Status på tværsektorielle indsatser oversigt

Status på tværsektorielle indsatser er udarbejdet af de enkelte indsatsers projektleder og udgør en samlet vurdering i forhold til: Fremdriften i den konkrete indsats med udgangspunkt i projektbeskrivelsen og de milepæle og succeskriterier, der er opstillet for indsatsen Forventet forbrug af de tildelte midler Eventuelle ændringer og afvigelser, der har betydning for projektets resultater eller færdiggørelse Status på tværsektorielle indsatser 2012-2013-2014 - oversigt Psykiatri Sammen om psykisk udfordrede unge (tidligere shared care) Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede Pilotprojekt psykiatri; ulighed i sundhed Udvikling og afprøvning af et fælles undervisningsforløb for borgere med psykisk sygdom Videokonference som redskab i sammenhængende forløb Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Følge-op Følge-hjem og Tele-hjem KOL kompetencecenter Patientrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM-faktorernes betydning for helbredet Patientuddannelser i Region Sjælland Samarbejde vedr. behandling af overvægt (børn og unge fra 3-18 år) Sundhedsprofil 2013 Nye samarbejdsformer og optimering af sektorgange Telesårs-behandling Projekt - Det sammenhængende virke Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier Styrket implementering af forløbssprogrammer a. LEAN på forløbsprogrammer

b. Forløbsledelse Revision og implementering af katalog vedr. opgavedeling på genoptræningsområdet i Region Sjælland Pulje til udvikling af samarbejde med frivillige i det tværsektorielle arbejde Overbliksskabende analyse af sygehusenes patientsammensætning mm. Pulje til tværsektoriel kompetenceudvikling Tværsektorielt samarbejdsprojekt om telemedicin på apopleksiområdet Program for multisygdom Aktiv patientstøtte Analyse af ambulante forløb for KOL-patienter med henblik på at afdække og afprøve mulige alternativer Ph.d.-projekt i almen praksis omhandlende multimorbiditet Det udgående laboratorium Projektudvikling med fokus på Horizon 2020 Medicingennemgang og undervisningstilbud på plejecentre i Kalundborg kommune (Polyfarmaci) Forskning og EU-projektudvikling EU-fundraising Ph.d.-stipendier

Tværsektoriel indsats Psykiatri Bevilling 2012 (mio. kr.) Bevilling 2013 (mio. kr.) Bevilling 2014 (mio. kr.) Deltagere Status (28. februar 2014) Indledes med kort beskrivelse af indsatsens formål. Efterfølges af kort status pr. 9. maj 2014. Sammen om psykisk udfordrede unge (tidligere shared care) - 1,9 - Psykiatrien, kommuner og almen praksis Indsatsen skal udvikle relevante tilbud med henblik på at fastholde kontakten til uddannelse og arbejdsmarked og derved forebygge sygeliggørelse og marginalisering af psykisk sårbare unge. Formålet er at sikre et løft af det fælles kompetenceniveau hos de fagprofessionelle omkring de unge, styrke samarbejdet og koordineringen på tværs af sektorer. Projektet forventes på sigt at dække hele regionen. De aktiviteter vil omfatte: Undervisning af almen praksis, kommunalt og regionalt personale Udvikling af en samarbejdsmodel på tværs af sektorer Etablering af tværgående ressource-team Udvikling af relevante tilbud til målgruppen Status pr. 28. februar 2014 KORA har gennem vinteren foretaget en kortlægning af det tværsektorielle samarbejde omkring de 15-25 årige, og den danner grundlag for det videre projektforløb. KORA mangler forsat at gennemføre et interview, og den foreløbige rapport er ved at blive kvalitetssikret af projektets styregruppe. I foråret er der afholdt opstartsseminar og opfølgningsworkshop med bred deltagelse fra Vordingborg Kommune, Psykiatrien Syd, Børne- og ungdomspsykiatrien og almen praksis. Ved opfølgningsworkshoppen deltog en del af målgruppen også. På baggrund af disse workshops vil der før sommerferien blive nedsat nogle tværsektorielle arbejdsgrupper, der skal arbejde videre med delprojekter. Den 3. juni har projektledelsen planlagt en konference specielt målrettet almen praksis. Her er alle Vordingborg Kommunes læger inviteret. Projektledelsen er ved at afdække mulighederne med videokonference. Yderligere udarbejdes en plan for øget anvendelse af telekommunikation mellem parterne til udrulning efter sommerferien.

Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede Pilotprojekt psykiatri; ulighed i sundhed - 2,25 - Psykiatrien, kommuner og almen praksis - 0,3 - Psykiatrien, Vordingborg kommune og almen praksis Projektet har fået overført bevillingen fra 2013 til 2014. Midlerne forventes forbrugt i 2014. 1. At udvikle en tydelig samarbejdsmodel for patienter/borgere med dobbeltdiagnoser på tværs af de tre sektorer, sådan at usikkerhed, tvivl og mellemrummet mellem stolene fjernes. 2. At implementere samarbejdsmodellen i hele regionen på en driftsnær måde bl.a. gennem brug af fælles skolebænk og fælles case management. Indsatsen skal endvidere understøtte en god gennemførelse af den kommende reform af førtidspensionsområdet, herunder det nye samarbejde mellem kommuner og region. Patienter henvises til projektet i hele regionen. Projektleder og samarbejdskoordinatorer etablerer løbende nye kontakter til relevante medarbejdere og ledere i regionens kommuner. Resultater af arbejdet dokumenteres i log-bøger, der løbende udvikles og forbedres gennem det konkrete arbejde med borgerne/patienterne. Projektet har stor fokus på at samle oplysninger om de samarbejdsrelationer, der allerede fungerer i dele af regionen, så erfaringerne kan udbredes. Der er gennemført 3 interaktive dialogkonferencer, første større arrangement på den fælles skolebænk. Formålet med konferencerne var at mødes på tværs af sektorer og drøfte de udfordringer, der er i samarbejdet omkring mennesker med dobbeltdiagnoser. På de udsolgte konferencer i henholdsvis Vordingborg, Roskilde og Korsør deltog samlet ca. 340 personer fra kommuner, psykiatrien og almen praksis. Den foreløbige evaluering af konferencerne, tyder på meget stor tilfredshed med arrangementerne. Der er planlagt møde i Styregruppen den 3. juni, hvor blandt andet årshjul for den resterende del af projektet drøftes. Indsatsen er et vidensindsamlingsprojekt, der skal kvalificere et kommende projekt i 2014/2015 og sikre sammenhængen til de øvrige tværsektorielle projekter, der gennemføres i regionen. Formålet er at reducere uligheden i sundhed for borgere med både psykiske og somatiske lidelser.

Status fremgår under indsatsen Sammen om psykiskudfordrede unge Udvikling og afprøvning af et fælles undervisningsforløb for borgere med psykisk sygdom Videokonference som redskab i sammenhængen de forløb 0,25 TSP har godkendt projektet, der placeres organisatorisk under Styregruppen for Forløbsprogrammet for skizofreni. Projektet forankres i Psykiatrien Øst, hvor kommunerne er inviteret til at deltage. Styregruppen beslutter, hvor mange kommuner, der endeligt skal deltage og planlægger sammen med disse fælles opstart og undervisningsforløb, der forventes gennemført i efterår/vinter 2014. 0,25 TSP har godkendt projektet, der organisatorisk placeres under styre-gruppen til projektet Sammen om psykisk udfordrede unge. Det videre forløb planlægges i samarbejde med Guldborgsund, Lolland og Næstved Kommune.

Status på tværsektorielle indsatser er udarbejdet af de enkelte indsatsers projektleder og udgør en samlet vurdering i forhold til: Fremdriften i den konkrete indsats med udgangspunkt i projektbeskrivelsen og de milepæle og succeskriterier, der er opstillet for indsatsen Forventet forbrug af de tildelte midler Eventuelle ændringer og afvigelser, der har betydning for projektets resultater eller færdiggørelse Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Følge-op 8,5 til følgeop og følgehjem 7,5 til følgeop og følgehjem 3,777 til følgeop og følgehjem Kommuner, sygehuse, praktiserende læger Kvalitet og Udvikling er projektleder Opfølgende hjemmebesøg Det er formålet med opfølgende hjemmebesøg at reducere andelen af genindlæggelser samt at skabe bedre opfølgning på behandling og pleje af svækkede ældre i overgangen fra sygehus- til primærsektoren. Herved tilsigtes det, at forebygge medicineringsfejl samt sikre koordinering af tiltag ifht. behandling(splan) og støtte i hjemmet. Udrulning af opfølgende hjemmebesøg i hele regionen er implementeret pr. 1.12.2012, for en 2-årig periode. Ordningen monitoreres hver måned. Der udarbejdes en samlet status kvartalsvis på baggrund af kommunernes tilbage melding. Patienter kodet til ordningen Patienter som er henvist til kommunen Gennemførte opfølgende hjemmebesøg Årsag til manglende gennemførelse Succeskriterier for ordningens output (procesmål) I år 2013 gennemføres min. 50 % af de følge-op ordninger, der henvises til fra sygehuset. I år 2014 gennemføres min. 75 % af de følge-op ordninger, der henvises til fra sygehuset. Afholdelsen af 1. hjemmebesøg ligger gennemsnitligt, inden for 10 hverdage efter udskrivelsen.

Der er fortsat store problemer i forhold til henvisningsprocedure og dermed implementeringen. Dette betyder, at der identificeret flere patienter på sygehusene til følge-op ordning, end der er modtaget af henvisninger i kommunerne (som koordinerer besøgene). 1. kvartals rapport bygger på 16 kommuner datatræk Antal kodet patienter 402 Antal henvist til kommunen 268 Antal gennemførte besøg 163 Antal får besøg efter udskrivelse 10,3 Der er i 1. kvartal 2014 kodet 420 patienter, men ifølge 1 kvartals opgørelse er det kun 66,6 % at kommunerne modtager besked, og deraf modtager kun 163 besøg. Her til kommer, at ikke alle henviste besøg gennemføres. Nogle besøg overses i kommunerne, endvidere er der faglige grunde til ikke at gennemføre hjemmebesøg. Idet patienten fx er henvist til anden ordning, som telehjem, geriatrisk team, kommunernes tilbud om besøg af sygeplejerske ved udskrivelse, patienten bor på plejehjem, at patienten ikke ønsker det, eller at lægen ikke har mulighed for at deltage. Ikke alle henviste besøg gennemføres. Nogle besøg overses i kommunerne, endvidere er der faglige grunde til ikke at gennemføre hjemmebesøg. Idet patienten fx er henvist til anden ordning, som telehjem, geriatrisk team, kommunernes tilbud om besøg af sygeplejerske ved udskrivelse, patienten bor på plejehjem, at patienten ikke ønsker det, eller at lægen ikke har mulighed for at deltage. Besøgende afvikles ikke altid inden for den første uge, hvilket muligvis kan være årsag til at 12 patienter er blevet genindlagt i 1. kvartal. Der har været gennemført audits af henvisningsforløbene med deltagelse af kommuner og sygehuse, for at identificere fejl i de aftalte procedurer. Der er i denne forbindelse bl.a. sat fokus på brugen af Medcom-standarder, og problematikker relateret her til. Det skønnes ikke realistisk at opnå procesmål for 2014, med ordningens nuværende form herunder organisering. Desuden er der mange tiltag målrettet den ældre medicinske patient, som påvirker implementeringen. Tiltag for følge-op ordningen: Pilotprojekt i Roskilde og Vordingborg Undersøgelse om mulighed for ændring af MedCom standard Udpegning af nøglepersoner Workshop

