skema Handleplan for Ældre 2011-2015 Handleplan for Ældre 2011-2015 består af seks temaer og tilhørende indsatsområder. De seks temaer er: Bevare og udvikle daglige færdigheder Den ældre medicinske borger Plejeboliger Borgere med demens Den gode arbejdsplads Frivillige Skemaet er opdelt på de seks temaer og i venstre kolonne underinddelt i indsatsområderne med teksten fra handleplanen. I højre kolonne er den aktuelle status på de enkelte indsatsområder beskrevet. Bevare og udvikle daglige færdigheder Det er livskvalitet for den enkelte borger at kunne fastholde et højt funktionsniveau så længe som muligt. Det betyder, at borgeren kan klare sig selv og ikke er afhængig af hjælp fra kommunen. Frederikssund Kommune vil understøtte, at borgerne kan bevare og udvikle daglige færdigheder med følgende indsatser: Træning i eget nærområde efter egne mål Der tilbydes hverdagsrehabilitering i eget hjem, hvor borgerne får mulighed for at træne de funktioner, der er tabt. Hverdagsrehabilitering tilbydes som en tværfaglig og specialiseret indsats med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Projekt hverdagsrehabilitering er afsluttet og sat i drift. 149 borgere har gennemført et forløb, der har resulteret i at 25 % er blevet helt selvhjulpne og 52 % er blevet delvist selvhjulpne. 1 år efter afsluttet rehabilitering holder 79 % fortsat niveauet. Samlet set er der til og med 2013 sparet 4.477.379 kr. på hjemmeplejeydelser. En visitator er hverdagsrehabiliteringskoordinator, mens der er ansat fire hverdagsrehabiliteringsterapeuter i Træningsenheden. Alle medarbejdere i hjemmeplejen samt enkelte terapeuter og sygeplejersker er kompetenceudviklet. Mad og måltider Der tilbydes vejledning og information om regelmæssig fysisk aktivitet og sund mad tilpasset den enkelte borger. Aktivitet Et aktivt liv med mulighed for at bevæge sig og have socialt samvær med andre medvirker til at fastholde et højt funktionsniveau. I samarbejde med frivillige gives tilbud om aktivitet i naturen. Samarbejde med de brugerstyrede centre om sociale aktiviteter, træning og svømning udvikles. Ældre og Sundhed tilbyder kostvejledning til borgere, som er tilknyttet forløbsprogrammer for diabetes, KOL og kræftrehabilitering. I 2013 blev der etableret et træningskøkken på Østergården, som blandt andet anvendes til undervisning af borgere på diabetesforløbet. Desuden anvendes træningskøkkenet til kurset Et lettere Liv, som er tilbud til overvægtige borgere. Endvidere lånes træningskøkkenet ud til Social Service og diabetesforeningen. Pr. 1. juni 2014 ansatte Ældre og Sundhed to frivillighedskoordinatorer finansieret gennem Ældrepuljen. Formålet er at sikre fokus på ensomme og isolerede samt de svageste og mest udsatte borgere og deres pårørende. Desuden er fokus på at fremme fællesskab og gavne borgernes sociale liv, netværksdannelse, sundhed og trivsel. 1
Den ældre medicinske borger Der er indledt samarbejde med Røde kors omkring vågekoner og spiseklub, og der arbejdes på etablering af yderligere samarbejdsaftaler og på informationsmateriale. Svage ældre med mange og tilbagevendende sygdomme har ofte kontakt med hospitaler, praktiserende læger og flere kommunale tilbud. Udviklingen er, at sygehusindlæggelser bliver kortere, og at opgaver og pleje overgår fra sygehuset til kommunen. Frederikssund Kommune vil, med en målrettet tværfaglig og koordineret indsats, skabe rammen om den ældre medicinske borger. Formålet er at understøtte, at borgerne kan opleve et sammenhængende forløb med så lidt indgriben i den enkeltes liv som muligt. Følgende indsatser igangsættes: Akut indsats Indlæggelser kan forebygges, når medarbejderne er opmærksomme på tidlige tegn på sygdom. Indlæggelser kan undgås, når sygeplejersker kan observere borgeren på akutpladser eller i borgernes eget hjem. I august 2013 blev der etableret et akutteam i regi af hjemmesygeplejen bestående