En præsentation af projektet

A FTSTNING AF GRSMODL FOR LKTRONISK PATINTJOURNAL n præsentation af projektet - med uddrag af rapporten: n klinisk evaluering af problemorienteret journalføring og udveksling af medicinoplysninger på basis af Sundhedsstyrelsens Grundstruktur for lektronisk Patientjournal, version 0.2 - udarbejdet for Sundhedsstyrelsen den 10. december 2001 af DSI Institut for Sundhedsvæsen i samarbejde med mentor Denmark A/S, KAS Gentofte og Center for Sundhedstelematik. Problem Ordination Redigeret af: Lone Asp Sundhedsinformatik Sundhedsstyrelsen -post: asp@sst.dk Mål Interventioner Dosering valuering Dosis Resultater Fast tidspunkt PN Infusionshastighed

A Forord Denne rapport er en bearbejdning og redigering af et omfattende materiale fra projektet: Aftestning af egrebsmodel for lektroniske patientjournaler eller kort A-- projektet. Som en del af National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002 har Sundhedsstyrelsen ansvar for udvikling af en fælles begrebsmodel for elektroniske patientjournaler (PJ). Forslaget til en fælles problemorienteret kommunikationsmodel har i foråret 2000 været gennem en høringsfase og en første revision. Den reviderede model, version 0.2, er i løbet af 2001 afprøvet i en klinisk afdeling som led i PJ-udviklingsprojektet på thoraxkirurgisk afdeling R, Københavns Amts sygehus i Gentofte. A-- projektet er den første kliniske afprøvning af dokumentation og udveksling af patientoplysninger efter Sundhedsstyrelsens forslag til grundstruktur for PJ. Formålet med denne bearbejdning af materialet er at gøre de væsentligste resultater alment tilgængelige. Denne præsentation indeholder uddrag af rapporten: n klinisk evaluering af problemorienteret journalføring og udveksling af medicinoplysninger på basis af Sundhedsstyrelsens Grundstruktur for lektronisk Patientjournal, version 0.2. Rapporten er udarbejdet af DSI Institut for Sundhedsvæsen i samarbejde med mentor Denmark A/S, thoraxkirurgisk afdeling R, Københavns Amts sygehus i Gentofte samt Center for Sundhedstelematik. Sundhedsstyrelsen skal benytte anledningen til at takke alle deltagere i projektet for et godt og udbytterigt samarbejde. Resultaterne af den kliniske afprøvning er anvendt i forbindelse med udbygning og opdatering af grundstrukturen for PJ - den såkaldte G-PJ, version 1.0 der er udsendt 21. december 2001 og ligeledes kan findes i elektronisk form på Sundhedsstyrelsens hjemmeside(4). Sundhedsstyrelsen, den 11.januar 2002 Arne Kverneland / Lone Asp 2 Sundhedsstyrelsen

A Indholdsfortegnelse RSUMÉ...5 INTRODUKTION TIL UDDRAG AF RAPPORT...5 1 AGGRUND FOR A-- PROJKTT...7 2 FORMÅL OG DSIGN...7 3 GRUNDSTRUKTUR FOR PJ...8 3.1 DN PROLMORINTRD JOURNAL...8 3.2 MDICINRINGSOPLYSNINGR...10 4 PROJKTFORLØ...12 4.1 FAS 1: PLANLÆGNING...12 4.1.1 rfaringer...13 4.2 FAS 2: PROJKTOPSTART...13 4.2.1 rfaringer...13 4.3 FAS 3: IMPLMNTRING...13 4.3.1 rfaringer...14 4.4 FAS 4: DATAINDSAMLING OG -ARJDNING...14 4.4.1 rfaringer...14 4.5 FAS 5: RAPPORTRING...15 4.5.1 rfaringer...15 4.6 PROJKTORGANISATION...15 4.6.1 Projektenheder...15 4.7 KONKLUSION...17 5 PJ PÅ KAS GNTOFT...18 5.1 PJ-SYSTMT...18 5.2 PJ-UDVIKLINGSFORLØ...19 5.2.1 rfaring...20 5.3 PM...20 5.3.1 rfaring...21 5.4 IMPLMNTRING OG ORGANISATIONSFORANDRING...21 5.4.1 Resumé...21 6 MODLTST...22 6.1 PROLMFORMULRING...22 6.2 STUDISPØRGSMÅL...22 6.3 MTODR...23 6.3.1 Fokusgruppeinterview...23 6.3.2 Dataudtræk...24 6.4 DATAINDSAMLING...24 6.5 RSULTATR...24 6.5.1 Fokusgruppeinterview...24 Sundhedsstyrelsen 3

A 6.5.2 Dataudtræk...27 6.6 DISKUSSION...29 6.6.1 Forudsætninger og holdninger...30 6.6.2 t klinisk arbejdsredskab...31 6.6.3 Kvalitetsudvikling og forskning...32 6.6.4 Den tværfaglige PJ...32 6.6.5 Fremtiden...33 6.7 KONKLUSION PÅ MODLTST...33 7 UDVKSLINGSTST...35 7.1 PROLMFORMULRING...35 7.2 STUDISPØRGSMÅL...35 7.3 MTODR...35 7.3.1 Spørgeskema...35 7.3.2 Dataudtræk...36 7.4 DATAINDSAMLING...36 7.5 RSULTATR...36 7.5.1 Spørgeskema...36 7.5.2 Dataudtræk...38 7.6 DISKUSSION...38 7.7 KONKLUSION PÅ UDVKSLINGSTST...39 7.8 XML...40 7.8.1 Introduktion til XML...40 7.8.2 Metode for udvikling af XML for medicinering...41 7.8.3 Testforløb...42 7.8.4 Konklusion og anbefalinger...44 8 KONKLUSION...46 8.1 PROLMORINTRT JOURNALFØRING...46 8.2 UDVKSLING AF MDICINOPLYSNINGR...46 9 RFRNCR...48 ILAG 1: PROJKTPLAN...49 ILAG 2: INTRVIWGUID...50 ILAG 3: DATAUDTRÆK FOR MODLTST...51 ILAG 4: XML DTD...57 4 Sundhedsstyrelsen

