Afleveringsfrist: 19. december 2012 kl. 10.00 12.00, Lokale 22.22 Antal tegn: 80.000 Professionsbachelorprojekt Måling af distalt blodtryk, DBT Sammenhæng for tå-blodtryk målt med forskellige manchetbredder og omregning af disse til et enslydende resultat, uanset anvendt manchet. Charlotte Maria Byskov Koldsø 110314@viauc.dk charlottekoldsoe@icloud.com Institutions-vejleder: Bo Svenningsen BOSV@viauc.dk Klinksk-vejleder: Anette Riis anette.riis@vest.rm.dk Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling Regionshospitalet Herning Region Midtjylland - Vest Bioanalytikeruddannelsen VIA University Collage Campus Aarhus N
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 1 Forord Det indledende arbejde og det praktiske element i forbindelse med dette projekt er udarbejdet af Sabrina Husum, Nanna Gyldenberg Pedersen og Charlotte Koldsø. Arbejdet er udført på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Regionshospital Herning, under vejledning af det uddannede personale. I forbindelse med dette projekt skal der lyde en stor tak til afdelingens personale for deres råd og vejledning. Litteraturhenvisninger er refereret som tal i parentes, eksemplificeret ved (1) Alle billeder, taget på afdelingen, er gengivet med dennes tilladelse. Forside illustrationen er taget af Sabrina Husum i forbindelse med projektets praktiske udførelse. Charlotte Maria Byskov Koldsø Side 2 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 2 Abstrakt Distale blodtryksmålinger, DBT, er et redskab til vurdering af en okklusiv arteriesygdom i underekstremiteterne. Disse foretages bl.a. på 1. tå med en særlig tilpasset manchet. Til tider er det nødvendigt at anvende en smallere manchet, som tænkes at påvirke måleresultatet. Det er derfor ønskeligt at fastslå betydningen af manchetbredden for måling af tåblodtryk, og finde en metode til omregning af disse blodtryk sådan manchetbredden bliver uden betydning for det endelige resultat. Til dette formål er der fortaget distale blodtryksmålinger på 60 patienter indkaldt til undersøgelse på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Regionshospital Herning. Alle patienter gennemgik tre målinger af tåtryk med de tre tilgængelige manchetbredder, 25, 19 og 16 mm, samt målinger af ankeltryk og arm-blodtryk. Projektet fandt at det ikke var muligt at omsætte den funde forskel i målingerne af tåblodtryk, til en egentlig metode til omregning af disse. Samtidig blev det fastlået at flere risikofaktorer, som påvirker udviklingen af arteriosklerose, påvirker den generelle tåblodtryksmåling. Disse risokofaktorer har imidlertid ingen effekt på differencerne for målinger foretaget med til tre tilgængelige manchetbredder. Side 3 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Indholdsfortegnelse 1 Forord... 2 2 Abstrakt... 3 3 Introduktion... 6 3.1 Baggrund... 6 3.2 Problemformulering... 6 3.3 Målformulering... 7 4 Baggrund for distale blodtryksmålinger... 8 4.1 Måling af blodtryk... 8 4.2 Photoplethysmografi... 9 4.3 Distalt blodtryk og sygdomsforløb... 11 4.4 Distalt blodtryk og livsstil... 14 4.4.1 BMI... 14 4.4.2 Rygning... 14 4.4.3 Alkohol... 14 4.4.4 Motion... 15 4.4.5 Diabetes type II... 15 4.4.6 Hypertension... 15 4.4.7 Tidligere kendt arteriesygdom... 16 4.4.8 Kolesterol... 16 4.4.9 Kost... 16 4.4.10 Forhøjet homocystein koncentration i blodet... 16 5 Materialer og Metode... 17 5.1 Design... 17 5.2 Litteratursøgning... 17 5.3 Respondenter... 18 5.4 Etiske overvejelser... 19 5.5 Dataindsamling... 19 5.5.1 Tidsperiode... 20 5.5.2 Fremgangsmåde... 20 5.5.2.1 Påsætning af udstyr... 20 5.5.2.2 Målinger... 20 Side 4 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 5.6 Databehandling... 21 5.6.1 Betydningen af DBT målinger med tre forskellige manchetbredder... 21 5.6.2 Sammenhæng for tryk målt med forskellig manchetbredde... 23 5.6.3 Sammenligning af trykforskel og patientens angivne livsstil og anatomi... 23 5.6.4 Klinisk relevans for de målte tå-blodtryk... 23 5.6.5 Omregning af tryk.... 24 6 Resultater... 24 6.1 Betydningen af DBT målinger med tre forskellige manchetbredder... 24 6.2 Sammenhæng for tryk målt med forskellig manchetbredde... 27 6.3 Sammenligning af trykforskel og patientens angivne livsstil og anatomi... 28 6.4 Klinisk relevans for de målte tå-blodtryk... 37 6.4.1 Vurdering af tåtryk... 37 6.4.2 Den kliniske signifikante forskel... 38 6.5 Omregning af tryk.... 40 7 Diskussion... 40 7.1 Betydningen af DBT målinger med tre forskellige manchetbredder... 40 7.2 Sammenhæng for tryk målt med forskellig manchetbredde... 41 7.3 Sammenligning mellem trykforskel og patientens angivne livsstil og anatomi... 41 7.3.1 Tå-omkreds... 41 7.3.2 Alder... 42 7.3.3 BMI... 42 7.3.4 Rygevaner... 43 7.3.5 Alkohol... 44 7.3.6 Hypertension... 44 7.3.7 Andre faktorer... 45 7.4 Klinisk relevans for de målte tå-blodtryk... 46 7.5 Omregning af tryk... 47 7.6 Ekstern projektvalidering... 48 7.7 Intern projektvalidering... 49 8 Konklusion... 51 9 Perspektivering... 51 10 Litteraturliste... 52 11 Bilagsfortegnelse... 56 Side 5 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 3 Introduktion 3.1 Baggrund På Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Regionshospital Herning, (herefter omtalt som afdelingen) måles distalt blodtryk, DBT, oftest på tå- og ankel niveau. På tå niveau anvendes tre manchetstørrelser. Den største, med bredden 25 mm, udgør standarden. De øvrige manchetter, med bredden 19 og 16 mm, er alternative manchetter. Disse anvendes under særlige anatomiske og/eller fysiologiske forhold (1). Studier har vist at alm. armblodtryk, bl.a. afhænger af manchettens bredte (2). Da afklæmningsmetoderne principielt er ens for både armblodtryk og DBT (1) (3), antages denne afhængighed også at være gældende på tå- og ankel niveau. Det er endnu ikke undersøgt hvilken sammenhæng der findes mellem målt tåtryk og manchettens bredte med det anvendte apparatur (Vicorder, SkidmoreMedical). Det vides heller ikke om den forventede forskel, har klinisk relevans for patientens diagnose og den anbefalede behandling. Endvidere er det ikke undersøgt om sygdomstilstande eller anatomiske forhold hos patienten