Kontrolforløb for monochoriotiske, diamniotiske gemelli

Kontrolforløb for monochoriotiske, diamniotiske gemelli Arbejdsopgave : At udarbejde guideline vedr. kontrolforløbet for monochoriotiske,diamniotiske gemelli. Tovholder : Kirsten Søgaard Medlemmer : Richard Farlie, Eva Hoseth, Majken Lundstrøm, Anette Wind Olesen, Susanne Pouplier, Hanne Rosbach, Karin Sundberg. Indholdsfortegnelse: Guideline / Anbefalinger:... 2 Afgrænsning af emnet hvor stort er problemet?... 4 Mulige komplikationer til monochoriotisk gemelligraviditet og konsekvenser af dette... 4 Risikofaktorer bedømt ved den tidlige diagnose af MC gemelli uge 7-11 og ved 1. trimester risiko vurderingen uge 11-14... 8 Risikofaktorer bedømt ved skanning uge 16-19... 9 Risikofaktorer bedømt ved type 2 skanning / misdannelsesskanning uge 19-20 og efterfølgende skanninger... 12 Risikofaktorer / faresignaler udover dette fx kliniske symptomer, der bør medføre ekstra undersøgelser/skanninger for TTTS... 13 Indikation for intervention... 14 Forløsning:... 14 Referencer... 16 Anvendte forkortelser... 19 1

Guideline / Anbefalinger: Screeningsprogram for ukomplicerede monochoriotiske diamniotiske tvillinger: UNDERSØGELSER I 1. TRIMESTER ER OVERVEJENDE MHP. FASTLÆGGELSE AF CHORIOCITET OG RISIKOESTIMERING 11-14 uger: Sonograf: Choriocitetsbestemmelse, måling af CRL, BPD, vurdering af diskordant fostervandsmængde, blærestørrelse, nakkefoldskanning, 1. trimester risikoberegning for Down syndrom, evt. måling af næseben, ductus venosus flow, tricuspidalinsufficiens UNDERSØGELSER I 2.TRIMESTER ER OVERVEJENDE MHP. DIAGNOSTICERING AF ALVORLIGE KOMPLIKATIONER, HVOR INTRAUTERIN BEHANDLING KAN KOMME PÅ TALE 16 uger: Føtalmediciner: Tidlig misdannelsesscanning, måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, ductus venosus flow, samtale om graviditeten og risikofaktorer baseret på 1. trimesterskanningen og denne 18 uger: Sonograf: Måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse 20 uger: Føtalmediciner: Misdannelsesskanning og hjerteskanning, måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, HL, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, arteria umbilicalis flow, ductus venosus flow, evt. cervixskanning, samtale om graviditeten og risikofaktorer 22, 24, 26 uger: Sonograf: Måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, EFW, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, arteria umbilicalis flow, cervixskanning senest uge 24 UNDERSØGELSER I 3. TRIMESTER ER OVERVEJENDE MHP DIAGNOSTICERING AF SENT OPSTÅEDE KOMPLIKATIONER, HVOR ELEKTIV PRÆMATUR FORLØSNING KAN KAN KOMME PÅ TALE 28 uger: Føtalmediciner: Måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, EFW, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, arteria umbilicalis flow, ductus venosus flow, arteria cerebri media flow incl. PSV 30 uger: Sonograf: Måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, EFW, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, arteria umbilicalis flow, arteria cerebri media flow incl. PSV 32 uger: Føtalmediciner: Måling af BPD, OFD, HO, APAD, TAD, AC, FL, EFW, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, 2

arteria umbilicalis flow, ductus venosus flow, arteria cerebri media flow incl. PSV, foreløbig plan for fødselsmåde og tidspunkt 34, 36 uger: Sonograf: Måling af BPD, OFD, HO, APAD,TAD, AC, FL, EFW, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, arteria umbilicalis flow, arteria cerebri media flow incl. PSV 38 uger (senest): Forløsning Hvis der ved skanning udført af sonograf påvises afvigelser, eller der er usikkerhed i vurderingerne, bør der altid konfereres med føtalmediciner, og ved tegn på komplikationer, bør videre kontrol overgå til føtalmediciner Ved påvisning af diskordans i fostervandsmængde og/eller foldning af septum, men hvor kriterier for TTTS ikke er opfyldt, bør der foretages en ekstra skanning efter 1 uge. I denne guideline anbefales undersøgelserne udført alternerende mellem sonograf og føtalmediciner. Det kan alternativt overvejes, om 1) alle UL kontroller af MC gemelli bør foregå hos føtalmediciner, eller om 2) alle skanninger som udgangspunkt skal udføres af sonograf og føtalmediciner kun involveres ved tegn på komplikationer. Det kan være en fordel mht. den korrekte bedømmelse af graviditeten, vurdering af evt. progression/regression af forandringer, og dialogen omkring graviditetens forløb og risici, at der er en væsentlig kontinuitet i undersøgelserne. Hvordan dette specifikt skal planlægges, vil i høj grad afhænge af kompetenceniveauet og logistikken i den enkelte afdeling og må indpasses efter de lokale forhold 3