A Resumé Anvendelse af en fælles begrebsmodel som grundlag for elektroniske patientjournaler(pj) er nødvendig for at kunne opnå effektiv kommunikation af patientoplysninger. Sundhedsstyrelsens forslag til national grundstruktur tager afsæt i kvalitetsudvikling, hvor en tværfaglig og sammenhængende dokumentation, der er orienteret omkring patientens problem, er en af de vigtige forudsætninger. Forslaget indeholder også konkrete specifikationer til brug for udveksling af medicinoplysninger i patientforløb. Med fokus på disse to områder har Sundhedsstyrelsens Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i lektronisk Patientjournal, version 0.2(1) været prøvet i klinisk praksis. Projektet Aftestning af egrebsmodel for grundstruktur i PJ - kort kaldet A-- projektet - har løbet fra januar til december 2001 på Københavns Amts sygehus i Gentofte, thoraxkirurgisk afdeling R - og kardiologisk afdeling P. Projektets to fokusområder, problemorienteret journalføring og udveksling af medicinoplysninger, er undersøgt i hver sit delprojekt, kaldet hhv. Modeltest og Udvekslingstest. Konklusionen af projektet er, at såvel læger som sygeplejersker finder den problemorienterede journalføringsmetode anvendelig i en klinisk sammenhæng. PJ-modellen bygger på sundhedsfaglige, alment accepterede principper. Resultaterne viste ligeledes at Sundhedsstyrelsens specifikationer af medicinoplysninger med henblik på udveksling er anvendelige til formålet. Konklusionen for denne del af projektet er, at udveksling af medicinoplysninger opfylder et centralt behov hos de kliniske fagpersoner. Den praktiske prøve på PJ-modellen har været et første evalueringsprojekt i en klinisk virkelighed. Det har givet erfaringer, der vil bidrage til den videre PJ-udvikling og - standardisering, der vil inddrage hele sundhedssektoren i Danmark. Introduktion til uddrag af rapport Grundstrukturen er en referencemodel for udveksling af oplysninger imellem forskellige PJ-systemer. Modellen indeholder derfor kun de elementer, som er nødvendige for kommunikation i det tværgående samarbejde om patientforløb i sundhedssektoren. Grundstrukturen er opdelt i to hovedområder. Det ene beskriver de grundlæggende elementer i en forløbs- og problemorienteret journal, mens det andet er en detaljeret specifikation af datasæt til udveksling af medicinoplysninger. Områderne præsenteres i afsnit 3. Som led i Sundhedsstyrelsens ønske om at validere Grundstrukturen blev det sideløbende med en offentlig høring i 2000 besluttet at foretage en klinisk aftestning. Det betød opstart af A-- projektet i efteråret 2000. A-- projektet har to delformål: at vurdere elektronisk støttet problemorienteret journalføring i en sygehusafdeling at vurdere udveksling af medicinoplysninger vha. XML (extensible Markup Language) aggrunden for A-- projektet er nærmere omtalt i afsnit 1, mens projektets formål og overordnede design er sammenfattet i afsnit 2. Projektorganisationen er beskrevet under afsnit 4, hvor erfaringer og konklusioner fra fo r- løbet er gennemgået. A-- projektet er gennemført på en thoraxkirurgisk og kardiologisk Sundhedsstyrelsen 5

A afdeling. I afsnit 5 beskrives kort det benyttede PJ-system og medicinmodul. Her er også kort beskrevet erfaringer med den kliniske PJ-udvikling og implementering. De to delformål i projektet er behandlet i to relativt uafhængige delprojekter Modeltest og Udvekslingstest. Til belysning af de to problemstillinger er som metoder benyttet fokusgruppeinterview, spørgeskema og dataudtræk. Modeltest, som er omtalt i afsnit 6, viser, at læger og sygeplejersker har forskellige forudsætninger og erfaringer med den problemorienterede journal. Undersøgelsen viser, at der på mange måder er overensstemmelse mellem Grundstrukturen og den kliniske opfattelse af og ønsker til en problemorienteret journal. Men der er også stor usikkerhed ved - og i begyndelsen betydelig modstand mod - at gøre problemer til de centrale ankerpunkter for den kliniske dokumentation. Klinisk er der er et stort behov for information om, hvad der egentlig menes med problemorienteret journalføring, og hvordan denne dokumentationsform skal anvendes i praksis. Det andet delprojekt, Udvekslingstest, består både af en klinisk evaluering af udveksling af medicinoplysninger baseret på specifikationerne i Grundstrukturen, og en mere teknisk del, der vurderer, hvorvidt disse oplysninger kan udveksles med XML. Af praktiske grunde er de to dele beskrevet hver for sig i afsnit 7. n ændret og forsinket leverance af medicinmodulet har for Udvekslingstesten betydet, at det ikke er lykkedes at opnå et tilstrækkeligt sikkert grundlag for en detaljeret vurdering af medicinspecifikationernes kliniske anvendelighed. Undersøgelsen viser dog, at der er generel opbakning til området, idet udveksling af medicinoplysninger tillægges stor værdi hos klinikerne. Samtidig kan der også spores en tendens til, at oplysninger om aktuel og tidligere medicin er vigtigere end oplysninger om, hvordan de enkelte doser rent faktisk er administreret. Den tekniske del af Udvekslingstest er heller ikke komplet, idet det ikke har været muligt at undersøge samtlige planlagte doseringsformer. Undersøgelsen har dog demonstreret, at det er muligt at opbygge definitioner og meddelelser med XML som syntaks til at overføre medicinoplysninger på en meningsfuld måde mellem to medicinmoduler. Afsnit 8 indeholder en sammenfatning af A-- projektets konklusioner. ilagene indeholder en projektplan, som viser forløbet af projektets enkelte aktiviteter, guide til fokusgruppeinterview, spørgeskema og specifikation af dataudtræk. ndelig ge n- gives her DTD for medicinmeddelelser i forbindelse med XML-testen. Dokumentet findes i elektronisk form (.pdf) på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.sst.dk/faglige_omr/informatik/epj/grundstruk/ver02/ver02.asp Her kan også Grundstruktur for lektronisk Patientjournal, version 1.0 (december 2001) findes: http://www.sst.dk/faglige_omr/informatik/epj/grundstruk/grund.asp 6 Sundhedsstyrelsen