har betydning for denne sammenhæng. Undersøgelser, hvor en alternativ manchet er anvendt kan derfor være vanskelige at vurderer de målte tryk i forhold til standardmanchetten, hvilket muligvis kan medføre en forkert behandling 3.2 Problemformulering Hvilke konsekvenser kan det have for patienten at der foretages en distal blodtryksmåling, DBT, på SkidmoreMedicals apparat Vicorder med en alternativ manchetstørrelse, frem for standarden med bredden 25 mm, og er det muligt at finde en sammenhæng? Side 6 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 3.3 Målformulering 1. Vi vil undersøge betydningen af varierende manchetstørrelser for måling af DBT på 1. tå, ved at foretage målinger med de tre tilgængelige manchetter af bredden 25, 19 og 16 mm, hvor manchetbredden på 25 mm betegnes som standardmanchetten. Dette udføres på min. 40 patienter. Resultaterne af målingerne, er et gennemsnit af to repræsentative målinger, dvs. et gennemsnit af to målinger med en forskel på højst 11 mmhg. 2. Vi vil undersøge om det er muligt, at finde sammenhæng for DBT på 1. tå, målt med de tilgængelige manchetstørrelser, ved at undersøge måleresultaterne fra mål 1, ud fra statistisk analyse og/ eller grafiske fremstillinger. 3. Vi vil undersøge om en evt. sammenhæng, afhænger af patientens livsstil, fysiske og helbredsmæssige tilstand ved sammenligne data indsamlet ved spørgeskemabesvarelser med måleresultaterne fra mål 1. Denne sammenligning kan både være i form af statistisk analyse, og grafiske fremstillinger. 4. Vi vil undersøge om en evt. forskel i tryk, målt med de tre manchetstørrelser, har klinisk betydning for patientens diagnose og evt. behandling, ved statistisk at vurderer måleresultaterne fra mål 1 og foretage en sammenligning med de grænseværdier som anvendes på afdelingen. 5. Hvis vi finder en forskel i tryk, målt med de tre manchetstørrelser, vil vi undersøge om der kan findes en måde at omregne de målte tryk så der sikreres et enslydende svar uanset anvendt manchet, ved at anvende resultaterne fra mål 2 og 4. Side 7 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 4 Baggrund for distale blodtryksmålinger Ved blodtryk forstås det tryk som findes i blodkarrene, og som fremkommer på grund af hjertets pumpecyklus og den modstand, som opstår i blodkredsløbet. Blodtrykket er størst i arterierne og mindst i venerne. Når der måles et blodtryk, er det oftest det arterielle blodtryk, som er interessant. Dette følger hjertets rytme sådan at der under hjertets sammentrækningsfase findes et højere tryk, kaldet systolen, og under afslapningsfasen et lavere tryk, kaldet diastolen (4). Distale blodtryk, DBT, er målinger af det arterielle, systoliske blodtryk i ekstremiteterne og måles oftest på tæer og ankler. Tryk målt på fingre kan forekomme, men omtales ikke yderligere (3). 4.1 Måling af blodtryk Ved måling af blodtryk skelnes mellem indirekte og direkte måleteknikker, hvor de indirekte er de hyppigst anvendte (5). DBT er en sådan indirekte blodtryksmåling, hvor en oppustelig manchet forhindrer blodtilførsel distalt for målestedet. Herefter lukkes luften langsomt ud af manchetten, til det er muligt at registrere blodets tilbagevenden distalt for manchetten (3). Figur 1 Opstilling til måling af tåtryk. Som det ses er manchetten specielt tilpasset målestedet, og tilkoblet en luftslange. PPG proben udgør måleapparaturet og dets funktion uddybes senere. Billedet er taget på afdelingen af Sabrina Husum, og er gengivet med tilladelse. Ved DBT anvendes særlige manchetter, der er tilpasset det aktuelle målested. Manchetter til brug på anklerne ligner i høj grad manchetter til måling af armblodtryk, mens manchetter til måling af tåtryk er væsentlig mindre (1) (3). Under målingen pustes manchetterne op til et tryk over det forventede blodtryksniveau i arterierne. Dette vil få arterierne til at lukke Side 8 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt sammen, og blodstrømmen ophører. Herefter fjernes luften igen, meget langsomt, til blodstrømmen, og pulsbølgerne, igen kan passere. For dette tidspunkt svarer lufttrykket i manchetten til blodtrykket for manchettens placering (3). Opstillingen til måling af tå-blodtryk, er vist ovenfor på figur 1 Der findes forskellige målemetoder til bestemmelse af blodstrømmens tilbagevenden. Særligt for arm-blodtryk, kan dette konstateres via et stetoskop. Trykimpulserne fra hjerteslaget afgiver en lyd, som indikerer det systoliske tryk. Ved fortsat at lukke luft ud af manchetten vil de hørlige pulsationer ophøre, og det diastoliske blodtryk kan herved bestemmes. Denne metode blev udviklet af russeren Korotkoff i 1905, og regnes i dag som guldstandard for blodtryksmåling. Patienter indkaldt til DBT undersøgelsen får målt deres armblodtryk via et automatiseret apparat som anvender dette princip (3) (4). For de distale blodtryk er denne metode ikke brugbar, derfor anvendes alternativer så som strain gauge, (laser) dobler eller, som i dette projekt, photoplethysmografi anvendes i stedet (1) (3) (6). 4.2 Photoplethysmografi Photoplethysmografi, PPG, er en teknik til bestemmelse af de optiske egenskaber for det underliggende væv (7). PPG proben består både af en lyskilde og en sensor til at opfange det reflekterede lys. Disse er placeret ved siden af hinanden, hvilket gør det muligt at se ca. 4 mm ned i vævet (8). Nedenfor, på figur 2, ses et billede af den anvendte probe. Figur 2 Figuren ovenfor viser proben som anvendes til målingen. Som det ses er den udstyret med en lysdiode, th., og en diode til at registrere det reflekterede lys, tv. Billedet er taget af Sabrina Husum, og er gengivet med tilladelse. Den valgte lyskilde udsender lyst i det infrarøde spektrum. Dette er valgt fordi der herved både opnås en god penetration, og en rimelig kontrast mellem de mørkere blodkar og den lyse omkringliggende væv. Dette gør det muligt at frembringe et signal, som er proportional med gennemblødningen af vævet. Side 9 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Absorptionen er mest udbredt i epidermis og det øverste af dermis, grundet chromoforer så som hæmoglobin og melanin. Melanin er den mest betydningsfulde