Tabeloversigt over Skanderborg Kommunes implementering af Sundhedsaftalen 2015-2018 I forbindelse med kortlægningen er denne tabeloversigt over implementeringen i Skanderborg Kommune blevet udarbejdet. Interviewpersonerne blev bedt om at vurdere implementeringsstatus ud fra trafiklysmodellen. Det vil sige, at interviewpersonerne har vurderet om, indsatsen/opgaven er = GRØN, delvist /på vej til at blive = GUL eller ikke = RØD. Foruden implementeringsstatus indeholder nedenstående tabel blandt andet også en kolonne, hvor eventuelle bemærkninger er anført samt en kolonne, hvor man se, hvem der har svaret (på fagsekretariatsniveau). Sundhedsaftalen Skanderborg Kommune Side Emne Kommunal opgave Hvem har svaret? Status Bemærkninger Tværgående temaer 8 Økonomi Kommuner, Region Midtjylland og almen praksis forpligter sig til at medvirke i fælles analysearbejde for at kunne belyse de økonomiske konsekvenser af eksisterende og fremtidige aktiviteter og initiativer Arbejdet med at belyse de økonomiske konsekvenser af eksisterende og fremtidige aktiviteter er ikke fuldt formaliseret i Skanderborg Kommune. Skanderborg Kommune bidrager til fælles analysearbejde udover det kommunen er forpligtet til, blandt andet ved at dele og distribuere data og analyser til KOSU. Skanderborg Kommune er repræsenteret i Erfagruppe for økonomi, som er et forum for deling af erfaringer mellem de midtjyske kommuners sundhedsøkonomer.
9 Økonomi - koordinering af kapacitet Kommuner er forpligtet til at formidle oplysninger til hospitalerne og regionens praksisafdeling om væsentlige ændringer i struktur, kapacitet, serviceniveau og kvalitetsstandarder i forebyggende ydelser, hjemmesygepleje, sundhedspleje og korttidstilbud Det er en strukturel udfordring for det tværsektorielle samarbejde, at Skanderborg Kommune - som en del af Horsensklyngen - ikke er tilknyttet en børneafdeling. 9 Patientsikkerhed - opfølgning på utilsigtede hændelser Risikomanagere fra de involverede sektorer har ansvaret for at iværksætte relevante analyser ved utilsigtede hændelser (jf. aftalte arbejdsgang). Analyser og handleplaner skal være afsluttet indenfor 90 dage efter hændelsen er rapporteret. Risikomanagere fra den enkelte sektor er ansvarlig for videndeling. Ledelserne i de enkelte enheder iværksætter de aftalte tiltag med henblik på at forebygge lignende hændelser. I Skanderborg Kommune er der klare arbejdsgange for arbejdet med utilsigtede hændelser. Kommunen arbejder ud fra gældende anvisninger og anbefalinger. I enkelte tilfælde er der gået mere end 90 dage efter hændelsen er rapporteret til analyser og handleplaner er afsluttede. 10 Infektionshygiejne Kommunale opgaver i samarbejdsaftale om infektionshygiejne Samarbejdsaftalen blev godkendt af Kultur- og Sundhedsudvalget den 7. september 2017 og fremsendes til Økonomiudvalget og Byrådet. Implementering af samarbejdsaftalen varetages primært af Børn og Unge og Ældre og Handicap. Det grundlæggende arbejde med hygiejne er i Skanderborg Kommune. Side 2 af 24
11 Polyfarmaci - forebyggelse af bivirkninger og interaktioner Kommuner arbejder målrettet på at implementere FMK (fælles medicin kort) I Skanderborg Kommune er FMK på ældreområdet. På psykiatri- og handicapområdet er FMK ikke integreret i omsorgssystemet, men personale med sundhedsfaglig autorisation kan indhente oplysninger fra FMK manuelt. 12 Dosisdispensering Dosisdispensering tilbydes alle egnede borgere 13 Øget compliance ved medicinindtagelse blandt borgere med psykisk sygdom Indsatser og modeller afprøves på regionale og kommunale bosteder Skanderborg Kommune har påbegyndt samarbejde med tværfagligt medicinteam om medicinindtagelse. Socialpsykiatrien i Skanderborg Kommune har haft fokus på compliance i flere år. 14 Kompetenceudvikling Samarbejde mellem kommuner, region og almen praksis om oplæring og kompetenceudvikling i forbindelse med overdragelse af opgaver Kommuner, hospitaler og almen praksis samarbejder om at styrke kompetencer inden for fx patientinddragelse/borgerinddragelse, samarbejde med pårørende, hvordan understøttes den sårbare borger osv. Skanderborg Kommune samarbejder om at styrke kompetencer til at understøtte den sårbare borger. Det tværsektorielle samarbejde omkring borgerinddragelse foregår i den form, som forløbsprogrammerne lægger op til. 15 Private aktører Kommuner skal sikre, hvis de har indgået aftale med privat aktør, at aktøren lever op til Sundhedsaftalen Side 3 af 24
