Opfølgnings-analyse af vederlagsfri fysioterapi i Lemvig Kommune

2015 Opfølgnings-analyse af vederlagsfri fysioterapi i Lemvig Kommune Billede: Colorbox.com Vivi Altenburg Lemvig Kommune, Sundhedsafdelingen 01-09-2015

Indledning / baggrund Lemvig Kommune har gennem flere år ligget i toppen af Regionsstatistikken når det handler om udgifter til vederlagsfri fysioterapi og ridefysioterapi. Der har gennem en årrække været en stigende udgift til området, som ikke naturligt kan forklares i befolkningssammensætningen, og den fraflytning som sker i kommunen, hvor populationen årligt falder. Der har igennem 3 år været etableret dialogmøder med de praktiserende fysioterapeuter og de praktiserende læger, hvor resultater af tidligere analyser har været drøftet. I 2014 gennemførte Lemvig Kommune i samarbejde med en regional praksiskonsulent for fysioterapi, et temamøde hvor praktiserende fysioterapeuter og kommunes praktiserende læger, hver for sig, fik undervisning i reglerne for vederlagsfri fysioterapi. Det handlende både om målgruppen, krav til graden af funktionsnedsættelse, samt ansvar hos begge parter for at sikre, at de henviste patienter opfylder kravene, og kontakt til hinanden ved usikkerhed om patientens status. Et af de temaer som kom frem i lyset gennem dialogmøderne var, at i det tidligere Ringkøbing Amt, havde der været en aftale om / kutyme for, at visse patienter som ikke var i målgruppen for vederlagsfri fysioterapi, fik fysioterapi gennem ordningen alligevel. Derfor var et særligt fokus, på samarbejdsmøderne, på patienter som ikke opfylder kravene til vederlagsfri fysioterapi, f.eks. personer med Downs Syndrom, udviklingshæmning m.m. Målet var ikke at tage stilling til behovet for fysioterapi, men alene at sikre at de rette patienter modtager rette tilbud, efter den korrekte henvisning/lovgivning. Lemvig Kommune oplevede en positiv effekt af det målrettede samarbejde, og det resulterede i et umiddelbart et fald i antallet af personer som modtog vederlagsfri fysioterapi, som det fremgår af tabel 1. Der ses ikke en tilsvarende effekt på de samlede udgifter, vist i tabel 2. Antal unikke cpr. nr. 2013 2014 2015 januar 259 263 234 februar 252 257 233 marts 247 252 239 april 255 243 241 maj 252 245 238 juni 238 245 228 juli 191 187 august 249 234 september 261 253 oktober 253 241 november 251 249 december 243 256 Tabel 1. Unikke modtagere fordelt på måneder. Kilde E-sundhed År Samlede udgifter vederlagsfri speciale 62, kr. 2010 3.642.693,92 2011 3.843.185,67 2012 4.066.989,09 2013 3.899.794,79 2014 4.016.684,04 Tabel 2. Samlede udgifter til vederlagsfri fysioterapi (62) Kilde: Regional statistik

Lemvig Kommune i forhold til kommunerne i Region Midtjylland Når der ses på tværs af kommunerne i Region Midtjylland (figur 2), er det lykkes Lemvig Kommune, med den målrettede indsats, at bremse den stigende udvikling som andre kommuner har oplevet. Men Lemvig Kommune er samtidig gået fra en placering som nr. 4 i udgift pr. borger i 2010 til nr. 3. i 2014, kun overgået af Struer og Syddjurs Kommuner. Så på trods af målrettet indsats og et godt samarbejde med parterne om en fokuseret indsats på, at kun de rette patienter er optaget i ordningen, og et reelt fald i antal patienter, ses alligevel en stigende udgift. Dette fænomen er årsagen til denne opfølgende analyse der kan belyse årsagerne til de stigende udgifter på trods af faldet i antal patienter. Lemvig Kommune har en kommuneaftale med en privat leverandør af vederlagsfri fysioterapi, uden ydernummer. Disse udgifter og patienter indgår ikke i ovenstående data, ligesom de heller ikke indgår i andre kommuners opgørelser. De kommunale tilbud kan være en faktor som påvirker ovenstående data, da disse alene er data fra de regionale statistikker på klinikker med ydernummer til sygesikringen, som afregner via regionens praksisadministration, der administrerer kontrol og udbetaling af kommunernes udgifter til vederlagsfri fysioterapi. I figur 1 ses oplysninger om kommunernes borgere til egne kommunale tilbud, som de er oplyst i forbindelse med udarbejdelse af ny praksisplan for fysioterapi i Region Midtjylland, økonomioplysninger forbundet med kommunale tilbud er ikke tilgængelige. 1. Oversigt over kommunale tilbud for vederlagsfri fysioterapi. Kilde: Høringsudkast praksisplan fysioterapi Region Midtjylland

