Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Skulder-hemialloplastik

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Skulder-hemialloplastik Retningslinjeansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbeth Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 23. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, med skulder-hemialloplastik med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioteapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Borgere, der tilbydes hemialloplastik, kan inddeles i traumatiske (proximal humerusfraktur) og ikke traumatiske (atrose, artrit). Den største gruppe er borgere med proximal humerusfraktur. Hemialloplastik efter proximal humerusfraktur Brud af proksimale humerus ses hyppigt hos ældre, osteoporotiske kvinder efter et mindre traume; typisk ved fald på strakt arm. Langt de fleste brud er udislocerede eller minimalt dislocerede, og kan som sådan behandles konservativt. Frakturen inddeles i henhold til Neers inddeling i 2, 3 og 4 parts frakturer med eller uden dislokation. Dislocerede 3. og 4. parts frakturer udgør 13-16 % af alle proximale humerusfrakturer. 3. parts frakturer behandles fortrinsvist operativt med indsættelse af philosskinne (proximal Humeral Internal Locking System) til at stabilisere bruddet. Akutte 4. parts frakturer og udvalgte 3 parts frakturer hos ældre behandles med skulder-hemiallopalstik. Bevægeligheden kan ikke forventes normaliseret, og vil oftest være dårligere end ved indsættelse af alloplastik efter atrose eller atrit (Jakobsen 2012). Hemialloplastik efter atrose eller reumatoidatrit Indikation for hemialloplastik er intaktable smerter på basis af atrotiske, reumatiske eller posttraumatiske forandringer i glenohumeral leddet. 90-95 % af patienterne kan forvente smertefrihed eller betydelig smertereduktion. Bevægeligheden kan ikke forventes normaliseret, men er oftest bedre end ved hemialloplastikker efter fraktur. Borgergruppen Hele borgergruppen med proksimal humerusfraktur udgør cirka 4 % af alle frakturer og 26 % af alle humerusfrakturer (Rizwan el el 2008). Heraf er det kun få der bliver opereret med hemialloplastik. Operationsteknik Operationen foregår via deltopektoral adgang. Der indsættes i langt de fleste tilfælde kun humerus komponent. Ved fraktursequela kan det være indiceret med glenoial komponent. Rotatotcuffens tilhæftning rekonstrueres. Ofte må anvendes autograft mellem tuberculi og corpus (Jakobsen 2013). 2

Særlige forhold og regimer for borgergruppen Ergo- og fysioterapeuten er særlige opmærksomme på, at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevne, da genoptræningen skal igangsættes hurtigst muligt, efter gældende restriktioner, for at mindske bevægeindskrænkning. Samtidig er det vigtigt, at borgeren overholder de givne regimer for at optimere helingen. Restriktionerne kan være forskellige, og dette må afklares inden genoptræningen påbegyndes. Som udgangspunkt for skulderhemialloplastik er følgende regime gældende i Region Nordjylland: De første 6 uger skal skulderen have ro i en collar n cuff. Skulderen må ikke bevæges aktivt. Armen skal være i slynge hele tiden. Slyngen må tages af i forbindelse med personlig hygiejne, det skal dog gøres således at der ikke foregå aktiv bevægelighed omkring den afficerede skulder. Borgeren må bruge underarmen med albuen holdt ind til kroppen ved lette funktioner som for eksempel spisning. Ligeledes må der løftes, hvad der svarer til en tallerken med mad. Den passive bevægelighed holdes ved lige ved at lave passive bevægelighedsøvelser ved at der med tyngden af armen bevæges til maksimalt 90 o ud fra kroppen samt udadrotation til 0 o. Efter 6 ugers røntgenkontrol må skulderen bruges aktivt i alle retninger(http://www.aalborgsygehus.rn.dk.) Et studie lavet af Amirfeyz et al (2008) viser god bevægelighed af skulderen på lang sigt trods fuldstændig immobilisering i de første 4 uger. Han finder samtidig god heling af tuberositas med et mere passivt regime. Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. Undersøgelse og intervention Ergo- og/eller fysioterapeuten læser bevilling, genoptræningsplan og eventuelle notater i Care igennem. Ved behov rekvireres relevante journalnotater fra behandlende sygehus. Borgere med hemialloplastik ses oftest i eget hjem efter udskrivelsen fra sygehuset. I tilfælde, hvor det efter telefonsamtale ikke vurderes nødvendigt at følge op på de udleverede hjemmeøvelser fra sygehuset, kan undersøgelsen foregå på center efter 6 uger. Terapeuten udarbejder, på baggrund af sin undersøgelse, en startstatus i Care. Der udleveres et individuelt træningsprogram til borgeren i de tilfælde, at det ikke vurderes hensigtsmæssigt at følge standardprogrammet fra sygehuset. Borgeren skal udføre øvelser 3 gange dagligt og der foretages jævnligt opfølgning ved terapeuten. Træningen med ergo- og fysioterapeuten forekommer hyppigst i starten, med henblik på progression af bevægeligheden og sidenhen muskelstyrken. Borgere med hemialloplastik tilbydes, som udgangspunkt, individuel undersøgelse og genoptræning, oftest suppleret med holdtræning. Ved bevægelighedsproblematikker eller smerte i vægtbærende øvelser, der besværliggør landjordstræning, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. 3

