Det kan godt være, du synes, DDKM handler om bureaukrati. Men du er helt sikkert interesseret i klinisk kvalitet. Læs mere om, hvordan de to ting rent faktisk hænger sammen. 1
DDKM i et tidsperspektiv 2002 Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) er de første danske sygehuse, der vælger at arbejde med akkreditering. Sygehusene i H:S opnår akkreditering efter Joint Commission International (JCI). Samme år peger den nationale strategi for kvalitetsudvikling på behovet for et nationalt og tværgående kvalitetsudviklings- og sikringsprogram for hele det danske sundhedsvæsen. 2004 De daværende amter, de statslige sundhedsmyndigheder og Hovedstadens Sygehusfællesskab indgår samarbejdsaftale om driften af et nationalt og tværgående kvalitetsudviklings- og sikringsprogram, som navngives DDKM. Samme år opnår fire sønderjyske sygehuse, Sønderborg, Haderslev, Aabenraa og Tønder, akkreditering efter Health Quality Service, HQS (nu CHKS). 2005 DDKM forankres i Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, som etableres i Århus. 2008 Den første sektor, apotekssektoren, får i december godkendt et sæt akkrediteringsstandarder og går hermed i drift med DDKM. 2009 Alle offentlige og private sygehuse får i august adgang til at begynde at arbejde med DDKM for sygehuse. De første apoteker bliver evalueret og efterfølgende akkrediteret. 2010 De første sygehuse bliver evalueret og efterfølgende akkrediteret. 2011 1. version af akkrediteringsstandarder for det præhospitale område godkendes og går i drift. 1. version af akkrediteringsstandarderne for det kommunale sundhedsvæsen godkendes ligeledes og stilles til rådighed for kommunerne. 2012 Offentlige og private sygehuse kan gå i gang med 2. version af DDKM for sygehuse, og apotekerne kan gå i gang med 2. version af DDKM for apoteker. Surveys begynder på det præhospitale område. Surveys begynder på det kommunale område. Der foreligger en testet version af akkrediteringsstandarder for almen praksis Udviklingsarbejdet i forhold til akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger begynder. DDKM medfører ekstra registrerings- og dokumentationskrav! Svar: Nej. Samtlige registreringskrav i DDKM bygger på lovgivning, forpligtelser til rapportering til kliniske databaser etc. Hvis DDKM forsvandt, ville disse ting alligevel skulle registreres. Det eneste sted, hvor DDKM stiller egentlige krav, der ikke kommer andre steder fra, er i forhold til kvalitetsovervågning og ditto opfølgning. Disse krav er gjort betydeligt mere fleksible i anden version. Og DDKM eller ej er det svært at forestille sig et sygehus uden skriftliggørelse af kvalitetsovervågningen. Retningslinjer og instrukser fratager lægen den frie ordinationsret! Svar: Nej. Hvis man som læge oplever dette, handler det ikke om krav fra DDKM, men om at de retningslinjer/instrukser, der er blevet udarbejdet på sygehuset, er blevet for detaljerede og måske endda er udarbejdet af ikke-specialister. DDKM handler ikke (længere) om papirer og krydser Det danske sygehusvæsen har indført DDKM på godt og ondt. Der er sygehuse, der oplever, at de har fået et eminent ledelses- og styringsværktøj. Der er klinikere, der oplever, at der er kommet en systematik, der frigør ressourcer til at fokusere på det egentlige: Udredning, behandling og klinisk kvalitet. Men der er også medarbejdere, der synes, at DDKM har stjålet for meget energi, at DDKM er en papirtiger, og at kravene i DDKM ikke matcher deres virkelighed. Vi har lyttet intenst til evalueringerne af 1. version af DDKM, og vi har været i dialog med både institutioner og enkeltpersoner. Alt dette har fået stor betydning for, hvordan 2. version af modellen er kommet til at se ud. Når I går i gang med 2. version af DDKM, vil I opleve, at der er sket væsentlige ændringer: Det bør ikke længere være et