Mini-Mental State Examination (MMSE) Referencer: Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatrich Research, 12, 189-198. Folstein, M. F., Folstein, S. E., & Fanjiang, G. (2001). MMSE Mini-Mental State Examination. Clinical Guide. Lutz,Fl.: Psychological Assessment Resources, Inc. Tidsforbrug: 10-15 minutter Instrumenttype: Kognitivt screeningsinstrument Anvendelse: MMSE er det hyppigst anvendte kognitive screeningsinstrument i ind- og udland og indgår som rutineundersøgelse ved demensudredning. Reglerne for administration og scoring er simple og MMSE kan anvendes med et minimum af øvelse (Folstein 1975; Folstein 2001). Adgang til testmateriale: MMSE består primært af et testark og en vejledning i adminstration og scoring. Trods problematikken vedrørende ophavsret (se nedenfor) kan forskellige danske versioner af MMSE testarket indtil videre frit downloades fra en række danske hjemmesider bl.a. tilhørende lægefaglige selskaber. Danske MMSE testark kan endvidere erhverves hos det amerikanske forlag Psychological Assessment Resources, Inc. (PAR). Copyright: Den oprindelige (1975) udgave af MMSE var underlagt Journal of Psychiatric Researchs copyrightbestemmelser, der principielt forbyder uautoriseret gengivelse af tidsskriftets indhold, men bestemmelserne er tilsyneladende ikke blevet håndhævet i praksis. Siden 2001 har ophavsretten til MMSE tilhørt PAR, der bestræber sig på at håndhæve denne, hvilket bl.a. har kan få konsekvenser i forbindelse med publicering af videnskabelige undersøgelser med anvendelse af MMSE. For nærmere oplysninger henvises til PARs hjemmeside. Dansk version: Der foreligger ingen officiel dansk udgave af MMSE, men der er op imod en halv snes forskellige danske oversættelser med variationer i item-indhold, administration og scoring. En detaljeret dansk vejledning i adminstration og scoring af MMSE er publiceret i Demens en vejledning til praktiserende læger (2004).
Beskrivelse MMSE indeholder en række korte, simple opgaver til belysning af otte forskellige typer kognitive funktioner: Kognitivt domæne Delprøve Score Orientering tid, sted 10 Episodisk hukommelse umiddelbar og forsinket genkaldelse af 3 ord 6 Koncentrationsevne seriel subtraktion (100-7) 5 Sprogfunktion benævnelse gentagelse 3 Praksis foldning af et ark papir efter instruktion 3 Læsefærdighed skriftlig kommando 1 Skrivefærdighed sætning efter eget valg 1 Visuelt-rumlig konstruktion kopiering af figur 1 Præstationerne scores og summeres i en råscore der går fra 0-30, hvor 30 udgør den bedste (fejlfri) præstation. MMSE er oprindeligt udviklet med henblik på at måle kognitive færdigheder i bred forstand hos ældre samt at registrere eventuelle ændringer i det kognitive funktionsniveau over tid, men MMSE er ikke specielt konstrueret til at identificere tegn på demens. Alligevel har MMSE gennem årene opnået status som den formentlig mest udbredte og hyppigst anvendte screeningstest for demens både internationalt og nationalt. MMSE blev oprindeligt beskrevet i en videnskabelig artikel, hvor retningslinjer for administration og scoring af testen blev kortfattet beskrevet i et appendiks (Folstein 1975). I 2001 blev en let redigeret udgave af MMSE udgivet med en tilhørende Clinical Guide, der bl.a. indeholder detaljerede retningslinjer for administration og scoring af testen samt amerikanske normer (Folstein, 2001). De to versioner af MMSE er stort set identiske - fraset ændret rækkefølge af et par items vedrørende tidslig orientering samt ændring af et item vedrørende orientering i sted, men 2001-versionen ledsages som anført af en væsentligt bedre dokumentation, også vedrørende måleegenskaber, klinisk anvendelse, m.v. Et uløst problem i relation til administration og scoring af MMSE er dog fortsat, at opgaven vedrørende regnefærdighed (seriel subtraktion) under visse omstændigheder kan erstattes af en alternativ opgave (stavning bagfra), selvom de to delprøver ikke har samme sværhedsgrad eller på anden vis er ækvivalente (korrelationen mellem de to opgaver er kun 0,37). Normer Der foreligger amerikanske normer for MMSE baseret på testning af mere end 18.000 tilfældigt udvalgte ikke-patienter (Crum 1993). Som det gælder for de fleste kognitive screeningstests påvirkes MMSE-scoren af den undersøgtes alder og uddannelse, med uddannelse som den mest afgørende demografiske faktor. Korrelationen mellem MMSE og 2
