Disposition Astma hos børn og Unge Astma hos børn og unge Lægedage 12. november 2015 Bella Center København Sune Rubak, Overlæge, Lektor, PhD Leder af Børne Center for lunge- og Allergi sygdomme Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital Email: sunerubak@skejby.rm.dk 78451448 Retningslinjer for udredning, diagnosticering og behandling Inhalationsdevices hvordan bruges de Hvordan skal børnene kontrolleres? Region Midt s forsløbsprogram for børneastma Adherence Differentialdiagnoser til børneastma kronisk hoste Opsummering Børneastma Der var engang Astma hos børn er en hysterisk sygdom der svinder når barnet indlægges på hospital men kommer igen så snart barnet kommer hjem. Barnet OG er mest så er sammen der i dag: med moderen. Derfor må Astma det skyldes er en heterogen hendes forkælelse. sygdom karakteriseret Behandlingen ved er derfor kronisk inflammation fjernelse af i luftvejene. barnet fra moderen. Astma defineret Barnet indlægges ved respiratoriske på astmahjem symptomer i Norge form af i hoste, nogle måneder. hvæsen, piben, Skolelæreren vejrtrækningsbesvær underrettes og med hvis eskspiratorisk barnet får astmaanfald begrænset i skoletiden flow som varierer og en irettesættelse over tid og i ikke er nok, sættes intensitet barnet i skammekrogen Professor S. Monrad GINA Guidelines 2014 Dronning Louises Børnehospital RADS/NKR 1906-1940 2015 Børneastma Hyppigste kroniske sygdom hos børn: Førskolealder 20-30% Skolealder 6-10% der har astmasymptomer, indløst mindst 1 recept på astmamedicin og/eller astma Medicinforbrug:(Medstat Lægemiddelregistret R03) for 0-4 årige ca. 47.000. For 5-19 årige ca 51.000 Antal indlæggelser relateret til astma i DK ca 5000 indlæggelser årligt i alderen 0-5 år 1. Zilmer M, Steen NP,Zachariassen G,Duus T, Kristiansen B, Halken S, et al. Prevalence of astma and bronchial hyperreactivity in Danish schoolchildren: no change over 10 years. Acta Paediatr. 2011; Mar; 100(3):385-9 2.Moth G, Vedsted P,Schiøtz P, et al. Identification of asthmatic children using prescription data and diagnosis. Eur. J Clin. Pharmacol. 2007 Jun;63(6):605-11 3. Hansen S, Strøm M, Maslova E, Mortensen EL, Granström C, Olsen SF et al. A comparison of three methods to measure asthma in epidemiologic studies: results from the Danish National Birth Cohort. PLoS One. 2012;7(5): e36328 Baggrund Astma er dokumenteret underbehandlet Astma medfører ofte compliance problemer Det er tidligere dokumenteret at astmakontrol ikke udføres sv.t. guidelines både i special-ambulatorie, ved speciallæge og i almen praksis Ref: Bateman ED et al. The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J 2007; 29: 56-63. Moth G, phd.afhandling, Nationwide surveillance of paediatric care pathways by use of population-based longitudinal registry data, 2008 Baggrund RADS (Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin) udkom i 2015 med retningslinier for behandling af børn med astma Sundhedsstyrelsen udkom i 2015 med en national retningslinie for børneastma, som dels henviser til RADS hvad angår farmakologisk behandling af børn med astma, dels gennemgår den non-farmakologiske behandling. Øvrige guidelines for børneastma: British Thoracic Society (BTS) 2012 Global Initiativ for Asthma (GINA) 2014 1
Børneastma - Symptomer Hvad er børneastma symptomer? Episodisk vejrtrækningsbesvær, piben, hvæsen, hoste (ofte natlig), dyspnoe og hoste ved anstrengelse Hvad undersøger I/vi ved børneastma? Atopisk disposition (forældre, søskende) Kendt/mistænkt allergi Typiske symptomer Provokerende faktorer, Anstrengelse, Virale luftvejsinfektioner, Tobaksrøg, Stærke dufte, Allergener, Miljøfaktorer Andre atopiske sygdomme fx Atopisk dermatitis, Høfeber, Fødevareallergi Objektiv undersøgelse Hvordan udreder vi? ALLE Astmadagbog, symptomregistrering (±peak flow) Spirometri ß2-reversibilitets test Phadiatop, evt Fødemiddelallergipanel Børne-Ambulatorier Prik test Specielle lungefunktionsmåling NO-måling Bronkial provokationstest: Anstrengelse/Metakolin/Mannitol Evt. miljøanalyser Specialundersøgelser for differentialdiagnoser Kasper 7 år Vores case - Kasper 7 år Sidste år hoste om sommeren samt lidt tendens til at være sommerforkølet Tidlige efterår også intermitterende perioder med natlig hoste og nyseture om morgen Fornemmelse af lettere at blive forpustet til fodbold Tidligere: Astmatisk bronkitis fra 1 3 års alderende Disp: Mor har græspollen allergi Ekspositioner: Familien har hund samt kanin (udenfor) Hvad tænker du? Hvad skal der undersøges og hvordan udreder du Kasper? Objektivt: Ingen tegn på konjuktivitis, let nasal tale, tæt næse. St p & C: ia PF let nedsat ifht højdekurve LF FEV1% 95%, men positiv reversibilitetstest på 18% Allergiscreening: IgE græs på 19 IgE hustøvmide 9 IgE hund 3.0 Får ingen medicin pt Vores case - Kasper 7 år Behandlingsalgoritme, baseret på astmakontrol: symptomer, behov for β-2-agonist og hos børn > 5-6 år også lungefunktion Hvilken behandling skal vi vælge? Device? SABA ICS LTRA Nasal steroid KONTROL det vender vi tilbage til. Ækvivalente doser af forskellige ICS sv til lav, moderat og høj dosis estimeret 2
