatrikler hos egen læge, hvor der i øvrigt også er en sygeplejerske som tager sig af en del af kronikerkontrollerne. Hun får tværfaglig kronikerrehabilitering i kommunen, et hav af hjemmehjælpere kommer og går, hun får årlige besøg at kommunens sygeplejespecialist i forebyggende hjemmebesøg, hun får hjemmesygepleje og desuden besøg af en kommunal KOL-sygeplejerske, sygehusets udgående ilt-sygeplejerske og sidst men ikke mindst en særlig koordinationssygeplejerske, som skal hjælpe med at holde styr på det hele. Det kan man godt forstå de fleste af os, der ikke er ældre komorbide kronikere, ville heller ikke kunne skabe sammenhæng i det her. Derfor myldrer det nu frem med casemanagere, forløbskoordinatorer og diverse former for sundhedskoordinatorer som led i kampen for at få sammenhængen tilbage i patientforløbene. Den helt grundlæggende udfordring, som denne udviklingen stiller sundhedsvæsenet overfor er, at intensiveringen kræver mere og bedre koordination for at lykkes. Det er tæt koordination mellem et hav af ydelser, systemer og specialister, der er kernen i de kræftpakker, som har muliggjort udredning på 48 timer. Men samtidig skaber fragmenteringen et helt enormt koordinationsarbejde i kølvandet på den til tider næsten jubeloptimistiske faglige såvel som organisatoriske specialisering i sundhedsvæsenet. Hverken faglig eller organisatorisk specialisering er i sig selv, er onde. Specialisering muliggør specialiseringsfordele. Men ligesom al anden medicin har det bivirkninger. Og problemet er at vi alt for ukritisk jagter specialiseringsfordele og undervurderer de efterhånden helt uoverskuelige koordinations- og sammenhængsproblemer det skaber i et sundhedsvæsen spredt ud på tre sektorer, stadig flere aktører, en stigende behandlingsintensitet, og flere og flere komorbide kronikere. Den udfordring er helt fundamental og den kan IKKE løses via IT! 3 Specialiseringens organisatoriske dilemma Er det muligt at specialiseretil et højt fagligt niveau og samtidig få koordineret alle dele af et behandlingsforløb? Man kan ikke specialisere sig til høj kvalitet: Definitionen af et højt fagligt niveau er bl.a. at det er koordineret (og dermed sammenhængende). IT-systemerkan ikke skabe hverken koordination eller sammenhæng. De kan understøtte anvendelse og deling af information. Koordination og sammenhæng kan skabes ved at bruge flere ressourcer påsamarbejde (men det koster!), ved standardisering, eller ved mindre fragmentering. På denne baggrund rejser Teknologirådet i oplægget til i dag spørgsmålet om det der kaldes det organisatoriske dilemma, og som lyder: Er det muligt at specialisere til et højt fagligt niveau og samtidig få koordineret alle dele af et behandlingsforløb? For det første: Man kan slet ikke specialisere sig til et højt fagligt niveau i forløb uden at det er koordineret: Definitionen af et højt fagligt niveau i forløb ER at delene er koordinerede (og dermed sammenhængende). Som en frustreret ortopædkirurg påpegede i en undersøgelse jeg har publiceret sidste år: Jeg kan godt lave noget flot kirurgi, som tillader patienterne, at komme op at stå med det
samme. Når de er her på sygehuset, så kommanderer jeg dem i gang og ud af sengen. Men når patienterne så kommer ind til os efter 4 uger, så er det gået tilbage, og så sidder de i en kørestol og er stive i knæene. Man har mange gode aftaler og udskrivningsplaner, men så glider det ud i sandet. Dilemmaet er kendt: Operationen lykkedes, men patienten døde. Kirurgen er frustreret over at hans flotte kirurgi ender med en patient i en kørestol. Kæden er ikke stærkere end det svageste led. Og det er meget ofte koordinationen af forløb, ydelser og indsatser på tværs af faggrupper og sektorer. For det andet: IT-systemer kan ikke skabe hverken koordination eller sammenhæng. De kan understøtte anvendelse og deling af data og information: Basale facts om patienter og ikke mindst deres medicin, indlæggelsesdiagnoser og epikriser (udskrivelsesbreve) er nyttig viden for mange sundhedsfaglige. Det kan muliggøre mere rationel deling og genbrug af data i patientforløb spredt ud på mange hænder i mange sektorer. Men man er naiv, hvis man tror at det automatisk kommer til at skabe mere tværsektoriel eller tværfaglig sammenhæng i patientforløb. Alle arbejder på deres egen fagligt baserede måde: sygeplejersker, læger, terapeuter, hjælpere og assistenter osv. Og en sygeplejerske i en kommune arbejder og dokumenterer i dag helt