af de nævnte. I den nederste del af dermis sker en betydelig spredning af lyset fordi vævskomponenter, så som cellemembraner og organeller, har forskellige brydningsindekser (8). Nedenfor, på figur 3, ses hudens generelle opbygning. Figur 3 Figur son illustrer hudens opbygning. eftersom målingerne forgår ved påsætning af en probe på blommen af storetåen, kan der ses bort fra hår og hårsække (9). De almindeligste bølgelængder for disse målinger ligger mellem 650 og 950 nm. For bølgelængder mellem 400 og 600 nm absorberes lyset kraftigt af blodets chromoforer, men også af andre biologiske chromoforer så som melanin. Ved at anvende et spektrum mellem 700 og 1300 nm ses en betydelig mindre absorption fra blodet, mens der samtidig er en lav spredning af lys af det omkringliggende væv. Dette område er derfor bedre egnet (8). PPG signalet afhænger af forskellige faktorer, så som temperatur, hudens struktur, iltmætningsgrad og naturligvis mængden af røde blodlegemer i hudens små blodkar (8). Selve den digitale graf som fremkommer ud fra signalet er gengivet nedenfor på figur 4. Side 10 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Figur 4 Figur over en måling af DBT på højre 1. tå. Billedet er taget som et screen dump på computeren der er påmonteret det anvendte apparatur, og illustrer forekomsten af AC og DC, samt fastsættelse af tryk herudfra. Billedet er taget på afdelingen og gengivet med dennes tilladelse. Når blodtilførslen gendannes, kan dette ses som en kontinuerlig stigning på DC-kurven ( direct current ) (10), også kendt som den ikke pulsative absorption (1). Det systoliske blodtryk svarer til lufttrykket i manchetten ved begyndelsen for kurvens stigning (10). På det anvendte apparat måles også den pulsative absorption, AC-kurven. Her måles svingningerne i vævets blodvolumen, som induceres af trykimpulserne fra hjerteslaget. Når trykket falder i manchetten, vil disse impulser genskabes og vises på grafen som takker. De første impulser kan være svære at opfange, da de ofte er så små at de kan forveksles med baggrundsstøj (11). 4.3 Distalt blodtryk og sygdomsforløb Indikationen for henvisning til undersøgelsen kan være mistanke om en okklusiv arteriesygdom i underekstremiteterne, sår på ben eller fod som ikke heler, eller status før eller efter et karkirurgisk indgreb (12). Perifer okklusiv arteriesygdom er forskellige grader af arteriosklerose i de perifere arterier (13). Arterier er opbygget af tre grundlæggende lag: intima, media og eksterna. Intima er sammensat af enlaget pladeepitel, endotel, ud mod lumen. Media indeholder en ring af glat muskulatur, der giver arterien sin elasticitet og evne til kontraktion. Mellem de glatte muskelceller findes store mængder af elastiske bindevævsfibre. Yderst ses eksterna, også kaldet adventitia. Dette lag består primært af collagent bindevæv, og har til formål at støtte arteriens struktur og give stabilitet ved at forankre blodkaret til de omkringliggende organer. Alt efter arteriens størrelse og funktion kan tykkelsen af de tre lag varierer (14). Nedenfor, på figur 5, ses en tegning som illustrerer arteriens generelle opbygning. Side 11 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Figur 5 Tegning, som viser arteriers opbygning (15). Arteriosklerose kan opdeles i tre hovedtyper: 1. Aterosklerose Giver en forstørrelse af intima med indlejringer af forskellige mængder og typer af lipider, bindevæv, inflammatoriske celler og ekstra cellulær matrix. Denne type af åreforkalkning ses typisk i de store elastiske og muskulære arterier, eks. aorta (13). 2. Mönckbergs mediasklerose Skyldes en forkalkning af media hos de store og mellemstore arterier. For sygdommen, isoleret set, ses der ingen påvirkning af intima, men den kan forekomme sammen med aterosklerose. Denne type åreforkalkning ses sjældent hos patienter under 50 år og er almindelig hos patienter med diabetes militus og kronisk nyresygdom (13). 3. Ateriolosclerose Påvirker de små arterioler i hele kroppen. Denne type forbindes med hypertension (13). Fælles for de tre typer, er at de alle giver en fortykkelse af arterievæggen og et betydeligt tab af elasticitet. Nedenfor, på figur 6, er gengivet en tegning som beskriver udviklingen af arteriosklerose. (13). Side 12 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Figur 6 Figur over dannelsen af arterosklerose (16). Princippet kan overføres til dannelsen af Mönckbergs mediasklerose i media eller ateriolosclerose i de mindre kar, hvor media er mindre markant (13) (14). Ovenstående tilstande kan i sidste ende føre til en formindsket blodtilførsel til ekstremiteterne og som konsekvens heraf ses iskæmi. Dette opleves af patienten som smerter ved gang og/eller hvile, eller sår som ikke vil hele. I sidste ende kan disse sår udvikle sig til gangræn og kræve amputation (17). Der skelnes mellem symptomer der skyldes funktionssmerter og kritisk iskæmi. funktionssmerter betegnes som smerter ved gang, der oftest er lokaliseret i læggen. Smerter i lår og hofte, eller sjældnere i foden, ses også (6) (12). Denne tilstand betegnes claudicadio intermittens og opstår på grund af utilstrækkelig blodtilførsel. Smerterne i læggen opleves som kramper, der forsvinder under efter kort tids hvile. Udsættes muskulaturen for den samme belastning, efterfølgende, vil smerterne vende tilbage med samme styrke. De patienter som har claudicadio i lår og hofter oplever mere en følelse af ømhed og træthed i muskulaturen, mens det i fødderne opleves som en kulde og dødheds fornæmmelse (6). Patienter med disse symptomer kan have normale hviletryk i tæer og ankler (1). Side 13 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Kritisk iskæmi opleves derimod som konstante smerter, der kan være lokaliseret til hud, tæer og sår. Disse smerter optræder oftest om natten, og kan afhjælpes ved at lade foden hænge ud over sengekanten eller gå lidt rundt. Den nedsatte gennemblødning kan resultere i meget smertefulde sår på grund af slitage. I særligt alvorlige tilfælde kan sårene udvikle sig til gangræn. Den kroniske iskæmi adskiller sig fra den akutte, ved en varighed over 2 uger. (6). 