af sygeplejersker. Formålet er at yde sygepleje til borgere som er indlæggelsestruede grundet sygdom. I efteråret 2014 uddannes medarbejderne i hjemmeplejen til at kunne se og handle på symptomer hos borgere med et vigende funktionsniveau. Triagering gennemføres som metode til at hjemmeplejen kan identificere tegn på svækkelse hos borgerne og der er udarbejdet arbejdsgange til kommunikation videre til relevante dele af driften. På rehabiliteringsafdelingen er etableret en akutstue som anvendes til borgere som er indlæggelsestruede og hvor akutteamet ikke kan foretage den nødvendige observation og behandling i hjemmet. Frederikssund kommune deltager aktivt i samarbejdet med andre kommuner, praktiserende læger og regionen om etablering af en akut ambulant funktion, hvor de praktiserende læger dagligt kan visitere indlæggelsestruede borgere til at blive undersøgt og behandlet med det formål at kommunen herefter følger behandling op i borgers eget hjem eller på akutpladsen. Træning og aktivitet Målrettet genoptræning kan medvirke til, at sygdom ikke udvikler sig eller forværres. For nogle borgere vil det være nødvendigt med et kommunalt genoptræningstilbud, andre borgere vil kunne anvende selvtræningsprogrammer. Der tilbydes visiteret dagaktivitet, træning i eget hjem og I 2013 har ca. 500 borgere modtaget et tilbud om genoptræning eller vedligeholdende efter serviceloven. Nogle har efterfølgende modtaget og deltaget i tilbud om selvtræning. Den 15. september 2014 åbnede somatisk daghjem på Østergården med heldagstilbud 1-5 2
selvtræningsprogrammer. gange om ugen for borgere med svækket fysisk funktionsniveau. Digitalisering og ny teknologi Ny teknologi anvendes til at skabe mere frihed for borgerne og for at bedre arbejdsmiljøet for medarbejderne. Elektronisk kommunikation anvendes til overvågning af sygdomme, træningsprogrammer med mere. Der er i løbet af 2014 arbejdet med to indsatser i træningsenheden, hvor digitale løsninger er afprøvet. Et 10 ugers projekt med anvendelse af tablets til rehabilitering af borgere med KOL. Formålet er forebyggelse af indlæggelser for borgerne i forløb og evaluering af den enkeltes træningsprogram og helbredstilstand. Projektet er afsluttet og evalueres. En implementering af en internetplatform til at understøtte hjemmetræning for borgere i genoptræningsforløb. I første omgang anvendes programmet til forløb med genoptræning af skuldre, knæ og hofter. Der kan udarbejdes individuelle træningsprogrammer. Der arbejdes med vend-let lagner, hæve-sænke badestole og loftlifte, så det kun er nødvendigt med en medarbejder til løft, ligesom det er mere værdigt for borgerne at modtage hjælp til fx bad. Der er påbegyndt implementering af automatiske toiletter i hjemmeplejen. Mad og måltider Med alderen bliver appetitten mindre hos mange ældre. Det er vigtigt, at ældre får sund kost for at højne den fysiske, mentale og sociale trivsel. Kostfagligt personale yder vejledning og støtte om sund kost tilpasset den enkelte borger. Digitalisering og velfærdsteknologi indeholder muligheder, som ikke er fuldt afklaret og i anvendelse. Der arbejdes fortsat med området. Pr. 1. maj 2014 ansatte Ældre og Sundhed en klinisk diætist finansieret gennem Ældrepuljen. Der er i arbejdet fokus på styrke indsatsen i forhold til tidlig opsporing af dårlig ernæringstilstand, blandt medicinske og ældre borgere. Derudover vil der blive gennemført undervisning og vejledning til det øvrige sundhedsfaglige personale i ernæringsprincipper til ældre. En målrettet ernæringsterapi bidrager til, at borgeren kan opnå en forbedring i livskvalitet, funktionsevne og sundhed 3
