Når det virker, virker det fantastisk

Transkript

1 Når det virker, virker det fantastisk Evaluering af ABT-projekt 87: Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling

2 Udarbejdet af: Chefkonsulent Susanne Duus, ABT-fonden Souschef Lars Hulbæk, MedCom Projektleder Jane Clemensen, MedCom Projektkoordinator Janne Rasmussen, MedCom Konsulent Aske Denning, MedCom Konsulent Michael Due Madsen, MedCom i

3 KONKLUSION OG ANBEFALINGER.... INTRODUKTION.... PROJEKTPROCES... 4 SAMARBEJDSAFTALE OM PROJEKTORGANISATION ARBEJDSKRAFTBESPARENDE POTENTIALE... 5 RESSOURCEFORBRUG I KOMMUNENS HJEMMEPLEJE... 5 RESSOURCEFORBRUG PÅ SYGEHUSENE... 6 INDIKATORER FOR RESSOURCEFORBRUG I BEGGE SEKTORER ØVRIGE ØKONOMISKE EFFEKTER... 9 REDUKTION I TRANSPORTOMKOSTNINGER KVALITATIVE EFFEKTER... TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE... EFFEKTER HOS HJEMMESYGEPLEJERSKERNE... BORGERENS LIVSKVALITET ANDRE SOCIOØKONOMISKE EFFEKTER... REDUKTION I TABTE ARBEJDSDAGE FOR ERHVERVSAKTIVE... AMPUTATIONER OG GENOPTRÆNING TEKNOLOGIENS MODENHED... 5 DEN ELEKTRONISKE SÅRJOURNAL... 6 MOBILTELEFONER/PDA ER... 6 EVALUERING AF TEKNIKGRUPPENS ARBEJDE... 9 UDFORDRINGER FOR EN FREMTIDIG MEDCOM-SÅRSTANDARD BARRIERER OG FORUDSÆTNINGER FOR UDBREDELSE... KOORDINERING AF UDDANNELSE... OPSÆTNING AF TEKNOLOGI... FÆLLES ORGANISERING AF ARBEJDSGANGE ML. KOMMUNER OG SÅRCENTRE RISIKOVURDERING FORHOLD PÅ UDGIFTSSIDEN... 7 INDKØB AF TEKNOLOGI... 7 UNDERVISNING FORANKRING AF PROJEKTETS RESULTATER... 9 VIDERE AFPRØVNING AF TELEMEDICINSK SÅRVURDERING... 9 SUNDHEDSFAGLIGE ANBEFALINGER: DEN GODE TELESÅR-KONSULTATION REFERENCER.... BILAG : PROJEKTANSØGNING BILAG : ENDELIGT REGNSKAB BILAG : NØGLETALSANALYSE BILAG 4: FORMIDLINGSAKTIVITETER... 5 ii

4 Konklusion og anbefalinger ABT-projekt #87 om afprøvning af telemedicinsk sårvurdering forløb over 5 måneder. Heraf var det planlagt at fire måneder skulle bruges på pilotdrift. For Region Sjællands vedkommende, blev denne periode afkortet med én måned, da Næstved og Slagelse sygehuse skulle sammenlægges herunder de to sårambulatorier. Region Syddanmark ønskede fra projektstart at sammentænke projektet med et større forskningsprojekt som udføres af regionen og de syddanske kommuner, og derfor valgte de at randomisere patienterne. Dette betød at hver tredje patient fik konventionel behandling i stedet for telemedicin. Begge forhold havde betydning for det sparsomme antal patienter (N=) vi i alt opnåede i projektet. Som det fremgår af denne rapport, så var der flere andre forhold, der kan have haft betydning for såvel det lave antal, som det at den telemedicinske konsultation tog betydelig længere tid. På grund af disse forhold er vanskeligt at konkludere på baggrund af nærværende datamateriale. Der var dog entydig begejstring for den telemedicinske konsultation hos projektdeltagerne, hvilket kom til udtryk gennem såvel de formelle fokusgruppeinterviews som de mere uformelle workshops, besøg mm, som blev gennemført i slutning af projektet. På det afsluttende seminar ønskede alle deltagere at fortsætte projektet i en driftslignende situation indeholdende en løbende dataindsamling. Både sygeplejerskerne i kommunerne og sygeplejerskerne samt læger på hospitalerne var enige om, at de ikke-tilfredsstillende resultater primært skyldes den alt for korte pilotperiode, og at den telemedicinske konsultation forbedrer borgerens livskvalitet (pga. reduktion i transport- og ventetider), og på længere sigt også har samfundsøkonomiske gevinster, idet det øgede ekspertfokus på såret vil reducere sårhelingsperioden og måske kunne forebygge amputationer. Det anbefales: At ABT-projekterne #8 og #87 fortsætter for at foretage fælles dataindsamling. Udover at foretage dataindsamlingen i de allerede involverede kommuner og regioner, vil MedCom undersøge om andre hospitaler og kommuner (eksempelvis Aarhus Universitetshospital og Regionshospital Silkeborg), som allerede har implementeret telemedicinsk sårbehandling, har mulighed for at deltage i den videre dataindsamling. At den endelige evaluering inkluderer foreløbige data fra forskningsprojektet ved Region Syddanmark og de syddanske kommuner. Projektet skal midtvejsevalueres i efteråret. At projekterne i fællesskab udvikler forbedrede (eller anvender allerede eksisterende) dataindsamlingsmetoder, som i højere grad kan skaffe brugbare data ift. ) de kvantitative gevinster der opnås over et helt behandlingsforløb, ) effekter på sårhelingsraten og ) effekter på transportomkostninger. At der i den videre dataindsamling fokuseres mere på hvordan økonomiske gevinster opnås gennem det forbedrede samarbejde som telemedicin muliggør. At der sættes en DRG-takst for telemedicinske sårkonsultationer. Se også Sammenfatning: Evaluering af ABT-projekterne 8 og 87.