Styregruppe beslutninger: Revurdering af screeningskema eller faglig vurdering samt udvidelse af målgruppe som kan initiere besøget. Skal opfølgende hjemmebesøg være med lægedeltagelse? Der er iværksat Pilotprojektet i Roskilde og Vordingborg kommune, hvor de praktiserende læger har mulighed for at initiere besøget, det er ikke på nuværende tidspunkt muligt at opgøre effekt af dette. Der har været afholdt fokusgruppe interview med alle impliceret partnere i maj måned, som blandt andet peger på følgende problemstillinger: Medcom standard: Det er ikke altid, at sygehus personalet for skrevet beskeden i udskrivningsrapporten. Dette begrundes med travlhed på grund af de hurtige udskrivelser. Der er et stort ønske fra sygehus personalet om, at der bliver et felt, som kan anvendes til afkrydsning, om patienten er målgruppe for ordningen eller ej. Dette felt skal være obligatorisk. Dette er desuden et nationalt ønske, som desværre er svært at få gennemført, men der arbejdes derpå. Nøglepersoner Der er ikke udpeget nøglepersoner på sygehusene, som er en del af den daglige drift, som der er på andre områder fx ernæringsansvarlig. Kommunikation Det har vist sig ved fokusgruppeinterviewene, at ordningen ikke alle steder er meldt ordentlig ud. Der blev peget på, at der ikke var nok fokus på det på afdelingsniveau, årsagen skulle være at afdelingerne ikke bliver målt på dette. Workshop Der vil derfor blive arbejdet på en workshop til september, hvor impliceret partner vil blive inviteret. Der ønskes, at der udpeges nøglepersoner, som er en del af driften i såvel kommuner, som på sygehusene, så der skabes en direkte kontakt fra projektledelsen til nøglepersonerne og dermed til driften Initiering af besøg: Der peges på at screening/vurdering af om patienterne skal tilbydes besøg bør varetages af primærsektoren, da patienterne mange steder er indlagt i kort tid, og at det ofte er den praktiserende læge, der kender patienten bedst. Det oplyses, at på flere afdelingerne, er det sygeplejerskerne, der varetager denne opgave, og at det nedprioriteres nogle steder, da personalet ikke kan love at besøget effektueres, da dette er op til den enkelte praktiserende læge. Det vil blive drøftet på

styregruppemøde om ordningen skal udvides, så alle kan tage initiativ til besøget, herunder mulighed for registrering. Screeningsskema: Vurdering om patienten er målgruppen ønskes at bero på en faglig vurdering og ikke på et screeningsredskab, da dette er tidskrævende og ikke bliver prioriteret, da sygehusene ikke måles eller akkrediteres på dette. Dette vil blive drøftet på styregruppemøde til september. Følge-hjem og Tele-hjem Ressource personer Der er ved fokusgruppe interviewene udtrykt, at besøget i første omgang kan foretages af en sygeplejerske og ved behov efterfølgende med deltagelse af læge. Herved vil besøget kunne iværksættes tidligere. Følge-hjem og Tele-hjem - Formålet er at udvikle og implementere indsatser, der giver en omkostningseffektiv og målbar reduktion i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det tilsigtes at styrke samarbejdet mellem sygehuse og kommuner og dermed sikre bedre patientforløb i overgangen mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse og hjemkomst. Hjemmebaseret videokonference (tele-hjem) ordningen på Roskilde og Køge sygehuse I perioden 4. juli 2013-9. maj 2014 er der inkluderet 838 patienter. På grund af for få inkluderede patienter har der været afholdt møde med den statistiker, der er tilknyttet projektet. Her blev det besluttet at projektet ikke udvides med andre afdelinger (som tidligere foreslået), idet de har et andet genindlæggelsesmønster, og at patientgrupperne derfor vil være svære at sammenligne. Derudover er forventningerne til antal inkluderede patienter i projektet blevet nedjusteret fra et oprindeligt mål på 2400 patienter til 1500 patienter. Dette vurderes at være et realistisk mål, der vil give en acceptabel teststyrke og kunne vise en interventionseffekt (genindlæggelser) på minimum 6 %. Der er ingen ændringer i budgettet for 2014. Projektet afsluttes 31. december 2014. Følge-hjem ordningen på Nykøbing Falster Sygehus I perioden 1. januar 2013-9. maj 2014 er der inkluderet 265 patienter. Målet er at inkludere minimum 200 patienter årligt. Der er sket ændringer i følge-hjem teamet og organiseringen på sygehuset, hvilket har bevirket en stor stigning i antal inkluderede patienter (58 patienter er blevet inkluderet i april). Da der har været behov for at