Udgifter pr. borger pr. år vederlagsfri fysioterapi 62 Århus Viborg Syddjurs Struer Skive Skanderborg Silkeborg Samsø Ringkøbing-Skjern Randers Odder Norddjurs Lemvig Ikast-Brande Horsens Holstebro Herning Hedensted Favrskov 2014 2013 2012 2011 2010 0 50 100 150 200 250 300 Kroner pr. borger Figur 2. Kommunefordelt udgifter 2010-2014 Kilde: Regionale statistikker Lemvig Kommunes eget tilbud Lemvig kommune har en aftale med en privat klinik for fysioterapi uden ydernummer, som varetager vederlagsfri fysioterapi på vegne af Lemvig Kommune, samt i særlige tilfælde godkendes patienter til specialiserede tilbud i en nabokommune. Alle henviste patienter har mulighed for at benytte den ene private leverandør, som også har mulighed for at levere vederlagsfri fysioterapi i varmtvandsbassin. Såfremt en borger ønsker at benytte en alternativ leverandør, tages der individuel beslutning om det. I 2014 modtog 60 patienter behandling hos private leverandører uden ydernummer. De kommunale udgifter til disse 61 patienter udgjorde i 2014 kr. 420.734,87. Hypotese og metode Med baggrund i oplysninger præsenteret i indledningen, arbejder Lemvig Kommune med en hypotese om, at der gives flere udgiftstunge behandlinger pr. patient, og/eller flere behandlinger i alt pr. patient i takt med faldet i antal patienter, da kapaciteten i sektoren ikke tilpasses i samme takt som patienternes henvisning ophører. Undersøgelsesmetoden vil være explorativ undersøgende, og tage udgangspunkt i hypotesen, men også i forhold til andre opmærksomheder som eventuel dukker op i den deskriptive proces. Derudover er der

tidligere set en uhensigtsmæssig sammenhæng mellem patienter som får hjemmebehandling samtidig med klinik eller ridebehandling, og det vil også blive undersøgt. Inklusions kriterier til vederlagsfri fysioterapi Regulering af patienter der må/kan henvises til vederlagsfri fysioterapi er reguleret via Sundhedslovens 140a, Bekendtgørelse nr. 710 af 27/06/2008, Sundhedsstyrelsesvejledning Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi fra 2008, samt overenskomst mellem Regionernes Lønnings- & Takstnævn (RLTN) og Danske Fysioterapeuter (DF). Det fremgår af bekendtgørelsen og vejledningen, at personer der henvises til vederlagsfri fysioterapi skal opfylde både kriteriet om en diagnose fra den gældende diagnoseliste, samt en grad af fysisk funktionsnedsættelse. Der findes to målgrupper, alle skal opfylde diagnosekravet. Derudover kan personen have et svært fysisk handicap disse udgør én gruppe, mens personer der opfylder kravet om en diagnose fra listen af progressive lidelser, skal opfylde kravet om en fysisk funktionsnedsættelse, men ikke nødvendigvis have et svært fysisk handicap.. Den sidste målgruppe er primært tiltænkt holdydelser. Sundhedsstyrelsen har i vejledningen lavet en negativ afgrænsning af patientgrupper som ikke er omfattet af ordningen om vederlagsfri fysioterapi, f.eks. Down syndrom, generel udviklingshæmning, whiplash, m.m. Hvis en henvisende læge er i tvivl om hvorvidt patientens diagnose er omfattet af målgruppen, kan lægen fremsende en forespørgsel til en diagnosekomite, inden patienten henvises til ordningen. Såfremt patienten alene har en funktionsnedsættelse og en progressiv lidelse, skal diagnosen været stillet af speciallæge / sygehusafdeling og dokumentation skal opbevares i almen praksis. Personer som ikke er omfattet af målgruppen for vederlagsfri fysioterapi, kan henvises til almindelig fysioterapi under sygesikringen, med egenbetaling, eller evt. søge vedligeholdende træning i kommunalt regi efter Servicelovens 86. Ligeledes må patienter ikke henvises til vederlagsfri fysioterapi hvis det alene er en dublering af et tilbud som allerede modtages i andet regi, f.eks. den kommunale kontekst. Myndighedsansvar og kontrol bestemmelser Kommunerne overtog myndighedsansvaret for vederlagsfri fysio- & ridefysioterapi pr. 1. august 2008. Med myndighedsansvaret fulgte hverken relevante oplysninger om patienterne eller henvisningsgrundlaget. Flere kommuner har forespurgt det relevante ministerium (Sundhed & Forebyggelse), om mulighederne for at udøve rollen som myndighed. Lemvig Kommune har i 2013 spurgt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, om Sundhedslovens 224. Kommunalbestyrelsen træffer afgørelser om ydelser efter 140 a og 140 b, kan anvendes til at vurdere om patienter opfylder gældende betingelser for at modtage vederlagsfri fysioterapi. Ministeriet har svaret, at bestemmelsen alene er en administrativ bestemmelse, der giver kommunerne hjemmel til at finansiere udgifterne, og at det alene er en lægefaglig afgørelse om patienterne er omfattet af målgruppen for vederlagsfri fysioterapi efter SUL 140a og b. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i marts 2013 udsendt et notat om de lovmæssige rammer for kommunal myndighedsudøvelse mht. vederlagsfri fysioterapi, hvor det fremgår at kommunerne har mulighed for at følge op på henvisningspraksis gennem dialog mellem myndighed og yder. Aggregerede data der indikerer behov for dialog om henvisningspraksis kan danne udgangspunkt for denne dialog. Det kan ske ved f.eks. de regionale statistikker m.m.

