EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER

DIABETES MELLITUS I DANMARK 1997-2006 EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER Rapport version: 17. marts 2008 Ansvarlig forfatter: Anders Green Professor, overlæge, dr.med. Forsknings- og MTV-afdelingen Institut for Sundhedstjenesteforskning Odense Universitetshospital Syddansk Universitet Kløvervænget 8 J. B. Winsløwsvej 9B 5000 Odense C 5000 Odense C Telefon: 40 88 77 75 (mobil) E-mail: anders.green@ouh.regionsyddanmark.dk Telefon: 40 88 77 75 (mobil) E-mail: agreen@health.sdu.dk Ansvarlig for datagrundlag: Peder Ottosen Sundhedsstatistik Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 78 34 E-mail: peo@sst.dk Rapporten er baseret på de data, der ligger til grund for publikationen: DET NATIONALE DIABETESREGISTER 2006 Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 21

1 INDHOLDSFORTEGNELSE RESUME...2 1. INDLEDNING...4 2. DESKRIPTIVE EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER...5 2.1. Oversigt...5 2.2. Incidens...7 2.3. Prævalens...7 2.4. Dødelighed...12 2.5. Estimering af tabte leveår...15 2.6. Omsætning i patientpopulationen...17 3. DETERMINANTER FOR PRÆVALENSÆNDRINGER...18 3.1. Om begrebet epidemiologisk uligevægt...18 3.2. Metoder...19 3.3. Resultater...20 4. PROJEKTIONSMODELLER FOR DEN FREMTIDIGE PRÆVALENS...22 4.1. Metoder...22 4.2. Resultater...23 5. AFSLUTTENDE BETRAGTNINGER...24 6. REFERENCER...25

2 RESUME Nærværende rapport belyser de epidemiologiske karakteristika for diabetes i Danmark for årene 1997-2006 (inkl.) samt fremlægger skøn over prævalensen (forekomsten) af diabetes frem til år 2026. Rapporten tager udgangspunkt i det Nationale Diabetesregister, som Sundhedsstyrelsen åbnede i 2006 og senest har opdateret i december 2007. Til supplering af de publicerede tal har Sundhedsstyrelsen velvilligst produceret tabelmateriale med patienternes fordeling efter alder ved registrering til brug ved fremskrivningerne over den fremtidige forekomst. Rapportens resultater kan sammenfattes i følgende hovedpunkter: 1. I perioden 1997-2006 steg incidensen (tilgangen) af patienter fra ca. 15 500 tilfælde i 1997 til knapt 23 000 tilfælde i 2006. I forhold til den underliggende risikobefolkning svarer udviklingen til en stigning på knapt 5% årligt i tilgangsraten til diabetespopulationen. Stigningen i tilgangen er næsten udelukkende indtruffet i aldersklasserne 40 år og ældre. I 2006 var ca. 43% af de nytilkomne tilfælde 65 år og ældre. 2. Fra begyndelsen af 1997 til slutningen af 2006 steg prævalensen (forekomsten) af diabetes fra knapt 114 000 til knapt 227 000. Vurderet i forhold til baggrundsbefolkningen svarer udviklingen til en gennemsnitlig stigning i forekomsten på knapt 7% årligt over perioden. Prævalensen domineres af alderklasserne 40 år og ældre; således udgjorde aldersklassen 65 år og ældre ca. 48% af den samlede prævalens ved slutningen af 2006. 3. I perioden 1997-2006 steg dødeligheden (afgangen) for patienter fra ca. 7 300 dødsfald i 1997 til ca 10 200 dødsfald i 2007. Imidlertid steg populationen af diabetespatienter i risiko for død stærkt, hvorfor udviklingen i dødelighedsraten svarer til et fald på ca. 3% årligt. Dødsfaldene i diabetespopulationen indtræffer næsten udelukkende i aldersklasserne 65 år og ældre. I 2006 indtraf ca. 84% af det samlede antal dødsfald i aldersklassen 65 år og ældre. 4. Selv om dødsraten i diabetespopulationen er faldende, er diabetes fremdeles behæftet med en ret betydelig overdødelighed, specielt i de yngre aldersklasser. Beregnet i forhold til den ikke-diabetiske befolknings dødelighed, steg det årlige antal overskydende dødsfald fra ca. 3 500 i 1997 til ca. 4 200 i 2006. Når der tages hensyn til de overskydende dødsfalds fordeling på dødsalder og den forventede restlevetid fra dødstidspunktet, repræsenterer de overskydende dødsfald et skønnet tab af leveår på knapt 44 000 i året 1997, stigende til knapt 54 000 i året 2007. De tabte leveår falder næsten udelukkende i aldersklassen 65 år og ældre; denne aldersklasse repræsenterer 81% af de tabte leveår i året 1997 og knapt 82% i året 2006. 5. Der er foretaget epidemiologiske modelleringer for at opnå skøn over forklaringsandelene bag den stærkt stigende prævalens i perioden 1997-2006, hvor prævalensen blev fordoblet. Det kan sandsynliggøres, at 33,4% af prævalensstigningen kan forklares ved den stigende incidens (tilgang) i løbet af perioden; 4,3% af prævalensstigningen kan forklares ved den forbedrede prognose (faldende dødelighedsrate) i løbet af perioden; 3,7% af prævalensstigningen kan forklares ved ændringer i aldersammensætningen af den danske befolkning i løbet af perioden;

