Smertebehandling i teori og praksis

del 2: Praktisk smertebehandling Smertebehandling i teori og praksis simon sills mogensen Dyrlæge aalborg Dyrehospital Artikelserien om smertebehandling i teori og praksis består af to artikler. Del 1: Teoretisk smertebehandling blev bragt i DVT nr. 9/2011. I bestræbelserne på at optimere patienternes smertebehandling er det vigtigt at have kendskab til, hvilke lægemidler der med fordel kan anvendes i forskellige situationer. Visse tilstande behandles bedre med nogle analgetika frem for andre. Kombinationsmulighederne er mange, men visse kombinationer har vist sig at have særlig god effekt. Det kræver tilvænning og mod at kaste sig ud i nye behandlingsregimer, men det kan lønne sig. Vores patienter behandles aldrig bedre end vores evner rækker, og holdninger tillader. Det er derfor ikke andet end til gavn for både dyrlæge og patient at spørge sig selv,»kan jeg gøre det endnu bedre?«. Analgetika Langt størstedelen af veterinært anvendte analgetika har tidligere været opioider eller NSAIDs. Dette er ved at ændre sig. Øget kendskab til og erfaring med andre lægemiddelgrupper, fx NMDA antagonister, lokalanalgetika og antidepressiva, har medført langt bedre mulighed for optimal smertebehandling. Det er ikke muligt at beskrive alle tilgængelige lægemidler, men nedenfor er beskrevet et udpluk af de mest velegnede. Visse lægemidlers effekt øges af kombination med andre, mens visse midler bør undgås til fx kat. Dosisvolumen er meget bred. Dosering i den høje ende vil ofte være unødvendig, men afhænger dog meget af administrationsrute. Der indgives derfor lavere dosis ved iv og im, end sc og po. Det anbefales at tilegne sig viden om de specifikke lægemidler, inden påbegyndelse af ny behandlingsregime eller behandling af kritiske patienter (se anbefalet supplerende læsning). Og husk, hyppig smerteevaluering er nøglen til god analgesi. nsaid Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler har antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk effekt. Dette skyldes nedsat dannelse af prostaglandin (PGE2) ved inhibering cyclooxygenase-2 (COx-2). Inhibering af COx-1 har samme effekt. Der er således ingen linearitet mellem COx-2 affinitet og analgetisk effekt, men forekomsten af bivirkninger menes at blive reduceret. Humane læger og dyrlæger er dog ikke helt enige på dette punkt. Dyrlæger synes meget mere begejstret for COx-2 inhibitorer end deres humane kollegaer. Hvis en patient responderer utilfredsstillende på behandling med NSAID, bør forsøges med et andet NSAID eventuelt flere gange. En patient kan respondere forskelligt på NSAID - endda fra samme gruppe, fx meloxicam. Præparater der findes som oral suspension kan med fordel titreres ned til laveste terapeutiske dosis i bestræbelserne på undgå bivirkninger. Et enkelt præparat bør fremhæves: Boehringer-Ingelheim fremstillede som de første i Danmark en oral suspension af meloxicam til kat. Præparatet er godkendt i EU (ikke USA) til langtidsbehandling af osteoarthrose-smerter hos kat. Dette giver europæiske dyrlæger en kæmpe fordel, i forhold til deres amerikanske kollegaer. Dette har dog ikke efterladt amerikanerne handlingslammede. En del forskning omkring brugen og effekten af, især Metacam, har vist, at præparatet tolereres godt af kat og at forhøjede nyreog leverværdier ikke forværres af langtidsbehandling 2. Faren ligger i, at katte med nyreinsufficiens har øget risiko for at dehydrere, og dermed opnå toksisk påvirkning af nyrerne A, B. Egen erfaring har vist, at katte med kroniske osteoarthrose-smerter, bedres hur- Analgetika inddelt i grupper Ren opioid agonist Dual-action opioid Partiel opioid agonist/antagonist Non-opioid Morfin Metadon Remifentanil Fentanyl Hydromorphon Codein Tramadol Butorphanol Buprenorphine NSAID Acetylsalicylsyre Paracetamol NMDA antagonister m.fl. 14 DVT 10 2011