KOLkompetencecenter 1,2 2,0 Næstved Sygehus, Næstved Kommune, almen praksis, SIS, VIS, Helbredsprofilen og Broen til Bedre Sundhed. frikøbe en medarbejder fra geriatrisk afdeling og samtidig ansætte en vikar for hende i en periode på foreløbig 4 måneder, vil forbruget for 2014 stige svarende til 4 måneders løn. Projektet afsluttes 31. december 2014. Gennem rådgivning at give borgerne bedre mulighed for at handle ift. egen sygdom. Reducere risikoen for genindlæggelser, øge patienttilfredsheden, samt styrke kvaliteten i behandling. Styrke kompetencer og samarbejde mellem den kommunale hjemmepleje, lungemedicinske afdelinger samt almen praksis. Et centralt mål er ligeledes at skabe ny fælles viden og indsigt, som kan understøtte og fremme udviklingen af meningsfulde, effektive og fagligt stærke tværsektorielle tilbud til borgere med kroniske sygdomme. Milepæle 2014 (status): Telemedicinske løsninger identificeres, og tests afsluttes (igang) Rådgivningsfunktion dækker 4 kommuner (ændring - se nedenfor) Rådgivningsfunktion evalueret Færdig model for rådgivningsfunktion (igang) Kompetenceudviklingsbehov afdækket (afsluttet) Model for kompetenceudviklingsforløb (igang, se nedenfor) Status ad. udvalgte milepæle: Rådgivningsfunktion dækker 4 kommuner Styregruppen har besluttet at udvide rådgivningsfunktionen til hele KSS Næstved- Slagelse-Ringsted. D. 19. marts præsenteres dette på KSS-møde. Se vedlagte bilag Udvidelse til KSS Næstved-Slagelse-Ringsted. Dette betyder, at rådgivningsfunktionen ikke i 2014 udvides til Guldborgsund og Lolland Kommuner. Dette skyldes organisatoriske forhold i ft. sygehusets tilknyttede kommuner samt at initiativet Broen til bedre Sundhed dækker Guldborgsund og Lolland kommuner med kronikerindsatser. I 2015 planlægges det at udvide til hele Regionen. Model for kompetenceudviklingsforløb Der er udarbejdet ansøgning til Pulje for tværsektoriel kompetenceudvikling for KSS Næstved-Slagelse-Ringsted. Ansøgningen indeholde ren ambitiøs plan for tværsektoriel kompetenceudvikling, der involverer fleksible læringsformer som E- learning, der kan anvendes af personale i hele regionen på tværs af sektorer. Projektorganisation

Anne Dalhoff, KU, overtager projektledelsen fra 1. juli og projektperioden ud grundet projektleders barsel. Da Anne er projektleder for KRAM samt Helbredsprofilen sikres synergi mellem indsatserne. Den administrative styregruppe er overordnet styregruppe for KOL-kompetencecentret. Projektstyregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra Næstved Kommune, Næstved Sygehus samt praksiskonsulent og innovationschef (SIS). Udviklingsgruppen består af medarbejderrepræsentanter fra sektorerne (Næstved) samt SIS og Lungeforeningen. Kommunens kontaktpersoner vil indgå i projektorganisationen som repræsentanter i arbejdsgrupper. Ved udvidelse til KSS-Næstved Slagelse-Ringsted vil KSS en være projektets referencegruppe. Forbrug 2014 Projektet forventer at bruge de 3 mio kr., der er tildelt for 2014. Dog vil udvidelsen og evaluering af rådgivningsfunktionen evt. vise et behov for yderligere midler, for at sikre grundlaget for en ambitiøs, regional kronikersatsning.

Status på tværsektorielle indsatser er udarbejdet af de enkelte indsatsers projektleder og udgør en samlet vurdering i forhold til: Fremdriften i den konkrete indsats med udgangspunkt i projektbeskrivelsen og de milepæle og succeskriterier, der er opstillet for indsatsen Forventet forbrug af de tildelte midler Eventuelle ændringer og afvigelser, der har betydning for projektets resultater eller færdiggørelse Patientrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAMfaktorernes betydning for helbredet 4,333 3,2 6 somatiske sygehusmatrikler kommunerne Formålet med den 2-årige indsats er at styrke og støtte sygehusene i Region Sjælland i at Understøtte at sygehusene opfylder sine forpligtelser på forebyggelsesområdet i forhold til DDKM Sikre dialog og koordinering af sundhedsfremme og forebyggelses interventioner mellem sektorerne og med patienten/borgeren, så denne bliver i stand til at udøve egenomsorg og aktivt tage del i eget sundhedsfremmeforløb Styrke sygehusets rolle som viderehenviser til fx kommunale forebyggelsestilbud Styrke det motiverende og sundhedsfremmende miljø på sygehusene til gavn for patienter, pårørende og ansatte. Kunne identificere og iværksætte forebyggelsestiltag i forhold til særligt sårbare målgrupper At styrke det tværsektorielle samarbejde på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet. (almen praksis, sygehuse, kommune og borger) Projektet forløber næsten efter planen, men med tidsmæssig forskydning. Det nye materiale fra ekstrabevillingen i 2013 er ved at blive implementeret. Film og trykt materiale er placeret på Region Sjællands intranet. Det trykte materiale fordeles af KRAM koordinatorerne. Der er afdækket praksis for den patientrettet forebyggelse og er ved at blive etableret samarbejder på tværs af afdelinger. Tættere samarbejde med de kommunale forebyggelsescentre er under etablering. Samt samarbejde med almen praksis. Revision af D4 retningslinjerne for patientrettet forebyggelse har været i høring og høringssvar er under implementering.

