Alkohol 17 n Alkohol er en af de kendte forebyggelige enkeltfaktorer, der har størst indflydelse på folkesundheden. n Alkoholforbruget i Danmark medfører årligt 3. dødsfald af skrumpelever, alkoholforgiftning, alkoholisme og betændelse i bugspytkirtlen. Det svarer til ca. 5 % af alle dødsfald. n Alkohol er en medvirkende årsag i udviklingen af en lang række dødelige sygdomme, herunder kræft i mundhule, spiserør, bryst og tyktarm. Dødsfaldene sker i en relativ tidlig alder. n Alkoholmisbrug og afhængighed medfører desuden en lang række psykiske og sociale lidelser og tab. n Alkoholforbruget i Danmark har siden starten af 197 erne konstant været omkring 11,5 12 liter ren alkohol pr. voksen dansker over 14 år. n Der er de seneste 35 år sket ændringer i det individuelle drikkemønster. Nu drikkes hyppigere end før om aftenen og i weekenden, og alkoholforbruget på arbejdspladsen er faldet. n Alkoholforbruget blandt unge er højt; danske unge ligger på en topplacering i Europa, hvad angår hyppig fuldskab. 29 n Der er en række muligheder for at intervenere overfor uhensigtsmæssigt alkoholforbrug en del af disse er dog uden evidens for effekt og andre politisk kontroversielle. Alkohols virkninger på helbredet Såvel forskere som lægmænd har i århundreder haft kendskab til de alvorlige konsekvenser af et højt alkoholforbrug for såvel krop som psyke. De seneste 3 års forskning har dog vist, at alkohol har en mere kompleks virkning på udvikling af sygdom end f.eks. rygning og fysisk inaktivitet. Alkohol er et organisk opløsningsmiddel, der kan have direkte og indirekte skadelige virkninger på en række organer. Et jævnt højt alkoholforbrug gennem en længere periode medfører desuden en stærkt øget risiko for at udvikle alkoholafhængighed. Men alkohol er også et nydelsesmiddel, der indgår som en del af kosten hos de fleste danskere. Billedet af alkohol som en betydende risikofaktor for sygelighed og dødelighed er således i nogen grad kompliceret af, at der også er kendte positive somatiske (fysiske) såvel som psykiske og sociale virkninger af et let til moderat alkoholforbrug. Det står dog fast, at de skadelige virkninger af alkohol, i et samfund som det danske, er et af de største folkesundhedsmæssige problemer, og hvis man inddrager de psykiske, sociale og økonomiske skader af et alkoholmisbrug, er alkohol på niveau med rygning, hvad angår skadevirkninger (1). Alkohols helbredsskadelige virkninger Alkohol er et organisk opløsningsmiddel, der kan medføre en række lidelser, såsom mave-tarm sygdomme, kræftsygdomme, leverlidelser, lungesygdomme, muskel- og skeletsygdomme, sygdomme i kønsorganer, fosterpåvirkning og afhængighed. Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27
Alkohol Kapitel 17 21 Kræft Personer med et højt alkoholforbrug har en øget risiko for at få kræft, men samtidigt er et højt alkoholforbrug ofte ledsaget af andre livsvaner, som ligeledes kan forårsage kræft. Der er en sikker sammenhæng for kræft i mundhule og spiserør, dvs. de organer, der kommer direkte i berøring med alkohol. De nyeste meta-analyser har peget på en sikker sammenhæng mellem alkohol og brystkræft, selv ved et lavt forbrug (2). Skrumpelever Risikoen for udvikling af alkoholisk skrumpelever stiger meget brat selv ved et moderat forbrug ved en lavere dosis for kvinder end for mænd (figur 17.1) (3). I 23 var hyppigheden af skrumpelever 18 pr. 1. danskere over 14 år. Ud af 1 personer, der drikker mere end fem genstande (6 g) alkohol pr. dag, vil i gennemsnit to udvikle alkoholisk skrumpelever hvert år. Den præcise tærskel for alkoholisk skrumpelever kendes dog ikke og er formentlig også individuelt varierende. Figur 17.1 Sammenhæng mellem alkoholforbrug og risikoen for at udvikle skrumpelever. Mænd og kvinder. Skrumpeleverrisiko 16 14 12 1 8 6 4 2 Kvinder <1 1-6 7-13 14-27 28-41 42-69 7 Kilde: Becker et al, Hepatology 1996. Genstande pr. uge Mænd Andre konsekvenser af alkoholmisbrug Et stort alkoholforbrug er også forbundet med arbejdsmæssige problemer, skilsmisser, psykiske lidelser, sygemeldinger, vold, kriminalitet, ulykker og dødsfald. Det skønnes, at 6.