Lektion 3: Kriterier til adskillelse af det acceptable fra det uacceptable inden for styring af infektionshygiejne teori og praksis Kursus i intern survey i Torben Abildgaard Pedersen TAPFREELANCE ApS http://www.tapfreelance.dk tap@tapfreelance.dk telefon 25 123 840 Kloge løsninger i kvalitetsledelse og systemudvikling
Indhold (Indikatorerne i Den Danske kvalitetsmodel DDKM) Risikostyringens metode risikofaktorer, kritiske styringspunkter og kritiske grænser i DS 2451-serien Evidenskategorisering Eksempler fra standarden for håndhygiejne Hånddesinfektion Håndvask Kirurgisk håndvask Kirurgisk håndvask med hånddesinfektion Medicinske engangshandsker 2
DS 2451- og NIR-serierne bygger på risikoledelse For en række sundhedsfaglige procedureområder har man Identificeret risikofaktorer (høj sandsynlighed for forekomst), der kan føre til overførsel af smitte (stor konsekvens eller alvorlighed) og dermed stor risiko for nosokomielle infektioner Beskrevet kritiske styringspunkter for hver risikofaktor med henblik på effektivt reducere risikoen for hvert kritisk styringspunkt beskrevet kritiske grænser eller krav til forebyggelse, som ud fra medicinsk-faglig evidens eller viden baseret på god lægelig/sygeplejefaglig praksis adskiller til det acceptable fra det uacceptable Acceptabel adfærd Uacceptabel adfærd 3
Processer i klinikken lav kun de nødvendige procedurer Ressourcer Information Overvågning Lean Thinking Input Klinisk proces Output Registreringer Risikoledelse 4
Relevante parter deltager Frembringerne (fx sygehusledelse, klinikledelser, regionerne) Faglige selskaber og organisationer (fx DKCS, (NFSH), DADL, DSR) Forskriftudstedende myndigheder (fx Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen) Forskning/specialer (fx Statens Serum Institut, KMA er, IE er) Forbruger(/patient)organisationer (fx Patientforeningen Danmark) Forhandlere, fabrikanter, fagkonsulenter (fx medicinalindustrien, fabrikanter af medicinsk udstyr, rengøringsbranchen) 5
Definition på en standard Uformel oversættelse af pkt. 3.2 i DS/EN 45020 1. Dokument til fælles og gentagen anvendelse, der giver regler, retningslinier eller karakteristiske træk ved aktiviteter eller ved resultaterne af disse. 2. Dokumentet er fastlagt ved konsensus, skal have været genstand for offentlig høring (med kritikbehandling) og vedtaget af et anerkendt organ. 3. Hensigten er at opnå optimal orden i en given sammenhæng. NOTE Kravene i en standard skal bygge på en høj grad af evidens. 6
Definition på konsensus Uformel oversættelse af pkt. 1.7 i DS/EN 45020 Almindelig enighed karakteriseret ved, at der ikke opretholdes modstand mod væsentlige punkter fra repræsentanter for de berørte parter. Den almindelige enighed er opnået gennem en proces, hvor man forsøger at tage hensyn til alle parters synspunkter og at forene modstridende synspunkter. NOTE 1 Konsensus indebærer ikke nødvendigvis enstemmighed. NOTE 2 Kravene i en standard bør ikke indeholde lov- og myndighedskrav, krav i andre normative dokumenter og bør være evidensbaserede. Indholdspunkter uden tilstrækkeligt evidensgrundlag bør have karakter af anbefalinger eller vejledning. 7
DS 2451- og NIR-serierne bygger på risikoledelse risiko effekten af usikkerheds indvirkning på et forventet resultat 1. Effekten er en afvigelse fra det forventede positiv eller negativ 2. Usikkerheden er udtryk for hel eller delvis mangel på information relateret til forståelse af eller viden om en hændelse, dens konsekvens eller sandsynlighed. 3. Risiko ses ofte at være koblet til hændelse eller konsekvens eller en kombination af disse begreber 4. Risiko udtrykkes derfor ved et multiplum af konsekvensfaktor og sandsynlighedsfaktor 5. Begrebet risiko bruges undertiden alene om negativ konsekvens 6. Mulighed eller chance bruges undertiden om en positiv konsekvens 8