5 . Introduktion ABT-Fondens projekt #87 tester afprøvningen af telemedicinsk sårvurdering mhp. national udbredelse. Projektets formål er at demonstrere telemedicin-løsningens potentiale for arbejdskraftbesparelser på hospitaler og i hjemmeplejen, samt potentialet for forøgelse af kvaliteten i sårbehandlingen. Hjemmemonitorering og telemedicinsk kontakt til specialister betyder, at sundhedsfaglige ydelser kan leveres over afstand vha. kommunikationsteknologi. Løsningen skal sikre en hurtigere og bedre koordineret behandling, hvorved flere patienter kan undgå komplikationer og indlæggelse. Arbejdskraftbesparelserne kan ske i kraft af, at personaleressourcer på sygehusene frigøres, og ressourceudnyttelsen i primærsektoren forbedres. Projektet demonstrerede telemedicinsk sårvurdering i to regioner og otte kommuner, men den langsigtede strategi er national udbredelse. Ved projektstart var det forventet at løsningen kunne: Reducere antallet af indlæggelsesdage Reducere hospitalernes anvendelse af ekspertressourcer og hjemmeplejens ressourceforbrug Fremme det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Skabe sammenhængende patientforløb og øge patientgruppens livskvalitet Øge jobtilfredsheden hos hjemmesygeplejersker En tredjedel af befolkningen lever med én eller flere kroniske sygdomme, og 8 % af de samlede sundhedsudgifter anvendes til behandling heraf (). Sundhedsstyrelsens MTV om diabetiske fodsår () skønner at det samlede antal borgere med diabetes (diagnosticeret og ikke-diagnosticeret) er og stigende, og diabetiske fodsår er en central problemstilling. I 9, var incidensen (nye tilfælde af diabetiske fodsår) på. og prævalensen af diabetiske fodsår var på.95, hvoraf.984 af disse var svære tilfælde som resulterede i amputation. MTV en meddeler i øvrigt at [l]itteraturen fra sammenlignelige lande angiver, at ca. 5-5 % af de samlede indlæggelsesudgifter til diabetes udgøres af udgifter til behandling af fodsår. Kroniske sårpatienter, som også lever med nedsat funktionsevne og livskvalitet og estimeres at koste.8 mia. kr. årligt, svarende til,5 % af de samlede sundhedsudgifter. Kommunerne bærer ca. 8 % af disse udgifter (,4,5). Den hyppige forekomst af diabetes sammenholdt med stigende rekrutteringsbehov i socialog sundhedssektoren nødvendiggør nye måder at levere sundhedsydelser på, og telemedicin anses som et afgørende element, hvis den høje kvalitet i sundhedssektoren fremover skal bevares. Koordinationen mellem primær og sekundær sektor er i dag utilstrækkelig på området, hvorfor behandlingen ofte sker for sent eller varetages uensartet. En telemedicinsk sårjournal sikrer tværgående vidensdeling og dermed en mere effektiv og sammenhængende behandling. Projektet havde som formål at måle de samfundsøkonomiske fordele ved telemedicin, men pga. sparsomt datagrundlag er det endnu ikke muligt at konkludere på disse, dog har begge projekter vist at telemedicin forbedrer det tværsektorielle samarbejde og øger patienternes livskvalitet. Behandlingen opleves sammenhængende og transporttid til ambulatoriebesøg kan reduceres. Hjemmesygeplejerskernes jobtilfredshed øges pga. faglig sparring med eksperter, og lægerne oplever, at det telemedicinske set-up, trods afstanden, sikrer et bedre beslutningsgrundlag (6,7). Med afprøvningen af den telemedicinske løsning var det hensigten, at en stor gruppe klinikere skulle blive fortrolige med at anvende teknologi i et behandlingsforløb. Denne fortrolighed er helt central for videre udbredelse, da der ved implementering af teknologiske sundhedsydelser kræves vaneændringer hos stærkt traditionsbundne faggrupper. Når fortroligheden med én telemedicinsk

6 løsning er etableret, kan det bane vejen for, at telemedicin anvendes på andre sygdomsområder og til andre patientgrupper. Et eksempel på dette har projektsekretariatet mødt på Regionshospitalet Silkeborg, hvor sårambulatoriet har længere tids erfaring med telemedicinsk kommunikation i sårbehandlingen. Her har sårsygeplejerskerne stået for en bottom-up udvidelse af løsningen til også at inkludere stomi-patienter. Projektet er gennemført med deltagelse af patienter fra Region Sjælland og Region Syddanmark. Henvisningsprocedurerne til deltagelse i projektet har varieret ml. de to regioner: I Region Sjælland sendtes henvisning til at deltage i forsøget til Sårambulatoriet i Næstved fra praktiserende læge, andet sygehus eller internt fra anden afdeling. I Region Syddanmark er deltagerne blevet inkluderet på ambulatoriet (på hhv. Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus) efter at være blevet henvist til ambulant behandling på de respektive sygehuse. Henvisning kom ligeledes fra praktiserende læge eller fra anden afdeling efter fx kirurgisk indgreb, men der blev henvist efter konventionel ordning og inklusionen til telemedicin og kontrolgruppe skete på sygehusenes ambulatorier. For yderligere beskrivelse af dataindsamlingsmetoder, henvises til bilag : Nøgletalsanalyse. Sideløbende med ABT-projektet, kører Region Syddanmark et forskningsprojekt og samarbejde om telemedicinsk sårvurdering mellem alle sygehusenheder og kommuner i regionen, som understøttes af EU-projektet RENEWING HEALTH. Formålet med projektet er at lave en konsekvensanalyse for indførelsen af telemedicinsk sårvurdering ved behandling og pleje af diabetespatienter med fodsår, og projektet skal sikre en forskningsbaseret dokumentation for såvel kliniske, økonomiske, organisatoriske og patientmæssige konsekvenser ved indførelsen af den telemedicinske løsning. I nærværende rapport, vil der flere gange blive refereret til det regionale forskningsprojekt, og der henvises til projektets resultater ift. den fremtidige evaluering af telemedicinsk sårvurdering. En velkendt udfordring ved implementering af telemedicin er manglende DRG-takst for flere typer af telemedicinske konsultationer, herunder konsultationer om sår, og der er ikke umiddelbart udsigt til en DRG-takst på sårområdet i den nærmere fremtid. Nødvendigheden af sådan en takst for implementering vil blive belyst i nærværende rapport. Projektsekretariatet har dog erfaret, at ingen takst er at foretrække frem for en takst, der er baseret på for lidt erfaring med en given telemedicinsk løsning, da en præmatur takst ofte vil blive sat for lavt. DRG-systemet indgår som et centralt redskab til måling af produktionsværdien på sygehuse og opgørelse af de afregnings- og betalingsstrømme, der er etableret på sygehusområdet mv. efter implementeringen af finansieringsreformen den. januar 7. DRG står for Diagnose Relaterede Grupper. (8)