-7. danske børn og unge (-19 årige) har en mor eller far, der har været indlagt på somatisk eller psykiatrisk afdeling med en alkoholrelaterede diagnoser (4). Diagnoser, som oftest først optræder efter et langvarigt og stort alkoholforbrug. Alkoholproblemer har således gennem lang tid påvirket disse familiers liv og hæmmet en sund og naturlig opvækst og udvikling for børnene og de unge. Skadevirkninger, forårsaget af alkohol blandt andre personer end den, der drikker, falder inden for tre grupper: overordnede sociale konsekvenser (som negative forstyrrelser forårsaget af fulde mennesker, vold og kriminalitet, ægtefælle- og børnemishandling samt arbejdsskader), trafikrelaterede skader (i forbindelse med berusede chauffører) og endelig de fosterskader, der kan forårsages af gravide kvinders alkoholforbrug. Afhængighed Der er god evidens for en stærk genetisk disposition for alkoholafhængighed. Således har en række tidligere studier påvist en generel familiær disposition, mens andre familiestudier har identificeret kromosomerne 1 og 7 og muligvis 2 som værende bærere af afhængigheds-gener. Andre (visse polymorfier af ADH2, ADH3 og ALDH2) ser til gengæld ud til at være beskyttende mod at udvikle alkoholforbrug, idet personerne bliver syge eller utilpasse af at drikke alkohol. Mens der således er et stærkt arveligt element, er kendskabet til miljøfaktorer, der er bestemmende for udviklingen af afhængighed, sparsomt (5,6). Alkohols positive helbredseffekter Midaldrende og ældre personer med et moderat alkoholforbrug har, sammenlignet med afholdende, en 2-3 % lavere risiko for at dø af iskæmisk hjertesygdom. Dette fund fra store befolkningsundersøgelser underbygges af eksperimentelle studier, hvor det ses, at et moderat alkoholindtag har en gunstig virkning på de faktorer i blodet, der har en betydning for iskæmisk hjertesygdom (7). Der er desuden tegn på, at alkoholforbrug reducerer sammentrækninger af hjertearterier som respons på stress, øger blodtilførslen til hjertet og reducerer det arterielle blodtryk (ved moderat alkoholforbrug) samt reducerer insulinniveauet i blodet. De positive effekter af et let til moderat alkoholforbrug kan først erkendes blandt midaldrende og ældre, mens yngre personer ikke ser ud til at have disse. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed
Kapitel 17 Alkohol Dødelighed Sammenhængen mellem alkohol og dødelighed er således kompleks. Som nævnt ovenfor har alkohol positive virkninger på hjertet, men samtidig ses en øget dødelighed ved et forbrug på over genstandsgrænserne (21 genstande alkohol pr. uge for mænd og 14 genstande alkohol pr. uge for kvinder) og desuden stigende dødelighed ved stigende forbrug (8,9). Kompleksiteten ses tydeligt i den efterhånden kendte J- eller U-formede kurve (figur 17.2). Figur 17.2. Alkohol og dødelighed. Risiko for død 1,8 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4,2 Alle årsager Hjertesygdom Cancer <1 1 2 3 4 5 6 Genstande pr. dag Kilde: Bofetta & Garfinkel, Epidemiology 199. Alkoholforbruget medfører i Danmark årligt mere end 3. dødsfald pga. skrumpelever, alkoholforgiftning, alkoholisme og betændelse i bugspytkirtlen (1). Det svarer til 5 % af alle dødsfald. Både blandt mænd og kvinder er der flest alkoholrelaterede dødsfald blandt 45-74 årige, men den relative betydning af alkohol som dødsårsag er størst i aldersgruppen 25-64 år (figur 17.3) (1). I aldersgruppen 35-54 er næsten hvert tredje dødsfald blandt mænd alkoholrelateret, og blandt kvinder er det omkring 17 %. Der var i en årrække en del fokus på mulige forskelle i effekten af de forskellige typer alkohol (øl, vin og spiritus) på helbredet (figur 17.4). Det er således vist i en række såvel danske som udenlandske studier, at vindrikkere tilsyneladende har en bedre overlevelse end øl- og spiritusdrikkere for samme mængde alkohol (figur 17.4) (11,12). Det er stadig uafklaret, om disse forskelle skyldes the drink or the Figur 17.3. Andel (%) alkoholrelaterede dødsfald af alle dødsfald i den pågældende køns- og aldersgruppe. 