Har akupunktur effekt på epicondylitis lateralis? Lavet af: Klara Cæsar B. Bjerrum Mette Villadsen 1
Introduktion: Tennisalbue er formentlig den hyppigste årsag til smerter i albuen i almen praksis (6). Det skyldes ofte inflammation af senefæsterne til m. extensor carpi radialis brevis. Hyppigst ses det hos 40-til 50-årige kvinder. Det er oftest en selvlimiterende sygdom, men symptomerne kan være til stede i 18-24 måneder (4). Det er forbundet med langvarige smerter, og med store samfundsmæssige udgifter for manglende produktivitet og mange henvendelser til den praktiserende læge. Denne lidelse er gennem tiden forsøgt behandlet på flere forskellige måder, bl.a. med NSAID, steroid injektioner, øvelser, udstrækning, kirurgi, laser og akupunktur. Der er modstridende oplysninger om, hvorvidt der er effekt af ovenstående behandlinger. (3) Akupunktur bliver i dag anvendt af et stigende antal læger, hovedsageligt i almenpraksis. Hvor man tidligere så skævt til læger, der anvendte akupunktur, bruger nu omkring 40 % af praktiserende læger akupunktur i deres dagligdag. For visse lidelser er akupunktur i mange praksis first choise (7). Akupunktur er en mere end 3000 år gammel kinesisk teknik, hvor sygdomme kan helbredes eller kontrolleres ved indsættelse af nåle i forskellige punkter på kroppen. I Vesten er akupunktur første gang beskrevet i Holland i 1683, og en dansk fødselslæge har i 1689 skrevet disputats om dette emne, men generelt er det først i 1970 erne, at interessen for akupunktur i den vestlige verden opstår. I 1974 danner 15 danske læger Dansk Medicinsk Selskab for Akupunktur, og foreningen tæller i dag ca. 750 medlemmer (5). Akupunkturens virkningsmekanisme er endnu ikke helt klarlagt, men det er i dag alment accepteret, at akupunktur aktiverer små myeliniserede nervetråde i muskulaturen, som sender impulser til medulla spinalis og herfra videre til hypothalamus og hypofysen. Det er ligeledes vist, at enkefalin, beta-endorfin, dynorfin, serotonin og noradrenalin er involveret i denne proces (5). Vi har begge i vores arbejde i almen praksis brugt akupunktur mod tennisalbue. Der er divergerende viden om effekten på såvel korttids- som langtidsvirkningen af dette. Vi har med denne opgave gennemgået noget af den sidste nye litteratur om dette emne og vil ud fra dette forsøge at belyse opgavens formål. 2
Formål: Er der evidens for effekten af behandling med akupunktur på epicondylitis lateralis i almen praksis? Metoder: Søgestrategier: Undersøgelsen er gennemført som et litteraturstudie med artikelsøgning på følgende databaser og hjemmesider: - Pubmed - Ugeskrift for Læger - Månedskrift for Praktisk Lægegerning - www.akupunkturnyt.dk - Læge Viggo Kragh Jørgensens hjemmeside - Læge Palle Rosteds hjemmeside. I Pubmed er der søgt på henholdsvis: - acupuncture + tennis elbow og - acupuncture therapy + tennis elbow. Når der udelukkende blev søgt på dansk og engelsk, gav det til førstnævnte søgning 39 hits og til andennævnte søgning 50 hits. I anden søgning hvor ordet therapy blev tilføjet, gav det yderligere 11 publikationer, og her var de 39 inkluderet. Selektionskriterier og de udvalgte artikler: Vi valgte udelukkende de artikler, der som hovedemne omhandlede epicondylitis lateralis og akupunktur og har derfor fravalgt nogle artikler, der også f. eks. involverede analgetika eller blokade-behandling. Da der ikke var så mange nyere artikler om emnet, har vi også fundet lidt bredere viden om akupunktur heriblandt også om placeboakupunktur, som de videnskabelige artikler kommer ind på. Vi valgte ikke at medtage artikler længere tilbage end til 1994, da data ellers ville være for gammelt. Vi endte derfor op med 2 reviews og 6 artikler. 3