Patientuddannelser i Region Sjælland Samarbejde vedr. behandling af overvægt (børn og unge fra 3-18 år) 3,0 1,1 - Sygehuse, kommuner og almen praksis 1,3 1,3 - Holbæk Sygehus og Kalundborg, Holbæk, Stevns og Slagelse kommuner KRAM projektet har forskellig organisering i de forskellige huse og det ses på implementeringen. På personale siden har der været 2 opsigelser og en genbesættelse. Den anden kan tidligst blive besat den 1. september. I den forbindelse bør man overveje at forlænge projektet til også at omfatte 2015 og tilpasse organiseringen efter den organisatoriske evaluering i marts 2015. Der gennemføres i foråret 2014 to kursusforløb i sundhedspædagogik for kommunale og regionale undervisere. Den tværsektorielle udviklingsgruppe planlægges at indlede samarbejde med Region Midt om test af evalueringsværktøjet MOEVA. MOEVA skal testes i et par kommuner. At reproducere samme succesfulde behandling af overvægtige børn og unge, som er dokumenteret i Enheden for Overvægtige Børn og Unge, ved et tilsvarende behandlingstilbud placeret i primær sektoren og at herved øge både behandlingens tilgængelighed og kapacitet betydeligt, så den i langt større grad modsvarer behovet. Dette vil forbedre fysisk og psykisk helbred og livskvalitet, samt mindske risikoen for de overvægtsbetingede komplikationer og sygdomme, som på sigt vil føre til betydelig sygelighed, dødelighed og øgede sociale og sundhedsrelaterede udgifter. Status pr. 1. april 2014 Alle kommuner er i gang med lokal behandling af overvægtige børn og unge og denne beskrives som umiddelbart velfungerende. Status på opstart af børn: Der blev, som aftalt, frem til 01.03.14 opstartet i alt ca. 400 børn i de 4 kommuner til sammen. Heraf har ca. 75 % fået taget blodprøver ved behandlingsstart. Deadline for op til 1 års opfølgning bliver dermed d 01.03.15 og databehandling umiddelbart derefter. Det er fortsat muligt at indlevere data vedr. børn opstartet efter 01.03.14 og frem til d. 1.12.14. Disse børn får dog ikke taget blodprøver og indgår i analyserne med den tid de behandles frem til 01.03.15, dvs. mindre end 1 år. Det er valgfrit at indlevere disse data og hvilke kommuner, der har mulighed herfor, er endnu ikke helt afklaret. Der i fællesskab med alle kommuner udarbejdet skemaer til brug i behandlingen, hvor færre oplysninger registreres, som kan benyttes såfremt man ikke ønsker at indlevere data på ny-opstartede børn efter 01.03.14. Der er fortsat planlagt præliminære analyser til de enkelte kommuner på data

indsamlet frem til 01.06.14. Status på lokal supervision: Sundhedsplejersker og kostvejledere superviseres fortsat lokalt, primært af projektsygeplejerske Rikke Haslund Melskens. Mængden justeres løbende og efter de individuelle behov hos de enkelte kommunale behandlere. Dette fortsætter frem til oktober 2014. Status på central undervisning og plan for samarbejde efter afsluttet projekt periode: Der er afholdt undervisning d 28.2.14 og næste gang er planlagt til september 2014. Det påtænkes at planlægge endnu en dag i foråret 2015. Derefter er det planlagt at de enkelte kommuner fortsat løbende vil samles regelmæssigt 1-2 gange pr år ½ eller hel dag for at sparre med hinanden, evt. ved tilstedeværelse af Rikke Melskens og Jens-Christian Holm (mod fælles kommunal aflønning af disse). Kommunerne vil skiftes til at stå for planlægning heraf. Holbæk kommune (ved Helle Oldrup) har meldt sig til at stå for første sparringsdag. Tidsplan Opstart, herunder etablering af samarbejde, udarbejdelse af materiale, indkøb og installering af udstyr, samt oplæring af behandlere, forsinkede tidsplanen med ca. 5 mdr. Som ovenfor beskrevet foregår resultat indsamling derfor i perioden 01.03.13 til 01.03.15, og analyse og udfærdigelse af ph.d. afhandling det følgende år. Derudover er tidsplan overholdt og de aftalte milepæle opfyldt. Vedrørende kontrolgruppen er der aktuelt inkluderet 1.580 børn i denne. Inklusion heri fortsætter frem til dec. 2014 og det forventes at denne gruppe på dette tidspunkt vil indeholde en køns og aldersmatchet gruppe af normalvægtige til sammenligning af alle relevante parametre. Budget Budgettet er overholdt, fraset at forsinkelsen i forbindelse med opstarten. Der søges derfor løbende om yderligere finansiering af løn til ph.d. studerende og projektsygeplejerske ved private og offentlige fonde. Dette er dog endnu ikke finansieret. Beskrivelse og link til pjece omkring projektet er nu lagt på Sygehusets/Regionens hjemmeside: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/holbaeksygehus/afdelinger/boerneafdel ingen/om-afdelingen/documents/enhedforovervaegtigebogu_kommune.pdf

Sundhedsprofil 2013 2,25 0,4 Region Sjælland og kommunerne Region Sjælland er forpligtet til at udarbejde sundhedsprofiler for regionen og kommunerne i regionen hvert fjerde år, som led i udarbejdelsen af den nationale sundhedsprofil. En sundhedsprofil udarbejdes på baggrund af en spørgeskemabaseret undersøgelse af minimum 2000 borgere i hver kommune. Region Sjælland udarbejdede sin første sundhedsprofil i 2010. Formålet med regionale sundhedsprofiler er at indsamle data om sundhed og sygelighed samt forhold af betydning herfor, som ikke allerede er tilgængelige i nationale registre om sygdom og brug af sundhedsvæsenet. Endnu mangler levering af kommuneprofiler-på-en-side (nyt koncept) samt udlevering af datasæt til de kommuner der ønsker det. Kommuneprofiler forventes leveret uge 24 - datasæt inden sommerferien. Der arbejdes nu på at formidle sundhedsprofilens resultater og de muligheder, der ligger i de indsamlede data, til en bred kreds af interessenter.