35 3 25 2 15 1 5 Mænd Kvinder -24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 Alder Kilde: Juel et al, 26. Figur 17.4. Alkohol og dødelighed. Sammenhæng mellem alkoholforbrug målt i genstande pr. uge og total dødelighed, stratificeret på undergrupper afhængig af andelen af vin af totalforbruget ( %, 1-3 % og > 3 %). Mænd Dødelighed 1,4 1,2 1,,8,6,4,2 % vin 1-3 % vin 35 >3 % vin 3 25 2 15 1 5 211 Kvinder, 1-7 8-21 22-35 -24 25-34 >35 35-44 45-54 55-64 65 Genstande pr. uge Alder Kilde: Grønbæk et al, Ann Int Med 2. drinker, dvs. indholdsstoffer i vin eller forskelle i fordelingen af andre faktorer af betydning for helbredet, som f.eks. kostfaktorer, mellem forbrugere af de forskellige typer alkohol (13,14). Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27
Alkohol Kapitel 17 Nyere forskning har antydet, at drikkemønsteret spiller en rolle for alkohols virkning på sygelighed og dødelighed. Der ser ud til at være stor forskel på effekten af et moderat højt forbrug, afhængig af om det indtages jævnt (steady) eller episodisk (binge) (figur 17.5). En dansk undersøgelse viser således, at binge forbruget sammenlignet med steady forbruget medfører en fordoblet risiko for død ved et givent alkoholforbrug (15). Opgørelser over dødelighed af specifikke, alkoholrelaterede diagnoser som alkoholisk skrumpelever, alkoholisme og alkoholforgiftning viser, at der er sket en svag stigning i disse tilstande de seneste år, hvor alkoholforbruget i øvrigt har været konstant. Disse tilstande er dog kun toppen af isbjerget, hvad angår alkoholrelaterede skader. Det er klart, at skaderne kunne undgås fuldstændigt, hvis alle danskerne kun havde et let til moderat alkoholforbrug. relativt lille del, ca. 1 % af befolkningen, drikker mere end halvdelen af det samlede forbrug (16). Der er ganske præcise mål for, hvor mange liter alkohol der i gennemsnit sælges pr. voksen dansker. Tallene kan korrigeres for hjemmebrænderi og grænsehandel, men de er begge meget små komponenter i det samlede billede (17). Langt sværere er det at finde præcise tal for udviklingen i det faktiske forbrug på individniveau. Tal fra salgsstatistikker kan være gode pejlemærker for udviklingen i det samlede alkoholforbrug, men under disse tal gemmer sig store udsving, hvad angår f.eks. alder, køn, social klasse og type af alkohol. Hvad angår øl-, vin- og spiritusforbruget ses det desuden af salgstallene, at der er sket store udsving; øl- og spiritusforbruget er faldet, og vinforbruget er steget siden 197 erne (17). 212 Danskernes alkoholforbrug Salgstal Alkoholforbruget i Danmark har siden starten af 197 erne ligget på et konstant, højt niveau. I 25 blev der i gennemsnit solgt 11,4 liter ren alkohol pr. dansker over 14 år (figur 17.6). Forbruget er dog meget skævt fordelt, således at en Individniveau De tre landsrepræsentative Sundheds- og sygelighedsundersøgelser (SUSY), foretaget i 1994, 2 og 25 har detaljeret spurgt til danskeres alkoholforbrug. Figur 17.7 viser, at ved alle tre undersøgelser var der flere mænd, der drak over 21 genstande om ugen, end kvinder der drak over 14 genstande om ugen. For både mænd og kvinder ses en Figur 17.5. Drikkemønster og dødelighed af alle årsager. Mænd og kvinder. 2,5 2, Mænd Intet forbrug Episodisk forbrug (binge) Jævnt forbrug (steady) 2,5 2, Kvinder Intet forbrug Episodisk forbrug (binge) Jævnt forbrug (steady) Risiko for død 1,5 1, Risiko for død 1,5 1,,5,5, <1 1-6 7-13 14-2 21 Genstande pr. uge Kilde: Tolstrup et al, Addiction 24., <1 1-6 7-13 14 Genstande pr. uge Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed
Kapitel 17 Alkohol Figur 17.6. Årligt alkoholforbrug i Danmark 191-25. Liter ren alkohol solgt pr. indbygger over 14 år. 14 12 Liter ren alkohol 1 8 6 4 2 191 192 193 194 195 196 197 198 199 2 21 Kilde: Danmarks Statistik. Figur 17.7. Andel (%) blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper, der har overskredet genstandsgrænsen. 1994-25. 1994 2 25 1994 2 25 25 2 Mænd 25 2 213 15 1 15 1 5 5 16-24 år 25-44 år 45-64 år 65 år Kilde: Ekholm et al, 26 16-24 år 25-44 år 45-64 år 65 år stigning i alle aldersgrupper på nær de 25-44 årige (18,19). En del af stigningen kan formentlig forklares ved metodemæssige forskelle (19). Vi deler europarekorden med irere og englændere, hvad angår hyppig fuldskab i 16-års alderen (2). Som det fremgår af figur 17.8, er der en social skævhed i andelen af danskere, der drikker over genstandsgrænserne. De længst uddannede drikker mest. Denne skævhed er den modsatte af, hvad man skulle forvente fra erfaringer med forebyggelsesperspektiver for andre risikofaktorer. Som nævnt i kapitlet om rygning ser det ud til, at det er de længst uddannede, som bedst forstår og efterlever sundhedsbudskaber. Der er f.eks. næsten ingen storrygere tilbage i gruppen af højtuddannede. Hvad angår alkohol har vi altså en slags forebyggelsesparadoks. International sammenligning Danskere har et højt forbrug af alkohol sammenlignet med indbyggerne i de fleste andre nordiske og europæiske lan- Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27
Alkohol Kapitel 17 Figur 17.8. Andel (%) blandt mænd og kvinder på forskellige uddannelsesniveauer, der har overskredet genstandsgrænsen. 2 Mænd 1994 2 25 2 Kvinder 1994 2 25 15 1 15 1 5 5 Kort Mellem Lang Kort Mellem Lang Uddannelsesniveau Uddannelsesniveau Kilde: Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 25. 214 de (figur 17.9). Det skønnes, at 5. danskere har et alkoholforbrug, der overskrider Sundhedsstyrelsens genstandsgrænse på 21 genstande om ugen for mænd og 14 for kvinder, og at ca. 16. danskere er afhængige af alkohol (21). Der er sket store ændringer i forbruget i mange af de andre europæiske lande; svenskerne er begyndt at drikke mere de sidste år; mens f.eks. franskmændene drikker meget mindre end tidligere. Dette afspejler sig forbløffende hurtigt i sygeligheden, f.eks. er hyppigheden af skrumpelever faldet ganske dramatisk i forbindelse med det faldende forbrug i Frankrig (22). Den danske alkoholkultur Alkohol som bindemiddel Alkohol er i dag accepteret som socialt bindemiddel i vores kultur, både i fritiden, på arbejdspladsen og i forbindelse med sport. For 5 år siden var forbruget af alkohol i Danmark ca. en tredjedel af, hvad det er i dag. Der blev dengang meget sjældent drukket alkohol til hverdag, og ved samvær blev der oftest budt på kaffe og te. Til søndagsfrokosten drak voksne evt. en øl og en snaps, men ellers blev der stort set kun serveret alkohol ved store begivenheder. Figur 17.9. Alkoholforbruget (liter ren alkohol pr. indbygger) i 15 europæiske lande i 23. Norge Sverige Polen Italien Finland Holland Grækenland Belgien Storbritannien Portugal Danmark Frankrig Spanien Østrig Tyskland Kilde: WHO-Health for all Database. 2 4 6 8 1 12 Liter ren alkohol pr. indbygger Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed
Kapitel 17 Alkohol I 196 erne ændrede den danske alkoholkultur sig radikalt. Forbruget steg jævnt indtil midten af 198 erne (figur 17.6). Ændringen kan tilskrives den generelle velstandsstigning, EF hvor vinen blev prismæssig tilgængelig, flere udenlandsrejser og en generel holdning til alkohol, hvor der i Danmark lægges stor vægt på, at alle har frihed til at drikke, hvad man vil, og hvornår man vil. I Norden har alkohol hovedsageligt været indtaget ved festlige lejligheder med henblik på at blive beruset. I middelhavslandene bliver alkohol derimod indtaget til hverdag som en naturlig del af måtidet. Det ser ud til, at Danmark har importeret middelhavslandenes skik samtidig med, at vi har holdt fast i den binge-orienterede nordiske drikkekultur, hvor alkohol indtages i store mængder i weekenden. Alkohol og arbejde Gennem de sidste 1-15 år er det blevet accepteret, at alkohol og arbejde ikke hører sammen, og i dag arbejder omkring 6-7 % af