OBSERVATION OG BEHANDLING AF NYFØDTE PRÆNATALT EKSPONEREDE FOR RUSMIDLER OG/ELLER AFHÆNGIGHEDSSKABENDE MEDIKAMENTER BAGGRUND...2 FAMILIEAMBULATORIET...2 OBSERVATION OG BEHANDLING...2 OBSERVATIONSPERIODENS VARIGHED...3 MEDICINSK BEHANDLING, HVIS...3 DOSERINGSSKEMA VED PRÆNATALEKSPONERING FOR MORFIKA...4 DOSERINGSSKEMA VED PRÆNATALEKSPONERING FOR BENZODIAZEPINER, BARBITURATER, ALKOHOL, CANNABIS...4 UDVIDEDE UNDERSØGELSER I NEONATALPERIODEN...6 AMNING...6 BARSELSPERIODEN...7 OBSERVATION AF MODEREN/FADEREN...7 OBSERVATION AF MODER-BARN-KONTAKTEN...7 Bilag1...8 OBSERVATIONSSKEMA...8 Bilag 2...10 VEJLEDNING FOR OBSERVATION AF NEONATALE ABSTINENSSYMPTOMER...10 1
BAGGRUND Børn født af mødre, som i graviditeten har haft et risikoforbrug af alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter, er i risiko for misdannelser, alkoholskader, lav fødselsvægt, asfyksi, for tidlig fødsel, neonatale abstinenssymptomer (NAS) og infektioner. Derudover er børnene i risiko for opvækst under ustabile forhold, hvor de udsættes for understimulation, omsorgssvigt og overgreb. En særlig indsats på tværfaglig og tværsektoriel basis er derfor nødvendig. FAMILIEAMBULATORIET Familieambulatoriet (som er en del af gyn.obst.afd.) varetager tværfaglig behandling af gravide med alkohol- og/eller andre rusmiddelproblemer og deres nyfødte børn frem til børnenes 6 års alder i tæt samarbejde med obstetrisk afdeling, neonatal- og børneafdeling og den primære social- og sundhedssektor. Familieambulatoriets personalestab består af speciallæger, jordemødre, psykologer, socialrådgivere og sekretærer (Hvidovre Hospital Pavillon 4 telefon 36 32 26 40 eller 27 28 84 01 og Rigshospitalet afsnit 5092, telefon 35 45 40 49 eller 27 28 84 01). OBSERVATION OG BEHANDLING Pædiater skal orienteres om fødslen og, hvis der forventes et dårligt barn, også være til stede. Under alle omstændigheder skal barnet vurderes af pædiater inden for to timer efter fødslen, hvis mater har taget afhængighedsskabende medikament(er) og/eller rusmidler op til fødslen. Det sikres, at der i løbet af graviditeten, er taget hepatitis B-antigen, hepatitis C-antistof og hiv-antistof på moderen. (se grønt skema i mors journal), CAVE DER MÅ IKKE GIVES NARCANTI TIL BARNET (Risiko for udvikling af abstinenskramper) Såfremt barnet har det godt ved fødslen, kan barnet forblive hos moderen/faderen på fødegangen den første time eller to. Herefter indlægges barnet på neonatalafdelingen (såfremt det er forventeligt, at barnet kan udvikle abstinenser, se grønt skema i journal). Barnet observeres af neonatalafdelingens sygeplejersker i samarbejde med Familieambulatoriets læger og neonatalafdelingens læger efter nedenstående skema og retningslinjer. Såfremt der ikke foreligger urinprøve på moderen indenfor 1 uge før fødslen, påsættes urinpose på barnet straks efter fødslen mhp. screening for medikamenter/rusmidler. Barnet observeres efter skema (se bilag 1) snarest og senest to timer efter fødslen, herefter hver 4. time. Såfremt barnet har en enkelt score på 8 skal der efterfølgende scores hver 2. time i min. 24 timer efter sidste score på 8. Når barnets score er < 8 i et døgn, kan scoringsintervallerne nedsættes til hver 4. time i de efterfølgende døgn. (Se vejledning for observation af neonatale abstinenssymptomer, bilag 2). Barnet skal scores i minimum 5 døgn, hvis ikke der er behandlingskrævende abstinenser. Såfremt barnet sættes i behandling, skal barnet scores i hele denne periode (intervaltæthed som ovenfor beskrevet)), samt 5 døgn efter seponering af medicin. 2