Risikoledelse i forsvaret er vist ikke så morsomt Anvendelse af legitime magtmidler er en grundlæggende forudsætning for Forsvarets operative opgaveløsning, der giver mulighed for at nå mål, der ikke kan nås ad anden vej. Anvendelse af magtmidler frembyder dog væsentlige etiske og fysiske risici. I yderste fald kan opgavens løsning nødvendiggøre, at den enkelte må sætte sit eget eller andres liv på spil og tage andres liv, hvor situationen kræver det. Kilde: Forsvarets ledelsesgrundlag, side 11 9
Risikoledelsesbegrebet 10
Patientsikkerhed Risikoledelse Kvalitet Manglende ledelse Manglende kompetencer Utilsigtede hændelser Udstyrssvigt Manglende akutberedskab Manglende forsyningssikkerhed Fejl i patientforløbet Svigt i IT-systemer Natur & miljø Mangelfuld beskyttelse Forurening Forkert affaldshåndtering Arbejdsmiljø Utilstrækkelig beskyttelse af medarbejderne Patientrettigheder Tilsidesættelse af retssikkerhed og etik Manglende info, kommunikation Manglende patientinddragelse Manglende datasikkerhed Utilstrækkelig klagebehandling Infektionshygiejne Manglende forebyggelse 11
Risici har det med at forplante sig og summe sig op Start med at have patienten i tankerne, når du skal levere en ydelse eller service Interessenters oplevelse Ydelser og kompetencer Roller og processer Systemer Patientsikkerheden mindskes, hvis der gøres for lidt for at styre betydende risikofaktorer (organisatorisk, forløbsmæssigt, sygdomsspecifikt) Faciliteter og udstyr Ressourcer 12
Det sorte uheld 13
Her er vi mere heldige 14
Eksempel på risikostyring af almindelig håndhygiejne Risikofaktor Styringspunkt Kritisk grænse Styring? Start Hænder, håndled og underarme Hud Håndhygiejnefaciliteter Håndhygiejnemidler Håndhygiejneteknik Håndvaskekumme Sæbe Hvornår håndhygiejne udføres Holdes huden intakt? Er kummen tilgængelig? Er sæben hudvenlig? Før rene procedurer? Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ude af styring, større risiko for infektion Ja I styring, lav risiko for infektion 15
Risikoscoring prioritér indsatsen Risici (og muligheder) fra risikoanalyse Uacceptable risici skal reduceres for at hindre afvigelser i at opstå Konsekvens K 5 4 3 2 ALARP Uacceptabelt ALARP = As low as reasonably practicable 1 Acceptabel [0-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-25] S Hyppighed for skade 16
Identificer de processer, der indgår i ydelsens frembringelse Risikoanalyse Identificer potentielle risikofaktorer Bestem risikograden for hver risikofaktor Er den samlede risiko acceptabel? Er risikoreduktion nødvendig? Identificer kritiske styringspunkter ja Ydelsen tilbydes nej Ydelsen tilbyde ikke Kan risikograden reduceres ved at overholde kritiske grænser? Er restrisikoen acceptabel? Nye risikofaktorer kommet til under analysen? 17