Plejeboliger Det er væsentligt, at beboerne i plejeboligerne oplever, at de bor trygt og godt, og at de oplever, at deres liv fortsat er styret af deres personlige livsværdier. Beboerne må have indflydelse på eget liv og mulighed for at vælge. Plejen og omsorgen i plejeboligerne skal understøtte dette ved hjælp af følgende indsatser. Ny teknologi og digitalisering Anvendelse af ny teknologi og digitalisering kan understøtte beboernes mulighed for at blive selvhjulpne. Ny teknologi, f.eks. vaskerobot og robotstøvsuger, skal anvendes, hvor det er hensigtsmæssigt og værdigt for beboerne. Digitale løsninger skal anvendes, når det sikrer kommunikation og understøtter den tværgående indsats mellem beboere, pårørende og forskellige personalegrupper. På omsorgscentrene anvendes teknologi til at sikre at borgeren i størst mulig omfang kan færdes frit. Der anvendes trådløse sensorer som giver melding når borgeren kommer i situationer hvor de f. eks er faldtruede. I efteråret 2014 installeres to vaske- og skylletoiletter på hvert af de fem omsorgscentre samt på rehabiliteringsafdelingen. Der indkøbes spiserobotter som skal støtte borgere til i højere grad at kunne være selvhjulpen i forbindelse med måltiderne. Midlertidige boliger / rehabilitering I de midlertidige boliger har borgere mulighed for at være en kortere periode på et aflastningsophold. Borgere, som er svækkede bl.a. efter hospitalsophold, har mulighed for at få et rehabiliteringstilbud, som kan medvirke til, at tidligere funktionsniveau igen kan opnås. Der ydes en specialiseret tværfaglig indsats, som medvirker til, at borgerne kan klare sig i eget hjem. Ældre og Sundhed har midlertidige pladser på rehabiliteringsafdelingen på Tolleruphøj og Afdeling C på De Tre Ege. På Rehabiliteringsafdelingen kommer borgerne primært direkte i forlængelse af hospitalsindlæggelse. Målgruppen har især været ældre, med behov for enten rehabilitering eller stabilisering af helbredstilstand. Nogle er blevet rehabiliteret til at kunne klare sig selv i eget hjem med eller uden hjælp andre er blevet visiteret til en plejebolig. På afd. C på De Tre Ege er der mulighed for at få et tilbud om aflastning. Målgruppen er hjemmeboende borgere som i det daglige er afhængige personlig og praktisk hjælp af samboende pårørende. Mad og måltider Måltiderne er et af dagens vigtigste højdepunkter, og har oftest både en kulturel og social betydning for ældre mennesker. Maden, som tilbydes på plejecentrene, skal imødekomme de ældres individuelle ønsker og behov. Der skal løbende foretages vurdering af beboernes ernæringstilstand og gives vejledning i rigtig ernæring for den enkelte borger for at opretholde sundhed og trivsel. Aktiviteter for beboerne Der lægges i pleje og omsorg vægt på, at beboerne opretholder deres funktioner, så de fortsat kan Projekt Det Gode Måltid er igangsat primo 2013 og der arbejdes i projektet med fire indsatser: - Rammerne for måltidet - Værtskab - Udvikling og kvalitet af måltidet, herunder ernæringsscreening - Kompetenceudvikling af personale I efteråret 2014 undervises alle medarbejdere i god seniorkost og i ernæringsscreenings redskaber, som fremover skal foretages i forbindelse med indflytning samt ved behov. Projekt FART i plejeboligerne er et resultat af handleplan for ældre og har følgende formål - At skabe rammer for Frivilligt arbejde på 4
beskæftige sig med det, de finder meningsfyldt. Beboernes hverdag indeholder tilbud, som vedligeholder og gerne styrker deres ressourcer, kunnen og lyst til aktivitet. Beboerne skal have mulighed for at deltage i aktiviteter og socialt samvær, så livet i plejebolig fortsat giver mulighed for sociale relationer. Beboerne skal have mulighed for at træne deres færdigheder, så funktionsevner opretholdes så længe som muligt. Samarbejde med frivillige er en naturlig del af aktiviteterne for beboerne. Samarbejde med pårørende Det gode samarbejde med de pårørende skal medvirke til at skabe tryghed for beboere og pårørende. Dialog med og information til pårørende er en naturlig del af hverdagen, ligesom der afvikles arrangementer, hvor pårørende har mulighed for at medvirke og