forskelligt fra en hospitalssygeplejerske. Basale facts kan deles. Og det vil givet være nyttigt at man kan dele data og lægge dem i fælles systemer. Men forskelle i arbejds- og samarbejdsformer, mønstre og kulturer, ændres ikke automatisk af IT-systemer. For det tredje: Koordination og sammenhæng kan skabes på forskellige måder: Enten ved at mange flere aktører i et konstant fragmenterende sundhedsvæsen skal bruge en stadig større del af deres arbejdstid på at koordinere med hinanden. Eller ved at man i langt højere grad standardiserer forløb og dermed også samarbejdsflader (tænkt på kræftpakkerne). Eller ved at man bliver langt mere varsom med at skabe fragmentering. Det er ikke helt ved siden af når professor i almen med. ved Århus Universitet, Frede Olesen, siger at udgående teams er noget at det mest netværksnedbrydende for primærsektoren. 4 Giver IT mere eller mindre bureaukrati? Tre typer kontorarbejde i sundhedsfaglig praksis: 1. DOKUMENTATION af sundhedsfaglig praksis (journalføring) En integreret lovpligtig del af alle sundhedsfagliges virke i et fagligtperspektiv, et patientsikkerhedsperspektiv et juridisk perspektiv og et patientinddragelsesperspektiv Men giver mere eller bedre IT så i det mindste noget af den afbureaukratisering som det er blevet så moderne at tale om? Ja det kommer vel an på hvad man mener med bureaukrati. Og her hersker en sejlivet, men ikke mindre forfejlet forestilling om at god sundhedsfaglig pleje og behandling, udelukkende noget som foregår bedside, ansigt til ansigt med patienterne. Alt hvad der involverer kontorer, pen, papir, diktafon, skemaer, computere, PDA ere osv. det er bureaukrati, som vi enten skal minimere, afvikle eller sætte andre til.
Sådan hænger det bare ikke sammen. Der er tre grundlæggende forskellige typer af kontorarbejde i sundhedsfaglig praksis: 1) DOKUMENTATION af sundhedsfaglige interventioner (journalføring) Det er en helt integreret og lovpligtig del af alle sundhedsfagliges virke. Både i et fagligt perspektiv, fordi journalen spiller en central rolle i klinisk praksis, der muliggør at man kan følge, reflektere over, justere behandling, pleje, træning osv. Men journalføringen er også væsentlig i et patientsikkerhedsperspektiv - det er ganske svært at følge og rekonstruere forløb, og forebygge utilsigtede hændelser uden god dokumentation af forløb. Også i et juridisk perspektiv er journalføring vigtig som dokumentation i forbindelse med tvister og patientklager. Ikke at forglemme et patientinddragelsesperspektiv: Jeg vil kunne se, læse og om ikke umiddelbart forstå, så i hvert fald kunne stille spørgsmål til min egen journal, og dermed mit eget behandlingsforløb. 5 Giver IT mere eller mindre bureaukrati? 2. Sundhedsfaglige NATIONALE REGISTRE Sygehusaktiviteten LPR med 12.000 koder, 650 DRG grupper, omkostningsdatabase og aktivitetsbestemt finansiering Almen praksis Sygesikringsregister med 650 ydelser + overenskomstforhandlingerog aktivitetsbestemt finansiering Kommunerne Der findes pånuværende tidspunkt ikke opdaterede statistiske opgørelser for aktiviteten i hjemmesygeplejen. (Strukturkommissionen 2004c:15) [Kommunerne] har 10.000 hjemmesygeplejersker og 18 millioner kontakter om året og vi aner næsten ingenting om, hvad de går og laver! (Frede Olesen, dr. med. prof. i almen med.) 2) Sundhedsfaglige NATIONALE REGISTRE Al sygehusaktiviteten indberettes til Landspatientregistret med 12.000 koder, 650 Diagnose Relaterede Grupper. Det muliggør at vi kan følge aktiviteten i sygehusproduktionen på alle mulige leder og kanter, hvilket er helt centralt i et styrings- og prioriterings-perspektiv. Men det betyder også at vi kan have aktivitetsbestemt finansiering. Alle ydelser i Almen praksis indberettes til Sygesikringsregister med 650 ydelser. De prisfastsættes når det ellers lykkes at indgå overenskomstaftaler, og således er der også her tale om aktivitetsbestemt finansiering. Kommunerne her ved vi ingenting! Der findes hverken sundhedsfaglige eller nationale registre kan sige os noget om produktionen her. Som strukturkommissionen skrev: Der findes på nuværende tidspunkt ikke opdaterede statistiske opgørelser for aktiviteten i hjemmesygeplejen. (Strukturkommissionen 2004c:15) Eller som Frede Olesen udtrykker det lidt mere direkte: [Kommunerne] har 10.000 hjemmesygeplejersker og 18 millioner kontakter om året og vi aner næsten ingenting om, hvad de går og laver! (Frede Olesen, dr. med. prof. i almen med.)