3 De resterende 58,6% af prævalensstigningen skal herefter forklares ved fænomenet epidemiologisk uligevægt, illustreret ved at der i året 1997 tilkom væsentligt flere nye tilfælde (ca. 15 500) end svarende til antallet af dødsfald i diabetespopulationen (ca. 7 300). Denne uligevægt, som i sig selv medfører stigende prævalens, skal sandsynligvis først og fremmest forklares ved prognoseforbedringer, eventuelt kombineret med stigende tilgang, i årtierne forud for 1997. 6. For at skønne over den fremtidige udvikling i forekomsten af diabetes i Danmark er der foretaget en fremskrivning år for år af prævalensen under forskellige antagelser vedrørende den fremtidige udvikling for tilgang og dødelighed. Resultaterne kan sammenfattes som følger: Under antagelse af lineær udvikling i tilgangsrate og eksponentielt aftagende dødelighedrate vil prævalensen af diabetes i Danmark stige til knapt 625 000 ved udgangen af år 2025. Dette tal er sandsynligvis for lidt for højt, idet forudsætningerne implicerer en urealistisk lav dødelighedsrate i diabetespopulationen i slutningen af perioden. Omvendt kan fremskrivningen være konservativ ved ikke i tilstrækkeligt omfang at tage højde for eventuel yderligere stigende tilgang blandt de yngre aldersklasser som konsekvens af det stadigt stigende antal yngre personer med overvægt og fedme; Under antagelse af, at fremtidige tilgangs- og dødelighedsrater holdes konstant svarende til niveauet for år 2008, vil prævalensen stige til knapt 470 000 ved udgangen af år 2025. Dette tal skønnes at være for lavt, idet intet tyder på udjævning i incidensraten eller opbremsning i yderligere prognoseforbedringer; Rent hypotetisk er der foretaget en fremskrivning under antagelse af, at primær forebyggelse af diabetes fra og med år 2008 vil udvirke et årligt fald på 5% i incidensraten; i denne fremskrivning vil prævalensen fortsat være langsomt stigende til et niveau på ca. 355 000 ved slutningen af år 2025. Fremskrivningsresultaterne forudsiger, at et prævalensniveau på over 500000, og nærmere 600 000 ved slutningen af år 2025 er sandsynligt uden primært forebyggende tiltag mod diabetes. Dette skøn er væsentligt højere end hidtil antaget for Danmark. Forklaringerne herpå er dels, at Sundhedsstyrelsens diabetesregister først nu giver et overblik over tilgang, prævalens og dødelighed ved diabetes, dels at der i nærværende rapport i modsætning til konventiel fremgangsmåde er anvendt alternative fremskrivningsmetoder, der tager hensyn til de dynamiske forhold omkring til- og afgang fra diabetespopulationen. Det må understreges, at selv om der med øjeblikkelig virkning etableres tiltag med primært forebyggende sigte over for diabetes, vil prævalensen alligevel stige i de næste 10-15 år. Dette er en konsekvens af, at det vil tage mange år at få udlignet den udtalte epidemiologiske uligevægt (sv.t. langt større årligt tilgang end afgang fra diabetespopulationen), som aktuelt er karakteristisk for diabetes i Danmark. Fortsat stigende prævalens af diabetes i Danmark er derfor uundgåelig, med heraf følgende belastning for patienter og samfund. Udfordringen for det danske sundhedsvæsen består derfor i at sikre, at det stadigt voksende antal patienter undgår udvikling af invaliderende sendiabetiske komplikationer. Regelmæssig opdatering af det nationale diabetesregister, med efterfølgende supplerende analyser, er selvsagt en forudsætning for, at der løbende kan foretages justering af de her fremlagte forudsigelser.

4 1. INDLEDNING Som led i arbejdet i den Nationale Diabetesstyregruppe blev det besluttet at etablere et Nationalt Register på individniveau, der kan anvendes i det fortsatte arbejde i forhold til monitorering, forebyggelse og behandling af diabetes (1). Det nationale register tager udgangspunkt i data fra landspatientregisteret, laboratoriedatabaser samt registre over diabetes-specifikke ydelser i primærsektoren, samt i den seneste opdatering i data fra lægemiddelstyrelsens registrering over udskreven antidiabetisk medicin (2). Et forudgående valideringsarbejde har godtgjort, at disse kilder anvendt kombineret giver registeret en rimelig høj grad af sensitivitet og specificitet. For detaljer henvises der til tidligere rapporter (1, 2, 3). Pr. definition rummer registeret udelukkende patienter med erkendt diabetes, som er identificeret i henhold til de anvendte algoritmer, og kan således ikke belyse de epidemiologiske forhold relateret til udiagnosticeret diabetes. Sundhedsstyrelsen udgav i november 2006 den første rapport med resultater fra det nationale diabetesregister, indeholdende prævalenstal ultimo 1996 samt prævalenstal, incidenstal og dødelighedsanalyser for perioden 1997-2005 (incl.) (1). Den seneste opdatering fra december 2007 (2) dækker perioden 1997-2006 (incl.). I marts 2008 har Sundhedsstyrelsen velvilligst stillet tabeller over årlige prævalens-, incidens- og dødelighedstal til rådighed for epidemiologisk analyse. Tallene er grupperet på køn og 5-års aldersgrupper (øverste åbne interval: alder 85+ år). Datagrundlaget gør det ikke muligt at skelne mellem type 1 diabetes og type 2 diabetes. I nærværende rapport fremlægges resultaterne af en række epidemiologiske analyser. Fokus har været at få belyst de dynamiske ændringer i populationen af patienter med diagnosticeret diabetes for herved at kunne opnå bedre forståelse for mekanismerne bag den eksplosivt stigende prævalens af erkendt diabetes i Danmark, samt at kunne udarbejde projektionsmodeller for den fremtidige prævalens af diabetes i Danmark. Det skal bemærkes, at alle analyser og resultater i nærværende rapport er baseret på foreløbige tal. Det er vigtigt at understrege, at incidens i den foreliggende sammenhæng er defineret ved inklusion i det nationale register, det vil sige den første dato for opfyldelse af inklusionskriterierne. Den reelle diagnosticeringsdato kendes ikke, men kan ligge væsentligt tidligere end inklusionsdatoen. De estimerede incidensrater vil således være behæftet med usikkerhed som følge af dette forhold, som også indvirker indirekte på prævalens- såvel som dødelighedsestimaterne. Rapporten repræsenterer en epidemiologisk kortlægning som forudsætning for efterfølgende undersøgelser af den samfundsmæssige belastning ved diabetes i Danmark. Der er i marts 2008 givet tilladelse til at udnytte data i det danske nationale diabetesregister, sammenkoblet med information i landspatientregisteret, DRG-registeret og sygesikringsregisteret, i en undersøgelse, som detaljeret vil kunne producere opdaterede skøn og projektioner for de sundhedsøkonomiske forhold ved diabetes i Danmark i forlængelse af tidligere undersøgelser baseret på data for året 2001 i det tidligere Århus amt (4, 5, 6).

5 2. DESKRIPTIVE EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER 2.1. Oversigt Tabel 2.1 sammenfatter de epidemiologiske nøgtal for perioden 1996-2006 (incl.). For oversigtens skyld er data blevet grupperet efter 4 aldersklasser: 0-14 år, 15-39 år, 40-64 år og 65+ år. I de standardiserede analyser er valgt sammensætningen i patient-, henholdsvis baggrundsbefolkningen i år 2001 som standard. Den årlige incidens (svarende til inklusion i registeret, jvf. ovenfor) i absolutte antal patienter steg fra ca. 15 500 i 1997 til knapt 23 000 i 2006, med stigning for alle aldersklasser fraset de 15-39 årige. Overordnet set er incidensstigningen dog stort set udelukkende indtruffet i aldersklasserne 40 år og ældre. Det bemærkes, at incidenstallet for år 2005 er noget lavere end i de omgivende år, formentligt som følgende af manglende indberetninger til de underliggende kilderegistre. Ændringerne i incidenstallene modsvares ret nøje af de tilsvarende ændringer i den standardiserede incidensrate. Udtrykt i absolut antal patienter steg prævalensen dramatisk fra mindre end 114 000 patienter ultimo 1996 til mere end 225 000 patienter ultimo 2006. Prævalenstallenes stigning, som ses i alle aldersklasser, modsvares nøje af stigningen i den tilsvarende standardiserede prævalensproportion. Dødeligheden i absolutte tal steg fra knapt 7 500 dødsfald i 1997 til mere end 10 000 dødsfald i 2006; det bemærkes, at der er tale om dødsfald uanset årsagsforhold. Imidlertid faldt den standardiserede mortalitetsrate fra 6,16 dødsfald pr. 100 patientår i 1997 til 4,56 dødsfald pr. 100 patientår i 2006; den tilsyneladende modsætning mellem stigningen i absolut antal døde og faldet i mortalitetsraten skyldes den udtalte stigning i prævalenspopulationen, som medfører udtalt vækst i det årlige antal patientår i risiko for at dø. Den relative dødelighed (udtrykt ved årligt antal observeret dødsfald divideret med forventet antal dødsfald) faldt gradvist fra 1,93 i 1997 til 1,69 i 2006 for diabetespopulationen generelt. Det bemærkes, at den årlige tilgang til patientpopulationen (målt ved det årlige antal incidente = nyregistrerede tilfælde) er væsentligt større end den årlige afgang fra patientpopulationen (målt ved det årlige antal dødsfald). Dette belyses nærmere i afsnit 2.5 (Omsætning i patientpopulationen) og sektion 3 (Identifikation af determinanter for prævalensændringer).