A 1 aggrund for A-- projektet Sundhedssektoren har et stort behov for kommunikation og informationsudveksling, som den traditionelle papirjournal har svært ved at leve op til. Derfor er der behov for nytænkning. Det er nu alment accepteret, at informationsteknologi skal være det lokomotiv, som driver denne proces. Konkret er det opfattelsen, at PJ udgør værktøjet, som kan imødekomme de grundlæggende informations- og kommunikationsbehov i sundhedssektoren. t påtrængende problem i denne sammenhæng er, at implementering af PJ i almen praksis og på sygehuse ikke i sig selv sikrer god kommunikation. De systemer, som udvikles, bør opfylde en række krav mht. struktur og opbygning. Hvis deling af information skal gøres mulig på tværs af grænserne af de enkelte systemer, må der også være en fælles forståelse mellem de kommunikerende parter omkring såvel emne som sprog. Disse overvejelser er også omdrejningspunkt for Sundhedsstyrelsens initiativer til udvikling af en begrebsmodel for udveksling af centrale kliniske patientoplysninger mellem fo r- skellige behandlingsenheder i sundhedsvæsenet. Arbejdet førte i april 2000 til udgivelsen af Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i lektronisk Patientjournal(2), hvori en række grundlæggende kliniske informationselementer defineres og beskrives. Forslaget omfatter to hovedområder, der dels er en grundlæggende model for forløbs- og problemorienteret journalføring, og dels indeholder en række detaljerede specifikationer for udveksling af medicinoplysninger. Som led i forslagets validering blev der frem til sommeren 2000 gennemført en bred offentlig høring blandt alle relevante interessenter på området. Høringsfasen resulterede i en række generelle og specifikke kommentarer, der efterfølgende blev bearbejdet, og i oktober samme år resulterede i udsendelsen af en ny revideret version af Grundstrukturen(1). Sideløbende med dette arbejde indledte Sundhedsstyrelsen drøftelser med thoraxkirurgisk afdeling R, KAS Gentofte, om en konkret klinisk aftestning af Grundstrukturen. Thoraxkirurgisk afdeling havde forud for dette gennem flere år arbejdet med PJ bl.a. som deltager i Sundhedsministeriets HP-projekt (Handlingsplan for lektronisk Patientjournal). Der fandtes en række lighedspunkter mellem det på Gentofte benyttede PJ-system og Sundhedsstyrelsens Grundstruktur, hvilket gjorde det nærliggende at foretage den ønskede kliniske validering her. Frem mod årsskiftet 2000/2001 blev A-- projektet forberedt, idet formål og metoder blev aftalt. Der blev opbygget en projektorganisation, der udover Sundhedsstyrelsen og thoraxkirurgisk afdeling, KAS Gentofte, kom til at omfatte mentor Denmark A/S (projektledelse), WM-data(leverandør), CFST(ansvarlig for XML-udveksling af medicinoplysninger) og DSI Institut for Sundhedsvæsen(ansvarlig for den kliniske validering). Den 11. januar 2001 blev A-- projektet formelt igangsat. 2 Formål og design A-- projektets overordnede formål har været at gennemføre en praktisk, klinisk afprøvning af Sundhedsstyrelsens Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i lektronisk Patientjournal, version 0.2(1). De opnåede erfaringer skulle bidrage til udviklingen af version 1.0 af Grundstrukturen, som blev udsendt 21. december 2001(3). Sundhedsstyrelsen 7

A Projektet har haft fokus på to hovedområder i Grundstrukturen, idet der er gennemført en specifik vurdering af elektronisk støttet problemorienteret journalføring på en sygehusafdeling og udveksling af medicinoplysninger vha. XML (extensible Markup Language). Da de to problemstillinger befinder sig på forskelligt abstraktionsniveau, blev de behandlet i hver sit delprojekt: Modeltest Udvekslingstest Modeltesten tog udgangspunkt i en driftssituation på thoraxkirurgisk afdeling og det sundhedsfaglige personales konkrete anvendelse af problemorienteret journalføring i PJ. valueringen er foretaget vha. analyse og bearbejdning af fokusgruppeinterviews, der har afdækket klinikernes holdninger og vurderinger, og dataudtræk fra PJ-systemet, der viste den faktisk brugeradfærd. Udvekslingstesten skulle belyse udveksling af medicinoplysninger i patientforløb mellem kardiologisk afdeling og thoraxkirurgisk afdeling. Initialt blev gennemført en teknisk analyse og test af anvendelsen af XML som udvekslingsformat. På baggrund af denne test blev der iværksat en driftssituation, som efterfølgende er evalueret - dels vha. en spørgeskemaundersøgelse og dels via et dataudtræk, der tilsammen kunne belyse klinikernes holdninger og vurderinger og deres faktiske adfærd. 3 Grundstruktur for PJ Forslag til grundstruktur for udveksling af oplysninger i lektronisk Patientjournal, version 0.2(1) er et konkret forslag til en grundlæggende strukturering af PJ-systemer i Danmark. Som titlen indikerer, er der ikke tale om en total beskrivelse af samtlige elementer, som kunne tænkes at indgå i et konkret PJ-system. Fokus er lagt på de dele, som har betydning ved udveksling af journaloplysninger. Det betyder også, at forslaget alene skal opfattes som en logisk beskrivelse af en række væsentlige, grundlæggende journalelementer og deres sammenhænge. Der angives som sådan ingen specifikation af PJ-systemets brugergrænseflade eller funktionalitet. ftersom National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000 2002(4) er afgrænset til i første omgang alene at omfatte den sekundære sundhedssektor, rummer modellen kun patientforløb i sygehus, dvs. sygehusforløb indenfor et amt eller H:S. t sygehusforløb er karakteriseret ved en forløbsdiagnose, der overordnet angiver, hvad forløbet handler om. Forløbsdiagnosen kan skifte over tid, ligesom der kan knyttes andre diagnoser til forløbet. Forløbsdiagnosen vil blive registreret til det kommende forløbsbaserede Landspatientregister(5). 3.1 Den problemorienterede journal I det daglige kliniske arbejde kan det være praktisk at foretage en opdeling af sygehusforløbet i en række underordnede eller parallelle diagnoser eller problemer med det formål at synliggøre særlige indsatsområder i forløbet, som er hensigtsmæssige at behandle selvstændigt. Derfor rummer den foreslåede model også muligheden for en problemorienteret journal. ehovet for opsplitning afhænger af den enkelte kliniske situation og brugernes 8 Sundhedsstyrelsen

ønsker. Problemer klassificeres ligesom sygehusforløb og interventioner vha. Sundhedsvæsenets Klassifikations-System(SKS) mhp. den strukturerede kommunikation. A I modellen kan et problem direkte kædes sammen med de afledte handlinger og resultater. Derved bliver indikation og kliniske overvejelser gjort tydelige. Konkret sker det ved, at problemerne gøres til ankerpunkter for den kliniske dokumentation, fordi forhold, der beskriver det enkelte problem, relateres direkte til problemet. Denne sammenhæng mellem relaterede informationer vil gøre PJ effektiv som arbejdsredskab bl.a. ved at skabe et bedre overblik over enkelte dele af patientforløb. Det giver grundlag for bedre kvalitet og service i det daglige kliniske arbejde - og for løbende kvalitetsopfølgning. Visitation Amb Indlæggelse Amb Amb Problem 1: Angina pectoris Problem 2: Vægttab Problem 3: Anæmi Problem 4: Cancer coli Problem 5: Stomi Ovenstående figur viser et eksempel mellem forløb og problemer. På baggrund af henvisningen fra den praktiserende læge oprettes et nyt sygehusforløb med det overordnede problem "Angina pectoris". Undervejs kommer nye informationer til bl.a. i forbindelse med det iværksatte udredningsprogram. Dette beskrives i nye problemer. Afsløringen af cancersygdommen fører til, at denne overtager pladsen som det overordnede problem, og at en række af de indledende problemer efterfølgende kan opfattes som sekundære sygdomsmanifestationer. Velgennemtænkte planer og præcise mål er vigtige for at opnå en god kvalitet og service og har stor betydning for kommunikationen mellem de involverede parter. Dette gælder ikke mindst patienten, der i høj grad er interesseret i at vide, hvad målet med det, der sker, er. Målbeskrivelsen for et givet problem kan tage udgangspunkt i fastlagte kvalitetsstandarder for det pågældende område. Disse standardiserede mål skal naturligvis individualiseres, så de passer til den enkelte patient. Udredning og behandling af et problem foregår også vha. interventioner, der i den problemorienterede journal relateres direkte til problemet. Problemet fremstår hermed som indikation for interventionen, selvom det også er muligt at angive en anden og mere specifik indikation, hvis det ønskes. På baggrund af de opnåede resultater og patientens kliniske tilstand kan det enkelte problem nu evalueres i forhold til det opstillede mål. I andre tilfælde skal der måske yderligere undersøgelser til, eller strategien for behandling og pleje skal justeres. Det er også muligt, at det er målet, der skal ændres, hvis det er urealistisk at opnå hos en speciel patient. nde- Sundhedsstyrelsen 9