Afgrænsning af emnet hvor stort er problemet? I Danmark udgør tvillingegraviditeter ca. 2 % af alle graviditeter. I en nyere opgørelse af tvillinger fra 14 ud af de 21 danske afdelinger er 86% dichoriotiske, mens 14 % er monochoriotiske, diamniotiske. (Oldenburg) I løbet af de 3 år 2004-2006, Oldenburgs gruppe undersøgte, var der i alt 281 MC graviditeter, der fik foretaget nakkefoldscanning med to levende fostre på skanningstidspunktet og en CRL værdi 45-84 mm. Ikke alle tvillingegraviditeter er dog med i denne opgørelse. For 2008-2011 er antallet af MC gemelli (incl. MA), der fik foretaget nakkefoldscanning hhv. 193, 210, 186 og 215 graviditeter, og således dette antal pr. år, der skal indgå i et kontrolregi i DK. I MC graviditeter er forekomsten af fetal loss i andet og tredje trimester hhv. 6% og 2% og 3 gange så høj som i DC graviditeter. Da en del af MC graviditeternes fetal losses kan undgås, ved fx invasiv behandling af alvorlige komplikationer som TTTS eller elektiv præterm forløsning, er det vigtigt at monitorere disse graviditeter på en måde, så komplikationer opdages i tide til intervention. Mulige komplikationer til monochoriotisk gemelligraviditet og konsekvenser af dette 1. Diskordans i fostervandsmængde / TTTS TTTS definition: polyhydramnios med DVP 8 cm < 20 uger/ 10 cm > 20 uger hos recipient vs. oligohydramnios med DVP <2 cm hos donor ) og diskordant blærestørrelse med tydeligt forstørret blære hos recipient og meget lille eller ikkesynlig blære hos donor under det meste af skanningsundersøgelsen 4

Quintero staging: Stadium Poly/oligohydramnios Manglende blære hos donor Påvirket flow hos min. et foster Hydrops hos min. et foster I + - - - - II + + - - - III + + + - - IV + + + + - V + Evt. Evt. Evt. + IUFD hos min. et foster Forekomst 10-15% af MC. Kan ses som slow-onset disease eller hurtigt udviklende og progredierende. Således kan forløbet være variabelt og uforudsigeligt. Ubehandlet har TTTS en meget dårlig prognose med mortalitet tæt på 100% ved debut før uge 20 og 80% i uge 21-26. Ved follow up fra første trimester af MC graviditeter, der på et eller tidspunkt diagnosticeres med TTTS, har Lewi beskrevet en samlet total mortalitet så høj som 55%. Overlevelseschancer efter laserbehandling angives typisk til 70%, men der er store forskelle bl.a. afhængig af Quintero stadium ved behandling, og dette understreger vigtigheden af tidlig diagnostik. På trods af høj succesrate ved laserbehandling af TTTS er det bekymrende, at der fortsat angives op til 15% risiko for efterfølgende neurologiske og udviklingsmæssige sequelae hos de overlevende børn. 2. Størrelsesdiskordans eller selektiv IUGR, defineret som isoleret diskordant vækst med størrelsesforskel på 25% eller mere. Forekomst: 15% af MC. Har en lavere mortalitet end TTTS (10% vs. 55%), lavere risiko for udviklingsmæssige sequelae, men risiko for progression til TTTS (20% vil progrediere). På nuværende tidspunkt er ikke fastlagt sikre risikofaktorer for, hvilke graviditeter med væksthæmning, som vil progrediere, og der angives derfor i alle rekommandationer, at omhyggelig overvågning skal foretages i alle graviditeter med diskordant vækst. Man kan opdele siugr i to typer: early-onset (<20 uger)(incidens 10%) og lateonset (> 26 uger)(incidiens 5%). I en tredjedel af tilfældene af late-onset siugr vil der desuden opstå TAPS. (Lewi) siugr kan opdeles i type I, type II og type III (Lewi, Gratacos) Type I: Normalt flow i arteria umbilicalis 5

