Kronisk sorg en selvstændig lidelse Når man mister en nærtstående ved dødsfald opstår i der i langt de fleste tilfælde en stærk sorg, som typisk varer et årstid. Det skønnes, at de stærkeste sorgreaktioner opstår hos de, der mister en ægtefælle eller et barn, men også tabet af en far eller mor især hvis man endnu er ung eller en søskende eller nær ven kan udløse stærke og langvarige sorgreaktioner. Selv tabet af et fjernere familiemedlem eller bekendte kan fremkalde en lignende sorgreaktion, men i disse tilfælde næsten altid af noget korte varighed ofte blot et par uger. Sorgen består dels af en følelsesmæssig pine, en psykisk smerte, som oftest opleves som knyttet til en skærende længsel efter afdøde. Men sorgen kan også bestå af eller ledsages af andre følelser. Der kan dels optræde heftig vrede både mod afdøde, f.eks. for ikke at have taget bedre vare på sig selv, eller mod det sundhedspersonale, der måske ikke menes at have gjort nok for at hjælpe den afdøde. Denne vrede kan muligvis til en vis grad forhindre sorgen i at komme til et naturligt udtryk. Herudover kan sorgen kan være blandet med frygt, frygt for fremtiden, frygt for ensomhed eller for problemer med at klare livets opgaver uden den afdøde. Udover disse tre basale følelser, sorg (nedtrykthed), vrede og angst, der kan plage den sørgende i forskellige blandinger, kan der optræde yderligere mere specielle følelser som selvmedlidenhed, og endda jalousi eller misundelse overfor de, der ikke har mistet deres kære. Det er en udbredt antagelse, at disse forskellige følelsesmæssige komplikationer, der kan optræde udover den rene sorg hos en sørgende person, kan forstyrre sorgen så den ikke få et naturligt forløb og derfor ikke klinger ud efter et års tid. Der ses nemlig ikke så få tilfælde af meget mere langvarig sorg end blot et års tid, og mens disse tilfælde af de nærtstående ofte tilskrives den opfattelse, at tabet var så stort, at den sørgende aldrig eller næsten aldrig vil komme sig over det, så mener psykologer ofte, at det i nok så høj grad beror på forekomsten af de omtalte komplicerende følelser, der forstyrrer eller blokerer det naturlige sorgforløb, således at sorgen af denne grund varer meget længere. En speciel form for følelsesmæssig komplikation, der antages at kunne føre til blokeret sorg, er når den sørgende er udpræget angst for at erkende tabet fuldt ud, og derfor på forskellig måder undgår at se tabet helt i øjnene. Den sørgende opnår herved at mildne den akutte følelsesmæssige smerte i nogen grad, men får netop af denne grund heller ikke overstået det naturlige sorgforløb. Den sørgende får ikke gennemløbet, hvad flere psykologer kalder den nødvendige smerte. At vi skal igennem en sorgfase med den nødvendige smerte på et års tid efter et stort tab, er efter alt at dømme noget, der ligger i vores natur. Det forekommer i alle kulturer kloden rundt. Det er formodentlig et medfødt instinkt for at holde sig i ro efter et tab, fordi det i fortidens menneskeflokke ville være stærkt forstyrrende for flokken, hvis tabet udløste en adfærdsmæssig forstyrrelse i flokken (f.eks. ved forsøg på at erobre en anden partner eller et andet barn). Man kunne så spørge om, hvorfor det skal gøre så ondt i sjælen i
sorgperioden, hvorfor ikke bare en instinktiv træthed? Den oplagte forklaring på dette smertefulde aspekt ved den naturlige sorgreaktion er, at dette instinkt er bygget ovenpå den ældre instinktive reaktion på indre smerte ved sygdom. Fra smerteforskningen ved man, at mens ydre smerte i huden ved f. eks. et bid af et farligt dyr, skaber en ophidset følelse, der fører til en flugt- eller kamptendens (for at undgå eller bekæmpe fjenden ), så fører en indre smerte ved sygdom til adfærdsmæssig passivitet for at man kan trække sig ud af livets tummel og gemme sig bort indtil sygdommen eventuelt er overstået. Det er således en oplagt tanke, at naturen har skabt vores pinefulde sorgreaktion ved at udløse en psykisk smerte, der ligesom en anden indre smerte kunne få den sørgende til at trække