Derudover henvises til at Sundhedslovens 43 kan anvendes til at følge op på henvisninger på individ niveau, ved at anmode henvisende læge om oplysninger for henvisningsgrundlaget. Alternativt kan 20 i BEK nr. 877 af 4.8.2011 (autorisationsloven) anvendes til at anmode om lægeerklæring på individniveau. Oplysninger indhentet på individ niveau kan efterfølgende anvendes til dialog med lægen om henvisningspraksis, og i dialog med læge, patient og evt. fysioterapeut om det er det mest hensigtsmæssige tilbud. Kommunen kan ikke ændre lægens henvisning, uanset oplysninger på den pågældende patient. Andre instansers monitorering af vederlagsfri fysioterapi I Danmark er der ikke tradition for at følge op på individniveau på området for vederlagsfri fysioterapi, men alene på aggregerede data via årlige statistikker. Ifølge overenskomsten for fysioterapi (2014) fremgår det af 38 at der er informations- og kontrolbestemmelser. Der skal opgøres årlige statistikker på populationsniveau, hvor honorarer fordelt på ydelser og antallet af patienter gøres op pr. ydernummer og sammenholdes med regions- og landsgennemsnittet. Årsopgørelser stilles til rådighed for den enkelte yder, samt for regionen og kommunerne i regionen. Kommuner og regionen vurderer udviklingen for den enkelte yder senest et halv år efter regnskabsårets afslutning. Hvis en yder overskrider den gennemsnitlige regionale udgift pr. patient til individuel eller holdbehandling med 25 % eller derover, skal der foretages en undersøgelse af det høje behandlingsniveau. De ydere som overstiger de 25 % af regionsgennemsnittet, skal høres om årsagen. Samarbejdsudvalget kan derefter beslutte, at sætte en højeste grænse for den yders produktion/indtægt. Der skal tages hensyn til årsager som forklares fra fysioterapeuten ved høring. Fastsættelse af højeste grænse skal sendes til Landssamarbejdsudvalget, som kan vælge at ændre eller tilbagesende til fornyet behandling. Regioner og kommunerne kan vælge at supplere kontrolstatistikken med opgørelser på klinikniveau, hvor der tages afsæt i ydelser pr. patient fremfor pr. yder. Herunder også hvis det netop er opgavefordeling på en klinik med flere ydere, som er forklaring af yderen i høringsfasen. Fysioterapeuten har ankeret til landssamarbejdsudvalget med opsættende virkning, hvis der ankes over højeste-grænse eller henstilling om andet ydelsesmøntser. Der er som ovennævnte beskriver alene kontrolbestemmelser på populationsniveau, på ydernummerniveau eller på klinikniveau. Kommunen som myndighed er ikke nævnt med særlige myndighedsmuligheder, andet end at vurdere mønstret og ved afvigelser på + 25 % af regionsgennemsnittet anmode om en yderligere undersøgelse / redegørelse og indstille til en drøftelse i samarbejdsudvalget. Kommunen kan høres i forhold til om særlige vilkår i kommunen giver anledning til accept af det høje udgiftsniveau. Derudover har kommunen mulighed for at sende en sag vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse til behandling. Såfremt en sag har principiel karakter, skal den sendes til landssamarbejdsudvalget. I overenskomsten findes klageregler for patienter og fysioterapeuter, men der er ikke klagemuligheder for den kommunale myndighed. Uenigheder indbringes for et voldgiftsråd. Der er grundlæggende svære betingelser for at udøve myndighedsopgaver på området for vederlagsfri fysioterapi, og med lovhjemmel agere i forhold til lokale udgifter og mønstre.