FOTOS: MORTEN HOLTUM tigt efter behandling med meloxicam. I enkelte tilfælde blev denne bedring efterfulgt af en akut forværring. Årsagen har imidlertid ikke kunne forklares med andet end over-motionering. I stedet for den normale titrerings-metode (fra høj til lav dosis), blev ejer instrueret i»omvendt«titrering, og har således genoptaget behandlingen fx med meloxicam til 1 kg hver anden dag, og efterfølgende øge dosis hver uge. Denne fremgangsmåde har løst problemet. Ejere bør altid informeres grundigt, hvis en behandling påbegyndes trods de på indlægssedlen beskrevet kontraindikationer. Carprofen, meloxicam, ketoprofen, tepoxalin og tolfenamsyre har ikke samme virkningsmekanisme, men inhiberer alle PGE2 syntesen og benævnes derfor COx-2 hæmmere. Der findes et utal NSAID kopipræparater. Se tabel 1. COxIB-gruppen har udtalt COx-2 indvirkning og betegnes, formentlig af kommercielle årsager som COx-1 skånende (eng. COx-1 sparing). COxIB-præparaterne blev spået en enorm fremtid, men salget blev lammet på grund af forøget forekomst af dødsfald hos humane patienter. Det dårlige»rygte«hænger stadig ved, selvom flere fagfolk vurderer, at dette skyldes sensationshungrende journalister og pengegriske advokater. De problemer der forekom humant, er ikke set i den veterinære verden. NSAIDs kan med fordel anvendes mod kroniske milde til moderate smerter. Ved langtidsbehandling anbefales blodprøve for lever- og nyrestatus med passende interval. håndkøbspræparater Det kan ikke anbefales at tildele kæledyr humane håndkøbspræparater. Det hænder imidlertid, at ejere uden økonomisk eller praktisk mulighed for at få en patient tilset, ringer uden for normal åbningstid. Ejeren oplyser, at deres dyr har smerter. I disse undtagelsestilfælde, og kun ved information om ejers fulde ansvar, kan nedenstående perorale midler anvendes. Se tabel 2. Paracetamol har en ringe antiinflammatorisk effekt i forhold til NSAID. Acetylsalicylsyre er en COx-1 hæmmer. Bemærk: En Panodil (500 mg) vil smertelindre en hund på 34-50 kg. Fås dog fra Tabel 1. NSAID 1, 4. Rimadyl, Norodyl, Canidryl m.fl. Metacam, Loxicom, Rheumocam m.fl. Romefen m.fl. Zubrin Carprofen Meloxicam Ketoprofen Tepoxalin 4 mg/kg 0,2mg/kg, herefter 0,1 mg/kg 2,0 mg/kg, herefter 1,0 mg/kg 10-20 mg/kg, herefter 10 mg/kg 1-4 mg/kg én gang 0,1-0,2mg/kg, herefter 0,025-0,05 mg/kg 0,5-2,0 mg/kg, herefter 0,5-1,0 mg/kg Ikke registreret Tolfedine Tolfenamsyre 4 mg/kg 4 mg/kg Bemærk: Der kan foreligge restriktioner på max antal behandlingsdage. Læs indlægssedlen før brug. 12- Tabel 2. Håndkøbs præparater 1, 8. Panodil, Pinex, Pamol Paracetamol (acetaminofen) 10-15mg/kg Toxisk 8-12 t Aspirin, Magnyl Acetylsalicylsyre 10-25mg/kg 10-20 mg/kg* 8-12 t (hund) 24-72 t (kat) Kodimagnyl Acetylsalicylsyre (500mg) Codein (10mg) 10-15mg/kg 1-2 mg/kg 10-20 mg/kg* 0,1-1,0 mg/kg Se ovenfor 6-8 t hhv. 4-8 t *Kan forårsage kraftige GI-ulcerationer > DVT 10 2011 15

