psykiatriens ingenmandsland

Danskere med psykiske lidelser fik sidste år en ny rettighed: Garanti for udredning og behandling. Men der er langt fra garanti til virkelighed. Ingen kan svare præcist på, hvornår man er syg nok til kræve sin nye ret, og det fører til lovbrud, vurderer ekspert i sundhedsret. Af Henning Due, journalist psykiatriens ingenmandsland 30 nr. 02 2015

Foto: Cathrine Ertmann 2015 nr. 04 31

D et skulle egentlig have været en mærkedag for danskere med psykiske lidelser. Den 1. september trådte den såkaldte udredningsret i kraft, der betyder, at patienter skal undersøges og afklares for deres sygdom af et sygehus inden for 30 dage. "Et stort skridt fremad for patienterne", kaldte daværende sundhedsminister Astrid Krag (S) reglen, da Folketinget stemte ja til det bagvedliggende lovforslag og på papiret skrev et lille stykke sundhedspolitisk Danmarkshistorie. For første gang blev psykisk og fysisk syge ligestillet ved lovens ord, og psykisk syge danskere var nu også sikret ret til udredning, behandling og mulighed for frit sygehusvalg. Men for Marne Jensen var 1. september blot endnu en dag med en tom kalender. Han stod op, så tv-serier i fjernsynet, spillede lidt computer og ventede på, at kæresten kom hjem fra arbejde. Med små afbrydelser har hans liv set sådan ud, siden han mistede sin elevplads som kok for næsten ti år siden. Jeg elskede jobbet, men jeg kunne ikke komme ud af sengen om morgenen. Jeg følte mig ikke værdig til jobbet, og jeg så meget ned på mig selv. Da jeg tog hen på jobbet for at melde mig syg, følte jeg mig ekstremt paranoid. Jeg kiggede mig konstant over skulderen, og jeg følte, at nogen rørte ved mig hele tiden, husker han. I ugerne efter begyndte Marne Jensen at overveje, om han skulle tage sit eget liv. I dag mener han selv, han har kæmpet med mindst én af sine psykiske lidelser depressionen siden han som 17-årig mistede sin mor i 1997. Først i 2006, da hans egen læge akuthenviste ham til Aalborg Psykiatriske Sygehus, fordi lægen hørte om hans selvmordsplaner, fik han stillet diagnoserne depression og angst. Marne Jensen skal igennem fire indlæggelser og flere akutbesøg på psykiatriske afdelinger i Region Nordjylland to på grund af selvmordsplaner før han otte år senere får en psykiaters ord for, at han også har bipolar lidelse. Efter flere gruppebehandlingsforløb, der ikke rigtig hjælper ham, bliver Marne Jensen et år senere i efteråret 2014 for første gang tilbudt et individuelt samtaleterapiforløb på Ambulatorium for Angst og Tvangssygdomme på Aalborg Psykiatriske Sygehus. Marne Jensen har godt nok hørt ord som "udredningsret" og "behandlingsgaranti" blive nævnt i aviser og i tv, men de siger ham ikke særlig meget. Det er ikke ord, jeg tror på, siger han. For psykisk syge mennesker som Marne Jensen, der ikke har råd til at betale for private psykolog- eller psykiatertimer, skulle udredningsretten og behandlingsgarantien egentlig sikre gratis, hurtig og kvalificeret behandling, før deres hverdag bryder sammen og livet falder fra hinanden. I dag er det eneste, der giver Marne Jensen en smule ro, en ugentlig fisketur sammen med en god ven. Resten af tiden lider han af daglige angstanfald. Heller ikke det såkaldt udvidede frie sygehusvalg har gjort nogen forskel i Marne Jensens liv. På papiret sikrer retten patienter behandling på andet hospital, hvis hospitalet, som patienten henvises til, ikke kan tilbyde behandlingen inden for en eller to måneder, afhængig af sygdommens alvor. Men virkeligheden for en angstramt person er, at man ikke kan rejse flere timer hver vej fra fx Aalborg, hvor jeg bor, og til Århus for at få behandling. Det er jeg simpelthen ikke i stand til på grund af min lidelse, for det skaber blot angst oven på min angst, siger han. Marne Jensen undrer sig over den behandling eller mangel på samme han er blevet tilbudt af de psykiatriske sygehuse gennem årene. Det kan godt være, at jeg på papiret er udredt, men jeg har ikke fået den behandling, jeg har behov for, og udredningen af min sygdom har reelt stået på i årevis. De skulle have fanget min bipolar lidelse for mange år siden. Allerede da jeg første gang blev indlagt på et psykiatrisk sygehus, siger han. Marne Jensen undrer sig også over, at han efter så mange års kamp mod angsten pludselig tilbydes behandling for lidelsen på et psykiatrisk sygehus. Siden 2006 er han to gange blevet henvist af egen 32 nr. 04 2015