6 Tabel 2.1. Epidemiologiske nøgletal for diabetes i Danmark 1996-2006 (incl.) Scaling: 10,000 Scaling: 1,000 Scaling: 100 INCIDENCE, by age at onset PREVALENCE, by current age MORTALITY, by age at death YEAR 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL Stand.rate C.L. low C.L. high 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL Stand.prop. C.L. low C.L. high 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL Stand.rate C.L. low C.L. high Obs/Exp 1996 878 12,852 44,541 55,438 113,709 21.64 21.52 21.76 1997 202 1,597 6,656 6,957 15,412 29.83 29.36 30.30 943 13,506 48,484 58,776 121,709 23.09 22.96 23.21 1 61 1,083 6,197 7,342 6.16 6.02 6.31 1.93 1998 215 1,564 7,530 7,475 16,784 32.49 32.00 32.98 1,036 14,109 53,035 62,732 130,912 24.76 24.63 24.89 1 61 1,182 6,216 7,460 5.87 5.74 6.00 1.89 1999 229 1,631 7,949 7,967 17,776 34.38 33.88 34.89 1,120 14,693 57,777 66,933 140,523 26.50 26.36 26.63 1 64 1,216 6,784 8,065 5.92 5.79 6.05 1.90 2000 248 1,661 8,257 8,273 18,439 35.67 35.16 36.19 1,203 15,225 62,653 71,493 150,574 28.26 28.12 28.40 0 47 1,279 6,962 8,288 5.69 5.57 5.81 1.88 2001 266 1,688 9,047 8,597 19,598 37.88 37.35 38.41 1,292 15,765 67,985 76,500 161,542 30.17 30.02 30.31 2 48 1,298 7,159 8,507 5.45 5.33 5.57 1.80 2002 271 1,851 10,221 9,464 21,807 42.10 41.54 42.66 1,365 16,344 74,129 82,258 174,096 32.31 32.16 32.46 1 73 1,404 7,596 9,074 5.41 5.30 5.52 1.80 2003 282 1,883 11,225 10,318 23,708 45.70 45.12 46.29 1,426 16,929 80,842 89,012 188,209 34.69 34.54 34.85 2 66 1,475 7,893 9,436 5.21 5.10 5.31 1.79 2004 316 1,763 11,159 10,639 23,877 45.96 45.38 46.55 1,517 17,152 87,411 96,349 202,429 36.99 36.83 37.15 1 60 1,504 7,909 9,474 4.83 4.73 4.93 1.73 2005 307 1,658 10,581 9,534 22,080 42.33 41.77 42.89 1,606 17,281 92,819 102,732 214,438 38.79 38.63 38.95 0 56 1,570 8,241 9,867 4.69 4.59 4.78 1.73 2006 302 1,691 11,102 9,719 22,814 43.48 42.92 44.05 1,665 17,314 98,380 109,481 226,840 40.56 40.40 40.72 2 57 1,600 8,569 10,228 4.56 4.47 4.65 1.69

7 2.2. Incidens Fig. 2.1 illustrerer grafisk den ovenfor beskrevne udvikling i incidens. Kurveforløbene er påfaldende, med en pukkel for årene 2003 og 2004 i forhold til udviklingen for de omgivende år. Disse forhold er mest udtalt for aldersklasserne 40-64 år og 65+ år, som også dominerer det samlede incidensbillede. Udsvingene må formentligt tilskrives ændringer i registreringspraksis og/eller registreringsmangler i de underliggende kilderegistre. En detaljeret analyse af incidensen af diabetes i Danmark for den samlede 10-års periode 1997-2006 (incl.) er vist i Fig. 2.2. For hele perioden er incidensraten totalt knapt 40 nye tilfælde pr. 10 000 personår i risiko, lidt højere for mænd end for kvinder. Kønsforskellen er højsignifikant, også selv om incidensraten er lidt højere for kvinder end for mænd i aldersklassen 15-39 år. Den udtalte stigning i incidens med stigende alder fremgår tydeligt. En statistisk test (Poisson heterogenitetsanalyse med stratifikation for alder og køn) viser udtalt heterogenitet mellem årene dækket af perioden. Dette indikerer, at den generelt stigende tendens i incidensraten er statistisk signifikant. 2.3. Prævalens Fig. 2.3 giver en grafisk fremstilling af prævalensen af diabetes, til supplering af de tilsvarende nøgletal i Tabel 2.1. En detaljeret analyse er vist i Fig. 2.4 svarende til prævalensen ultimo 2006. På prævalensdatoen (31. december 2006) var prævalensproportionen omkring 41,7 pr. 1000, lidt højere for mænd end for kvinder. Denne kønsforskel er statistisk højsignifikant, også på trods af, at prævalensproportionen er lidt højere for kvinder end for mænd i aldersklassen 15-39 år. Den markante stigning i prævalens med alderen ses tydeligt. Det bemærkes, at der ikke ved hjælp af simple metoder kan foretages statistisk test af udviklingen i prævalens over tid, idet de enkelte års prævalenstal ikke er uafhængige af hinanden.

8 Fig. 2.1. Grafisk fremstilling af udvikling i incidensen af diabetes i Danmark. Absolutte tal og standardiseret incidensrate REGISTRATION INCIDENCE, NUMBERS INCIDENCE RATE pr. 10,000 30,000 25,000 20,000 65+ 40-64 15-39 0-15 50 45 40 35 30 15,000 10,000 25 20 15 Stand.rate Crude rate 5,000 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR

9 Fig. 2.2. Detaljeret analyse af incidensen af diabetes i Danmark REGION: Denmark. PERIOD: 1997 through 2006. Length: 10 years DATE OF ANALYSIS: 11. Mar, 2008 AGE AT DIAGNOSIS 160 AGE-SPECIFIC INCIDENCE RATES MALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL 140 MALES FEMALES No. of new cases 1347 7452 54754 41466 105019 120 Obs.years at risk 5,043,279 9,104,434 8,440,176 2,986,166 25,574,055 100 0.14 0.18 0.54 1.33 0.25 Incidence rate 2.67 8.19 64.87 138.86 41.06 80 0.15 0.19 0.55 1.34 0.25 C.L., lower: (a) 2.53 8.00 64.33 137.53 40.82 0.14 0.22 0.46 1.01 0.23 C.L., higher: (a) 2.82 8.37 65.42 140.20 41.31 60 0.15 0.22 0.46 1.02 0.23 FEMALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL 40 No. of new cases 1291 9535 38973 47477 97276 Obs.years at risk 4,791,604 8,774,140 8,439,120 4,203,520 26,208,386 Incidence rate 2.69 10.87 46.18 112.95 37.12 C.L., lower: (a) 2.55 10.65 45.72 111.93 36.88 C.L., higher: (a) 2.85 11.09 46.64 113.97 37.35 20 0 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL MALES+FEMALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL EVALUATION OF SEX DIFFERENCE: No. of new cases 2638 16987 93727 88943 202295 AGE INTERVAL: Obs.years at risk 9,834,883 17,878,575 16,879,296 7,189,686 51,782,441 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL Incidence rate 2.68 9.50 55.53 123.71 39.07 Total chi-square, df=1: 0.050 338.301 2655.105 947.768 2496.929 C.L., lower: (a) 2.58 9.36 55.17 122.90 38.90 P = 0.823 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 C.L., higher: (a) 2.79 9.65 55.88 124.52 39.24 Crude ratio, M/F: 0.99 0.75 1.40 1.23 1.11 (a): Calculated under the assumption of approx. Poisson distribution X 2 DF P Scaling factor: 10,000 Significance level: 5% Test of homogeneity over years: 3881.185 9 <0.001

10 Fig. 2.3. Grafisk fremstilling af udvikling i prævalensen af diabetes i Danmark. Absolutte tal og standardiseret prævalensproportion PREVALENCE, NUMBERS PREVALENCE PROPORTION pr. 1,000 250,000 200,000 65+ 40-64 15-39 0-15 45 40 35 Stand.prop. Crude prop. 30 150,000 25 100,000 20 15 50,000 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ULTIMO YEAR 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ULTIMO YEAR

11 Fig. 2.4. Detaljeret analyse af prævalensen af diabetes i Danmark, ultimo år 2006 REGION: Denmark. YEAR FOR ANALYSIS: 2006 (Ultimo year) DATE OF ANALYSIS: 11. Mar, 2008 160 AGE-SPECIFIC PREVALENCE PROPORTIONS CURRENT AGE 140 MALES FEMALES MALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL 120 No. of prevalent cases 832 7558 55660 51721 115771 100 Population size 519,418 868,913 944,091 357,757 2,690,179 0.11 0.20 0.48 1.15 0.24 Prevalence Proportion 1.60 8.70 58.96 144.57 43.03 80 0.11 0.20 0.48 1.15 0.24 C.L., lower: (a) 1.49 8.50 58.48 143.42 42.79 0.11 0.23 0.42 0.94 0.23 C.L., higher: (a) 1.71 8.89 59.43 145.72 43.28 60 0.11 0.23 0.42 0.94 0.23 FEMALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL No. of prevalent cases 833 9756 42720 57760 111069 Population size 494,570 846,723 931,779 471,316 2,744,388 Prevalence Proportion 1.68 11.52 45.85 122.55 40.47 C.L., lower: (a) 1.57 11.29 45.42 121.61 40.24 C.L., higher: (a) 1.80 11.75 46.27 123.49 40.70 40 20 0 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL MALES+FEMALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL EVALUATION OF SEX DIFFERENCE: No. of prevalent cases 1665 17314 98380 109481 226840 AGE INTERVAL: Population size 1,013,988 1,715,636 1,875,870 829,073 5,434,567 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL Prevalence Proportion 1.64 10.09 52.44 132.05 41.74 Total chi-square, df=1: 1.050 338.845 1536.453 746.767 1562.018 C.L., lower: (a) 1.56 9.94 52.13 131.32 41.57 P = 0.305 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 C.L., higher: (a) 1.72 10.24 52.76 132.78 41.91 Crude ratio, M/F: 0.95 0.75 1.29 1.18 1.06 (a): Calculated under the assumption of binomial distribution Scaling factor: 1,000 Significance level: 5%

12 2.4. Dødelighed Udviklingen i dødelighed ved diabetes Danmark i perioden 1997-2006 (incl.) er vist i Fig. 2.5 til supplering af de i Tabel 2.1 fremlagte data. Kontrasten mellem, at det absolutte antal årligt døde stiger samtidigt med at den standardiserede mortalitetsrate falder, er oplagt. Langt de fleste dødsfald indtræffer i aldersklassen 65+ år. Den relative dødelighed (udtrykt ved årligt observeret antal dødsfald divideret med forventet antal dødsfald) er ligeledes faldende, men demonstrerer ikke destomindre, at diabetes fremdeles er en sygdom behæftet med en væsentlig overdødelighed. Metode-teknisk skal det anføres, at forventet antal døde er beregnet eksplicit ud fra forholdene i den ikke-diabetiske del af befolkningen, altså med fradrag for antal dødsfald i diabetespopulation og med fradrag for diabetespopulationens prævalenstal for hver enkelt år. Det skal endvidere understreges, at forventet antal dødsfald er beregnet aldersvist svarende til den oprindelige inddeling i 5-års aldersgrupper, og først efterfølgende sammenfattet til de 4 aldersgrupper vist i Fig. 2.6. Detaljerede dødelighedsanalyser for den samlede periode 1997-2006 (incl.) er vist i Fig. 2.6. Dødeligheden stiger markant (som forventet) med alderen, og mænd har en statistisk høj-signifikant højere mortalitetsrate i forhold til kvinder (fraset aldersklassen 0-14 år med ekstremt lavt antal døde). Der er udtalt heterogenitet i mortalitetsraten inden for de enkelte år dækket af registreringsperioden, hvilket indikerer at den faldende tendens i mortalitetsraten er statistisk signifikant. Relativt set indtræffer der flere dødsfald end forventet i populationen af patienterne med diabetes, omend tendensen er faldende. Over registreringsperioden indtræffer totalt set ca. 1,8 flere dødsfald end forventet, men dette tal er domineret af dødeligheden i de højere aldersgrupper og dækker over store forskelle mellem aldersklasserne. Den relative dødelighed falder med alderen p.g.a. aldersrelateret stigende indvirkning af konkurrende dødsårsager. Ikke destomindre må det give anledning til bekymring, at den relative dødelighed er mere end 5 for aldersklasserne under 40 år samlet set. Det betyder, at 80-85% af (de heldigvis forholdsvis få) dødsfald blandt de unge patienter under 40 år kan tilskrives (direkte eller indirekte), at de har diabetes.