Forebyggelse 19 Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Kommuner har enkelt og let indgang for henvisninger til forebyggelsestilbud Kommuner sikrer at borgere selv kan henvende sig vedrørende forebyggelsestilbud Kommuner sender epikrise til egen læge ved opstart og afslutning af forebyggelsestilbud Kommuner udbreder viden om brugen af sundhed.dk til frontpersonale 28 Indikator: Stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis og hospital til kommunale forebyggelsestilbud Viden om sundhed.dk udbredes i relevant og stigende omfang til frontpersonale i Skanderborg Kommune. Det sker blandt andet via interne plaforme/systemer. Det kommunale Sundhedscenter monitorerer antallet af henvisninger fra almen praksis og hospitaler til kommunens sundheds- og rehabiliteringstilbud. Antallet af henvisninger fra både almen praksis og hospitaler steg fra 2015 til 2016 og stiger også i 2017 fra hospitaler (baseret på total i august 2017). Det er endnu uvist, om antallet af henvisninger fra almen praksis stiger fra 2016 til 2017. Side 4 af 24
20 Forebyggelse af somatisk sygdom blandt borgere med psykisk sygdom Kommuner har let adgang til sundhedstilbud for borgere med psykisk sygdom Kommuner tilbyder afklarende sundhedssamtaler for borgere med psykisk sygdom Kommuner etablerer én indgang til kommunale sundhedstilbud til borgere med psykisk sygdom 21 Forebyggelse af langtidssygemelding blandt borgere med psykisk sygdom Kommuner gør erfaringer med forskellige modeller for hotline til Jobcentret ved risiko for langtidssygemelding Kommuner skal straks kunne tilbyde borgere med risiko for langtidssygemelding op til tre samtaler med fastholdelseskonsulenter om mulige indsatser for at forhindre en sådan I Skanderborg Kommune har samtlige afdelinger i Jobcenteret en vagttelefon, og på kommunens hjemmeside findes kontaktpersoner i Jobcenteret. 52 Opgave ifm. indikator: Monitorering af antal modtagne opringninger på kommunal hotline Ikke 22 Forebyggelse ift. rygning Kommunen udvikler en systematisk indsats, der øger rekruttering af rygere til rygestopindsatserne, og sikrer at alle rygere får rådgivning om rygestop og relevant henvisning til rygestoptilbud Side 5 af 24
22 Forebyggelse ift. alkohol Kommuner har enkel og let adgang for henvisninger til forebyggelsestilbud vedrørende alkohol 24 Styrket forebyggelse for unge (16-24 årige) Kommuner har enkel og let adgang for henvisninger til forebyggelsestilbud for unge mellem 16-24 år Kommuner har forebyggelsestilbud i forhold til KRAM og misbrug til de 16-24 årige (som minimum et tilbud om en sundhedssamtale) 25 Styrket forebyggelse for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme Kommuner har enkelt og let adgang for henvisninger til forebyggelsestilbud for borgere med kronisk sygdom Kommuner etablerer eventuelt supplerende forløb til de eksisterende patientuddannelsesforløb, som har fokus på ændring af livsstil for sårbare grupper med multisygdom eller længerevarende psykisk sygdom Der etableres holdforløb ad hoc i dialog med socialpsykiatrien. I Det kommunale Sundhedscenter er der fast tilbud om sundhedssamtaleforløb - også til denne målgruppe. Behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering 32 Sammenhængende rehabiliteringsforløb Kommuner og region er ansvarlige for at sikre sammenhængende rehabiliteringsforløb internt i og på tværs af sektorerne. Dette sikres ved, at kommuner og hospitaler har interne og fælles retningslinjer for koordinering af indsatsen omkring den enkelte borger. I Skanderborg Kommune er der generelt retningslinjer for koordinering internt i fagsekretariaterne og på tværs af sektorerne. Koordinering af sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af fagsekretariaterne i Skanderborg Kommune er ikke fuldt formaliseret. Side 6 af 24