hovedindsatsområde at skrive og fordele retningsgivende dokumenter. Dokumenterne skal være der, men vi forventer ikke, at de beskriver, hvad man gør i alle tænkelige situationer. Konstaterede kvalitetsproblemer løses nemlig ikke altid bedst med en udvidet eller en ny retningslinje. Til gengæld vil der blive lagt vægt på opfølgning af kvalitetsovervågningen. De patientsikkerhedskritiske standarder skal tages alvorligt. Afvigelser vejer tungt, når det gælder om at opnå akkreditering. Også de sygdomsspecifikke standarder skal tages alvorligt. Man kan fx forvente, at databaseresultater vil indgå i vurderingen. Jeres proces skal ikke handle om at udgranske, præcist hvad IKAS mener, I skal gøre. I skal derimod fokusere på, hvad det er for en kvalitet, akkrediteringsstandarderne ønsker at fremme og så beslutte jer for, hvordan I vil løfte opgaven. DDKM handler om kvalitet på mange niveauer. Derfor er det også vigtigt, at alle niveauer på sygehuset arbejder med. Oplever man som fagperson, at de retningslinjer, man skal arbejde ud fra, er meningsløse, overdetaljerede, underdetaljerede eller irrelevante, er der kun et svar: Gør din indflydelse gældende. Vi glæder os til det fortsatte samarbejde. Jesper Gad Christensen, direktør IKAS Udgiver: IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Olof Palmes Allé 13, 1.th DK-8200 Aarhus N Telefon 8745 0050 Epost info@ikas.dk www.ikas.dk Oktober 2012 Redaktion: Anna Louise Stevnhøj Grafisk tilrettelæggelse: Lisbeth Neigaard, vinkdesign.dk Forsidefoto og foto side 4: Henrik Petit Fotos side 3, 5, 6 og 7: Jonna Fuglsang Keldsen 3
Jeg blev omvendt undervejs Da Micael Haugegaard, overlæge og speciallæge i ortopædkirurgi på Gildhøj Privathospital, blev præsenteret for DDKM, var han ikke just begejstret. Jeg havde den der sunde lægeskepsis og var ret sikker på, at DDKM blot var et nødvendigt onde, der skulle overstås, siger Micael Haugegaard. Skepsissen blev faktisk til irritation, da instrukser og procedurebeskrivelser begyndte at flyde hen over hans skrivebord i en lind strøm. Det var et kæmpe arbejde at sidde og rette i det, som omhandlede mit område. Så jeg valgte at gå ind i arbejdet nærmest for at få det overstået, men også for at bearbejde instrukserne, så det ikke bare blev endnu et stykke papir, men et dokument som alle i organisationen kunne se noget fornuft i. Og så blev jeg grebet af det. Det gik op for mig, at vi med en bedre systematik kunne løfte kvaliteten betydeligt, siger Micael Haugegaard. Hovedrengøring i medicinskabet Gildhøj privathospital var en velkørende organisation før DDKM. Men Micael Haugegaard mener, at DDKM har skabt fremskridt organisatorisk og i forhold til behandlingskvaliteten. Vi har, så vidt jeg ved, aldrig haft forvekslingskirurgi på Gildhøj. Men de sikkerhedsprocedurer, vi har skabt via DDKM, giver en helt anderledes oplevelse af sikkerhed. Også vores patientinformation har fået et stort løft, hvilket betyder, at patienterne møder op og er meget mere forberedte. Det giver bedre og sikrere forløb, fortæller Micael Haugegaard. DDKM har også betydet, at der har været hovedrengøring i medicinskabet. Tidligere ordinerede lægerne ofte forskellige former for smertestillende medicin. Det betød, at medicinskabet var overfyldt, og at der tit var en masse udredningsarbejde, hvis en kollegas patient ringede for at få vejledning. I dag har vi lavet en strategi for medicineringsområdet. Vi har en fælles vifte af præparater. Det gør det nemmere for det øvrige personale, det betyder større overskuelighed, mere plads i medicinskabet, og det giver mere kvalificeret rådgivning til kollegernes patienter, fortæller Micael Haugegaard. Det har været en god del af processen på Gildhøj at arbejde med UTH er på en ny måde: Det er lykkedes os at vende kulturen, så det ikke længere er pinligt at anmelde en UTH. I dag er det en konstruktiv og sund måde at få italesat hændelser, som kan være anledning til omlægninger i vores arbejdsgange, siger Micael Haugegaard. 