alle erhvervsaktive på arbejdspladser med en alkoholpolitik (19). Liberal holdning Samfundsmæssigt set er den danske alkoholpolitik præget af få restriktioner på reklame, salg og udskænkning sammenlignet med de øvrige nordiske lande og adskillige andre lande i EU (23). Derudover er alkohol let tilgængeligt, hvilket antages at have betydning for det høje danske forbrug af alkohol (23). Den liberale holdning til alkohol i kulturen kan for nogle føre til et stort vanemæssigt forbrug og derved medvirke til udvikling af alkoholproblemer. Endelig er Danmark det land i EU og Norden, hvor de unge drikker mest og har den laveste debutalder. Genstandsgrænser skal forstås som en øvre grænse for et alkoholforbrug, der ikke er skadeligt. De nuværende danske genstandsgrænser ligger på højst 14 genstande om ugen for kvinder og højst 21 genstande om ugen for mænd (24,25). I en dansk undersøgelse havde kvinder en signifikant øget risiko for skrumpelever ved et lavere forbrug end mænd (figur 17.1). Denne kønsforskel kan skyldes, at kvinder på grund af mindre kropsmasse og relativ større fedtindhold har mindre fordelingsvolumen end mænd, hvilket igen medfører en højere koncentration af alkohol i blodet ved en given dosis (3). Desuden er kvinders lever mindre, og omsætningshastigheden derfor langsommere ved samme alkoholindtag. Traditionelt er genstandsgrænser blevet fastsat på baggrund af sammenhænge mellem alkoholforbrug og dødelighed uanset årsag. Sammenhængen har vist sig at kunne beskrives ved en J- eller U-formet kurve (figur 17.2). De seneste fund af store forskelle i betydningen af jævnt (steady) og episodisk (binge) alkoholforbrug for den samlede dødelighed har fået den betydning, at Sundhedsstyrelsen nu har suppleret udmeldingen om de 14 og 21 genstande om ugen som et maksimalt forbrug til også at indeholde anbefalinger om at holde sig under fem genstande pr. gang (eller pr. dag). Ovennævnte grænser gælder for de fleste voksne danskere, men med en del forbehold. Det vigtigste gælder gravide, der nu anbefales at holde sig helt fra alkohol under graviditeten (26). Genstande og promiller En dansk genstand består af 12 gram alkohol. Det svarer til indholdet i: 1 pilsner (33 cl.) 1 glas vin (12 cl.) 1 glas hedvin (8 cl) eller 1 glas spiritus (4 cl). Som tommelfingerregel kan alkoholmængden udregnes ved Kvinder: Mænd: Antal centiliter x alkohol x 8 1 12 x antal genstande,55 x vægt i kg 12 x antal genstande,68 x vægt i kg = antal gram alkohol Alkoholpromillen er et udtrykk for hvor mange gram alkohol, der findes pr. liter blod. En persons alkoholpromille bestemmes på følgende måde: = promille = promille 215 Genstandsgrænser Alkoholpolitik og interventionsmuligheder I Danmark er såvel alkoholkultur som alkoholpolitik meget liberal, både sammenlignet med de øvrige nordiske lande og internationalt. I en sammenligning mellem 15 EU lande og Norge, hvor der blev lavet en samlet score for hvert af de enkelte landes alkoholpolitik, havde kun fire lande en mindre restriktiv alkoholpolitik end Danmark (23). Det må anta- Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27
Alkohol Kapitel 17 216 ges, at det væsentligste element i langsigtet forebyggelse er, at der er konsistens mellem forskellige politiske initiativer, således at de alle fører den samme vej. Det har været kendetegnende for politikken i Danmark, at den i høj grad ikke har tilgodeset dette krav. Afgifter, grænsehandel m.m. er den ene gang efter den anden gået én vej, mens andre tiltag, som aldersgrænser osv. er gået en anden. En større EU-baseret rapport om alkoholens rolle i Europa har gennemgået værdien af at sænke det generelle forbrug i hele befolkningsgrupper og forbruget i specifikke undergrupper af befolkningen. Anderson og Baumberg finder særdeles god effekt af pris- og skatteregulering med henblik på at påvirke det nationale alkoholforbrug. De mener således at kunne vise, at mere end halvdelen af forskellene i alkoholforbruget mellem de forskellige lande skyldes