alder er i det nævnte sample således -0,38, og korrelationen mellem MMSE og skolegang er 0,50 (Spearman koefficienter; p<0,001 i begge tilfælde). På baggrund af det normative sample har man konstrueret normaliserede T-scores for 14 aldersgrupper indenfor intervallet 18 til 85+ år. Hver aldersgruppe er yderligere opdelt i fire undergrupper i henhold til skolegang, hvilket giver i alt er 56 separate normgrupper (Folstein et al. 2001). De amerikanske normer dokumenterer effekten af alder og uddannelse på MMSE-scoren. For yngre personer med lang skolegang er gennemsnitsscoren således 29 point, mens den for ældre personer med kort skolegang er helt nede på 19 point - svarende til en råscoredifference på 10 point. Det dokumenteres endvidere, at anvendelse af en fast cut-off score (f.eks. 23/24 eller 24/25) nødvendigvis vil medføre systematisk overdiagnosticering af kognitive problemer hos personer med lav uddannelse og/eller høj alder samt systematisk underdiagnosticering af kognitive problemer hos personer med høj uddannelse og/eller yngre personer. Tilsvarende effekter af alder og uddannelse er fundet i adskillige andre europæiske og amerikanske samples af ikkepatienter. Som alternativ til de officielle normer er der derfor udarbejdet korrektionstabeller, der med udgangspunkt i den testede persons alder og uddannelse foretager en indviduel justering af cut-off scoren (Monsch 1995; Tangalos 1996). Virkningen af demografiske baggrundsvariable må antages også at gøre sig gældende i Danmark. Hvis man er særligt interesseret i normer for aldersgruppen 75-95 år, kan man finde oplysninger i en engelsk undersøgelse baseret på godt 2.100 ældre (Dufouil 2000). Danske MMSE-data Siden starten af 1990 erne er der foretaget flere danske dataindsamlinger baseret på hver sin version af MMSE. Det drejer sig bl.a. (men ikke kun) om følgende: I forbindelse med en epidemiologisk undersøgelse af demens (Odenseundersøgelsen) blev der foretaget en afprøvning af CAMDEX-R, hvori MMSE indgår (Lolk & Nielsen 2002). Der rapporteres MMSE-data for 217 ikke-demente personer i alderen 65-89 år opdelt i fem forskellige aldersgrupper (se tabel nedenfor), og det er således muligt at anvende disse data som en slags danske normer for MMSE. Dog bør man være opmærksom på, at de gennemsnitlige MMSE-scores i Odenseundersøgelsen er forholdsvis lave sammenlignet med de øvrige danske samples, hvilket formentlig hænger sammen med, at Odensesamplet er karakteriseret ved en forholdsvis kort skolegang og lavt uddannelsesniveau (80% af samplet havde max. 7 års skolegang). I forbindelse med en befolkningsundersøgelse af demens hos hjemmeboende ældre (Brønshøj-Husum undersøgelsen) blev 1.143 personer i alderen 75-83 år testet med MMSE (Schultz-Larsen 2007a). Heraf gennemgik 243 en nærmere diagnostisk udredning, hvorved man opnåede et sample bestående af 174 ældre uden demens og et sample af 69 ældre med demens. Af disse to samples blev henholdsvis 95 personer og 40 personer siden genundersøgt. Forfatterne har beregnet sensitivitet og specificitet for MMSE ved forskellige cut-offs (i intervallet fra 23/24 til 26/27) og arbejdet kan således siges at udgøre den første danske validering af MMSE. I forbindelse med en undersøgelse foretaget på Hukommelsesklinikken, Rigshospitalet, af svækkelsen af semantisk hukommelse i den tidligste fase af Alzheimers sygdom præsenteres MMSE-data for 58 ikke-demente personer i alderen 64-85 år, 102 personer med let demens samt 22 personer med MCI (Vogel 2005). 3
