Mentalisering og traumer Viborg dag 2
Program for dagen Traumer PTSD diagnosen Udviklingstraumer Udvikling og traumer
Traumers betydning for mentaliseringsevnen Skrøbelig mentaliseringsevne Mentaliseringssvigt Overlevelsesstrategi tages med Kendskab til traumer for at være mentaliserende i forhold til traumatiserede børn
Traumetyper Upersonlige traumer (naturkatastrofer, ulykker) Personlige traumer (vold, seksuelle overgreb begået af en fremmed) Tilknytningstraumer (traumer begået af en som vedkommende er i en tilknytningsrelation til) Udviklingstraumer (gentagne traumer fra de primære tilknytningspersoner mens barnet er i udvikling)
Viden om traumer 1. Verdenskrig Vietnamkrigen Amerikansk diagnose 1980 PTSD En afløser for krisebegrebet - mere præcist, hvad det betyder for mennesket at have været udsat for et traume Beskriver hvordan personen reagerer på en traumatisk hændelse
PTSD Post traumatisk stress forstyrrelse (PTSD) DSM-V 2013 Stressor Genoplevelse Undgåelse Forhøjet vagtsomhed Ændringer i kognition eller humør
PTSD Post traumatisk stress forstyrrelse (PTSD) DSM-V 2013 Stressor Genoplevelse Undgåelse Forhøjet vagtsomhed Ændringer i kognition eller humør
Kriterie A: Stressorer Personen har været udsat for: død, trussel om død, alvorlig fysisk skade (kvæstelse) eller trussel herom, eller seksuel vold eller trussel herom, kendetegnet ved: (mindst et) Direkte udsættelse for Vidne til, i egen person Indirekte, ved at få viden om, at en nær slægtning eller nær ven har været udsat for et traume. Hvis hændelsen indebar død eller trussel om død, må det have været voldeligt eller ved et ulykkestilfælde. Gentagen eller ekstrem indirekte udsættelse for ubehagelige detaljer om hændelsen/erne, typisk i forbindelse med professionelle pligter (f.eks. førstehjælp, indsamling af kropsdele, professionelle der gentagne gange udsættes for detaljer om børnemisbrug). Dette indebærer ikke indirekte ikke-profesisonel udsættelse via elektroniske medier, fjernsyn, film eller billeder.
Kriterie B: Påtrængende symptomer Den traumatiske begivenhed bliver til stadighed oplevet på mindst én af følgende måder: Gentagne, invaderende og belastende erindringer. Note: Børn ældre end seks år kan udtrykke dette symptom i gentagen leg. Traumatiske mareridt. Note: Børn kan have skræmmende drømme uden indhold relateret til traumet(erne). Dissociative reaktioner (f.eks. flashbacks) som kan forekomme på en kontinuum fra korte episoder til fuld tab af bevidsthed. Note: Børn kan gentage (reenact) hændelsen i leg. Intens eller vedvarende psykisk stress efter udsættelse for noget (reminders) der minder om traumet. Udpræget fysiologisk reaktivitet efter udsættelse for traumerelaterede stimuli.
Kriterie C: Undgåelse Vedvarende forsøg på at undgå pinefulde traumerelaterede stimuli efter hændelsen: (mindst et). Traumerelaterede tanker eller følelser. Ydre påmindelser, der relaterer til traumet (f.eks. mennesker, steder, samtaler, aktiviteter, objekter eller situationer).
Kriterie D: Negative ændringer i kognition eller humør Negative ændringer i kognition eller humær der indtraf eller forværredes efter den traumatiske hændelse: (mindst to) Manglende evne til at genkalde sig væsentlige aspekter ved den traumatiske hændelse (typisk dissociativ amnesi; ikke grundet hovedskade, alkohol eller stoffer) Vedvarende (og ofte forstyrrede) negative antagelser til og forventninger om en selv eller verden (f.ek.s jeg er dårlig, verden er vildt farlig ). Vedvarende forstyrret bebrejdelse af selv eller andre for at være skyld i den traumatiske hændelse eller de afledte konsekvenser heraf Vedvarende negative følelser der er relateret til traumet (f.ek.s frygt, rædsel, skyld eller skam). Tydelig nedsat interesse i (præ-traume) vigtige aktiviteter. Følelse af at være fremmedgjort i forhold til andre (f.eks. afsondrethed eller fremmedgørelse) Begrænset affekt: vedvarende mangel på oplevelse af positive følelser.