A lig kan der i processen være afdækket forhold, der berettiger oprettelsen af yderligere problemer, som det er hensigtsmæssigt at behandle særskilt. Problem Problem Mål valuering Mål Interventioner Resultater Resultater Interventioner Den her skitserede problemløsningsmodel er generisk og understøtter den fortløbende kliniske beslutnings- og arbejdsproces. Der er således formentlig ikke noget nyt i at arbejde problemorienteret. Det nye består i også at dokumentere på denne måde. fter at Weed (6) formulerede sin oprindelige model for en problemorienteret journal, har metoden været forsøgt også i Danmark, men er af mange blevet opfattet som besværlig og begrænsende. Disse forhold synes i høj grad relaterede til dokumentation på papir. Det må formodes, at det elektroniske medie vil være langt mere egnet til at håndtere en problemorienteret journal. 3.2 Medicineringsoplysninger Lægemidler indgår i behandlingen af de fleste sygdomme, og udveksling af medicinoplysninger er af mange blevet fremhævet som et vigtigt sundhedsinformatisk område. Det fremlagte forslag er baseret på en analyse af ordinationsmønstre og administrationsformer. Det er forsøgt at fremdrage de grundlæggende egenskaber, som kunne danne basis for en fælles model for alle kliniske situationer. Det skal igen understreges, at forslaget til strukturering af medicinoplysninger ikke må forveksles med et konkret medicinmodul i et PJ-system. t sådant medicinmodul vil indeholde en lang række supplerende funktioner, som ikke er relevante i en udvekslingssammenhæng. Samtidig vil data i mange tilfælde kunne skabes automatisk i PJ-systemet, sådan at det ikke altid er brugeren, der manuelt foretager indtastninger i det omfang, som Grundstrukturen specificerer. Valg af præparat Ordination af et lægemiddel til undersøgelse eller behandling af en patient er at betragte som en intervention relateret til et sygehusforløb eller et problem. Ordinationen fastlægges gennem valget af et bestemt præparat. Almindeligvis anvendes et officielt godkendt og af Lægemiddelstyrelsen indregistreret præparat. Der kan imidlertid også være tale om et fo r- søgspræparat, som endnu ikke er indregistreret til almindelig brug det kan være i forbin- 10 Sundhedsstyrelsen

delse med en videnskabelig undersøgelse, eller det kan være et blandingspræparat, som fremstilles ved blanding af bestemte mængder af andre præparater. A For at kunne angive en ordination entydigt skal præparatets navn, styrke og lægemiddelform være kendt. Derimod er det i relation til en udveksling af medicinoplysninger ikke nødvendigt at kende pakningers størrelse. Planlagt dosering Når præparatet er valgt, skal det beskrives, hvordan det administreres til patienten. Doseringen består af en eller flere doser, der er tidsmæssigt fordelt. Hver enkelt dosis udtrykker, hvor meget af det valgte præparat, der skal gives ad gangen, og om dosis skal gives på et bestemt tidspunkt eller p.n. efter nærmere fastlagte kriterier. Det er også muligt at udtrykke, hvorvidt den enkelte dosis skal gentages fx hver dag eller blot en gang om ugen. For lægemidler i flydende form kan der i forbindelse med fastlæggelse af doseringen angives en infusionshastighed. Hvis det i forbindelse med behandlingen besluttes at ændre den måde, som præparatet ønskes givet til patienten, kan den oprindelige dosering erstattes af en ny, samtidig med at ordinationen som sådan fortsætter. Hvis fx patienten skal have 2 i stedet for 1 tablet om morgenen, beskrives dette i en ny dosering med de nye dosisangivelser, mens selve den overordnede ordination fortsætter, idet der jo er tale om behandling med det samme præparat. Administration af præparat Det er vigtigt at dokumentere, hvordan den planlagte ordination faktisk er blevet udført, ikke mindst hvis der har været afvigelser. I visse tilfælde kan det være rimeligt midlertidigt at give et andet præparat end det, som er ordineret, og dette skal også registreres. Nogle patienter administrerer selv deres medicin, fx i forbindelse med orlov fra sygehuset. Det kan så angives, at ordinationen er udmøntet ved at udlevere fx 20 stk. tabletter til patienten. Sundhedsstyrelsen 11

A 4 Projektforløb A-- projektet har været opdelt i følgende fem faser: Fase 1: Planlægning Fase 2: Projektopstart Fase 3: Implementering Fase 4: Dataindsamling og -bearbejdning Fase 5: Rapportering Disse faser er blevet forskudt i forhold til projektets forløb. Nedenstående diagram viser forskydelser i faserne med den faktiske varighed i forhold til den planlagte: Id Opgavenavn 1 Fase 1: Planlægning Kvt 4 2000 Kvt 1 2001 Kvt 2 2001 Kvt 3 2001 Kvt 4 2001 sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2 Fase 2: Projektstart 3 Fase 3: Implementering 4 Fase 4: Dataindsamlingog -analyse 5 Fase 5: Rapportering 4.1 Fase 1: Planlægning Leverancer: Projektbeskrivelse og -plan, kommunikationsplan samt designdokument for modeltest. eskrivelse: Fase 1 omfattede etablering af samarbejdsaftaler samt fastlæggelse af projektorganisation, herunder nedsættelse af projektopstarts- og styregruppe samt etablering af de to arbejdsgrupper for hhv. modeltest og udvekslingstest. Opstartsgruppen varetog udarbejdelse af projektbeskrivelse samt planlægning af projektets aktiviteter og leverancer. ndvidere blev overensstemmelsen mellem begrebsmodellen for PJ grundstruktur og datamodellen for PJ-systemet på KAS Gentofte fastlagt. Forløb: eskrivelse af projektet, herunder mål, metode, ansvars- og rollefordeling, ressourceestimering samt projektplan blev forsinket. Der var dels uklarhed omkring ansvarsog rollefordeling i relation til projektplanlægningen og dels usikkerhed om leverancen af medicinmodulet, udvikling og tilretning af PJ-applikationen. Da udviklingsomfanget blev vurderet til at være stort, blev det tilsidst besluttet at anvende et andet medicinmodul fra en anden underleverandør. Fase 1 afdækkede et stort behov for målrettet information af alle projektdeltagere og andre interessenter. Det blev derfor besluttet at udarbejde en kommunikationsplan for projektet. 12 Sundhedsstyrelsen