forskelle i priser på alkohol (23). Med hensyn til tilgængeligheden af alkohol er det uklart, hvorvidt det i en europæisk, eller her dansk, sammenhæng vil være muligt eller relevant at indføre dette. Der har været forskellige tiltag rundt omkring i Europa med at indføre en licens, med at indføre alkohol monopoler og med at påvirke antallet af udskænkningssteder. Disse har varierende effekt på det samlede forbrug. Peter Andersson og Ben Baumberg finder endvidere god evidens for en sænkning af promillegrænserne (evt. kombineret med separate promillegrænser blandt unge), hyppige vilkårlige ballontests på trafikanter, og stramning af lovgivningen omkring kørekort i forbindelse med at køre spirituspåvirket. Disse tiltag har en dokumenteret positiv effekt på det samlede forbrug i en given befolkning. Der findes til gengæld kun sparsom evidens for effekt af generelle uddannelsesprogrammer, hvad enten det er skoleprogrammer eller TV-spots. Specielt finder forfatterne kun en meget sparsom, hvis overhovedet nogen, effekt af forskellige former for skoleprogrammer med fokus på alkohol. Sidstnævnte er et emne, der er særdeles kontroversielt, idet der bliver lagt stor vægt på netop uddannelse og påvirkning af danske teenagere med henblik på drikkedebut og risikoadfærd. Spørgsmålet er, om emnet er undersøgt fyldestgørende i de eksisterende studier. Aldersgrænser Den 1. juli 24 blev aldersgrænsen for salg af alkohol i detailhandelen hævet fra 15 til 16 år i Danmark. I en spørgeskemaundersøgelse blev 8. tilfældigt udvalgte 13-16 årige spurgt om deres køb og forbrug af alkohol henholdsvis før og knap et år efter aldersgrænsen trådte i kraft (27). I 24 oplyste cirka 4 % af de 15-årige, at de havde købt Figur 17.1. Andel (%) der har været fulde inden for de seneste 3 dage blandt 13-16 årige drenge og piger i henholdsvis 24 og 25. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1-2 gange 3+ gange Drenge 24 25 24 25 24 25 24 25 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1-2 gange 3+ gange Piger 24 25 24 25 24 25 24 25 13 år 14 år 15 år 16 år 13 år 14 år 15 år 16 år Kilde: Jørgensen et al, 26. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed
Kapitel 17 Alkohol alkohol i en butik mod cirka 25 % i 25. Figur 17.1 viser imidlertid, at der ikke er sket et tilsvarende fald i forbruget (her målt ved fuldskab). Både i 24 og i 25 oplyste mere end 6 % af de 15-årige, at de havde drukket alkohol inden for de seneste 3 dage. Blandt de adspurgte 13-16 årige var det mere normalt at få alkohol fra andre end at købe det selv. I 25 oplyste 24 % af de 15-årige drenge og 32 % af de 15-årige piger, at de inden for den seneste måned havde fået alkohol af deres forældre, hvilket for begge køns vedkommende var ca. fem procentpoint flere end i 24 (27). Dermed har nogle forældre tilsyneladende kompenseret for aldersgrænsens virkning ved at give alkohol til deres børn. Resultatet af evalueringen viser, at et forbud mod salg af alkohol i detailhandlen ikke kan stå alene, hvis det høje alkoholforbrug blandt danske unge skal nedbringes. Aldersgrænsen må således kombineres med forebyggelsestiltag, der søger at påvirke andre faktorer f.eks. ved at fokusere på forældre og andre voksnes indflydelse på unges drikkemønstre. Folkesundhedsprogrammet Sund hele livet Alkohol behandles som en af de vigtigste risikofaktorer i såvel den forrige regerings folkesundhedsprogram 1999-28 (28), som det nuværende sundhedsprogram Sund hele livet (29). Således lyder det sundhedspolitiske mål: Antallet af storforbrugere af alkohol skal reduceres markant, unges forbrug af alkohol skal nedbringes og alkoholforbruget blandt børn skal fjernes. Arbejdet omkring forebyggelse på alkoholområdet skal ifølge regeringens strategi foregå i et samarbejde mellem en lang række aktører. Aktørernes opgaver er at oplyse om alkoholens skadelige virkninger, herunder de anbefalede genstandsgrænser, og at igangsætte en tidlig indsats over for dem, der drikker for meget (29). Fremtidige