Kriterie E: Ændringer i arousal og reactivity Traumerelaterede ændringer i arousal og reactivity som begyndte eller forværredes efter den traumatiske hændelse: (mindst to) Irritabel eller aggressiv adfærd. Selvdestruktiv eller hensynsløs adfærd. Overvagtsomhed. Overdreven reaktion på forskrækkelse ( startle response ). Koncentrationsbesvær. Søvnforstyrrelser.
Kriterium F: Varighed Symptomer (in kriterierne B, C, D og E) har varet i mere end en måned. Kriterium G: Betydning for funktionsniveau Betydelig ubehag eller funktionsnedsættelse (f.eks. socialt, arbejdsmæssigt) der relaterer til symptomerne. Kriterium H: Attribuering Forstyrrelser skyldes ikke medicinering, stofmisbrug eller anden sygdom.
PTSD Subtype for børn under 6 år Vurderer i højere grad adfærd. Genoplevelse ikke nødvendigvis ubehagelig. Kan opleves neutralt eller endog positivt. Kun et symptom enten ved undgåelse eller ændringer i kognition eller humør (sværere at se hos børn). Begrænset leg. Trækker sig fra andre. Forhøjet vagtsomhed kan ses i irritabilitet eller vredesudbrud og ekstreme raserianfald. Funktionsnedsættelse over tid.
Ved kortere forløb er det den naturlige måde for mennesket at integrere en traumatiske hændelser
Primitive mestringsstrategier Kamp Flugt Freeze
Andre traumesymptomer hos børn Separationsangst Fysiske symptomer såsom mavepine og hovedpine Irrationelle forestillinger Fremtidspessimisme Traumatiseret leg
Traumers betydning for selvoplevelse Skyld og skam - Besmittet med det seksuelle (tabu, andre undgår en, føler sig forkert, beskidt) - Far, der siger du havde selv lyst - Føler sig anderledes end alle andre
Håb Kendetegnende for traumatiserede mennesker er, at de har mistet: håbet troen på, at tingene kan blive bedre evnen til at se frem i stedet for at være låst i fortiden evnen til at finde ny løsninger på nye problemer
Børn og traumer Tidligere troede man børn var resiliente overfor traumer i dag ved vi børn traumatiseres men de er mere resiliente end voksne når Den voksne fungere som følelsesreguleringsredskab Hverdag genetablerer Omsorgspersonen støtter til at få et samlet narrativ om traumet
Udviklingstraumer Betydningen af gentagne traumer fra de primære tilknytningspersoner mens barnet er i udvikling Traumeefterreaktioner + udviklingsforsinkelser som følge af at barnet fokusere på overlevelse frem for udvikling Børnene udviser både forskellige og ofte vekslende symptomer. Der er en tendens til, at børn får diagnoser for hvert af de symptomer, de udviser Opmærksomheden rettes mod de enkelte symptomer i stedet for at hjælpe barnet med at håndtere vrede, skam, angst, rædsel, som er en følge af at have levet et liv, hvor barnet var truet på fysisk og psykisk overlevelse http://www.traumacenter.org/
CONSENSUS PROPOSED CRITERIA FOR DEVELOPMENTAL TRAUMA DISORDER A. Hændelse Barnet eller den unge har været udsat for eller været vidne til mange og gentagne kritiske hændelser over en periode på mindst et år, begyndende i barndommen eller tidlig ungdom indholdene: A. 1. Direkte oplevet eller været vidne til gentagne og alvorlige episoder af interpersonel vold A. 2. Betydelige forstyrrelser i det af beskyttende omsorgsmiljø som et resultat af skiftende primære omsorgsgiver; gentagne separationer fra omsorgspersoner eller udsættelse for alvorlig og vedvarende følelsesmæssigt misbrug
B. Følelsesmæssig og fysisk dysregulering Barnets udviser forringede normative udviklingskompetencer i relation til regulering af arousal på mindst to af følgende punkter: B. 1.Manglende evne til at modulere, tolerere, eller overkomme ekstreme affektive tilstande (f.eks. angst, vrede, skam), herunder vedvarende eller ekstreme raseri udbrud eller immobilisering B. 2. Forstyrrelser i regulering af kropslige funktioner (f.eks. vedvarende forstyrrelser i søvn, spisning og evne til at sortere i indtryk, overreaktion eller underreaktion i forhold til berøring eller lyde, desorganisering ved rutine overgange B. 3. Reduceret bevidsthed/dissociation af sanser, følelser og kropslige tilstande B. 4. Nedsat kapacitet i forhold til at beskrive følelser og kropslige tilstande