7 . Projektproces Følgende diagram viser projektets forløb, som ikke blev ændret væsentlig ift. den oprindelige projektplan. Opstart Projektinitiering Afprøvning Afslutning /- /- /- /- /5- Samarbejdsaftaler. Lokale implementeringsplaner. Evalueringsdesign. Indkøb af teknologi. Organisering. Uddannelse. Test af teknik. Pilotdrift. Dataindsamling. Analyse og evaluering. Projektafslutning. Offentliggørelse af resultater. Projektevents: Kick-off (8/-), evalueringsworkshop (/5-), uddannelsesdage (-/9 og 5/9-) og afsluttende konference (6/4 ). Afrapportering til ABT/styregruppemøder. Udbetaling til kommuner ved gennemførelse af milepæl. Udbetaling til regioner ved gennemførelse af milepæl. Der blev i projektet lagt stor vægt på brugerinddragelse gennem afholdelse af de nævnte projektevents, heriblandt det afsluttende arrangement hvor deltagerne havde mulighed for at udveksle erfaring og anbefalinger ift. videre udbredelse. Undervejs blev der, som planlagt, afrapporteret til ABT-Fonden og projektstyregruppen af tre omgange. Afprøvningsperioden varede fire måneder, men blev som andetsteds nævnt påvirket af sygehussammenlægning i Region Sjælland. Projektsekretariatet lagde undervejs stor vægt på at formidle den telemedicinske løsning vha. informationsmateriale, oplæg mm. med henblik på at bane vejen for national udbredelse. En samlet oversigt over formidlingsaktiviteter er vedlagt som bilag 4. Samarbejdsaftale om projektorganisation ABT-projekt #87 er, efter aftale med ABT-fonden, udført i tæt samarbejde med ABT-projekt #8 (Afprøvning af nye arbejdsgange med telemedicinske konsultationer og fælles dokumentationssystem i behandling af venøse- og blandingssår) ved Sundhed og omsorg, Århus Kommune. Samarbejdet blev etableret på baggrund af projekternes fælles teknologi, fagområde og fokus, og havde som formål at sikre en sammenhængende løsning i forbindelse med telemedicinsk sårvurdering, og at systemerne kan tale sammen. Beskrivelser af samarbejdet kan læses i bilag : Projektansøgning og i Sammenfatning: Evaluering af ABT-projekterne 8 og 87. 4

8 . Arbejdskraftbesparende potentiale Ressourceforbrug i kommunens hjemmepleje Med udgangspunkt i projektets business case blev det estimeret at hjemmesygeplejerskernes tidsforbrug kunne reduceres med 5% ved brug af telemedicinsk sårvurdering. Estimatet var baseret på forkortede behandlingsforløb, altså at hver borger blev afsluttet hurtigere end normalt, idet at risikoen for sårforværring og senkomplikationer undgås eller formindskes. Det ville frigøre ressourcer til at hver sygeplejerskes daglige kapacitet (dvs. antal kontakter per dag) kunne øges. Indikatoren for det arbejdskraftbesparende potentiale i hjemmeplejen er altså en tidsreduktion i behandlingen og plejen af de diabetiske fodsår. Den korte afprøvningsperiode har medført, at det ikke var muligt at følge alle inkluderede patienter fra start til slut i deres behandlingsforløb. De empiriske data indsamlet er således baseret på en måling af det direkte tidsforbrug per kontakt. Disse tal er anvendt i nøgletalsanalysen, som viser at ressourceforbruget blev øget med telemedicinske konsultationer (jf. tabel nedenfor). Både antallet af kontakter samt tiden per kontakt er større ved telemedicin end kontrolgruppen. Der er dog omstændigheder ved de empiriske data, som bør tages i betragtning, og som er udslagsgivende for projektets resultater, hvad angår hjemmeplejens tidsforbrug, og som det ikke var muligt at rense dataene for: Afprøvningsperioden var meget kort. Dvs. at dataene er indsamlet i en opstarts- og læringsperiode, hvor man ikke har erfaring med teknologien eller har indarbejdet arbejdsgangsændringen. Der var færre patienter end forventet. Faktisk var der sygeplejersker fra enkelte kommuner som slet ikke nåede at få en telemedicinsk konsultation. Den manglende rutine har direkte medført, at man oplevede at fx sygeplejersker fra samme kommune tog ud til en patient for at gennemføre en telemedicinsk konsultation. Dataene er renset for antal af personer, men det formodes at, den undervisning o.l. man har udført i forbindelse med disse besøg, har medført et øget tidsforbrug per telemedicinsk kontakt. Tekniske problemer med både mobiltelefoner og bærbare pc'er under besøgene og de telemedicinske konsultationer har medvirket til et øget forbrug af tid. Igen er det ikke muligt at fraskille den tid fra tallene. Billedkvaliteten har også påvirket omstændighederne. Det har været en stor udfordring, at få taget gode og brugbare billeder, og dette har haft en betydelig effekt på ressourceforbruget. For at sikre billeder af tilfredsstillende kvalitet, altså billeder som er brugbare for lægen, har man fx brugt uhensigtsmæssigt meget tid på at tage flere billeder under et hjemmebesøg (forskellige vinkler, afstande, lyskilder osv.) Desuden har nogen endda indlagt et ekstra besøg dagen før en telemedicinsk konsultation for at sikre sig tid til at sende gode billeder, dvs. man har kunnet gennemgå dem efterfølgende på kontoret og kun sende de anvendelige billeder. Som konsekvens heraf er der på baggrund af projektets erfaringer udarbejdet Den gode Telesårkonsultation med anbefalinger til at tage billeder (se kapitel ). I forlænget projektperiode vil man med udgangspunkt i forskningsprojektet ved Syddanmark og de syddanske kommuner kunne se om helingsperioden reelt forkortes ml. kontrolgruppen og interventionsgruppen. Dette ved samtidigt at fortsat måle tiden for de enkelte konsultationer, vil give 5