læge til psykiatriske afdelinger i Region Nordjylland for at blive udredt og behandlet for sin angst, men begge gange blev han afvist med den begrundelse, at han ikke lå inden for patientmålgruppen. Hvorfor Aalborg Psykiatriske Sygehus nu tilbyder ham behandling, når andre sygehuse tidligere ikke har villet, har han stadig ikke fået noget officielt svar på. Marne Jensen er tilsyneladende for rask til at blive tilbudt behandling på ét psykiatrisk sygehus, men syg nok til at blive tilbudt behandling på et andet. Uklare udvælgelseskriterier Hvad Marne Jensen ikke ved, er, at de psykiatriske sygehuse læner sig op ad en række uldent beskrevne retningslinjer, når det skal afgøres, om patienter som ham skal tilbydes eller ikke tilbydes behandling. Mens 'tunge' psykiatriske patienter med fx skizofreni og personlighedsforstyrrelse altid skal tilbydes både udredning og behandling på et psykiatrisk sygehus, er reglerne ikke helt så sort-hvide for patienter som Marne Jensen, der henvises af egen læge for 2015 nr. 04 33

at blive udredt og behandlet for såkaldt ikke-psykotiske psykiske lidelser. Magasinet P har derfor forsøgt at afdække, hvordan Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet og landets fem regioner afgør, hvilke patienter der skal tilbydes udredning og behandling på de psykiatriske sygehuse. I et skriftligt svar til Folketingets sundhedsudvalg fra marts måned forklarer Region Hovedstaden, at sygehusene bruger en "fælles målgruppeafgrænsning" til at vurdere, om en patient tilhører patientmålgruppen for den hospitalsbaserede psykiatri. Målgruppeafgrænsningen er udarbejdet i 2014 af de fem regioner i fællesskab, og ligesom andre regioner har Region Hovedstadens Psykiatri "operationaliseret" målgruppeafgrænsningen, "så der sikres en så standardiseret målgruppeafgrænsning som muligt", skriver Region Hovedstaden i svaret. På Region Hovedstadens Psykiatris hjemmeside kan man desuden læse, at målgruppen for behandlingen i hospitalspsykiatrien er patienter, der er "syg i moderat grad" og "syg i udtalt grad". Selve udvælgelsen formelt kaldet visitationen står en gruppe specialsygeplejersker og speciallæger i Region Hovedstadens Psykiatri for, som er ansat i regionens visitationsenhed, CVI, og som anvender et såkaldt målgruppeafgrænsningsskema. I skemaet er der opstillet fem sværhedsgrader, bl.a. for 'socialt funktionsniveau', 'symptom/sygdomsniveau' og 'belastningsgrad', og mens behandlingen af patienter med sværhedsgrad 2 ifølge skemaet "sjældent er hospitalsbaseret", er sværhedsgrad 3 "ofte hospitalsbaseret". CVI består af en administrativ visitationsenhed, der ser alle henvisninger, og som kan beslutte, om patienten skal indkaldes til en klinisk visitation, hvor patientens sværhedsgrad, symptomer og andet vurderes og holdes op mod informationerne i henvisningen. CVI oplyser til Magasinet P, at cirka en tredjedel af patienterne indkaldes til klinisk visitation. Region Midtjyllands Psykiatri landets andenstørste henviser i et skriftligt svar til Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for psykiatri, men heller ikke i den findes en klokkeklar beskrivelse af, hvornår patienter er syge nok til at få tilbudt behandling på et psykiatrisk sygehus. 34 nr. 04 2015