Indsats i Lemvig Kommune Lemvig Kommune besluttede administrativt i juli 2015, at gennemføre en opfølgende myndighedskontrol af udgifterne til vederlagsfri fysioterapi, og ridefysioterapi (der ligger en anden rapport på ridefysioterapi). Udgifter til vederlagsfri fysioterapi er opgjort på individniveau og ydelsesniveau via data fra E-sundhed. Disse er sammenholdt med de regionale halvårs statistikker. Hvor det er fundet relevant er afregningsgrundlaget gennemgået for at sammenholde udgifter til f.eks. afstandstillæg leveret til patienter på sammen adresse (plejehjem/botilbud). Her kobles også med afregningsgrundlaget for vederlagsfri ridefysioterapi for at identificere om patienter modtager hjemmebehandling samtidig med deltagelse i ridefysioterapi. Resultater Udgiftsprofil 2014 vederlagsfri fysioterapi 62 i klinikker med ydernummer Lemvig kommune havde i 2014 en samlet udgift på kr. 4.016.684,04 fordelt på 38 ydernumre, og 314 individuelle patienter. Det giver en samlet gennemsnitlig årlig udgift på kr. 12.791,98 pr. bruger af ordningen i 2014. 140 patienter (44,6 %) ligger på et årligt udgiftsniveau < 10.000 kr., 116 patienter (36,9 %) ligger mellem 10.000 og 20.000 kr. og 58 patienter (18,5 %) har et udgiftsniveau > 20.000 kr. årligt, heraf 22 patienter med en udgift på over kr. 30.000 pr. år. En opgørelse over fordeling af udgifter på de forskellige ydelser viser at de tunge individuelle ydelser (620111, 620121) belaster de samlede udgifter med en høj andel. Ydelse Antal ydelser Antal unikke Udgifter kr. Nr. afregnet cpr. 620110 1. konsultation + årlig status 152 151 63.109,54 620111 Individuel behandling 10.347 273 2.762.686,14 620112 Kort individuel behandling 531 19 95.572,71 620113 Opfølgning på træning 155 17 14.007,99 620114 Særligt tidstillæg 1923 82 171.209,19 620120 Første konsultation + hold 7 7 2.826,28 620121 Individuel behandling + hold 142 20 38.820,13 620122 Kort behandling + hold 1 1 179,53 620124 Særligt tidstillæg + hold 0 0 0,00 622001/622101 Afstand 0-4 km 1762 80 154.535,13 622002/622102 Afstand 5-10 km 601 50 62.775,57 622003/622103 Afstand > 10 km 1469 47 210.593,59 624001/626001 Holdtræning 1 pers 170 76 47.888,08 624002/626002 Holdtræning 2 pers 400 80 98.255,68 624003/626003 Holdtræning 3 pers 420 83 89.876,39 624004/626004 Holdtræning 4 pers 458 77 82.544,43 624005/626005 Holdtræning 5 pers 482 77 71.925,10 624006/626006+ Holdtræning 6 pers og over 382 76 47.271,26 627001,2,3 + Bassin træning 3 1 855,06 Andre konsultationsydelser 31 20 1.752,24 I alt Udgifter til vederlagsfri fysioterapi 19.436 4.016.684,04 Tabel 3. Fordeling af udgifter på ydelser Kilde: Data E-sundhed

Af tabel 3 fremgår det at: 70 % af udgifterne dækker individuel behandling (620111 + 620121). 11 % af udgifterne dækker holdydelse (af disse udgør ca. 33 % hold med 1 eller 2 deltagere). 37 % af de individuelle behandlinger, leveres som hjemmebehandling med afstandstillæg. 17 % af de individuelle behandlinger er honoreret med særligt tidskrævende tillæg. I henhold til vejledningen for vederlagsfri fysioterapi fremgår det, at udgangspunktet for individuelle behandlinger er maksimalt 20 gange årligt. Såfremt den praktiserende læge og fysioterapeuten er enige om at patienten skal have mere end 20 individuelle behandlinger årligt, eller hvis en patient med progressiv lidelse skal have individuelle behandlinger frem for et holdtilbud, kræver det en redegørelse. En undtagelsesredegørelse som skal underskrives af de to sundhedsfaglige parter samt patienten selv. Disse undtagelsesredegørelser skal fremsendes til det regionale samarbejdsudvalg for fysioterapi. Det er uklart for Lemvig Kommune med hvilket formål disse undtagelsesredegørelser fremsendes til samarbejdsudvalget. 35 (11,1 %) af de 314 patienter modtager også vederlagsfri ridefysioterapi. Udgiftsprofil 2014 vederlagsfri fysioterapi 62 hos kommunal leverandør uden ydernummer Lemvig Kommunes leverandør indberetter ikke til de nationale registre, så det er ikke umiddelbart muligt at opgøre udgifterne så detaljeret som ovenstående, uden et større manuelt arbejde. I 2014 modtog 60 patienter behandling hos private leverandører uden ydernummer. De kommunale udgifter til disse 61 patienter udgjorde i 2014 kr. 420.734,87 der giver en gennemsnitlig udgift på kr. 7.012,24. 45 patienter (75 %) ligger på et årligt udgiftsniveau < 10.000 kr., 12 patienter (20 %) ligger mellem 10.000 og 20.000 kr. og 3 patienter (5 %) har et udgiftsniveau > 20.000 kr. årligt. Af de 60 patienter hos private leverandører går 8 patienter (13,3 %) også til vederlagsfri ridefysioterapi. 16 patienter (26,7 %) går tilsvarende hos en klinik med ydernummer. Det er ikke uden manuel opgørelse muligt at identificere periode og ydelsesoverlap. En antagelse kan være, at patienter med overlap til anden klinikbehandling søger bassintræning hos den kommunale leverandør som holdtilbud, mens overlap med ridefysioterapi, kan være individuel / holdbehandling hos den private leverandør. For enkelte patienter ser det på udgiften dog ud til at der leveres individuel behandling hos både den kommunale leverandør og klinikken med ydernummer, en stikprøvekontrol bekræfter dette. De samlede udgifter i 2014 til de 24 patienter som supplerer deres vederlagsfri fysioterapi eller ridefysioterapi hos den kommunale leverandør udgør kr. 191.638,42. Ydelsesprofil hos klinikker med ydernummer Ved træk fra de regionale statistikker, ses en mindre variation i oplysninger i forhold til datatræk fra E- sundhed. Her anvendes data fra de regionale statistikker som bl.a. viser en stigning i antallet af individuelle ydelser (620111), og omkostninger hertil hen over årene, selvom antallet af modtager falder, (tabel 4).

