Hvordan forstår vi unges selvskadende adfærd? myter & realiteter Livsmod 5 december 2011 Klinisk psykolog Bo MøhlM Cand.mag. & cand.psych. Psykiatrisk Center KøbenhavnK
Projekt livsmod 5 december Ved Bo Møhl Selvskade : 13.00 14. 00 Hvordan forstår vi unges selvskadende adfærd? myter & realiteter 14. 15 15. 00 Hvem er de unge, der skader sig selv? Hvordan får vi kontakt og hvordan kan vi hjælpe? 15. 15 16. 00 Principer for evidensbaseret behandling af selvskade: Dialektisk adfærdsterapi Ovennævte angivelser er tænkt som ca-tider. Det vigtige er, at vi får samlet & reflekteret over erfaringer med behandling af selvskade på en givende & konkret måde!
Selvskadende adfærd definition.en bevidst, socialt uacceptabel adfærd, som medfører fysisk skade og/eller smerte udført uden intention om suicidium, men med det bevidste eller ubevidste formål l at opnå intrapsykisk og/eller interpersonel forandring. (baseret p (baseret på Favazza 1996, Suyemoto & MacDonald 1995, Walsh & Rosen 1988 samt Kahan & Pattison 1983)
Forskellige typer selvskade Cutting Pille i sår/syres Slag mod sig selv/kradse Brænding f. eks. med cigaret, lighter Selvpåførte tatoveringer/ fængselstatoveringer ngselstatoveringer Bide sig selv Sy i sig selv Skin-picking Sluge genstande (f. eks. hårnh rnåle, sakse) Frakturer, operationer, åreladning Hoveddunken Trække hår h r ud (trikotillomani) Indtagelse af overdosis fx paracetamol
Indirekte selvskade Misbrug af alkohol & stoffer Risikofyldt seksuel aktivitet Spiseforstyrrelser Bilkørsel i påvirket p tilstand eller påp uforsvarlig måde Tilbøjelighed til at komme i klammeri/slagsmål Ludomani Powershopping Workaholic
Tanker & forestillinger om selvskade Udbredte myter: De gør g r det bare for at fåf opmærksomhed Alle gør g r det Kun unge piger skærer sig selv De mærker m ikke smerten, sås vi behøver ikke at bedøve dem ved suturering Mislykket selvmord De kan sagtens holde op, hvis de tager sig sammen det handler bare om viljestyrke Hvad mener I om disse myter? sid evt. sammen 2 & 2 i fem minutter og reflekter
Baggrund for selvskadende adfærd De nye cuttere: Langt de fleste unge, der skærer sig, har haft en helt almindelig opvækst, men stiller store krav til sig selv, føler f let skam og utilstrækkelighed (basalt lavt selvværd) Traditionelle cuttere: En gruppe unge, der skærer sig og har anden selvdestruktiv adfærd, har haft opvækst præget af svære problemer - skilsmisse, vold, tab af forældre, sexuelt misbrug, sygdom - og har ofte også. - konflikter i forhold til jævnaldrende/sociale j problemer - spiseforstyrrelser - misbrug af alkohol, stoffer - impulsforstyrrelser
Udløsende årsager til selvskadende adfærd bl.a. Fell body is real 43% Get rid of anger 71% Stop guilt 38% Distraction from memories 58% Distraction from painful feelings 80% Mark to show pain inside 60% Feel selfcontrol 71% Stop flash-backs 39% Self-punishment 83% Feel alive 38% Feel self-control 71% Feel control over others 16% get attention/ask for help 40% Make body unattractive 37% Manage stress 77% Feel safe 26% Sexual arousal or pleasure 12% Stop hurt by others 45% Ownership of body 26% Facilitate or hinder switching 20% Reduction of tension 75% Get medical attention 9% Feel closer to someone who hurt you 10% Remember prior abuse 17% Feel something 57% Release pent-up feelings 77% Get therapist`s attention 16% N= 93 Briere & Gill 1998
Effekt af selvskadende adfærd Briere & Gil (1998) before after Anger at others 56% 2% Anger at self 35% 5% Fear 38% 10% Emptiness 40% 9% Hurt 42% 5% Loneliness 34% 8% Sadness 30% 11% Shame 13% 28%
Dynamisk baggrund for selvskade Grænsemodellen bek bekæmpe selvets opløsning ved at bekræfte selvets grænser og opnå kontrol ved den selvskadende adfærd Doctors 1981 Affekt-reguleringsmodellen cutting kan ses som en form for handling (ageren) i mangel af evnen til mentalisering. Fonagy et al 2003 Miljømodellen systemisk forst dynamik Bio-sociale model medf Marsha Linehan 1991 systemisk forståelse af symptomets funktion og medfødt dt sårbarhed s & invaliderende opvækst,