Der bør for de hyppigste sygdomme inden for psykiatri foreligge retningslinjer for samarbejdet og opgavevaretagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet, skriver Sundhedsstyrelsen blot i vejledningen. Ligesom de andre regioner henviser Region Midtjyllands Psykiatri også til en såkaldt målgruppebeskrivelse, som regionerne og deres interesseorganisation, Danske Regioner, har udarbejdet sammen. I beskrivelsen står der, at patienter, der skal tilbydes hospitalsbaseret udredning og behandling, skal have "adfærd præget af betydelig ustabilitet", "betydelig nedsættelse i funktion, hvad angår sociale og skole/arbejdsmæssige sammenhænge relateret til psykisk sygdom" og skal lide af "betydelig forpinthed". Ifølge beskrivelsen er det også en forudsætning, at der er "utilstrækkelig effekt af forudgående behandling i primærsektor" (hos egen læge, privatpraktiserende psykolog eller psykiater, red.). Danske Regioner henviser i øvrigt til en fælles henvisningsvejledning til praktiserende læger, som skal sikre "fyldestgørende henvisninger". I henvisningsvejledningen finder man samme beskrivelse af målgruppen som i regionernes målgruppebeskrivelse med fokus på "forpinthed", "forværring af symptomer" og patienternes "funktionsniveau". De uklare retningslinjer og målgruppekriterier skaber problemer for andre end Marne Jensen. I et skriftligt svar, som Danske Regioner oversendte til Folketingets Sundhedsudvalg i marts måned i år, fremgår det, at op mod hver fjerde henviste patient til landets psykiatriske sygehuse blev afvist i 2014. I svarene oplyser regionerne ikke præcist, hvor mange patienter, der ligesom Marne Jensen afvises med besked om, at de ikke ligger inden for de psykiatriske sygehuses behandlingsmålgruppe. Men Region Midtjylland oplyser, at voksenpsykiatrien i Region Midtjylland "tilbageviser" ca. 9 % af henvisningerne til almen praksis, og "af disse tilbagevises ca. ¼ grundet mangelfulde oplysninger og ca. ¾ grundet, at patienten ikke er vurderet til at tilhøre målgruppen". Psykiatrien i Region Sjælland svarer til Folketingets sundhedsudvalg at have afvist mellem 16-23 procent af de henviste patienter i 2014, og i regionen vurderes henviste patienter "på baggrund af den skriftlige henvisning". I denne proces afvises - ud over patienter, for hvem der foreligger en ufuldstændig eller mangelfuld henvisning - patienter, der ikke hører til psykiatriens målgruppe, fx patienter med milde depressioner, skriver Region Sjælland til Folketingets sundhedsudvalg. Ulovlig praksis Men den praksis er ulovlig, fastslår Kent Kristensen, en af landets førende forskere i sundhedsret. Det er ikke lovligt at tilbagevise en patient alene på grund af "manglende oplysninger" eller afvise en patient, hvis det kun begrundes med, at patienten ikke "ligger inden for målgruppen", siger Kent Kristensen. Han forklarer, at beslutninger om at afvise patienter altid skal træffes og begrundes ud fra konkrete og saglige vurderinger og henviser blandt andet til en udtalelse fra Sundhedsstyrelsen til Patientombuddet i en afgørelse af en patientklagesag fra december 2013. Kent Kristensen peger på flere eksempler, som han selv har indsigt i, hvor patienter er blevet afvist på et ulovligt grundlag. En gymnasielev blev afvist, fordi det af henvisningen ikke fremgik, at patienten var "forpint". Det er ikke en sagligt begrundet beslutning, når det samtidig fremgår af henvisningen, at det er en gymnasieelev med OCD, og at eleven ikke er i stand til at passe sin skole og være sammen med sine venner, siger Kent Kristensen. I et andet eksempel blev en kvinde, der lider af social fobi og ikke er i stand til at gå uden for sin dør, afvist af et psykiatrisk sygehus, fordi patienten ifølge sygehuset skulle være forsøgt behandlet med mindst to præparater, før patienten kunne komme i betragtning. Men det er også en begrundelse uden faglig substans, fordi man ikke konkret forholder sig til behovet for psykiatrisk behandling og fx ikke anviser et alternativt præparat, siger Kent Kristensen. Han peger på, at der juridisk set træffes en klinisk beslutning, så snart en psykiatrisk afdeling beslutter at afvise en patient, fx med udgangspunkt i en lægehenvisning. Den beslutning står den ansvarlige sundhedsperson til ansvar for, og så kan patienten efterfølgende vælge at klage over beslutningen til enten Patientombuddet eller Disciplinærnævnet, siger han. Kent Kristensen undrer sig over, at de psykiatriske afdelinger vælger at afvise patienterne i stedet for at sætte dem på venteliste til en forundersøgelse. 2015 nr. 04 35