A 4.1.1 rfaringer Der skal foretages en grundig analyse af forudsætningerne for et projekt, herunder ge n- nemførelse af en risikoanalyse, hvor der for risici med høj implikation udarbejdes handlingsplaner, der kan fjerne eller reducere risikoen tablering af grundlaget for projektet inden opstart herunder formel godkendelse af den valgte applikation (på baggrund af en kravspecifikation eller arbejdsgangsanalyser, der beskriver, i hvilken kontekst IT-systemerne skal anvendes) og test af håndtering af standarder samt driftsegnethed Udarbejdelse af en kommunikationsplan sikrer en målrettet kommunikation 4.2 Fase 2: Projektopstart Leverancer: Notat vedr. datagrundlag for udvekslingstest, DTD og implementeringsve j- ledning, testplan for XML-udveksling, interviewguide, spørgeskema, specifikation af dataudtræk samt informationsmateriale. eskrivelse: Opstart af projektet, herunder information af projektdeltagere, fastlæggelse af overensstemmelse mellem specifikationerne for medicinoplysninger og de informationer, som kan trækkes ud af medicinmodulet. ndvidere blev der udarbejdet en specifikation af XML-format samt en testplan for XML-udveksling i forhold til specifikationerne. Fase 2 omfattede desuden udarbejdelse af interviewguide, spørgeskema, specifikationer for dataudtræk samt informationsmateriale om projektet. Forløb: Iværksættelsen af projektet blev indledt med et opstartsmøde for alle projektdeltagere samt en række informationsmøder for personalet på KAS Gentofte. Der blev brugt en del tid til at diskutere datagrundlaget for de to delprojekter, og om hvorvidt Udvekslingstest skulle opdeles i en laboratorietest og driftstest pga. den forholdsvis korte dataindsamlingsperiode, der var en følge af projektets forsinkelse. 4.2.1 rfaringer Metodevalget bør afspejle de faktiske muligheder. Aftestning i drift er ressourcekrævende og bør derfor kun gennemføres, når betingelserne er til stede n vurdering af organisationens forandringsparathed muliggør, at organisatoriske problemer kan håndteres prospektivt Afholdelse af informationsmøder sikrer information af projektdeltagere og er medvirkende til forankring af projektet 4.3 Fase 3: Implementering Leverancer: Problemorienteret PJ og medicinmodul i drift samt test af XMLudvekslingen. eskrivelse: Fase 3 omfattede tilretning og idriftsættelse af den problemorienterede PJ og medicinmodulet, uddannelse af brugere samt test af XML-udvekslingen. Forløb: Den planlagte idriftsættelse af den problemorienterede PJ blev forsinket dels pga. tekniske problemer og dels organisatoriske problemer. Leverandøren havde undere- Sundhedsstyrelsen 13

A stimeret tidsforbruget for tilretning af applikationen i henhold til de nødvendige ændringer. ndvidere viste der sig at være behov for mere tid til at kunne rumme de organisatoriske forandringer, herunder ændring i arbejdsgange, ansættelse af nyt personale og uddannelse af brugerne. I løbet af fase 3 blev det klart, at der ikke kunne opnås integration mellem PJapplikationen og medicinmodulet, hvilket besværliggjorde arbejdsgangen for brugerne. Den manglende integration har dog ikke haft indflydelse på gennemførelse af Modeltest. Desuden viste det sig, at det valgte medicinmodul kun kunne håndtere 10 af 13 beskrevne medicinadministrationsformer. Testen af XML-udvekslingen påpegede nogle mangler ved medicinmodulet, som skulle rettes, hvilket forsink ede idriftsættelsen af modulet yderligere. 4.3.1 rfaringer Forandring tager tid det er vigtigt ikke at undervurdere de organisatoriske forandringer og sætte tidligt ind i projektforløbet med forebyggende tiltag. n forudsætning he r- for er, at der afsættes tilstrækkeligt med ressourcer til håndtering af forandringerne Gennemførelse af arbejdsgangsanalyser, der efterfølgende kan udmøntes i en kravspecifikation af den samlede løsning. Denne fremgangsmåde kan være med til at sikre en større overensstemmelse mellem IT-systemet og den kliniske arbejdsproces, som systemet skal understøtte nsartet opfattelse af opgavens omfang blandt alle leverandører er essentiel t klart aftalegrundlag er nødvendigt for en stram leverandørstyring, herunder opfyldelse af kravspecifikationen og overholdelse af aftalte leverancer 4.4 Fase 4: Dataindsamling og -bearbejdning Leverancer: Resultaterne fra dataindsamling som input til den afsluttende rapport. eskrivelse: Fase 4 omfattede dataindsamling og -bearbejdning. Forløb: Datoerne for både fokusgruppeinterview, spørgeskemaundersøgelse og dataudtræk for Modeltest og Udvekslingstest er blevet rykket flere gange pga. forsinkelserne i leverancer. Dataindsamlingsperioden for både Modeltest og Udvekslingstest blev kortere end planlagt, dels fordi brugerne (specielt lægerne) havde svært ved at komme i gang med at arbejde problemorienteret og dels pga. forsinkelsen af idriftsættelsen af medicinmodulet. Sidstnævnte medførte, at der kun blev overført data på et begrænset antal patienter. Dette blev forsøgt afhjulpet ved overførsel af data på elektive patienter på venteliste. 4.4.1 rfaringer Fokusgruppeinterview og spørgeskemaundersøgelse er velegnede metoder og kan med fordel anvendes i tilsvarende projekter n kombination af en test- og driftssituation ville have krævet flere ressourcer, men det ville også have givet et bedre datagrundlag og have givet brugerne bedre tid til at anvende systemet uden at blive pressede mulighed for at afteste alle medicinadministrationsformer mulighed for validering af de anvendte metoder og indhentning af erfaringer, som ville være til gavn i driftssituationen 14 Sundhedsstyrelsen