C. Opmærksomhed og dysregulering af adfærds : Barnets udviser forringede normative udviklingskompetencer i relation til opmærksomhed, indlæring og samt stresshåndtering. På mindst tre af de følgende punkter: C. 1. Overoptaget af trusler eller nedsat evne til at opfatte fare herunder mistolkning af sikkerhed og faresignaler C. 2.Nedsat kapacitet til at beskytte sig selv herunder ekstrem risikotagen og spændingssøgen C. 3. Uhensigtsmæssige forsøg på selvberoligelse (f.eks. rokker eller andre rytmiske bevægelser, tvangsmæssig masturbation) C. 4. Vanemæssig (bevidst eller automatisk) eller reaktiv selvskade C. 5. Manglende evne til at påbegynde eller fastholde målrettet adfærd
D. Selv og relationel dysregulering Barnets normale udviklingskompetancer forbundet med barnets opfattelse af personlig identitet og involvering i relationer er forringede på mindst tre af følgende punkter: D. 1. Intens overoptagethed af omsorgspersonens sikkerhed eller andre nære (omfattet heri, er at barnet fremtræder som en lille voksen ) eller vanskeligheder med at udholde genforening med dem efter adskillelse D. 2. Vedholdende negativ selvopfattelse, herunder selvlede, hjælpeløshed, værdiløshed, ineffektivitet eller oplevelse af at være defekt D. 3. Ekstrem og vedvarende mistillid, trods eller mangel på gensidighed i tætte relationer med voksne eller kammerater D. 4. Udadrettet fysisk eller verbal aggression imod kammerater omsorgspersoner eller andre voksne D. 5. Upassende (overdreven eller promiskuøs) forsøg på at få intim kontakt (herunder, men ikke alene, seksuel eller fysik intimitet) eller overdreven afhængighed af kammerater eller voksne for sikkerhed og bekræftelse D. 6. Nedsat kapacitet til at regulere empatisk arousal, udtrykt ved manglende indføling med, eller intolerance overfor andres udtrykte lidelse. Eller overdreven reaktion på andres lidelse.
E. Posttraumatiske spektrumsforstyrrelser Barnet udviser mindst et af symptomerne i mindst 2 af de 3 PTSD symptom kriterier B, C, & D. F. Varighed af forstyrrelsen (symptomer i DTD kriterie B, C, D, and E) i mindst 6 måneder
G. Betydning for funktionsevne Forstyrrelsen fører til klinisk signifikant stress eller forringelse i to af de følgende funktions områder: Skolemæssig: under-præstation, mangel på deltagelse, disciplinære problemer, frafald, problemer med at færdiggør eksamener /skoleforløb, konflikter med undervisere, indlærings vanskeligheder eller forringelser der ikke kan forklares ud fra neurologiske årsager eller andre faktorer. Familie: konflikter, undgåelse /passivitet, løben væk, adskillelse og søgen efter erstatningsfamilier, forsøg på fysisk eller følelsesmæssigt at skade familiemedlemmer og utilfredsstillende opfyldelse af ansvar i familien Kammerater : isolation, afvigende tilhørsforhold, vedvarende fysisk og følelsesmæssig konflikt undgåelse/passivitet, deltagelse i voldelige eller farlige handlinger. Desuden aldersupassende tilhørsforhold eller interaktionsformer Juridisk : arrestationer/recidiv, varetægtsfængsling, dom, fængsling, overtrædelse af prøvetids betingelser eller andre retsordre, med tiden - alvorligere forbrydelser og personkriminalitet, manglende hensynstagen eller foragt for loven eller for andre konventionelle moral kodeks. Helbred : fysisk sygdom eller problemer som ikke kan forklares ud fra fysiske skader eller nedslidning, herunder fordøjelsessystemet, neurologiske (inkluderende hysterisk neurose og smerter), seksuelle, immune,hjertelunge, muskel-led -sansen, eller sanse systemer, eller alvorlige hovedpine (inkluderende migræne ) eller kronisk smerte eller træthed Erhvervsmæssigt(for unge som søger eller er henvist til job, frivilligt arbejde eller jobtræning) manglende interesse i arbejde /erhverv, manglende evne til at få eller fastholde job, vedvarende konflikter med kollegaer eller ledere, under-ansættelser dvs. job som ikke svarer til evner, magter ikke at få forventede forfremmelser
Traumers betydning for barnets udvikling Anbragte børn og unge har ofte oplevet udviklingstraumer og tilknytningstraumer. Posttraumatiske symptomer samt udviklingsforsinkelser, da barnet har haft fokus på overlevelse fremfor på udvikling (jf. Video om tilknytning). Barnets symptomer og adfærd kan misforstås som udtryk for psykiske lidelser såsom ADHD, depression, angst. Problemet herved er bl.a. at behandlingen ikke retter sig mod årsagen til symptomerne.