Opfyldelse af formål: Via kritisk gennemgang af den fundne litteratur om vores emne vil vi diskutere de fundne resultater, vurdere kvaliteten af studierne og forsøge at komme frem til et svar og dermed en opfyldelse af vores formål. Dataanalyse: Ved gennemgang af vores litteratur har vi valgt at lave et oversigtsskema med de fire artikler: Molsberger 1994 (1), Fink (2), Cochrane (3) og K. V. Trinh (4) indeholdende punkterne: - artikel - type studie - antal personer - inklusionskriterier - intervention - effektmål - resultater - problemer ved metoden. De øvrige artikler (5,6,7,8) er anvendt i diskussionsafsnittet. Resultater: Resultaterne af de enkelte artikler fremgår af tabel 1. Vi har fravalgt eksklusionskriterierne i de enkelte artikler, da de er meget bredt defineret og forskelligt formuleret. Overordnet beskrives det i Molsberger (1) og Fink (2), at forsøgspersonerne ikke må have konkurrerende lidelser og ikke må bruge analgetika eller anden smertelindring forud for forsøget. I Cochrane-reviewet (4) ekskluderer man bl.a. forsøg, der ikke er randomiserede og ikke blindede, og forsøg med 2 forskellige akupunktur-metoder i samme studie. I Reviewet fra Trinh et al. (3) matcher eksklusionskriterierne bedre end de to førstnævnte artikler (1 og 2), idet der ekskluderes forsøgspersoner med konkurrerende lidelser i armen, samt forsøgspersoner der modtager anden behandling. Generelt peger artiklerne mod, at akupunktur har en korttidseffekt på smerterne ved epicondylitis lateralis. 4
Tabel 1: Karakteristik af de inkluderede studier: Molsberger, Fink, Cochrane og K.V. Trinh Artikel Type studie Antal personer Molsb erger 1994 Fink 2002 Randomiseret enkeltblindet placebokontro lleret studie Randomiseret dobbelt blindet kontrolleret studie Inklusionskriter ier 48 Personer med kronisk ensidig epicondylitis lateralis (< 2 mdr, gn.snit 15,4 mdr) 45 Personer med kronisk ensidig E. L. i > 3 mdr. Tysktalende Intervention/kontrol Effektmål Resultater Problemer i metode Et enkelt akupunkturstik Smertelindring Mindst 50 % -få antalt deltagere ikke segmenttalt på målt på en 11 smertelindring sås hos - fjernpunkt distale punkt for punkts 79,2 % i anvendt ( og ikke albuesmerter (samsidig smertescore, op interventionsgruppen ved albuen) fibulatibiale led GB 34) til 72 timer efter og hos 25 % i placebo - ikke En behandling Kontrol: akupunktur gruppen. qi2-test, dobbeltblindet snydetryk (m. blyant) på statistisk signifikant ( - vurderet på én ryg UB 13. p<0.01) behandling - subjektiv 6 akupunkturnåle i punkterne Ah-Shi, LI4, LI10,LI11, Lu5,SJ5 i 25 minutter. Kontrolgruppen: placeboakupunktur i 6 punkter 5 cm fra de "rigtige". 10 behandlinger (2/uge) Følges op efter 2 uger, 2 mdr, 1 år. 0-5 punkts smertescore vurderet i hvile, i bevægelse og ved anstrengelse Smerte: behandlergruppen har signifikant bedring af smerter ved bevægelse og anstrengelse efter 2 uger, i.f.t. kontrolgruppen (kontrolgruppen har også signifikant bedring i.f.t udgangspunktet ). Ingen signifikant effekt efter 2 og 12 mdr. smertevurdering -Placebo gruppen bliver også stukket - få deltagere - subjektiv smertevurdering 5
Tabel 1 fortsat: Artikel Type studie Antal personer Inklusionskriteri er Cochra Review 4 artikler -Randomiseret ne Haker a 82 kontrolleret 2001 Haker b 49 studier - (revide Molsberger 48 Tydeliggjort ret Wang 60 resultatvurderin 2008) I alt 239 gen m.h.t. om disse er bedømt blindet/ikke blindet - uafhængig af sprog Revie w 2004 K.V. Trinh et al Review 6 artikler: Davidson 17 Fink 45 Grua 40 Haker 82 Irnick 50 Molsbergr 48 I alt 282 - Originalstudier - Artikler der inkluderer ptt. med sm. fra epic. lat. Personer der er randomiseret/ quasirandomise -ret til behandlings gruppen.nåleak upunkter er brugt som primær intervention. Intervention/kontrol Effekt- mål Resultater Problemer i metode Meta analyse: N/A Baseret på -få undersøgelse til ekstraktion af data fra resultaterne fra en meatanalyse hvert af de 4 valgte Molsberger og Haker a -få studier. Der trækkes er der vist signifikant forsøgspersoner følgende ud: effekt på smertelindring -meget forskellige demografiske i.f.t. placebo. /usammenlignelige karakteristika, Ingen signifikant effekt studier (jævnfør udvægelseskriterier, efter 3 og 12 mdr ekstraktionsdata) diagnosekriterier, Ingen signifikant interventionstype,-dosis forskel mellem og varighed, samt laserakupunkter og artiklens effektmål. placebo, eller mellem B-12 inj.+akupunktur Fra de 6 inkluderede studier udtrækkes information om : 1.forfatter, udgivelsesår, population studeret, drop- ud rate, behandlingsplan, vurderingsscala og resultatsmålet. Kvalitet i studierne blev vurderet højt v.h.a Jadad skalaen. Analysen BESA ( best evidence synthesis approach ) blev brugt til at analysere data. N/A og B-12 inj.alene. Alle studierne indikerer at akupunktur kortvarigt lindrer på smerter ved epicondylitis lateralis. 5 ud 6 studier indikerer at akupunktur behandling er mere effektiv sammenholdt med kontrolbehandling. -forskellige definitioner på epic. lat. Forskellige akupunkturmetoder i f.h.t. hyppighed, varighed af beh., antal nåle, dybe, antal beh. Forskellige effektmål, typer placebo beh. Få forsøgper. 6
