GEPJ for tandlæger. Jamen det er da kun for sygehuse, ikk? Gert Galster

Transkript

1 GEPJ for tandlæger Jamen det er da kun for sygehuse, ikk? Gert Galster

2 Klinisk dokumentation med GEPJ Udgangspunktet struktureret tværfaglig problemorienteret forløbsorienteret Et centralt spørgsmål: Hvad kan binde fagene sammen i en grad, så de kan dokumentere tværfagligt?????

3 Klinisk proces Faglig metode for arbejde med patienter Samme metode deles af flere kliniske faggrupper under flere betegnelser Specialisering af noget meget generelt: Hvad sker Blev det, som jeg der nu??? ville have det? Sådan opfatter jeg situationen! Hvad vil jeg gøre ved det? Hvad vil jeg opnå? Det vil jeg opnå! Det vil jeg gøre! Sådan blev det altså... Og nu gør jeg det!!!

4 Klinisk proces - overordnet Hvad sker der nu??? Sådan opfatter jeg situationen! Hvad vil jeg gøre Term: ved det? Plan Hvad / vil Ordination jeg opnå? / Handlingsplan /? Def: Et program for udførelse af en bestemt type handling Det vil jeg opnå! Term: Diagnose / Problem Resultat / Tilstand Blev det, af / handling? som jeg Def: En sundhedsrelateret opfattes tilstand meget udtrykt ville have på grundlag af en faglig vurdering bredt som: det? Def:... information om en patients tilstand Operationelt i forbindelse mål - med dvs ikke en udført hensigt handling eller formål! Det vil jeg gøre! Def: Beskrivelse af en forventet eller ønsket værdi af en parameter Sådan blev formuleret det altså... i målbare termer Og nu gør jeg det!!!

5 Klinisk proces - overordnet Fire fundamentale proces-trin Fire fundamentale informationselementer

6 Tværfaglig dokumentation Én generel proces, én generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Tværfaglig dokumentation om diagnostik Tværfaglig dokumentation om evaluering Tværfaglig dokumentation om planlægning Tværfaglig dokumentation om udførelse

7 Arbejder man, som man dokumenterer? Det gør man kun i lærebøger Undersøge patient 2. Stille diagnose 3. Lægge plan, opstille mål 4. Udføre plan 5. Evaluere resultat hvor man kender alle svarene på forhånd. I virkelighedens verden er det lidt anderledes: A. Initial kontakt, foreløbig diagnose B. Undersøgelse & behandlingsstart C. Behandling & finere diagnostik D. Evaluering og afslutning A B C D D C B B C

8 Tværfaglig dokumentation +... Struktur struktur - struktur -... Multiple notater svagt strukturerede og fagspecifikke Tværfaglige notater arrangeret med fire store faneblade Tværfaglig struktureret information og tværfaglige notater

9 1. Diagnostisk overvejelse 1 Vejledning (for diagnostik) Enhver oplysning om patienten Disse tilstande er fundet relevante Disse overvejelser er gjort Disse oplysninger ligger til grund for overvejelserne Disse diagnostiske kriterier er anvendt Tilstandene er... komplikationer til behandling konsekvens af ydre omstændigheder ««Fokuseret oplysning Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser

10 2. Planlægning 2 Diagnoser Mål Disse aktiviteter skal udføres Disse resultater forventes opnået Aktiviteterne begrundes med (indikeres af) disse tilstande I planlægningen er indgået disse overvejelser Aktiviteterne har disse formål Disse vejledninger er lagt til grund for planlægningen Vejledning (for intervention) Planlægning Planer Formål Indikation Planlægningsnotat»

11 3. Udførelse 3 Disse planer har udmøntet sig i, at... disse aktiviteter er udført Disse resultater er opnået Under udførelsen har der været disse omstændigheder Resultater Udført handling Udførelsesnotat Udførelse Planer

12 4. Evaluering 4 Disse resultater har - eller har ikke - opfyldt disse mål Denne simple sammenligning kan ofte varetages af IT-systemet. Konsekvensen - derimod - kræver mennesker... Evalueringsresultat Evaluering Mål Resultater

13 Begrebsmodellen samlet Vejledning (for diagnostik) Enhver oplysning om patienten Evalueringsresultat Fokuseret oplysning Diagnostisk overvejelse Evaluering Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnoser Mål Resultater Udført handling Vejledning (for intervention) Udførelsesnotat Planlægning Udførelse Planer Formål Indikation Planlægningsnotat

14 Skal man have det hele med? "Det der med diagnostisk overvejelse så smart ud - kan vi ikke nøjes med det?" Nej - GEPJ er tænkt som en helhed - alle fire delprocesser skal være repræsenterede. Helt analogt med generel problemløsning. "Jamen skal man så lave et kæmpemæssigt IT-system?" Nej, man kan slække på kravet om strukturering og således lave sig et mindre system. Gevinsten ved GEPJ bliver selvfølgelig tilsvarende reduceret...

15 Skal man have det hele med? Et meget lille IT-system, som administrerer masser af fri tekst Et meget stort IT-system, som administrerer masser af struktureret information Multiple notater svagt strukturerede og fagspecifikke Tværfaglige notater arrangeret med fire store faneblade Tværfaglig struktureret information og tværfaglige notater

16 Et bud på en GEPJ-light Disse tilstande er fundet relevante «Disse oplysninger ligger til grund for overvejelserne Disse overvejelser er gjort = struktureret oplysning «= link til oplysning = fri tekst «Disse resultater sammenlignet med... «disse mål betyder at... mål opnået/ikke opnået Disse aktiviteter skal udføres Disse resultater forventes opnået «Aktiviteterne begrundes med (indikeres af) disse tilstande I planlægningen er indgået disse overvejelser «Disse planer har udmøntet sig i, at... disse aktiviteter er udført Disse resultater er opnået Under udførelsen har der været disse omstændigheder

17 ... og I må godt bore Så er bedøvelsen lagt...