4.4 Distalt blodtryk og livsstil 4.4.1 BMI Fedme, især omkring maven, har også betydning for udvikling af arteriosklerose. Der kan ses en sammenhæng mellem høj BMI og en forhøjet koncentration af kolesterol i blodet. Fedme har desuden en blodtryksforhøjende effekt (4) og kan med tiden føre til andre livsstilsrelaterede sygdomme så som diabetes type II (18). Betydningen af disse faktorer er beskrevet længere nede. 4.4.2 Rygning Rygning har en beviselig negativ effekt på patienter med perifer arteriosklerose (19), ved at fremme fedtaflejringer i arterier og de mindre arterioler (4). Det skønnes at mere end 80% af patienter med PAD (perifer arterie sygdom, forløber for perifer okklusiv arteriesygdom) ryger, eller er tidligere ryger (20). Der ses ligeledes en direkte sammenhæng mellem tobaksforbrug og sygdommens udvikling. Karkirurgiske indgreb viser sig desuden ikke at have den store effekt (19). Tilstanden ændres i positiv retning ved rygestop, hvilket betyder at henviste patienter anbefales et rygestop, hvis dette er aktuelt (12) (17). 4.4.3 Alkohol Moderate mængder af alkohol har ingen, eller en mildt sænkende effekt på blodtrykket generelt. Hvis forbruget overstiger 2-3 genstande dagligt, kan alkoholen imidlertid have en øgende effekt på det generelle blodtryk. Alkohol indeholder desuden en stor energimængde som kan føre til overvægt, hvis denne ikke forbrændes i løbet af dagen (4). Ifølge Bleich et. al. kan et decideret alkoholmisbrug forbindes med forhøjet koncentration af homocystein i blodet (21). Konsekvenserne af dette gennemgås i punkt 4.4.10 Side 14 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 4.4.4 Motion Motion har en gavnlig effekt på helbredet og deriblandt også for den aktuelle patientgruppe. Motion kan nedbringe mængden af LDL-kolesterol, som har den skadelige virkning på kroppen. Samtidig vil der i visse tilfælde kunne ses en positiv indvirkning af diabetes type II. Dette kan tilskrives at insulinen i kroppen virker bedre, men også at motion kan føre til vægttab som igen kan mindske den diabetiske tilstand (4). Det viser sig desuden at motion hjælper patienter med gangsmerter grundet claudicadio intermitens, eftersom gangtræning kan forlænge deres smertefrie gangdistance. Denne form for gangtræning foregår på et gangbånd (22). 4.4.5 Diabetes type II Diabetes type II regnes som en livsstilsrelateret sygdom, da den typisk har debut senere i livet og kan forbindes med overvægt. Dog skal den arvelige faktor for sygdommen ikke undervurderes (23). Åreforkalkning er dobbelt, til fire gange så hyppig hos diabetikere, end ved den generelle befolkning. Samtidig udvikler forkalkningen sig hurtigere og ses i en yngre alder (17). Arteriosklerose fremmes af insulinmangel, som enten kan skyldes en decideret mangel eller at receptorerne ikke er i stand til at registrerer den frigivne insulin (24). Kønnet er uden betydning for denne gruppe, hvorimod at der i baggrundsbefolkningen ses en øget tendens hos den mandlige population. Diabetes fører i særdeleshed til Mönckbergs Mediasklerose, hvilket kan forklare at der kan ses normale eller forhøjede ankel-blodtryk, mens tå-blodtrykket er betydeligt nedsat (17). Risikoen for udvikling af okklusiv arteriesygdom i underekstremiteterne, er proportional med varigheden og hvor godt kontrolleret sygdommen er hos patienten (20). Diabetes type I har samme negative indvirkning, men kan ikke betegnes som en livsstilssygdom (23). Lignende udvikling af arteriosklerose kan ses hos patienter med kronisk nyresygdom, men kan her tilskrives den forringede udskillelse af vand og salte med urinen (25). 4.4.6 Hypertension Blodtrykket stiger naturligt når man bliver ældre, i takt med at arterierne bliver hårdere. Derfor er det svært at sætte en præcis definition for hvornår blodtrykket er forhøjet (26) (27). WHO har fastsat en grænse ved 160/95 mmhg (14) mens andre mener at grænsen skal være ved 140/90 mmhg (28) eller måske endda endnu lavere (4). Det forhøjede blodtryk påvirker karrene sådan at de trækker sig sammen, for at forhindre en for stor gennem- Side 15 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt blødning af organerne og bedre at kunne modstå det øgede interne pres. Dette betyder at karrene i sidste ende fortykkes. Det øgede tryk fører endvidere til øget fedtaflejringer i karvæggen og dermed arteriosklerose (4). Alvorligheden af risikoen for at udvikle arteriosklerose i underekstremiteterne er proportional med graden af hypertension (20) 4.4.7 Tidligere kendt arteriesygdom Studier viser at patienter med PAD, har en øget risiko for en cadiovaskulær hændelse end andre patientgrupper. PAD bruges desuden som en indikation for generel arterosklerose (29). 4.4.8 Kolesterol Det viser sig at en sænkning eller normalisering af koncentrationen af kolesterol i blodet ikke kun sænker sygdomsprogressionen og forøger gangdistancen ved claudicadio intermittens (30), men også normaliserer endotelcellernes produktion af signalstoffer som hindrer udvikling af aterosklerose. Kolesterol aflejres naturligt i arterievæggen. Denne aflejring afhænger af mængden af lipider og kolesterol i blodet (4). Der er særligt LDL chrolesterol, som er farligt (23). Dette giver uregelmæssigheder og fortykkelser i karvæggen, som illustreret i figur 6 (4). Med tiden kan denne deponering forkalke og give stive og skrøbelige kar (4) (23). Deponeringen er desuden også kendetegnet ved betydelig inflammation, som accelererer processen (23). 4.4.9 Kost Kosten har stor betydning for udviklingen af en arteriosklerotisk lidelse. Generelt gælder der de samme råd som for folk, der lider af hypertension, eftersom forhøjet blodtryk i sig selv er en risikofaktor for sygdomsudviklingen. Der kan bl.a. ses en moderat stigning i blodtrykket som følge af et stort saltindtag. Denne stigning er dog en aldersafhængig størrelse. Lakrids kan også hæve blodtrykket, idet nyrernes omdannelse af et hormon, fra binyrerne, som styrer udskillelsen af vand og salt, påvirkes. Som tidligere nævnt har fedtindtaget også betydning, da visse typer at kolesterol aflejres i karvæggene. Fedtstoffer, så som fiskeolie har imidlertid en hæmmende effekt på denne proces (4). 