34 Forebyggelse af akutte patientforløb - tidlig opsporing Kommuner registrerer systematisk observationer af hverdagsindikatorer - Der udarbejdes klare retningslinjer for hvor ofte, hvordan og hvem, der skal orienteres om ændringerne Kommuner iværksætter TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom) 35 Forebyggelse af akutte patientforløb - forebyggelses af akutte indlæggelser og genindlæggelser Kommuner udbygger akutfunktioner, så den er tilgængelig på alle tider af døgnet alle ugens dage Ikke Akutteamet i Skanderborg Kommune er tilgængelig fra kl. 7-19 i hverdage og kl. 8-16 i weekender og på helligdage. Skanderborg Kommune kommer til at leve op til Sundhedsaftalen og Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandard, der er gældende fra 2018. På kommunale akutpladser er sygplejersker tilgængelige døgnet rundt, og disse har som minimum 2 års erfaring som sygeplejerske Ikke Akutteamet er ikke tilgængeligt døgnet rundt, men består af sygeplejersker med relevant klinisk erfaring. Skanderborg Kommuner lever op til Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandard vedrørende kompetencer og uddannelse. Kommuner skaber synlighed og opmærksomhed på alternativer til indlæggelse i henvisningssituationen Side 7 af 24
35 - fortsat Der indgås aftaler om fælles beskrivelse af kapacitet i kommunale akutfunktioner Der indgås aftaler om hvordan, der henvises til kommunale akutfunktioner Der indgås aftaler om præcisering af rammerne for samarbejdet mellem kommunale akutfunktioner og regionale behandlingstilbud. Herunder rammer for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer. - fortsat Ikke Skanderborg Kommune er ikke bekendt med, at der er indgået en aftale om fælles beskrivelse af kapaciteten i kommunale akutfunktioner. Skanderborg Kommune forholder sig til Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandard, hvor det anbefales, at kapaciteten løbende vurderes og tilpasses. I Skanderborg Kommuner er der en lokal aftale om, hvordan der henvises til akutteamet. Der er ikke indgået en fælles aftale mellem kommunerne i Region Midtjylland. Skanderborg Kommune varetager de kommunale opgaver i minimumsstandarden for tilbud, der kan betegnes som akutpladser (aftale indgået i Region Midtjylland i 2015) på nær, at akutteamet ikke er tilgængelig hele døgnet alle ugens dage. Der indgås aftaler om udvikling af én indgang til kommunale akuttilbud 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen Der skal i fællesskab opstilles og måles på effektmål for de kommunale akutfunktioner I Skanderborg Kommune er der én indgang til akutteamet, som kan anvendes i det tidsrum, hvor akutteamet er tilgængeligt (fra kl. 7-19 i hverdage og kl. 8-16 i weekender og på helligdage). I Skanderborg Kommune er der blevet målt på effektmål og lavet evalueringer af akutfunktionen, mens det var projekt. Efter Akutteamet er overgået til drift (1/1-2017) foretages monitorering af flowet af borgere ind i akutteamet. Side 8 af 24