9 et nøjagtigt billede af hjemmeplejens ressourceforbrug og derved det arbejdskraftbesparende potentiale for kommunen. Ud fra afholdte fokusgruppeinterviews og spørgeskemaundersøgelser tegner sig dog en enighed om, at i en drift situation vil man kunne opnå en forbedret sårhelingsperiode, og derved er det arbejdskraftbesparende potentiale stadig muligt. En kommunal sårsygeplejerske har udtrykt: jo længere vi får lov at bruge [løsningen], jo mere erfaring og hurtighed i dagligdagen. Dog viser fokusgruppeinterviewene, at Sårjournalen, trods en udbredt entusiasme for den, opfattes som en tidsrøver: Det tager lang tid at tage og sende billeder og skrive notater, så der skal bruges ekstra tid ved borgeren for at bruge telemedicin. Desuden bruges der også lidt ekstra tid på at involvere borgeren i det telemedicinske forløb. I hjemmeplejen opfattes det som et succeskriterium for en telemedicinsk konsultation, at man er i stand til at afslutte konsultationen, mens man er hjemme ved borgeren. Det vil sige at arbejde i Sårjournalen efter endt konsultation, helst ses undgået. Vedr. det arbejdskraftbesparende potentiale i en reduktion af antal amputationer behandles dette i kapitel 6. Tendenserne i projektets resultater understøttes af tendenser i ABT-projekt #8 om telemedicinsk sårvurdering i Århus Kommune: I primærsektoren er der brugt ekstra tid på at anvende telemedicin, men på længere sigt er der en tendens til at sårhelingen forbedres pga. den forbedring af det tværsektorielle samarbejde som telemedicin muliggør. Ressourceforbrug på sygehusene Ift. til business casen var forventningen et nulresultat hvad angår tidsforbruget på sygehusene, dvs. at sygehusets sårspecialist-personale (speciallæger og specialuddannede sygeplejersker) ikke brugte mere eller mindre tid på telemedicinske konsultationer som ved konventionelle ambulatente kontroller. Også her har der dog været et øget forbrug i forhold til estimeret forbrug. De empiriske data viser, at fx patienterne i Region Syddanmark som har haft både en interventionsgruppe (fået telemedicinske forløb) og kontrol gruppe (fået konventionel behandlingsforløb) og her viser tallene, at man i interventionsgruppen i gennemsnit brugt 58 minutter på sygehuset pr. patient, mens det tilsvarende tal i kontrolgruppen er 9 minutter, dvs. omkring det dobbelte. Flg. betingelser gør sig dog gældende: Som nævnt i forrige afsnit, har afprøvningsperioden været meget kort, dvs. at dataene er indsamlet i en opstarts- og læringsperiode. Telemedicinske konsultationer har påkrævet en arbejdsgangsændring, hvad der kan være svært og krævende i sig selv, men som forstærkes i et travlt ambulatorium. Fx har det betydet, at man i nogle tilfælde har fravalgt at inkludere egnede patienter pga. travlhed. Den til tider utilfredsstillende kvalitet af sårbillederne kan måske have forårsaget tvivlstilfælde og betydet, at man indkaldte patienten til ambulant fremmødekontrol for at være på den sikre side, hvilket oveni kan have haft en demotiverende effekt. En hospitalslæge har givet udtryk for, at han ikke har modtaget et eneste tilfredsstillende billede i afprøvningsperioden. Udfordringerne forbundet med billederne beskrives senere. Det skal nævnes at, i et fokusgruppeinterview blev der givet udtryk for, at tiden man på ambulatoriet bruger på en telemedicinsk konsultation er kortere, end tiden man bruger på et ambulant besøg, da en telemedicinsk konsultation er mere fokuseret; der skal ikke bruges lige så lang tid på at 6

10 Sygeplejerskerne i sårcentret/ambulatoriet bruger mere tid Lægerne i sårcentret/ambulatoriet bruger mere tid Det tager meget tid at oprette patienter i Sårjournalen Der er mange dobbeltregistreringer Det er tidskrævende at skrive i Sårjournalen Generelt manglende erfaring blandt personalet, da anvendelsen af telemedicin er en del af et afprøvningsprojekt. Andet (skriv venligst): Evaluering af ABT-projekt 87: Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling komme i gang med konsultationen, på at afslutte den igen og på at gøre klar til næste patient. Denne forkortelse af tid brugt på konsultationer på sårcentre/ambulatorier understøttes af tendenser i ABT-projekt #8, som viser at der i projektets periode er brugt mindre tid på det involverede sårcenter. Yderligere, har en hospitalslæge udtrykt, at [k]ommunikationstiden er kortere, og det er nemmere at få fat i de rigtige personer. En anden mener: Vi vil i ambulatoriet kunne se flere patienter lidt oftere, og derved måske undgå uheldige forløb, hvor en negativ udvikling i såret bliver sent konstateret. Tærsklen for hvornår hjemmesygeplejersken kontakter sårambulatoriet bliver lavere. Herved fanges negativ sårudvikling måske tidligt. Samtidig viser ambulatorielægernes spørgeskemabesvarelser dog, at telemedicin i projektperioden umiddelbart ikke overordnet set har medført en ressourcebesparelse. På ambulatorierne opleves der at være brugt flere ressourcer på alle aspekter omkring konsultationer: 5 Mener du at brugen af telemedicin har medvirket til et øget ressourceforbrug? 4 Ja, ressourceforbruget er blevet øget. Ressourceforbruget er det samme. Nej, ressourceforbruget er blevet reduceret. 6 På hvilke måder mener du, at ressourceforbruget er blevet forøget? (Gerne flere svar) 7