Giver IT mere eller mindre bureaukrati? 3. Lokale styrings- og kommunikationssystemer et eksempel Vi skriver fem steder. Hvis jeg har en borger, der har fået lungebetændelse: Såbliver vi nødt til at dokumentere, vi skal have skrevet i bogen, og som bliver læst højt fra ved vagtskifte, det vil sige et internt rapport-og kommunikationssystem, hvor der noteres oplysninger, som kan influere påkommende opgaver. For eksempel ville jeg her skrive, at hjælpere, der kommer i hjemmet om aftenen, skal være obs. Påborgerens situation, og at borgeren muligvis skal have hjælp med penicillin og støtte til at komme i seng. Såhar vi ogsået it-system, hvor vi går ind og dokumenterer, hvad det er, vi har gjort, og derfra sender vi ogsåbesked til visitationen, hvis der for eksempel skal bruges mere tid. Det gør jeg elektronisk. Derudover skriver jeg det i en sygeplejekalender hvor vi kommunikerer vi fra sygeplejerske til sygeplejerske. Der skriver jeg, at der skal være sygebesøg formiddagen efter. Og såer der et kladdehæfte til disponenten, der laver vores kørelister, og som tager de ting, visitationen sender til hende via IT. Og det skal hun have ned påen køreliste sådet passer tidsmæssigt. Men hvis der er ændringer en fredag eftermiddag, såer vi nødt til at skrive til hende i en kalender, såhun kan lave nogle akutte ydelser påkørelisten. Endelig skriver vi i borgerbogen der dokumenterer vi jo alt først. Bogen henvender sig til borgeren, pårørende og hjælpere der kommer i hjemmet. Pågrund af opdelingen i teams hører ikke alle hjælpere, hvad der bliver læst op fra bogen om morgenen. Derfor er vi nødt til ogsåat skrive beskeder til hjælperne i borgerbogen. Bogen virker ogsåsom dokumentation for, at hjemmesygeplejersken har været der, og hvad der er gjort under besøget, for PDA erne virker ikke altid. (Hjemmesygeplejerske i Vinge & Kilsmark, 2009) 6 3) Lokale styrings- og kommunikationssystemer. Med hensyn til den sidste form for kontorarbejde, har jeg valgt et eksempel, der bringer jer tæt på hverdagen og virkeligheden. Eksemplet er taget fra en kommune, hvilket er tilfældigt. Pointen er at vise, hvad der kan ske i praksis, når man fra ledelsesmæssig sidde ikke får ryddet ud i dokumentations- og kommunikationssystemerne efterhånden, som man indfører nye. Og hvad der sker når man ledelsesmæssigt slet ikke har den fornødne faglighed ikke indenfor det sundhedsfaglige i forhold til hvordan man skal pleje en patient med lungebetændelse, som eksemplet handler om. Men faglighed indenfor organisering, intern kommunikation og tilrettelæggelse af arbejdsgange. Det er denne type mangel på lokale ledelsesmæssige kompetencer, som i høj grad har medført, at skriveopgaverne og dermed bureaukratiet er blevet mangedoblet for de sundhedsfaglige. Årsagen er ikke nye eksterne krav til dokumentation. Vi ved stadig ikke hvilke sundhedsfaglige ydelser der leveres i kommunerne til trods fro at denne hjemmesygeplejerske er ved at drukne i bureaukrati! Udviklingen i organiseringen i retning af øget fragmentering, som der ledelsesmæssigt slet ikke har været taget hånd om, og som medarbejderne så har forsøgt at tilpasse deres kommunikationsbehov til, så hverdagen kan fungere. Resultatet er at hjemmesygeplejersken i eksemplet må bruge sin tid på at skrive i fem forskellige håndskrevne medier ud over at hun også har et it-system til at kommunikere i.