38 Forebyggelse af akutte patientforløb - opfølgende hjemmebesøg Kommuner og praktiserende læge gennemfører opfølgende hjemmebesøg med afsæt i patientscreeninger fra hospitalet 40 Telemedicinsk sårvurdering Kommuner anvende telemedicinsk sårvurdering og mindst 40 % af de relevante borgere er inkluderet Skanderborg Kommune anvender telemedicinsk sårvurdering, men andelen af målgruppen, som modtager sårvurdering, måles ikke. 41 Den velkoordinerede indlæggelse Kommuner har ansvar for at ledsage borgere med behov og gøre hospitalet opmærksom på borgere der har behov for ledsagelse, hvis kommunen vurderer dette (aftale om ledsagerordning) Kommuner sender indlæggelsesrapport til hospitalet ved indlæggelse Anvendelse af ISBAR (identifikation, situation, baggrund, analyse, råd) i kommunikationen mellem sektorer I Skanderborg Kommune sendes indlæggelsesrapport til hospitalet via en MedCom standard på det somatiske område. På handicapog psykiatriområdet sendes der ikke en indlæggelsesrapport til hospitalet, da MedCom standarderne ikke er integrerede i de pågældende områders omsorgssystemer. Side 9 af 24
42 Den velkoordinerede udskrivelse Kommuner anvender værktøj vedr. den gode udskrivelse Visitationen i Ældre og Handicap i Skanderborg Kommune har ikke telefontid om onsdagen. Hospitaler kan således ikke skabe direkte telefonisk kontakt, som anbefalingen foreskriver vedrørende borgere indlagt i under 24 timer. På baggrund af mail eller korrespondance ringer visitationen tilbage på ubesvarede opkald og kan kontaktes per mail. Kommunen understøtter hurtig udskrivelse med smidige sagsgange og tilgængelighed, således at borgeren kan komme hjem (den dag, patienten bliver registreret som færdigbehandlet) også aften og weekend Gælder for det somatiske område i Skanderborg Kommune. Kommuner og hospitaler aftaler i samarbejde tidspunkt for udskrivelse 51 Opgave ifm, indikator: Kommuner deltager i audit i klyngerne vedrørende den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse Ikke Skanderborg Kommune er ikke blevet inviteret til en audit i klyngen. 43 Øget tryghed i ansøgningsprocesser om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med kronisk sygdom Kommuner og hospitaler samarbejder om at udvikle og afprøve nye, enklere arbejdsgange og ansøgningsprocedurer i ansøgningsprocesser til dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med kronisk sygdom Der er nedsat en arbejdsgruppe i DASSOS, som arbejder på udvikling af enklere sagsgange. De midtjyske kommuner, inklusiv Skanderborg, er repræsenteret i arbejdsgruppen. Side 10 af 24
44 Styrket somatisk behandling til borgere med psykisk sygdom Kommuner inddrages i udarbejdelsen af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen 45 Udvikling af kvaliteten af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Kommunen kan tage initiativ til, at der foreslås udarbejdet en udskrivningsaftale/ koordinationsplan Skanderborg Kommune foreslår udarbejdelse af koordinationsplaner, når det vurderes relevant. 47 Hjælpemidler og behandlingsredskaber - Det Vejledende Afklaringskatalog Kommuner anvender Det Vejledende Afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber 48 Det gode genoptræningsforløb Kommunerne og regionen er ansvarlige for at sikre sammenhængende genoptræningsforløb på tværs af sektorerne Kommunerne og regionen skal i aftaleperioden analysere, om der er behov for at tilpasse åbningstiden til genoptræning og rehabilitering, og om det er omkostningseffektivt 51 Indikator: Kommuner kontakter borgere senest 3 hverdage efter at genoptræningsplanen er modtaget og oplyser om genoptræningstilbud Ikke Skanderborg Kommune har ikke analyseret, om der er behov for at tilpasse åbningstiderne. I Skanderborg Kommune er åbningstiderne til genoptræning og rehabilitering udvidede, eftersom det blandt andet leveres af private udbydere. Der har ikke været anledning til at ændre i åbningstiderne. Skanderborg Kommune bidrager gerne med data til tværkommunal analyse (benchmarking). Side 11 af 24