Intervention i fødeklinikken på Bærum sykehus Risikofaktor Præoperativ fjernelse af kønsbehåring Sutur til af lukke huden med Arbejdsdragt i operationsstuen Sårbehandling Kirurgisk håndvask med hånddesinfektion Nix pille baby og hånddesinfektion Ny forbedret procedure Patienterne bliver informeret om, at de skal undlade fjernelse af hår fra hudområdet oven for kønsåbningen i de sidste uger før forventet termin for nedkomst. Mundtlig og skriftlig information gives ved undersøgelser i graviditetsforløbet (uge 17 og 35) Opløselig polyfilamentsutur til hudlukning er erstattet af opløselig monofilamentsutur coatet med antibiotikum. Steril dragt for modtagende jordemoder er indført Mepore bandage er erstattet af Opsite Post-Op, som har større sugeevne og mindsker antallet af forbindingsskift. Aseptiske teknikker anvendes i hele den postnatale fase. DS 2451-2:2011 pkt. 4.4.3 og 4.4.4 følges. Timer opstillet. Personalet og mødrene i fødeklinikken instrueres i korrekt håndhygiejne og barnepleje. Udgifter pr. patient : 60 NOK eller lidt mere. Investér i bedre infektionshygiejne! 18
Opskriften på udvikling af DS 2451-standarder (1) Se Anneks A (normativt) i DS 2450-1:2014: Styring af infektionshygiejnisk risiko ved ydelsers frembringelse A.0 Generelle krav Retningsgivende dokument skal findes (DDKM 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring) A.1 Generelle krav inden for styring af infektionshygiejne Inden for den del af gyldighedsområdet, som dækkes af en eller flere standarder i DS 2451-serien, kan kravene i dette anneks anses for opfyldt alene ved, at organisationen dokumenterer overensstemmelse med kravene i den eller de pågældende relevante delstandarder. 19
Opskriften på udvikling af DS 2451-standarder (2) A.2 Krav til dokumentationens omfang A.3 Identifikation af relevante risikofaktorer A.4 Fastsættelse af kritiske styringspunkter A.5 Fastsættelse af kritiske grænser A: Metaanalyse, systematisk oversigt, randomiseret kontrolleret studie: skal, må ikke (stærk evidens) B: Ikke randomiseret kontrolleret studie, kohorteundersøgelse, diagnostisk test: skal, må ikke (evidens, logisk, teoretisk ræsonnement) C: Case-kontrol-undersøgelse, nosografisk test, beslutningsanalyse, deskriptiv undersøgelse: bør, kan eller udelades (anerkendt, god praksis) D: Mindre serier, oversigtsartikler, ekspertvurderinger, ledende artikler: bør, kan eller udelades (ukendt effekt) A.6 Krav til måle- og observationsmetoder A.7 Krav til personaleansvar og -uddannelse 20
DS 2451-serien: Krav til 1. Procedurer i almen praksis 2. Håndhygiejne 3. Brug af intravaskulære katetre 4. Overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling 5. Perioperativ infektionsprofylakse 6. Brug af urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler 7. Findes ikke 8. Vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug 9. Findes ikke 10. Rengøring 11. Findes ikke 12. Procedurer på tandklinikker 13. Genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr 21
Risikofaktor, risikograd og skade Risikograden Risikofaktor Skade 22
Risikostyringsmodel Ja, mindre risikograd Risikofaktor Kritisk styringspunkt Kritiske grænser? Skade Hænder Håndled Underarme Hvornår Hvordan Før rene og efter urene procedurer Tilfør hånddesinfektionsmiddel, så huden kan holdes fugtig i 30 sekunder Nej, større risikograd 23
DS 2451-standardernes opbygning Standarder består altid af 1: Emne og anvendelse 2: Normative referencer 3: Termer og definitioner 4: Krav 4.1 Ledelsessystem (DS 2450-1) 4.2 Relevante risikofaktorer 4.3 Kritiske styringspunkter 4.4 Kritiske grænser 5: Krav til måle- og observationsmetoder (kvalitetsovervågning) 6: Krav til personaleansvar og - uddannelse Annekser Bibliografi (referencer) Supplerende litteratur Termer og definitioner: Se DS 2450-3:2014 term ord el. udtryk med en fastlagt teknisk definition, brugt som betegnelse for et fagligt begreb NOTE 1 Definitionen på term er hentet fra DDO, Den Danske Ordbog, www.sproget.dk NOTE 2 Termen anvendes bl.a. i DS 2451-2 NOTE 2 Ordet udtales [ tæɐ m] og kommer via eng. term ((fag-)udtryk) fra lat. terminus (grænse el. afgrænsning) 24