Halvår Antal Ydelser (0111) Bruttoudgifter (0111) Antal unikke personer Ydelser 620111 pr. patient 1. halvår 2010 4.362,00 1.108.697,68 233 18,72 2. halvår 2010 4.780,00 1.233.097,72 231 20,69 1. halvår 2011 4.810,00 1.252.768,72 243 19,79 2. halvår 2011 4.861,00 1.270.497,16 251 19,36 1. halvår 2012 5.418,00 1.428.157,08 263 20,60 2. halvår 2012 4.908,00 1.304.600,88 261 18,80 1. halvår 2013 5.015,00 1.338.323,22 256 19,58 2. halvår 2013 5.027,00 1.346.457,81 267 18,82 1. halvår 2014 5.061,00 1.360.304,88 239 21,17 2. halvår 2014 5.194,00 1.404.535,42 235 22,10 Tabel 4. Fordeling af ydelser og udgifter på patienter. Kilde Regionale statistikker. Det fremgår af ovenstående oversigt, at patienter i Lemvig Kommune er gået fra 39,41 individuelle årlige behandlinger (620111) i 2010 til 43,27 i 2014. En stigning på 9,8 %. Udgifterne er ikke justeret prisfremskrivning. 193 patienter af de 314, modtager flere end 20 individuelle behandlinger (62110,111,120 og 121) i 2014, (figur 3). Det er over 61 % af patienterne. 125 patienter (40 %) modtager over 40 individuelle behandlinger årligt. Derudover leveres 25 % af alle holdydelser til personer på hold med 1 eller 2 deltagere (624001/02 og/eller 626001/02) i alt 570 ydelser der er lige så omkostningstunge som individuelle ydelser. Figur 3. Fordeling af individuelle ydelser pr. pt. i 2014 Kilde: E-sundhed, N= 314

Patientprofil 2014 Modtagere af vederlagsfri fysioterapi i 2014 er aldersmæssigt fordelt som det fremgår af tabel 3: Aldersgruppe Antal Andel deltagere 2-17 år 32 10,2 % 18-64 år 143 45,5 % 65 + år 139 44,3 % I alt 314 100 % Tabel 5. Aldersfordeling af patienter i 2014. N=314 Kilde data E-sundhed. Når deltagere fordeles på diagnosegrupper (tabel 6.) på hovedniveau, ses at mindst 85 patienter har haft henvisning til mindst to forskellige diagnosegrupper i løbet af året. Hoveddiagnosegruppe Antal Andel deltagere 1. Medfødte eller arvelige 108 27,1 % sygdomme 2. Erhvervede neurologiske 214 53,6 % sygdomme 3. Fysisk handicap som følge af 25 6,3 % ulykke 4. Nedsat led/muskel funktion 52 13,0 % pga. inflammatorisk gigtsygdom I alt 399 100,0 % Tabel 6. Fordeling af patienter på hoveddiagnosegrupper. Kilde. Regionale statistikker. I alt er der leveret 19.436 ydelser til patienter som vederlagsfri fysioterapi i 2014, inkl. afstandstillæg m.m. Det fremgår af tabel 5 at der er nogenlunde sammenhæng mellem fordelingen på diagnosegrupper og udgifterne. Personer med gigtlidelser koster dog relativt mindre end andelen af patienter udgør, mens de andre grupper tegner sig for en lidt større udgift end andelen af patienter udgør. Diagnosegruppe Udgifts Andel 1. Medfødte eller arvelige 29,5 % sygdomme 2. Erhvervede neurologiske 54,2 % sygdomme 3. Fysisk handicap som følge af 7,2 % ulykke 4. Nedsat led/muskel funktion 9,1 % pga. inflammatorisk gigtsygdom I alt 100 % Tabel 7. Fordeling af ydelser på hoveddiagnosegrupper. Kilde Regionale statistikker Udvikling i antallet af patienter Nedenfor er antallet af unikke patienter i de enkelte måneder opgjort. Data er hentet fra fysioterapeuternes indberetning til E-sundhed. Lemvig Kommune afholdt temamøde om vederlagsfri fysioterapi, med praktiserende fysioterapeuter og praktiserende læger i april 2014. Det fald i antal patienter som umiddelbart kunne spores og ses i tabellen umiddelbart efter undervisning, udlignes senere på året, hvor det er på niveau