Invaliderende miljø Vedvarende kommunikation, som spejler individets reaktioner, specielt følelsesmæssige ssige & private (fx tanker, følelser, f ønsker, behov), påp en skæv, ukorrekt, ned- eller latterliggørende rende eller påp anden måde m invaliderende mådem - umarkeret og inkongruent spejling 11
Invaliderende miljø Er ikke nødvendigvisn brutalt, ondskabsfuldt, nedgørende eller misbrugende præget af omsorgssvigt, ligegyldighed eller ufølsomhed patologisk 12
Udvikling og vedligeholdelse af følelsesmæssig dysregulation Sårbarhed Hændelse Historisk mønster af invalidering Forhøjet emotionel tænding Udtrykker sig skævt Mødes med invalidering (Fruzzetti, 2005)
Validerende og invaliderende reaktioner 20 Stress 19 Negative Emotional Arousal 18 17 16 15 14 13 12 0 1 2 3 4 Validation Invalidation Shenk & Fruzzetti, 2007 Time Periods 14
Hvem er de unge, som skader sig selv? - Hvordan får vi kontakt & hvordan kan vi hjælpe?
Prævalens hvor hyppigt forekommer selvskade? 4% af den amerikanske befolkning har ind imellem selvskadende adfærd Briere & Gil 1998 14% af studerende I USA har ind imellem selvskadende adfærd Ross & Heath 2002 Omkring 35% af studerende i USA har haft mindst et tilfælde lde af selvskade i løbet l af deres liv Gratz 2003 18% af high school elever i Massachusetts USA har skadet sig selv i løbet l af 2003 Massachusetts Department of Education 2004
Dansk undersøgelse af selvskade hos gymnasieelever (Møhl & Skandsen 2011) 21,5% af de involverede gymnasielever ( N= 2864) har påp et tidspunkt i deres liv skadet sig selv Frequency of self- harm within the last year contingent on ever engaging in self-harm Women Men Overall Once 29,2% 28,4% 28,9% 2-55 times 30,0% 36,3% 32,3% 6-20 times 12,7% 11,8% 12,4% >20 times 6,2% 14,7% 9,3% None the last year 21,8% 8,8% 17,1% 100% n =353 n=204 n=557 (Chi-Square p < 001)
Dansk undersøgelse af selvskade hos gymnasieelever (Møhl & Skandsen 2011) Table 3. Indirect self-harming behaviour in the full sample Female Male Overall Eating disorder 25,2% 6,5% 20, 4% Alcohol blackout 36,5% 43,0% 38,6% Drug abuse 6,0% 12,5% 10,1 % N=2860
Hvordan opdager vi selvskadende adfærd hos børn og unge? /1 - nonspecifikke tegn på dårlig trivsel Social og følelsesmf lelsesmæssig ssig tilbagetrækning. Holde sig uden for ikke deltage i aktiviteter Tristhed, manglende glæde og spontanitet Ikke have lyst til noget undgåelsesadf elsesadfærd Manglende netværk ensomhed Manglende selvtillid Irritabilitet lav frustrationstærskel rskel Manglende koncentration og hukommelse Manglende motivation Ændringer i adfærd eller fremtrædelse
Hvordan opdager vi selvskadende adfærd hos børn og unge? /2 - specifikke tegn Sår, blå mærker og ledsaget af bortforklaringer. Undgår r blottelse af kroppen. Konstant brug af fx svedbånd & tørklt rklæder omkring håndled h Går r med langærmede bluser selv når n r det er varmt om sommeren. Højt fravær r fra idræt/gymnastik Barberblade, glasskår r & andre skarpe genstande mm. påp mærkelige steder.
En forudsætning for at du kan hjælpe er, at der skabes en tryg relation: Lad være v med at fordømme den unges handling den unge gør g r det bedste hun/han kan. Vis, at det er i orden at tale om selvskade selv om det er svært. fokus skal ikke nødvendigvis n være v påp selvskaden og sårene. s Vis bekymring for, hvordan den unge har det følelsesmæssigt. ssigt. Vis, at du forstår, r, at selvskaden har mening. Validering: Udtryk respekt og anerkendelse for den unges følelser. f Tilbyd evt. den unge et sprog hvis der er brug for det. Vær r tydelig i din kommunikation budskabet måm ikke være v tvetydigt.