13 Fig. 2.5. Grafisk fremstilling af udvikling i dødeligheden ved diabetes i Danmark. Absolutte tal og standardiseret mortalitetsrate MORTALITY, NUMBERS MORTALITY RATE pr. 100 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 65+ 40-64 15-39 0-15 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR Rate 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Rate Stand.rate Crude rate Obs/Exp 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR Obs/Exp no. of deaths Obs/Exp 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

14 Fig. 2.6. Detaljeret analyse af dødeligheden ved diabetes i Danmark LENGTH OF OBS.PERIOD: 10 years PERIOD: 1997 through 2006 DATE OF ANALYSIS: 11. Mar, 2008 AGE AT DEATH 12 AGE-SPECIFIC MORTALITY RATES MALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL 10 No. of deaths 5 385 9197 36191 45778 Obs.years at risk 6,617 70,237 401,939 361,254 840,047 MALES 0.05 0.05 0.05 0.10 0.05 Mortality rate 0.08 0.55 2.29 10.02 5.45 8 FEMALES 0.10 0.06 0.05 0.10 0.05 C.L., lower: (a) 0.02 0.49 2.24 9.92 5.40 0.06 0.03 0.04 0.09 0.05 C.L., higher: (a) 0.18 0.61 2.34 10.12 5.50 6 0.12 0.04 0.04 0.09 0.05 Expected no. of deaths 1.0 72.5 3115.4 20912.9 24101.9 (Obs-Exp)/Obs (per 100) 79.14 81.16 66.13 42.22 47.35 4 Obs/Exp 4.79 5.31 2.95 1.73 1.90 FEMALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL 2 No. of deaths 6 208 4414 37335 41963 Obs.years at risk 6,163 85,851 294,657 427,991 814,660 Mortality rate 0.10 0.24 1.50 8.72 5.15 C.L., lower: (a) 0.04 0.21 1.45 8.64 5.10 C.L., higher: (a) 0.21 0.28 1.54 8.81 5.20 Expected no. of deaths 0.6 43.2 1476.4 23028.6 24548.7 (Obs-Exp)/Obs (per 100) 89.63 79.23 66.55 38.32 41.50 Obs/Exp 9.64 4.81 2.99 1.62 1.71 MALES+FEMALES: 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL 0 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL No. of deaths 11 593 13611 73526 87741 EVALUATION OF SEX DIFFERENCE: Obs.years at risk 12780 156087 696596 789245 1,654,707 AGE INTERVAL: Mortality rate 0.09 0.38 1.95 9.32 5.30 0-15 15-39 40-64 65+ TOTAL C.L., lower: (a) 0.04 0.35 1.92 9.25 5.27 Total chi-square, df=1: 0.176 95.129 543.247 352.561 730.142 C.L., higher: (a) 0.15 0.41 1.99 9.38 5.34 P = 0.675 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Expected no. of deaths 1.7 115.8 4591.7 43941.5 48650.7 Crude ratio, M/F: 0.78 2.26 1.53 1.15 1.06 (Obs-Exp)/Obs (per 100) 84.86 80.48 66.26 40.24 44.55 X 2 DF P Obs/Exp 6.61 5.12 2.96 1.67 1.80 Test of homogeneity over years: 872.042 9 <0.001 (a): Calculated under the assumption of approx. Poisson distribution Scaling factor: 100 Significance level: 5%

15 2.5. Estimering af tabte leveår Som anført ovenfor er diabetes forbundet med en ikke ubetydelig overdødelighed. Fig. 2.7 viser det skønnede antal dødsfald, som årligt kan tilskrives diabetes, dvs. det antal dødsfald der ekstra er indtruffet i forhold til forventet. Beregningsteknisk skal det anføres, at det overskydende antal dødsfald for et givet kalenderår er fremkommet ved at sammenholde det faktisk observerede antal døde i diabetespopulationen med det forventet antal døde ud fra forholdene i den ikke-diabetiske danske befolkning; analysen er stratificeret for køn og 5-års aldersklasser. Det overskydende antal dødsfald steg fra godt 3 500 i året 1997 til knapt 4 200 i år 2006. Den overvejende del af de overskydende dødsfald har fundet sted i aldersklassen 65 år og ældre. Absolut set er der kun meget få overskydende dødsfald i aldersklasserne under 40 år, men ikke destomindre er der for de unge diabetikere tale om en ganske betragtelig overdødelighed (Fig. 2.6). Fig. 2.7. Overskydende antal dødsfald som følge af diabetes i Danmark Numbers ESTIMATED NUMBERS OF EXCESSIVE DEATHS by age groups (males and females combined) 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 65+ 40-64 15-39 0-15 1,500 1,000 500 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR AT DEATH

16 Hvert overskydende dødsfald repræsenterer tabte leveår. Et overskydende dødsfald i ung alder vil betyde et stort antal tabte leveår, fordelt på alle efterfølgende aldersklasser. Et overskydende dødsfald i høj alder vil betyde et forholdsvist lavt antal tabte leveår, fordi konkurrerende dødsårsager spiller ind. Ud fra alders- og kønsfordelingen på dødstidpunktet for de overskydende diabetes-relaterede dødsfald er der foretaget en beregning over tabte leveår på grund af diabetes. Hvert overskydende dødsfald, som indtræffer i diabetespopulationen i et givet kalenderår, antages at repræsentere et tab på leveår svarende til den forventede restlevetid (givet alder og køn) ud fra den generelle danske befolkning for det pågældende år. De tabte leveår er efterfølgende ud fra dødsalder og køn fordelt på de aldersintervaller, som den forventede restlevetid ville have realiseret. Resultaterne er vist i Fig. 2.8. De diabetes-relaterede overskydende dødsfald har medført et skønnet tab af leveår på knapt 44 000 i året 1997, stigende til knapt 54 000 i året 2007. De tabte leveår falder næsten udelukkende i aldersklassen 65 år og ældre; denne aldersklasse repræsenterer 81% af de tabte leveår i året 1997 og knapt 82% i året 2006. Fig. 2.8. Skøn over tabte leveår som følge af diabetes i Danmark Numbers ESTIMATED YEARS OF LIFE LOST by age groups (males and females combined) 60,000 50,000 40,000 30,000 65+ 40-64 15-39 0-15 20,000 10,000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR AT DEATH

17 2.6. Omsætning i patientpopulationen Til- og afgang fra populationen af patienter med diabetes er vigtige størrelser at tage i betragtning for at kunne vurdere den dynamiske omsætning i patientpoplationen. Dette svarer principielt til et almindeligt husholdsningsregnskab, hvor incidensen af diabetes (i absolut antal) er lig indtægten, dødeligheden ved diabetes (i absolut antal) er lig udgiften, og prævalensen (i absolut antal) er lig kassebeholdningen. En oversigt over den dynamiske omsætning i populationen af patienter med diabetes er vist i Fig. 2.9. Figuren illustrerer de tidligere nævnte specielle forhold omkring en pukkel i tilgangen svarende til årene 2003-2004. Netto-tilgangen ligger i øvrigt på mellem 8 000 og knapt 13 000 patienter pr. år, med en stigende tendens. Dette kan kun forklares ved, at der forud for år 1997 kumulativt har været tale om en reduktion i dødeligheden og/eller en stigende tilgang som følge af stigende incidens-niveau og/eller ændret demografi. Sektion 3 i denne rapport belyser disse forhold nærmere. Der er i denne beregning ikke taget højde for ind- og udvandringer i diabetespopulationen fra Danmark, men tallene i yderste højre kolonne (som principielt redegør for forskel betinget af vandringer over landegrænser) antyder, at dette ikke er noget kvantitativt stort problem. Fig. 2.9. Oversigt over det epidemiologiske husholdningsregnskab for diabetespopulationen Region: Denmark Note: Migrations not considered (small in numbers as seen from deviation in prevalence) INCIDENCE versus MORTALITY Deviation in prevalence YEAR New cases Deaths NET INPUT Expected ultimo year Registered ultimo year Reg. - Expect. 1997 15,412 7,342 8,070 121,779 121,709-70 1998 16,784 7,460 9,324 131,033 130,912-121 1999 17,776 8,065 9,711 140,623 140,523-100 2000 18,439 8,288 10,151 150,674 150,574-100 2001 19,598 8,507 11,091 161,665 161,542-123 2002 21,807 9,074 12,733 174,275 174,096-179 2003 23,708 9,436 14,272 188,368 188,209-159 2004 23,877 9,474 14,403 202,612 202,429-183 2005 22,080 9,867 12,213 214,642 214,438-204 2006 22,814 10,228 12,586 227,024 226,840-184 25,000 ANNUAL NUMBER OF EVENTS 20,000 15,000 10,000 5,000 0 New cases Deaths NET INPUT 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 YEAR

