Anæstesiologisk afdeling R Nr.: ORGANUDTAGELSE AF HJERNEDØDE AN 60 Udarbejdet af: Målgruppe: Allan Engquist Anæstesipersonale Godkendt af: Kvalitetsudvalget, Anæstesiologisk Afdeling R Ansvar: Sidst ajourført den: Allan Engquist November 2003 Baggrund og kvalitetsmål: Standardisere procedurer for at optimere samarbejdet mellem kirurg og anæstesiolog. Formål: At sikre levedygtige organer til transplantation. Definitioner: Se vejledning til brug ved organdonation (RIT 16). Afgrænsning: Fremgangsmåde og Almene forhold behandling: Før ankomst til operationsgangen er donor erklæret død i henhold til vedtagne kriterier. Dødstidspunktet er tidspunktet, hvor hjernedød er konstateret og noteret i journalen. Den kirurgiske procedure er omfattende og tidskrævende (3-4 timer). Organudtagelsen vil blive foretaget af Rigshospitalets transplantationshold, og når der skal udtages lunger, vil transplantationsholdet også indbefatte en anæstesilæge. Såfremt der kun skal udtages nyrer, vil dette blive foretaget af urologerne på Rigshospitalet. Anæstesiafdelingens opgaver i forbindelse med organudtagelse er primært at optimere og vedligeholde donors fysiologiske status herunder kredsløbet. Under transporten fra intensiv terapiafsnit ventileres den hjernedøde organdonor med 100% ilt, ligesom kredsløbet opretholdes med nødvendige pressorstoffer. Man tilstræber et middel blodtryk på 70-80 mm Hg, CVP på 2-8 mm Hg og hæmatokrit på 28-35. Der tilstræbes en timediurese på 2 ml/kg/time, og man bør undgå hypotermi. Anæstesi er ikke nødvendig, men der kan optræde vasomotoriske reflekser medførende puls- og blodtryksstigning i forbindelse med incision og sternotomi. Dette modvirkes ved indgift af analgetika (Fentanyl 20-50 mikrogram/kg) eller behandling med Nipride. Somatiske reflekser (muskelbevægelser) kan forekomme, hvorfor donor bør kurariseres. Generelle procedurer Fælles for alle procedurer gælder, at donor vil være/skal udstyres med: Endotrakeal tube Arteriekanyle i a. radialis, primært i venstre side CVK (dobbelt-lumen), fortrinsvis i vena jugularis interna dx. 2 grønne Venflon til infusion af væske og blod Kateter à demeure til timediuresemåling Rektalføler Ekg-monitorering Pulsoksymetri
Duodenalsonde Der skal bestilles 6 portioner blod samt 1 portion per planlagt udtaget organ. fælles for alle procedurer Servo-respirator Ekg-monitorering Måling af 2 invasive tryk 2 blodvarmere og 2 fenwal poser Pulsoksymeter 2 infusionspumper fælles for alle procedurer Esmeron Haldid CaCl 2 Dopamin Noradrenalin Solu-Medrol Heparin Furosemid Mannitol Vasopressin Ved tvivlsspørgsmål rettes henvendelse til vagthavende transplantationskoordinator på RH telefon 35453120 eller via omstillingen (bed om anæstesiolog i bagvagt). Specielle forhold Nyre- og nyre- + pancreasdonation Standard fællesudstyr. Antibiotika og Solu-Medrol ved operationsstart efter ordination af kirurg Heparin 3 mg/kg (300 IE/kg) ved anlæggelse af perfusionskatetre Evt. vasopressin-infusion afbrydes 10-20 min. før organperfusion Evt. Mannitol 0,5 g/kg ved procedurens start efter ordination af kirurg Rygleje med begge arme ude. UW-væske fra køleskab (4 C ). Medbringes fra RH og administreres af kirurgteam. Når der er tang på aorta, og organperfusionen er startet, afbrydes ventilation, infusion og monitorering.