125 mg, svarende til 8,5-12,5 kg hund. En Magnyl (150 mg) er korrekt dosis til en kat på 7,5-15 kg. Det er således ganske svært ikke at risikere overdosering, selv ved halvering af tabletten. opioid Betragtes som den mest effektive stofgruppe til behandling af akut smerte. Alle opioider har en lignende virkningsmekanisme, men har forskellig affinitet for opioid-receptorer. Der benævnes ofte tre typer opioid-receptorer; δ, ĸ og µ. Recep- torerne har indvirkning på graden af sedation og niveauet af analgesi 3. Opioider har additiv/ synergistisk virkning på bl.a. α2-agonister, NSAID, benzodiazepiner og lokalanalgetika. Indgivelse af opioid kan medføre opkast og bør derfor undgås ved hovedtraume eller øjenskade. Opioider findes i et bredt udvalg. Se tabel 3. Fentanyl er et humant højpotent analgetikum, der forefindes til injektion og som transdermal plaster. Mange dyrlæger benytter Fentanyl plastre med god effekt, men alternativer bør overvejes i flere situationer. Pelsvækst, dårlig hudkontakt, hudtemperatur, individuelle forhold mv. nedsætter optagelseshastigheden og den analgetiske effekt. Fentanyl plastre er derfor upålidelige som præ-operativ analgesi. Der bør aldrig benyttes Fentanylplaster til dyr i familier med børn (eller andre dyr) pga. risiko for forgiftning ved indtagelse. Tramadol er et svagt opioid, der supplerer NSAID fint, hvis dette alene har utilstrækkelig analgetisk effekt. Flere specialister er så begejstret, at de ligefrem har et motto:»tramadol, make dogs happy«c. Der mangler imidlertid en del viden om Tramadols virkning og metabolisering. Sikkert er det dog, at alle hunde ikke responderer på Tramadol behandling A. Butorphanol er tidligere blevet vurderet til at have analgetisk effekt i op til 6 timer. Nyere forsøg har vist, at dette er overvurderet. Den analgetiske effekt er formentlig begrænset til 1-2 timer, men Butorphanol kan have en god potenserende/synergistisk effekt på andre analgetika. Andre midler Ud over NSAIDs og opioider findes en række lægemidler, der kan anvendes alene eller supplere behandlingen med andre analgetika. Se tabel 4. Ketamin kan med fordel anvendes i kombination med Diazepam til induktion af både hund og kat 3 og har flere steder erstattet anvendelsen af Zoletil-blanding til kat. Ketamin øger det intracranielle tryk og bør ikke anvendes ved hovedtraume 6, C. Ved neuropatisk smerte ses god effekt ved en Ketamin-Lidokain-Gabapentin kombination 7. Man mente tidligere at have klarlagt Gabapentins virkningsmekanisme, men der er sået tvivl om, hvilke celledele Gabapentin har indflydelse på A. Dexmedetomidin kan benyttes til kortvarig anæstesi eller sedation. Medfører dog Tabel 3. Opioid 1, 3, 4. Morfin»DAK«m.fl. Morphin 0,2-2,0 mg/kg IM 0,05-0,4 mg/kg IV 0,1-0,5 mg/kg IM 0,05-0,2 mg/kg IV 3-6 t (h) 1-6 t (k) Metadon»DAK«Methadon 0,05-2,0 mg/kg 0,05-1,0 mg/kg 4-6 t Ultiva Remifentanil 10-40 µg/kg/h IV 10-40 µg/kg/h IV 15-30 m Palladon Hydromorphon 0,05-0,2 mg/kg 0,05-0,2 mg/kg 2-4 t Fentanyl»B. Braun«, Haldid m.fl. Fentanyl 2-10 µg/kg 1-5 µg/kg 20-30 m Durogesic, Matrifen m.fl. Fentanyl plaster 4-5 µg/kg/h 4-5 µg/kg/h 3 d (h) 3-5 d (k) Mandolgin m.fl. Tramadol 1-10 mg/kg N/A 6- Torbugesic Butorphanol 0,2-2,0 mg/kg 0,1-1,0 mg/kg 1-2 t (h) 1-4 t (k) Vetergesic Buprenorphine 0,005-0,02 mg/kg 0,005-0,02 mg/kg 4-12 t Naloxon»B Braun«Naloxon (agonist) 0,002-0,04 mg/kg 0,002-0,04 mg/kg 0,5-1 t Bemærk: Initialdosis afhænger kraftigt af administrationsvej og eventuel additiv/synergistisk effekt af andre analgetika. Kendskab til interaktioner og bivirkninger er nødvendig inden brug. 16 DVT 10 2011