sig tilbage og holde sig i ro, for ikke at forstyrre flokken i den tid det varer åbenbart et årstid at erkende og vænne sig til tabet. Men som nævnt er der hos nutidens mennesker udover de mange, der faktisk sørger netop et års tid også ganske mange, der tilsyneladende sørger i adskillige år, så man taler om kronisk sorg. Og som nævnt har man tidligere forklaret denne kroniske sorg dels med at tabet var særlig stort, og dels med, at sorgen er blevet blokeret af komplicerede følelser, som regel angst eller vrede. Nu er der imidlertid i de senere år fremkommet den hypotese, at den kroniske sorg slet ikke er en sorg! Det kan være, at det er en (kronisk) depression eller PTSD. For at tage depression først, så kan sorg og depression på overfladen ligne hinanden, men mennesker, der har oplevet begge disse følelser, hævder at de er helt forskellige. Ved sorg søger man trøst og bevarer sin selvagtelse, ved depression trækker man sig som regel helt bort fra andre, og mister fuldstændig selvagtelsen. Desuden kan den sørgende ind imellem opleve små eller endog store glæder, hvis der sker noget glædeligt, mens den deprimerede som regel er helt ude af stand til at føle nogen glæde ved noget som helst. (Det sidste kaldes anhedoni efter det græske ord for uden glæde.) PTSD er endnu mere forskellig fra sorg. PTSD står for posttraumatisk stressforstyrrelse og optræder især hos mennesker, der har været ude for en voldsom eller grusom ulykke eller begivenhed, som f.eks. skibsulykker og naturkatastrofer, overfald eller livsfarlige røverier. Det er som om mennesker med PTSD ikke kan komme sig efter chokket ved den skrækkelige begivenhed. De plages især af fire symptomer: Forhøjet vagtsomhed, undgåelse af alt, hvad der minder om ulykken, tab af glæde ved nye ting (altså en form for anhedoni), og hyppige ufrivillige genoplevelser (flashbacks) af den traumatiske begivenhed. Også her er der lighedspunkter med sorg, men også klare forskelle især vedrørende vagtsomhed, undgåelse og flashbacks. Flere amerikanske psykiatere og psykologer har for nylig forslået, at det kunne tænkes, at mange eller alle tilfælde af kronisk sorg i virkelighed beror på, at man har forvekslet enten depression eller PTSD med rigtig sorg og det kan være forklaringen på, at disse lidelser ikke er standset af sig selv efter et års tid. Et amerikansk forskerhold mener dog, at der er en god grund til at tvivle på den hypotese, nemlig at det ser ud til, at psykologisk behandling for depression eller PTSD ikke hjælper særlig godt på patienter med kronisk sorg. For dog rigtigt at komme til bunds i dette spørgsmål har dette amerikanske forskerhold
selv udført en stor undersøgelse over 447 mennesker, der havde oplevet tab af en meget nærtstående person. Disse personer blev fulgt i knap fire år, og man heftede sig især ved de psykologiske forskelle, der optrådte hos de, der overstod sorgen på et års tid eller mindre, og de noget færre, der udviste kronisk sorg, der varede længere end et år. Hvis den mere kroniske sorg hos de sidstnævnte skulle bero på enten depression eller PTSD, skulle man vente, at netop disse sørgende allerede kort efter tabet havde udvist symptomer på enten depression eller PTSD i højere grad end hos de, der havde et naturligt sorgforløb på et års tid. Dette viste sig helt klart ikke at være tilfældet; kun styrken af sorgen i den første tid efter tabet kunne forudsige, hvem der senere vil glide over i en mere langvarig kronisk sorg. Dette modsiger altså direkte hypotesen om, at kronisk sorg i virkeligheden er depression eller PTSD. De amerikanske forskere konkluderer således, at den kroniske sorg er en lidelse for sig, og kræver en noget anderledes form for (psykologisk) behandling end depression og PTSD. tn Kilde: Bonanno, G. A., Neria Y., Mancini, A., Coifman, K. G. & Litz, B. (2007). Is There More to Complicated Grief Than Depression and Posttraumatic Stress Disorder? A Test of Incremental Validity. Journal of Abnormal Psychology, 116(2). 