Kirurgisk endodonti Temadag for 7. semester 20. september 2013 tto chmidt, øren chou 7. semester: Undervisning Kirurgisk endodonti Temadag (20.09.2013) Fantomkursus (28.10.2013-31.10.2013) 7.-10. semester: Klinisk undervisning: KP/TA (mtales senere) Mål: Koordinering og samarbejde vedr. undervisning, forskning og behandling 2 Undervisning Litteratur, kirurgisk endodonti Textbook of Endodontology, 2 nd edition G. Bergenholtz, P. Hørsted-Bindslev, C. Riet Chapter 21, urgical Endodontics Contemporary ral and Maxifacial urgery, 5 th edition J. R. Hupp, E. Ellis III, M. R. Tucker Chapter 17, Principles of Endodontic urgery 08.00-08.15: Introduktion (øren chou, tto chmidt) Temadag Program 08.15-08.45: Apikale opklaringer - Hvad kan det være? (øren chou) 08.45-09.30: Indikation for ortograd revision og kirurgisk endodonti (tto chmidt) 09.30-09.50: Pause 09.50-12.00: Kirurgisk endodonti, teknik I (øren chou, tto chmidt) 12.00-12.30: Frokostpause 12.30-13.40: Kirurgisk endodonti, teknik II (øren chou, tto chmidt) 13.40-14.00: Pause 14.00-14.45: Kontrol og prognose efter kirurgisk endodonti (øren chou, tto chmidt ) 14.45-15.00: psamling 3 4 Apikale opklaringer Terminologi Parodontitis apicalis Hyppigst forekommende: Parodontitis apicalis Cystis radicularis Parodontitis apicalis Apikal parodontitis Apikalt granulom Rodspidsgranulom Rodspidsbetændelse Klinisk ordbog: Granuloma vulst dannet ved sygelig vækst af granulationsvæv 5 6 1
Parodontitis apicalis Caries eller traume Parodontitis apicalis Inflammation i parodontiet Pulpanekrose Bakterier, toksiner, inflammationsmediatorer fra det nekrotiske væv Inflammation i parodontiet Akut (symptomatisk) Patologi: Granulocytter, granulationsvæv, evt. absces (pus) Kronisk (asymptomatisk) Patologi: Lymfocytter, plasmaceller, fibrøst bindevæv 7 8 Cyster Diagnostik Epiteliale kæbecyster (WH 1992) Diagnostik af cyster på baggrund af: Kliniske karakteristika Radiologiske karakteristika Histologiske karakteristika 9 Inflammatoriske: Radikulær cyste Residualcyste Paradental cyste Udviklingsbetingede: dontogene: Gingival cyste (nyfødte) Keratocyste Follikulær cyste Eruptionscyste Laterale periodontale cyste Gingival cyste (voksne) Glandulær odontogen cyste (sialo-odontogen cyste) Non-odontogene: Nasopalatinal cyste Nasolabial cyste 10 Non-neoplastiske kæbelidelser Fibro-ossøse læsioner Fibrøs dysplasi ssøse dysplasier: Fokal ossøs dysplasi Florid ossøs dysplasi (inkl. gigantiformt cementom) Periapikal ossøs dysplasi ( periapikal cemental dysplasi ) Andre Indikation rtograd revision og kirurgisk endodonti Indikation: Persistens eller udvikling af periapikal infektion svarende til tidligere endodontisk behandlet tand Årsag: Mikroorganismer i rodkanalkomplekset: verlevende mikroorganismer Invaderende mikroorganismer Behandling: Bekæmpe infektionen: Non-kirurgisk ortograd revision 11 12 2