4.4.10 Forhøjet homocystein koncentration i blodet Det anslås at mellem 30 og 40 % af patienter som har PAD, har forhøjet koncentration af homocystein i blodet (20). Homocystein fremmer oxideringen af LDL kolesterol, hvorved der sker en øget kolesteroldeponering i karvæggen. Forhøjede værdier kan skyldes geneti- Side 16 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt ske defekter som rammer homocysteinmetabolismen, eller B 12 mangel (30). Homocystein niveauet kan desuden påvirkes af alkoholindtag, idet dette har en forøgende effekt på koncnetrationen (21). Forhøjede niveauer ses både hos yngre og ældre patienter med PAD (20). 5 Materialer og Metode 5.1 Design Selve forsøgsdesignet består af to elementer, en klinisk undersøgelse og en dialog ud fra et fortrykt spørgeskema. Den kliniske undersøgelse er foretaget med baggrund i brugervejledningen til undersøgelsen (1), med de ændringer, at der foretages yderligere målinger med de to smallere manchettyper, og 1-2 yderligere arm-blodtryk. Denne opstilling blev valgt, da det vurderes at det er ønskeligt efterligne de daglige undersøgelsesbetingelser mest muligt. Herved opnås en større sammenlignelighed, data imellem. Dette er hensigtsmæssigt da projektets formål i højere grad opfyldes. Spørgeskema-skabelonen blev skabt på baggrund af egne ideer omkring relevante forhold med indflydelse på måleresultaterne. Der er desuden hentet inspiration fra overleveret materiale omkring en lign. undersøgelse, som tidligere har været planlagt på afdelingen. 5.2 Litteratursøgning Litteratursøgningen er opdelt i to faser. Den primære fase, som har fundet sted mellem den 8. og 26. oktober 2012. Formålet med denne søgeproces har været at finde et bredt fundament af litteratur, både som baggrundsstof til emnet, men også som detaljeret viden omkring specifikke aspekter af problemstillingen. Søgningerne er sket i databaser så som pubmed og Web of Science, hvor der hovedsageligt har været tale om fri-tekst søgninger med søgeord vurderet relevante for emnet, både mht. lignende projekter, det anvendte udstyr og aktuelle sygdomsrelationer. Der er endvidere søgt på relevante hjemmesider, så som sundhedsstyrelsen mm., dog uden et nævneværdigt resultat. Den sekundære søgefase har fundet sted mellem den 29. oktober og frem til den 17. december. Formålet med denne fase har været at finde litteratur om specifikke områder eller Side 17 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt finde evidens for påstande. Søgningerne er hovedsageligt udført i pubmed, Web of Science og Google Scolar. Der har både været tale om kædesøgninger ud fra tidligere fundet litteratur, og søgninger med ikke tidligere anvendte søgeord eller søgeordskombinationer. Ud over videnskabelige artikler, er der anvendt viden fra udgivet faglitteratur. Dette drejer sig om bøger anvendt som pensum i forbindelse med uddannelsen til bioanalytiker (VIA UC, Campus Aarhus N), samt bøger fundet på studiebiblioteket. Desuden er der skaffet instruktioner og brugervejledninger anvendt i forbindelse med undersøgelsen på afdelingen. Den fulde søgeprotokol fremgår af bilag 1. 5.3 Respondenter Som inklusionskriterium for projektet gælder at respondenterne skal være henvist til DBT målinger på afdelingen, i perioden hvor dataindsamlingen har fundet sted. I alt var 71 patienter henvist til undersøgelse på de udvalgte undersøgelsesdage, hvoraf 11 ikke blev tilbudt at deltage. Disse 11 blev fravalgt på grund af oplæring på apparaturet, eller hvis patientens sindstilstand ikke gjorde det muligt at indgå i en rimelig dialog omkring projektet og dets formål. Blandt de resterende 60 respondenter deltog alle. Hos 5 personer var det ikke muligt at måle tåtryk med alle manchetter, på grund af anatomiske forhold eller betydelige smerter ved undersøgelsen. Alle inkluderede patienter har efter bedste evne svaret på spørgsmål omkring livsstil, symptomer og medicinforbrug. Hos 7 personer er tå-omkredsen ikke angivet, eller det har ikke været muligt at måle med alle manchetstørrelser. Som det ses nedenfor i figur 7, befinder vores respondenter sig i den ældre befolkningshalvdel, med størst repræsentation omkring 60-90 år. Den kvindelige andel udgør ca. 42 % og er tilsyneladende lidt yngre end den mandlige andel, som udgør 58 %. Udregninger mm. findes i bilag 3. Side 18 af 56
Hyppighed 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 14 Histogram over respondenternes køn og aldersfordeling 12 10 8 Aldersfordeling, Mænd 6 4 Aldersfordeling, Kvinder Aldersfordeling, Alle respondenter 2 0 Interval Figur 7 Histogram over respondenternes alder. Diagrammet er både opdelt efter køn, og viser en samlet oversigt. Datagrundlag mm. findes i bilag 3 (vedlagt elektronisk). 5.4 Etiske overvejelser Deltagelse i projektet betyder en forlænget undersøgelsestid for respondenten. Dette skyldes yderligere to målinger af tåtryk, efter den egentlige undersøgelse er udført, samt besvarelse af et spørgeskema. Inden undersøgelsens start, er der indhentet et informeret, mundtligt samtykke hos patienten. Hvis patientens sindstilstand har betydet at dette ikke er muligt, er vedkomne ikke tilbudt deltagelse. Eftersom det vurderes at deltagelse ikke påvirker patienterne yderligere fysisk eller psykisk, i forhold til den egentlige undersøgelse, tages ingen yderligere hensyn. Der er i denne forbindelse heller ikke taget kontakt til etisk råd. 5.5 Dataindsamling Dataindsamlingen er sket som en kombination af dialog mellem patient og undersøger ud fra et fortrykt spørgeskema, samt en klinisk undersøgelse. Side 19 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 5.5.1 Tidsperiode Tidsperioden for indsamlingen strækker sig over den 9. 18. oktober 2012, samt ni dage i løbet af august og september 2012. De ni dage blev udvalgt fordi der allerede var henvist patienter de pågældende dage. Herefter blev dagene fordelt mellem de tre operatører. Sygdom har betydet at de ni dage til dels er ændret i forhold til den oprindelige plan. 5.5.2 Fremgangsmåde Undersøgelsen påbegyndes efter en halv times hvile i en hospitalsseng med dyne over. I forbindelse med projektet er denne ventetid anvendt til udfyldelse af spørgeskemaet gennem dialog med respondenten. Patientidentifikation og registrering foretages efter de gældende retningslinjer i brugervejledningen se bilag 4. I hvileperioden er det tilladt for patienten at have hævet hovedgærde, men under selve undersøgelsen skal patientens arme og ben ligge i hjerteniveau (1). 