Hospice Sønderjylland Oprettet d. 18-1-2012 af: KIG 5 Sidst revideret d. 28-01-2013 af: KIG 5 Procedure Klinisk vejledning i sårbehandling. Godkendt d. 14.06.2013 af: HLE/IAB Skal revideres d. 14.06.2015 af: KIG gr. Formål: At sikre kontinuitet og ensartet pleje og behandling af den enkelte patient med sår. At sår plejes og behandles med udgangspunkt i principperne fra sår i syd. www.sårisyd. GØR ET VÅDT SÅR FUGTIGT GØR ET TØRT SÅR FUGTIGT At have sårplejeprodukter med størst mulig anvendelighed. At sikre korrekt anvendelse af de sårplejeprodukter som forefindes på Hospice Sønderjylland. At hæmme et sårs udvikling. At gøre sårplejen så smertelindrende som muligt. At begrænse infektioner. Anvendelse: Vi ønsker nogle fælles retningslinjer for behandling af de forskellige sårtyper vi møder hos patienter. På Hospice Sønderjylland anvendes aseptisk/non-touch teknik ved sårskift. Vi ønsker ved valg af bandage at opnå fugtig sårheling. Vi ønsker plan for sårplejen hos den enkelte patient. Vi ønsker dokumentation af sårets udvikling.
Anvendelsesområde: Den kliniske vejledning anvendes hos patienter med sår indlagt på Hospice Sønderjylland. Definition: Sår i syd: Fælles retningslinjer med Sygehus Sønderjylland for valg af sårbehandlingsprodukter. Aseptisk/non-touch teknik: En arbejdsteknik hvor man søger at undgå infektion under sårplejen, ved kun at bringe såret i forbindelse med steriliserede, bakteriefri (aseptiske) genstande. Gennemførelse: Sårplejeplan tages i anvendelse, når en patient med sår indlægges på Hospice Sønderjylland. 1. Sårplejeplan udfyldes. Kopi tages og lægges i sårplejekurv.(kurve findes i depot øst) a. Sårplejeplanen bruges kun som behandlingsplan og ved ændringer i sårplejen. (huske ny kopi til kurven) 2. evt. billeddokumentation. 3. Ovenstående lægges i samme plasticchartek. Sættes i kardex sammen med problemark. 4. Problemark tages i anvendelse og den daglige sårpleje beskrives her. Hvad Handling Hvem Overfladiske/rene sår: Hudafskrab Prednisolonhud - Behandlingsprincip: at beskytte skrabet mod infektion og ophele sårområdet uden læsion af den omkringliggende hud Fremgangsmåde: - Medbring skiftesæt eller steril gazemecher og pincet. - Med sterilt gazestykke renses sårkant med Nacl 0.9% væk fra sårområde. - Mepilex Border kan med fordel anvendes hvor den omkringliggende hud ikke er for Den tilknyttede sygeplejerske
Hvor huden er for skrøbelig til bandage med klæber bruges: skrøbelig til bandage med klæber. - Mepitel lægges på såret, kun i et lag for at huden kan ånde. Siliconenettet beskytter sårbunden og mindsker smerter og stribning af huden ved skiftning. Mepitel kan ligge på såret i op til 7 dage. Såret kan da skylles med Nacl 0.9% og pålægges ny absorberende forbinding. Nettet bør dog fjernes såfremt sårkanten behøver soignering. Let væskende: Meget sekretion: Væskende/inficerede sår: - Melolin lægges over mepitelet (blank side mod sårfladen) og fæstnes med danamull (tynd gaze). Mepilex / lite bruges når huden er tynd/kortisonpræget eller let beskadiget. - Mesorb lægges over mepitelet, vær dog opmærksom på, at kanterne ikke giver tryk. Fixeres med danamull eller tubegaze. - Såret skal have fred og ro til heling, bandagen bør sidde så længe som muligt ca. 4 dage eller ved gennemsivning. - Behandlingsprincip: at holde såret fugtigt og fjerne infektion Den tilknyttede sygeplejerske Fremgangsmåde: Beskyt sårkanten: - Med gaze og steril pincet renses såret med Nacl 0.9% - Eventuelle nekroser klippes væk for mulighed for granulering og opheling af såret. Afslutningsvis skylles med et vist tryk ved brug af sprøjte med Nacl 0.9% for at fjerne eventuelle bakterier. - Aquacell lægges i caviteten. Ved sår i hudniveau skal aquacell lægges 1 2 cm ud over sårkant for ikke at give tryk. Hvor der er fast nekrose lægges inter-site gel i såret i stedet for aquacell. - Sårkanten beskyttes med: 1. Cavillonpind der smøres på sårkanten eller 2. Zinkpasta 30% som er hældt op i et lille medicinbæger med
låg. Et næsten usynligt lag lægges på sårkanten med steril vatpind (ikke på huden). Husk at fjerne zinkpasta med olie på steril vatpind før påførsel af nyt lag. - Mepilex border lægges over såret. Bandagen er selvklæbende og vandfast. - Forbindingen tilses dagligt og bandagen skiftes når den er fyldt med 2/3 exsudat. Stærkt væskende sår: Ved lugtgener: Ved gul/grøn sekretion: - Blå mesorb lægges over aquacell og fikseres med danamull. - Aktiv kulforbinding med Ag lægges på før absorberende forbinding. - Ved øget purulent sekretion ilægges aquacell sølv til den gul/grønne sekretion og specielle lugt er væk.herefter kan skiftes med almindelig aquacell. Der lægges absorberende forbinding over som ovenfor beskrevet Cancersår: (heling er sjældent muligt men vi kan reducere patientens sårgener) - Forbinding skiftes dagligt. - - Behandlingsprincip: - Reducere lugt - Reducere sekretion - Reducere blødning - Optimale sårprodukter (skal udleveres vederlagsfrit) Fremgangsmåde: - Med gaze og steril pincet renses såret med Nacl 0.9% Ved lugtgener: - Eventuelle nekroser fjernes forsigtigt, kirurgisk eller med hydrogel/aquacel - Zinkpasta ved sårkanter - Kul eller sølv (evt. i kombination) Kul absorberer lugten. Sølv hæmmer bakt. væksten. - Metronidazolgel - Flamazine (sulfa/sølv)
Sekundær forb.: - Evt. peroral beh. med metronidazol eller tetracyklin. - Skumbandage, gerne med klæb. Fixere med gaze, nettrusse ved macererede omgivelser Dokumentation: Sygeplejersken dokumenterer for læst og forstået procedure på det særskilte signeringsskema. Ansvar: Mentor er ansvarlig for at nye medarbejdere introduceres til de kliniske vejledninger der anvendes. Ledelsen er ansvarlig for, at der foreligger kliniske vejledninger vedrørende pleje og behandling af sår hos patienter på hospice. Det er sygeplejerskens ansvar at være opdateret i forhold til proceduren. Hele personalegruppen er medansvarlig for at sikre, at der altid forefindes sårplejeprodukter i depotet. Sårgruppen er ansvarlig for at proceduren revideres, når der sker nye tiltag indenfor Sår i Syd og informere kollegaer herom. Sårgruppen er ansvarlig for udfærdigelse af sårplejeplan. Litteraturhenvisning/kilde: Lov om patienters retsstilling (Lov nr. 482 af 1. juli 1998). Lov om sygeplejersker (DSR-lommebogen). Sundhedsstyrelsens vejledning af maj 1998, om identifikation og anden sikring mod forveksling i sundhedsvæsnet. Hygiejne håndbogen for Region Syddanmark. www.saarbogen.dk Sår : af Christina Lindholm. Hygiejnesygeplejerske Connie Ehlert. Problemsår : af Mikael Bitsch m.fl. Klinisk ordbog.