Dokumentation af funktionsevne ved start og slut Den danske oversættelse af Oxford shoulder score (Elkjær et al 2009) udfyldes når skulderen bruges aktivt oftest 2-6 dage efter reponering af slyngen. Den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score (Elkjær et al 2009) er inddelt i 12 spørgsmål med hver 5 svarkategorier. Ved hvert spørgsmål kan patienten score fra 0 til 4 points. Dermed er det muligt at score mellem 0 og 48 points, hvor 48 er den besvarelse, der giver en fuldstændig rask skulder, og 0 points er den score, som giver den mest patologiske skulder. Fire spørgsmål er smerterelaterede og otte spørgsmål omhandler på ADL. Borgeren vejledes i udfyldelsen af spørgeskemaet, således at der svares på alle spørgsmål. Hvis, der i spørgeskemaet er nævnt opgaver, som borgeren ikke normalt udøver, skal der svares hypotetisk - altså i hvilket omfang borgeren ville kunne udføre opgaven (Dawson et al 2009). Ved afslutning af genoptræningsforløbet udfyldes skemaet på ny (Dawson et al 2009). Dawson et al anbefaler, at der ved 1-2 manglende svar udregnes et gennemsnit for de øvrige svar. Dette tal indsættes ved de manglende svar, og resultatet kan udregnes. Hvis der mangler 3 eller flere svar anbefales det at spørgeskemaet kasseres (Dawson et al 2009). Ergoterapeutisk undersøgelse Før uge 6 Indledningsvis tager ergoterapeuten telefonisk kontakt til borgeren. Der laves en kort anamnese, og der aftales tid for et hjemmebesøg hos borgeren 2-3 uger efter operation. Indledende undersøgelse Indhold af telefonisk kontakt: Borgerens aktuelle situation. Smerter / medicin (VAS-score). Søvn/ hvile. Øvelser ud fra øvelsesprogram fra sygehuset. Regime og slynge. ADL. Vurdering af hvorvidt borger har behov for et hjemmebesøg. Notat i Care om telefonisk kontakt. Indhold af hjemmebesøg: Optagelse af anamnese med henblik på udarbejdelse af startstatus i Care. Undersøgelse af skulderens aktuelle funktionsniveau ud fra det gældende regime. Gennemgang af det udleverede øvelsesprogram fra sygehuset. o Råd og vejledning samt praktisk afprøvning i forhold til lejringer ved søvn og hvile. Smerter og medicin: o VAS-score. Ødemprofylakse. Brug af slynge i forhold til regimet. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker (ADL) ud fra COPM. 4

Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Vurdering af hvorvidt borger har behov for yderligere hjemmebesøg. Ergoterapeutens hjemmebesøg afsluttes ved: Udarbejdelse af startstatus i Care. Tilrettelæggelse af borgerens videre træningsforløb udfra følgende 2 muligheder: o Aftale hos fysioterapeut på center (efter uge 6 når regimet ophører) og bestilling af kørsel ved behov. o Træningen efter uge 6 fortsætter i eget hjem ved ergoterapeut i de tilfælde, hvor borgeren ikke er i stand til at træne udenfor hjemmet og/ eller hvor det vurderes mest hensigtsmæssigt, at træningen tager sit udgangspunkt i de daglige gøremål i hjemmet eller i de tilfælde, hvor det i øvrigt vurderes mest hensigtsmæssigt. Mål for ergoterapeutisk genoptræningen Der konkluderes på den ergoterapeutiske undersøgelse, og med baggrund heri tilpasses den ergoterapeutiske intervention i samarbejde med borgeren. Ergo- og/eller fysioterapeut og borger formulerer sammen et mål for træningsperioden. Konklusionen på undersøgelserne dokumenters i Care som startstatus. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Der konkluderes løbende på undersøgelserne ud fra funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Efter de 6 uger justeres det fastsatte genoptræningsmål med den trænende ergo- og/eller fysioterapeut. Den ergoterapeutiske intervention 6 uger efter Den ergoterapeutiske undersøgelse og intervention udarbejdes i forbindelse med: At borgeren træner videre på skulderholdet, som ergoterapeuten har i samarbejde med fysioterapeuten. At borgeren træner videre i eget hjem ved ergoterapeuten. Indhold: Anamnese, eventuelle tilføjelser i Care skrives ved behov. Undersøgelse af skulderens aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE med gældende regime efter 6 uger. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker (ADL) ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. 5

Test: måle bevægeudslag ved goniometer. Smerter/ medicin. Søvn/ hvile. Opfølgning på øvelser ud fra det udleverede program fra sygehuset. Forud for genoptræningen er det ergoterapeutens opgave, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens krops-, aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Ergoterapeutisk intervention efter 6 uger. Formålet med den ergoterapeutiske intervention er at borgeren opnår bedst mulig krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger: Vejledning. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse. Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdel. Smerter og pausers betydning. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter, således at den ergoog fysioterapeutiske træning implementeres, og borgeren aktivt begynder at inddrage den afficerede arm i daglige gøremål som for eksempel madlavning, påklædning, personlig hygiejne, rengøring, havearbejde, fritidsinteresser med videre. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker. Eventuelt videreformidling af hjælpemiddelansøgning. Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelse forud for opstart af fysioterapeutisk genoptræning er at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkelte. Fysioterapeuten orienterer sig i 6

ergoterapeutens fund og træningsstatus gennemgås. På baggrund af denne viden laves en fysioterapeutisk undersøgelse af borgerens helbredstilstand specielt med henblik på holdning, muskelfunktion, smerte og bevægelighed i skulder- og nakkeregionen. Desuden vurderes borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg 1998) Indledende undersøgelse Anamnese. Udfyldelse af skulder spørgeskema (Oxford Shoulder Score udfyldes cirka en uge efter reponering af slynge, cirka uge 7). Hvordan opstod skaden. Tidligere faldepisoder. Funktionsniveau af skulderen før lidelsen. Smerter, herunder intensitet, smertens karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer, brugen af smertestillende præparater og så videre. Smerter vurderes og måles ud fra VAS. VAS er et gennemarbejdet redskab, der blandt andet kan vise smerteintensitet- og ændringer. VAS kan graduere et smertesvar. Flere målinger, der foretages over en tidsperiode, kan vise, om der er sket en ændring i patientens smerteoplevelse (danske fysioterapeuter 2013). Eventuelle symptomer fra columna, cervikalcolumna, hånd eller albue. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. Erhvervssituation. ADL-funktion, erhverv og fritid før og efter frakturen. Andre diagnoser. Funktionsundersøgelser Observation af borgerens spontane bevægemønstre, herunder af- og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulderen i hvile. Hånd til modsatte skulder, til baghovedet, over hovedet og til modsatte skulder og til lænden. Inspektion i stående stilling. Borgerens holdning (asymmetri). Scapulas hvilestilling, herunder Kiblers Scapula test. Aktiv bevægelse af armene med fokus på den scapulohumerale rytme. Muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet. Delundersøgelse Ledbevægelighed aktiv og passiv Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignes med raske side. Ved nedsat ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse. Normal bevægelighed fleksion og abduction 180 o (scapula (60 o ), extension 50 o (scapula(5 o -10 o ), addition 45 o, udadrotation og indadrotation 70 o -90 o. Hvilestilling 45 o abduktion og 30 o fleksion. 7

Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Eventuelt GIRD test. Vurdere endfeel, eventuelt om bevægeindskrænkninger følger kapsulært mønster ved at vurdere smerteintensitet jo nærmere bevægebegrænsningen. Herunder også opmærksomhed på øget superior glide i skulder abduktion og fleksion. Scapulas bevægelser herunder scapula humeral rytme, upward/downward rotation, anterior/posterior tilt og external/internal rotation. Aktiv og passiv ROM i cervicalcolumna og albue. Muskelfunktion Observation af kompensatoriske bevægelser og screening af scapulamuskulatur; øget scapulabevægelse eller ændret scapulabevægelser. Her ved gives informationer om ændret muskelrekruttering. Grov muskelstyrketest omkring glenohumeralled og scapula. Test af rotatorcuffmusklernes funktion. Undersøgelse af stabilitet af gh-led og scapula. Palpation Efter behov palperes: M. pectoralis minor et major, m. deltoideus, m. trapezius superior, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres major, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachialis, m. triceps brachialis caput longum og ligg. coracoclaviculare med særligt fokus på kontrakt væv og triggerpunkter. Særlig opmærksomhed på Pectoralis minor, der oftest findes stram. Ved brug af collar n cuff forkortes denne muskel yderligere. Eventuelle specifikke test Specifikke test bruges i undersøgelsen hvis der er fund der tyder på andre årsager til skulderproblemerne eller kan bruges undervejs i forløbet, hvis der ikke sker det forventede fremskridt. Hawkins test, Neers test og Empty Can Test kan bruges ved mistanke om subacromiale irritationstilstande (Cools et al 2008). Mål for fysioterapeutisk genoptræning Der konkluderes på den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes behovet for den ergo- og fysioterapeutiske intervention og dennes tilrettelæggelse. Konklusionen på undersøgelserne dokumenters i Care som supplement til den startstatus ergoterapeuten har lavet. Der dokumenteres i hjælpemiddeljournalen. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Væsentlige mål i forhold til denne borgergruppe er: 8

At borgeren kan klare dagligdagsaktiviteter som påklædning og madlavning. Dermed kan borgeren klare sig uden eventuel midlertidig hjælp bevilget i forbindelse med udskrivelse. At borgeren opnår reduktion i smerterne målt ud fra VAS samt bedre nattesøvn. At borgeren er vel instrueret i hvorledes træningen kan fortsættes hensigtsmæssigt, således at der på sigt opnås et funktionsniveau som inden skaden. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er at borgeren opnår bedst mulig krops-aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuel skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Indhold Den fysioterapeutiske genoptræning indeholder fortrinsvis: Information. Øvelsesterapiog instruktion i hjemmetræning. Manuel behandling. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om og forståelse for baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formål med genoptræningen. Forløbet og indholdet i genoptræningen og at genoptræning oftest er en langvarig proces. Forventeligt niveau efter genoptræningen. Diagnosen proksimalhumerusfraktur, herunder hvad der hindrer henholdsvis passiv og aktiv bevægelighed. Anatomien omkring skulderled og skulderblad. Musklernes funktion, herunder konsekvensen af nedsat eller ophævet funktion omkring afficeret skulder og heraf følgende dysfunktion af de scapula-stabiliserende muskler. Holdningskorrektion. At smerter under træning er forventeligt, men at det skal aftage efterfølgende. At den overvejende del af genoptræningen er daglig selvtræning ud fra et specifikt tilrettelagt øvelsesprogram (også efter forløbet med terapeuten er afsluttet). Øvelsesterapi Øvelserne har til formål i første omgang, at genvinde acceptabel passiv bevægelighed. Derefter er målet at normalisere muskelbalance, og derved normalisere den scapulohumerale rytme og de glenohumerale bevægelser med henblik på, at borgeren opnår normalt funktionsniveau inden for det opnåede passive bevægeudslag. Det vigtigste ved alle øvelser er, at de udføres med god kvalitet og med scapula og glenohumeral leddet i rette udgangsstilling. Dette kræver en grundig instruktion/guidning i udførelsen af den specifikke øvelse. Den enkelte øvelse gentages til udtrætning uden belastning, og uden at give varig smerte. Øvelserne bør udføres ofte. Bevægeøvelser udføres minimum 3 gange dagligt. 9