2. version er et fremskridt 1. version af DDKM var dog for lidt gearet til private hospitaler, mener Micael Haugegaard. Der var en række standarder, vi ikke kunne identificere os med; herunder ernæringsscreening, som ikke opleves fornuftigt, når man primært arbejder med elektiv og ambulant kirurgi. Det samme var tilfældet med standarden omkring ansættelse af overlæger, siger Micael Haugegaard. Han oplever til gengæld, at Gildhøjs indvendinger har fundet ørenlyd i forhold til 2. version. Der er sket gode ændringer, som gør, at modellen er mere bøjelig og fleksibel og bedre kan tilpasses vores konkrete situation. Det gælder også den større metodefrihed omkring kvalitetsovervågning, som vi vil bruge til at have særligt fokus på de steder, hvor vi oplever, vi har udfordringer. Det gik op for mig, at vi med en bedre systematik kunne løfte kvaliteten betydeligt Micael Haugegaard DDKM er en skrivebordsøvelse, der ikke afslører de virkelige kvalitetsbrist! Svar: DDKM og dermed IKAS er ikke en tilsynsmyndighed. Formålet er ikke, at eksterne skal vurdere den konkrete kvalitet i hver eneste udførte behandling. DDKM skal derimod vurdere sygehusets forudsætninger for at levere god kvalitet. DDKM giver sygehusene mulighed for selv få orden i eget hus og for at systematisere og overvåge deres egen kvalitet. Så hvis der sker malpractice på tværs af alle regler og vejledninger, kan og skal DDKM ikke nødvendigvis fange det. Den helt grove sammenligning er, at Fødevarestyrelsen kan tage ud på en restaurant, sikre sig, at alle medarbejdere har hygiejnekursus, og sikre sig, at der er håndvask og sæbe. Men Fødevarestyrelsens medarbejder kan ikke følge hver enkelt medarbejder på toilettet og sikre sig, at han vasker hænder hver gang. For meget proces... men 2 eren er bedre Vi læger er opdraget til at primært at fokusere på den faglige kvalitet, og i det lys kan man nemt opleve DDKM som en ren bureaukratisk øvelse, siger Lars Bo Ilkjær, ledende overlæge på Hjerte-Lunge-Kar-Kirurgisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Lars Bo Ilkjær lægger ikke skjul på, at han har været en af skeptikerne, og at han stadig synes, der er for meget proces og for lidt fokus på effekt, når man snakker DDKM. Men samtidig er han enig i, at der er behov for, at også speciallægerne forholder sig til både den organisatoriske og den patientoplevede kvalitet. Der sker jo ting, der ikke er i orden. Alt for mange forløb bliver tilrettelagt på sygehusenes præmisser og ikke på patienternes, og der opstår stadig urimelige ventetider, dårligt planlagte forløb og alt for sene svar. Der sker også for mange fejl. På den måde har vi brug for at ændre kultur, og det kan DDKM være et redskab til, siger Lars Bo Ilkjær, der også mener, at det er sundt for den kliniske kvalitet, at DDKM stiller krav om, at man forholder sig til de kliniske databaser. Det er meget positivt for patientsikkerhedsaspektet, at alle er tvunget til at forholde sig til databaserne. De er tidligere blevet brugt for sporadisk, mener Lars Bo Ilkjær. DDKM skal være et tværfagligt projekt Lars Bo Ilkjær ser desuden omlægningen af de sygdomsspecifikke standarder i 2. version af DDKM som et fremskridt: Det, at der nu skal udarbejdes retningslinjer vedrørende behandlingen af alle konkrete patientgrupper, er en ændring, der direkte har betydning for den faglige kvalitet. Det er et skridt i den rigtige retning, siger Lars Bo Ilkjær. Han står dog ved den bekymring, der handler om, at kvalitetsorganisationerne ikke i for høj grad må leve deres eget liv. Vi læger står af, hvis der går for meget proces i det hele. Vi står også af, hvis vi oplever, at det bliver for svært at få plads til udredning og behandling. Så det er en stor udfordring for sygehusene at sørge for, at udmøntningen af DDKM og kvalitetsarbejdet i det hele taget ikke bliver for præget af enkelte fagkulturer. Ellers er risikoen, at lægerne bare ryster på hovedet af de retningslinjer, der bliver skrevet, fordi de er alt for detaljerede og alt for langt væk fra vores kliniske virkelighed. 4 5
