Anmodning om godkendelse til madservice De potentielle leverandører har mulighed for at udfylde denne disposition i elektronisk form eller i særskilt dokument, hvilket blot kræver, at dispositionen følges. 1. Stamdata: Leverandørens navn Leverandørens adresse Leverandørens CVR nr. Leverandørens e-mail Leverandørens telefon- og faxnummer Leverandørens bankforbindelse Leverandørens kontaktperson Leverandørens etableringsår. 1
2. Ydelser. Undertegnede anmoder om at blive godkendt til at udføre (sæt kryds i det grå felt): Madservice med levering Madservice uden levering 3. Bankerklæring. Undertegnede pengeinstitut erklærer herved, at ovennævnte potentielle leverandør ikke er eller begæret taget under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. Den / 201.. Pengeinstituttets stempel og underskrift Erklæringen kan eventuelt udfyldes på særskilt ark med samme ordlyd. 2
4. Tro og love erklæring om gæld til det offentlige. Ifølge Lov bekendtgørelse nr. 336 af 13/05/1997 gælder det, at en offentlig ordregiver ved indkøb af varer eller tjenesteydelser, i udbudsmaterialet skal kræve, at enhver tilbudsgiver samtidig med afgivelsen af sit tilbud afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang tilbudsgiveren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under punkt 1 Stamdata. Oplysning om gæld til det offentlige(sæt kryds i de grå felter). Punkt 4 eller 5 udfyldes kun, hvis der er sat kryds i punkt 3. Pkt. 1 Pkt. 2 Pkt. 3 Pkt. 4 Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld er under 50.000 kr. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld er på 50.000 kr. eller derover. Der er overfor inddrivningsmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden. Der vil overfor inddrivningsmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af gælden. Inddrivningsmyndighedens navn og adresse: Dato for sikkerhedsstillelse: (År/måned/og dag) Pkt. 5 Der er med inddrivningsmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt. Inddrivningsmyndighedens navn og adresse: Dato for ordningens etablering (År/måned/dag) 3
5. Service- og kvalitetskrav. Ishøj Kommunes aktuelle serviceniveau fremgår af kvalitetsstandarden for madservice borgermateriale, kvalitetsstandard for madservice med levering leverandørmateriale og Ishøj Kommunes kostguide. For at Kommunen kan sikre sig, at de potentielle leverandører kan håndtere kravene på forsvarlig vis, skal de potentielle leverandører nedenfor angive, hvordan de vil håndtere de stillede krav. 5.1 Formål med ydelsen Præsenter her virksomhedens værdigrundlag. Beskriv hvordan I vil sikre produktion og levering af ernæringsrigtige måltider. 5.2 Ydelsen Beskriv her hvordan I vil leve op til kravene om levering af nedkølet mad, de forskellige kosttyper samt menuplan. 5.3 Kvalitetsmål Beskriv her hvordan I vil leve op til kravene om madens kvalitet, emballage, transport og chauffører. 5.4 Serviceniveau Beskriv her hvordan I vil leve op til kravene om bestilling og afbestilling, rådgivning samt udlevering af mikrobølgeovn. 5.5 Arbejdsmiljø Beskriv hvordan jeres virksomhed arbejder med arbejdsmiljøet. 5.6 Opfølgning Beskriv jeres egenkontrolprogram 4
5.7 Særlig forhold Beskriv her, hvordan I vil imødekomme kravet om at levering af mad ikke må aflyses. 5.8 Sociale forpligtelser Beskriv virksomhedens politik med hensyn til ligestilling og det rummelige arbejdsmarked ved ansættelser samt uddannelse af elever. 6. Uddannelsesmæssige krav. Undertegnede erklærer at have følgende medarbejdere ansat, fordelt efter ansættelsestype og uddannelseskategori. (Anfør antal ansatte på nuværende tidspunkt i de grå felter.) Antal ansatte pr. dags dato Antal I alt medarbejdere omregnet til fuldtidsansatte p.t. Fordeling på uddannelseskategorier pr. dags dato Antal Økonomaer Ernæringsassistenter Køkkenledere Anden relevant uddannelse *) *) Anden relevant uddannelse (anfør hvilke):..start her 7. Leveringstid og telefontid. Tidspunktet for levering af maden aftales mellem borgeren og leverandøren af ydelsen, men leverandøren er udelukkende forpligtet til at kunne levere maden i tidsrummet hverdage mellem kl. 8.15 13.00. Leverandører af madservice skal kunne træffes telefonisk af borgeren og Ishøj Kommune i tidsrummet kl. 8.00-9.00 og 1.00-14.00 på hverdage og 9.00 13.00 weekend og helligdage. 5
Potentielle leverandører af madservice skal nedenfor angive, hvordan de vil håndtere kravene om leveringstid og telefontid:.start her. 8. Oplysninger til informationsmateriale. Kommunen skal i samarbejde med de godkendte leverandører udarbejde det informationsmateriale, som skal udleveres til borgerne i Ishøj Kommune. Anmodningen om godkendelse skal derfor også indeholde et tekstafsnit til informationsmaterialet, svarende til ca. 1 A-4 side, som skal vedlægges anmodningen som særskilt bilag. 9. Underskrift. Med nedenstående underskrift bekræftes det, at anmoderen er indforstået med at levere den ydelse/de ydelser, der søges om godkendelse til i overensstemmelse med de krav og betingelser, som er beskrevet i det samlede godkendelsesmateriale. Dato Firmastempel Leverandørens ledelses underskrift 6