ICS ækvivalente doser Behandlingstrappen Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 SABA p.n. 2a Lav dosis ICS (hyppigste valg) 3a Middeldosis ICS (hyppigste valg) 4a Middel dosis ICS + LABA(hyppigste valg) 5a tilføje peroral prednisolon 2b LTRA 3b Lav dosis ICS+ LTRA 3c Lav dosis ICS + LABA 4b Middel dosis ICS + LTRA 4c Højdosis ICS + LABA 4d Høj dosis ICS + LTRA 4e Evt. komb af ICS + LABA + LTRA 4f Evt. yderligere tilføje thofyllin 5b Tilføje anti- IgE behandling= Xolair Behandling Behandlingstrappen udfra de forskellige typer af inhaltionsdevices Behandling Behandlingstrappen udfra de forskellige typer af inhaltionsdevices Behandling Behandlingstrappen udfra de forskellige typer af inhaltionsdevices 3
Behandling Behandlingstrappen udfra de forskellige typer af inhaltionsdevices Børneastma Behandlingsvejledning https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisi nformation/almenpraksis/midtjylland/patientforloeb/forloebsbeskri velser/r-luftveje/boerneastma/#headerdaaa Børneastma Behandling Behandling: Som udgangspunkt behandles med inhaleret kortidsvirkende β 2 agonist. Samtidig planlægges KONTROL, hvor der vurderes kontrolgrad med henblik på tillæg af anden behandling Ved behov for fast forebyggende behandling kan startes ICS på trin 2 eller 3 afhængig af sværhedsgrad af symptomer, tidligere forløb, evt suppleres med LTRA Ved behandling med ICS tilstræbes kontinuerlig justering til lavest effektive dosis Børneastma Behandling Leukotrienantagonist (Singulair/Montelukast) - Indikationer: Supplement til inhalationssteroid ved astma, der er ikke er kontrolleret på ICS, kan være besparende ift ICS mængde. Kan anvendes til anstrengelsesudløst astma som profylakse Kan anvendes som solo behandling hos patienter med gentagne episoder/indlæggelser med betydeligt vejrtrækningsbesvær indenfor 2 mdr. (intermitterende astma med svære anfald) Granula 4 mg x1 (0-5 år), Tyggetabletter. Dosis 4 mg x 1 (2-5 år); 5 mg x 1 (6-14 år), 10 mg x1 (14 år +). Manglende effekt kan vurderes ved en 4 ugers behandling på symptomerne. Den maksimale effekt opnås ofte ved 2. døgn Ændring af ICS behandling Manglende effekt af behandling Langt de fleste børn opnår god astma kontrol med lav-moderat dosis ICS Hvis kontrol ikke opnås efter 2-3 måneders behandling, bør adherence, inhalationsteknik, provokerende faktorer i barnets miljø (fx tobaksrøg) og evt. komorbididet med allergisk rhinitis vurderes ligesom diagnosen skal revurderes Hvis ovenstående tiltag ikke medfører tilfredsstillende astma kontrol, øges gradvist til næste trin i behandlingsalgoritmen Et barn i trin 3-4 behandling med manglende effekt bør drøftes med evt henvises til børnelæge med særligt kendskab til børneastma. Risikofaktorer: Tidlig debut af symptomer, f.eks i nyfødhedsperioden Atypiske symptomer Andre komplicerende behandlingskrævende manifestationer Der skal henvises til specialist ved manglende kontrol på trin 4-5 samt hvor der 1.gang i behandlingsforløbet overvejes høj dosis ICS + LTRA + LABA Der er altid en specialistopgave at behandle børn med prednisolon, LAMA, Omalizumab mm. 4
Ændring af ICS behandling Seponering af ICS behandling Dosisreduktion af ICS: Hos småbørn med infektionsudløst astma kan dosisreduktion forsøges efter 2-3 mdr s sygdomskontrol Hos større børn (>5-6 års alderen) med diagnosticeret astma kan dosisreduktion overvejes efter 3-6 mdr s sygdomskontrol og lungefunktionen har nået et plateau, efter individuel vurdering og afhængig af sværhedsgrad Ved dosisreduktion kan man gå et trin ned og evt behandling med LABA skal altid seponeres før ICS seponeres. Nedtrapning af ICS kan gøres med 25-50% af gangen Seponering af ICS bør kun gøres hos småbørn med infektionsudløst astma, som har været velkontrollerede på trin 2, i 2-3 måneder større børn med astma, som har været velkontrollerede på trin 2, dvs. lavdosis ICS i minimum 6-12 måneder Evt for at af- eller bekræfte astmadiagnosen (ellers overvejes Mannitoltest eller Metakolintest hertil) Børneastma Behandling af anstrengelsesudløst