Afklaring / 1 Få et overblik: Hvem kender ellers til den unges problemer? Hvor lang tid har den unge skadet sig selv? Hyppighed? Hvad udløser selvskaden særlige situationer, tanker, følelser? Hvad er den unges eget bud på en løsning? Hvad kunne hjælpe? Hvad vil den unge have hjælp fra dig til? Hvilke voksne er i den unges netværk? Er den unge motiveret for at søge hjælp?
Afklaring / 2 Hvad er omfanget af selvskaden: Hvor ofte skader den unge sig? Hvor lang tid har selvskaden fundet sted? Hvor på kroppen skader den unge sig? Hvilke metoder bruger han/hun til at skade sig selv? Vær opmærksom på om selvskaden har en episodisk eller gentagende karakter. Er der tegn på dissociering f.eks. i form af uvirkelighedsfølelse eller blackouts?
Afklaring / 3 Hvilke andre symptomer på mistrivsel har den unge? ensomhed, konflikter, nedtrykthed? selvmordstanker/-adfærd? misbrug depression, spiseproblemer, psykotiske symptomer. Hvad opnår den unge ved at skade sig selv? - affektregulering, dulme tomhedsfølelser, straffe sig selv, fåf et kick, påvirke relationen til andre etc etc Hvordan reagerer den unges omgivelser? familie, venner, kærestek Har den unge prøvet at holde op med at skade sig selv? hvad skete der?
Principper for evidensbaseret behandling af selvskade: dialektisk adfærdsterapi
DAT Marsha Linehan (1991) er arkitekten bag DAT (Dialektisk Adfærdsterapi). Hun har selv lidt af voldsom selvskadende adfærd og har udviklet DAT med baggrund i sine egne erfaringer Dialektisk adfærdsterapi forsøger at forene de terapeutiske tilgange, der henholdsvis forsøger at forandre eller støtte tte og trøste ste.
Dialektisk adfærdsterapi En individuel session én n gang ugentligt Mulighed for telefonkontakt Færdighedstræning i gruppe evne til at håndtere h relationer evne til at regulere følelserf evne til at holde ud, når n r det er svært evne til at være v nærvn rværende rende i nuet
Behandlingsfaser i DAT (Før r stadie: Orientering, forpligtigelse og kontrakt) 1. Stabilitet/sikkerhed i nuet 2. Bearbejde livshændelser 3. Arbejde fremadrettet / nån mål 4. At skabe et liv værd v at leve / være v engageret i livet, leve i mindfulness
Overordnede mål 1. Holde patienten i live 2. Holde patienten i terapien 3. Holde terapeuten i terapien 4. Lære patienten nødvendige n færdighederf 5. Hjælpe patienten til en bedre livskvalitet
Kædeanalyse / funktionel analyse Sårbarhed Primært mål (PROBLEM ADFÆRD) Udløsende hændelse Forstærkende konsekvens Led i kæden (Sekvenser af T-F-A)
primære versus sekundære følelser Aggression Angst Skyld Skam Jalousi aggression/ selvskade Selvhad Frustration Nedtrykthed
Forhindre problemadfærd ved at bruge nye færdigheder Sårbarhed PROBLEM ADFÆRD Udløsende hændelse Forstærkende Konsekvens Anvender nye færdigheder
De fire moduler i færdighedstræningen Opmærksomhedsf rksomhedsfærdighederrdigheder Relationsfærdigheder Færdigheder i følelsesreguleringf Holde ud - færdigheder
Opmærksomhedsfærdigheder At være maximalt tilstede i nu et mindfulness Iagttage (blot bemærke) Beskrive (sætte ord på) p Deltage (bliv et med handlingen) Deltage Ikke dømme d (vær r neutral) Gøre en ting ad gangen (vær r tilsted i nu et) Være effektiv (undgå burde/skulle)
Relationsfærdigheder At nån sine mål m skaffe sig det, man vil have / sige nej til det man ikke vil have. At bevare relationen. At bevare selvrespekten
Følelsesregulering At forstå sine følelser: f Identificere, iagttage og beskrive, hvordan påvirker følelsen f mig? Reducere sin sårbarhed: s Spise fornuftigt, undgå rusmidler, søvn, s motion, etc., øge positive følelser. f Reducere den følelsesmf lelsesmæssige ssige smerte: give slip gennem opmærksomhed og handle modsat
krisekort F. eks. Tag et varmt bad Ring til Hanne (telefon 12345670) Ring til modtagelsen (telefon 35456202) Musik (Eric Clapton) Løb b en tur Spis en plade chokolade