Tabel 4. Diverse 1, 4. Ketaminol Ketamin 0,5 mg/kg 0,5 mg/kg 30 m Stesolid m.fl. Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IV ell. 0,25-1,0 mg/kg PO 0,1-0,5 mg/kg IV ell. 0,25-1,0 mg/kg PO 2-4 t IV 12- PO Gabapentin»Sandoz«Gabapentin 5-10 mg/kg 5-10 mg/kg 12- α2-agonister 1, 5 Rompun xylazine 0,1-0,5 mg/kg 0,1-0,5 mg/kg 0,5-1 t Dexdomitor Dexmedetomidin 2-15 µg/kg 5-20 mg/kg 0,5-1,5 t Lokalanalgetika 1, 5 Lidokain»SAD«Lidocain < 4,0 mg/kg ell. 1-3 mg/kg/h IV < 2,0 mg/kg Ikke IV til kat Bupivacain»SAD«Bupivacain < 2,0 mg/kg < 1,0 mg/kg 2-6 t Tricykliske antidepressiva 1, 4 Saroten Amitriptylin 1,0 mg/kg 0,5-12,5 mg/kg 12- Clomicalm Clomipramin 1-2 mg/kg Ikke registreret 12 t Bemærk: Initialdosis afhænger kraftigt af administrationsvej og evt. additiv/synergistisk effekt af andre analgetika. Kendskab til interaktioner og bivirkninger er nødvendig inden brug. 1-2 t bradycardi og tildeling af ilt tilrådes. I lave doser kan Dexmedetomidin benyttes til infusion, så en patient holdes immobil i en periode, fx efter omfattende kirurgi eller traume. Undgå indgivelse af atropin i forbindelse med Dexmedetomidin, da virkningsmekanismerne på kredsløbet er modsatrettet og vil medføre unødvendigt cardial stress. Lidokain er i 1:1 kombination med Bupivacain fremragende til lokalanalgesi, fordi blandingen medfører hurtig indsætning og lang effekt 1. Blandingen har måske en negativ virkning på ledbrusk. Generelt er lokalanalgesi, herunder regional analgesi, alt for lidt benyttet, i forhold til de fordele brugen medfører. Perioperativ infusion med Lidocain, menes at fremme tarmperistaltikken efter abdominal kirurgi, virker anti-arytmisk og nedsætter behovet for inhalationsanæstetika. Tricykliske antidepressiva anvendes især ved kroniske smerter eller angst hos hund og kat, samt ved idiopatisk/steril urocystitis hos kat. Effekten af kortidsbehandling ved urocystitis er dog tvivlsom. non-farmakologisk smertebehandling I Europa kan flere klinikker tilbyde lokalbehandling med guldimplantater, fx Berlock fra Goldtreat. Behandlingen er især velegnet til dyr med osteoarthrose i hofter, knæ, albuer eller haseled, samt spondylose. Effekten indtræder fra få dage til 3-4 måneder efter behandlingen hos 70-90 % af patienterne. Goldtreat er på grund af sin livslange effekt især velegnet til unge dyr, hvor mange års medicinering med fx NSAID vil være uhensigtsmæssig. Der foreligger ikke evidens på Goldtreats effekt, men et videnskabeligt multi-center studie er under udarbejdelse med deltagelse fra flere europæiske lande. Veterinærsygeplejerskens indflydelse på smertebehandling er absolut ikke uvæsentlig, da de ofte håndterer patienterne under indlæggelse og opvågning. Ganske små tiltag kan gøre en stor forskel og have en forbyggende effekt. Igen skal områder som kiropraktik, fysioterapi og massage, akupunktur mv. pointeres, men der henvises til litteratur, der uddyber disse emner. I Danmark og flere steder i udlandet udbydes gode kurser, der omhandler ovenstående emner. nødvendigt udstyr Når en patient skal tildeles intravenøs væske, anvendes hyppigt infusionssæt med dråbekammer. Tilsættes farmaka til infusionsvæsken, eller skal væsken tildeles med en bestemt hastighed, er det tilrådeligt at anvende en infusionspumpe. Infusionspumper kan bl.a. oplyse om infusionshastighed, tildelt volumen og begrænses til kun at tildele en fastsat volumen. En infusionspumpe er et uundværligt redskab, hvis man ønsker at benytte sig af»constant Rate Infusion«(CRI), hvor patienten tildeles analgetika eller andre farmaka alene eller sammen med saltvand, i et kontinuerligt flow 3, 5. CRI kræver, at der er personale i nærheden af patienten hele tiden, så eventuelle alarmer fra infusionspumpen ikke stresser patienten unødigt, samt at tildelingen af medicin ikke ophører i perioder. CRI må betragtes som en optimal form for periog post-operativ analgesi. Anæstesimonitorering er et uundværligt redskab og et puls/oximeter må anses som værende et absolut minimum under anæstesi. Det anbefales dog at benytte en multiparameter monitor. Omvendt er det også nødvendigt at forholde sig til de oplysninger, en anæstesimonitor giver, og være forberedt på at handle korrekt på de alarmer den eventuelt måtte give. Forøget respiration og puls, især under operation, kan indikere smerter. Sammenfatning Analgesi er et emne i rivende udvikling. > DVT 10 2011 17