5.5.2.1 Påsætning af udstyr Alle manchetter og PPG-prober påsættes efter de gældende retningslinjer i brugervejledningen. I forbindelse med projektet anlægges den bredeste manchet på begge tæer først, ide denne udgør sammenligningsgrundlaget. Inden elektroden kan påsættes de to storetæer, placeres en tapering med to kæbeflader på tåblommen. Her anvendes en ring beregnet til EKG-elektroder fra Siemens med nr. 23 73 561. Elektroden skal sidde med de to lysdioder i ringens hul, og med ledningen pegende nedad. Ledningen kan evt. tapes fast på undersiden af foden. Til sidst dækkes fødderne med et grønt klæde for at undgå at falsk lys opfanges af proben. Ved udskiftning til de to mindre manchetter, må proben ikke tages af eller flyttes (1). 5.5.2.2 Målinger Målingerne følger nedenstående oversigt: 1. 1. armblodtryk, systolisk, diastolisk og puls 2. Tåtryk, 25 mm manchetbredde 3. Ankeltryk 4. 2. armblodtryk, systolisk, diastolisk og puls 5. Tåtryk, 19 mm manchetbredde 6. Tåtryk, 16 mm manchetbredde 7. Evt. 3. armblodtryk, systolisk, diastolisk og puls Side 20 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Trin 1-4 er både en del af projektet og den henviste undersøgelse, mens trin 5-7 kun har udføres i forbindelse med projektet. Trin 7 er foretaget på den sidste halvdel af respondenterne. Måling af arm-blodtryk udføres med det automatiske blodtryksapparat Microlife BP A100 Plus, mens alle de distale blodtryk udføres med Vicorder fra SkidmoreMedical. Målingerne udføres efter retningslinjerne i brugervejledningen. Der foretages to målinger som højst må afvige med 11 mmhg, for hvert distalt blodtryk. Hvis afvigelsen er større end det tilladte, gentages målingerne til kravet er opfyldt. Hvis flere tryk opfylder kravet, gemmes de to højst målte accepterede tryk og resten kasseres (1). Inden patienten kan sendes hjem, kontrolleres resultaterne til den henviste undersøgelse af en erfaren bioanalytiker, og det vurderes om en gangtest er nødvendig. For en mere detaljeret gennemgang af undersøgelsesproceduren, henvises til brugervejledningen DBT måling underekstremiteter Vicorder, bilag 4 (1). 5.6 Databehandling Alle beregninger og grafiske fremstillinger er foretaget i Microsoft Excel 2007 og vedlagt elektronisk på en DVD i omslaget. 5.6.1 Betydningen af DBT målinger med tre forskellige manchetbredder For at undersøge om der findes en statistisk forskel for målinger med de tre manchetstørrelser, udføres en variansanalyse på de tre måleserier. For 5 patienter forelægger der ikke data for alle tre måleserier, hvorfor disse er ekskluderet i denne sammenhæng. Det forudsættes at data er normaltfordelte og spredningerne er ens (31). Variansanalysen som anvendes er tosidet og uden gentagelser. Dette er ønskeligt idet der er to faktorer, som der skal tages hensyn til. Patient nr. har en åbenlys betydning. Da der er tale om forskellige patienter vil der være en betydelig biologisk variation imellem dem. Dette påvirker middelværdien betragteligt og vil derfor give en klar signifikant forskel. Den anden faktor er manchetbreddens betydning, som netop er det vi ønsker undersøgt. Testen er udført med et signifikansniveau på 0,05 og er to-halet (teststørrelsen F er enhalet) (31). For variansanalysen opstilles følgende hypoteser for udfaldet: Side 21 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt H 0 : der er ikke signifikant forskel mellem estimatet for variationen indenfor stikprøverne og estimatet for variationen mellem stikprøverne σ within = σ between H 1 :der er signifikant forskel mellem estimatet for variationen indenfor stikprøverne og estimatet for variationen mellem stikprøverne σ within < σ between Selve beregningen af teststørrelsen for variansanalysen, er beregnet i Excel. Denne kan også udregnes manuelt efter følgende formler: Ligning 1 (31) Ligning 2 (31) k beskriver antallet af populationer, dvs. i dette tilfælde er k = 3. n er antallet af målinger i hver population, hvilket i dette tilfælde er n 1 =n 2 =n 3 =55. er middelværdierne for hver population, imens er middelværdien for alle målinger (31). Herefter følger en ensidet F-test med signifikansniveauet 0,05: Ligning 3 (31) Test-størrelsen sammenlignes med en tabelværdi fundet i en F-tabel eller udregnet i Excel sammen med teststørrelsen i dataanalysemodulet. For yderligere sammenligning fremstilles to plots, en hvor højre og venstre tå, for at illustrerer en evt. forskel grafisk. Plottene har karakter af målt tryk som funktion af manchetbredden, med middelværdien for hver måleserie markeret. Herved fremkommer tre søjler som synliggør variansanalysens resultater på anden måde. Desuden ønskes en række differensplots. Disse plots fremstilles for at kunne vurdere om forskellen i målingerne er jævnt fordelt over måleområdet, eller om der ses en ændring i differencen mellem de to aktuelle måleserier. Der fremstilles i alt fire plots med differencen for de to aktuelle måleserier som funktion af middelværdien for de to aktuelle måleserier. For god ordens skyld skal det nævnes at differencen beregnes som måleværdien for den mindre manchet subtraheret med måleværdien for standardmanchetten, på 25 mm (31) Side 22 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 5.6.2 Sammenhæng for tryk målt med forskellig manchetbredde For at kunne vurdere om der skulle være en sammenhæng mellem de målte tryk og den anvendte manchetbredde udføres XY-plots. Der konstrueres i alt fire plots: sammenligning af tryk målt med 25 mm manchetten og hhv. 19 og 16 mm, gældende for hver side. Da 25 mm betragtes som standard vælges denne værdi som x og den mindre manchet som y (31). Formålet med disse plots, er at eftervise en evt. sammenhæng mellem de to anførte måleserier, med manchetbredden som hovedvariabel (31). 