Håndhygiejne 4.4.1 Hånddesinfektion 4.4.2 Håndvask 4.4.3 Kirurgisk håndvask med desinfektion 4.4.4 Kirurgisk hånddesinfektion 4.4.5 Medicinske engangshandsker 25
Normative referencer DS 2450-1, Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Styring af risiko og infektionshygiejne DS 2451-5, Del 5: Krav til perioperativ infektionsprofylakse DS 2451-8, Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug DS 2451-10, Del 10: Krav til rengøring DS 2451-13, Del 13: Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr Den Europæiske Farmakopé 26
4.4.1.16 Hvornår hånddesinfektion udføres a) Hånddesinfektion skal udføres på synligt rene og tørre hænder, håndled og eventuelt underarme. NOTE 1 Organisk materiale og tilstedeværelsen af vand reducerer effekten af alkohol. NOTE 2 Underarme medtages i processen, når der kræves samme renhedsgrad som på hænder og håndled. b) Hånddesinfektion skal udføres før rene procedurer. c) Ved synligt forurenede eller våde hænder, håndled og eventuelt underarme skal hånddesinfektionen forudgås af håndvask. d) Hånddesinfektion skal udføres, efter at der er foretaget urene procedurer, når hænder, håndled og eventuelt underarme er synligt rene og tørre. 27
4.4.1.16 Hvornår hånddesinfektion udføres e) Ved kontakt med patienter med infektiøs diarre skal der udføres håndvask efterfulgt af hånddesinfektion. NOTE 3 Alkohol har ikke den ønskede desinficerende effekt på visse mikroorganismer, der forårsager diarre (fx norovirus og sporedannende mikroorganismer som fx Clostridium difficile). f) Hånddesinfektion skal udføres efter brug af medicinske engangshandsker, når hænder, håndled og eventuelt underarme er synligt rene og tørre. NOTE 4 Under brug af både sterile og usterile medicinske engangshandsker, sker der en opformering af hudens mikrobielle flora i det varme, fugtige miljø under handsken. Endvidere kan der via usynlige huller i handsken forekomme forurening fra ydersiden af handsken, ligesom der sker en forurening af hænder og håndled, når handskerne tages af. 28
4.4.1.17 Hvordan hånddesinfektion udføres a) Hånddesinfektion skal udføres på synligt ren og tør hud. b) Der skal tilføres hånddesinfektionsmiddel, så huden kan holdes fugtig af hånddesinfektionsmidlet i 30 sekunder. c) Hånddesinfektionsmidlet skal fordeles og indgnides overalt på hver finger, mellem fingre, på håndrygge, på håndflader, omkring håndled og eventuelt underarme. NOTE 1 Underarme medtages i processen, når der kræves samme renhedsgrad som på hænder og håndled. d) Hånddesinfektionsmidlet skal indgnides, indtil tørhed opnås. 29
4.4.1.17 Hvordan hånddesinfektion udføres e) Hånddesinfektion med hånddesinfektionsmiddel, som ikke er alkoholbaseret, men som opfylder kravene i 4.4.1.9 a), skal udføres efter producentens og infektionshygiejneorganisationens anvisninger. NOTE 2 Kravene til hånddesinfektionsmidlets drabseffekt kan rekvireres hos Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI), Statens Serum Institut. NOTE 3 Ikke alle optagne hånddesinfektionsmidler i Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren kan anbefales, og ikke alle eksisterende hånddesinfektionsmidler er optaget i Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. 30