deltage. omsorgscentrene - At tilbyde meningsfulde Aktiviteter for beboerne - At den personlige og praktiske hjælp har et Rehabiliterende fokus - At beboeren tilbydes vedligeholdende Træning FART blev igangsat i 2012 og bliver fra udgangen af 2014 i en del af driften på omsorgscentrene. Der er etableret pårørendegrupper på plejeboligområdet og tilbud til pårørende til demensramte. Samarbejde med pårørende er et indsatsområde i 2015. Borgere med demens I takt med at flere borgere bliver ældre, bliver et stigende antal borgere ramt af demenssygdomme, som kræver en særlig faglig indsats. Visse demenstyper udvikles også hos yngre borgere. Udvikling af demens har stor betydning for den enkelte borgers liv og også store konsekvenser for de pårørende. Derfor er det vigtigt med særlige indsatser på området. Forebyggende indsats Den forebyggende indsats skal bestå af tidlig opsporing og diagnose, så den rette indsats kan iværksættes. En generel informationsindsats skal medvirke til tidlig opsporing og større viden om demenssygdomme. Der er udarbejdet Handleplan for demens, med fokus på hjemmeboende borgere. Der arbejdes fortsat med implementering af forløbsprogram for demens. Der tilbydes kompetenceudvikling af hjemmeplejen og sygeplejen, ligesom der tilbydes fortsat støtte og supervision efter indflytning på plejecenter. Der etableres et månedligt åbnet tilbud på Frederikssund Bibliotek, hvor det er muligt at komme i kontakt med demenskonsulenterne i forhold til råd, vejledning og information. Aktivitet Dag- og aktivitetstilbud for demente bør tilrettelægges til Hjemmeboende borgere, hvor funktioner kan vedligeholdes. I tilbuddet kan indgå muligheden for fysisk aktivitet. Dag- og aktivitetstilbud kan tilbydes som aflastning. Kapaciteten i daghjemmet for demente har været fuldt udnyttet og der har været venteliste. Den 15. september blev tilbuddet udvidet fra 12 til 24 daglige pladser. Der rådes fortsat over en aflastningsplads på De Tre Ege. Denne benyttes flittigt og er til stor glæde for de pårørende til demente. 5
Specialiserede tilbud Til borgere med særlige behov er der skærmede enheder på omsorgscentrene, og der kan gives et specialiseret tilbud. Medarbejderne kompetenceudvikles løbende til at støtte den demente borger. Ny teknologi Ny teknologi, herunder overvågningsudstyr, anvendes med respekt for borgerens integritet. Der er etableret specialiserede tilbud på tre af kommunens fem omsorgscentre: Solgården i Slangerup, Haven i Frederikssund og på Nordhøj i Skibby. Der er udarbejdet kvalitetsstandard for GPS til demente og indtil videre bevilliget to GPS er. Der er ikke givet nogen afslag. Pårørende De pårørende tilbydes relevant information og samarbejde. Der gennemføres jævnligt pårørendegrupper. Der er grupper for såvel ægtefæller som voksne børn til borgere med demens. I 2015 planlægges opstart af demenscafé. I 2015 er der ligeledes planer om sociale aktiviteter som erindringsdans for hjemmeboende med deres ægtefæller. Den gode arbejdsplads Medarbejderne er den vigtigste ressource i arbejdet med ældre. Med borgeren som hovedperson arbejder medarbejderne koordineret, tværfagligt og med udgangspunkt i personalepolitikkens værdier: Dygtighed, engagement og samarbejdsevne. Det understøttes med følgende indsatser: Faglige kvalifikationer Medarbejderne skal have de nødvendige faglige kvalifikationer for at udføre arbejdet. En specialiseret indsats i forhold til borgerne kræver fagligt uddannet personale og løbende efteruddannelse og kompetenceudvikling. Ledelse Ledelsen i Ældre og Sundhed skal være kompetent og synlig og medvirke til at skabe klare ramme for opgavernes udførelse. MEDindflydelse og MEDbestemmelse Medarbejderne skal have indflydelse i dagligdagen. Det sikres gennem det formelle MED-system og gennem dialog og samarbejde mellem ledelse og medarbejdere og mellem medarbejdergrupperne på tværs. Arbejdsmiljø