Non-kirurgisk ortograd revision Behandling, inkl. mål Adgang til rodkanal: Via tandkronen Evt. fjernelse af krone, bro, stift Præparation af rodkanal: Fjernelse af rodfyldningsmateriale: pløsende midler, f.eks. Eukalyptol Rodkanalinstrumenter: tålfile, roterende NiTi (Protaper D) Evt. ultralyd Fjernelse af evt. frakturerede instrumenter Non-kirurgisk ortograd revision Behandling, inkl. mål Elimination af mikroorganismer: Fjernelse af smørelag: EDTA, evt. citronsyre kyllemiddel: NaCl (0,5-2,5%) eller klorhexidin (2%), evt. jod kaliumjodid Mellemseanceindlæg: Calciumhydroxyd Forsegling af rodkanal bservation 13 14 Indikation Indikation Hvis non-kirurgisk ortograd revision er umulig, kan kirurgisk retrograd revision overvejes: Anatomiske aspekter Mekaniske aspekter Anatomiske aspekter: Kraftig rodafbøjning Udtalt apikalt delta Bikanaler blitererede kanaler Rodåbne tænder 15 16 Indikation Kontraindikation Mekaniske aspekter: Fraktureret instrument i rodkanal Pulpal retentionsstift Rodfyldningsmateriale der ikke kan fjernes Rodfyldningsoverskud Hyldedannelse ifm. tidligere udrensning Parietal perforation Almene eller psykiske helbredsårsager Utæt rodfyldning med mulighed for forbedring Akut infektion i operationsområdet Kort rod Udtalt marginal parodontitis Rodfraktur Vanskeligt tilgængeligt operationsområde Ikke bevaringsværdig tand 17 18 3
Behandlingsplanlægning Behandlingsplan vigtig, inkl. valg af behandling: ubjektive oplysninger Klinisk undersøgelse Radiologisk undersøgelse Vigtigt at vurdere alle patient- og tandrelaterede faktorer vervejelse af andre behandlingsmuligheder, inkl. om tanden kan restaureres Økonomiske overvejelser Vurdering af prognose rtograd årtoilette og suturering 19 20 Lokalanalgesi rtograd årtoilette og suturering Analgesi: Infiltration Ledningsanalgesi : Infiltration 21 22 Type af incision rtograd årtoilette og suturering Marginal incision Bueformet incision 23 24 4
Incision Planlægning af incision: Bedst mulighed for primær heling: Lappens blodforsyning ssøst understøttede sårrande postoperativt Risiko for gingivaretraktion: Type af gingiva Kronekanter Vigtige anatomiske strukturer Patologiske forandringer: Apikalt, inkl. mistanke om rodfraktur Marginalt Papil-inddragende Incision Marginal incision Ikke papil-inddragende 25 26 rtograd årtoilette og suturering rtograd årtoilette og suturering 27 28 Fjernelse af patologisk væv apikalt Formål: Fjernelse af: Patologisk væv Bakterier? Histologisk undersøgelse rtograd årtoilette og suturering 29 30 5
Apicektomi Formål Fjerne apikalt delta, inkl. evt. bikanaler Fjerne inficeret væv kabe overblik Muliggøre apikal kavitetspræparation rtograd årtoilette og suturering 31 32 Apikal præparation Apikal præparation Ultralyd vs. rosenbor Kasseformet præparation kålformet præparation Mindre instrument pecielt instrumentarium nødvendigt Mindre resektionsvinkel Længere retrograd rodfyldning i kanalens længderetning Mindre risiko for perforation Besparelse af tand og knoglevæv 33 34 Apikal præparation Ultralyd vs. rosenbor Mindre risiko for perforationer: Retrograd rodfyldning følger kanalen Isthmuspræparation rtograd årtoilette og suturering 35 36 6
Hæmostase Formål: Intraoperativ diagnostik ufficient lukning af rodkanal ikres vha.: Infiltrationsanalgesi Planlægning af incision Fjernelse af granulationsvæv Lille sug Gaze/pongostan med 1% adrenalin Expasyl Elektrokoagulation rtograd årtoilette og suturering 37 38 ptimalt materiale til retrograd rodfyldning Biokompatibelt God forseglingsevne Uopløseligt Radiopakt Gode håndteringsegenskaber Antibakterielt? Materialer til retrograd rodfyldning Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Komposit plast (Retroplast) Forstærket Zn-eugenol cement (IRM, uper EBA) Glasionomer cement Amalgam (tidligere) Andre 39 40 Materialer til retrograd rodfyldning Biostabilitet Biokompatibilitet Forseglingsevne Radiopacitet følsomhed uper EBA ++ ++ ++ +++ + cement IRM cement ++ + ++ +++ + Glasionomer ++ ++ +? +++ cement Retroplast +++ +++ +++? +++ MTA +++ +++ +++ +++ ++ rtograd årtoilette og suturering 41 42 7