Det er spild at bruge kræfter på akkreditering, så længe der ikke er evidens for, at det højner kvaliteten! Vi har fået et system, der hjælper os til selv at trække de kliniske processer i den rigtige retning. Lone Valbak Ja, DDKM er også et lægeprojekt Jesper Poulsen er både ledende overlæge på Gentofte Hospital og formand for akkrediteringsnævnet, som tildeler akkrediteringsstatus i forhold til DDKM. Og Jesper Poulsen har svært ved at forstå, hvordan læger kan tænke, at DDKM ikke kommer dem eller den kliniske kvalitet ved. Hvis jeg selv blev syg, ville det hverken være hospitalets udstyr, dets ry, forskning, dets specialer, dets resultater i patienttilfredshedsundersøgelser eller dets håndtering af utilsigtede hændelser, jeg ville gå efter. Jeg ville foretrække det hospital, der er bedst organiseret! Jeg vil nemlig helst indlægges et sted, hvor hjertestopholdet og traumeteamet arbejder næsten koreograferet sammen og ikke tumler rundt som fluer i en flaske. Så kommer nemlig selv den ypperste viden til kort. Jeg vil indlægges et sted, hvor jeg ikke risikerer dobbeltmedicinering med blodfortyndende medicin på grund af to forskellige parallelle ordinationssystemer. Hvor smertebehandling efter operation sikres til alle og ikke kun til 80 procent af patienterne. Hvor brandsikkerheden er i orden, og allervigtigst: Hvor der blandt de ansatte hersker en kultur, som har samarbejde og systematik i højsædet, siger Jesper Poulsen, der har svært ved at forstå læger, der besidder stor faglig stolthed, men som ikke interesserer sig synderligt for den kontekst, de skal virke i. Jeg mener, at læger bør beskæftige sig med ledelse og organisation, fordi selv den højeste kundskab kommer til kort, hvis organisationen ikke fungerer. DDKM kan ses som et ledelsesværktøj, der kan bidrage afgørende til god organisering. Så hvis man mener, det er spild at bruge ressourcer på DDKM, mener jeg, at man tager fejl. Faktisk er det sådan, at man bør spørge sig selv, om det ikke netop er spild af ressourcer at drive et sundhedsvæsen uden et værktøj som DDKM. Viden og kunnen går til spilde uden god organisation, siger Jesper Poulsen. Det primære mål er læring og forbedring Han mener ikke, at det primære formål med DDKM er at måle kvaliteten. Modellen skal først og fremmest bidrage til forbedring. Det mest opløftende er nok at se de fremskridt, der er sket når et surveyorkorps kommer ud anden gang, siger Jesper Poulsen, der mener, at DDKMs største styrke er værdien som ledelsesværktøj. Den største fare derimod er risikoen for at forstene. En akkrediteringsmodel skal være under ambitiøs og levende udvikling. Den skal have mod til at skrotte standarder, der ikke er meningsfulde, fordi tiden løber fra dem. Den skal udvikle nye standarder, der stiller højere krav. Jeg kan være nervøs for, at en holdning om, at det gik jo meget godt, skal føre til manglende dynamik i udviklingen. Svar: Hvis man skal følge denne logik, vil det være meget svært at foretage sig noget organisatorisk (og en hel del andet) i et sundhedsvæsen. Akkreditering er på linje med ledelse, sygehusstruktur og specialeplanlægning en så kompleks intervention, at den ikke kan undersøges samlet via de metoder, man anvender i kliniske behandlingsforsøg. DDKM vil altså aldrig kunne undersøges i en klinisk kontrolleret undersøgelse som et nyt lægemiddel. Til gengæld baserer alle de standarder, der anviser konkrete handlinger, sig på den