folkesundhedsprogrammer kunne med fordel indeholde sundhedspolitiske mål, der er målbare. Samfundsøkonomisk betydning Ifølge beregninger fra 1999 koster alkohol hvert år samfundet 6-1 mia. kr. Heraf bruges ca. tre mia. kr. i sundhedssektoren. I 21 blev der brugt ca. 145 mio. kr. til behandling for alkoholafhængighed (3). Alkoholforbruget i Danmark er således årsag til store samfundsøkonomiske udgifter (31). Behandling Den offentlige behandling af alkoholafhængighed varetages fra 1. januar 27 af de enkelte kommuner. Behandling for offentlige midler udføres både på offentlige og private behandlingssteder. Afrusning, abstinensbehandling og alkoholafvænning foregår i flere regi og former: Besøg hos den praktiserende læge, ambulant behandling på alkoholambulatorier eller private behandlingsinstitutioner, behandling i et dagtilbud på en behandlingsinstitution eller under indlæggelse i døgnbehandling. Ved akut behov for afrusning og abstinensbehandling kan behandlingen foregå under indlæggelse på sygehusafdelinger som regel på medicinske og psykiatriske afdelinger. Omkring 19. danskere modtager årligt et offentligt alkoholbehandlingstilbud (3). Størstedelen bliver behandlet ambulant, mens omkring 7 modtager et døgnbehandlingstilbud. Disse tal, sammenholdt med det estimerede antal afhængige, tyder på, at kun en relativ lille del af de borgere, der har behov for behandling, modtager et behandlingstilbud, men vores viden på dette område er ufuldstændig. Hvad denne diskrepans skyldes, ved man ikke, men der er formentligt tale om et samspil af mange faktorer, der både omfatter forhold hos den enkelte og i familierelationerne samt forhold i sundhedsvæsenet og den sociale sektor. En nylig medicinsk teknologivurdering fra CEMTV i Sundhedsstyrelsen (5) viser, at det er meningsfyldt at opdele alkoholmisbrugsbehandlingen i tre hovedområder: 1) abstinensbehandling, 2) farmakologisk behandling af alkoholafhængighed og, 3) psykosocial behandling af afhængighed. Abstinensbehandlingen foretages bedst ved hjælp af benzodiazepiner evt. med vitaminsubstitution. For den farmakologiske behandlings vedkommende er der fundet særdeles god dokumentation for, at lægemidlerne Acamprosat og Naltrexon er effektive i forhold til afholdenhed kombineret med psykosocial behandling. Derimod 217 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27
Alkohol Kapitel 17 mangler der dokumentation for, at ikke-superviseret Antabusbehandling har effekt i forhold til placebo ( snydemedicin ). Med hensyn til den psykosociale behandling af alkoholafhængighed er der dokumentation for, at en række behandlingsindsatser har bedre effekt end placebo eller standardbehandling. Det drejer sig om community reinforcement approach (der er særlig effektiv i forhold til patienter med svær afhængighed), motivationssøgende behandling, familieterapi, selvhjælpsmateriale (udleveret på opfordring eller efter aftale med patienten) samt 12-trins behandling, 218 Litteraturliste 1. Grønbæk M. Alkoholforbrug i Danmark folkesundhedsmæssige udfordringer og videnskabelige spørgsmål. Ugeskrift for Læger 24;166:1573-6. 2. Ellison RC, Zhang Y, McLennan CE, Rothman KJ. Exploring the relation of alcohol consumption to risk of breast cancer. Am J Epidemiol 21;154(8):74-7. 3. Becker U, Deis A, Sørensen TI, Grønbæk M, Borch- Johnsen K, Müller CF et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology 1996;23:125-9. 4. Christoffersen MN. Risikofaktorer i barndommen en forløbsundersøgelse særligt med henblik på forældres psykiske sygdomme. København: Socialforskningsinstituttet, 1999. 5. Nielsen AS, Becker U, Højgaard B, Lassen AB, Willemann M, Søgaard J, et al. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 26. 6. Tolstrup JS, Nordestgaard BG, Rasmussen S, Tybjerg-Hansen A, Grønbæk M. Alcoholism and alcohol drinking habits predicted from alcohol dehydrogenase genes. Pharmacogenomics J 27; doi:1.138/ sj.tpj.65471. 7. Fagrell B, De Faire U, Bondy S, Criqui M, Gaziano M, Grønbæk M et al. The effects of light to moderate drinking on cardiovascular diseases. J Intern Med 1999;246:331-4. 8. Boffetta P, Garfinkel L. Alcohol drinking and mortality among men enrolled in an American Cancer Society prospective study. Epidemiology 199;1:342-8. 9. Fuchs CS, Stampfer MJ, Colditz GA, Giovannucci EL, Manson JE, Kawachi I et al. Alcohol consumption and mortality among women. N Engl J Med 1995;332: 1245-5. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed
Kapitel 17 Alkohol 1. Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, 26. 11. Grønbæk M, Deis A, Sørensen TI, Becker U, Schnohr P, Jensen G. Mortality associated with moderate intakes of wine, beer, or spirits. BMJ 1995;31:1165-9. 12. Grønbæk M, Becker U, Johansen D, Gottschau A, Schnohr P, Hein HO et al. Type of alcohol consumed and mortality from all causes, coronary heart disease, and cancer. Ann Intern Med 2;133:411-9. 13. Tjønneland A, Grønbæk M, Stripp C, Overvad K. Wine intake and diet in a random sample of 48763 Danish men and women. Am J Clin Nutr 1999;69:49-54. 14. Johansen D, Friis K, Skovenborg E, Grønbæk M. Food buying habits of people who buy wine or beer: cross sectional study. BMJ 26;332(754):519-22. 15. Tolstrup JS, Jensen MK, Tjønneland A, Overvad K, Grønbæk M. Drinking pattern and mortality in middleaged men and women. Addiction 24;99(3):323-3. 16. Såbye-Hansen H, Grønbæk MN, Hardt F, Becker PU, Sørensen HT, Vilstrup H. Danskernes alkoholforbrug 1979-1992. Ugeskrift for Læger 1998;16:7118-21. 17. Thorsen T. Hundrede års alkoholmisbrug. Alkoholforbrug og alkoholproblemer i Danmark. Alkohol- og Narkotikarådet, 199. 18. Bjørk C, Vinther-Larsen M, Thygesen LC, Johansen D, Grønbæk M. Midaldrende og ældre danskeres alkoholforbrug fra 1987 til 23. Ugeskrift for Læger 26;168:3317-21. 19. Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M, Hesse U, Eriksen L, Christensen A et al. Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 25 & udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed, 26. 2. Hibell B, Andersson B, Bjarnason T, Ahlström S, Balakireva AK, Morgan M. ESPAD Report 23: Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries. The Swedish Council for Information on Alcohol and other Drug, 24. 21. Pedersen MU, Vind L, Milter M, Grønbæk M. Alkoholbehandlingsindsatsen i Danmark sammenlignet med Sverige. Center for Rusmiddelforskning. Statens Institut for Folkesundhed, Center for Alkoholforskning, 24. 22. Grønbæk M, Iversen L. Dødelighed af levercirrose. Danmark i internationalt perspektiv hvor er vi på vej hen? Ugeskrift for Læger 22;164:119-2. 23. Anderson P, Baumberg B. Alcohol in Europe: A public health perspective A report for the European Commission. Institute of Alcohol Studies UK, 26. 24. Grønbæk M, Iversen L, Olsen J, Becker PU, Hardt F, Sørensen TI. Genstandsgrænser. Ugeskrift for Læger 1997;159:5939-45. 25. Mørch LS, Becker U, Olsen J, Tjønneland AM, Grønbæk M. Er der grund til at ændre de kendte genstandsgrænser for voksne? Ugeskrift for Læger 25;167:3777-9. 26. Guldager E, Weirum V. Barn i vente. Graviditet, fødsel, barselstid. Vejledning til gravide. Sundhedsstyrelsen, Komitéen for Sundhedsoplysning, 25. 27. Jørgensen MH, Riegels M, Hesse U, Grønbæk M. Evaluering af forbuddet mod salg af alkohol til personer under 16 år. København: Statens Institut for Folkesundhed, 26. 28. Sundhedsministeriet. Regeringens folkesundhedsprogram 1999-28. København: Sundhedsministeriet, 1999. 29. Regeringen. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 22-1. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 22. 3. Milter MC, Nielsen B, Becker U, Pedersen MU, Grønbæk MN. Offentlig ambulant alkoholbehandling. Ugeskrift for Læger 24;166:2664-8. 31. Hardt F, Grønbæk M, Tønnesen H, Kampmann P. De samfundsøkonomiske konsekvenser af alkoholforbrug. København: Sundhedsministeriet, 1999. 219 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27
Alkohol Kapitel 17 22 Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed