Helbredsspørgeskema Introduktion Dette er en række spørgsmål angående dit helbred, som er udarbejdet via grundig klinisk forskning og afprøvning på C.H.E.K. Institute i USA. C.H.E.K Institute, som er grundlagt af Paul Chek har god erfaring i at hjælpe patienter, som har været langt omkring for at få hjælp til deres sygdom. Følgende er 5 spørgerækker, hvor du bliver bedt om at svare på spørgsmål, der tilsammen vil tegne et billede af din nuværende helbredstilstand. Hver spørgerække vil vise hvordan dit helbred er indenfor forskellige områder. Det være sig dit immunsystem, fordøjelsessystem, stressniveau m.v. Ud fra dette kan det vurderes, hvorledes strategien for at genetablere et sundt helbred i din krop skal se ud. Svar så ærligt som muligt, da det ellers vil være umuligt at hjælpe dig. Hvis ikke man ved hvor på kortet man er, er det meget svært at finde vej, selvom man ved hvor man skal hen. Med venlig hilsen 1
PERSONDATA CPR. nr.: Dato: Navn: Adresse: Tlf./mob.: email: Journal/symptomer: 2
Du er hvad du spiser 1. Køber du ind mindre ofte end hver 4. dag? Ja (1) Nej (0) 2. Spiser du flere pakkede (frosne eller på dåse) frugt og grøntsager end friske? Ja (3) Nej (0) 3. Spiser du flere tilberedte grøntsager end rå grøntsager? Ja (3) Nej (0) 4. Spiser du grøntsager til mindre end to måltider dagligt? Ja (5) Nej (0) 5. Køber du flere ikkeøkologiske end økologiske grøntsager? Ja (5) Nej (0) 6. Bruger du mikroovn? 12 gange om ugen (2) 34 gange om ugen (5) mere end 4 gange om ugen (10) 7. Spiser du ris og andre kornsorter, som koges hurtigt, så som minutris, oftere end økologiske kornsorter, som brune naturris, der skal koge længere tid? Ja (5) Nej (0) 8. Spiser du hvidt brød oftere end fuldkornsbrød? Ja (5) Nej (0) 9. Spiser du pasteuriseret/homogeniseret mælk eller ost regelmæssigt? 12 gange om ugen (1) 3 gange om ugen (3) mere end 3 gange om ugen (5) 10. Spiser du ikkeøkologisk yoghurt, som har lavt fedtindhold, sødet eller som har tilsat frugt? 12 gange om ugen (1) 3 gange om ugen (3) mere end 3 gange om ugen (5) 3
11. Spiser du normalt æg fra burhøns (i modsætning til æg fra fritgående, økologiske høns)? Ja (5) Nej (0) 12. Spiser du rødt kød mere end en gang hver 4. dag? Ja (3) Nej (0) 13. Spiser du normalt kød (oksekød, kylling, kalkun) fra dyr, som ikke har været fritgående og fri for tilsætningshormoner? Ja (3) Nej (0) 14. Spiser du fisk på dåse oftere end frisk fisk? Ja (3) Nej (0) 15. Bruger du færdigblandede salatdressinger? 1 gang om ugen (1) 2 gange om ugen (2) mere end 2 gange om ugen (3) 16. Bruger du mayonnaise eller produkter som indeholder transfedtsyrer? 1 gange om ugen (1) 2 gange om ugen (2) mere end 2 gange om ugen (5) 17. Spiser du nødder, frø og/eller kerner?), som er ristede og/eller saltede? Ja (1) Nej (0) 18. Bruger du hvidt sukker som sødemiddel? 1 gange om ugen (1) 23 gange om ugen (3) mere end 3 gange om ugen (5) 19. Bruger du kunstige sødetabletter eller andet kunstigt fremstillet sødemiddel? 1 gange om ugen (1) 23 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 20. Bruger du almindeligt hvidt bordsalt? Ja (5) Nej (0) 4