God prognose Meget lille risiko for IUFD og cotwin hjerneskade Forløsningsbehov > 34 uger Type II: Vedvarende ophævet eller reverse flow i arteria umbilicalis Stor risiko for progression og IUFD, men kan følges med flowus. Meget lille risiko for cotwin hjerneskade Forløsningsbehov median 29 uger Type III Intermitterende eller reverse flow i arteria umbilicalis Lille risiko for progression af IUGR, forløsningsbehov oftest > 32 uger 10-15% risiko for IUFD, som kan opstå uventet og uforudsigeligt trods flowus. 10-15% risiko for cotwin hjerneskade Rekommandationer for siugr iflg. Lewi: For early-onset siugr ugentlig UL kontrol, der kan overvejes laserdeling af placenta (men vil ofte medføre IUFD af IUGR tvillingen) eller clamping Fra uge 28 og for type II og III meget tæt kontrol, op til dgl. kontrol med UL og CTG, elektiv forløsning 32-33 uger Ved late-onset siugr bør der suppleres med måling af MCA-PSV mhp. opståen af TAPS 3. Diskordans for kongenitte malformationer. Forekomst: ca 6% af MC graviditeter,oftest kun hos den ene tvilling. Hyppigst hjertefejl, hvorfor fosterekkokardiografi anbefales til alle MC graviditeter (Lewi, Bahtiyar), idet der for MC DA graviditeter sammenlignet med singletons er en RR 9,18 for hjertefejl (incl. tvillinger med TTTS.(Bahtiyar). Den generelle risiko for diskordante anomalier angives til 2,47% af Salomon (opgørelse af 1820 graviditeter). 6

4. Diskordans i hæmoglobin koncentration (TAPS=twin anemia-polycythemia sequence) (MCA-PSV > 1,5 MoM og < 0,8 MoM). Forekomst ca. 4 % hos i øvrigt ukomplicerede MC graviditeter og ses hos 10% af laserbehandlede TTTS graviditeter. Der er tale om kronisk anæmi med reticulocytose hos donor og polycytæmi hos recipienten, forårsaget af få og små unidirektionelle A-V anastomoser uden kompensation fra A-A anastomoser. Ses især sammen med late-onset IUGR, og mhp. at diagnosticere tilstanden anbefales at supplere med MCA-PSV måling i tredje trimester. Behandling vil oftest være konservativ med elektiv forløsning. 5. Død af medtvilling/cotwin, perimortem exsanguination efter siufd, akut føtoføtal transfusion. Hvis der opstår et akut fald i BT eller FHR, vil dette resultere i en akut transfusion fra det foster, som er udsat for dette, til det andet foster via de fælles anastomoser. Hvor alvorligt dette er, vil i høj grad afhænge af anastomosernes størrelse, type og flowretningen og kan variere fra ingen betydning til større eller mindre hjerneskade og død. Der angives hos MC DA tvillinger betydelige risici for medtvillingen ved siufd sammenlignet med DC tvillinger, således en risiko for død på 15%, og ligeledes en risiko for hjerneskade hos overlevende tvilling på 34% samt udviklingsforstyrrelser efter cotwins død på 26% modsat risiko på hhv. 3%, 16% og 2% hos DC tvillinger. (Gratacos, Hillman). Hvis der påvises anæmi (MCA-PSV > 1,5 MoM) hos den overlevende tvilling efter siufd, kan intrauterin transfusion overvejes, men ved maturt foster, kan forløsning vælges. RCOG m.fl. anbefaler billeddiagnostik af hjernen på den overlevende tvilling fx efter 4 uger, som ULskanning, eller bedre som MR skanning. Skanningsresultatet kan bruges til rådgivning af forældrene omkring prognosen for barnet, men ved påvisning af hjerneskade vil det næppe være muligt at vælge afbrydelse i Danmark, da GA oftest vil være fremskreden og således ikke give mulighed for dette. 6. Monoamniotiske tvillinger. Forekomst 5% af MC graviditeter. Der er høj risio for pludselig/uforudset IUFD pgra. NS komplikationer og akut transfusion, og graviditeten bør monitoreres tæt allerede fra andet trimester, og elektiv forløsning anbefales i uge 32-34. Vil ikke blive yderligere uddybet i aktuelle guideline 7. TRAP (twin reversed arterial perfusion) Forekomst 1% af MC, stort set altid MA graviditeter. Oftest optræder IUFD i uge 12-16. Behandling, hvis muligt, vil være 7