Diskussion: Som hovedfund kan man ud fra skemaet konkludere, at alle fire studier finder en effekt på smertelindring ved akupunktur ved epicondylitis lateralis på kort sigt. Dog konkluderer Cochrane reviewet også, at deres materiale var for lille til enten at anbefale eller fraråde akupunktur til epicondylitis lateralis. Ingen af studierne har påvist en længerevarende effekt af akupunktur ved epicondylitis lateralis. Som det er nævnt i introduktionen er epicondylitis lateralis en selvlimiterende lidelse, hvilket muligvis vanskeliggør tolkningen af en længerevarende effekt af akupunktur. Der er adskillige begrænsninger i vores projekt. Artiklerne vi har sammenholdt, har ikke en ens definition af epicondylitis lateralis i. f. t. til smertevarighed og -intensitet. Effektmålet er subjektivt, nemlig smerter, og det scores forskelligt studierne imellem. Der er forskellige akupunkturmetoder i f.t. hyppighed, varighed af behandling, antal nåle, dybde, antal behandlinger o s. v. Det er problematisk, at Molsbergers og Finks artikel er repræsenteret med egne artikler og begge indgår i henholdsvis 2 og 1 review, hvilket giver selektionsbias i vores fortolkning af resultaterne. Ud fra skemaet ses de forskellige problemer i metoden, hvor Molsberger har et studie med få deltagere (48 personer), en enkelt intervention, anvendelse af et fjernpunkt, og studiet er ikkedobbelt blindet. I Finks studie bliver placebo-gruppen også stukket, og der er ligeledes få deltagere (45 personer). Fink startede med 54 personer, men 9 droppede ud inden start af behandling. Dog var fordelingen af frafaldet ligelig i de to grupper med henholdsvis 4 i akupunkturgruppen og 5 i kontrolgruppen. Problemerne ved Cochrane-reviewet er få antal undersøgelser til en metaanalyse (4 artikler), hvilket selvsagt giver usikre resultater. De studier, de har brugt er meget forskellige/usammenlignelige jævnfør deres ekstraktionsdata (se tabel 1). I K. V. Trinhs review er der ligeledes få artikler inkluderet (6 stk.), og de har som de eneste inkluderet både randomiserede og quasi-randomiserede studier. Styrkerne ved undersøgelserne er, at de alle er randomiserede eller quasirandomiserede. Molsbergers studie havde ikke frafald i løbet af forsøget, hvilket er en styrke. Finks studie er yderligere dobbelt-blindet og kontrolleret, og patienterne behandles 10 gange. I dette studie blev patienterne fundet ved annoncering i medierne, hvilket må formodes at give et bredt udsnit af folk med epicondylitis lateralis. Effekten blev vurderet både i hvile, i bevægelse og ved anstrengelse. Yderligere findes det positivt, at patienterne blev fulgt over en længere periode, nemlig 2 uger, 2 måneder og 1 år efter afsluttet behandling. I Finks studie i Tabel 3 ses der i alle grupper en entydig tendens til fald i smerteniveau i de grupper, der får rigtig akupunktur i.f.t. dem, der får placebo. I Cochrane-reviewet er det en styrke, at man har inkluderet 2 studier, der har follow up efter 3 og 12 måneder. I K. V. Trinhs review har man undersøgt kvaliteten af studierne v.h.a. Jadad-skalaen, samt anvendt analysen BESA (best evidence synthesis approach). Derved har man taget højde for den kliniske heterogenicitet i de 6 studier og undgået at sammenholde dem ved brug af statistisk pooling. 7