Måltiderne tilpasses så vidt muligt scoringstidspunkter, således at et dårligt barn, der startes op i behandling, sættes på måltider x 12, og et barn, der har det godt og kan spise x 8, bliver scoret hver 3. time for ikke at vække barnet så ofte. Ved tvivlsspørgsmål kontaktes Familieambulatoriets læger. Såfremt barnet indenfor de 5 første levedøgn ikke udvikler behandlingskrævende abstinenser, kan observation efter skema overgå til børneafdeling, såfremt barnets kliniske tilstand i øvrigt tillader det. Hvis barnet ikke fortsat skal observeres efter skema og barnets kliniske tilstand tillader det, kan barnet overflyttes til barselsafdelingen. Observations- og indlæggelsestiden i børneafdelingen afhænger af, hvilke rusmidler og/eller medikamenter fosteret har været eksponeret for indenfor de sidste 3 uger op til fødslen, samt af barnets tilstand ved fødslen og i neonatalperioden. OBSERVATIONSPERIODENS VARIGHED Metadon 3 uger Andre morfika (heroin, ketogan, morfin, petidin, buprenorfin, m.m.) 5 dage Amfetamin 10 dage Cannabis (hash) 7 dage Kokain 7 dage Alkohol 5 dage Sove-og nervemedicin (benzodiazepiner, barbiturater) 14 dage Såfremt der ikke foreligger urinundersøgelse på moderen indenfor 3 uger før fødslen eller ved fødslen, skal barnet observeres i minimum 2 uger i hospitalsregi, heraf mindst 5 døgn på neonatalafdelingen. Urinundersøgelse for rusmidler og medikamenter foretages så vidt muligt på moderen ved fødslen eller tidligt i barselsperioden. MEDICINSK BEHANDLING, HVIS 3 på hinanden følgende score er 8 i gennemsnit, eller 2 på hinanden følgende score er 12 i gennemsnit, eller 1 score er 17 Såfremt barnet udvikler behandlingskrævende abstinenser, doseres og reguleres medicineringen efter skema af enten neonatalafdelingens eller Familieambulatoriets læger. Den overordnede plan lægges ved Familieambulatoriets læger. Barnet behandles med specialfremstillet opiumsmikstur (0,4 mg morfin/ml) og/eller fenemal efter følgende skemaer. 3
DOSERINGSSKEMA VED PRÆNATALEKSPONERING FOR MORFIKA Peroral dosering ordineres i mg opium I.v. dosering ordineres i mg morfin CAVE! mg opium og mg morfin svarer ikke til hinanden (1 mg opium = 0,1 mg morfin). Husk dette ved overgang fra peroral opium til i.v. morfin og omvendt Score i gennemsnit Opium: Oral opløsning 4 mg/ml 8-10 0,8 ml/kg/døgn = 3,2 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser p.o. 11-13 1,2 ml/kg/døgn = 4,8 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser p.o. 14-16 1,6 ml/kg/døgn = 6,4 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser p.o. 17 eller mere 2,0 ml/kg/døgn = 8,0 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser p.o. DOSERINGSSKEMA VED PRÆNATALEKSPONERING FOR BENZODIAZEPINER, BARBITURATER, ALKOHOL, CANNABIS Score i gennemsnit Fenemal 10 mg/ml 8-10 Mætningsdosis 10 mg/kg/dosis i.v (kan gentages en gang). Derefter 6 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser 11-13 8 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser 14-16 10 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser 17 eller mere 12 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser Børn, der prænatalt har været eksponeret for flere rusmidler og/eller medikamenter, hvori opiater indgår, sættes primært i behandling med opiumsmikstur. Såfremt abstinenserne ikke kommer under kontrol på opiumsmikstur (4. trin), suppleres behandlingen med fenemal, se ovenfor. Børn som prænatalt udelukkende har været eksponeret for cannabis, benzodiazepiner, barbiturater eller alkohol sættes i behandling med fenemal. Begyndelsesdosis skal være den dosis, som i skemaet svarer til barnets score. Dosis øges til næste niveau i skemaet, hvis barnets abstinenser ikke kommer under kontrol (dvs. fortsat scorer i gennemsnit 8 i tre på hinanden følgende scoringer). 4