clamping, og dette udføres ikke før uge 18. Vil ikke blive yderligere uddybet i aktuelle guideline 8. Siamesiske tvillinger. Forekomst 0,05 %, altid MA tvillinger og vil ikke blive yderligere uddybet i aktuelle guideline. Risikofaktorer bedømt ved den tidlige diagnose af MC gemelli uge 7-11 og ved 1. trimester risiko vurderingen uge 11-14 Vurdering ved den tidlige diagnose af MC uge 7-11, fx ved skanning i fertilitetsklinik eller første skanning i føtalmedicinsk regi: Zygocitet og choriocitet bør afgøres vhja.: 1) Antal gestationssække, antal blommesække 2) Foster genitalier, konkordans eller diskordans i fænotype 3) T-tegn eller Lambda tegn 4) Placenta antal 5) Septum udseende (MC gemelli har 2 lag, under 2 mm septumtykkelse. DC gemelli har 4 lag >2mm septumtykkelse.) 6) Ved monoamniotiske gemelli kan doppler undersøgelse af navlesnorsinsertionerne være en hjælp til at lokalisere om der er en amnionhinde imellem dem. 7) Velamentøs insertion af navlesnor Lambdategn/T-tegn er mest nøjagtig før 14 uger, sensitivitet 99 % hos MC og DC. Efter 14 uger er sensitiviteten hhv 77 og 90 % hos MC og DC gemelli (Stenhouse 2002). Sepulveda et al (1996) fandt næsten samme sensitivitet. Tegn på TTTS: 1) Polyhydramnios-oligohydramnios sekvens +/- hydrops 2) Stuck twin hos donor 3) Manglende/revers flow i slutdiastolen i a. umbilicalis hos donor 4) Tricuspidal insufficiens hos recipient 5) Negativ a-wave i ductus venosus hos recipient 6) Forstørret højre atrium hos recipient 8

7) Diskordans i CRL og NF, dog ikke overensstemmende resultater 8) PSV øget hos donor Flere undersøgelser, bl.a. fra Nicolaides gruppe har undersøgt flere af disse parametre, men der er meget divergerende resultater (Maiz), så på nuværende tidspunkt er der ikke konsensus om, hvilke af de nyere undersøgelser man kan anbefale mhp. at detektere risikofaktorer for komplikationer (især TTTS). Følgende er de mest lovende, og de kommende år vil forhåbentlig belyse spørgsmålet yderligere: Forøget NF > 95 percentilen hos mindst et foster Diskordans i NF > 20% Diskordans i CRL Abnormt ductus venosus flow TI Lewi har foreslået at klassificere MC graviditeten som høj-risiko eller lav-risiko ved 1. trimester screeningen og betegner graviditeten som høj-risiko, hvis en af følgende findes: Diskordant fostervandsmængde ~ 3 cm i den ene amnionhule og 5 cm i den anden amnionhule Diskordant CRL 12 mm Bruges disse til at forudse senere komplikationer i graviditeten (TTTS, siugr og IUFD) vil der være en detektionsrate på 29% med en FPR på 3% I den danske gemelli opgørelse (Oldenburg) blev det fremhævet,at man ved 1. trimesterskanningen i uge 11-14 kan oplyse forældrene om, at i 83% af MC graviditeter vil begge fostre blive født levende, og ved 2 levende fostre i uge 24 er der 95% chance for to levende børn 28 dage gamle. Risikofaktorer bedømt ved skanning uge 16-19 Efter 1. trimesterscreeningen med nakkefoldscanning og vurdering af fostrenes størrelse, fostervandsmængde og evt. navlesnorsinsertion kunne det synes rimeligt, at der foretages en yderligere vurdering af graviditeten mht. risiko for senere komplikationer. Stort set alle 9

internationale rekommandationer anbefaler, at den næste ultralydskontrol efter nakkefoldscanningen planlægges til uge 16, men man kan også vælge at foretage denne allerede i fx 14 uger. Ofte vil det gravide par have mange spørgsmål til graviditetsforløbet, og afhængig af den information, der er mulig at give parret ved nakkefold skanningen, må man planlægge hvornår der er mulighed for at give en mere dyberegående information. Da invasive indgreb først kan foretages efter uge 17-18, kan dette tale for afventen med fornyet vurdering til uge 16 fremfor uge 14, men der kan også være en fordel ved at have et skanningsforløb at vurdere situationen udfra, mhp om der er progression i tilstanden. I aktuelle guidelineforslag foreslås det, at der foretages vurdering ved føtalmediciner i uge 16, denne kan anvendes til en individuel risikovurdering for MC komplikationer, samtale med parret om forventeligt forløb og planlægning af og information om kontrolregi. Lewi s model for kombineret risikovurdering i hhv. uge 11-14 og uge 16 vil således også være muligt at foretage, hvis man finder dette formålstjenligt. I denne risikovurdering vurderes risikoen for de 3 alvorligste komplikationer, TTTS, siugr, og IUFD. I denne guideline anbefales undersøgelserne udført alternerende mellem sonograf og føtalmediciner. Det kan alternativt overvejes, om 1) alle UL kontroller af MC gemelli bør foregå hos føtalmediciner, eller om 2) alle skanninger som udgangspunkt skal udføres af sonograf og føtalmediciner kun involveres ved tegn på komplikationer. Det kan være en fordel mht. den korrekte bedømmelse af graviditeten, vurdering af evt. progression/regression af forandringer, og dialogen omkring graviditetens forløb og risici, at der er en væsentlig kontinuitet imellem de enkelte undersøgelser. I forlængelse af nakkefoldskanningen, hvor man som ovenfor nævnt fandt følgende som signifikante risikofaktorer: Diskordant fostervandsmængde ~ 3 cm i den ene amnionhule og 5 cm i den anden amnionhule samt diskordant CRL 12 mm, kan man i uge 16 yderligere klassificere graviditeten som høj-risiko, hvis der findes en af følgende kombinationer af afvigende fund: 1) 2) Diskordant fostervandsmængde og Diskordant navlesnorsinsertion ~ velamentøs insertion hos den ene tvilling og ekscentrisk insertion hos den anden (> 2 cm fra placentakanten) Diskordant fostervandsmængde og Konkordant navlesnorsinsertion og Forskel i abdominal cirkumferens 6 mm 10