I perioden 2003-2005 er MMSE blevet afprøvet på 72 patienter fra fire ældrepsykiatriske afdelinger og ambulatorier (Hillerød, Amager, Sønderjylland og Odense) samt på 29 ikke-demente personer med en gennemsnitlig alder på 75,3 år (Kørner 2008). Der blev bl.a. beregnet interobservatøroverensstemmelse samt korrelation mellem MMSE og to globale skalaer til vurdering af demensgrad. Endvidere præsenteres sensitivitet og specificitet for MMSE ved forskellige cut-offs (i intervallet fra 22/23 til 29/39) og arbejdet bidrager således til valideringen af MMSE i Danmark. Udvalgte danske dataindsamlinger, hvor MMSE indgår: Sample Alder MMSE Diagnose N Mean (SD) Range Mean (SD) Range Ikke-demente (1) 74 65-69 27,51 (2,04) 21-30 50 70-74 27,12 (2,23) 20-30 47 75-79 26,30 (2,61) 16-29 25 80-84 25,12 (1,97) 20-28 21 85-89 25,00 (2,61) 20-29 Ikke-demente (2) 174 80,2 (2,2) 75-83 28,2 (1,8) 18-30 Ikke-demente (follow-up) (2) 95 83,2 (1,8) 79-85 27,1 (1,9) 21-30 Ikke-demente (3) 58 74,1 (4,9) 64-84 29,2 (0,88) 27-30 Ikke-demente (4) 29 75,3 (6,7) 28,6 (1,5) 26-30 Hj.boende ældre (2) (ikke-demente og let demente) 1.143 79,0 (2,2) 75-83 27,5 (2,5) 8-30 Demente (2) 69 80,1 (2,0) 75-83 23,2 (4,2) 11-29 Demente (follow-up) (2) 40 82,9 (2,0) 79-85 19,4 (7,4) 0-29 Demente (3) 102 75,9 (6,1) 62-87 24,0 (2,48) 20-30 Demente (4) 72 80,5 (8,3) 16,6 (6,9) 1-29 1) Lolk & Nielsen 2002; 2) Schultz-Larsen 2007a; 3) Vogel 2005; 4) Kørner 2008 Som det fremgår af tabeloversigten varierer den gennemsnitlige MMSE-score for ikkedemente mellem 25,0 og 29,2, men flertallet af samples har gennemsnitsværdier i intervallet ca. 27-28. Variationsbredden (range) i de ikke-demente samples er 16-30, men i flertallet af samples ses minimumsværdier fra 20 og opefter. Som konklusion vedrørende normer kan anføres følgende: 1) Selvom de amerikanske normer er særdeles empirisk velunderbyggede og præsenteres i et klinisk relevant format (normaliserede T-scores justeret for alder og uddannelse), er deres anvendelighed i Danmark uklar, bl.a. fordi der er tale om en oversat test og fordi den eventuelle effekt af kulturelt betingede forskelle mellem amerikanere og danskere på MMSE er ukendt. 2) De danske MMSE-data er relativt omfattende, men deres anvendelighed som normer er begrænset. Odensesamplet er stort, men har et forholdsvis lavt uddannelsesniveau efter nutidige forhold. Brønshøj-Husum samplet er endnu større, men har en begrænset 4
aldersmæssig spredning (75-83 år). De to øvrige danske samples af ikke-patienter er for små til at danne udgangspunkt for alders- og uddannelsesjusterede normer. Der savnes med andre ord et dansk sample, der både er nogenlunde demografisk repræsentativt efter nutidige forhold og tilstrækkelig stort. Dokumentation for måleegenskaber MMSE har været genstand for mere end 30 års klinisk forskning og den foreliggende dokumentationen for dens reliabilitet og validitet er for omfattende til at kunne gennemgås her. I stedet henvises til en amerikansk oversigtsartikel (Tombaugh 1992), til Clinical Guide (Folstein 2001) samt til en rapport fra den svenske stats udvalg for medicinsk evaluering (SBU 2008). I den amerikanske oversigtsartikel konkluderes bl.a., at MMSE opfylder sit oprindelige formål som en kort screeningstest, der kvantitativt måler sværhedsgraden af kognitiv forringelse og er i stand til dokumentere kognitive ændringer over tid. Det konkluderes også, at MMSE ikke kan stå alene som redskab til diagnosticering af demens. Generelt viser forskningen, at reliabiliteten af MMSE er tilfredsstillende i betragtning af, at der er tale om en relativt kort skala. Den svenske stats udvalg for medicinsk evaluering (SBU), der har gennemgået den videnskabelige dokumentation vedrørende MMSE, konkluderer, at der foreligger en vis evidens for