5
OBS! Et barn som udviser et drastisk fald i abstinensscore, skal have taget Se-Ca++, CRP og BS, samt målt puls og respirationsfrekvens hver time, og temperatur hver 4. time, indtil barnets tilstand er stabiliseret; for at sikre at centralnervesystemsdepression sekundært til centralt virkende stoffer opdages tidligt og nødvendig behandling iværksættes tidligt. for at sikre at man opdager, om der er andre medicinske problemer under udvikling, f.eks. sepsis, hypokalciæmi, hypoglykæmi osv. Nedtrapning af medicin kan påbegyndes, når barnet har ligget stabilt i score( < 8) i 48 timer. Herefter reduceres dosis med 10 % af aktuelle døgndosis hver 24. time. Såfremt der opstår recidiv af symptomer (score 8 i gennemsnit af tre på hinanden følgende scoringer) øges barnets dosis til sidst anvendte dosering i endnu 24 timer. Hvis barnet er i behandling med både opiumsmikstur og fenemal, nedtrappes barnet efter nævnte metode i begge medikamenter samtidigt. Opium oral opløsning (4 mg/ml) trappes ned til 0,5 mg x 4, herefter 0,5 mg x 2 og så seponering. Fenemal trappes ned til 0,5 mg x 2 og seponeres herefter. Efter seponering af medicinen, skal barnet observeres efter skema i yderligere 5 døgn. Barnet skal være i trivsel, før udskrivelse kan finde sted. Så længe barnet er i medicinsk behandling for abstinenser eller fortsat observeres efter skema, skal barnet forblive i neonatalafdelingen eller på børneafdelingen og være monitoreret (pga. risiko for kramper). Abstinenssymptomerne kan mindskes ved, at barnet svøbes, får små og hyppige måltider, og ved at reducere ydre stimuli mest muligt (roligt miljø). UDVIDEDE UNDERSØGELSER I NEONATALPERIODEN Såfremt barnet udvikler behandlingskrævende abstinenssymptomer, overvejes at kontrollere blodsukker, CRP og Se-Ca++, og der overvejes at foretage ultralydsskanning af CNS. Ved symptomer på medfødt alkoholskade og/eller kendskab til massiv alkohol eksponering prænatalt foretages tillige øjenundersøgelse (inklusiv øjenbaggrund), ultralydsundersøgelse af cerebrum, ekg og ekkokardiografi. AMNING Hvis moderen er rusmiddel- og medicinfri, må hun gerne amme. Hvis moderen følger nedtrapningsplan eller er i stabil substitutionsbehandling og/eller i behandling med under 100 mg fenemal daglig, samt stabilt til stede i afdelingen og relevant omkring barnet, må moderen gerne amme. 6
Hvis moderen har et forbrug af illegale rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter konfereres det i hvert enkelt tilfælde med Familieambulatoriet om amning kan anbefales. Hvis moderen med forbrug af rusmidler efter fødslen ønsker at amme, anbefales det, at hun malker ud og kasserer mælken, indtil der foreligger mindst 1 ren urinprøve (fri for rusmidler og medikamenter, undtaget ovennævnte situation). Hvis moderen insisterer på at amme, og hun har et forbrug af rusmidler og/eller medikamenter, må hun frarådes at amme, men kan ikke forhindres i at amme. BARSELSPERIODEN Moderen tilbydes substitutionsbehandling under indlæggelse på barselsafdeling i op til 2 uger efter fødslen, såfremt hun efter 2 uger ikke er rusmiddel- og medicinfri, udskrives hun og kan besøge barnet i