11 Indikatorer for ressourceforbrug i begge sektorer Samlet set viser indikatorerne for både hjemmeplejen og sygehusets betydeligt merforbrug af ressourcer ved telemedicinske konsultationer frem for konventionel behandling, hvis man tager udgangspunkt i fx Region Syddanmarks data. Forskellen skyldes primært de flere hjemmeplejebesøg i interventionsgruppen, samt at varigheden af et besøg er højere i den telemedicinske gruppe. Trækket på sygehuset er ligeledes højere, grundet de telemedicinske kontakter. Overordnet set ligger Region Sjællands forbrug lavere end både konventionel og telemedicinsk behandling i Region Syddanmark. Der anvendes færre ressourcer end i interventionsgruppen i RSD, primært hvad angår antallet af hjemmeplejebesøg pr. patientforløb. Telemedicin RSJ Telemedicin RSD Kontrolgruppe RSD Behandlingsperiode i projektet (dage) 49,5 48,4 4,8 46, Afstand ml. hjem og ambulatorium (km) 4,7, 4,, Fysiske besøg på sygehuset (antal),,4,6,5 TM-kontakter på sygehuset (antal),,,,5 Fysiske besøg hos patienten af hjemmplejen (antal) 8, 5,,4 9, Besøg / kontakter i alt (antal),,4 6,, Kontortid, fx dokumentation (min.) 5,,, 5, Fremmøde, fx rutinekontrol (min.) 49, 55,4 9, 47, Ingen fremmøde, fx TM-konsultationer/tlf. kontakt (min.) 88, 7,4, 6, A) Personaleforbrug sygehus, i alt (min.) 6,7 57,8 9, 98,4 Kontortid, fx dokumentation (min.),7,, 7, Transporttid for personale tilstede (min.) 6,7 6, 47,,5 Rutinekontrol/klargøring (min.), 478,6 7, 4,8 TM-konsultationer/tlf. kontakt (min.),7 46,, 7, B) Personaleforbrug hjemmeplejen, i alt (min.), 896,6 56, 66, A+B) Personaleforbrug i alt pr. patient (min.) 46, 54,4 495, 84,7 Personaleforbrug i alt pr. besøg, hjemmeplejen (min.) 7,5 5,9 6,6,6 Personaleforbrug i alt pr. besøg/tm-kontakt, sygehus (min.) 5,4 47,7 5,5 49,6 Gennemsnit, patienter RSD alle 8

12 4. Øvrige økonomiske effekter Reduktion i transportomkostninger I projektansøgningen angives at en formindsket udgift til transport er en øvrig effekt af indførelsen af telemedicin i sårbehandling af diabetiske fodsår. En reduktion i transportudgifter er dog ikke angivet som et egentligt evalueringsparameter i projektet og er derfor ikke blevet systematisk indsamlet og analyseret i evalueringen. De få oplysninger herom fra dataindsamlingen viser kun hvilken transportform der er anvendt for hver af de inkluderede patienter ift. fremmøde besøg på ambulatorierne. Herfra ved vi at ud af medvirkende patienter (antal inkluderede i alt og uden eksklusion pga. dødsfald og lign.) så har selv fragtet sig til ambulatoriet (egen transport), 9 er transporteret med siddende transport og med liggende transport. Siddende og liggende transport bestilles og betales direkte af regionerne (via sygehusene) ud fra de gældende regler og takster. Vedr. egen transport er man - kort fortalt - refusionsberettiget hvis man enten er a) pensionist eller b) har >5 km til sygehuset. Befordrings- og refusionsregler er behandlet i bl.a. Sundhedsloven: () og () Ifølge Rambøll Management () er de fleste patienter med diabetisk fodsår pensionister idet gennemsnitsalderen er 74 år, men oplysninger om alder og beskæftigelse (dvs. i beskæftigelse og uden beskæftigelse inkl. pensionisttilværelse) på hvert medlem af gruppen findes ikke i datamaterialet. Desuden vides heller ikke fra materialet hvor mange km de enkelte har fra eget hjem til ambulatoriet. Grundet det svage datamateriale pga. de få patienter og den korte afprøvningsperiode var det ikke muligt at påvise en forskel i forbrug af ambulatoriebesøg. Nøgletalsanalysen viser at i Region Syddanmark, hvor man havde kontrol- og interventionsgrupper, er der ingen reel forskel i gennemsnittet af antal fremmøde besøg i ambulatoriet, idet interventionsgruppen havde,4 og kontrolgruppen,6. Derfor giver en beregning af transportomkostninger ud fra undersøgelsens patientgruppe ingen værdi. Af denne grund anvendes fortsat estimaterne fra ansøgningen som udgangspunkt for beregning af reduktion af transportomkostninger ved indførelsen af telemedicinsk sårbehandling: "I business casen estimeres det, at der bortfalder i gennemsnit tre kontakter per diabetisk sårpatient, og idet der er omtrent. diabetiske sårpatienter i Danmark, bortfalder der 9. kontakter (). Business casen estimerer værdien heraf: Bortfaldet af 9 ambulante kontakter på landsplan reducerer de transportudgifter, der er forbundet med fremmøde på sygehusene. På grund af patienternes høje gennemsnitsalder (jf. baseline) er det store flertal pensionister, og mange har behov for speciel sygetransport på grund af det gangbesvær, der skyldes fodsåret. En forsigtig vurdering siger, at mindst halvdelen af de 9 kontakter indebærer transportudgifter på gennemsnitligt. kr. tur/retur (taxi eller Falcks sygetransport), som afholdes af regionerne (),(4). Der er således tale om en besparelse på regionalt plan: [ ] 5% af transport i.f.m. 9 årlige ambulante kontakter x kr. = 4,5 mio. kr.. Ift. transportudgifter er der i ABT-projekt #8 erfaret følgende: De borgere som er transporteret i liggende transport samt kørestolstransport har oftere haft hjemmeplejen til at hjælpe sig klar til transport, og derved vil der være en indirekte besparelse af personaleressourcer ved brug af telemedicin, da borgerne dermed ikke så ofte skal transporteres til sårcentret. 9