evidens, der findes. DDKM dikterer, at alle patienter skal behandles ens uanset om det giver mening eller ej Svar: Nej. Dette er ikke et krav i DDKM og bliver det heller aldrig. Hvis dette fremgår af de lokale retningslinjer/instrukser, er de lavet forkert. En årsag kan være, at de, der har lavet retningslinjerne, har forsøgt at få alt med, det vil sige beskrive alle tænkelige og utænkelige situationer. Dette er en faldgrube, der gør udmøntningen af DDKM alt for tung. Boost for patientsikkerheden Det virker nogle gange, som om kritikerne af DDKM vil have modellen til at kunne meget mere, end den er beregnet til. På mit hospital har den i hvert fald betydet et boost for patientsikkerheden og for den kliniske kvalitet helt generelt, siger Lone Valbak, overlæge på Retspsykiatrisk afdeling, Aalborg Psykiatriske Sygehus. DDKM har hos os været den motor, der har drevet processen med at få styr på vores instrukser. Før DDKM var det svært at skaffe sig overblik, og det var nogle gange uklart, om instrukserne var ajourførte. Det var typisk op til den enkelte at finde ud af, om der var nye retningslinjer fra fx Sundhedsstyrelsen og videnskabelige selskaber, og det samme gjaldt de juridiske forhold, som er meget vigtige i min afdeling, fortæller Lone Valbak og fortsætter: I dag er der styr på alle disse ting, og der er nem adgang til at finde både lokale retningslinjer og centrale papirer. Det er min klare overbevisning, at det højner den kliniske kvalitet og sikkerheden især når vi taler om vikarer og nyuddannet personale. Men det gælder også for de mere rutinerede af os. Det er kun få dage siden, jeg selv havde fat i et udredningsprogram for at tjekke op på min viden, fordi det er sjældent, jeg får patienter, som ikke er diagnosticerede i forvejen, siger Lone Valbak. Lone Valbak mener generelt, at DDKM s kernekompetencer er, at der kommer fokus på systematik og overgange. Et eksempel er, at der er kommet styr på epikriserne. De kommer af sted med det samme, og det har stor betydning for patientsikkerheden, siger Lone Valbak. Systematik frigør energi Lone Valbak forstår ikke helt den kritik, der går på, at den kliniske kvalitet ikke fylder nok i DDKM: De kliniske databaser bliver jo anvendt i de diagnoserelaterede standarder, og den systematik, vi har fået med DDKM, kan netop understøtte den kliniske kvalitet. Personligt oplever jeg, at de bedre strukturer gør, at vi kan frigøre energi til den faglige udvikling. Den skal selvfølgelig finde sted hele tiden ved siden af. Det kan DDKM ikke klare, og det skal DDKM heller ikke. Lone Valbak finder det faktisk centralt, at DDKM ikke dikterer, hvad man skal gøre. Vi har fået et system, der hjælper os til selv at trække de kliniske processer i den rigtige retning. Så hvis man som læge synes, at instrukser og retningslinjer er for rigide, så er det ikke DDKM, man skal klandre. Man skal i stedet gå med i arbejdet på sit eget sygehus, for det er der, tingene bliver udarbejdet, og hvis man ikke sørger for at være med i udviklingsprocesserne, så er der andre faggrupper, der sætter sig på arbejdet, og som kommer til at bestemme udviklingen, siger Lone Valbak. 6 7
Sandt eller falsk? Der er mange holdninger til DDKM, og der bliver sagt meget om modellen. Du finder herunder fem udsagn. Svarene på, om de er sande eller falske finder du inde i publikationen. DDKM medfører ekstra registrerings- og dokumentationskrav! Læs mere s. 2 Retningslinjer og instrukser fratager lægen den frie ordinationsret! Læs mere s. 2 DDKM er en skrivebordsøvelse, der ikke afslører de virkelige kvalitetsbrist! Læs mere s. 5 DDKM dikterer, at alle patienter skal behandles ens uanset om det giver mening eller ej! Læs mere s. 6 Det er spild at bruge kræfter på akkreditering, så længe der ikke er evidens for, at det højner kvaliteten! Læs mere s. 6 8