Transitorisk cerebral Iskæmi (TCI) Istruksdokument Senest revideret d. 30 12 2014 Forfattere: Paul von Weitzel og Nicole Frandsen Referenter: Boris Modrau Godkender: Claus Z Simonsen, redaktionsgruppe C Forkortelser: TCI: Transitorisk Cerebral Iskæmi Baggrund TCI er en akut tilstand som kræver akut udredning og behandling. Ubehandlet er risikoen for efterfølgende apopleksi ca. 10 %. Halvdelen af risikoen ligger indenfor de første to dage. Ved bestemte subgrupper, f. eks TCI på baggrund af svær stenose i a. carotis, ligger risiko for apopleksi op til 30 %. Akut udredning og behandling af patienter med TCI reducerer risiko for ny apopleksi fra 10 % til 2 % i de første tre måneder, og sandsynligvis opnås der en vedvarende reduktion hvis behandlingsprincipper for sekundær forebyggelse følges efterfølgende. Definitioner 1. Tidsbaseret definition (ca. 1965): Akut indsættende fokale neurologiske symptomer Formodet cerebrovaskulær baggrund Fuld remission af symptomer indenfor 24 timer 2. Billedbaseret definition (2009): Forbigående episode af neurologisk dysfunktion Forårsaget af fokal iskæmi i hjernen, medulla eller retina Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 1/ 5
Billeddiagnostisk uden cerebral infarkt Der bruges fortsat begge definitioner. I klinisk setting i Europa anvendes der fortsat på mange afdelinger den tidsbaserede definition, mens man i forskningssammenhæng i stigende grad anvender den billedbaserede definition Ætiologi Ætiologi og patofysiologi er identiske med iskæmisk apopleksi (se akut cerebral iskæmi). Udredning Alle patienter med akut TCI opstået indenfor 48 timer eller patienter med mere end 1 TCI indenfor en uge bør henvises akut. Patienter med TCI > 48 timer kan henvises til subakut udredning som bør foregå indenfor 3 dage Standardudredning: Anamnese og neurologisk undersøgelse EKG BT-måling Blodprøver (kolesterol, glucose, HbA1c, væsketal, rødt- og hvidt blodbillede, CRP, APTT, INR) MR- eller CT af cerebrum Ultralyd af halskar ved symptomer fra arteria carotis forsyningsområde. Ved mistanke om kardiel genese: Holtermonitorering i 2-7 døgn Eventuel ekkokardiografi Ved uafklaret årsag til apopleksi vil man ofte supplere med Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 2/ 5
Undersøgelse af a. vertebralis og intrakranielle kar med doppler- eller duplexsonografi, CT-angiografi eller MR-angiografi Behandling Behandling for TCI følger de samme principper som behandling for akut apopleksi, bortset fra, at der per definition ikke foreligger behov for rehabilitering. Desuden kan AKbehandling påbegyndes umiddelbart ved fx atrieflimmer. Her opridses for nemheds skyld behandling. Medicinsk behandling 1. Blodfortyndende behandling: 1.1 Akut behandling: 1.1.1 Standard: Bolus Acetylsalicylsyre 150-300 mg umiddelbart efter MR- eller CT scanning 1.1.2 Ved mistanke om symptomatisk stenose i de præ- eller intracerebrale kar: Bolus Acetylsalicylsyre 150-300 mg og bolus Clopidogrel 300mg. (Denne rekommandation er ny i forhold til referenceprogrammet.) 1.1.3 Ved atrieflimren: Hvis patienten skal behandles med Warfarin begyndes med lavmolekulær heparin i arterielle doser indtil INR har været 2 i to dage. Ved behandling med Apixaban, Dabigatran eller Rivaroxaban opstart med fuld dosis. 1.2 Langtidsbehandling 1.2.1 Standardbehandling fra dag to: Clopidogrel 75 mg x1 dagligt eller kombination Acetylsalicylsyre 75mg x 1 og Dipyramidol Retard 200mg x 2. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 3/ 5
1.2.2 Ved symptomatisk stenose i de præ- eller intracerebrale kar: Kombination Acetylsalicylsyre 75mg x 1 og Clopidogrel 75 mg x 1 i 1-3 måneder, efterfulgt af Clopidogrel 75 mg x 1 livslangt 1.2.3 Behandling ved atrieflimren: Trombinhæmmer (Dabigatran), Faktor Xa-hæmmer (Apixaban, Rivaroxaban) eller Vitamin K-antagonist (Warfarin). 2. Antihypertensiv behandling: Der tilstræbes BT på max 140mm Hg systolisk og 90mmHg diastolisk efter TCI. Generelt anbefales først vurdering af blodtrykket ca. en uge efter TCI episoden. Behandlingen følger de almindelige principper med ACE-hæmmere, diuretika, calciumantagonister og AT-II blokkere som førstevalgspræparater 3. Kolesterolsænkende behandling: 3.1. Ved arteriosclerotisk årsag tilstræbes totalkolesterol 4,0 mmol/l eller LDL 1,8 mmol/l. Dette kan ofte kun opnås med statin behandling. Kirurgisk og endovaskulær behandling 1. Symptomatisk stenose i præcerebral a. carotis interna hos operationskandidat (infarkt ikke komplet/stort, restlevetid >1 år, selvhjulpen patient): Absolut indikation for carotisendarteriektomi ved svær stenose (70-99%), relativ indikation ved moderat stenose (50-69%). Operation gennemføres snarest, senest indenfor to uger. Hvis patienten ikke kan opereres, kan operation erstattes med endovaskulær behandling med PTA og stent. 2. Symptomatisk stenose i andre præ- eller intracerebrale kar: Behandles som udgangspunkt medicinsk. Ved fornyede symptomer på trods af maksimal medicinsk behandling kan der overvejes endovaskulær behandling med ballonudvidelse, evt. suppleret med stent. 3. Asymptomatiske stenoser: Behandles medicinsk. Operation af asymptomatisk stenose har kun en lille effekt, men tilrådes i tvivlstilfælde. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 4/ 5
Livsstil Der henvises til livstilsmodifikationer under apopleksi kapitlet. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 5/ 5