Der skal være forsigtighed med træning af rotatorcuff i 8-10 uger efter operationen afhængig af alder og knoglekvalitet for at fremme god heling af tuberculum major (amirfeyz et al 2008). Når borgeren opnår kontrol af scapula samt kan mærke reduktion af smerterne, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Slutteligt opstartes styrketræning, som borgeren skal fortsætte med på egen hånd efter endt træningsforløb for eksempel 3 x ugentligt. Manuel behandling Manuel behandling har til formål at medvirke til at normalisere de glenohumerale bevægelser og den scapulohumerale rytme. Fysioterapeuten udfører passiv og leddet aktiv bevægelighed eventuelt med samtidig koorigering af caput og scapulas position. Der kan bruges udspænding af muskulatur, der er blevet kontrakt efter at have haft skulderen immobiliseret i slynge, her særligt fokus på pectoralis minor og major. Samtidig skal der være fokus på holdningskorrektion i forhold til at begrænse thoracal kyfosering og protraktion af skulderen for at fremme bevægeligheden og undgå kompenserende bevægelser, samt for at undgå fremtidige impingementproblematikker (Kebaetse et al 1999, Solemn- Bertoft et al). Behandlingen kan i den forbindelse indeholde ledmobiliseringsteknikker som for eksempel ad modum Mulligan og manuel mobilisering af thoracalcolumna og posterior og inferior glide af glenohumeralleddet efterfulgt af selvmobilisering og træning. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden, og desuden andre relevante samarbejdspartnere for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, eller har nået et niveau, hvor denne selv kan nå dertil, afsluttes genoptræningsforløbet. Oxford Shoulder Score udfyldes på ny. Aktiv og passiv bevægelighed testes. Styrken i skulderens muskulatur testes ved hjælp af grov muskeltest. Der kan ved behov suppleres med fin muskeltest. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenters i Care. Der fastlægges en fortsat plan med borgeren, med henblik på at fastholde/videreudvikle det opnåede niveau. Der instrueres i øvelser til videre selvtræning ud fra fundene i slutundersøgelsen. Det forventes at træningen forsat skal udføres indtil 1 år efter operationen, da det først der forventes at skulderen er fuldt genoptrænet. Hvis det er relevant kontaktes det lokale aktivitetscenter med henblik på at viderebringe information, så borgeren kan fortsætte i et vedligeholdende motions-/aktivitetsforløb. Såfremt borgeren ikke umiddelbart kan opnå det aftalte mål vurderes: Om borgeren ved egen hjælp kan fortsætte træningsforløbet og herved arbejde videre mod målet. 10

Om genoptræningsforløbet skal forsættes, eller borger kan overdrages til anden træning/aktivitet hvorigennem der kan arbejdes videre mod målet. Om der mistænkes at være strukturelle problemer. Forventninger til resultatet Målet vil ved hemialloplastikker af andre årsager end fraktur ifølge Aalborg Sygehus være cirka 120 o elevation og minimum 20 o udadrotation (Jakobsen 2013) Mighell et al 2003 fandt i et studie af 80 skulderhemialloplastikker, at efter fraktur at 93 % var tilfredse i forhold til smertefrihed. De opnåede en fleksion på gennemsnitlig 128 o, udadrotation på 43 o og indadrotation til L2. Antuña et al fandt i et studie fra 2008 af samme borgergruppe i 5 års follow up af 57 patienter kun tilfredshed hos under halvdelen. De fandt ved denne gruppe gennemsnit 100 o elevation (20 o - 180 o ) og udadrotation 30 o (0 o -90 o ). Wretenberg et al 1997 lavede et 2 års follow up af 18 ældre personer opereret akut med skulderhemialloplastik (70-92 år, gennemsnit 82 år). Han fandt, at kun en person blev reopereret (release). Alle patienter kunne sove på den opererede arm. De havde alle lidt besvær med at tage jakke på og klare personlig hygiejne med opererede arm, nå en hylde over hovedhøjde samt at klø sig på ryggen. Størstedelen klarede efter de 2 år at dyrke deres hobbies, her i blandt at lave havearbejde og strikke. 11 ud af 18 skuldre var smertefri ved 2 års follow up. Hettrich et al fandt i et studie fra 2004, hvor de undersøgte faktorer der præopertivt har betydning for god skulderfunktion. I den forbindelse fandt de, at der er bedst effekt, hvis skulderen ikke tidligere er opereret, intakt rotatorcuff, ingen påvirkning af cavitas glenoidales. Samtdig fandtes at atrose giver bedre resultat end for eksempel RA. Alder og køn havde ikke indvirkning på resultatet. Wretenberg 1997 fandt ligeledes i sit studie, at alder havde betydning for ROM sammenlignet med rask side. Han fandt samtidig, at det ikke havde betydning om der var tale om 3 eller 4 parts frakturer. Andre studier, blandt andet Green et al 1992 og Goldmann 1995 fandt, at yngre patienter får ens større ROM sammenlignet med ældre patienter. Wretenberg konkluderer, at der kan være en sammenhæng mellem alder og funktionsniveau. Dette fordi at aktiv ROM er afhængig af evnen til at genopbygge rotatocuffens funktion og kvaliteten af genoptræningen. Ved ældre patienter er knoglekvaliteten ringere, hvilket gør det sværre at samle tuberculi og dermed dårligere funktion af rotatorcuff-muskulaturen. Samtidig kan de ældste patienter have svært ved at deltage tilstrækkeligt i et krævende genoptræningsforløb. 11