Sådan burde man gøre det, men i stedet udsætter man sig selv for kritik. Patientombuddet har i flere sager allerede kritiseret, at patienter er blevet afvist på et løst og utilstrækkeligt grundlag, siger han. Brud på retssikkerheden Ifølge Kent Kristensen hænger den ulovlige praksis sammen med de løst formulerede målgruppekriterier. Kriterierne er ganske enkelt ikke egnede til at visitere patienter efter. Det bryder med patienters og sundhedspersonalets grundlæggende retssikkerhed, når disse retningslinjer og målgruppekriterier anvendes til at vurdere, hvilke patienter der skal tilbydes behandling i hospitalspsykiatrien, siger han. Han understreger, at det ikke er ulovligt at afgrænse, hvilke patienter der hører til regionspsykiatrien og hvilke, der ikke gør, og prioritere, hvilke patienter der er mest syge og skal først i behandling. Men kriterierne skal være formuleret på en måde, så man sikrer sig, at man ikke samtidig udelukker patienter, som også har behov for behandling. De nuværende målgruppekriterier er så upræcist formulerede, at det i praksis nærmest bliver tilfældigt, hvilke patienter, der får tilbud om behandling, og hvilke der bliver afvist, siger SDU-lektoren. Han vurderer, at problemet er opstået inden for de seneste fem år, og at det bliver stadigt større. Ifølge Kent Kristensen sker der i praksis det, at de psykiatriske sygehuse forsinker patienternes behandling og afkræver oplysninger fra patienterne, der ikke er relevante for behandlingen. Det betyder, at man udsætter patienterne for unødvendig risiko ved at udskyde deres behandling, siger han. Skal problemet løses, skal der ske en klarere politisk prioritering på området, hvor bl.a. målgruppekriterierne strammes op, mener han. Så længe målgruppekriterierne er så åbent formulerede som i dag og ikke er afstemt med de ressourcer, der er til rådighed, lander ansvaret for at prioritere patienterne hos behandlerne i sygehusvæsenet, siger Kent Kristensen. Magasinet P har forelagt sagen for Danske Regioners formand, Bent Hansen, der også er regionsformand i Region Midtjylland, men i et skriftligt svar afviser han, at målgruppekriterierne er problematiske. Jeg kan ikke genkende billedet af, at vi har løse kriterier for hvilke, patienter der skal tilbydes behandling, og at der derfor kan være brud på retssikkerheden for patienter og behandlere, skriver Bent Hansen. Jeg har en klar forventning om, at hvis der sker afvisning, så er det ud fra saglige og faglige begrundelser, eller fordi henvisningen trods fokus på en god klar henvisning alligevel er mangelfuld, skriver regionsformanden til Magasinet P. Formand for Dansk Psykolog Forening, Eva Secher Mathiasen, der repræsenterer 10.000 psykologer i Danmark, heraf tæt på 1.000 psykologer på landets psykiatriske sygehuse, ser sagen som en logisk konsekvens af de senere års besparelser i sundhedsvæsenet. Når psykiatrien tilrettelægger arbejdet med at opfylde udrednings- og behandlingsret på den her måde, er det et udtryk for, at ressourcerne er for knappe, siger hun. Det er ganske alvorligt, at politikerne har så flotte ambitioner om at ligestille psykiatri og somatik i lovgivningen - men ikke på finansloven. Det må ende galt, når krav og midler ikke følges ad, og det er ikke rimeligt for hverken patienter eller behandlere, siger Eva Secher Mathiasen. Pres og pakkeforløb Man kan altså hævde, at Marne Jensen er offer for omstændighederne. Eller nærmere bestemt udviklingen i den psykiatriske ende af det offentlige sygehusvæsen, der måske afspejles tydeligst i de henvisningsstatistikker, som