astma Anstrengelsesudløst astma er ikke en selvstændig fænotype; men er et udtryk for bronkial hyperreaktivitet hos et barn med astma Til behandling af anstrengelsesudløst astma anbefales brug af SABA forud for anstrengelse Derudover har børn med astmasymptomer ved fysisk aktivitet oftest behov for fast forebyggende behandling med ICS i lav eller moderat dosering Ved utilstrækkelig effekt heraf kan tillægges behandling med LABA eller LTRA eller eventuelt begge dele Børneastma Behandling Følgende lægemidler anses som obsolete terbutalinmikstur og salbutamolmikstur idet der er dårlig balance i forholdet mellem effekt og bivirkninger. Peroral β 2 agonist har som hovedregel ingen plads i behandling af astma hos børn acetylcystein og bromhexin har ingen dokumenteret effekt til astma hos børn Langtidsvirkende β2-agonist (LABA) bør aldrig anvendes som monoterapi eller som tillæg til SABA hos børn som ikke er i behandling med ICS Behandling med kombinationspræparater med LABA i kombination med ICS er aldrig 1.valg og sjældent indiceret til børn; men kan evt. være en mulighed (på trin 3-4) ved utilstrækkelig effekt af moderat dosis ICS hos børn >6 år. (specialist behandling, altid ved børn <5 år) Omalizumab er opgave for højtspecialiseret funktion Børneastma ICS behandling bivirkninger, vækst Lokale: Svamp i mund og svælg (reduceres ved tandbørstning eller mundskylning efter inhalation). Hud under maske aftørres. Hæshed ses og er reversibelt Psykiske bivirkninger er sjældne, men kan ses i form af søvnforstyrrelser, hyperaktivitet og aggressivitet Vækst: Det er fremhævet at påvirkningen af længdevækst og knogletæthed ved anvendelse af ICS: Er vurderet ud fra et begrænset antal nyere studier vedr. længdevækst og meget få vedr. knogletæthed Er vurderingen kompliceret af at længdevækst også påvirkes af astmasygdommen På baggrund af den foreliggende evidens vurderes det, at en moderat dosis ICS kan hæmme længdevæksten (1-2 cm); men at det indhentes i slutningen af puberteten Børneastma Behandling bivirkninger, vækst Alle ICS i moderate doser synes at kunne påvirke væksten, når behandling påbegyndes, men det er ikke progredierende ved vedvarende steroidbehandling. Om den initiale vækstreduktion bibeholdes til sluthøjde er ikke dokumenteret. De eneste to langtidsvækststudier viser modsatrettede resultater. Astma i sig selv kan også hæmme/forsinke væksten. Kortvarige behandlingspauser af få mdr. s varighed kan ikke anbefales ud fra et vækstmæssigt hensyn, da væksthæmning er mest udtalt i begyndelsen af en behandling. Den kliniske erfaring er desuden, at en kortvarig behandlingspause ofte resulterer i en øget årlig total dosis ICS. Risiko for akut binyrebarksuppression vurderes lille, når ICS anvendes i anbefalede doser. Højdosis ICS fx Fluticason 500-1000 mikrog/døgn i over 1 år er dokumenteret undertrykker binyrebarkfunkionen. Uanset dosis, skal alle børn i behandling med ICS have monitoreret deres højdevækst mindst x 1 per år. Der reduceres altid til laveste effektive dosis af ICS 5
Case - Behandlingstrin Case - Behandlingstrin Julius 16 mdr Let feber, forkølet, voldsom hoste og pibende vejrtrækning i et par dage. Forværret i nat. Kun let påskyndet vejrtrækning og hoste i konsultationen. Lette ronchi ved st.p. Far har astma. Du ser ham første gang. Hvad tænker du er korrekt behandling? Julius 17 mdr Kommer igen, var der for en måned siden feber,hoste og hvæsen. Fik airomir pn på spacer i en uge. Siden hostet dagligt. Urolig nattesøvn. Nu på ny forkølet, hvæsende let påskyndet vejrtrækning.tp.37.8. Crp 19. Hvad tænker du er korrekt behandling? Julius 4 år Du har kendt drengen gennem hans liv. Han er i fast astma behandling lav dosis ICS dosis + montelukast (singulair) 4 mg x1. Hoster dagligt, 3 tilfælde med natlig hvæsen den seneste måned. Er ikke særlig fysisk aktiv, vil hellere spille computer og tegne. Rasttest pos for husstøv kat og birk. Hvad tænker du er korrekt behandling? Søren 14 år Kommer til dig pga hoste både dag og nat uden feber. St.p ia. Har tidligere været i behandling for astma med middeldosis ICS og beta 2 agonist (Buventol pn). Rasttestet som 8 årig. Pos for græs og bynke. Let høfeber, tager antihistamin tbl. Håndkøb. Har ikke været til kontrol i flere år og tager ikke længere ICS. Gider ikke tage medicin. Har dog en beta 2 agonist han bruger ved behov. Tager beta 2 2-4 gange om ugen. Bliver forpustet til idræt og er ophørt med at spille fodbold. Normal lungefunktion i kons. Hvad tænker du er korrekt behandling? Case - Behandlingstrin Inhalations teknik - betydning? Compliance? Signe 