Lever-, lever- + nyre- og lever- + nyre- + pancreasdonation Standard fællesudstyr. Som ved nyredonation. Rygleje med begge arme ude. UW-væske ved 4 C via aorta og vena portae. Medbringes fra RH og administreres af kirurgteam. Ved tang på aorta og start af organperfusion afbrydes ventilation, infusion og monitorering. Hjertedonation Standard fællesudstyr Fenwalpose og filter/dropsæt til cardioplegivæske (medbringes fra RH) Antibiotika og Solu-Medrol ved operationsstart efter ordination af kirurg Heparin 3 mg/kg (300 IE/kg) ved anlæggelse af aortakanyle Rygleje med begge arme langs siden. Husk forlængerledning på begge drop. Cardioplex 4 C 1000 ml administreres af anæstesiafdelingen (men medbringes af RH). Cardioplegivæsken sættes op i fenwal-pose, der blæses op til maksimal tryk efter at dropsættet er skyllet igennem, og slangerne ikke indeholder luftbobler. Når aorta er afklemt og cardioplegivæske løber, afbrydes ventilation, infusion og monitorering. Hjerte- + lungedonation Grundet kirurgiske procedurer (ligatur af truncus brachiocephalicus og vena anonyma) skal arterietrykket og pulsoksymetret placeres på venstre overekstremitet og CVK placeres via vena jugularis interna dx. Trakealtuben bør være med low pressure cuff og tilgængelig for manipulation under proceduren. Blodadministration via 40 mikro filtre. Bakteriefilter på Servo-respirator og to-and-fro-systemet til transport. Der gives 5 cm PEEP. Ren ilt bør undgås. Sugning opfattes som steril procedure. Væskemæssigt holder man sig på den tørre side. Dopamin (under 10 mikrogram/kg/min.) påbegyndes tidligt.
Standard fællesudstyr inklusive capnograf, dog med 2 tryk og 3 infusionspumper Fenwal-pose og filter til cardioplegivæsken T-sæt til lungeperfusion inklusive 5 mikro filtre. Sættet medbringes af RHkirurgen. Primes med 2 liter NaCl 0,9% 2 gummiarmerede peans Antibiotika og Solu-Medrol ved operationsstart efter ordination af kirurg Heparin 3 mg/kg (300 IE/kg) ved anlæggelse af perfusionskateter i a. pulmonalis og aorta Prostacyclin (Flolan ), stamopløsning 10 mikrogram/ml, brugsopløsning 5 mikrogram/ml. Infunderes i CVK via infusionspumpe fra start af proceduren. Sigt mod et BT-fald på ca. 20%. Startdosis 20 ng/kg/min. Rygleje med begge arme langs siden. Husk forlængerledning. Hjerte: Cardioplex 1000 ml 4 C (medbringes af RH-team). Lunger: T-system fra kirurg primes med isoton NaCl. NaCl udskiftes til Collins væske 4 C, 2 x 1000 ml. Collins væske tilsættes prostacyclin stamopløsning 2 ml/1000 ml til koncentration 20 mikrogram/l. Væsken gives via 5 mikro filtret. Cardiopleginål indlagt i a. pulmonalis. Tryk i a. pulmonalis monitoreres. Ventilation opretholdes under lungeperfusion og endelig dissektion. Kirurgen bestemmer, hvornår ventilation skal afbrydes. Herefter slukkes for monitorering. NB!! Ved lungedonation medfølger altid anæstesilæge fra RH. Se vedlagte RHinstruks Organudtagning mhp. lunge-tx (se under bilag). Multiorgandonation Proceduren er langvarig og omfattende, ofte med betragtelige blodtab. Den abdominale dissektion udføres først. Herefter frilægges hjerte-lunge-blokken. Der hepariniseres og anlægges perfusionskatetre i abdominale kar og a. pulmonalis samt cardioplegikanyle. Der gives prostacyclin i a. pulmonalis, hvorefter aorta afklemmes, og der gives cardioplegivæske. Lungeperfusionen startes. Abdominalperfusionen startes. Thoraxorganerne udtages under fortsat ventilation, indtil kirurgen ønsker denne afbrudt. Abdominalorganerne udtages herefter. Som til hjerte-lungedonation. Som til hjerte-lungedonation. Hurra-stilling.