3) Konkordant fostervandsmængde og Diskordant navlesnorsinsertion og Forskel i abdominal cirkumferens 13 mm 4) Konkordant fostervandsmængde og Konkordant navlesnorsinsertion og Forskel i abdominal cirkumferens 24 mm Anvendes denne 2-step risikoestimeringsmodel, skal de graviditeter, som i 1. trimester blev bedømt som høj-risiko graviditeter (20%) ikke indgå i en ny risikoestimering, men de øvrige 80% bedømt som lav.risiko i 1. trimester vurderes atter. På denne måde vil man altså vhja. UL skanning i uge 11-13 + uge 16 og anvendelse af ovenstående kriterier kunne klassificere graviditeter som hhv. høj-risiko grav. mhp. øget kontrol og lav-risiko grav. mhp. almindelig kontrol. På denne måde var man i Lewis gruppe i stand til at detektere 60% af de nævnte 3 komplikationer.(lewi 2008) Hos de graviditeter, der blev bedømt som lav-risiko grav. havde 85% et ukompliceret forløb med 95% overlevelse. Hos de graviditeter, som blev bedømt som høj-risiko grav., havde mere end 70% et kompliceret udkomme og en overlevelelse på 70%. Man må for denne gruppe planlægge et endnu tættere kontrolforløb end det almindelige screeningsprogram, og f.eks. kunne man forestille sig, at denne gruppe skal følges med ugentlige skanninger for at opdage komplikationerne (især TTTS) i tide, således at behandling kan iværksættes på rette tidspunkt. Graviditetsudkomme Uneventful Complicated Survival Kombination af 1. trimester og uge 16 skanning Low risk (80%) 85% 15% 95% High risk (20%) <30% >70% 70% 11

Efter en evt. risikoestimering vil man kunne planlægge graviditeteskontrollerne frem til misdannelsesskanningen uge 19-20, der vil minimum skulle planlægges en kontrol uge 18. Risikofaktorer bedømt ved type 2 skanning / misdannelsesskanning uge 19-20 og efterfølgende skanninger Alle graviditeter i Danmark tilbydes en type 2/misdannelsesskanning i uge 19-20 og således også MC gemelli. Denne bør pgra den øgede risiko for malfomationer, især kardielle, suppleres med ekstra undersøgelser af fosterhjertet, enten som en udvidet us. med fremstilling af outflow tracts, eller som en reel fosterekkokardiografi. (RCOG, Sperling, Bahtiyar) Påvises der diskordant føtal anomali, af alvorlig karakter bør det overvejes at henvise til en tertiær afdeling, som kan rådgive om og evt. udføre selektivt foeticidium, hvis forældrene ønsker dette, og der kan opnås Samrådstilladelse hertil. Foeticidium af MC gemellus, som p.t. næsten udelukkende foregår vhja. clamping, udføres først fra uge 18 og vil indebære 80-90 % overlevelsesrate for det raske foster (Gratacos, Rossi, Sundberg) Der bør ved alle skanninger us. for komplikationer, spec. de alvorlige TTTS og siugr, og der anbefales således måling af biometri, vurdering af diskordant fostervandsmængde og foldning af septum, blærestørrelse, arteria umbilicalis flow og evt. suppl.med flow i ductus venosus og arteria cerebri media (bør som minimum udføres i forbindelse med us. hos føtalmediciner, se nedenstående) Ved vurdering af fostervandsmængden kan vælges at angive dette for hvert foster som DVP, eller anvende en subjektiv vurdering normalt/nedsat/øget. Diskordant fostervandsmængde viser sig tidligt som foldninger i septum, et fund som bør skærpe opmærksomheden. Hvis der ved skanning udført af sonograf påvises afvigelser, eller der er usikkerhed i vurderingerne, bør der altid konfereres med føtalmediciner. Det kan være en fordel, at nogle af de planlagte us. foretages elektivt hos føtalmediciner for at øge informationsniveauet overfor det gravide par og for at vurdere den fortsatte risiko for komplikationer og tilpasse kontrolregimet herefter.. Dette kunne indbygges i en model, som bl.a. foreslået af Lewi og Gratacos, med elektiv kontrol hos føtalmediciner i uge 16, 20, 28 og 32, og øvrige undersøgelser på sonografniveau, såfremt der ikke er tegn på komplikationer. Hvor us.hos føtalmediciner i uge 16 foretages mhp. risikoestimering (som det fremgår af tidligere), vil us. i uge 20 være mhp. sikker misdannelsesdiagnostik incl. hjerteus., us. i uge 28 vil være mhp. TAPS og siugr diagnostik, og us. i uge 32 som en foreløbig vurdering af risikoniveauet mhp. 12