11 år Kendt astma siden 5 årsalderen, astmatisk bronkit som barn. Disposition til atopi. Rast test pos for hustøvmider, græs, bynke, kat. Flere tidligere indlæggelser med akut forværring i astma. Nu tiltagende astmasymptomer trods middeldosis ICS Bliver forpustet når hun cykler til skole og i idrætstimerne. Bruger Beta 2 agonist næsten dagligt. Ingen symptomer i hvile. Hvad tænker du er korrekt behandling? Astma behandling Hvor skal inhalleret medicin hen Alder har en afgørende rolle for behandling af astma. Lungedeponering, partikelstørrelse Device samarbejde barnets evner Behandling inddeles typisk efter alder Småbørn (0 2 år) Før-skole børn (2 5 år) Skole børn (5 12 år) Unge (>12 år) Generation 0 1 2 3 4 5 15 23 6
Lunge-deponering Lunge-deponering MMAD (µm) 3 MMAD (µm) 3 2 Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33 Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33 Lunge-deponering Partikel størrelse - ICS MMAD (µm) 3 2 1.5 0.5 MMAD µm 6 5 4 3 2 5.4 4.0 3.4 3.0 2.7 2.5 1 1.1 0 Fluticason Diskus Budesonide TH Beclometason CFK pmdi Fluticason CFK pmdi Budesonide CFK pmdi Fluticason HFA pmdi Beclomethason HFA extra fine pmdi Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33 Bensch et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Cripps et al, Resp Med 2000 Leach et al, ERJ 1998: 12:1346-1353 (ATS 2000) Børns luftveje er små og inflammation har større betydning ved astma Inhalationsteknik Behandling - Lungedeponering Der bør behandles med de billigste lægemiddelanaloger under behørig hensyntagen til individuelle behov Evidensen for den langsigtede kliniske effekt af små ultrafine partikler er ikke afklaret, ej heller hvad angår det terapeutiske indeks, bivirkninger ift særlige specifikke anbefalinger adult child Pediatric airway with inflammation 7
Devices hvad kan barnet bruge Port a Neb (forstøverapparat) Aerochamber, Optichamber, Vortex, Nec-spacer, Babyspacer og mange flere SPACERS De fleste børn vil under optimale opstændigheder kunne tømme en spacer på 2-4 indåndninger Anbefaling: 5-(10) indåndninger for børn <3 år 5 indåndninger for børn >3 år (evt uden maske) 2 dybe indåndinger såfremt spacer individuelt anvendes til større børn Turbohaler, Diskos, Airmax, Easyhaler, Autohaler IV Devadason S Jour Aerosol Med 2006 Haughney J Respir Med 2010 sep;104(9);1237-45 Lunge-Deponering Anbefaling Inhalationsmetoder til børn afhængig af alder 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Deposition % metered dose 5 30 Lungedeponering 95 70 50 50 Oropharynx Oropharynx deponering Forstøver Aerochamber Haler-device Børn < 3 år: Børn 3-5 år: Spray med spacer + ansigtsmaske Spray med spacer + mundstykke Børn > 5-6 år: Pulverinhalator eller åndedrætsaktiverede inhalationsaerosoler eller spray med spacer ved manglende kooperation OBS for børn og unge (og voksne) gælder det at en almindelig inhalationsaerosol ikke bør anvendes uden brug af en spacer Inhalationsteknik Behandling - Lungedeponering Vores case - Kasper 7 år Det tilstræbes at anvende samme inhalationssystem til den enkelte patient Valg af inhalationssystem afhænger af alder, inhalationsteknik og præferencer. Ved brug af ICS er det styrende for valg af inhalationssystem til øvrige præparater Det tilstræbes at undgå skift af inhalationssystem med mindre det er hensigtsmæssigt for behandlingen Hoste, forpustet v. fodbold, ingen tegn på konjuktivitis, men let nasal tale, tæt næse. LF FEV1% 95%, men positiv reversibilitetstest på 18% Allergiscreening: IgE græs på 19, IgE hustøvmide 9, IgE hund 3.0 1 mdr senere på følgende behandling: SABA (forbrug v. anstrengelse forsat) ICS Giona 100 ug x2 Nasal steroid Avamys 1 pust/næsebor x1 dg god effekt på næsten Uændret hoste til natten Hvad vil du gøre? Hvad med KONTROL! 8
Børneastma Kontrol Behandling En korrekt diagnose er en nødvendig forudsætning for en effektiv behandling. Astma diagnosen hos børn stilles primært på basis af Karakteristiske symptomer Påvirket og variabel lungefunktion Respons på behandling Bronkial hyperreaktivitet, positiv reversibilitetstest Start på forebyggende behandling med ICS betragtes altid som et behandlingsforsøg. Målet med behandling er symptomkontrol, normalt aktivitetsniveau, normal lungefunktion og minimal risiko for eksacerbationer og bivirkninger. Børn og unge med astma bør som hovedregel have en kontroltid til opfølgning 1-3 måneder efter behandlingsstart og herefter hver 3.