med først på året, før den iværksatte undervisning. Der ses igen i starten af 2015 et fald i forhold til 4. kvartal 2014 og i forhold til samme periode i 2014, og i forhold til samme periode i 2013. Data fra juni 2015 er hentet ved datatræk 14.9.2015 så det antages at eventuelle fejlregistreringer vedr. juni afregningen er rettet, og data derfor er valide. Antal unikke cpr. nr. 2013 2014 2015 Januar 259 263 234 Februar 252 257 233 Marts 247 252 239 April 255 243 241 Maj 252 245 238 Juni 238 245 228 Juli 191 187 August 249 234 September 261 253 Oktober 253 241 November 251 249 December 243 256 Tabel 8. Udvikling i antal unikke patienter. Kilde E-sundhed Patienter der modtager hjemmebehandling samtidig med anden behandling I 2014 identificeres 35 patienter som modtager både almen vederlagsfri fysioterapi (62) og samtidig også vederlagsfri ridefysioterapi (65). Af disse 35 patienter modtager 14 patienter hjemmebehandling, som må antages at være i strid med bestemmelserne, da patienten jo godt kan komme på klinik, når de kan gå til ridefysioterapi. Meromkostningen for Lemvig Kommune alene til afstandstillæg til disse 14 patienter var i 2014 kr. 62.585,65. Dobbeltregistrering af afstandstillæg. Da en stor andel (37 %) af de leverede individuelle ydelser er leveret som hjemmebehandling, er dette udgiftsområde suppleret med en særlig stikprøvekontrol. Der er udtrukket to tilfældige afregningsmåneder, januar og oktober i 2014, hvor samtlige patienter der modtager hjemmebehandling er gennemgået. I januar modtager 47 patienter hjemmebehandling. Herunder 3 børn som går i skole og 1 borger som er bevilget handicapbil til transport ud af hjemmet. 4 gange dobbeltregistreres afstandstillæg når der sker patientbehandling på samme dato og samme botilbud. Samlede meromkostninger til disse afstandstillæg og hjemmebehandling hvor klinik behandling burde have fundet sted udgør i januar 2014 kr. 3.107,91. I oktober 2014 modtager 53 patienter hjemmebehandling. Herunder 3 børn som går i skole og 3 borgere som er bevilget handicapbil til transport ud af hjemmet. 2 patienter får individuelle behandlinger fra to forskellige klinikker samtidig på en institution, nogle gange samme dag, hvor den ene klinik ligger > 10 km fra institutionen mens den anden ligger <5 km væk. 9 patienter er dobbeltregistreret med afstandstillæg ved behandling ved samme ydernummer, på samme dato og samme botilbud. Samlede meromkostninger for ekstra afstandstillæg og hjemmebehandling hvor klinikbehandling burde have fundet sted, samt dobbelt behandling med to samtidige klinikker, udgør i oktober 2014 kr. 11.717,72, heraf udgør dobbeltbehandling kr. 5134,07.

De to stikprøver giver et billede af, at Lemvig Kommune i gennemsnit estimeres at have meromkostninger til uberettiget hjemmebehandling og dobbeltregistrering af afstandstillæg for ca. kr. 3.500 5.000 månedligt, eller ca. 40.000 60.000 årligt. Der kan være overlap mellem dobbeltregistrering og patienter som indgår i gruppen der modtager vederlagsfri ridefysioterapi og hjemmebehandling. Konklusion Antallet af patienter der modtager vederlagsfri fysioterapi er faldende. Der ser ud til at den undervisning og samarbejdsstrategi som blev iværksat i 2014 har ændret henvisningspraksis hos de praktiserende læger. Faldet i antallet af inkluderede individuelle patienter er på ca. 4-6 % fra 2013 2015. I 2014 modtog 1,5 % af kommunens borgere vederlagsfri fysioterapi mod et landsgennemsnit i 2013 på 1,1 % 1. Udgifterne pr. behandlet patient ligger ca. på niveau med regionsgennemsnittet 1, selvom det ligger højt pr. borger. Det leverede antal ydelser pr. patient er ikke over regionsgennemsnittet 1. Der sker en stigende udvikling i antallet af individuelle ydelser pr. patient på ca. 10 % som bidrager til de stigende kommunale udgifter til området. Mindst 58 patienter ligger i udgifter over regionsgennemsnittet + 25 % (ca. 18.500 kr. jfr. udkast til praksisplanen 2015). Over 60 % af patienterne bør have en undtagelsesredegørelse da de modtager mere end 20 individuelle behandlinger årligt. Der sker hjemmebehandling af patienter som ikke er i overensstemmelse med 34 stk.1, hvor hjemmebehandling er forbeholdt de tilfælde, hvor patientens helbredsmæssige tilstand udelukker transport til klinik, og skal være lægeordineret. Der sker hjemmebehandling fra klinikker som ikke er den nærmeste på trods af, at der findes relevant klinik tættere på. Der sker dobbeltregistrering af afstandstillæg til patienter der behandles i samme besøg på et botilbud eller i tæt sammenhængende boliger, i strid med overenskomsten 40 stk. 5. Nogle patienter modtager individuel behandling fra flere klinikker samtidigt, og i nogle tilfælde på samme dato. Under 8 % af udgifterne går til patientbehandling hvor mindst 3 personer indgår. Under 50 % af patienterne modtager en opstart/årlig status ydelse. Ca. 6 % af patienterne er registreret for en konsultationsydelser, som anvendes til det tværfaglige samarbejde der skal sikre det gode og sammenhængende patientforløb. Økonomiske konsekvenser for Lemvig Kommune Det er svært at opgøre de kommunale meromkostninger som udløses af ovenstående ydelsesstruktur. Det kan ved stikprøvekontrol estimeres, at Lemvig Kommune har meromkostninger til afstandstillæg og uberettiget hjemmebehandling for ca. kr. 100.000 årligt. 1 Høringsudkast praksisplan for fysioterapi i Region Midtjylland 2015.