landets psykiatriske afdelinger løbende regner sig frem til, og som i de seneste år har vist, at dæmningerne er ved at briste. Alene i Region Midtjyllands Psykiatri landets andenstørste blev der henvist flere end dobbelt så mange patienter til behandling for angst og depression i september måned 2014 sammenlignet med godt to år tidligere i juli måned 2012. Flodbølgen af nye patienter begyndte for alvor at rulle ind over de psykiatriske afdelinger i månederne frem til 1. september 2014, da første fase af udredningsretten trådte i kraft. Retten garanterede patienter en udredning af deres sygdom inden for to måneder fra den dag, sygehuset modtog henvisningen. Samtidig trådte den differentierede behandlingsret i kraft, der betyder, at psykiatriske patienter har ret til behandling inden for 30 eller 60 dage efter udredning, afhængigt af sygdommens alvor. De psykiatriske sygehuse og de politisk ansvarlige i landets regionsråd har forsøgt at minimere behandlingsventetiden ved at ansætte mere 36 nr. 04 2015

Hvorfor Aalborg Psykiatriske Sygehus nu tilbyder ham behandling, når andre sygehuse tidligere ikke har villet, har han stadig ikke fået noget officielt svar på. Marne Jensen er tilsyneladende for rask til at blive tilbudt behandling på ét psykiatrisk sygehus, men syg nok til at blive tilbudt behandling på et andet. personale til udredning og ved at indføre såkaldte pakkeforløb. Behandlingsforløbene blev introduceret i slutningen af 2012 til lettere, ikke-psykotiske lidelser som angst og depression og efterfølgende til tungere psykiatriske diagnoser som skizofreni. Tanken er, at sygehusene kan udrede og behandle flere patienter for samme antal kroner og ører, hvis behandlingen i højere grad standardiseres og køres som gruppeforløb. Ifølge Danske Regioners egen rammebeskrivelse består et typisk pakkeforløb af individuel og gruppebaseret behandling, hvor en såkaldt gruppebehandlertime er defineret ved otte patienter og to behandlere, mens en times individuel behandling svarer til fire timers gruppebehandling. Men rammebeskrivelsen indeholder ingen anbefaling til, hvor mange timer et pakkeforløb i praksis bør indeholde, og ifølge en medarbejder fra Region Hovedstadens Psykiatri, som Magasinet P har talt med, betaler patienterne i sidste ende regningen for de camouflerede besparelser. På vores afdeling kører vi p.t. pakkeforløb til patienter med personlighedsforstyrrelser. Pakkeforløbene, der både indeholder færdighedstræning i gruppe og individuelle samtaleforløb, er sat til at vare i ni måneder. Men det er alt for kort tid til den type behandling, forklarer medarbejderen. Denne gruppe patienter er ofte selvmordstruede og har typisk brug for to til tre års behandling for at blive raske nok til at komme i job eller starte uddannelse. Når vi nærmer os de ni måneder, sidder jeg med hjertet oppe i halsen, fordi jeg ved, at jeg skal ind og se patienterne i øjnene og fortælle dem, at jeg skal afslutte deres behandling, fortæller medarbejderen. Man skal huske, at det ikke er colaflasker, vi arbejder med, men mennesker. Det er afgørende, at vi kan arbejde fleksibelt med de her patienter, fordi det tager tid at etablere en relation og skabe den tryghed, der er nødvendig for at forbedre patienternes tilstand, og det får vi ikke med pakkeforløbene, siger medarbejderen. Marne Jensen får tilbudt sit første pakkeforløb et års tid efter, han bliver indlagt for fjerde gang på Aalborg Psykiatriske Sygehus i efteråret 2013. Under indlæggelsen på Afdeling for Mani og Depression bliver han næsten udtrappet af den medicin, som han har taget dagligt for sin angst og depressive tilstand siden 2006. En psykiater på afdelingen har en teori om, at medicinen har holdt Marne Jensens bipolar lidelse nede, og derfor sættes hans daglige dosis ned fra 80 milligram om dagen til 15 milligram. Da han udskrives efter en måneds tid, er han stadig ikke blevet testet for bipolar lidelse. I stedet tilbydes Marne Jensen at komme i et gruppeforløb i en såkaldt antiselvmordsgruppe, men gruppesamtalerne hjælper ikke på hans tilstand, og efter nogle måneder beder han om at blive undersøgt for bipolar lidelse. Psykiateren, der tester ham, bekræfter mistanken, og Marne Jensen bliver sat i medicinsk behandling med lægemidlet lithium. Marne Jensen begynder i et pakkeforløb for patienter med bipolar lidelse, og forløbet kører i et 2015 nr. 04 37