fødselsmåde -og tidspunkt. Det kan alternativt overvejes, om alle UL kontroller af MC gemelli bør foregå hos føtalmediciner. Hvordan dette specifikt skal planlæges, vil i høj grad afhænge af kompetenceniveauet i den enkelte afdeling og må indpasses efter de lokale forhold Fra uge 28 anbefales, at us. altid suppleres med måling af MCA-PSV mhp. diagnosticering af isoleret TAPS. Ved påvisning af diskordans i fostervandsmængde og/eller foldning af septum, men hvor kriterier for TTTS ikke er opfyldt, bør der foretages en ekstra skanning efter 1 uge. Risikofaktorer / faresignaler udover dette fx kliniske symptomer, der bør medføre ekstra undersøgelser/skanninger for TTTS Under forudsætning af, at alle MC DA tvillingegraviditeter følges med serielle planlagte ultralydskanninger, vil man forvente at komplikationer vil blive opdaget i forbindelse med disse. Imidlertid kan optræden af komplikationer som TTTS og akut føto-føtal transfusion opstå uventet og indenfor undersøgelsesintervallerne, endda få dage efter en ellers normal kontrol (Gratacos). Det er derfor vigtigt at instruere den gravide i faresignaler og opfordre hende til at henvende sig til fødestedet i tilfælde heraf. Der kan være tale om hastigt voksende uterus/abdomen, lænde/rygsmerter, åndenød/besværet vejrtrækning, plukkeveer/veaktivitet som udtryk for polyhydramnios hos en TTTS recipient. Ved optræden af disse symptomer bør pt. vurderes klinisk og ikke afvises, og i vurderingen bør typisk indgå en ultralydsskanning mhp TTTS. I tilfælde af påvist kort cervix - både med og uden kontraktioner - ved en MC DA graviditet bør man ligeledes have ekstra focus på, om denne kan være betinget af polyhydramnios i forb. med TTTS. Såfremt den gravide kvinde henvender sig med nedsat fosteraktivitet, bør der også suppleres med grundig undersøgelse incl. CTG og ultralydskanning mhp. påvisning af TTTS, akut transfusion eller IUFD. 13

Indikation for intervention Kontrol af monochoriotiske, diamniotiske graviditeter bør foregå på afdelinger med regionsfunktion i obstetrik. Ved komplicerede MC DA graviditeter, hvor der vurderes behov for intrauterin behandling (laserseparation, clamping, intrauterin transfusion) må overvejes, bør den gravide henvises til tertiært center med højt specialiseret funktion i obstetrik (Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbejde), Århus Universitetshospital Skejby (formaliseret samarbejde) (ref: Specialevejledning for gynækologi og obstetrik af den 9. august 2012, www.sst.dk)) mhp vurdering, rådgivning og evt.intervention Intervention kan komme på tale ved TTTS - selektiv IUGR - TAPS TAPS - single IUFD TRAP - diskordant malformation i form af laserbehandling eller clamping hvor intrauterin transfusion evt. kan være indiceret hvor selektivt foeticidium kan overvejes Forløsning: Mange opgørelser over udkomme sat i relation til forløsningsmetode lider som mange andre tvillingeopgørelser under, at der ikke tages højde for choriociteten. Et nyt dansk studie har dog set på udkommet og opdelt resultaterne udfra choriociteten. Hoffmanns gennemgang af danske tal 2012 (1175 tvillingegraviditeter, heraf 1060 DC og 115 MC) så på de graviditeter, der nåede frem til den GA, hvor man oprindelig havde planlagt forløsning, og alle graviditeter er således med GA > 36 uger. Fødsler med akut sectio inden start af fødsel er udelukket 45% af MC graviditeter forløstes ved planlagt sectio (mod 35% af DC graviditeter). Der blev påvist en øget risiko for dårligt udkomme hos de vaginalt fødte DC tvillinger i form af øget forekomst af lav NS ph, lav Apgar score, indlæggelse > 3 dage på neonatal intensiv afsnit, og neonatal død, sammenlignet med de sectioforløste DC. Den samme forskel kunne ikke påvises hos MC tvillinger, men dette kan skyldes studiestørrelsen. Imidlertid kan der også være tale om en reel forskel, som kunne forklares 14