o Hændelse Udviklingstraumeforstyrrelse o Vanskeligheder ved regulering i forhold til: følelser, fysik, opmærksomhed, adfærd, selvet, relationer PTSD symptomer Funktionelle vanskeligheder: skole, kammerater, retssystem, helbred, erhvervsmæssig
Børns udvikling 0-3 år Grundlaget for vores væren i verden/relationer tillid: barnet udvikler sig kun, hvis det finder det værd tidlig tilknytning er: af afgørende betydning for, hvordan barnets billede bliver både af sig selv og af andre Fysiske behov søvn og fødeindtag registrere, gruppere og italesætte fysiske tilstande Fra fødsel og frem udvikles barnets opmærksomhed trygge børn kan rette opmærksomheden væk fra omsorgspersonen og handle i den ydre verden Selvet jeg et agent og mig et set i hele sit
Regulering af følelser Følelser - registrere, kategorisere og italesætte Bruge sine følelser som et kompas til at navigere i verden Regulering læres gennem rytmen mellem mor og barn Genkendelse, refleksion og markeret spejling
Omsorgssvigtede og traumatiserede børn 0-3 år Grundlaget for væren i verden/relationer mistillid, håbløshed, forstyrret tilknytning, ingen mulighed for at sætte spørgsmålstegn, ingen evne til socialsammenligning Manglende kendskab til egne følelser manglende hjælp til at regulere følelser Mentalisering Selvet negative etiketter (mig) oplever sig ikke som aktivt handlende (jeg)
Lærer ikke egne fysiske tilstande at kende Opmærksomhed og adfærd organiseret omkring overlevelse frem for udvikling
Normal udvikling 4-8 år Følelser udvikles blandt andet i leg Relationer rollelege Fysik fysiske aktiviteter, lege Opmærksomhed skolegang indlæring Adfærd at mestre - modelindlæring Selvet
Mig et og jeg et Sjov En god ven
Opmærksomhed, indlæringsproblemer koncentrationsproblemer Manglende evne til leg følelsesregulering mulighed for at bearbejde mulighed for at skabe venskaber/relationer Selv negative etiketter oplever sig ikke som aktivt handlende Fysik allerede bagefter Adfærd organiseret om at holde hemmeligheder og mestre hjælpeløshed - Indlært hjælpeløshed adfærdsvanskelige - Stille veltilpassede små voksne, eks. i legerummet ordner og gør pænt - Adfærdsvanskeligheder Børn, der er traumatiserede og omsorgssvigtede fra 4-8 år
Børns udvikling fra 9-12 år Læringsfelter : Socialsammenligning Pigegrupper (sladregrupper) 1. Taler om følelser 2. Hvem er jeg? 3. Hvordan beskytter man sig? 4. Hvordan laver man venskaber? Følelser, relationer, selvet, adfærd mm.