Det er ikke lovligt at tilbagevise en patient alene på grund af "manglende oplysninger" eller afvise en patient, hvis det kun begrundes med, at patienten ikke "ligger inden for målgruppen". Kent Kristensen, lektor, Juridisk Institut ved Syddansk Universitet. års tid og består af i alt fire gruppesamtaler, hvor Marne Jensen og andre patienter med samme diagnose bliver informeret om deres sygdom. Som en del af pakkeforløbet skal Marne Jensen også møde op til en månedlig samtale med en sygeplejerske, der tjekker, om hans lithium-niveau i blodet er optimalt, men i takt med, at den daglige lithium-dosis lægger en dæmper på Marne Jensens mani, tager angsttilstanden over. Da han forklarer det til sygeplejersken, sender hun ham videre til en samtale på Ambulatorium for Angst og Tvangssygdomme, der tilbyder ham et individuelt behandlingsforløb. Cirka to uger senere bliver han indkaldt til endnu en samtale. Jeg mødte op til samtalen sammen med min mentor (støttekontaktperson, red.) fra Aalborg Kommune. Sygeplejersken kiggede på sin kalender og fortalte mig, at jeg skulle sætte et kryds i kalenderen den 26. oktober et år senere. Først der ville de have tid til at behandle mig. Sidder fast Marne Jensen venter stadig på at komme i gang. Med samtaleterapiforløbet, med livet, som har stået mere eller mindre stille, siden han mistede sin elevplads i 2006. Han er 34 år gammel og er ikke i stand til at arbejde, som han har det i dag. Gennem årene har han fået stillet diagnoserne bipolar lidelse, depression, social angst, panikangst og generaliseret angst, og hans behandling består lige nu af en daglig dosis Lithium for bipolar lidelse, en dosis Lyrica og en dosis Citalopram for angsten og en dosis Seroquel, som egentlig bruges til behandling af skizofreni og psykotiske tilstande, men som Marne Jensen tager for at kunne sove om natten. I starten af 2015 søgte han om at få betalt privat psykologbehandling hos Aalborg Kommune. Det afslog de i første omgang, men så talte jeg med min økonomiske sagsbehandler, der gik til den ansvarlige i kommunen, som så endte med at bevillige behandlingen. Aalborg Kommune har siden indvilliget i at betale for ti psykologbehandlinger, fortæller han. Brevet med bevillingen fra Socialcenter Central og Ung Aalborg dumpede ind ad hans brevsprække i april måned, men behandlingen er ikke gået i gang endnu, på grund af ventetid til den private psykologbehandling, som kommunen vil betale for. Marne Jensen har kun hørt fra Aalborg Psykiatriske Sygehus én gang siden efteråret 2014. Det var i maj måned i år, hvor han modtager et brev, hvori sygehuset beder ham svare på, om han stadig er interesseret i at få tilbudt det individuelle samtalebehandlingsforløb, ellers vil han blive slettet fra sygehusets venteliste. Det mener jeg er en meget uheldig måde at kommunikere på, for der sidder mange rundt omkring og har det så dårligt, at de ikke når at reagere på den type henvendelser, inden det er for sent, siger han. Marne Jensen bliver ængstelig, når han tænker på fremtiden. Han føler, at han i årevis har været sparkebold mellem de psykiatriske sygehuse, og han er bange for, at han aldrig får den behandling, han har brug for. 'Nu er du bipolar', 'nu er du angst'. Det er blevet gjort helt tydeligt for mig, at hvis man bliver tilbudt behandling på en psykiatrisk afdeling, går der straks kassetænkning i den. Så skal du enten passe i 'angst'- eller 'depression'-kassen. Men hvad med alle os, der har flere diagnoser og ikke passer ind i en kasserne?