1 Label: Dato: Kontrol 12 år postoperativt af Orto-kirurgiske patienter Ja Nej Ja Nej Dato Maksilosteotomi 9 9 Sektioneret 9 9 Ja Nej Ja Nej Dato Mandibelosteotomi 9 9 m. midtsplit 9 9 Ja Nej Dato Hageosteotomi 9 9 Undersøger: I, P
2 Forestil dig, at tiden blev skruet tilbage til perioden, før du påbegyndte behandling. Ville du, med den viden du har i dag, stadig vælge at lade dig behandle? (sæt ét X i én af firkanterne) 9 = 0 Nej 9 = 1 Ja 9 = 2 Ved ikke I, Q Ville du anbefale andre i en tilsvarende situation at lade sig behandle? (sæt ét X i én af firkanterne) 9 = 0 Nej 9 = 1 Ja 9 = 2 Ved ikke I,A. Har du på nuværende tidspunkt tygge- eller afbidningsproblemer? I,B. Har du på nuværende tidspunkt talefunktionelle problemer? I,C.1. Er du på nuværende tidspunkt generet af smerter i tyggemuskler? I,C. 2. Er du på nuværende tidspunkt generet af smerter i kæbeled? KÆBELEDSSYMPTOMER Højre Venstre Ja Nej Kæbeledsknæk (hvis Ja, angiv led) Kæbeledsknæk (smertefuldt) Kæbeledskrepitation (hvis Ja, angiv led) Kæbeledslåsning (hvis Ja, angiv led)
3 Hyppighed? BEHANDLING FOR MUSKEL- OG LEDSYMPTOMER Nej Ja Bidskinnebehandling efter operation? Hvis Ja, effekt (symptomfrihed) Ingen Nogen Fuldstænd ig I,D. Er du for tiden generet af hovedpine? I,D,a Hvor hyppigt har du hovedpine? (sæt ét kryds i én af firkanterne til venstre) 9 = 0 Aldrig hovedpine 9 = 1 Daglig hovedpine 9 = 2 Hovedpine 1-6 gange ugentligt 9 = 3 Hovedpine 1-3 gange månedlig 9 = 4 Hovedpine sjældnere end 1 gang månedlig I,D,c,1-5 Hvor er din hovedpine lokaliseret? (sæt ét kryds i én 9 i hver linie: 0=nej, 1 = højre, 2 = venstre, 3 = begge sider) Nakke 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Tinding 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Pande 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Øjenregion 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Isse 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 I,D,d Indtager du smertestillende tabletter p.g.a. hovedpine? (sæt ét kryds i én af firkanterne til venstre) 9 = 0 Nej 9 = 1 Ja, daglig 9 = 2 Ja, 1-6 gange ugentlig 9 = 3 Ja, 1-3 gange månedlig 9 = 4 Ja, mindre end 1 x månedlig I,E Er du på nuværende tidspunkt generet af dit udseende p.g.a.din tand-/kæbestilling? Uddybes:
4 LUFTVEJE Uændret Bedre Ingen problemer Har du svært ved at trække vejret gennem næsen? Er du mundånder? Sover du afbrudt om natten? Snorker du meget? Har din kæreste/ægtefælle/familie/venner oplevet at du stopper kortvarigt med at trække vejret om natten? Er du søvnig i løbet af dagen? Hvis ESS udfyldt til primær visitation, udfyldes det igen. Epworth=s søvnighedsskema (ESS) Hvor sandsynligt er det, at du vil døse hen/falde i søvn (i modsætning til blot at føle dig træt) i følgende situationer i dagligdagen? Benyt denne skala til at vælge de mest passende tal for hver situation: 0 = Ville aldrig døse hen/falde i søvn. 1 = Lille sandsynlighed for at døse hen/falde i søvn. 2 = Moderat sandsynlighed for at døse hen/falde i søvn. 3 = Stor sandsynlighed for at døse hen/falde i søvn. Situationer i dagtiden 0 1 2 3 Sidder og læser. Ser TV. Sidder inaktivt et offentligt sted, ex. teater, venteværelse, møde. Som passager i en bil i én time uden pause. Ligger for at hvile om eftermiddagen, når situationen tillader det. Sidder og taler med nogen. Sidder roligt efter en frokost uden alkohol. Sidder i en bil, mens den holder stille nogle minutter i
5 trafikken. SUM /24 Har du føleforstyrrelser i højre side af hagen/underlæben? Normal Næsten normal Nedsat Næsten følelsesløs Følelsesløs Andet (dysæstesi, hyperæstesi) Er disse føleforstyrrelser generende i dit daglige liv? Har du føleforstyrrelser i venstre side af hagen/underlæben? Normal Næsten normal Nedsat Næsten følelsesløs Følelsesløs Andet (dysæstesi, hyperæstesi) Er disse forstyrrelser generende i dit daglige liv? Har du føleforstyrrelser i højre side af overlæben? Ja 9 Nej 9 Har du føleforstyrrelser i venstre side af overlæben? Ja 9 Nej 9
6 Andre områder: Tunge Ja 9 Nej 9 Tandkød Ja 9 Nej 9 Gane Ja 9 Nej 9 Andre Ja 9 Nej 9 MASSETER dx. palpationsømhed MASSETER sin. palpationsømhed TEMPORALIS dx. palpationsømhed TEMPORALIS sin. palpationsømhed NAKKEFÆSTER palpationsømhed KÆBELEDS-KNÆK dx.* KÆBELEDS-KNÆK sin.* kæbeleds-krepitation dx.* KÆBELEDS-KREPITATION sin.* KÆBELEDS-PALPATIONSØMHED lat. dx. KÆBELEDS-PALPATIONSØMHED lat. sin. GABEEVNE (interincisalt) MM Symmetrisk Ja Nej * Stetoskopisk. ** Intet stetoskopisk knæk og klinisk nedsat translation i aktuelle side ved gabning (evt. asymmetrisk gabning ved énsidig affektion), som ikke ved manipulation kan normaliseres og OP-rtg. med åben mund viser nedsat translation. Dvs. kliniske diagnoser er: Closed lock. OKKLUSION vurderet i CR CR = IP JA NEJ mm Horisontalt overbid 1"1 (mm) Vertikal okklusion 1"1 (mm) Midtlinie 1-1 i forhold til 1+1 (mm) mm mm mm
7 Sagittal okklusion (målt i cuspbredde) Normal Distal Mesial Kryds Saks Normal Transversel okklusion Tandkontakter ved habituel okklusion (indtegn områder med antagonistkontakt) 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 + 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Øvrige bemærkninger: Rev. 26.10.11 JI/kh