at MMSE kan bidrage til skelne mellem ikkedemente og demente. Sensitiviteten i forhold til middelsvær demens er tilfredsstillede. Derimod er sensitiviteten overfor let demens er mindre god (loftseffekt), hvilket er et generelt problem for kognitive screeningstests. MMSE er heller ikke velegnet til kognitiv screening af svært demente (gulveffekt). Med hensyn til MMSE s evne til at skelne mellem ikke-demente og patienter med Alzheimers sygdom opfyldte kun en enkelt undersøgelse SBU's udvælgelseskriterier, hvilket ikke anses for at udgøre tilstrækkelig evidens. Andre undersøgelser, der ikke opfylder SBU s kvalitetskrav, peger dog i retning af, at MMSE også kan have relevans ved diagnosticering af Alzheimers sygdom. Samples Antal Deltagere Sensitivitet Specificitet LR+ LR- Evidensstyrke studier grp. 1 og 2 median median median median D vs K 5 321 og 1.167 0,86 0,85 5,7 0,16 Begrænset AD vs K 1 68 og 114 0,85 0,98 42,5 0,15 Ingen (kun ét studie) D = demens; K = kontrolpersoner; AD = Alzheimers sygdom; LR = likelihood ratio Kilde: SBU (2008) (link: hvordan evalueres screeningsinstrumenter?) Itemanalyser udført på et stort dansk datamateriale (v.h.a. såkaldte Rasch-modeller) viser, at MMSE måler to forskellige kognitive dimensioner og med fordel kunne opdeles i to separate, mere specifikke skalaer: en alderskorreleret skala (A-MMSE) og en demenskorreleret skala (D-MMSE) (Schultz-Larsen 2007a; 2007b). Kasper Jørgensen Supplerende referencer Demens - en vejledning til praktiserende læger (2004). (3.rd ed.) Ballerup: Pfizer Danmark Crum, R. M., Anthony, J. C., Bassett, S. S., & Folstein, M. F. (1993). Population-based norms for the Mini- Mental State Examination by age and educational level. JAMA, 269, 2386-2391. Dementia - diagnostic and therapeutic considerations. A systematic review. Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU; 2008. Report No.: 2. 5
Dufouil, C., Clayton, D., Brayne, C., Chi, L. Y., Dening, T. R., Paykel, E. S. et al. (2000). Population norms for the MMSE in the very old: estimates based on longitudinal data. Mini-Mental State Examination. Neurology, 55, 1609-1613. Horsted, C. & Christiansen, T. (2004). Mulige metoder og instrumenter til effektvurdering af indsatser over for demensramte patienter - gennemgang og beskrivelse af instrumenterne (Rep. No. 4). Odense: Syddansk Universitet. Kørner, E. A., Lauritzen, L., Nilsson, F. M., Wang, A., Christensen, P., & Lolk, A. (2008). Mini mental state examination. Validering af en ny dansk udgave. Ugeskrift for læger, 170, 745-749. Lolk, A. & Nielsen, H. (2002). CAMDEX-R. København: Dansk Psykologisk Forlag Monsch, A. U., Foldi, N. S., Ermini-Funfschilling, D. E., Berres, M., Taylor, K. I., Seifritz, E. et al. (1995). Improving the diagnostic accuracy of the Mini-Mental State Examination. Acta Neurologica Scandinavica, 92, 145-150. Schultz-Larsen, K., Kreiner, S., & Lomholt, R. K. (2007a). Mini-Mental Status Examination: mixed Rasch model item analysis derived two different cognitive dimensions of the MMSE. Journal of Clinical Epidemiology, 60, 268-279. Schultz-Larsen, K., Lomholt, R. K., & Kreiner, S. (2007b). Mini-Mental Status Examination: a short form of MMSE was as accurate as the original MMSE in predicting dementia. Journal of Clinical Epidemiology, 60, 260-267. Tangalos, E. G., Smith, G. E., Ivnik, R. J., Petersen, R. C., Kokmen, E., Kurland, L. T. et al. (1996). The Mini- Mental State Examination in general medical practice: clinical utility and acceptance. Mayo Clinical Proceedings, 71, 829-837. Tombaugh, T. N. & McIntyre, N. J. (1992). The mini-mental state examination: a comprehensive review. Journal of the American Geriatrics Society, 40, 922-935. Vogel, A., Gade, A., Stokholm, J., & Waldemar, G. (2005). Semantic memory impairment in the earliest phases of Alzheimer's disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 19, 75-81. 6