Kildehenvisning Antuña, Samuel A; Sperling, John W; Cofield, Robert H; Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus: A minimum five year follow up. Journal of shoulder and elbow surgery volume 17, Issue 2 pages 202-209 Cools AM; Cools inpingemenet. BR JOURNAL OF SPORT MED 3 JUNI 2008 Dekkers; Merete; Ergoterapeutisk undersøgelse. Undersøgelse af somatiske patienter. FADL1997 Egol, Kenneth A MD; Ong, Crispin C BA; Walsh, Michael PhD; Jazrawi, Laith M MD; Tejwani, Nirmal C MD; Zuckerman, Joseph D MD; Early Complications in Proximal Humerus Fractures Treated With Locked Plates Journal of Orthopaedic Trauma: March 2008 - Volume 22 - Issue 3 - pp 159-164 Goldmann TR, Cuomo F, Gallagher MA, Zuckermann JS. Functional outcome after humeral head replacement for acute three and four proximal humerus fractures. J shoulder Elbow Surg 1995; March/april:81-86 Green A; Barnard LW, Limbird RS: Proximal humerus replacement for acute three- and four part fractures and fracture dislocations. Orthop Trans 1992; 16: 335-339 Handschin, Alexander; Cardell, Markus; Contaldo, Claudio; Trentz, Otmar; Wanner, Guido A: Functional results of angular-stable plate fixation in displaced proximal humeral fractures;volume 39, Issue 3, March 2008, Pages 306 313 Hingebjerg, Pia, Pallesen, Hanne, Riis Bodil; Den fysioterapeutiske undersøgelser. Holstebro skolen. På www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20unders%c3%b8gelse. pdf Hettrich, Carolyn M, Weldon, Edward, Boorman, Richard, Parsons, Moby; Matsen, Frederick A: Peroperative factors associated with improvement in shoulder function after humeral hemiarthroplasty. J bone Joint Surg Am, 2004 Jul 01; 86: 1446-1451 Jakobsen, John; Hemialloplastik efter proksimal humerusfraktur. https://pri.rn.dk/pri/o/sider/0c627769- b4a5-47a7-88b1-4f03a5c4cfd6.aspx. 2013 Kebaetse M, McClure P, Pratt, NA 1999; Thoracic position effect on shoulder range of motion, strength, and three-dimensional scapular kinematics. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [1999, 80(8):945-950] 12

Mark A Mighell, Gerald P Kolm, Cory A Collinge og Mark A Frankle; Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 12, Issue 6, Pages 569-577, November 2003 Rouin Amirfeyz, Partha Sarangi Shoulder hemiarthroplasty for fracture with a conservative rehabilitation regime. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. September 2008, Volume 128, Issue 9, pp 985-988 Shahid, Rizwan, Mushtaq, Abid, Northover, Julian, Maqsood, Mohammad; Outcome of proximal humerus fractures treated by PHILOS plate internal fixation-experience of a District General Hospital. Acta Orthop. Belg., 2008, 74, 602-608 Strohm, PC; Helwig, G; Konrad, Südkamp,N:P; Department of Orthopedic and Trauma Locking Plates in Proximal Humerus Fractures. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologicae cechosl 74, 2007, p. 410 415 Solem-Bertoft E, Thuomas KA,Westerberg CE; department of Physiotherapy and of Orthopaedic Surgery, Central Hospital, Västerås, Sweden. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993 Wretenberg, Per; Ekelund, Anders; Acute hemiartroplastyy after proximal humerus fracture in old patient. Acta Orthop Scand 1997; 68 (2): 121-123 13