Emnet har været intenst debatteret de seneste år, og heldigvis har det medført en øget viden om lægemidlernes virkningsmekanisme og effekt. Det er derfor tid til at kigge indad og se om de daglige rutiner kan optimeres. Traditionelle analgetika som opioider og NSAIDs, kan med fordel suppleres i nogle tilfælde muligvis erstattes af andre lægemidler. Katte har især fået fordel af de seneste års fokus på analgetika og kan bryste sig af deres»eget«analgetikum, der i dén grad har øget livskvaliteten for katte med osteoarthrosesmerter. Udbuddet af analgetika er stort. I stedet for at fare vild er det bedre at blive fortrolig med få midler og kende deres fordele og ikke mindst deres begrænsninger. Simple tiltag som lokal/regional analgesi kan med lethed blive rutine, selv for mindre klinikker. Belønningen er et roligere anæstesiforløb, bedre opvågning og gladere klienter. Tilstræbes at give en optimal og individuel analgesi, bør CRI implementeres. Der findes mange artikler og bøger, der omhandler emnet og giver forslag til gennemprøvede behandlingsregimer, og der er fremragende muligheder for klinikker både med eller uden kunstig ventilation (respirator). CRI eller ej... Smertebehandlingen optimeres kun ved hyppig smerteevaluering. Indførelse af enten den visuelle (VAS) eller numeriske (NRS) smertevurdering er et godt skridt mod optimal analgesi. Anæstesimonitorering er en nødvendighed og bidrager kun til et optimalt anæstesiforløb. De»alternative«behandlingsmetoder som kiropraktik, akupunktur, guldimplantation m.fl. må ikke negligeres, når målet er forebyggelse og behandling af smerte. Opstår et behandlingsbehov, der ikke kan opfyldes i egen klinik, bør et samarbejde med anden klinik/hospital, hvor behandlingen tilbydes, overvejes. Dette kan fx udføres ambulant og med epikrise til henvisende dyrlæge. Anbefalet supplerende læsning 1. Tranquilli, Grimm & Lamont. Pain Management for the small animal practitioner, 2nd. ed. Teton New Media, Jackson, Wyoming 83001. 2. ISFM & AAFP Consensus Guidelines (Reprint of Journal of Feline Medicine and Surgery, Vol. 12, July 2010), Long-term use of NSAIDs in cats. 3. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2. ed. ISBN-13 978 0 905214 98 6. 4. ISFM, New opportunities for feline pain management with NSAIDs, Pre-congress CPD, Amsterdam, 17 June 2010, Boehringer- Ingelheim. 5. Dyson. Perioperative Pain Management in Veterinary Patients, Vet Clin Small Anim 38 (2998) 1309-1327. 6. Mathews et Dyson, Analgesia and Chemical Restraint for the Emergent Patient, Vet Clin Small Anim 35, (2005) 481-515. 7. Mathews, Neuropathic Pain in Dogs and Cats: If Only They Could Tell Us If They Hurt, Vet Clin Small Anim 38 (2008) 1365-1414. 8. Lascelles, B. Duncan x., Treating the pain associated with painful DJD in cats, forelæsningsappendix, tilgængelig på: http://www. cvm.ncsu.edu/docs/cprl Referencer A. Mundtlig kommunikation med Duncan x. Lascelles, DipECVS, DipACVS, PhD. B. Mundtlig kommunikation med Sheilah Robertson, DipECVAA, DipACVA. C. Mundtlig kommunikation med Shannon Axiak, DipACVA og Helene Rohrbach, DipE- CVAA. 18 DVT 10 2011