ved den tættere monitorering af MC gemelli og den dermed mere nøje og individuelle udvælgelse af, hvilke graviditeter der kan stile mod vaginal forløsning og hvilke, der pgra af fx udtalt vægtdiskordans eller flowforandringer må forløses ved elektivt sectio. Flere lande har gennem mange år praktiseret elektiv forløsning af MC tvillinger ved 36-37 uger, overvejende begrundet med, at man ikke mente at kunne finde alle de komplicerede MC tvillinger med den praktiserede monitorering., og da man kunne påvise en øget mortalitet og morbiditet efter 37 uger. Således i rekommandationer fra UK (NICE guideline 2011, RCOG guideline) anbefales forløsning fra uge 36-37 forudgået af corticosteroid for lungemodning, ligesom hollandske rekommandationer anbefaler forløsning senest uge 37 (Hack 2006, 2007) Forløsningstidspunkt og måde for MC tvillinger bliver ofte drøftet på Føtalmedicinske kongresser, og her står det klart, at der ikke er konsensus om spørgsmålet, ikke engang hvis man spørger Europas førende eksperter. Således blev der svaret således på spørgsmålet ved en paneldebat ved Fetal Medicine Foundation Congress 2008 som reaktion på fremlæggelsen af Hacks data (Kirsten Søgaard, personlig meddelelse): Holland v/ K Hack: Elektiv forløsning uge 37 UK v/ K Nicolaides: Elektivt sectio uge 34-35 Spanien v/ E Gratacos: Elektivt sectio uge 35-37, dog evt. vaginal forløsning, hvis stort ønske fra pt. Tyskland v/ K Hecher: Elektiv forløsning senest uge 37 Frankrig v/ Y Ville: Forløsning uge 37 Belgien v /L Lewi: Forløsning uge 36-37 Med de nuværende data er det ikke muligt at udlede en videnskabeligt dokumenteret anbefaling om forløsningstidspunkt- og metode for den ukomplicerede monochoriotiske diamniotiske tvillingegraviditet, men der synes ikke at være belæg for generelt at fraråde vaginal forløsning, og forrmentlig er det optimale forløsningstidspunkt uge 37-38. 15

Referencer 1. Stenhouse E, Hardwick C, Maharaj S, Webb J, Kelly T, Mackenzie FM. Chorionicity determination in twin pregnancies: how accurate are we? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:350 2. 2. Kagan KO, Gazzoni A, Sepulveda G, Sotiriadis A, Nicolaides KH. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:527 32 3. El Kateb A, Nasr B, Nassar M, Bernard JP, Ville Y. First-trimester discordance in crown-rump length predicts timing of development of twin-twin transfusion syndrome: OP05.02. Prenat Diagn 2007;27:922 5. 4. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A, Nicolaides KH. The lambda sign at 10 14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:421 3 5. WAPM consensus group on Twin-to-twin transfusion syndrome. J Perinat Med 39 (2011): 107-112 6. Oldenburg A. et al. Influence of chorioniocity on perinatal outcome in a large cohort of Danish twin pregnancies UOG 2012, 39: 69-74 7. Sebire NJ et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. BJOG 1997 Oct;104(10):1203-7 8. Maiz N et al. Ductus venosus Doppler at 11 to 13 weeks of gestation in the prediction of outcome in twin pregnancies. Obstet Gynecol 2009 Apr;113(4):860-5. 9. Lewi L et al. Monochorionic Diamniotic Twin Pregnancies: Natural History and Risk Stratification. Fetal Diagn Ther 2010;27:121-33. 10. Gratacós E et al. A Systematic approach to the Differential Diagnosis and Management of the Complications of Monochorionic Twin Pregnancies. Fetal Diagn Ther 2012;32:145-55. 11. Lewi L et al. The role of ultrasound examination in the first trimester and at 16 weeks gestation to predict fetal complications in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008;199:493.e1-493.e7. 12. Huber A et al. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin-twin transfusion syndrome. UOG 2006;27:48-52. 13. Bahtiyar M et al. Prevalence of Congenital Heart Defects in Monochorionic Diamniotic Twin Gestations. J Ultrasound Med 2007; 26: 1491-98 14. Lee Y et al. Twin Chorionicity and the Risk of Stillbirth. Obstet Gynecol 2008; 111:301-308 16