Abdominalperfusion som ved lever og nyredonation administreres af kirurg-team samt perfundør. Hjerte og lunger som ved hjerte- og lungedonation administreres af anæstesiafdelingen i samarbejde med RH-kirurger. Som ved hjerte-lungedonation. Når organet/organerne er udtaget, ekstuberes afdøde og diverse intravenøse adgange fjernes. Afdøde lægges i en seng med mors-lagen. Når der er klinisk hjertestop, ledsager anæstesipersonalet afdøde tilbage til intensiv terapiafsnit. Hvis der skal tages hud fra afdøde, ekstuberes denne efter organudtagningen som ovenfor anført. Anæstesipersonalet behøver ikke forblive på stuen, mens der tages hud. Derefter lægges afdøde i seng med mors-lagen og ledsages af anæstesipersonale til intensiv terapiafsnit. UW-væske University of Wisconsin -væske. Medbringes af organudtagende kirurghold. Dobbelt-lumen CVK Findes på intensiv terapiafsnit. Dokumentation: Opdatering og kvalitetskontrol: (indikatorer) JCIA-standarder Dansk lov Referencer og evidens Bilag: Gyldighedsområde: Hjertecentret\THORAXANÆSTESIOLOGISK KLINIK-HJE\ANÆSTESI Forfatter: Stig Yndgaard Udarbejdet: 05-04-2001 Ansvarlig: Stig Yndgaard Senest revideret: 17-05-2001 Godkender: CN=KIRSTEN RH01918 ELIASEN/O=BME/C=DK Type/Målgruppe: Behandlingsprocedure/ Alle Næste revidering senest: 05-04-2002 Organudtagning med henblik på lunge-tx Inden afrejse husk: Sort donortaske 3044 box fra medicinrum afd. 4141 Check at OP har 3 poser Collins + 2 L Cardoplex + 3 x 40 ml elektrolyt + 3 x 10 ml magnesium (2 meq/ml) + slanger tillungeperfusion. On Location: l) Patientidentifikation, hjernedødskriterier OK?
2) Sikre I.V.-adgang (CVP måles), CVK og gode adgange til volumen indgift. 3) 6 portioner blod klar, anvend altid leukocyt filtreret blod. 4) l g Solumedrol i.v. 5) Meronem 2g i. v. 6) Bland Flolan stamopløsning efter vejledning (ligger i donortaske). 7) 4 ml Flolan stamopløsning i hver Collins pose. 8) Fortynd Flolan stamopløsning og start infusion med 3 ml/time i. v. øges efter tolerance til 20 ml/time. Se vedlagt skema. OBS BT. 9) Der tilsættes 8 ml (16 meq) magnesium til hver Collins pose 10) Der tilsættes 40 ml elektrolyt til hver Collins pose. 11) Y-system til A-pulm. skylles igennem, og 2 pean'er påsættes. 12) Kardioplegivæske klargøres. 13) Husk heparinisering inden kanylering. 14) Kateter i A-pulm. og aorta ved kirurg. 15) CVK trækkes evt. lidt tilbage. 16) Tang på V. Cava sup.og inf. Hjertet pumper sig tomt 6-8 slag. 17) Tang på aorta, kardioplegi. 18) Collins 2 x 2 L i A-pulm, infusionstryk ca. 40 cm H 2 O. 19) Ventrikel sonde seponeres i samarbejde med kirurg, når oesophagus staples 20) Sug lunger grundigt rene, forbered dig på ekstubation. 21) Fortsæt ventilationen. Når trachea skal stables, holdes passende lungetryk (10-14cm H 2 O) manuelt. 22) Informer i samarbejde med kirurg "hjemme". Telefon: RH anæstesi 35451211, 35451698 RH koordinator 35453120 RH omstilling 35453545 Stig Yndgaard/Lise Nørrekjær