-6. måned efter individuel vurdering. Efter en eksacerbation bør tid for revurdering aftales. Børn og unge i fast astmabehandling skal altid have en KONTROLTID uanset om de følges ved egen læge, speciallægepraksis eller ambulatorie Børneastma Kontrol Behandling Ved enhver opfølgning/kontrol vurderes: Astmakontrolgrad, inklusiv lungefunktion (Spirometri) hos større børn Komorbiditet, især allergisk rhinit Inhalationsteknik og adherence Vækst inklusiv højdemåling Bivirkninger Om astmadiagnosen er korrekt Behov for justering af behandlingen til laveste effektive dosis Registrering af symptomer, medicin forbrug, og PEF morgen og aften i perioder på 4 uger Peakflow kan være en hjælp til at vurdere kontrol sammen med barn og forældre. Det kan også være et pædagogisk redskab ift barnets forståelse af sine symptomer. PEF målinger er dog ofte behæftet med nogen usikkerhed og kan aldrig stå alene Vurdering af hvor barnet skal følges ved næste kontrol jf den regionale patientforløbsbeskrivelse Astmakontrol grad - vurdering Hvordan udreder VI? - Astmadagbog, symptomregistrering - skema - Spirometri / lungefunktion - ß2-reversibilitet - Allergi udredning: - PRIK- og/eller RAST-test (Phadiatop, FX5) Region Midt Børneastma Forløbsprogram Hvordan vurderes graden af kontrol 0-5 årige? - - Shared care (Pædiatriske afdelinger, praktiserende læger og speciallægepraksis) - Forløbsprogrammet inkluderer samtlige børn (0-15 år) med astmatiske symptomer - Børn med astma inddeles efter graden af kontrol over deres sygdom/behandling frem for sværhedsgraden af sygdom. - Børn henvises én gang, afsluttes ikke, men skifter kontrolsted mellem almen praksis og børneafdelingen Lad os prøve at kigge på det! 9
Hvornår henvises 0-5 årige til ambulatoriet? Hvordan vurderes graden af kontrol 6-15 årige? Hvornår henvises 6-15 årige til ambulatoriet? Børneastma Det vigtige ved børneastma: Kontrol Behandling En forløbsbeskrivelse på tværs af sektorer, fx Børneastma RM patientforløbs beskrivelse https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisi nformation/almenpraksis/midtjylland/patientforloeb/boerneastma/ Børneastma Guidelines Nationale retningslinier Nye Guidelines/retningslinjer GINA guidelines 2014 Global Initiativ for Asthma (GINA) SST NKR non-farmakologiske retningslinjer, særligt fokus ifht primær sektor British Thoracic Society guidelines 2012 DK national retningslinier 2015 RADS & SST RADS farmakologiske retningslinjer SST NKR non-farmakologiske retningslinjer, særligt fokus ifht primær sektor https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2015/~/media/ed5de60375814f0eb844ece9add2fe59.ashx 10
Vores case - Kasper 7 år 1 mdr senere på følgende behandling: SABA x2 daglig + forbrug v. anstrengelse forsat ICS Giona 100 ug x2 Nasal steroid Avamys 1 pust/næsebor x1 dg stadig god effekt Hoste om natten LF 78%, PEF døgnvariabilitet >25% 14 dage, fornyet positiv reversibilitetstest 14% FEV1. Hvad vil du gøre? Hvordan skal han KONTROLLERES Case 1 - kontrolgrad vurdering - Knap 10 år pige, kendt i astma-amb med astma, er i fast inhalationssteroid og montelukast behandling - Aktuelt: ingen sympt., ingen hoste, ingen begrænsning i sin fysiske aktivitet, ikke ekstra forbrug af Beta-2 behandling - LF: FEV1 = 82% Hvilken kontrolgrad er hun: Kontrolgrad: Kontrolleret Astma Hvor skal hun gå til kontrol henne: egen læge Hvornår skal hun ses næste gang: 1-2 mdr Case 2 - kontrolgrad vurdering Case 3 - kontrolgrad vurdering - Knap 7½ år dreng, kendt i astma-amb for voldsomt græs-allergi, sidste astma-anfald over ½ år siden med indlæggelse og efterflg. Prednisolon kur - Aktuelt: ingen sympt., ingen hoste, lidt begrænset i sin fysiske aktivitet, har brugt Beta-2 behandling et par gange i den sidste uge - LF: FEV1 = 80% Hvilken kontrolgrad er han? Kontrolgrad: Delvis Kontrolleret Astma Hvor skal han gå til kontrol henne: egen læge Hvornår skal han ses næste gang:1-2 mdr - Knap 2 år dreng, velkendt i astma-amb med astmatiske/rhinitis sympt, har været indlagt mange gange med forværring i astma/astma-anfald Behandling med Flixotide/Ventoline på spacer - Aktuelt: Fraset forkølelse i indeværende uge med daglig/natlig hoste, let ronchi, forlænget eksp, har drengen haft det godt hele efteråret, har behov for beta-2 behandling i denne uge Hvilken kontrolgrad er han? Kontrolgrad: IKKE Kontrolleret Astma Hvor skal han gå til kontrol henne: egen læge Hvornår skal han ses næste gang:1 mdr Hvad betyder det alt i alt? Konklusion Børneastma Behandling & Kontrol - Styring af Børneastma er nemt - Graden af kontrol (behandlingseffekt) skal vurderes ved hvert besøg - Ved utilstrækkelig behandlingseffekt intensiveres behandling og tættere besøgsinterval - Ved utilstrækkelig behandlingseffekt trods intensiveret behandling skiftes kontrol til børneafdelingen Det vigtigste at huske er: Evidens efter step 3 er begrænset for børn, derfor spørg specialist... at børneastma er en dynamisk sygdom og medicin skal svinge i takt med sygdom Derfor KONTROL og juster derefter - Ved god kontrol skiftes kontrol til egen læge 11