en bedre kvalitet af projektets resultater A 4.5 Fase 5: Rapportering Leverancer: Afsluttende rapport. eskrivelse: Fase 5 omfattede den samlede rapportering af projektet. Forløb: Oprindeligt var rapporteringen af projektet planlagt til at omfatte en delrapportering af Modeltest og en delrapportering af Udvekslingstest efterfulgt af en samlet afsluttende rapport. Grundet de store forsinkelser af begge delprojekter blev det besluttet alene at udarbejde en samlet afsluttende rapport. ndvidere blev det besluttet at opdele rapporteringen i en mundtlig præsentation af de foreløbige resultater for at imødekomme Sundhedsstyrelsens ønske om en afrapportering til brug i forbindelse med færdiggørelsen af version 1.0 af Grundstrukturen efterfulgt af en skriftlig rapport med de endelige resultater og konklusioner. Projektet har haft en afsluttende intern evaluering af processen efter udarbejdelsen af rapporten. 4.5.1 rfaringer n samlet afsluttende rapportering giver mulighed for både dybere og mere tværgående analyser og bearbejdning med inddragelse af det samlede materiale. Det kræver overblik, koordinering, tid og indsigt - og dermed også at tilstrækkelige ressourcer til denne proces er afsat 4.6 Projektorganisation Projektet har været gennemført med reference til en styregruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen. Organisationsplanen er illustreret efterfølgende. 4.6.1 Projektenheder Styregruppe estående af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, mentor Denmark A/S og Københavns Amt (KAS Gentofte). ndvidere har DSI Institut for Sundhedsvæsen deltaget som observatør i den afsluttende fase af projektet. Styregruppen har afholdt statusmøde ca. 1 gang månedligt i hele projektperioden. Styregruppens opgaver omfattede godkendelse af projektbeskrivelse og -organisation samt formel godkendelse af alle større leverancer. Styregruppen er blevet inddraget ved væsentlige afvigelser i resultater og milepæle. Projektledelse estående af mentor og Sundhedsstyrelsen. Den projektansvarlige fra mentor har haft til opgave at styre projektet ift. tid, resultater, økonomi og øvrige ressourcer, mens den projektansvarlige fra Sundhedsstyrelsen har været ansvarlig for styring af det faglige indhold i projektet samt godkendelse af driftssituation. Sundhedsstyrelsen 15

A Projektledelsen har sammen med projektopstartsgruppen varetaget projektplanlægningen, etablering af styringsmekanismer samt review af dataindsamlingsmetoder og værktøjer. Den kvalitetsansvarlige fra mentor har foruden sin deltagelse i styregruppens statusmøder stået til rådighed med sparring til arbejdsgrupperne og Sundhedsstyrelsen. 1. styregruppe Sundhedsstyrelsen mentor KAS Gentofte 3. Projektopstartsgr 2. Projektledelse mentor, Sundhedsstyrelsen 4 Arbejdsgr. Modeltest DSI KAS Gentofte WM-data 6. Gruppeledere mentor DSI, WM-Data, KAS Gentofte 5. Arbejdsgr. Udvekslingstest WM-data CFST KAS Gentofte 6. PJgruppe KAS Gentofte Projektopstartsgruppe estående af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, DSI, mentor, WM-data og thoraxk i- rurgisk afd. R, KAS Gentofte. Gruppen blev nedsat til udarbejdelse af projektbeskrivelsen for det samlede projekt med delprojekter og blev opløst efter godkendelse af den endelige projektbeskrivelse. Modeltest-arbejdsgruppe estående af repræsentanter fra KAS Gentofte, WM-Data og DSI. DSI har fungeret som leder af Modeltest-arbejdsgruppen. Modeltest-arbejdsgruppen har varetaget gennemførelse af aftestningen af den problemorienterede PJ-grundstruktur, herunder udarbejdelse af interviewguide, dataindsamling og - bearbejdning, udarbejdelse af konklusionsreferater samt rapportering. 16 Sundhedsstyrelsen

A Udvekslingstest-arbejdsgruppe estående af repræsentanter fra KAS Gentofte, DSI og WM-data samt CFST. WM-data har fungeret som leder af Udvekslingstest-arbejdsgruppen. Udvekslingstest-arbejdsgruppen har varetaget vurderingen af udvekslingsformatet for medicinoplysninger. DSI har varetaget udarbejdelse af spørgeskema, dataindsamling og -bearbejdning, udarbejdelse af konklusionsreferater samt rapportering. Lederne af de to arbejdsgrupper har løbende kommunikeret med projektlederen fra mentor, som ligeledes har stået til rådighed for arbejdsgrupperne ved review af interviewguide og spørgeskemaer. PJ-gruppen PJ-gruppen er sammensat af repræsentanter fra thoraxkirurgisk afdeling R, KAS Gentofte. PJ-gruppen har varetaget koordineringen af projektet på KAS Gentofte samt uddannelse af brugerne. Gruppeledere Den projektansvarlige fra mentor har holdt fælles koordinationsmøder sammen med lederne af de to arbejdsgrupper og PJ-gruppen ca. 1 gang om måneden. 4.7 Konklusion Projektet er blevet en forsinket af flere grunde. Der kan peges på følgende forhold, som hver for sig og kombineret kan forklare, hvorfor projektet har strakt sig over en længere periode end oprindeligt planlagt. Disse faktorer er: n langvarig planlægningsfase til afklaring og afgræsning af projektet KAS Gentofte undervurderede omfanget af den organisatoriske forandring i forbindelse med det at arbejde problemorienteret Leverandøren har undervurderet udviklingsopgavens omfang Hovedleverandøren og dennes underleverandør har ikke været i stand til at styre udviklingsaktiviteterne i tilstrækkeligt omfang. Det er gået ud over kvaliteten af de leverede IT-systemer (mange fejl og manglende funktionalitet) De mange interessenter har øget kompleksiteten i projektet Kontrakten med IT-leverandøren manglede gensidige mekanismer til styring af aftalegrundlaget, der kunne sikre leverancer til tiden med det aftalte indhold og kvalitet - herunder procedurer til ændrings- og problemhåndtering Mangelfuld risikoanalyse forud for aftaleindgåelse og planlægning Projektplanen ses af bilag 1, der indeholder et mere detaljeret Gantt-diagram, der viser projektets enkelte aktiviteter. Varigheden af projektet blev væsentlig længere end forve n- tet. Forsinkelserne har haft en markant indflydelse på projektet og dets deltagere på fø l- gende måder: rugerne har ikke haft mulighed for at anvende PJ-systemet og medicinmodulet i daglig drift i en tilstrækkelig lang periode Sundhedsstyrelsen 17

A rfaringsgrundlaget med anvendelse af problemorienteret journal og udveksling af medicinoplysninger blev derfor mindre, end det oprindelig var planlagt Grundlaget for evalueringen dvs. det at arbejde problemorienteret og det at anvende medicinoplysninger fra en anden afdeling blev et andet, end det oprindeligt planlagte. 5 PJ på KAS Gentofte 5.1 PJ-systemet Systemet er en Web-distribueret udgave af Oracle Forms. Som sådan kan appletten kaldes fra en hvilken som helst browser, fx Internet xplorer, ligesom man kalder en hjemmeside. Der er således ingen vedligeholdelse af klienterne. Systemet er udviklet i et samarbejde mellem leverandøren WM-data og thoraxkirurgisk afdeling, KAS Gentofte. System består af tre lag. Lagene er skarpt adskilte. rugergrænseflade Funktioner Database Grænseflade til andre systemer Lagdelingen minimerer konsekvenserne ved ændringer i de enkelte lag, og systemet bliver nemmere at overskue og teste. Funktions- eller applikationslaget udgøres af Oracle Application server, og Web-serveren er ligeledes Oracle. Databasen er Oracle. Systemets datamodel bygger på Sundhedsstyrelsens Forslag til grundstruktur for udveksling af oplysninger i lektronisk Patientjournal, version 0.2 og principperne for Det forløbsbaserede Landspatientregister(5). rugergrænsefladen er opdelt i tre arbejdspladser: Systemadministration, Sundhedsfaglig opsætning og ehandling, pleje og journalisering. Systemadministration og Sundhedsfaglig opsætning danner er et fleksibelt rammesystem, hvor superbrugere (PJgruppen) selv kan konfigurere systemet til at håndtere forskellige patientforløb. Dermed kan afdelingen selv bestemme, hvilke typer af hændelser/interventioner, systemet skal kunne registrere, hvilke journalark, der skal være knyttet til dem, og hvilke felter, der skal være på journalsiderne. ehandling, pleje og journalisering er den daglige brugers arbejdsområde. Data præsenteres enten kronologisk eller problemorienteret. Inddatering sker på to principielt forskellige måder: Udfra et problemorienteret synspunkt eller checklister (standard plejeplan). 18 Sundhedsstyrelsen