rtograd rodfyldning Mekanisk udrensning og fyldning: Præoperativt (tandardprocedure) Intraoperativt: Udrensning til cirkulært kanaltværsnit Fyldning og lateral kondensering Fjernelse af fyldningsoverskud Retrograd rodfyldning rtograd årtoilette og suturering 43 44 Postoperativ behandling og kontrol Postoperative forholdsregler, inkl. smertekontrol Postoperativ kontrolrøntgen: Umiddelbart postoperativt uturfjernelse, 5-7 dage Kontrol af heling: Efter 1 år, evt. tidligere (½ år) Ved usikker heling: p 4 år truktur Henvisning (ekretariat, KP) Kirurgisk endodontisk konference verskrift Tilbudt behandling i stud. regi Tilbudt behandling i ITV regi rtograd revision eller afvist 45 46 Patientudgifter Evaluering af heling Behandling i stud. regi: pdækning og materialer: 500 kr. Behandling i ITV regi: 1-rodede tænder: 3.000 kr. For hver efterfølgende rod: 500 kr. Vurdering af heling baseres på: ubjektive symptomer bjektiv undersøgelse Radiologisk undersøgelse: Komplet heling Inkomplet heling (arvæv) Usikker heling Utilfredsstillende heling Tidspunkt for kontrol: tandardprocedure: 1 år postoperativt, evt. ½ år (Ved behov for hurtig restaurering) Endelig vurdering op til 4 år 47 48 8
Non-kirurgisk ortograd revision Mislykket primær non-kirurgisk endodontisk behandling verskrift Kirurgisk retrograd revision Non-kirurgisk endodonti Non-kirurgisk endodonti: ucces rate: 80 (65-85)% Faktorer der påvirker behandlingsresultatet: tørrelse af apikal opklaring Tæt rodfyldning Rodfyldningens længde (1½-2 mm) ufficient koronal restaurering Non-kirurgisk ortograd revision: uccesrate: 80 (74-89)% Faktorer der påvirker behandlingsresultatet: tørrelse af apikal opklaring Rodfyldningens længde (1½-2 mm) ufficient koronal restaurering Yl et al. 2008 49 50 : ucces rate: 75 (74-76)% Torabinejad et al. 2009 Patient-relaterede faktorer: Alder: N Køn: N Tobak: Ukendt Tand-relaterede faktorer: ignifikante faktorer: Præoperativ smerte Radiologisk tæt rodfyldning Periapikal opklaring tørrelse af periapikal opklaring Ikke-signifikante faktorer: Tandtype, dog signifikant forskel mellem K-front og UK-molarer Længde af rodfyldning Non-kirurgisk revision før retrograd revision tift Ukendte faktorer: Type og kvalitet af koronal restaurering Perkussionsømhed Rodfyldning Marginalt knogletab J Endod 2010;36:957-973 51 52 Konklusion Behandlings-relaterede faktorer: ignifikante faktorer: Type af operation: 1. operation vs. reoperation Type af apikal præparation: Bor vs. ultralyd Endoskop Type af fyldningsmateriale: MTA vs. andre Ikke-signifikante faktorer: Antibiotikum Ukendte faktorer: Kirurgens erfaring Kirurgens uddannelse Brug af hæmostatikum Type af ultralydsspids Intraoperative komplikationer Postoperative komplikationer Brug af regenerativ teknik ammenlignelig prognose for: Non-kirurgisk ortograd revision Valg af behandling: Hvis non-kirurgisk ortograd revision er mulig, bør dette foretrækkes for kirurgisk retrograd revision forbedret via nyere teknikker og materialer Arx et al. 2010 53 54 9