13 5. Kvalitative effekter Generelt er opfattelsen, at når telemedicinen har fungeret, har det været fantastisk godt. I primærsektoren har man haft gode oplevelser med den direkte kontakt til sekundærsektoren, bl.a. har man oplevet at blive klogere pga. kommunikationen. Begge sektorer meddeler om at have nydt godt af den dialog og det samarbejde som telemedicinsk kommunikation muliggør; det opleves at der bliver sagt mere ved denne form for kommunikation end ved traditionel, skriftlig kommunikation. Den forbedrede kommunikation har resulteret i en oplevelse af forøget sikkerhed omkring behandlingsforløbet. Telemedicinen har også forbedret dialogen ml. hjemmesygeplejerske og borger, på trods af eventuelle tekniske problemer, fordi der har været en fælles interesse for at få det afprøvet. Sårjournalen er med til at synliggøre borgerens sygdom og behandlingsforløb, og borgeren føler at der bliver handlet ift. hans sygdom og situation, mens hjemmeplejen er på besøg. Der er enighed om at selvom telemedicin, på nogle punkter, kræver mere tid end traditionelle konsultationer, kan den føre til bedre sårheling, hvilket vil spare tid i sidste ende. I den oprindelige projektansøgning angives følgende kvalitative mål: Forbedret samarbejde ml. primær og sekundær sektorer. Øget kompetenceniveau og faglig tilfredsstillelse blandt hjemmesygeplejersker. Forbedret livskvalitet for borgerne. I det følgende diskuteres projektets erfaringer i relation til disse tre mål. Tværsektorielt samarbejde Generelt er deltagerne positive og entusiastiske overfor telemedicinsk sårbehandling og anvendelsen af Sårjournalen. Af positive oplevelser med Sårjournalen nævnes, at den sikrer direkte kommunikation. Det opleves at al relevant information om borgeren er samlet ét sted, og som sårsygeplejerske slipper man for at skulle ringe rundt til en masse forskellige mennesker for at få de rigtige oplysninger. Man får hurtige svar og kan hurtigt lave aftaler. Sårsygeplejerskerne føler at deres billeder bliver set, at deres notater bliver læst og at der er en tovholder for forløbet, hvilket er en stor hjælp for hjemmeplejen. Der gives eksempler på borgere med sår som er flyttet fra ét sted i landet til et andet, hvor overførslen i sundhedsvæsnet er sket glidende let, fordi alle oplysninger forbundet med sårbehandlingen er samlet i Sårjournalen og dermed tilgængelige for de nye behandlere. Dette belyser en klar fordel ved telemedicin, for det nævnes, at ved det traditionelle behandlingsforløb udtrykker borgerne sommetider frustration og manglende forståelse for, hvorfor deres informationer ikke bliver sendt videre i systemet, efter endt behandling i ambulatoriet. Den forbedrede kommunikation var også en tydelig effekt ved projektet i Århus Kommune, hvor sygeplejersker har udtalt: Det er dejligt med en fælles journal. Billederne er rigtig god dokumentation i forhold til udvikling i sårene og Det er super nemt at få kontinuitet i sårbehandlingen. Hurtigt igangsættelse af nye behandlinger. Fælles ansvarsfølelse. Sårpatienten i centrum. Sygeplejerskerne (både i primær og sekundær sektor) skriver i Sårjournalen i langt højere grad end lægerne, og nogle hjemmesygeplejersker har oplevet, at man på ambulatoriet kun har anvendt Sårjournalen til at registrere behandlinger, ikke til at nedskrive planer for det videre behandlingsforløb. Generelt har man oplevet, at der har været mangler i de lokale samarbejdsaftaler, hvilket er kommet til udtryk ved, at noget kommunikation i Sårjournalen er gået tabt; nogle