Checklisterne omfatter standardiserede kronologiske forløb inden for forskellige patientkategorier. Listerne indeholder flere af problemmodellens elementer, men er ikke oprindelig udarbejdet ud fra en problemorienteret tankegang. A For at kunne udveksle oplysninger fra checklisterne i overensstemmelse med modellen er der foretaget en kortlægning af listernes indhold. Afvigelse fra checklisternes forløb danner udgangspunkt for åbning af et problem og definerer således en relation til et element i den problemorienterede del af arbejdsområdet. I den problemorienterede del findes data organiseret i et hierarki af problemer. Hvert problem danner udgangspunkt for en cirkel bestående af elementerne: Problem, Mål, Handling, Resultat og Vurdering og kan have over- eller underordnede problemer. Der kræves altid et Mål for løsningen af et defineret problem, og intet problem kan afsluttes, før der er foretaget mindst én vurdering af det opstillede mål. Det er imidlertid den enkelte bruger, som definerer problemernes grad af detaljering. t forløb kan således i det ene yderpunkt bestå af blot ét Problem med tilknyttede handlinger og vurderinger eller i det andet yderpunkt: Utallige problemer. 5.2 PJ-udviklingsforløb Den første udgave af PJ-systemet blev sat i drift den 4. september 2000. 10 måneder senere - den 18 juni 2001 - blev den problem- og forløbsorienterede PJ, version 2.0, sat i drift. egge versioner har været en del af et PJ-udviklingsprojekt, hvor udviklingen et Sundhedsstyrelsen 19

A sket fra bunden i et samarbejde mellem WM-data, PJ-gruppen og brugergruppen i thoraxkirurgisk afdeling R. Den seneste PJ-version er udviklet i et driftsmiljø. Tid har været en knap ressource, og opdateringen af systemet er foregået efter en kortvarig test umiddelbart før idriftssættelsen. I forbindelse med ibrugtagning af nye versioner af PJ er konvertering af data tilsvarende foregået i driftsmiljøet. Konsekvensen har været, at brugerne er blevet præsenteret for konverterede data, der ikke altid har været forståelige. 5.2.1 rfaring Det er en styrke at have været med helt fra starten i udviklingen af PJ-systemet og kende det til bunds Samarbejde med leverandør, som ikke kender genstandsområdet, motiverer til tæt samarbejde pga. gensidig afhængighed Det er sårbart, at drift af database/klienter ikke foretages af professionelle, men det har været en nødvendighed for udviklingsprojektets fremdrift Udvikling i driftsmiljø er risikabelt Opdatering og fejlrettelser i PJ-systemet skal planlægges til faste tidspunkter. Opdateringer lægges først i testmiljø mhp. aftestning af de nye funktioner/ændringer. Herefter opdateres der i driftsmiljøet. 5.3 PM Medicinmodulet(PM) er en traditionel klient-server applikation, som kommunikerer via sygehusets intranet. Modulet er udviklet af WM-datas svenske samarbejdspartner: Cambio. PM er delt i lag analogt med PJ-systemet. Applikationslaget udgøres af en Sybase server, og databasen er Oracle. Databasemodellen er skabt uden skelen til kendte danske modeller, men det har været muligt at skabe de nødvendige relationer på applikationsniveauet for at kunne udveksle data i XML-format, som overholder A-- projektets DTD for medicineringsoplysninger se bilag 4. Der er to forskellige brugergrænseflader. n administrativ flade, hvor alle brugere og forskellige systemopsætninger defineres, og en, hvor man - afhængig af rettigheder - har adgang til at administrere patienter og ordinere eller administrere medicin. Integration mellem PM- og PJ-systemet forgår på to forskellige niveauer. På bruge r- grænsefladeniveauet hoppes mellem applet og applikation vha. et kald via Windows styresystemet (Kix). Det er således muligt at synkronisere de to systemer med hensyn til CPRnumre. På databaseniveauet kommunikeres via et databaselink. Herved bliver det muligt at se en patients gældende medicinordinationer i PJ, men ud over CPR-nr.-relationen er der ingen forbindelse mellem medicinmodulets data og elementerne i den problemorienterede PJ. Udvekslingstesten er foretaget mellem to ens applikationer, som har været i drift på hver sin database og afdeling. Programmerne, som genererer XML-dokumenter til udveksling, er udviklet af WM-data. Tidsmæssigt og teknisk har det været meget presset at få medi- 20 Sundhedsstyrelsen

cinmodulet til at fungere sådan, at udvekslingen af medicinoplysninger mellem de respektive afdelinger har kunnet ge nnemføres. A Kardiologisk afdelings projektgruppe og PJ-gruppen på thoraxkirurgisk afdeling har i samarbejde med WM-data afholdt workshops mhp. systemtilpasning. Ændringer af medicinmodulet er foretaget parallelt med opdateringer af produktet foretaget af hensyn til Cambios svenske samarbejdspartnere. Fælles testlaboratorium har været etableret for kardiologisk og thoraxkirurgisk afdeling. Der har været et tæt samarbejde mellem afdelingerne og leverandøren mhp. at få medicinmodulet klar til drift, inden udvekslingen af medicindata kunne finde sted. Idriftsættelsen af medicinmodulet har været forskudt på de respektive afdelinger. 5.3.1 rfaring Høj grad af teknisk indsigt kræves for at kunne give modspil til leverandør og stille krav til løsning af problemer Vi har en oplevelse af, at det var os, der var blevet projektledere og den reelle drivkraft i systemudviklingen Det er vigtigt at tage ansvar for opgaven og være stædig, dvs. stå fast og tro på, at opgaven nok skal løses Manglende indflydelse på færdiggørelsen med de ønsker og fejlrettelser, som der skal til i systemet. Det er svært at indgå samarbejde med en leverandør, som er afhængig af en anden leverandør omkring ændringer og rettelser i systemet 5.4 Implementering og organisationsforandring 5.4.1 Resumé Ved implementeringen af PJ- og PM-systemet har afdelingsledelsen erkendt et behov for adressering af en række organisatoriske problemer, som har været med til at komplicere implementeringsprocessen. Det formodes, at nogle af de organisatoriske problemer, herunder det tværfaglige samarbejde, ændring i rollefordeling, kommunikation og samarbejde med andre afdelinger, ledelsesopbakning og holdningsbearbejdning kunne været adresseret tidligere i forløbet, hvilket må formodes at kunne have lettet processen på thoraxkirurgisk afdeling. rugerne har været hårdt pressede i forløbet, og de ønskede personalemæssige ressourcer har ikke kunnet honoreres. tablering af en professionel projektorganisation med den nødvendige sundhedsinformatiske indsigt er vigtig for at muliggøre gennemførelsen af sådan et komplekst projekt. Afdelingsledelsen skal vise fuld opbakning om projektet på alle fronter og i alle projektfaserne. rfaringer med brugerundervisning viste, at den skal planlægges kort tid inden opstarten af systemerne efter just in time princippet. Undervisning, som var valgfri som et ekstra tilbud, blev ikke anvendt. ed-side undervisning var den mest effektive undervisningsform. Det var også her vigtigt med et selvforklarende interaktivt design af brugergrænseflader. Sundhedsstyrelsen 21