Hvorvidt det leverede ydelsesniveau er i overensstemmelse med formålet i den vederlagsfri ordning og undtagelsesredegørelserne er ikke muligt at identificere, da kommunen ikke har adgang til undtagelsesredegørelserne. Lemvig Kommunes placering blandt de 3 mest udgiftstunge kommunerne i regionen, ser ud til at bero på en meget høj andel af borgere som er inkluderet i ordningen. Såfremt kommunen kom ned på regionsgennemsnittet på 1,1 % ville ca. 84 borgere skulle udskrives af ordningen og med en gennemsnitlig udgift på ca. kr. 13.000 årligt, udgør den merudgift ca. 1 million kroner årligt. Erfaringer fra myndighedskontrol af vederlagsfri ridefysioterapi, peger på, at der kan være problemer med at patienter opfylder de gældende henvisningskriterier. Udgiften til patienter som går hos både den kommunale leverandør og enten en klinik eller vederlagsfri ridefysioterapi udgør i 2014 kr. 191.638,42 eller 45,5 % af udgifterne til den kommunale leverandør. Perspektivering og kommunale handlemuligheder Uanset at patienterne fra Lemvig Kommune ikke er mere omkostningstunge pr. behandlet patient end regionsgennemsnittet, er der identificeret uheldige mønstre blandt de praktiserende fysioterapeuter, som er i strid med gældende overenskomst og regler for afregning, og som har negative konsekvenser for den både den kommunale og samfundsmæssige økonomi. Lemvig Kommune vil derfor rejse en sag overfor samarbejdsudvalget med henblik på en drøftelse af, hvorledes samarbejdsudvalget stiller sig i forhold til: Indberetning af dobbelt afstandstillæg til afregning i strid med gældende regler Hjemmebehandling til patienter som er i stand til at transportere sig til klinikbehandling Hjemmebehandling i et geografisk område som overstiger afstandsgrænserne, hvor der er anden relevant behandlingsklinik. Koordination mellem behandlere, for at sikre sammenhængende patientforløb og undgå overbehandling herunder dobbeltbehandling ved flere samtidige ydere. Det stigende antal individuelle behandlinger i takt med reduktion af antal inkluderede patienter, og eventuelt et behov for lokal reduktion i kapaciteten ved ledigt ydernummer. Hvorledes der kan samarbejdet om at reducere antallet af inkluderede patienter svarende til regionsgennemsnittet, iværksættes. Her henvises til Lemvig Kommunes vedlagte myndighedskontrol på vederlagsfri ridefysioterapi, som viser at der kan være henviste patienter som ikke opfylder gældende diagnose og handicapgrad. Hvorledes kan fysioterapeuterne medvirke til at sikre, at kun patienter der opfylder kravene inkluderes, uden at kommunen skal anvende Sundhedslovens 43 på samtlige henviste patienter? En drøftelse af hvorvidt fysioterapeuter kan pålægges tilbagebetalingspligt på nogle af ydelserne, og i den forbindelse vil Lemvig Kommune allerede nu indstille til samarbejdsudvalget, at ikke berettiget udgifter vil blive krævet tilbagebetalt for 2015, i de tilfælde hvor det identificeres. Lemvig Kommune vil også opfordre samarbejdsudvalget til at gennemføre egen undersøgelse, evt. audit hos de praktiserende klinikker og en undersøgelse der inddrager de undtagelsesredegørelser som kommunen ikke har adgang til.