51 - fortsat Opgave ifm. indikator: Kommuner leverer data om antallet af dage fra modtaget genoptræningsplan til kontakt med borgerne Opgave ifm. indikator: Kommuner deltager i årlige audits i klyngerne vedrørende rettidige tilbud og opstart af genoptræning - fortsat 49 Træning og rehabilitering af børn og unge Kommuner og hospitaler arbejder på at udvikle og afprøve forskellige tværfaglige og tværsektorielle initiativer og organiseringer på området for træning og rehabilitering af børn og unge 49 Tilknytning til arbejdsmarkedet Aftale om samarbejdet mellem kommuner og region om den sundhedsfaglige rådgivning og vurdering i sager, der skal behandles i kommunens rehabiliteringsteam Udvikling af modeller for, hvor der i højere grad kan skabes koordinering og sammenhæng mellem behandling, træning og rehabiliteringsindsatsen og arbejdsmarkedsforløb 51 Opgave ifm. indikator: Kommuner deltager i årlig audit i klyngerne med henblik på at måle om borgere i den arbejdsdygtige alder genvinder tidligere funktions-/mestringsevne i relation til aktivitet og deltagelse Udviklingen af modeller er i gang internt i Skanderborg Kommune. Der har ikke været igangsat initiativer i klynge regi. Skanderborg Kommune er ikke bekendt med, at der har været etableret audit vedrørende lænderyg patienter. På hjerneskadeområdet har Skanderborg Kommune deltaget i den form og det omfang, som har været etableret. Skanderborg Kommune har desuden deltaget i øvrige audits på genoptræningsområdet. Side 12 af 24
50 Integration af arbejdsmarkedet i sundhedssamarbejdet (fokus på inklusion af borgere med psykisk sygdom) Arbejdsmarkedsområdet skal være en del af det tværsektorielle samarbejde på alle niveauer Udvikling af mere formaliseret samarbejde mellem Beskæftigelse og Sundhed er i gang. Dette arbejde vil også omhandle borgere med psykisk sygdom. Det er i dag muligt for Jobcenteret at henvise til forløb blandt andet for borgere med psykisk sygdom, fx til Lær at tackle-kurser eller sundhedssamtaler. Integration med arbejdsmarkedsområdet i den forebyggende indsats kan styrkes. Udvikling af IT-løsninger, der understøtter en fælles koordineret rehabiliteringsplan Der er fokus på og arbejdes med udvikling af ITløsninger på tværs af sektorer. 50 Sundhedsberedskabsplan Kommuner skal løfte opgaver beskrevet i rapport om det tværsektorielle samarbejde om sundhedsbredskabet i katastrofesituationer Sundhedsberedskabsplanen revideres i efteråret 2017. Sundheds-it og digitale arbejdsgange 57 Opfølgning på brug af standarder, herunder epikriser Kommuner identificerer relevante arbejdsgange til digitalisering og monitorer udbredelsen og anvendelsen af MedCom standarder, FMK etc. På det somatiske område i Ældre og Handicap, genoptræningsområdet og i Sundhedstjenesten monitoreres udbredelsen af digitale arbejdsgange ikke, da det anvendes 100 %. 57 Digitale løsninger mellem regionspsykiatrien, kommuner og almen praksis Kommuner, regionspsykiatrien og almen praksis (som har mulighed for at anvende MedCom standarder) afprøver MedCombaseret kommunikation Ikke I Skanderborg Kommune er MedCom standarder ikke integrerede i journalsystemet på psykiatriområdet. Integrationen er planlagt i forbindelse med implementering af nyt omsorgssystem i Ældre og Handicap. Side 13 af 24
58 Deling af data på tværs af sektorer Etablering af tværsektoriel arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner, hospitaler og almen praksis med henblik på identifikation af behov, muligheder og barrierer for udveksling og deling af data på tværs af sektorer og med borgeren Skanderborg Kommune er med i projekt Tværspor, som handler om deling af data på tværs af sektorer. 60 Udbredelse af videomøder Kommuner gør videoudstyr tilgængeligt mhp. udbredelse af udskrivelseskonferencer, møder osv. via video I Skanderborg Kommune er tilgængeligheden til videoudstyr, der kan kommunikere med systemerne på hospitaler, begrænset. Brugen af videoudstyr er ikke integreret i praksis og bruges kun i begrænset omfang. 60 Opdaterede informationer på Sundhed.dk Kommuner forpligtiger sig til løbende at opdatere information om kommunale sundhedstilbud på sundhed.dk/praksis.dk 61 Digitalisering af sundhedsvæsenet Repræsentanter for kommuner, hospitaler og almen praksis deltager i udvikling af model for organisatorisk understøttelse af det tværsektorielle samarbejde om gennemførelsen af relevante projekter og i udarbejdelsen af en fælles implementeringsplan/-oversigt Ikke Skanderborg Kommune er ikke repræsenteret i udviklingsarbejdet. Side 14 af 24