Status på tværsektorielle indsatser er udarbejdet af de enkelte indsatsers projektleder og udgør en samlet vurdering i forhold til: Fremdriften i den konkrete indsats med udgangspunkt i projektbeskrivelsen og de milepæle og succeskriterier, der er opstillet for indsatsen Forventet forbrug af de tildelte midler Eventuelle ændringer og afvigelser, der har betydning for projektets resultater eller færdiggørelse Nye samarbejdsformer og optimering af sektorgange Telesårsbehandling Projekt: Det sammenhænge nde virke samarbejde på tværs af kommuner, primære sundhedsudby dere og regionen med udgangspunkt i Sundheds- og Akuthuse. 1,1 1,1 Sygehuse, kommuner og praktiserende læger 1,25 1,5 Region Sjælland, Kalundborg og Lolland kommuner, almen praksis At regionens eksisterende pilotløsning udbredes til alle sårspecialer og alle kommuner Status fremgår af IT handleplanen Formålet med projektet er at skabe sammenhæng og flow i indsatsen for borgerne. Med udgangspunkt i de forskellige muligheder der er i de to sundhedscentre i Nakskov og Kalundborg udvikles og afprøves forskellige former for tværsektorielt samarbejde om sundhedsfremme, forebyggelse og behandling. Indsatserne i projektet tilpasses Sundhedsaftalen og Forløbsprogrammer. Dermed bidrager projektet også med en mulighed for at arbejde med praktiske løsninger til at opfylde målene i disse. Konkrete områder og målgrupper for det tværsektorielle samarbejde udvælges af sundhedscentrene med udgangspunkt i: 1) hvilke funktioner der huses i de to centre, og 2) hvilke sundhedsfremmende tiltag/behandling der er mest relevante i området. I 2013 er gennemført en brugeranalyse med henblik på at afdække de mulige samarbejdsflader blandt de forskellige sundhedsfaglige aktører i sundhed. Desuden har KORA (Det nationale institut for Kommuners Og Regioners Analyse og forskning) udarbejdet en plan for evaluering af det samlede projektforløb. Der har i forbindelse med bygge- og renoveringsprojekterne været en vis forsinkelse i processen. Kalundborg Sundheds og Akuthus er således først officielt indviet den 11. april 2014. Indvielsen af Nakskov sundhedscenter er planlagt 10. juni 2014. Der er som en helt konkret initiativ er der udarbejdet foldere, som kort beskriver begge huses aktiviteter og aktører.

Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistent e bakterier 0,8 1,0 Region Sjælland, kommuner og almen praksis Herudover afholdes der i foråret/sommeren 2014 møder med repræsentanter fra sygehus, kommune, praktiserende læger m.v. med det formål at konkretisere initiativer som yderligere kan styrke samarbejdet omkring de borgere, som modtager behandling i sundhedscenter og i sundheds-, akuthus og lægecenter. Der forventes et forbrug på ca. 500.000 kr. i 2014, idet udgifter til bl.a. frikøb til konkrete aktiviteter først forventes at blive realiseret i 2. halvår af 2014. Projektet er blevet forsinket i og med byggerier og renovering af de to huse har været forsinket. På den baggrund foreslår projektledelsen, at projektperioden forlænges med ½ år frem til udgangen af 2015. Status for projektet angives som Gul med begrundelse i, at projektet er forsinket ca. ½ år i forhold til iværksættelse af konkrete samarbejdsinitiativer. Tværsektoriel indsats mellem primær og sekundær sektor for at nedbringe antal infektioner med Clostridium difficile og andre multiresistente bakterier, samt at dæmme op for infektionsspredning mellem sektorerne. Hjælpe institutioner og praktiserende læger i primærsektoren med alle de spørgsmål af infektionshygiejnisk art der opstår i forbindelse med multiresistente bakterier. Sidens sidste status: Projektets hygiejnesygeplejerske stoppede pr. 31.12.2013 og det er ansat en ny sygeplejerske med opstart 01.03.2014. For at tiltrække kompetente kandidater samt give projektstillingen den oprindelig planlagte varighed, blev stillingen opslået som ny 2-årig ansættelse. På mødet i Sundhedsfourm d. 9. maj, blev indstillingen vedrørende vederlagsfri vancomycin for borgere i primær sektor der bliver syge af CD, tiltrådt. Dette udrulles efter MRSA- modellen. Den regionale tovholderfunktion bliver pr. 01.05.2014 overdraget til Natasja Wharja Hansen. Første styregruppemøde blev afholdt 22.11.2013, og efterfølgende d. 18.03.2014 grundet ansættelse ny hygiejnesygeplejerske. Næste møde er planlagt til d. 25.06.14. Seneste udkast til kommissorium blev drøftet på mødet 18.3.14, og efterfølgende godkendt.