18 3. DETERMINANTER FOR PRÆVALENSÆNDRINGER Prævalensen af diabetes på et givet tidspunkt er resultatet af, hvad der i tiderne op til dette tidspunkt (prævalenstidspunktet) er kommet kumulativt ind i patientpopulationen over for, hvad der kumulativt er bortgået af patienter. P.g.a. den kroniske natur ved diabetes er den eneste bortgangsmulighed dødens indtræden, idet der ses bort fra emi- og immigrationsforhold (betragtet som ubetydelige i relation til diabetes i Danmark, jvf. Fig. 2.9). Med hensyn til determinanter ( drivers ) for den fremtidige prævalens af diabetes fra et givet tidspunkt er følgende parametre væsentlige: Incidens-niveaet (alders- og kønsspecificeret) for diabetes i perioden op til tidspunktet Dødeligheds-niveaet (alders- og kønsspecificeret) ved diabetes i perioden op til tidspunktet Demografiske ændringer i befolkningen i risiko for udvikling af diabetes op til tidspunktet Effekten af eventuel epidemiologisk uligevægt, som karakteriserer diabetes populationen på tidspunktet. Epidemiologisk uligevægt er et indtil nu upåagtet begreb, som det er fundet påkrævet at redegøre nærmere for i det efterfølgende afsnit. 3.1. Om begrebet epidemiologisk uligevægt I en population med uændrede demografiske forhold og konstante incidens- og dødelighedsrater for en kronisk uhelbredelig sygdom vil sygdommen være i epidemiologisk ligevægt, d.v.s. med konstant prævalens og et incidensniveau, der nøje modsvarer mortaliteten. Før insulin blev introduceret som behandling ved diabetes type 1 i 1920 erne kan det antages, at sygdommen tilnærmelsesvist var i epidemiologisk ligevægt: Incidensraten var formentligt konstant på et lavt niveau og patienterne døde kort tid efter sygdommens opståen, således at den årlige tilgang tilnærmelsesvist var lig den årlige afgang samtidigt med at prævalensniveauet var lavt; kun de ret beskedne demografiske ændringer i risikopopulationen kunne påvirke prævalensniveauet. Efter introduktion af insulinbehandling ved diabetes type 1 ændredes situationen sig radikalt fra praktisk taget den ene dag til den anden, idet patienterne nu kunne leve i årevis med sygdommen. Prævalensen af diabetes type 1 steg markant, idet den årlige afgang fra patientpopulationen blev væsentligt mindre end den årlige tilgang. Derved kom diabetes type 1 i en tilstand af epidemiologisk uligevægt. Alt andet konstant vil det årlige antal døde gradvist tilstræbe at nå et niveau svarende til den årlige incidens-betingede tilgang, og sygdommen vil indtræde i en ny epidemiologisk ligevægt, nu blot med et højere prævalensniveau og lavere mortalitetsrate.

19 For en kronisk, uhelbredelig sygdom som diabetes type 1 vil det nye ligevægtspunkt opnås efter skønsmæssigt 30 år (sv.t. den skønnede gennemsnitlige restlevetid for en patient fra diagnosetidspunktet), men dette forudsætter at der ikke i mellemtiden er ændringer i incidensrate, i de demografiske forhold, samt at der ikke er yderligere prognoseændringer. For diabetes type 1 i Danmark vides, at incidensraterne er steget markant siden 2. verdenskrig, at der er kommet yderligere prognoseforbedringer samt indtruffet en ikke ubetydelig vækst i folketallet. Disse forhold har alle modvirket genopretningen af den epidemiologiske ligevægt for diabetes type 1 i Danmark. Det kan sandsynliggøres, at i dag er sygdommen karakteriseret ved udtalt epidemiologisk uligevægt, med stigende prævalens (af størrelsesordenen 5% årligt) som følge af større årlig tilgang end afgang. Tabel 2.1 og Fig. 2.9 illustrerer tydeligt, at diabetes (type 1 diabetes og type 2 diabetes kombineret) i Danmark aktuelt er i udtalt epidemiologisk uligevægt: Den årlige tilgang ligger på et væsentligt højere niveau end den årlige afgang i patientpopulationen, resulterende i en stærkt voksende prævalens. Den epidemiologiske uligevægt må være forårsaget af en kombination af forbedret prognose og stigende incidens i årene op til 1997, med et muligt bidrag fra ændrede demografiske forhold, idet det virker usandsynligt at de tendenser for incidensrater og mortalitetsrater, der ses for perioden 1997-2006 (incl.), ikke også skulle have været tilstede forud for 1997. 3.2. Metoder For at estimere de enkelte determinanters effekt på prævalensstigningen fra ultimo år 1996 til ultimo år 2006 er der etableret forskellige scenarier for årlig tilgang, årlig afgang og prævalens ultimo et givet år efter princippet: prævalens ultimo år(t) = prævalens ultimo år(t-1) + incidens år(t) dødelighed år(t). I ligningen indgår absolutte antal patienter, beregnet under følgende forudsætninger for de respektive scenarier. De metodologiske aspekter ved denne metode er dokumenteret tidligere (7, 8, 9, 10), Effekten af epidemiologisk uligevægt sv.t. ultimo år 1996: Prævalenstal er beregnet under antagelse om, at incidensrater, mortalitetsrater og befolkningens aldersmæssige sammensætning og størrelse er holdt konstant på værdierne gældende for år 1997. Effekten af ændringer i de demografiske forhold: Prævalenstal er beregnet under antagelse om, at incidensrater og mortalitetsrater holdt konstant på værdierne gældende for år 1997, hvorimod der er anvendt de faktiske demografiske baggrundstal. De herved fremkomne prævalenser er reduceret med de prævalenstal, der er fremkommet som effekt af epidemiologisk uligevægt (se ovenfor), for herved at isolere effekten af demografiske ændringer. Effekten af ændringer i incidensrater: Prævalenstal er beregnet under antagelse af konstante mortalitetsrater sv.t. år 1997, hvorimod der er anvendt de faktisk observerede incidensrater og demografiske baggrundstal. De herved fremkomne prævalenstal er reduceret med de tal, der repræsenterer bidragene fra epidemiologisk uligevægt og demografiske ændringer (se ovenfor), for herved at isolere effekten af ændringer i incidensraterne. Effekten af ændringer i mortalitetsrater: Når der er redegjort for bidragene henført til epidemiologisk uligevægt, henholdsvis demografiske ændringer og ændringer i incidensraterne, må restforskellen i forhold til den faktisk observerede prævalensstigning skulle tilskrives effekten af ændringer i prognosen.