5.6.3 Sammenligning af trykforskel og patientens angivne livsstil og anatomi For at undersøge om forskellige anatomiske eller livsstilsmæssige forhold gør sig gældende for en evt. sammenhæng mellem de målte tåtryk og bredden på den anvendte manchet. Dette gøres ved at fremstille en række grafiske afbildninger af karakteren af XY-plots og differensplot-lignene afbildninger (31). Her sammenlignes differencen, eller den målter værdi for hver manchet, mellem en mindre manchet og standardmanchetten, med forhold afklaret ud fra spørgeskemaundersøgelsen. 5.6.4 Klinisk relevans for de målte tå-blodtryk For at kunne vurdere om en evt. signifikant forskel har klinisk relevans for patienten, sammenlignes resultaterne med de grænseværdier afdelingen anvender i det daglige. Denne sammenligning kan både være grafisk og via. beregninger. Det angives hvilke forhold der gør sig gældende i tilfælde hvor en forskel har klinisk relevans, hvis dette vurderes muligt. Der er desuden foretaget 10 målinger på samme person med hver af de tre manchetstørrelser. Ud fra disse målinger beregnes standardafvigelsen efter formlen: Ligning 4 (31) I ovenstående ligning, ligning 4, udgør n antallet af målinger, er middelværdien for målingerne og repræsenterer de enkelte målinger. Særligt for disse målinger er at de ikke udgøres af et gennemsnit for to sammenlignelige målinger, dvs. målinger som højst afviger med 11 mmhg. Side 23 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Selve målingerne er foretaget efter samme metode som de øvrige tåtryk. Dog er manchetten og proben fjernet og påsat igen mellem alle målinger. Alle målinger er foretaget af samme operatør. 5.6.5 Omregning af tryk. For at kunne finde en metode til at omregne tryk, så resultatet bliver enslydende uanset anvendt manchetbredde, vurderes de fremkomne resultater. Ud fra disse resultater undersøges det om det er muligt at udlede en matematisk sammenhæng, som tager højde for de faktorer som er undersøgt i forbindelse med dette projekt. 6 Resultater 6.1 Betydningen af DBT målinger med tre forskellige manchetbredder For at undersøge om de tre målinger afviger signifikant fra hinanden er der foretaget en variansanalyse på de tre populationer, for hver fod. Resultatet af denne er gengivet nedenfor i tabel 1 og 2. For begge tests opstilles følgende hypotese: H 0 : der er ikke signifikant forskel mellem estimatet for variationen indenfor stikprøverne og estimatet for variationen mellem stikprøverne σ within = σ between H 1 :der er signifikant forskel mellem estimatet for variationen indenfor stikprøverne og estimatet for variationen mellem stikprøverne σ within < σ between Tabel 1 Output skema for variansanalyse udført i Microsoft Ecxel 2007, på højre fod Variationskilde SK fg MK F P-værdi F krit biologisk variation 171596,25 54 3177,71 27,603 8,204E-44 1,456 Manchetstørrelsen 12210,46 2 6105,23 53,03 9,017E-17 3,080 Fejl 12432,87 108 115,12 I alt 196239,58 164 F > F krit H1 accept!; Der er signifikant forskel på tryk målt med de tre manchetstørrelser Side 24 af 56
110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Tabel 2 Output skema for variansanalyse udført i Microsoft Ecxel 2007, på venstre fod Variationskilde SK fg MK F P-værdi F krit biologisk variation 169462,12 54 3138,19 24,06 6,239E-41 1,456 Manchetstørrelsen 11533,65 2 5766,82 44,21 9,383E-15 3,080 Fejl 14087,02 108 130,44 I alt 195082,78 164 F > F krit H1 accept!; Der er signifikant forskel på tryk målt med de tre manchetstørrelser Som det ses er der signifikant forskel for målingerne foretaget med de tre manchetbredder. Datagrundlag mm. for beregningerne er vedlagt elektronisk i bilag 3. Ud fra variansanalysen kommer desuden følgende resumé over de tre populationer for hver fod: Tabel 3 Resume for højre 1. tå. Resumeet opsumerer målingerne for de tre populationer med varierende manchetbredde. RESUME Antal Sum Gennemsnit Varians 25 mm 55 4298,5 78,15 830,23 19 mm 55 4837 87,95 1189,51 16 mm 55 5456,5 99,21 1388,21 Tabel 4 Resume for ventre 1. tå. Resumeet opsumerer målingerne for de tre populationer med varierende manchetbredde. RESUME Antal Sum Gennemsnit Varians 25 mm 55 4415 80,26 837,56 19 mm 55 4939 89,8 1137,68 16 mm 55 5540 100,73 1423,81 Nedenfor på figur 8 og 9 ses desuden grafiske sammenligninger som til dels illustrerer denne måleforskel. Side 25 af 56
systolisk tryk/ mmhg systolisk tryk/ mmhg 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Sammenligning mellem tryk målt på højre 1. tå med forskellige mancheter 160 140 120 25 23 21 19 17 Manchetbredte/ mm middelværdi middelværdi middelværdi 100 80 60 40 20 0 15 Figur 8 Sammenligning af de udførte målinger for højre fod. Både middelværdi og de enkelte målinger, som illustrerer spredningen er gengivet. Spredningen på denne graf er udtryk for biologisk variation. Sammenligning mellem tryk målt på venstre 1. tå med forskellige mancheter 160 140 120 100 80 60 40 20 25 23 21 19 17 Manchetbredte/ mm middelværdi middelværdi middelværdi 0 15 Figur 9 Sammenligning af de udførte målinger for venstre fod. Både middelværdi og de enkelte målinger, som illustrerer spredningen er gengivet. Spredningen på denne graf er udtryk for biologisk variation. Som yderligere udredning er følgende differensplot fremstillet for tydeligt at illustrere den tidligere fastslåede signifikante forskel for målingerne. Side 26 af 56
tryk målt med manchetbrædten 19 mm/ mmhg Difference/ mmhg 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 120 100 80 Differensplot 60 40 20 0-20 -40 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Middelværdi for de to aktuelle målinger Figur 10 Differensplot for målingerne. Differencen er beregnet som målinger med den mindre manchet fratrukket målingerne med standard manchetten. Den blå graf er differensplottet for 19 og 25 mm manchetten for højre 1. tå. Den røde graf er differensplottet for 16 og 25 mm manchetten for højre 1. tå. Den grønne graf er differensplottet for 19 og 25 mm manchetten for venstre 1. tå. Og den lilla graf er differensplottet for 16 og 25 mm manchetten for venstre 1. tå. De separate grafer og datagrundlag findes i bilag 3. 6.2 Sammenhæng for tryk målt med forskellig manchetbredde For at kunne vurdere om der findes en sammenhæng for tryk målt med forskellig manchetbredde, er der fremstillet en række plots af XY- formatet. Målt tryk med 25 mm manchet som funktion af målt tryk med 19 mm manchet, højre tå 160 140 120 100 y = 1,0821x + 3,3739 R² = 0,8173 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 tryk målt med manchetbrædten 25 mm/ mmhg Figur 11 XY plot til sammenligning af manchetter af bredden 25 og 19 mm. Den råde linje markerer x = y, mens den sorte er "bedste rette linje" for målepunkterne. Ligningen og korrelationskoefficienten som er gengivet, er beregnet for den sorte linje. Side 27 af 56