14 hjemmesygeplejersker har misset påmindelser og information om opdateringer i journalen. Det er uklart, hvordan man bliver påmindet om opdateringer. Blandt hjemmesygeplejerskerne er der delte meninger om, hvorvidt det forventes, at man får fat i en læge, og ikke en sårsygeplejerske, i forbindelse med telemedicinsk kommunikation. De hjemmesygeplejersker som forventer at kommunikere med en læge begrunder det med, at sårsygeplejersker, både i primær og sekundær sektor, ofte har samme niveau af kompetencer og erfaring, derfor, i tilfælde af fx spørgsmål og tvivl, er der behov for at kommunikere med én med højere kompetenceniveau, dvs. lægen. Andre hjemmesygeplejersker accepterer at kommunikere med ambulatoriets sygeplejersker, da det forventes at disse har baglandet i orden og at forespørgsler sendes videre i systemet, når dette er nødvendigt. Der er enighed om at telemedicin kan resultere i bedre sårheling, bl.a. fordi at den har været med til at skabe mere fokus på sårområdet og fordi den er med til at stramme op på behandlingsforløbet for en borger med sår. Effekter hos hjemmesygeplejerskerne Entusiasmen for telemedicin, både i primær og sekundær sektor og hos borgerne, skyldes bl.a. troen på at det har et stort potentiale, at det er nyt og spændende og at det giver nye sjove opgaver. Dog er entusiasmen højere i hjemmeplejen end på sygehusene. Ifølge hjemmesygeplejerskerne skyldes dette at telemedicin er rettet imod de af borgerens behov som hjemmeplejen, i højere grad end ambulatoriet, er i direkte kontakt med, m.a.o., fordi telemedicin er en hjælp til borgerens behov og udfordringer, er den også en hjælp til hjemmeplejens behov og udfordringer. Spørgeskemaresultater ang. hjemmesygeplejerskernes generelle accept af den telemedicinske løsning kan ses i kap. 7. Borgerens livskvalitet Sårbillederne er effektive som en pædagogisk øjenåbner, både for læger, ift. telemedicins anvendelighed, og for borgere, ift. at tage mere ansvar og blive mere involveret i egen sygdom, særligt for de socialt udsatte. Telemedicin opfattes i øvrigt som et nyttigt redskab til at fange de socialt udsatte, så de ikke bliver tabt i systemet. Et billede af et for patienten ikke synligt sår, kan give borgeren en bedre forståelse for fx smerter. Der gives eksempler på borgere som har efterspurgt at se billederne og på en borger som selv har taget billeder af sit sår med eget udstyr, men ellers, så har graden af borgerinvolvering været meget begrænset. Involveringen har stort set kun fundet sted, når hjemmeplejen har været til stede. Den begrænsede borgerinvolvering skyldes bl.a. at hjemmesygeplejerskerne har holdt igen med at sælge fordelene ved telemedicin til borgen. Dette valgte man bevidst at gøre, indtil man havde fået mere erfaring med telemedicin. I ABT-projekt #8 blev der foretaget fokusgruppeinterview hvor borgere som fik telemedicinsk behandling var inviteret. Borgerne gav udtryk for tryghed ved telemedicin, og at de ville anbefale det til andre. Særligt blev det fremhævet at det var tilfredsstillende at undgå transport- og ventetid. Yderligere, udtalte sygeplejersker også ved dette projekt, at borgerne havde en øget ansvarsfølelse for deres sygdom.

15 Oplevelser af patientens modtagelse af telemedicin. Primær sektor. Sekundær sektor. Hvordan opfatter du patientens oplevelse med den telemedicinske behandling? 7 Hvordan opfatter du patientens oplevelse med den telemedicinske behandling? Meget tilfredsstillende Tilfredsstillende Utilfredsstillende Meget utilfredsstillende Meget tilfredsstillende Tilfredsstillende Utilfredsstillende Meget utilfredsstillende Oplevelser af pårørendes involvering i telemedicin. Primær sektor. Sekundær sektor. I hvor høj grad oplevede du at de pårørende udviste interesse for de telemedicinske konsultationer? 8 I hvor høj grad oplevede du at de pårørende udviste interesse for de telemedicinske konsultationer? I meget høj grad I høj grad I nogen grad I lav grad I meget lav grad I meget høj grad I høj grad I nogen grad I lav grad I meget lav grad I udkantsområderne har flere borgere og pårørende efterspurgt telemedicin, og den generelle opfattelse i hjemmeplejen er, at borgerne fortrækker telemedicin frem for ambulatoriebesøg pga. reduktionen i transport, og fordi, at ambulatoriebesøgene ofte ikke er en særlig behagelige oplevelse; de forstyrrer borgerens daglige rytme og kan være skyld i, at denne går glip af oplevelser og evt. arbejdsdage. Der er kun få eksempler på forbehold fra borgere overfor telemedicin, og disse forklares med, at det har været ældre borgere som er mere tøvende overfor teknologi.

16 6. Andre socioøkonomiske effekter Reduktion i tabte arbejdsdage for erhvervsaktive Antallet af borgere med diabetes er stigende, og det gælder også blandt erhvervsaktive borgere. En af de store samfundsmæssige omkostninger ved diabetes, er de arbejdsdage, der går tabt pga. ambulatoriebesøg. En projektdeltagende hjemmesygeplejerske har givet et eksempel på en erhvervsaktiv borger med diabetes, som var meget tilfreds med det telemedicinske forløb, da der blev reageret på observationerne straks, og der blev lavet aftaler for kommende konsultationer med det samme. På denne måde kan behandlingsforløbet bedre tilpasses borgerens liv, erhvervsaktiv eller ej. Det er forventeligt at de mere ressourcestærke borgere vil være mere engageret i de telemedicinske konsultationer, og måske ligefrem proaktive ift. at efterspørge telemedicin. På sigt vil det være oplagt, at ressourcestærke patienter selv foretager den telemedicinske konsultation uden fx at skulle tage en hel dag fri fra arbejde. Telemedicin vil ligeledes give bedre mulighed for at kunne monitorere de unge diabetikere; det nuværende tilbud på ambulatoriet kan være svært for en ung at acceptere, da det ofte forbindes med gamle og meget syge personer. Den telemedicinske løsning vil derfor kunne indfange denne vigtige gruppe inden deres senkomplikationer giver dem alvorlige, varige men. Dermed kan fremtidens patienter gøres mere og mere involverede og selvhjulpne i forhold til livet med en kronisk sygdom. Amputationer og genoptræning Den oprindelige business case i ansøgningen sigtede mod at kunne måle en reduktion på antallet af amputationer som følge af diabetiske fodsår og på behovet af den efterfølgende genoptræning af borgeren. Business casens udgangspunkt på dette punkt lød som følgende: En væsentlig effekt af den telemedicinske sårbehandling er, at senkomplikationer ved diabetiske fodsår udskydes eller sågar undgås. En meget væsentlig senkomplikation er amputationer, og der er god dokumentation for, at mindst 5 % af amputationerne kan undgås ( ) Omkostningerne ved en amputation estimeres til 6. kr. Heri er indregnet de direkte omkostninger ved sygehusbehandling og pleje samt efterbehandling, genoptræning i kommunal regi og udgifter til hjemmehjælp m.v." Amputationer leder ofte til førtidspensionering, hvilket giver yderligere socioøkonomiske udfordringer. Tabel : Amputationer blandt diabetikere i udvalgte kommuner Kommuner Antal diabetikere Amputationer Andel med amputationer (pct.) København ,44 Frederiksberg.68 6,66 Herning.6 7, Viborg , Vejle ,9 Roskilde.958,5 Randers ,6 Kolding.855 4,88 Odense ,96 Aalborg ,97 Esbjerg , Aarhus.565 8,86 Kilde: Sundhedsstyrelsen og Landspatientregistret 8