342-351. Hvad forudsiger sorgens styrke? Mens vi er ved den pinefulde og gådefulde sorg, kan der være grund til at omtale en hollandsk undersøgelse, der beskæftiger sig med spørgsmålet om, hvilke psykiske faktorer, der spiller en rolle for styrken og varigheden af en sorgreaktion. Som i den foregående amerikanske undersøgelse, har de hollandske forskere hæftet sig ved, at sorg ikke altid går over af sig selv efter et års tid, men i den hollandske undersøgelse har man ikke stillet spørgsmålstegn ved om langvarig sorg overhovedet er en rigtig sorg, men derimod set på hvad der kan gøre den rigtige sorg særlig langvarig. For at kaste lidt lys over dette spørgsmål startede de hollandske forskere med at opstille hypoteser om to specielle psykologiske faktorer, der kunne tænkes at føre til langvarig sorg. For det første postulerede de hollandske forskere, at den såkaldte tilknytningsstil kunne være afgørende for forløbet af en sorgreaktion. Man taler i psykologien om et menneskes tilknytningsstil som en betegnelse for den måde man knytter sig følelsesmæssigt til andre især de mest nærtstående på. I nutidens forskning taler man især om tre tilknytningsstile: Den sikre, den ængstelige og den svage. Disse tre tilknytningsstile er både fundet hos små børn i deres tilknytning til (især) moderen og hos unge voksne i deres tilknytning til partneren (kæreste eller ægtefælle). Den sikre tilknytning er karakteriseret ved, at man føler sig tryg i forholdet til tilknytningspersonen og sikker på, at denne vil være hjælpsom og kærlig og vil blive ved med at holde af en selv. Den nervøse tilknytningstype er kendetegnet ved en mangel på tryghed i tilknytningsfølelsen, og en deraf følgende nervøs trang til hele tiden at få bekræftet det følelsesmæssige bånd til tilknytningspersonen, hvad enten det
er barnets forhold til forældrene eller en voksen persons forhold til ægtefællen. En person med en nervøs tilknytning har således en tendens til at klynge sig til sin tilknytningsperson. Den svagt tilknyttede, er præget af, hvad der på overfladen ligner en svag eller næsten manglende grad af tilknytning til tilknytningspersonen, men svag tilknytning menes ofte at bero på en blokeret tilknytningstrang, der blokeres eller forstyrres af undertrykte, komplicerende følelser som regel i form af vrede eller angst. Den første af de to hollandske hypoteser går således ud på, at mennesker med en nervøs eller svag tilknytning typisk ville have sværere ved at gennemløbe et naturligt sorgforløb ved tabet af en nærtstående end mennesker med en tryg eller sikker tilknytningstype. Den anden hypotese, som på forhånd blev opstillet af de hollandske forskere, drejer sig om den sørgendes personlighed, specielt den side af personligheden der i nutidens psykologi kaldes negativ emotionalitet. Det drejer sig om en generel tendens til at udvise stærke negative følelser ved mange forskellige former for modgang eller belastninger i tilværelsen. Som vi tidligere har været inde på i Forskningsnyt fra Psykologi ser det ud til, at vi mennesker er udstyret med to relative selvstændige følelsessystemer, der omfatter henholdsvis positive og negative følelser. Man kan således have en høj tendens til negative følelser, uden at det siger noget om, hvorvidt man har mange eller få positive følelser og omvendt. De hollandske forskere mente således meget naturligt, at mennesker med en høj negativ emotionalitet ville udvise stærkere og mere langvarige sorgreaktioner efter et svært tab. For at teste disse to hypoteser, fik de hollandske forskere kontakt med 219 personer, som for nylig havde mistet et barn. Det kunne både være et lille barn, i enkelte tilfælde endda et barn, der var død under fødslen, og det kunne være et ældre barn eller en yngre voksen person. Forældrenes alder varierede fra 26 til 68 år, mens de døde børn var mellem 0 og 30 år. De 219 forældre udfyldte et spørgeskema både om deres tilknytningsstil og om deres grad af negativ emotionalitet, både tre måneder og tyve måneder efter tabet. Desuden udfyldte de på samme to tidspunkter to spørgeskemaer om