Revision og implementerin g af katalog vedr. opgavedeling på genoptrænings området i Region Sjælland Udviklingsgruppen Træning Indsatsen har til formål at revidere katalog vedr. opgavedeling på genoptræningsområdet med udgangspunktet i patientforløb i stedet for diagnoser. Formålet med kataloget er, at understøtte gode og effektive patientforløb ved at beskrive de rammer, muligheder og veje, der er i et forløb, hvor genoptræning er en del af forløbet. Revisionen forløber planmæssigt og kataloget forventes at indgå i værktøjskassen i sundhedsaftalen 2015-2018. Styrket implementerin g af forløbsprogrammer a) Lean på forløbsprogra mmer a. 1,5 a. Region Sjælland, kommuner og almen praksis. Sikring af hensigtsmæssige arbejdsgange, således at de tværsektorielle tilbud anvendes bedst muligt. Lean på forløbsprogrammer er gennemført og der er vedlagt afsluttende rapport. b) Forløbs ledelse b. 1,6 X b. Somatiske sygehuse, kommuner og almen praksis b. Projektet følger tidsplanen. Alle fire forsøg har afrapporteret til projektleder. Der afrapporteres samlet til DAS i maj og SKU i juni. Det har ikke været muligt fuldt at afslutte alle implementeringsaktiviteter som følge af projektet inden afrapporteringen. Afrapportering i maj/juni er nødvendig, da vurderingen af modeller for forløbsfacilitering skal kunne indgå i prioriteringen af midler i Budget 2015. Og da sigtet i projektet netop er afprøvning af forskellige organiseringsmodeller, er implementeringsaktiviteterne i afrapporteringsøjemed mindre vigtige. Det er naturligvis væsentligt, at der kommer værdi for de bevilgede midler, hvorfor igangsatte aktiviteter ikke skal hæmmes af en deadline i relation til et andet formål. Dette er bakket op af de enkelte lokale styregrupper, hvor flere har ønsket at fortsætte arbejdet. Enkelte har endda bygget videre på aktiviteterne fra forsøgene og har fundet yderligere finansiering til at fortsætte. Der er i 2014 bevilget 800.000 kr. Midlerne er disponeret og forventes forbrugt.

Der er endnu ikke aflagt regnskab i de enkelte forsøg, idet enkelte aktiviteter fortsætter efter deadline for afrapporteringen. Pulje til udvikling af samarbejde med frivillige i det tværsektorielle arbejde 0,2 0,5 Region Sjælland har i 2013 udarbejdet Politik for frivillige. Formålet med politikken er at understøtte samarbejdet med frivillige herunder patientforeninger og andre foreninger. Puljens formål er at understøtte igangsættelse af initiativer, at sygehuse evt. i samarbejde med kommuner udvikler nye løsninger, hvori frivillige indgår som en ressource til gavn for patienterne. Indsatsens status pr. 9. maj 2014 Midlerne skal anvendes til understøttelse af opstarten af ordningen vedrørende frivilligkoordinatorer på sygehusene. Midlerne er fordelt ligeligt mellem de fem sygehuse, der selv står for den videre disponering. Koordinatorerne skal være ansat inden udgangen af 1. halvår 2014. Hvorfor konkrete aktiviteter til anvendelse af midlerne først planlægges herefter. Ordningen er en del af udmøntningen af Regionens frivilligpolitik. Overbliksskabende analyse af sygehusenes patientsamme nsætning mm. Pulje til tværsektoriel kompetenceud vikling 0,4 Formålet med indsatsen er at gennemføre en overbliksskabende analyse af sygehusenes patientsammensætning og forløb på det medicinske område i Region Sjælland for at understøtte arbejdet med forløbsprogrammer. Analysen er gennemført og afsluttende materiale er vedlagt. 2,0 Tværsektoriel kompetenceudvikling og etableringen af et fælles vidensgrundlag i regi af sundhedsaftalen forventes at styrke samarbejdet på sundhedsområdet i Region Sjælland. Der etableres en pulje til afprøvning af aktiviteter inden for nedenfor definerede ramme og der udarbejdes et teoretisk grundlag med eksempler på læringsformer som inspiration. Der hentes ligeledes erfaringer fra andre regioners arbejde med tværsektoriel kompetenceudvikling. KSS erne har mulighed for at ansøge puljen om midler til tværsektoriel kompetenceudvikling. KSS Næstved/Slagelse/Ringsted har ansøgt om midler.

Tværsektorielt samarbejdspro jekt om telemedicin på apopleksiområ det Sygehuse og kommuner Indsatsen er under planlægning. Der er udpeget en projektleder for indsatsen og der har været afholdt Kick off workshop 8. maj. Program for multisygdom Aktiv patientstøtte 2,5 Region Sjælland, kommuner og almen praksis Projektets formål er at nedbringe forbruget af sundhedsydelser, hos de patienter, der er storforbrugere. Projektets omdrejningspunkt er at styrke patienterne således, at de bedre kan navigere i sundhedsvæsenet. Dette gøres gennem aktiv patientstøtte, hvor sygeplejersker gennem en løbende kontakt med målgruppen af patienter, hjælper patienterne gennem systemet. Projektet etableres i samarbejde med firmaet Health Navigator. Projektet er fortsat i planlægningsfasen. Der er sat et arbejde i gang med at identificere målgruppen (de patienter, der forventes at blive storforbrugere af sundhedsydelser), med henblik på en endelig identifikation af ca. 200 patienter, der skal indgå i interventionsprojektet, samt 200 patienter, der skal indgå i en kontrolgruppe. Kontrolgruppen identificeres som en del af det tilknyttede forskningsprojekt. Samtidig forventes rekruttering af interventionssygeplejersker sat i gang. Efter rekruttering, skal sygeplejerskerne igennem et uddannelsesforløb. Det forventes fortsat, at projektet vil bruge de tildelte 2½ mio.kr. i 2014. Analyse af ambulante forløb for KOLpatienter med henblik på at 1,0 : Med udgangspunkt i borgere med KOL i Næstved Kommune, der har mange ambulante besøg samt andre multidiagnoser, analyseres disses patientforløb ud fra økonomiske aspekter samt kompetence- og ressourcebehov med det formål at vurdere behov for samt beskrive pilotafprøvning af et mere hensigtsmæssigt forløb.