IT og afbureaukratisering? Der måskelnes klar mellem de tre typer af bureaukrati hvis vi vil have en fornuftig og konstruktiv dialog om IT og afbureaukratisering i sundhedsvæsenet: DOKUMENTATION af individuel sundhedsfaglig praksis (journalføring) NATIONALE SUNDHEDSFAGLIGE REGISTRE LOKALE registrerings-, kommunikations- og dokumentationssystemer Nationale registre: Behov for harmoniseringaf de nationale registre, såvel som af sundhedsvæsenets finansiering. UdbyggeLPR(sygehus) med en kommunal del og fåsygesikringsregistret (almen praksis) med. Dokumentation: Der er behov for en elektronisk, ensartet og tværsektorielt kommunikerbar journalføring. Lokale styrings-og kommunikationssystemer: Der er behov for professionalisering og sanering Det store bureaukratiske problem er i høj grad et lokalt ledelsesproblem 7 Konklusionen er således: Der må skelnes klar mellem de tre typer af bureaukrati hvis vi vil have en fornuftig og konstruktiv dialog om IT og afbureaukratisering i sundhedsvæsenet: Med hensyn til nationale registre er der behov for harmonisering af dem, såvel som af sundhedsvæsenets finansiering, som stadig er præget af en fundamental ubalance hvor den stigende grad af aktivitetsbestemte finansiering i sygehussektoren og i almen praksis står i skarp kontrast til den rene rammestyring af kommunerne, kombineret med staftakster for sygehusbrug og manglende hjemtagning af patienter. Derudover skal vi have udbygget landspatientregistret med en kommunal del og vi skal have Sygesikringsregistret (altså almen praksis) med på samme platform. Med hensyn til dokumentation er der behov for en elektronisk, ensartet og tværsektorielt kommunikerbar journalføring. Og hvad angår de lokale styrings- og kommunikationssystemer: så er det her det store behov for professionalisering og sanering ligger, og det er også her vi må sande at det store bureaukratiske problem i sundhedsvæsenet i høj grad et lokalt ledelsesproblem. Det skyldes ikke øgede krav om registrering af sundhedsfaglige ydelser eller anden klinisk relateret information. 8 IT-understøttelse af et sammenhængende sundhedsvæsen: Fire centrale principper Tænk nationalt Lokal tilpasning er vildt opreklameret! Tænk tværsektorielt Inter er mindst lige såvigtigt som intra! Tænk sundhedsfagligt Det nytter ikke at lave parallelle socialfaglige systemer til borgere, når vi taler om kronisk syge patienter! Tænk i (omkostningsbaserede) priser Pengene skal følge opgaverne ogsåover sektorgrænser. Og det kræver standardiseret, registreret viden om opgaverne.
De fire centrale principper for den fortsatte digitalisering af sundhedsvæsenet, som jeg vil anbefale, er således: Tænk nationalt! Lokal tilpasning er vildt opreklamerede. Der er gode grunde til at sætte grænser eller rammer for det regionale eller lokale selvstyre! Vi turde med kræftpakkerne fordi det kostede liv! tør vi også her? Tænk tværsektorielt: Intersektoriel deling af data er mindst lige så vigtig som intrasektoriel deling. Ikke mindst i et sundhedsvæsen, hvor et stigende antal kronikere har behandlingsforløb på tværs af sektorer. Tænk sundhedsfagligt! ikke socialfagligt. Det nytter fx ikke, at vi ikke vil arbejde med diagnoser i det kommunale sundhedsvæsen, fordi man er vokset ud af et socialfagligt paradigme hvor man har opfundet sigt eget fællessprog, når en meget stor del af de borgere kommunerne har med at gøre, faktisk ER kronisk syge mennesker. Tænk i (omkostningsbaserede) priser: Pengene skal til at følge opgaverne, også over sektorgrænser. Den nuværende ubalance i finansieringssystemerne, hvor kommunerne ikke honoreres for at levere sundhedsfaglige ydelser på samme måde som sygehuse og almen praksis, blokerer for opgaveglidning og hensigtsmæssig tilrettelæggelse af sammenhængende forløb. Litteraturen bag Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling -belyst via interviewundersøgelse blandt hjemmesygeplejersker samt statistiske analyser af udviklingen påudvalgte somatiske områder, Vinge & Kilsmark, juni 2009, www.dsi.dk Kommunerne får pisk, mens almen praksis og sygehuse får gulerødder,vinge & Kjellberg, kapitel 8 i Skammekrogen en debatbog om medicinske patienter, Dagens Medicin Bøger, december 2009 Fra opgaveglidning til opgaveoverdragelse et projekt om forbedring af sektorsamarbejdet i Region Midt,2009, se www.rm.dkfor rapport samt øvrigt materiale om projektet. Notat om Specialisering af Hjemmesygeplejen, Vinge, maj 2007, www.kl.dk Spørgeskemaundersøgelse om hjemmesygeplejens specialisering, Vinge, maj 2007, www.kl.dk Hjemmesygeplejen i Danmark, (Vinge, Kramhøft & Bøbh, 2006), www.dsi.dk 10