dels styrken om deres sorg og dels symptomer på depression. De hollandske forskere mente som udgangspunkt i højere grad end de foregående amerikanske forskere, at det var svært at skelne mellem sorg og depression, og vil derfor måle styrken af begge disse følelsesmæssige tilstande som reaktioner på tabet. Det viste sig både ved tre- og tyve måneders undersøgelsen, at der var en meget nær sammenhæng mellem styrken af sorg og styrken af depression hos de sørgende forældre. Selvom de hollandske forskere er altså enige med de amerikanske forskere i, at sorg og depression i nogen grad er to forskellige ting siden de målte det med hver sit spørgeskema så ser det dog også ud til, at disse to følelsesmæssige tilstande i vid udstrækning følges ad, og derfor nok kan være svære at skelne fra hinanden, både for de sørgende selv og, måske især for deres pårørende. Men hovedsagen er så nu, om de to hypoteser holdt stik. Var der nogen sammenhæng mellem tilknytningsstil og negativ emotionalitet som målt ved
tre måneders undersøgelsen, og styrken af varigheden af den følelsesmæssige reaktion (både sorg og depression), hele tyve måneder efter tabet? Det var der i nogen grad, men ikke helt som de hollandske forskere havde ventet. Ud fra tidligere undersøgelser havde de pågældende forskere ventet, at tilknytningsstilen ville udvise den stærkeste sammenhæng på styrken af sorgen tyve måneder, men resultaterne viste faktisk, at det var negativ emotionalitet, der bedst kunne forudsige, hvor stærk sorgen ville være tyve måneder efter tabet. Det gjaldt både for den på dette tidspunkt målte sorg-styrke og for den målte depressions-styrke, dog mest for sidstnævnte. Det ser således ud til, at mennesker med høj negativ emotionalitet har tendens til mere langvarige sorgreaktioner især præget af depressive symptomer. Den høje negative emotionalitet kan dels bero på medfødte faktorer, idet tvillingundersøgelser viser enæggede tvillinger er meget mere ens med hensyn til negativ emotionalitet end tveæggede tvillinger. Men det ser også ud til, at mange psykiske belastninger af barndommen kan føre til høj negativ emotionalitet i voksenalderen. De mennesker, der har stærke sorgreaktioner som voksne, har måske allerede været ude for belastninger i form af tabsoplevelser i barndommen, således at de bliver mere sårbare overfor senere sorgreaktioner. Men også de sørgendes tilknytningsstil kunne om end i lidt mindre grad forudsige styrken af sorg og depression tyve måneder efter tabet. Både forældre med nervøs og svag tilknytningsstil udviste væsentlig stærkere tendens til både sorg og depression og i lige høj grad ved tyve måneders undersøgelsen, sammenlignet med forældre med tryg (sikker) tilknytningsstil. Det kan umiddelbart forekomme indlysende, at mennesker med en nervøs tilknytningsstil kan blive mere langvarigt oprevet af at miste en nærtstående, men man kan måske undre sig over, at også forældre med en svag tilknytningsstil udviste længerevarende sorgreaktioner. Der kan være to helt forskellige forklaringer på dette sidstnævnte fund. Dels kan det være, at forældre med en svag tilknytningsstil ikke er så gode til at opnå trøst og lindring fra andre mennesker, specielt fra deres ægtefælle, så sorgen derfor varer længere. Dels kan det være, at hypotesen om undertrykt vrede og angst bag en svag tilknytning er rigtig, og at disse undertrykte følelser har kompliceret eller blokeret sorgforløbet, så det af den grund bliver mere langvarig. Under alle omstændigheder har den hollandske undersøgelse nu kastet lidt lys over, hvem det er, der især har risiko for at udvikle den kroniske sorg, som ifølge den foregående amerikanske undersøgelse er en selvstændig psykisk lidelse, hvis behandlingsmuligheder man endnu ikke har nogen sikker viden om. tn Kilde: Wijngaards-de Maij, L., Stroebe, M., Schut, H., Stroebe, W., van den Bout, J., van der Heijden, PTSD- & Dijkstra, I. (2007). Neuroticism and attachment insecurity as predictors of bereavement outcome. Journal of Research in Personality, 41. 498-505.