Særlige målgrupper 63 Behandling og rehabilitering af voksne borgere med psykisk sygdom Kommuner har ansvar for at sikre, at det er let for både egen læge og regionspsykiatrien at hjælpe borgere i kontakt med en relevant sagsbehandler Det er kommunernes opgave at lave en vurdering/udredning af borgerens behov for kommunal indsats, som beslutningsgrundlag for at visitere til kommunale relevante ydelser Kommuner inddrager og indkalder ved behov almen praksis, somatikken eller regionspsykiatrien samt borgeren til netværks(video)møde for at kvalificere beslutningsgrundlaget I Skanderborg Kommune anvendes Voksenudredningsmetoden i det omfang, som er relevant. I Skanderborg Kommune afholdes der netværksmøder, eventuelt som et lokalmøde, når der er behov. Der er ikke praksis for, at møderne afholdes som videomøder. Kommuner har en koordinerende sagsbehandler på beskæftigelsesområdet, hvis en borger med psykisk sygdom har et samtidigt forløb der 66 Børn og unge med psykisk sygdom - udredning og behandling Kommuner har ansvar for at sikre, at det er let for både egen læge og regionspsykiatrien at hjælpe forældre/den unge i kontakt med en relevant sagsbehandler Side 15 af 24
66 - fortsat Det er kommunernes opgave at vurdere, hvad der er relevant at sætte i gang i kommunen og evt. lave en undersøgelse/udredning af barnets/den unges behov for kommunal indsats, som beslutningsgrundlag for at visitere til relevante kommunale ydelser Kommuner inddrager og indkalder ved behov almen praksis, somatikken eller regionspsykiatrien samt forældrene evt. sammen med den unge til netværks(video)møde for at kvalificere beslutningsgrundlaget - fortsat Skanderborg Kommune afholder netværksmøder. Hidtil er møderne ikke foregået via video, men implementering heraf skal til at starte op. 67-68 Børn og unge med psykisk sygdom - tværsektorielt samarbejde om henvisning til børneog ungdomspsykiatrien Kommuner og almen praksis skaber klarhed over, hvordan de kommer i kontakt med hinanden og får etableret samarbejde mellem de relevante samarbejdsparter Kommuner skal sammen med almen praksis og regionspsykiatrien udvikle og styrke samarbejdet mellem sektorerne om henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien fx ved ansættelse af kommunale praksiskonsulenter ift. børn og unge, udvikling af nye modeller for samarbejde Side 16 af 24
69 Børn og unge med psykisk sygdom - netværksmøder Kommuner kan ved behov indkalde til et netværksmøde eller et professionelt arbejdsmøde vedrørende overgangen mellem sektorer 70 Børn og unge med psykisk sygdom - koordinatorfunktion Kommuner kan udpege en medarbejder der varetager den koordinerende funktion når et barn eller en ung modtager flere kommunale indsatser. Kommuner tydeliggør altid, hvilken medarbejder der har den koordinerende funktion, når det er besluttet, at et barn eller en ung skal have kommunale indsatser. Kommuner udvikler funktionen i aftaleperioden ved at starte med de mest komplekse forløb. I Skanderborg Kommune er det den/de enkelte rådgivere, som koordinerer indsatserne. Der udpeges ikke en koordinator. 71 Børn og unge med psykisk sygdom - tidlig indsats Kommuner satser på en tidlig forebyggende indsats i forhold til børn og unge helt ned i vuggestue/dagpleje Professionelle, som kommer i kontakt med børn og unge, skal gøre kommunen opmærksom på eventuelle bekymringer om barnets/den unges udvikling og trivsel 71 Børn og unge med psykisk sygdom - differentieret indsats Intensiteten af det tværsektorielle samarbejde niveaudeles efter borgerens og borgerens netværks ressourcer (differentieringsredskab, psykiatri) Uoplyst Side 17 af 24