neonatal- eller børneafdelingen. Dog kan moderen, hvis hun er nedtrappet eller stabilt følger substitutionsbehandlingen og er stabilt hos barnet, udskrives til børneafdelingen som rask ledsager. OBSERVATION AF MODEREN/FADEREN Der føres "komme/gå-skema" (i EPJ) over, hvor meget moderen/faderen er hos barnet, hvordan kontakten med barnet er, og hvordan omsorgsfunktionerne varetages. Særlige observationer noteres (f.eks. hvis moderen/faderen virker påvirkede, abstinente, er aggressive el.lign.) Det tilstræbes en gang ugentligt at afholde et kort tværfagligt møde i afdelingen mellem forældrene, Familieambulatoriet og kontaktpersoner i neonatal- eller børneafdeling vedrørende løbende evaluering og planlægning af det videre forløb. OBSERVATION AF MODER-BARN-KONTAKTEN Denne observation vil foregå i samarbejde mellem Familieambulatoriets psykologer og neonatal- og børneafdelingens plejepersonale. I observationen indgår også vejledning af forældrene. 7
Bilag1 OBSERVATIONSSKEMA CPR nr. Navn Fødselsdato Dato Klokkeslæt Kontrol hver 2. eller 4. time af: Højt skingert skrig 2 Vedvarende skrig 3 Sover < 1 time efter måltid 3 Sover < 2 timer efter måltid 2 Sover < 3 timer efter måltid 1 Hyperaktiv Moro-refleks 2 Betydelig hyperaktiv Moro-refleks 3 Mild tremor forstyrret 1 Betydelig tremor forstyrret 2 Mild tremor uforstyrret 3 Betydelig tremor uforstyrret 4 Øget muskeltonus 2 Myoklone trækninger (ryk i 3 ekstremiteter) Kramper (universelle) 5 Intens sutten på hænder 1 Dårlig til at spise 2 Gylpen 2 Eksplosive opkastninger 3 Løse afføringer 2 Vandtynde afføringer 3 Dehydrering 2 Hyppig gaben 1 Nysen 1 8
Tilstoppet næse 1 Svedende 1 Marmorering (farveskift) 1 Temperatur 37.2 38.3 1 Temperatur > 38.2 2 Respirationshastighed > 60/m. 1 Respirationshastighed > 60 m. 2 indtrækninger Motorisk uro 1 Total timescore (sum over 2 eller 4 timer) Gennemsnitsscore Medicinering + Medicinart 9
Bilag 2 VEJLEDNING FOR OBSERVATION AF NEONATALE ABSTINENSSYMPTOMER BEMÆRK FØLGENDE PUNKTER, NÅR SCORINGSSKEMAET ANVENDES 1. Inkluder alle de symptomer, som fremkommer i hele scoringsintervallet og ikke kun på et enkelt tidspunkt. 2. Væk barnet for at undersøge reflekser og specifik adfærd. Barnet må aldrig scores under søvn, undtagen under ekstreme forhold, f.eks. når barnet har været ude af stand til at sove i en meget lang periode, dvs. mere end 12 til 18 timer. Hvis barnet græder, skal det beroliges, før dets muskeltonus, respirationsfrekvens og Moro refleks undersøges. 3. Tæl respirationen i et fuldt minut. 4. Scor barnet, hvis der er forlænget gråd (også selv om kvaliteten af gråden ikke er skinger). 5. Tag alle temperaturer rektalt. 6. Hvis barnet sveder på grund af for meget tøj eller tildækning, skal det ikke have point for dette. (Dvs. temp. skal falde når barnet afdækkes). 7. Brug følgende symboler (+ ) for at gøre opmærksom på start, øgning eller mindskelse af eller afbrydelse af medicinsk behandling i tidsintervallerne og noter det nederst på scoringsskemaet. 8. Når behandling er påbegyndt (dvs. +), anfør da samtidig med hvilken slags medicin. 9. Barnet scores senest 2 timer efter fødslen og herefter hver 4. time. Såfremt barnet har en enkelt score på 8, skal der efterfølgende scores hver 2. time i min. 24 timer efter sidste score på 8. Når barnets score er < 8 i 24 timer, kan intervallerne for scoring nedsættes til hver 4. time i de efterfølgende døgn. Såfremt barnet ikke bliver behandlingskrævende, skal der i alt scores i min. 5 døgn. (se s 2 i instruks) 10