Omsorgssvigtede og traumatiserede børn mellem 9-11 år Relationer socialsammenligning Ofte i denne alder, at børn opdager at vold, overgreb eller omsorgssvigt ikke er almindeligt Føler sig anderledes og forkerte ikke rigtig voksne ikke rigtig børn Ikke en del af de sociale systemer, kan ikke lave venskaber, kan ikke sætte ord på følelser, kan ikke regulere følelser underlige børn Adfærd hypersensitive, hyperaktive, freeze, raserianfald
Pubertet/teenager Hvem er jeg? Hvad kan jeg lide? Hvad føler jeg? Hvordan oplever andre mennesker mig? Lille stor UAFHÆNGIG
Relationer er alt Venner vigtigst 80%: Vennerne er det, der gør livet værd at leve (ungdomsanalyse.nu)
Store fysiske forandringer Hormoner og kaos Begyndende seksualitet Verden tidligere: et neutralt lærred nu farvet af seksualitet
Omsorgssvigtede og traumatiserede teenagere Ofte på dette tidspunkt at omsorgssvigtede og traumatiserede anbringes Mangler venner (relationer), mangler alt det, der skal til for at knytte bånd dvs. sprog for følelser, erfaringer med relationer, evne til at regulere følelser Vanskeligt at løsrive sig fra forældre eller løsriver sig alt for hurtigt Ingen sikker identitet forvirret selvbillede
Udadreagerende adfærd Negativ identitet og dertilhørende adfærd Vold Bander Selvmedicinering stoffer/alkohol
Indadreagerende adfærd Selvdestruktiv adfærd Spiseforstyrrelser Selvmordsforsøg Depression Angstanfald undgår aktiviteter Destruktive forhold Tidlige graviditeter
Nødvendigt at se bag om adfærden, hvilke følelser, behov, mål og grunde ligger bag adfærden Omsorgssvigtede og traumatiserede er ofte asymmetrisk udviklede Den kronologiske alder og udviklingsalderen ikke den sammen Tilpasse samspillet til udviklingsalderen mentalisering
Udviklingsmæssigt et mål i bevægelse Udfordringer er at man det ene øjeblik er nødt til at have forventninger og tilbyde oplevelser der er passende for en alder, 10 minutter senere forventninger og udfordringer der passer til et meget mindre barn Gør det meget frustrerende at opdrage disse børn. Det ene øjeblik gør man det rigtige det næste er man ude af trit Perry & Szalavitz 2012
Når man arbejder med børn og unge, der er tilbøjelige til at handle frem for at tænke og føle, er det fristende at forholde sig til dem på det niveau, de udtrykker sig på. Det betyder, at de professionelle i arbejdet med denne type børn/unge er fristede til at reagere ved at handle i forhold til barnet eller den unges adfærd. (Allen et. al 2010) I stedet er der brug for mentalisering
Omsorgssvigt definition
Indstillingen Ved konflikter overvældes den professionelle let af stærke følelser - vrede eller afmagt Hjernen kan ved konflikter ikke lave komplicerede refleksioner Vigtigt med indstilling præget af klare og lettilgængelige værdier Indstillingen et ÅBENT sind Levine 1998, Maclean 1990, 1993)
Et ÅBENT sind Åbenhed Balance Empati Nysgerrighed Tålmodighed
Hvad siger unge tidligere anbragte om, hvad de har brug for : Jeg er altså her, og jeg vil godt derind bagved, og jeg har tid, og jeg har lyst, og jeg har rum, og jeg har alt, hvad der skal til Mange voksne gør sig ikke begreb om, hvor meget de netop skal vise, at de vil Det er en eller anden form for menneskelighed og rummelighed og nysgerrighed De skal turde se bort fra alle de ydre ting, at man godt kan finde på at signalere: Gå væk (Nielsen 2005 s 108)
Fonagy om indstillingen: Det har vist sig at være den vigtigste og vanskeligste færdighed at få styr på Den have behandlingen gror i
Sikkerhed Traumer Opbyg evner Ressourcer Mentalisering STORM-modellen Pædagogisk model
Opbyg evner Adfærd støtte til at fastholde målrettet adfærd, socialadfærd, spise pænt, geniscenesættelse af traumer Relationer støtte til at være i ligeværdige relationer, mentalisering Opmærksomhed/kognition hjælp til at fokusere på virkeligheden, uddannelse Fysisk theraplay, skovgården, hygiejne, sult/tørst/varme/kulde, motorisk udvikling Selv livshistorie, positiv/ægte spejling Følelser genkendelse, kategorisering, italesættelse af følelse, regulering af følelser