Case Samlet plan Case Samlet plan - Knap 10 år pige, henvist fra egen læge med natlig hoste - Hvad gør du? PLAN: Allergiudredning Anamnese for astma Peakflow registrering Symptomregistrering Lungefunktionsmåling med reversibilitetstest - Symptomregistrering viser dagsymptomer >2 gange/uge, piben/hvæsen og vejrtrækningsbesvær ved sport, natlig hoste. Forbrug af SABA daglig. - Lungefunktion normal uden reversibilitet - Mor fortæller at dette har varet ved i 3 mdr. - Hvad gør du? - Hvilken kontrolgrad vurderes pigen til? - Hvad skal vi give af behandling? - Hvor og hvornår skal pige til kontrol? Astmakontrol grad - vurdering Behandlingsalgoritme, baseret på astmakontrol: symptomer, behov for β-2-agonist og hos børn > 5-6 år også lungefunktion Case Samlet plan - Knap 10 år pige nu i behandling med ICS lavdosis samt SABA behandling. - Allergiudredning viser positiv IgE Husstøvmide 72, IgE græs 10,4, Birk IgE 8,4, øvrige st.panel ia. - Symptomregistrering viser ingen dagsymptomer men forsat piben/hvæsen og vejrtrækningsbesvær ved sport og natlig hoste dog i mindre omfang. - Nu symptomer på 4. mdr - Hvad gør du? - Hvilken kontrolgrad vurderes pigen til? - Hvad skal vi give af behandling? - Hvor og hvornår skal pige til kontrol? Cases Ida 9 år Enkelte tilfælde af astmatisk bronkit som 2-3 årig. Disposition til atopi Høfeber symptomer sidste sommer i græssæsonen For en måned siden klager over hoste og vejrtrækningsbesvær til håndbold. Normal lungefunktionsundersøgelse. Får Beta-2 til pn. brug før anstrengelser. Instrueres i PF målinger. Kontrol efter en måned. PF varierer mere en 20 %. Har brugt Beta-2 agonist med god virkning på vejrtrækningsbesvær. 3-4 gange om ugen. Hoster fortsat om natten. Ikke gener om dagen i hvile. Hvad tænker du er korrekt plan ift videre behandling og kontrol? 12
Cases Cases Oscar 9 år Astmatisk bronkit i småbarnsalderen. Dengang i lavdosis ICS og Beta-2 behandling i vintermånederne. Symptomfri fra 3-7 år. 7 år gammel igen astmasymptomer. Får lavdosis ICS + Beta-2 ved behov. Næsten symptomfri på den behandling. I sommers, juni, tiltagende astma gener. Hoster dag og nat, har haft enkelte astmaanfald. Begyndt at spille skak i stedet for fodbold. Bliver forpustet i idrætstimer og må tage Beta-2 dagligt. Fev1 nedsat (74 %) ved lungefunktionsundersøgelse Rast test pos for græs, bynke, husttøvmider. Hvad tænker du er korrekt plan ift videre behandling og kontrol? Julie 11 år Kendt med astma siden 8 års alderen, svømmepige. Pos IgE: husstøvmider og græs. I behandling med middeldosis ICS + Beta-2 pn Mor har selv astma og styrer datters behandling. Ikke set til kontrol i 2 år. Symptomfri. Svømmer uden vejrtrækningsproblemer, ingen hoste gener og bruger meget sjældent Beta -2. Hvad tænker du er korrekt plan ift videre behandling og kontrol? Kontrol efter 1 mdr: har taget ICS middeldosis i en måned. Har det bedre. Ingen astmaanfald, men stadig af og til hoste om natten. Tager Beta-2 før idrætstimer og i forbindelse med længere cykelture 3-4 gange om ugen. Hvad tænker du er korrekt plan ift videre behandling og kontrol? Cases Johan 12 år Kendt astma siden 5 årsalderen, astmatisk bronkit som barn. Disposition til atopi. IgE pos: græs, kat Flere tidligere indlæggelser med moderat svær astma. I behandling med middeldosis ICS +Langtids virkende Beta-2? Kommer til rutine kontrol. Får hoste og let stramning i brystet ved sjældne besøg hos mormor der har kat. Ellers ikke astmasymptomer. Spiller badminton uden problemer. FEV1 81% Hvad tænker du er korrekt plan ift videre behandling og kontrol? Adherence Betydning for børneastma Faktorer af betydning for adherence - Børneastma Generelt overestimerer både patienter og deres forældre brugen af forebyggende astmamedicin og ca. 50% af de som får langtidsbehandling for astma tager ikke medicinen som aftalt Adherence er en stærk prædiktor for langtids astmakontrol Adherence > 80% er korreleret til bedre kontrol, højere livskvalitet I et nyere systematisk review (kronisk sgd; men ovevejende astma) fandtes at non-adherence var associeret med flere besøg på akut afdelinger og flere hospitaliseringer Behandlingsrelaterede faktorer Besværligt behandlingsregime med flere medikamenter og flere daglige doseringer Flere forskellige inhalationsdevices Utilstrækkelig inhalationsteknik Tidsintervaller mellem kontakt med læge/sygeplejerske Prisen 13