73 - fortsat Indikator: Andelen af forløb, hvor stratificeringen er sket, er stigende med 10 % årligt i aftaleperioden. Andelen af forløb der er stratificeret i 2015 skal være 60 %. Opgave ifm. indikator: Audit i forhold til stratificeringen - fortsat Uoplyst Uoplyst 77 Gravide og nyfødte - styrket indsats overfor sårbare gravide Kommuner og fødestedet nedsætter et tværfagligt og tværsektorielt team (sårbarteam) bestående af sundhedsplejerske, socialrådgiver (børnerådgiver), jordemoder, obstetriker (andre relevante parter kan inddrages ad hoc fx barselssygeplejerske, arbejdsmarkedsindsats), som på baggrund af underretning/eller på eget initiativ aktiveres. Kommuner er vært og tovholder for afvikling af teammøder. som led i projekt Barn på vej i Horsensklyngen. 80 Opgave ifm. indikator: Sårbarteam registrerer kontakttidspunkt (den gravide er en del af sårbarteam før graviditetsuge 24) Opgave ifm. indikator: Audit på henvisninger fra praktiserende læge til sårbarteam Som en del af projekt Barn på vej monitoreres henvisninger fra almen praksis løbende i Skanderborg Kommune samt samlet for Horsensklyngen. Side 18 af 24
78 Gravide og nyfødte - systematisk opfølgning på særligt udsatte børn Der skal ses på muligheden for en mere systematisk opfølgning på særligt udsatte børn I Skanderborg Kommune arbejdes der på at opspore udsatte børn. Der pågår et arbejde med at etablere et datadrevet grundlag for at udvikle og tilbyde differentierede indsatser. 81 Borgere med kroniske lidelser Kommunale opgaver i forløbsprogrammet for KOL Kommunale opgaver i forløbsprogrammet for hjertekarsygdom Kommunale opgaver i forløbsprogrammet for type 2 diabetes Kommunale opgaver i forløbsprogrammet for lænderyg-smerter Kommunale opgaver i forløbsprogrammet for depression Forløbsprogrammet for borgere med depression er ikke fuldt i Skanderborg Kommune. Som led i Sundhedsplan 2016-2018 arbejder Sundhedsfremmecenteret på at lave en handleplan for indsatsen omkring borgere med stress, angst og depression. 81 Samarbejdsaftale om hjemmeposedialyse Kommunale opgaver i aftalen Side 19 af 24
82 Samarbejdsaftale om borgere med respirationsinsufficiens Aftale om fælles hjælpeordning for respirationspatienter i eget hjem udarbejdes i aftaleperioden Kommunale opgaver i aftalen 82 Delaftale om kræft rehabilitering 82 Delaftale om palliativ indsats 82 Delaftale om borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade 82 Delaftale om borgere med demens Kommunale opgaver i aftalen Kommunale opgaver i aftalen Kommunale opgaver i aftalen Kommunale opgaver i aftalen I Skanderborg Kommune er der fokus på at sikre introduktion til demensområdet for nye medarbejdere mhp. tidlig sporing. Der igangsættes et arbejde, som skal sikre, at alle borgere med demens får et opfølgende besøg 1 gang om året. Det kan tydeliggøres, hvilke tilbud Skanderborg Kommune har på demensområdet, på hjemmesiden. Der er fokus på rementia som et muligt udviklingsområde i forhold til rehabilitering. Side 20 af 24
82 Delaftale om traumatiserede flygtninge 83 Delaftale om børn med cerebral parese (spastisk lammelse) 83 Delaftale om borgere med oligofreni (udviklingshæmning) Kommunale opgaver i aftalen Kommunale opgaver i aftalen Kommunale opgaver i aftalen Skanderborg Kommune koordinerer den sociale indsats omkring traumatiserede flygtninge. Kommunen afholder ikke to årlige samarbejdsmøder med klinikkerne for traumatiserede flygtninge og praktiserende læger. 83 Samarbejde om borgere med tandproblemer Kommuner og region arbejder med forebyggelse, eksempelvis ved at hjælpe borgere til de rette sundhedstilbud I Skanderborg Kommune har størstedelen af frontmedarbejderne, som er i kontakt med udsatte borgere, kendskab til tilbud på tandplejeområdet og henviser hertil i relevant omfang. 