En svaghed i vores projekt er det begrænsede antal af artikler, vi har valgt ud ved søgning på engelsk- og dansk-sproget litteratur. Herved har vi f. eks. ekskluderet den kinesiske litteratur om emnet, hvor der muligvis foreligger en viden og foregår forskning på området. Sammenholdt med de to fundne reviews og deres begrænsede antal artikler formoder vi dog, at vores konklusioner er repræsentative i. f. t. den eksisterende viden. Det faktum at nogle patienter med epicondylitis laterialis har positive forventninger til akupunktur, og at berøringen i sig selv er bevist at være stimulerende (1), formoder vi må have en positiv virkning på akupunkturs effekt på epicondylitis lateralis. I studierne er akupunktørerne ikke praktiserende læger, men meget erfarne akupunktører. Det kan trække resultaterne i begge retninger, for erfaringen kontra at egen læge har en anden helhedsforståelse for patientens lidelse mulig placebopsykologisk effekt. Akupunktur er per definition et invasivt indgreb og giver en neurofysiologisk effekt, uanset hvor på kroppen nålen indføres i huden (7). Dette giver problemer ved de anvendte placeboprocedurer i de forskellige studier. Da mange patienter har klare forventninger om, hvad akupunktur indebærer, er det ikke muligt at lave en placebogruppe uden berøring. Man har forsøgt at imødegå problemet på forskellige måder, bl. a. ved at lave akupunkturnåle, hvor nålen forsvinder op i håndtaget eller som f. eks. i Molsberger (1), hvor man laver et snydetryk med en blyant. I Finkstudiet (2) har man givet placebo-akupunktur 5 cm fra de rigtige punkter. I de valgte artikler er nogle personer fravalgt i henhold til eksklusionskriterierne, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne vores resultater med de patienter, vi ser i hverdagen i praksis. Vi afviser f. eks. ikke patienter, der på eget initiativ har taget smertestillende inden konsultationen, eller har anden konkurrerende lidelse. Når det er sagt må konklusionen - at der er en smertelindrende effekt af akupunktur på epicondylitis lateralis på kort sigt - være nyttig at vide i vores kliniske hverdag. Perspektivering: Der er brug for mere forskning på området, hvilket formodes at kunne finde større evidens for akupunktur ved epicondylitis lateralis. I henhold til den beskrevne tendens i Finks studie er det hensigtsmæssigt at inkludere et stort antal patienter. Studierne bør optimalt have langtidsopfølgning, d. v. s. mindst 24 mdr., som er spontanforløbet for epicondylitis lateralis. Et idéelt studie angående akupunkturs effekt på epicondylitis lateralis er meget vanskeligt at opstille, idet ovennævnte problemer (snydetryk, berøring, lægetid, placebopsykologisk effekt o. lign.) vanskeliggør gennemførelse af et studie om akupunktur med en placebogruppe, der er blindet tilstrækkeligt. 8
Når man sammenholder akupunkturbehandling med anden behandling i almen praksis, f. eks. udskrivning af medicin, der er meget kontrolleret af en instans som f. eks. IRF, er det interessant at reflektere over den relative store konsultationsudgift, vi må formode, der er på akupunkturbehandling af epicondylitis lateralis i almen praksis i Danmark. Dette på en behandling, der ud fra litteraturen har lav evidens på effekten på lang sigt. I forhold til at visualisere udgifterne af lægekonsultationer brugt på akupunktur kunne det være en idé at lave en ydelse for dette. Hvis denne udgift viser sig at være høj, formoder vi, at politikerne og forskermiljøet vil prioritere mere forskning indenfor dette emne. En ydelse for akupunktur vil muligvis også anspore flere læger til at uddanne sig i at give akupunktur. 9
Litteraturliste 1) Molsberger A. and Hille E. (1994): The analgesic effect of acupuncture in chronic tennis elbow pain. British Journal of Rheumatology 1994;33:1162-1165. 2) Fink M. et al. (2002): Chronic Epicondylitis: Effects of Real and Sham Acupuncture Treatment: A Randomised Controlled Patient- and Examiner-Blinded Long-Term Trial. Forschende Komplementärmedizin und Klassische Naturheilkunde 2002;9:210-215. 3) Trinh K. V. et al. (2004): Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology 2004;43:1085-1090. 4) Green S. et al. (2001 redigeret 2008): The Cochrane Collaboration Acupuncture for lateral elbow pain (Review). The Cochrane Library 2008, Issue 4. 5) Palle Rosted og Viggo Kragh Jørgensen (ukendt årstal): Hvad bruger danske læger akupunktur til, hvilke resultater opnår de, og svarer de opnåede resultater til hvad der er vist i kontrollerede undersøgelser?. Viggo Kragh Jørgensens hjemmeside. 6) Månedens abstract om akupunktur, maj (opdateret 2004): Tennisalbue er formentlig den hyppigste årsag til smerter i albuen i almen praksis. www. akupunkturnyt.dk 7) Palle Rosted (2007): Akupunktur efter 35 år, hvor langt er vi kommet?. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning - august 2007, 85. årgang. 10