afdække og afprøve mulige alternativer : Milepæle 2014 Omorganisering analyse afsluttet (igangsat) Pilotafprøvning omorganisering opstartet Ph.d. projekt i almen praksis omhandlende multimorbiditet Det udgående laboratorium Projektudvikling med 0,3 Broen til bedre sundhed, Almen praksis 2,8 Køge Sygehus, Køge kommune og almen praksis Region Sjælland, kommuner og almen praksis Implement er valgt som ekstern konsulent på opgaven. Der er afholdt møder med de involverede afdelinger ift. præcision af analysedesign. I forbindelse med, at regionen i 2014 påbegynder en befolkningsundersøgelse i regi af Broen til bedre sundhed, vil der kunne igangsættes et omfattende forskningsarbejde, herunder et forskningsarbejde, som har særligt fokus på sundhedsvæsenets indsats for patienter med multimorbiditet. Der pågår et arbejde med at præcisere fokus. Ph.d-studerende forventes ansat i efteråret 2014. Som et led i udviklingen af det tværgående samarbejde mellem sygehussektoren og primærsektoren og herunder afprøvning af shared care løsninger er det ønsket at afprøve et nyt samarbejde omkring et udgående laboratorium bemandet af Køge Sygehus og Køge Kommunes hjemmesygepleje. Formålet med initiativet er at udvikle og afprøve en ny samarbejdsform, hvor der skabes mulighed for i primærsektoren at trække på ekspertbistand fra sygehusets Medicinske og Klinisk Biokemiske afdelinger med henblik på vurdering af patienter før indlæggelse. Dette samarbejde kan medvirke til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser af skrøbelige borgere. Indkøb af bus er igangsat og forventes at være leveret og klar til drift fra årsskiftet. På grund af projektets forsinkede opstart forventes den fulde bevilling for 2014 ikke at blive forbrugt.

fokus på Horizon 2020 Medicingennem gang of undervisningstilbud på plejecentre i Kalundborg kommune (Polyfarmaci) 0,5 Region Sjælland, kommuner, almen praksis Regionens EU-fundraiser har bistået ved udarbejdelse af 5 projektansøgninger i foråret 2014. Behovet for ekstern bistand har i foråret været mindre end forventet. Bevillingen forventes ikke brugt fuldt ud. EU-fundraiseren har fået andet job pr. 31/5. Stillingen forventes genopslået. Der vil i dette projekt blive udført medicingennemgange på plejecentre i Kalundborg Kommune mhp at øge hensigtsmæssigheden af de ældres medicinering dette for at opnå forbedrede medicinske behandlinger samt at reducere risikoen for medicineringsfejl. Dette vil tillige kunne medføre betydelige økonomiske besparelser for både patient og samfund og en bedre udnyttelse af ressourcerne i sundhedssektoren. Ifølge projektets tidsplan påbegyndes de indledende projektaktiviteter i juni 2014. Projektet følger tidsplanen og der er arrangeret møder med Kalundborg Kommune og de praktiserende læger i Kalundborg. De tildelte midler forventes at blive brugt i 2014.

Status på tværsektorielle indsatser er udarbejdet af de enkelte indsatsers projektleder og udgør en samlet vurdering i forhold til: Fremdriften i den konkrete indsats med udgangspunkt i projektbeskrivelsen og de milepæle og succeskriterier, der er opstillet for indsatsen Forventet forbrug af de tildelte midler Eventuelle ændringer og afvigelser, der har betydning for projektets resultater eller færdiggørelse Forskning og EU-projektudvikling EU-fundraising 0,7 0,7 0,7 Region Sjælland, kommuner Indsatsen har til formål at skabe en struktur, der sikrer involvering og projektdeltagelse af partnere i Danmark i relevante arbejdsgrupper under EIP AHA og Horizon 2020. Regionens EU-fundraiser har bistået ved udarbejdelse af 5 projektansøgninger i foråret 2014. Behovet for ekstern bistand har i foråret været mindre end forventet. Bevillingen forventes ikke brugt fuldt ud. EU-fundraiseren har fået andet job pr. 31/5. Stillingen forventes genopslået. Ph.d.- stipendier a) Sundhedskommunika tion a. 0,6 a. 0,6 0,6 a. RUC og Region Sjælland a. Sundhedskommunikation og dokumentation: Stipendiet er besat pr. 1.september 2012. Sundhedskommunikation og forebyggelse: Ph.d. studiet er blevet afbrudt. Det vurderes på nuværende tidspunkt hvilke muligheder, der er for at fortsætte samarbejdet. RUC finansierer det ene af stipendierne. b) Hjerterehabiliteri ng b. 0,6 b. 0,6 b. SDU og Region Sjælland /Roskilde Sygehus b. Hjerterehabilitering: Stipendiet er besat pr. 1.september 2012.