21. Spiser du færdigretter eller andre meget forarbejde fødevarer mere end tre gange pr uge? Ja (5) Nej (0) 22. Spiser du mad fra fast food restauranter så som McDonald s, Burger King o.l. 12 gange om ugen (2) 3 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 23. Spiser du fødevarer og/eller slik fra automater? 12 gange om ugen (2) 3 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 24. Drikker du vand fra hanen? Ja (10) Nej (0) 25. Spiser du en eller anden form for butikskøbt dessert så som kager, småkager, is eller donuts efter aftensmad? 1 gange om ugen (1) 23 gange om ugen (3) mere end 3 gange om ugen (5) Antal point i alt: 5
Stress 1. Spiser du mere eller mindre når du er stresset end når du ikke er stresset? 2. Bekymrer du dig over arbejde, indkomst eller økonomiske problemer? 3. Er der nogle af dine relationer til andre, der giver dig stress? 4. Føler du dig ofte bekymret eller urolig? 5. Føler du dig ofte ude af balance, når noget går galt, eller føler du at der ofte er noget der går galt? 6. Farer du op overfor andre? 7. Føler du at din sexlyst er lavere end den normalt er for dig? Ja (5) Nej (0) 8. Føler du dig stresset pga. mangel på intimitet i et eller flere af dine forhold til andre? 9. Har du haft mindre kontakt med venner (følt dig asocial) eller øget kontakt fordi du følte at du havde brug for at give afløb for frustrationer og irritation over andre? Ja (3) Nej (0) 10. Føler du dig isoleret eller ensom? Ja (3) Nej (0) 6
11. Tager du nogen form for lægeordineret medicin mod stress eller andre psykologiske ubalancer? Ja (15) Nej (0) 12. Mister du mere en to dages arbejde om året pga. sygdom? Ja (5) Nej (0) Antal point i alt: 7
Biorytme (døgnrytme) 1. Lever du i samme tidszone, som du blev født i? Ja (0) Nej (5) 2. Rejser du på tværs af tidszoner mere end én gang om måneden? 3. Vågner du uudhvilet og føler du har brug for mere søvn? én gang om ugen (1) tre gange om ugen (5) mere end tre gange om ugen (10) 4. Går du normalt senere i seng end kl. 22.30? 5. Er de tidspunkter du har afføring på regelmæssige og forudsigelige fra dag til dag? Ja (0) Nej (5) 6. Lider du af nedsat hukommelse hvis du er rejst til en ny tidszone eller hvis du har rejst på tværs af tidszoner? 7. Har din sultfornemmelse ændret sig fra at være sulten ved morgenmad (ved solopgang), frokost (midt på dagen) og aftensmad (ved solnedgang) efter at du er flyttet ind i en ny tidszone eller hvis du rejser over tidszoner mere end 1 gang pr. måned? 8. Vågner du om natten mellem kl. 01.00 og 04.00 og har svært ved at falde i søvn igen? én gang om ugen (1) tre gange om ugen (5) mere end tre gange om ugen (10) 8
9. Tenderer du til at have svært ved at holde dig vågen om eftermiddagen efter du har spist frokost? én gang om ugen (1) tre gange om ugen (5) mere end tre gange om ugen (10) 10. Har du skiftende arbejdstider, som nødvendiggør at du må være vågen sent om aftenen eller om natten? Antal point i alt: 9
Du er hvornår du spiser 1. Springer du regelmæssigt måltider over? Ja (3) Nej (0) 2. Går der typisk mere end 4 timer uden at du spiser? 12 gange om ugen (1) 3 gange om ugen (2) mere end 3 gange om ugen (3) 3. Springer du af og til morgenmad over? 2 gange om ugen (1) 3 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 4. Undgår du fedt når du spiser? 5. Spiser du ofte kulhydrater (fx brød, bagels, småkager, pasta, frugt, chokolade eller slik) for sig selv? 6. Bliver du sulten eller får trang til søde sager indenfor to timer efter du har spist et måltid? 7. Bruger du koffein og/eller sukkerholdige drikke (fx kaffe, te, sodavand, frugtjuices med tilsat sukker eller saftevand)? 1 kop om dagen (1) 2 kopper om dagen (3) mere end 2 kopper om dagen (5) 10
8. Har du nogensinde været på slankekur for at tabe dig i vægt? én gang (1) to gange (2) tre til fem gange (5) mere end fem gange (10) 9. Har du svært ved at forbrænde fedt omkring maven, hofterne eller lårene selv med regelmæssig træning? Ja (3) Nej (0) 10. Spiser du dit største måltid til aften? Ja (1) Nej (0) Antal point i alt: 11
Fordøjelsessystemet 1. Føler du dig oppustet i den nederste del af maven? 12 gange om ugen (3) 3 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 2. Har du ofte løs afføring eller diarre? en gang om ugen (1) 3 gange eller mere pr uge (5) 3. Oplever du forstoppelse eller afføring, som er kompakt og svær at presse ud? 12 gang om ugen (3) 3 gange eller mere pr uge (5) 4. Bøvser du eller får du ofte opstød efter måltider? Ja (3) Nej (0) 5. Har du ofte luft i maven? Ja (3) Nej (0) 6. Har du stor trang til bestemte fødevarer så som brød, chokolade, en bestemt type frugt eller rødt kød hvis du ikke har fået det en dag eller to? 7. Har du nedsat appetit og/eller føler dig skidt tilpas efter du har spist? 12 gang om ugen (3) 3 gange eller mere pr uge (5) mere end 3 gange om ugen (10) 8. Har du meget stor appetit og/eller stor trang til søde sager? 12
9. Har du ofte (mere end to gange pr. uge) mavepine, mavekrampe eller generelt ubehag i maven? Ja (20) Nej (0) 10. Har du dårlig fordøjelse/mave, halsbrand eller urolig mave? 12 gang om ugen (3) 3 gange eller mere pr uge (5) mere end 3 gange om ugen (10) 11. Får du hovedpine efter du har spist? 12 gang om ugen (3) mere end 3 gange om ugen (5) Antal point i alt: 13
Afgiftningssystemet 1. Er dine øjne følsomme overfor skarpt/klart lys? Ja (3) Nej (0) 2. Lider du af irritabilitet og har svært ved at slappe af? Ja(10) Nej (0) 3. Føler du dig ofte udmattet og doven? 4. Har du ofte hovedpine? Ja (marker dit svar nedenfor) Nej (0) en gang om ugen (1) 3 gange eller mere om ugen (5) 5. Har du mørke rander og/eller er hævet under øjnene? Ja (marker dit svar nedenfor) Nej (0) en gang om ugen (3) 23 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 6. Er du følsom overfor parfume, lugten af maling, bilos, syntetisk vaske/ rengøringsmidler eller cigaretrøg? Ja (marker dit svar nedenfor) Nej (0) i mild grad (3) i moderat grad (5) meget følsom (10) 7. Har det været umuligt at komme af med cellulitis (appelsinhud) med kost og/eller træning? 14
8. Bliver du ofte, eller har du tidligere ofte været udsat for industrielle eller jordbrugskemikalier såsom opløsningsmidler, rengøringsmidler, malingsdampe, plante sprays og kunstgødning? Ja (marker dit svar nedenfor) Nej (0) kortvarigt (3) mere end en gang om ugen (5) dagligt (10) 9. Oplever du mental dovenskab, dårlig hukommelse eller dårlig koncentrationsevne? Ja (marker dit svar nedenfor) Nej (0) 12 gange om ugen (3) 3 gange om ugen (5) mere end 3 gange om ugen (10) 10. Lider du af hudproblemer såsom udslæt, kløe eller brændende fornemmelser, uden egentlig årsag? Ja (marker dit svar nedenfor) Nej (0) 12 gange om måneden (3) 3 gange om måneden (5) mere end 3 gange om måneden (10) Antal point i alt: 15
Resultatskema Du er hvad du spiser Stress Biorytme Du er hvornår du spiser Fordøjelse ssystemet Afgiftning ssystemet Total Zones 1, 2 & 3 88 Zone 4 Zone 3 81 90 50 Zones 1, 2 & 3 130 Zones 1, 2 & 3 81 520 Lav Moderat Høj Prioritet Prioritet Prioritet 60 40 30 20 15 60 40 30 20 10 70 50 40 30 15 35 20 15 10 5 90 50 40 30 15 60 40 30 20 10 240 130 10 Point 1 Point 2 16