Faktorer af betydning for adherence - Børneastma Vurdering af adherence - Børneastma Patientrelaterede, utilsigtede Patienten og forældrenes kendskab til sygdommen og behandlingen Forældres fejlopfattelse af deres barns evne til at klare behandlingen selv Misforståelser og glemsomhed Manglende daglig rutine Patientrelaterede, tilsigtede Opfattelse af behandlingen ikke er nødvendig Bekymring for bivirkninger Benægter eller er træt af at være syg/anderledes Åben dialog om adherence, (overvej brug af den motiverende samtale) Etablering af en aftale mellem behandler og barn/forældre om behandlingen Drøft barnets/forældrenes indflydelse på behandlingen / behandlingsregimet Mundtlig og skriftlig behandlingsplan som gennemgås med barn og forældre Remindere: sms service, hjemmebesøg, tlf. kontakt (evt. astmasygeplejerske) mm Bed barnet om at medbringe sin medicin til kontrolbesøg Tjek dato for udlevering, dosis og udløbsdato Dosis tæller på inhalationsdevice har begrænset værdi fordi perioden ikke registreres Tjek inhalationsteknik Vurder afhentning af medicin på apoteket eventuelt ved hjælp af fælles medicinkort (fmk-online). Bruges som oplæg til dialog om adherence. Differential diagnose til hoste - astma hos børn? - VCD/EILO - Pseudocroup - Kronisk hoste - Kronisk lungetilstande hos børn - Atelektasen Differential diagnose til astma hos børn en case Frederikke 14 år balletdanser på højt plan Har været igennem ekstensiv astma allergi udredning og behandlingsforsøg på regional børneafdeling gennem flere år Sommer måneder juni august rhinitis men ikke astmasymptomer IgE eng-rottehale 3.45 Symptomer ved anstrengelse i form af fornemmelse af ikke at kunne trække luften helt ind, for lyd på vejrtrækning ved max. Intensitet Benyttet B2-agonist, ICS, LTRA gennem 2 år uden subjektiv effekt på symptomerne Paradoxial Vocal Fold Movement (PVFM) - Exercised induced laryngo obstruction (EILO) - Vocal Cord Dysfunction (VCD) - Vocal Cord Malfunction - Laryngeal Dyskinesia - Inspiratory Adduction - Paroxysmal Laryngospasm - Functional Airway Obstruction - Adductor Laryngeal Breathing Disorder Forrest LA et al. Paradoxical Vocal Cord Motion: Classification and Treatment. Laryngoscope, 2012.122:844 853 Michael J et al. Diagnostic Criteria for the Classification of Vocal Cord Dysfunction. Chest 2010;138;1213-1223 14
EILO VCD - Epidemiologi Laryngoscopy CLE Continuous Laryngoscopy Exercise test - Overall incidence 3-10% i kohorter af børn med symptomer på astma, hvæsen, stridor. - 2:1 Female to male ratio - O Connel et al, ØNH described that of 164 patients submitted with respiratory problems unknown cause 20% had vocal cord dysfunction. Direct visualisation by laryngoscopy during exercise is golden standard to diagnose fx.: -Exercise Induced Laryngo Obstruction -Vocal Cord Dysfunction Hvordan behandles VCD EILO? Viden om tilstanden Interval træning i 3 mdr Henvisning til talepædagog Laserkirurgi ØNH regi Pseudocroup Falsk strubehoste +/- astma hos børn Kan udover klassisk søløvehoste også have pibe/hvæse lyde Udløst af samme vira som infektionsudløst astma, kan dermed også komme samtidig med astma symptomer Behandling: Klassiske råd (Åben vindue/kulde, sidde op, sove med hovedgærde hævet ) ICS spray i x2-3 dosis x3-4 i samme døgn Indlæggelse til Adrenalin inh. Kronisk hoste Men ikke astma hos børn Definition Hoste: Kronisk hoste er hoste i mere end 8 uger Akut hoste er hoste i mindre end 3 uger Langvarig akut hoste er hoste i 3-8 uger Kronisk hoste Men ikke astma hos børn hvad så? Våd produktiv hoste i mere end 3-8 uger overvej Persisterende bakteriel bronkitis, fremmedlegeme, kompliceret pneumoni, immundefekt, medfødte misdannelser, aspirationssyndrom BTS guidelines 2012, UFL 2015 (og kommende DPS guideline). 15