Tryk målt me manchetbrædten 16 mm 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt Målt tryk med 25 mm manchet som funktion af tryk målt med 16 mm manchet, højre tå 160 140 120 y = 1,1722x + 7,5935 R² = 0,8218 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Tryk målt med manchetbrædten 25 mm Figur 12 XY plot til sammenligning af manchetter af bredden 25 og 16 mm. Den råde linje markerer x = y, mens den sorte er "bedste rette linje" for målepunkterne. Ligningen og korrelationskoefficienten som er gengivet, er beregnet for den sorte linje. Resultaterne for venstre tå er ikke gengivet, da disse er enslydende med resultaterne for højre 1. tå. Alle grafer og datagrundlag er elektronisk vedlagt i bilag 3. 6.3 Sammenligning af trykforskel og patientens angivne livsstil og anatomi Følgende grafer er fremstillet for at gøre det muligt at vurderer en evt. sammenhæng mellem forskellen i målt tryk, målt med forskellige manchetbredder, og livsstilsfaktorer og anatomiske forhold angivet i spørgeskemaundersøgelsen. Alle grafer vises som samlede oversigter for de fire sammenligninger. De separate sammenligninger kan findes i bilag 3, sammen med grafernes datagrundlag. Side 28 af 56
Forskel i tryk / mmhg Målt tåtryk/ mmhg 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 250 Målt tåtryk som funktion af tå-omkredsen, venstre 1. tå 200 150 100 50 0 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 Tå-omkreds/ cm Figur 13 Grafisk sammenligning mellem det målte tryk og ugentligt alkoholforbrug. Den blå graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 25 mm. Den røde graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 19 mm, og den grønne graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 16 mm. Den tilsvarende afbildning af venstre fod ligner overstående, dog med en smule mindre spredning af måleresultaterne jævnt fordelt med alderen. Begge grafer og datagrundlag findes i bilag 3 120 Forskel i målt tåtryk som funktion af tå-omkredsen 100 80 60 40 20 0 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5-20 -40 Tå-omkreds/ cm Figur 14 Grafisk afbildning af differencen for de målte tryk som funktion af patientens tå-omkreds. Denne figur har de fire afbildninger i samme graf, mens de kan ses enkeltvis i bilag 3.5.1 som er elektronisk vedlagt. Den blå graf viser differencen for tryk målt med 19 og 25 mm manchetten, som funktion af tå-omkredsen for højre 1. tå. Den røde graf viser differencen for tryk målt med 19 og 25 mm manchetten, som funktion af tå-omkredsen for venstre 1. tå. Den grønne graf viser differencen for tryk målt med 16 og 25 mm manchetten, som funktion af tå-omkredsen for højre 1. tå. Og den lilla graf viser differencen for tryk målt med 16 og 25 mm manchetten, som funktion af tå-omkredsen for venstre 1. tå. Side 29 af 56
Forskel i tryk/ mmhg Målt tå-blodtryk/ mmhg 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 250 Det målte tå-blodtryk som funktion af patientens alder, venstre 1. tå 200 150 100 50 0 40 50 60 70 80 90 100 Alder/ år Figur 15 Grafisk sammenligning mellem det målte tryk og ugentligt alkoholforbrug. Den blå graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 25 mm. Den røde graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 19 mm, og den grønne graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 16 mm. Den tilsvarende afbildning af højre fod ligner overstående, dog med en smule mindre spredning af måleresultaterne jævnt fordelt med alderen. Begge grafer og datagrundlag findes i bilag 3. 120 100 80 Forskellen i målt tryk som funktion af patientens alder 60 40 20 0 40 50 60 70 80 90 100-20 -40 Patientens alder/ år Figur 16 Differencen mellem de målte tryk og patientens alder. Den blå graf viser differencen for tryk målt med 19 og 25 mm manchetten, som funktion af patientens alder for højre 1. tå. Den røde graf viser differencen for tryk målt med 16 og 25 mm manchetten, som funktion af patientens alder for højre 1. tå. Den grønne graf viser differencen for tryk målt med 19 og 25 mm manchetten, som funktion af patientens alder for venstre 1. tå. Og den lilla graf viser differencen for tryk målt med 16 og 25 mm manchetten, som funktion af patientens alder for venstre 1. tå Side 30 af 56
Forskel i tryk/ mmhg Målt tå-blodtryk/ mmhg 110314 Måling af distalt blodtryk 18. december 2012 Charlotte Maria Byskov Koldsø Professionsbachelorprojekt 250 Det målte blodtryk som funktion af BMI, venstre 1. tå 200 150 100 50 0 10 15 20 25 30 35 40 BMI/ - Figur 17 Grafisk sammenligning mellem det målte tryk og BMI. Den blå graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 25 mm. Den røde graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 19 mm, og den grønne graf viser målingerne ved anvendelse af manchetbredden 16 mm. Den tilsvarende afbildning af højre fod ligner overstående, dog er punkterne mere samlet og ligeligt fordelt. Begge grafer og datagrundlag findes i bilag 3. 120 100 80 Forskel i målt tryk som funktion af BMI 60 40 20 0 15 20 25 30 35-20 -40 BMI/ - Figur 18 Differencen mellem de målte tryk og patientens BMI. Den blå graf viser differencen for tryk målt med 19 og 25 mm manchetten, som funktion af BMI for højre 1. tå. Den røde graf viser differencen for tryk målt med 16 og 25 mm manchetten, som funktion af BMI for højre 1. tå. Den grønne graf viser differencen for tryk målt med 19 og 25 mm manchetten, som funktion af BMI for venstre 1. tå. Og den lilla graf viser differencen for tryk målt med 16 og 25 mm manchetten, som funktion af BMI for venstre 1. tå. Side 31 af 56