20 Beregningerne er foretaget på basis af patientpopulationens fordeling på diagnosealder (reelt: inklusionsalder), da denne er konstant for den enkelte patient. Herved undgås yderligere antagelser og modelleringer vedr. opgradering til højere aldersklasser. For at undgå urealistiske modelleringer med for små tal er analyserne foretaget uden stratifikation for køn, og der er anvendt de 4 overordnede grupperinger for alder ved diagnose (inklusion): 0-14 år, 15-39 år, 40-64 år og 65+ år. 3.3. Resultater Resultaterne er vist i Fig. 3.1. Den faktisk observerede prævalensstigning i perioden ultimo år 1996 ultimo år 2006 udgør 113 131 i absolutte tal. Heraf kan godt 59% af stigningen forklares ved effekten af epidemiologisk uligevægt pr. 31. december 1996; endvidere kan ca. 33% forklares ved stigende incidensrate i løbet af perioden 1997-2006 (inkl.). Ændringer i de demografiske forhold i løbet af perioden har kun haft begrænset effekt på prævalensstigningen (knapt 4,3%), og det samme gør sig gældende for effekten af forbedret prognose i løbet af perioden (lidt over 4%). Disse resultater betyder, at 62-63% (sv.t. summen af effekterne af epidemiologisk uligevægt og demografiske ændringer) af den indtrufne stigning i prævalens ikke har kunnet påvirkes af diabetes-specifikke indsatser, men har været uundgåelig. Da effekten af prognoseforbedringer i løbet af perioden har været meget beskeden, har kun ca. 30% af stigningen i prævalensen teoretisk kunnet undgås, såfremt incidensraterne havde været konstante og ikke stigende i løbet af perioden. Som anført tidligere må den epidemiologiske uligevægt pr. 31. december 1996 mest sandsynligt være forårsaget af stigende incidens og forbedret prognose i de foreudgående år (8, 9, 10). Manglende epidemiologiske data gør, at det ikke er muligt at kvantificere bidragene fra disse to tendenser over for hinanden, men ikke destomindre afspejler den epidemiologiske uligevægt og den heraf følgende effekt i form af stigende fremtidig prævalens - i hvert fald delvist en succes-historie, fordi det har været muligt at forbedre prognosen ved diabetes. Det skal bemærkes, at kvantificeringen af de enkelte determinanters bidrag til prævalensstigningen afhænger af den valgte periodes længde (her: 10 år). Ved en længere observationsperiode vil effekten af epidemiologisk uligevægt ved periodens start alt andet lige blive reduceret, idet de øvrige determinanter vil have længere tid til at manifestere deres effekt. Der må tages forbehold for resultaterne på grund af datagrundlagets foreløbige natur, specielt hvad angår kendskabet til det præcise tidspunkt for diagnosticering af diabetes hos den enkelte registrerede patient.

21 Fig. 3.1. De enkelte determinanter og deres bidrag til prævalensstigningen for diabetes i Danmark ultimo 1996 ultimo 2006 Prevalence ultimo Increase 1996 2006 OBSERVATIONS 113,709 226,840 113,131 SCENARIO 1: The effect of epidemiological disequilibrium 113,709 180,060 66,351 SCENARIO 2: The effect of demographical changes + epidemiological disequilibrium SCENARIO 3: The effect of changes in incidence rates + changes in demography+ epidemiological disequilibrium 113,709 184,225 70,516 113,709 221,988 108,279 Period: 31/12 1996-31/12 2006 Numbers % Effect of epidemiological disequilibrium 66,351 58.6 Effect of changes in demography 4,165 3.7 Effect of changes in incidence rates 37,763 33.4 Effect of changes in mortality rates 4,852 4.3 Total increase 113,131 100.0 NUMBERS 250,000 225,000 200,000 175,000 150,000 125,000 100,000 Attributable Empirical to changes SCEN3in SCEN2 SCEN1 Ref 1996incidence 113,709 rates 113,709 113,709 113,709 113,709 1997 121,709 121,811 121,811 121,746 113,709 1998 130,912 130,944 129,591 129,403 113,709 1999 140,523 140,652 137,077 136,709 113,709 2000 150,574 150,588 144,316 143,694 113,709 2001 161,542 161,224 151,337 150,382 113,709 2002 174,096 173,595 158,172 156,794 113,709 2003 188,209 187,292 164,843 162,951 113,709 2004 202,429 200,487 171,390 168,871 113,709 2005 214,438 211,090 177,841 174,569 113,709 2006 226,840 221,988 184,225 180,060 113,709 Attributable to changes in mortality rates 75,000 50,000 25,000 Attributable to epidemiological disequilibrium Attributable to changes in demography 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ultimo YEAR

22 4. PROJEKTIONSMODELLER FOR DEN FREMTIDIGE PRÆVALENS Ved anvendelse af metodologi tilsvarende den, der er anvendt i sektion 3 for perioden 1997-2006 (inkl.) er der gennemført en række modelleringer af udviklingen i den fremtidige prævalens af diabetes i Danmark indtil udgangen af år 2025. Principperne for modelleringerne er beskrevet tidligere (7), men rekapituleres nedenfor. 4.1. Metoder Det underliggende princip i modelleringen følger formlen: prævalens ultimo år(t) = prævalens ultimo år(t-1) + incidens år(t) dødelighed år(t). I ligningen indgår absolutte antal patienter, beregnet som beskrevet nedenfor. For incidensraterne er der foretaget en lineær fremskrivning på basis af de beregnede rater for perioden 1996-2006 (incl.). Til denne fremskrivning er benyttet funktionen TREND i Microsoft Excel. Dette giver en mere konservativ fremskrivning i forhold til en eksponentielt stigende incidensudvikling. For mortalitetsraterne er der anvendt funktionen GROWTH, idet dette giver en gradvist affladende og dermed mere realistisk udvikling i mortalitetsraterne frem for ved at anvende TREND-funktionen. Der startes med en estimeret prævalens ultimo 1993, idet prævalenstallene for de enkelte aldersklasser for perioden ultimo år 1996 ultimo år 2006 er ekstrapoleret til ultimo år 1993 ved hjælp af GROWTH-funktionen. Efterfølgende opbygges prævalenstallene år for år på basis af de modellerede aldersspecifikke incidens- og dødelighedstal i henhold til formlen ovenfor. Der er manuelt indlagt visse øvre og nedre grænser vedrørende de tidlige år samt sent i fremskrivningsperioden for at undgå urealististiske resultater. Fremskrivningen giver således skøn over den fremtidige population af diabetespatienter, fordelt på alder ved sygdommens registrering og ikke svarende til den aktuelle alderfordeling på et givet tidspunkt. Ud over det primære scenarie med lineær fremskrivning af de aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater er der som sammenligningsgrundlag skabt et scenarie, hvor alle aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater holdes konstante på niveauet for år 2008 og fremefter. Dette scenarie repræsenterer tilnærmelsesvis den fremtidige prævalensudvikling, som kan forklares ved summen af effekterne af epidemiologisk uligevægt pr. 31. december 2006 og den fremtidige forventede demografiske udvikling. Der er endvidere anlagt et hypotetisk scenarie, i hvilket der antages et fald fra og med år 2008 på 5% årligt i incidensraten som effekt af (hypotetiske) primært forebyggende tiltag mod diabetes i Danmark. Beregningerne er foretaget på basis af patientpopulationens fordeling på diagnosealder (reelt: inklusionsalder), da denne er konstant for den enkelte patient. Herved undgås yderligere antagelser og modelleringer vedr. patienternes opgradering til højere aldersklasser. Ulempen ved denne metode er, at de modellerede prævalenstal og dødelighedstal ikke refererer til aktuel alder. For at undgå urealistiske modelleringer med for små tal er analyserne foretaget uden stratifikation for køn, og der er anvendt de 4 overordnede grupperinger for alder ved diagnose (inklusion): 0-14 år, 15-39 år, 40-64 år og 65+ år.