En drøftelse af fælles opfølgning på konsekvenserne af den nye overenskomst for Lemvig Kommunes økonomi. Den nye honoreringsstruktur kan i 2015 ramme Lemvig Kommune hårdt, da kommunen primært honorerer individuelle behandlinger og holdydelser på 1 og 2 personer som har de største procentuelle stigninger ved afskaffelse af det særlige tidskrævende tillæg. Lemvig Kommune indgår gerne i arbejdet med det tværsektorielle undersøgelsesarbejde. Lemvig Kommune vil anmode den kommunale leverandør om at indberette til E-sundhed, så oplysninger kan indgå i den fremtidige monitorering af området for vederlagsfri fysioterapi. Det bør overvejes om det kommunale tilbud bidrager til at øge de samlede omkostninger på området for vederlagsfri fysioterapi. Lemvig Kommune har reelt set ikke nogle formelle handlemuligheder i forhold til, at ændre på den udøvende praksis. Men kommunen vil selvfølgelig drøfte denne rapport og analysens resultater i det ansvarlige politiske udvalg, i det kommunale lægelige udvalg (KLU), samt sende den til det regionale og landssamarbejdsudvalget for fysioterapi, samt til de fysioterapeuter der indgår i undersøgelsen, så den kan drøftes på et lokalt dialogmøde. Samarbejdsudvalg modtager rapporten til orientering, med anmodning om at drøfte resultaterne og tage handling på en korrigerende adfærd hos medlemmerne. Derudover vil den blive sendt til KKR samarbejdet omkring vederlagsfri fysioterapi, som deling af kommunale erfaringer og drøftelse af hvorvidt et tema bør rejses i samarbejdsudvalget på vegne af alle kommunerne i forbindelse med den nye praksisplan som er under udarbejdelse. Rapporten vil blive sendt til praksisadministrationen i Region Midtjylland som administrerer ordningen for kommunerne, til orientering og drøftelse af hvorledes den kommunale myndighedskontrol kan understøttes bedre af praksisadministrationen, samt med anmodning om tilbagebetaling af de ydelser som Lemvig Kommune har finansieret uberettiget i 2015 hvor der er sket dobbeltregistrering af afstandstillæg og / eller andre overenskomststridige honorar. Den sendes også til Region Midtjyllands kvalitetsorganisation hvor der anmodes om en faglig drøftelse i kvalitetsudvalget for praksisområdet. I sær med tanke på orientering til almen praksis, som er henvisende instans. Samt til drøftelse af hvordan samarbejdet om vederlagsfri fysioterapi og det tværsektorielle samarbejde kan styrkes. Nationalt vil Lemvig Kommune sende den til Kommunernes Landsforening og til Sundhedsstyrelsen, med anmodning om en faglig drøftelse af ordningen og de uheldige aspekter som er påvist ved denne analyse. Både i forhold til den kommunale myndighedsrolle, samt i forhold til de retrospektive udgifter som nu fejlagtigt vil være monitoreringsgrundlag for fremtidens udgifter jfr. overenskomsten økonomiprotokollat. Resultaterne kan eventuelt inddrages i de nationale evalueringer af frikommune forsøg og fremtidens organisering og myndighedsopgaver i relation til området for vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi. Internt i Lemvig Kommune, giver nærværende resultater anledning til, at der analyseres på afholdte udgifter til vederlagsfri fysioterapi i 2015, gerne i samarbejde med Region Midtjyllands praksis- og kvalitetsorganisation. Lemvig Kommune vil i samarbejde med kommunes praksiskonsulent, overveje om der er behov for at anmode praktiserende læger om en udtalelse om henvisningsgrundlaget efter SUL 43, som anvendt på ridefysioterapi. Derudover vil Lemvig Kommune indkalde til dialogmøde mellem praktiserende

fysioterapeuter og praktiserende læger for en dialog omkring rapporten. Til dette inviteres regionens praksiskonsulenter for fysioterapeuter og kommunens praksiskonsulent for almen praksis. Diskussion af data Anvendelse af data fra E-sundhed og de regionale statistikker, udviser en forskel som kan bekymre i forhold til datavaliditet. Det antages at bero på en tidsforskydning der kan være mellem afregningsgrundlaget, som kan indeholde opgørelser på tværs af årsskel, samt E-sundhed som er opgjort på leverancemåned. Data fra E- sundhed er validt i forhold til afregningsgrundlaget. En drøftelse af validiteten af de regionale statistikker, kan rejses via KKR samarbejdet, da det er vigtigt i forhold til at monitorere udviklingen på netop ydelsesstrukturen for patienter med de progressive uden svært fysisk handicap, da holdydelser i fremtiden skal udgøre en bestemt andel. Data er manuelt bearbejdet i Excel, og der kan dermed være tastefejl og formelfejl som kan påvirke resultaterne. Der er trianguleret data på tværs af forskellige datasæt, hvor det har været muligt, og der er ikke fundet bekymrende eller afvigende resultater. Den anvendte metode kan bruges af alle kommuner, for at gøre data mere sammenlignelige, end de er tilgængelige på nuværende tidspunkt, og det kunne bidrage til en mere reel benchmarking og læring for kommunerne og Danske fysioterapeuter og Almen Praksis. Lemvig Kommune træder de første fodspor til at skabe mere gennemsigtighed i den del af det nære sundhedsvæsen, som vederlagsfri fysioterapi udgør, så det på lige fod med andre sundhedsindsatser kan indgå i sundhedsøkonomiske prioriteringer. Nærværende analyse er alene af kvantitativ karakter, og behandler ikke emner der vedrører kvalitet af fysioterapeutiske ydelser, eller relevansen heraf. Undersøgelsen har alene været for at skabe et kommunalt overblik, som kan bidrage til forståelse af kommunens udgifter på området. Derudover rejser den nogle principielle temaer vedrørende myndighedsrollen og praksis på området, som kan have sektoriel og national interesse.