Sunde medarbejdere medvirker til at motivere borgerne til et sundt og aktivt liv. Et psykisk og fysisk godt arbejdsmiljø medvirker til medarbejderne kan at yde den bedste omsorg og pleje, at reducere antallet af arbejdsskader samt at sikre sunde og engagerede medarbejdere. Der arbejdes løbende med kompetenceudvikling af medarbejderne, så de kan varetage de faglige opgaver. Der er særligt fokus på hjemmeplejen, hvor der sker en stor ændring i opgaverne i forbindelse med at borgerne udskrives hurtigere efter hospitalsindlæggelse og med henblik på forebyggelse af indlæggelser. Der arbejdes løbende med ledelsesudvikling og redskaber til brug for lederne i udøvelsen af ledelsesopgaven. Der er etableres lokal-udvalg på alle ledelsesområder fra 1. januar 2014. Dette medvirker til at sikre dialogen på den enkelte arbejdsplads. I koordinerende med-udvalg mødes repræsentanter fra hele området med henblik på at sikre sammenhæng i indsatserne. Der er udarbejdet en arbejdsmiljøstrategi, som nu revideres. Der er arbejdet med indsatser i forhold til arbejdsskader. Dette arbejde skal fortsætte. Det er aftalt at Social Kapital skal være et indsatsområde i den kommende periode. Indsatsområdet skal sammen med andre indsatser 6
medvirke til at nedbringe sygefraværet i området. Frivillige En mangfoldig frivillig indsats skaber rammer, der fremmer fællesskab og gavner borgernes sociale liv, netværksdannelse, sundhed og trivsel. Indsatsen i forhold til frivillige skal både understøtte, at den enkelte borger lever et aktivt liv, og at borgere anvender deres kompetencer og kvalifikationer i aktiviteter for andre borgere. Der skal være rammer for arbejdet som frivillig, så roller og afgrænsning i forhold til plejepersonale bliver klare. Der arbejdes med følgende indsatser: Netværk Samarbejde mellem foreninger og organisationer skal understøtte, at der skabes netværk. Netværk kan medvirke til etablering af grupper af frivillige, som samles om aktiviteter. Ansvarlig Pr. 1. juni 2014 ansatte Ældre og Sundhed to frivillighedskoordinatorer finansieret gennem Ældrepuljen. Formålet er at sikre fokus på ensomme og isolerede samt de svageste og mest udsatte borgere og deres pårørende. Desuden er fokus på at fremme fællesskab og gavne borgernes sociale liv, netværksdannelse, sundhed og trivsel. Indsatsen er struktureret i to spor: 1. Øget samarbejde med frivillige organisationer 2. Større involvering af civilsamfundet herunder offentlige institutioner og frivillignetværk Brugerstyrede centre De brugerstyrede centre medvirker til at skabe rammer for aktiviteter i lokalområdet og fungerer som samlingssted for aktiviteter. Frivilligheden er krumtappen for stedernes aktive liv, og den understøttes ved løbende dialog med Frederikssund Kommune. Rekruttering af frivillige Frivillige skal løbende inspireres til at være aktive i de brugerstyrede centre i forhold til en indsats for andre borgere. Frivillige kan desuden være aktive på omsorgscentrene og for hjemmeboende med f.eks. gåture, træning eller andet. Der etableres en frivillighedsbank, hvor frivillige kan melde sig med forslag til aktiviteter og som ressourcepersoner i samarbejde med kommunens frivillighedssted. Der afholdes årligt møde med de brugerstyrede centre i kommunen og udvalgsformanden. Derudover har Ældre og Sundhed løbende dialog med de brugerstyrede centre. Der arbejdes på at etablere samarbejde med en række organisationer. Ved udgangen af august 2014 er der igangsat samarbejde omkring Vågekoner med Røde Kors, en madklub med Røde Kors, Lundebjerggård og et samarbejde omkring Demensaflastning er blevet drøftet med Ældresagen. Desuden er der for efteråret planlagt yderligere møder med flere frivillige organisationer, omsorgscentre m.fl. samt udarbejdet informationsmaterialer, hjemmeside, deltagelse i national frivillighedsdag d. 26.9 for at skabe nye muligheder og fokus for samarbejde. 7
8