15. McPherson J et al. Impact of chorionicity on risk and timing of intrauterine fetal demise in twin pregnancies. AJOG 2012;207:190.e1-6 16. RCOG guideline. Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline No. 51, December 2011 17. RCOG guideline. Multiple Pregnancy: The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period NICE Clinical Guidelines, No. 129 National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). London: RCOG Press; September 2011 18. Vayssière C et al. Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF) Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 May;156(1):12-7 19. Salomon LJ et al. Discordant anomalies in monochorionic twins. UOG 2012; 40 (Suppl. 1): 1-54 OC22.06 20. Lewi L et al. Placental sharing, birth weight discordance, and vascular anastomosis in monochorionic diamniotic twin placentas. Am J Obstet Gynecol 2007;197:587.e1-587.e8 21. Sperling L. Detection of chromosomal abnormalities, congenital abnormalities and transfusion syndrome in twins UOG 200;29:517-26. 22. Gemelli. DSOG Sandbjerg guideline 2010 http://www.dsog.dk/ 23. Kristiansen MK et al. Perinatal outcome after first trimester risk assenssment in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a Danish national database study. UOG 2012; 40 (Suppl. 1): 1-54 OC01.04 24. D Antonio F et al. The influence of chorionicity on miscarriage and early perinatal loss in twin pregnancies: the STORK multiple pregnancy cohort. UOG 2012; 40 (Suppl. 1): 1-54 OC22.02 25. Iwagaki S et al. Prospective epidemiological study about abnormal amniotic fluid balance in monochorionic diamniotic twin pregnancies without any discordance in the first trimester: UOG 2012; 40 (Suppl. 1): 1-54 OP30.03 26. Sullivan AE, Delivery of monochorionic twins in the absence of complications: analysis of neonatal outcomes and costs. AJOG 2012;206(3):257.e1-7. 27. Breathnach FM et al. Optimum timing for planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 2012;119(1):50-9 28. Singh M et al. Comparison of mode of delivery and perinatal outcome in uncomplicated MCDA (monochorionic diamniotic) and DCDA (dichorionic diamniotic) twin pregnancies delivering after 34 weeks gestation. UOG 2012; 40 (Suppl. 1): 1-54 P14.05 29. Hoffmann E et al. Twin births: cesarean section or vaginal delivery? Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2012 Apr;91(4):463-9 17

30. Hack K et al. The Natural Course of Monochorionic and Dichorionic Twin pregnancies: A Historical Cohort. Twin Res Hum Genet 2006 vol. 9: no.3:450-455. 31. Hack K et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008 Jan;115(1):58-67. 32. Hillman SC et al. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011 Oct;118(4):928-40 33. SOGC Clinical Practice Guideline. Ultrasound in twin pregnancies. J Obstet Gynaecol Can 2011;33(6):643 656. 34. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Oct. 15 p. (ACOG practice bulletin; no. 56). 35. Visintin C et al. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Antenatal care for twin and triplet pregnancies. NICE guideline 2011 http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13571/56422/56422.pdf. 36. Breathnach FM et al. Optimum timing for planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 2012 Jan;119(1):50-9 37. Robinson BK, Effectiveness of timing strategies for delivery of monochorionic diamniotic twins. AJOG 2012 Jul;207(1):53.e1-7 38. Rossi AC et al Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. AJOG 2009 Feb;200(2):123-9. 39. Sundberg K et al. Invasive treatment in complicated monochorionic twin pregnancies: indications and outcome of 120 consecutively treated pregnancies. Acta Obstet et Gynecol Scand 2012 Oct;91(10):1201-5 40. Specialevejledning for gynækologi og obstetrik af den 9. august 2012, www.sst.dk NB Referencer med fed skrift er særligt anbefalelsesværdige 18

Anvendte forkortelser A-A: Arterio-arteriel A-V: Arterio-venøs APAD: Anteroposterior abdominaldiameter AC: Abdominalcirkumferens BPD: Biparietaldiameter BT: Blodtryk CRL: Crown rump length CTG:Cardiotocografi DA: Diamniotiske DC: Dichoriotiske DV: Ductus venosus DVP: Deepest vertical pocket EFW : Estimated fetal weight FL: Femurlængde FHR: Fetal heart rate (Fosterhjerteaktion) FPR: False positive rate GA: Gestationsalder HL: Humeruslængde HO: Hovedomfabg GA: Gestationsalder IUFD: Intrauterine fetal demise IUGR: Intrauterine growth retardation MA: Monoamniotiske MC: Monochoriotiske MCA: Middle cerebral artery (arteria cerebri media) MoM: Multiples of Median 19

NS: Navlesnor OFD: Occipitofrontaldiameter PSV: Peak Systolic Velocity RR: Relative risk siufd: Single intrauterine fetal death siugr: Selective intrauterine growth retardation TAD: Transversel abdominaldiameter TAPS:Twin anemia-polycythemia sequence TI: Tricuspidalinsufficiens TRAP:Twin reversed arterial perfusion TTTS:Twin-twin transfusion syndrome / tvilling til tvilling transfusion sýndrom UK: United Kingdom UL: Ultralyd 20