83 Styrket samarbejde og indsats for børn og unge med forældre med alvorlig sygdom I Skanderborg Kommune er der forskellige børnegrupper, blandt andet for børn i sorg. 84 Udsatte borgere Der udarbejdes målrettede sundhedsindsatser overfor borgere eller grupper af borgere, som har en markant dårligere helbredstilstand end den øvrige befolkning I Skanderborg Kommune foregår der forskellige indsatser og projekter, som har udsatte borgere som målgruppe, fx gadesygeplejersken, Sundhed på arbejdspladsen, tobaksforebyggelse for borgere med misbrug og diabetesforløb for borgere i socialpsykiatrien. Der er fokus på udsatte borgere i udmøntning af Sundhedspolitikken. Side 21 af 24
Potentielle kommunale opgaver i Sundhedsaftalen 22 Forebyggelse ift. alkohol Fælles kompetenceudviklingsindsats for udbredelse af kort motiverende alkoholsamtale mm. Skanderborg Kommune deltager i lokal arbejdsgruppe med henblik på afdækning af muligheder for kompetenceudvikling. 23 Styrket forebyggelse for børn med overvægt Udarbejdelse af fælles model for monitorering af overvægtindsatser målrettet børn og unge Der er udarbejdet en model, som afventer godkendelse hos den regionale Sundhedsstyregruppe. Skanderborg Kommune er klar til at bidrage til implementering i klyngen. 24 Styrket forebyggelse for unge (16-24 årige) Forsøg med pilotprojekter, der har til formål at styrke unges seksuelle sundhed Ikke Skanderborg Kommune har ikke deltaget i pilotprojekter. 46 Tværsektoriel indsats til borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug 2-3 kommuner eller lokalområder indgår i afprøvning af prøvehandlinger for at styrke den samlede behandlingsindsats Ikke Skanderborg Kommune har ikke indgået i deciderede prøvehandlinger. 47 Omorganisering af høreområdet Afklaring af snitflader mellem kommuner og region i forbindelse med omorganisering på høreapparatområdet 61 Digitalisering af sundhedsvæsenet Der indgås forpligtende rammeaftale på de områder, hvor det er nødvendigt ift. at understøtte udbredelse og implementering fx hjemmepleje- sygehusstandarder og FMK Der er indgået rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder i Region Midtjylland. Side 22 af 24
72 Børn og unge med psykisk sygdom - indsats til børn og unge med samtidigt misbrug Udvikling af 2-3 prøvehandlinger for en tværsektoriel indsats til børn og unge med psykisk sygdom og misbrug Ikke Skanderborg Kommune har ikke indgået i udvikling af deciderede prøvehandlinger. Fokusområde i Sundhedsaftale perioden Lighed i sundhed I Horsensklyngen arbejdes der med: - Alkohol: Undersøgelse af overførbarheden på blandt andet anvendelsen af elektronisk henvisning på rygestopområdet til alkoholområdet - Rygning: Elektronisk henvisning og ensretning af arbejdsgange til også at inddrage almen praksis Skanderborg Kommune arbejder intensivt med et mindske social ulighed i sundhed på tobaksområdet. Flere indsatser er målrettede socialt udsatte borgere. Der er etableret elektronisk henvisning fra hospitalet og der tilvejebringes data om effekterne af indsatserne. Skanderborg Rusmiddelcenter har et vedvarende fokus på at arbejde med lighed i sundhed og forholder sig individuelt og konkret til den enkelte borger. Derudover er der lokalt i Skanderborg Kommune igangsat forskellige initiativer, der skal nedbringe uligheden i sundhed. Øvrige forpligtende aftaler (fra: http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/) Aftale om familieambulatorium Kommunale opgaver i aftalen Side 23 af 24
Aftale om børn og unge med erhvervet hjerneskade Kommuner har ansvar for at tilbyde børn og unge med erhvervet hjerneskade behovsrelaterede indsatser efter udskrivning samt sikre fortløbende tilbud til dem med henblik på at vedligeholde eller forbedre funktionsevnen Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebreve mellem hospitaler og kommuner Kommunale forpligtelser i aftalen Side 24 af 24