A 6 Modeltest A-- projektets ene delprojekt var en Modeltest. Dvs. en klinisk afprøvning af problemorienteret journalføring i et PJ-system, der bygger på Sundhedsstyrelsens Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i lektronisk Patientjournal, version 0.2(1). 6.1 Problemformulering Udveksling af oplysninger i PJ bør være baseret på en problemorienteret journalstruktur. Dette bygger på en antagelse om, at anvendelsen af en problemorienteret journalføring kan gøre en række sammenhænge mellem patientproblemer og tilhørende sundhedsfaglige mål, handlinger, resultater og evalueringer mere tydelige. n problemorienteret tilgang forve n- tes således at kunne være til gavn for det daglige kliniske arbejde og i forbindelse med mere overordnede og tværgående kvalitetsudviklingsinitiativer i sygehusvæsenet. n problemorienteret dokumentationsform har været anvendt i sygehuse i en årrække. Det har primært været i sygeplejejournaler, mens metoden kun forsøgsvis har været anvendt af læger ved journalføring i sygehusjournalerne. Den problemorienterede dokumentationsform er blevet kritiseret for at være besværlig at gennemføre i praksis. Vanskelighederne er sandsynligvis i et vist omfang knyttet til journalføring på papir. Det er uvist, hvilken indflydelse elektronisk journalføring vil have på dette spørgsmål, men det forventes, at problemorienteret dokumentation i PJ, sammenlignet med traditionel kronologisk eller kildeorienteret dokumentation både på papir og elektronisk, vil give både bedre datakvalitet og lette den fælles adgang til og anvendelse af data mellem forskellige faggrupper. Hvis det kan dokumenteres, at problemorienteret journalføring er i overensstemmelse med klinikeres tankegang og medfører fordele for det kliniske arbejde, bør denne dokumentationsform forsøges udbredt i det danske sundhedsvæsen. Hvis der derimod ikke kan dokumenteres sådanne fordele, eller den problemorienterede tankegang på andre måder strider mod forhold i sundhedssektoren, må Sundhedsstyrelsens Grundstruktur genovervejes i lyset af dette. 6.2 Studiespørgsmål Modeltesten skal belyse følgende overordnede problemstillinger: Hvilke forudsætninger og holdninger har klinikerne i forhold til at arbejde problemorienteret? Hvordan understøtter en elektronisk journalføring baseret på problemorientering det sundhedsfaglige personales behov for dokumentation i det kliniske arbejde med behandling og pleje af patienter? Hvordan giver den problemorienterede journalstruktur overblik over de kliniske informationer i patientforløb? Hvordan er muligheden for anvendelse af dokumenterede informationer til brug i kvalitets- og forskningsmæssige tiltag? Hvordan opfylder den problemorienterede journalstruktur en fælles tværfaglig adgang til og anvendelse af informationer? Hvilke initiativer skal iværksættes for at forbedre eller videreudvikle Sundhedsstyrelsens forslag til en Grundstruktur for PJ? 22 Sundhedsstyrelsen

A 6.3 Metoder Modeltesten er gennemført på thoraxkirurgisk afdeling R, Københavns Amts sygehus i Gentofte, hvor den problemorienterede del af Sundhedsstyrelsens Grundstruktur indgår i afdelingens PJ-system. Afdelingen har i alt 141 medarbejdere, der fordeler sig som vist i nedenstående tabel: Personalegruppe Antal Læger 29 Sekretærer 10 Studenter/elever 2 Sundhedsinformatikere 4 Sygehjælpere/SOSU 8 Sygeplejersker 81 Fysioterapeuter 7 Den kliniske validering baseres på fokusgruppeinterviews og dataudtræk fra PJ-systemet. 6.3.1 Fokusgruppeinterview Fokusgruppeinterview er en kvalitativ metode, der kan anvendes til at afdække holdninger, motiver, meninger og handlinger hos en udvalgt gruppe af personer (7,8). Dialogen, der fremkommer i gruppen, skaber en interaktion mellem deltagerne, som kan synliggøre erfaringer og erkendelser, som ikke kan belyses blot ved interview med enkeltpersoner. Ved interviewernes bevidste brug af interaktionen mellem gruppedeltagerne som datakilde opnås formålet med fokusgruppeinterviewene: At belyse forskellige vinkler og aspekter af de problemstillinger, der ønskes diskuteret. Fokusgruppeinterviewet gennemføres ideelt med 5-7 deltagere i en gruppe. Sammensætning af grupperne sker således, at der opnås faglig og meningsmæssig bredde snarere end statistisk repræsentativitet. Der er i A-- projektet gennemført i alt tre fokusgruppeinterviews med hhv. en gruppe på 6 sygeplejersker, en gruppe på 6 læger og en blandet gruppe med 4 læger og 4 sygeplejersker. Den blandede gruppe blev sammensat udfra de to andre grupper med én undtagelse. Deltagerne er udvalgt udfra bred faglig og meningsmæssig repræsentation inden for de to personalegrupper. Samtidig var det et kriterie, at deltagerne skulle have arbejdet med afdelingens problemorienterede PJ-system for at deltage. Grupperne er derfor ikke statistisk repræsentative. Det afgørende har været, at deltagerne konstruktivt har kunnet belyse fo r- skellige synspunkter. Udover de egentlige gruppedeltagere har en moderator og en referent deltaget. Moderatoren havde til opgave at iværksætte dialogen på baggrund af interviewguiden og styre dialogen i en grad, så flest mulige aspekter og vinkler kom på bordet. Dialogen foregik primært imellem gruppedeltagerne, som sad, så de kunne se og tale med hinanden. Referenten ha v- de en tilbagetrukket rolle som fluen på væggen, men kunne bryde ind om nødvendigt. Analysen er foretaget på baggrund af referatet, båndoptagelserne og de direkte iagttagelser under selve forløbet. I relation til Modeltesten har analysen væsentligst været meningskon- Sundhedsstyrelsen 23