Kronisk hoste Men ikke astma hos børn hvad så? Kronisk hoste er hoste i mere end 8 uger - symptomer som skal medføre henvisning til specialist: Debut i neonatalperioden ( Medfødt lungemisdannelse, primær ciliedyskinesi, cystisk fibrose) Progredierende hoste m. anamneses om pludselig debut med stridor eller anden vejrtrækningsbesvær (Fremmedlegeme gn. længere tid, pertussis, TB m.fl.)) Historie med recidiverende pneumonier (Immundefekt, bronkiektasier mfl.) Kronisk forkølelse, kronisk rhinosinuitis og recidiverende otitis media (Primær ciliedyskinesi) Kronisk hoste Men ikke astma hos børn hvad så? Kronisk hoste er hoste i mere end 8 uger - symptomer som skal medføre henvisning til specialist: Dårlig trivsel trods tilstrækkeligt kalorieindtag, eller dårlig trivsel i al almindelighed (Cystisk fibrose, anden kroniske lungesygdom eller kronisk lungeinfektion) Vægttab, TB-eksposition, rtgforandringer (TB, sarkoidose, andre kroniske lungesgd) Hoste i forbindelse med måltider, Synkebesvær (Cerebral parese, neuromuskulær sygdom, kraniofascialt syndrom, aspirationssyndrom) Hæmoptyse (Fremmedlegeme, TB, bronkiektasier, cystiskfibrose, lungeabsces, AV-malformation,lungetumor mm.) Clubbing, dårlig trivsel og abnormlungestetoskopi (Kronisk lungesygdom Dyspnø (Interstitiel lungesygdom, hjerteinsufficiens) Differential diagnose til astma hos børn Kroniske børnelungesygdomme de er sjældne.. - CHILD Children Interstitiel Lung Disease Lung Parenchym disease - Hypersensitivitets Pneumonitis/allergisk alveolitis - Post-infectious bronchiolitis obliterans - Primary Pulmonal Hemosiderose - Neonatal pulmonal diseases - Bronkopulmonal dysplasia - Congenit malformations - Chronic Atelectasis/Bronchieectasis/Bronchialstenosis - Cystic Fibrosis - Immunodeficiency, either by inheritence or aquired by ex. Oncological diseases Atelektase - frisk Atelektasen som fik lov at ligge Cases - Differentialdiagnoser Line 3 år For et år siden gentagne astmatisk bronkittilfælde om vinteren. Behandlet med flixotide 50 mikrog.x 2 + airomir ved forværringer. Behandling seponeret i juni efter tre måneders symptomfrihed. Nu to døgns natlig hoste og vejrtrækningsbesvær, let feber. Airomir uden særlig effekt. Mor har givet flixotide siden i går. Upåvirket og symptomfri i konsultationen. Andre overvejelser end astma? 16
Cases - Differentialdiagnoser Cases - Differentialdiagnoser Nikolaj 10 år Ikke tidligere astmasymptomer. Ikke disposition til atopi. For 6 uger siden sat i behandling med lavdosis ICS, Beta2 pn på mistanke om astma. Var forpustet ved anstrengelser, fysisk aktivitet på det tidspunkt. Normal lungefunktionsundersøgelse, negativ reversibilitetstest. Kommer nu på lægevagten 6 uger efter. Ingen effekt af behandlingen. Tiltagende funktionsdyspnoe. Let påskyndet vejrtrækning, ikke forlænget expirium, ingen ronchi. Ikke febril. Normal st.p. Ser lidt klattet ud. Viggo 1 år Har haft et enkelt tilfælde af hoste og hvæsen i forbindelse med ØLI tidligere Mor ringer om morgenen. Viggo er begyndt at hoste igen til morgen, ikke feber, ikke hvæsen Mor er bekymret. Hun kan ikke finde sin ørering. Har ikke bemærket Viggo har haft den. Da hun ikke finder den kommer far med ham i kons. Der sidder en upåvirket smilende rolling uden hoste/stridor eller dyspnoe. Far har den anden ørering med. Den er stor og det forekommer ret usandsynligt at den kan være slugt. Andre overvejelser end astma? Andre overvejelser end astma? Pædiatrisk Pulmonologi & Allergologi Hvad er det ift børn med astma? - Et Børne Center for Lunge- og Allergi sygdomme indbefatter specialuddannet personale, en ambulant struktur, tilhørende lungefunktionsudstyr, allergidiagnostik, kontrolfunktion, forskning mm. - Specialuddannet personale betyder fagområde specialister i både pulmonologi og allergologi: læger, sygeplejersker, diætister, fysioterapeuter, ergoterapeuter, talepædagoger, socialrådgiver, psykologer Pædiatrisk Pulmonologi & Allergologi Hvad er det ift børn med astma? - Børnelungecenter AUH: - Pædiatrisk bronkoskopi funktion. - Samarbejdspartnere: Patologisk, Billeddiagnostisk, Klinisk Mikrobiologisk, Klinisk Immunologisk, Klinisk Biokemisk, Klinisk Genetisk, Hjerte-Lunge-Kar-Kirurgisk, Respirationscenter Vest, Øre-,næse-, halsafdeling, Øjenafdeling, Institut for Kommunikation og Handicap, Tale pædagogik - Allergicenter AUH: - Samarbejdspartnere: Testlaboriatorie (Basofil Aktiveringstest, Tryptase osv), voksenlunge/allergi afd, ØNH, Øjen afd., dermatologisk afd, arbejdsmiljøinstitut, klinisk farmakologi, Patologisk, Klinisk Mikrobiologisk, Klinisk Immunologisk, Klinisk Biokemisk, Klinisk Genetisk Opsummering - Børneastma Børneastma Styring, Kontrol, Behandling Inspiration til kontrolvurdering i RM forløbsprogram børneastma Inhalationsdevices vurderes og justeres til hver barn Nye danske retningslinjer 2015 fra 1. RADS =farmakologiske og 2. SST=non-farmakologiske Tænk Adherence Differentialdiagnoser til hoste hos børn (overvej dem som minimum hos de børn som ikke respondere på igangsatte astmabehandling Børne Center Lunge- og Allergi sygdomme, AUH Sune Rubak, Overlæge, Lektor, PhD Leder af Børne Center for lunge- og Allergi sygdomme Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital Email: sunerubak@skejby.rm.dk 78451448 17