23 4.2. Resultater Fig. 4.1 sammenfatter resultaterne for den fremtidige prævalens af erkendt diabetes i Danmark under de givne forudsætninger, sammen med de faktiske observationer (markeret med udfyldt symboler i periodens begyndelse). Fig. 4.1. Fremskrivning af prævalensen af diabetes i Danmark 1996-2025 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 Incidence and mortality rates kept constant from 2008 IDF estimate for Denmark year 2025 100,000 0 Incidence rates decreasing 5% annually from 2008 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Ultimo YEAR Prævalensen vil under antagelse af lineær udvikling i de aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater stige til ca. 620 000 patienter ultimo år 2025. Dette tal må anses for at være for lidt for højt, idet forudsætningerne for skønnet implicerer urealistisk lav dødelighedrate i diabetespopulationen i slutningen af perioden. Selv under antagelse af fastfrysning af de aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater på niveauet for år 2008 vil prævalensen stige til knapt 470 000 ultimo år 2025. Da effekten på prævalensens udvikling af de forventede demografiske ændringer er beskeden, må denne stigning være forårsaget af effekten af epidemiologisk uligevægt. Denne fremskrivningsmodel giver stort set sammenfaldende resultat med de nyeste skøn fra International Diabetes Federation, der forudsiger en prævalens på 471 600 i Danmark i år 2025 (11). Det må anses for urealistisk, at den fremtidige incidens ikke stiger yderligere, og at der ikke fremover skulle kunne være yderligere prognoseforbedringer for patienter med diabetes. Derfor er modellen, der udsiger en prævalens på 470 000 ultimo år 2025 urealistisk lav. Et prævalenstal på knapt 500 000 ved slutningen af år 2025 er uundgåeligt uden ekstra indsats i den primære forebyggelse. Et prævalenstal på op imod 600 000 ved slutningen af år 2025 må anses for realistisk. Dette tal er væsentligt højere end hidtil antaget. Fremskrivningsmodellerne dokumenterer også, at selv om primær forebyggelse af diabetes skulle blive realiseret, med heraf følgende faldende incidensrater svarende til en reduktion på 5% fra år 2008, vil det tage mange år, før prævalensen begynder at falde. De her fremlagte modelleringsteknikker kan uden problemer modificeres til at etablere scenarier under antagelse af alternative effekter vedrørende primær forebyggelse af diabetes.

24 5. AFSLUTTENDE BETRAGTNINGER De her fremlagte skøn over den fremtidige prævalens (forekomst) af diabetes er i Danmark væsentligt højere end hidtil antaget. Der er to årsager til dette resultat: (1) Med etableringen af Sundhedsstyrelsens nationale diabetes register er der for første gang opnået et samlet overblik over den erkendte diabetespopulations størrelse samt tilog afgange fra populationen over en længere årrække; (2) Der er i fremskrivningsmodellerne benyttet en metode, der udnytter den eksisterende viden om årlig til- og afgang fra diabetespopulationen, med successiv opbygning af prævalenspopulationen år efter år som resultat. Konventionelle fremskrivningsmodeller tager derimod udgangspunkt i ekstrapolation af kendte prævalenstal; derved tager konventionel metode ikke tilstrækkelig højde for effekten af epidemiologisk uligevægt, som i sig selv er den største bidragyder til prævalensstigningen for perioden 1996-2006 i Danmark. Rapporten underbygger, at diabetes er et eksplosivt voksende problem i Danmark. Dette afspejler i hvert fald delvist en success, fordi den stigende prævalens i væsentlig grad skyldes udtalte prognoseforbedringer. En ekstra indsats for primær forebyggelse af diabetes vil kunne afbøde en del af stigningen i den fremtidige prævalens. Det vil imidlertid, realistisk set, ikke være muligt at knække prævalenskurven inden for en lang årrække. Grunden hertil er, at der i den aktuelle diabetespopulation i Danmark er opbygget så stor en epidemiologisk uligevægt (altså meget større tilgang end afgang årligt fra populationen), at det vil udløse en uundgåelig prævalensstigning i mange år fremover uanset faldende tilgang. I denne situation ligger udfordringen for det danske sundhedsvæsen ikke alene i at intensivere den primære forebyggelse mod diabetes, men også fortsat at intensivere behandlingen for de eksisterende patienter. Det udtalte fald i den aldersstandardiserede mortalitetsrate i diabetespopulationen i perioden 1997-2006 (figur 2.5) kan, i hvert fald delvis, formentligt tilskrives forbedret behandling, som har reduceret risikoen for invaliderende og prognosebelastende komplikationer. Analysen af overdødeligheden (figurerne 2.8 og 2.9) viser imidlertid også, at der fremdeles er potentiale for yderligere prognoseforbedringer i den danske diabetespopulation. Fortsat opdatering af det nationale diabetesregister, med efterfølgende supplerende analyser, er selvsagt en forudsætning for, at der løbende kan foretages justering af de her fremlagte analyser. Som tidligere anført har udarbejdelsen af nærværende rapport ikke været mulig uden data fra det nye danske nationale diabetesregister. Rapporten beskriver indledningsvist det væsentlige forbehold, der må tages for analyserne, som følge af, at diabetesregisteret ikke indeholder information om tidspunktet for diabeteskonstatering hos registranterne. Som erstatning for diagnosetidspunkt er anvendt dato for først registrerede inklusion i registeret, som imidlertid kan ligge væsentligt senere end tidspunktet for den kliniske diagnose. Desværre rummer det nationale diabetesregister ingen information om komplikationsudvikling hos patienterne, hvilket ellers ville kunne give væsentligt mere informative og kvalificerede analyser. Der er nu taget initiativ til et større projekt, hvor data fra det nationale diabetesregister sammenkobles med data fra landspatientregistreret, DRG-registeret og sygesikringsregisteret. Projektets formål er dels at udbygge den epidemiologiske karakteristisk af diabetes i Danmark, ikke mindst hvad angår komplikationsforhold, dels at opdatere tidligere analyser af de diabetes-relaterede omkostninger i Danmark under forskellige scenarier for graden af behandlingsindsats (4, 5, 6).