17 Antallet af amputationer, og den dertilhørende genoptræning, blev, efter aftale med ABT-Fonden, fjernet som parametre i projektet, da projektdesignet ikke egnede sig til at måle på dette. I forhold til telemedicins effekt på diabetikeres senkomplikationer afventes der resultater fra det nævnte forskningsprojekt i Syddanmark, som bl.a. beskæftiger sig disse parametre. 4

18 7. Teknologiens modenhed Den teknologiske løsning anvendt i projektet består af mobiltelefoner med kamera og den webbaserede Elektroniske Sårjournal udviklet af Dansk Telemedicin A/S. Ved implementering af telemedicinsk sårvurdering, gælder det for den overordnede teknologiske løsning, at det er meget vigtigt, at brugerne har rigeligt med tid ift. indkøb og tilvænning, inden man begynder at anvende telemedicin i drift. Hvis man vurderer den telemedicinske løsning generelt, fremgår det af fokusgruppeinterviews og spørgeskemaer, at der er en høj grad af accept af løsningen, og projektdeltagerne har givet udtryk for en høj grad af parathed. Dog er begejstringen højere i den primære sektor end i den sekundære. Vurdering af den telemedicinske løsning Primær sektor. Generel vurdering. Sekundær sektor. Generel vurdering. 6 Overordnet set, hvordan vil du vurdere anvendeligheden af telemedicinske konsultationer? 7 Overordnet set, hvordan vil du vurdere anvendeligheden af telemedicinske konsultationer? Meget anvendelige Nogenlunde anvendelige Ikke anvendelige Meget anvendelige Nogenlunde anvendelige Ikke anvendelige Primær sektor. Komparativ vurdering. 7 Overordnet set, hvordan vil du vurdere telemedicinsk behandling i forhold til traditionel behandling? Sekundær sektor. Komparativ vurdering. 8 Overordnet set, hvordan vil du vurdere telemedicinsk behandling i forhold til traditionel behandling? Telemedicin er meget mere tilfredsstillende Telemedicin er mere tilfredsstillende De to behandlingsformer er lige gode Telemedicin er mindre tilfredsstillende Telemedicin er meget mindre tilfredsstillende Telemedicin er meget mere tilfredsstillende Telemedicin er mere tilfredsstillende De to behandlingsformer er lige gode Telemedicin er mindre tilfredsstillende Telemedicin er meget mindre tilfredsstillende 5

19 Den Elektroniske Sårjournal Den Elektroniske Sårjournal er et fælles redskab for alle involverede aktører i behandlingsforløbet, dvs. borgere, pårørende, sårsygeplejersker (i både primær og sekundær sektor), praksislæger, speciallæger og øvrige specialister. Sårjournalen anvendes til vurdering af sår og til kommunikation via billeder, notater og korrespondancer. I projektet har de kommunale sårsygeplejersker været den mest aktive brugergruppe, efterfulgt af sårsygeplejerskerne og lægerne på ambulatorierne. De øvrige aktørers brug af Sårjournalen har været ikke-eksisterende eller meget begrænset. Den Elektroniske Sårjournal er et veludviklet produkt, som allerede anvendes i drift i telemedicinske forløb på enkelte sygehuse og tilhørende kommuner. Overordnet set, opfatter projektdeltagerne Sårjournalen som et brugervenligt system og som et meget anvendeligt kommunikationsredskab. Brugerne har også haft gode oplevelser med Dansk Telemedicins support. Sårjournalen udvikles og opdateres løbende baseret på brugertilbagemeldinger. Projektets regionale projektledere vil, i samarbejde med de øvrige projektdeltagere, udarbejde nogle forslag til forbedringer af Sårjournalen, baseret på erfaringer fra projektet. Projektdeltagerne har nævnt to problematikker ift. Sårjournalen. For det første, er det meget vigtigt at den kommunale IT-afdeling og hjemmeplejeledelsen sørger for, at den enkelte hjemmesygeplejerskes og den enkelte borgers opsætninger i Sårjournalen er korrekte. For det andet, efterlyser brugerne en separat legeplads i Sårjournalen, hvor der er mulighed for selvlæring og for at samle erfaring ved at øve sig, således at eget navn som fiktiv borger og testbilleder og -notater er adskilt fra de rigtige, kliniske borgerdata. Den Elektroniske Sårjournal er allerede klar til drift, men for at opnå den optimale anvendelse, er tilstrækkelig, velkoordineret uddannelse yderst nødvendigt, se kapitel 7. Udover de formelle uddannelsessessioner, er der blandt projektdeltagerne bred enighed om, at den bedste måde at tillære sig brugen af Sårjournalen er gennem selvlæring og hands on -afprøvning. Generel vurdering af anvendelsen af Sårjournalen. Primær sektor. Sekundær sektor. 9 Hvordan har det generelt været at anvende Sårjournalen? 9 Hvordan har det generelt været at anvende Sårjournalen? Meget let Let Svært Meget svært Meget let Let Svært Meget svært Mobiltelefoner/PDA er Mobiltelefonerne blev i projektet anvendt af hjemmesygeplejerskerne til at tage og sende billeder af borgerens sår til Sårjournalen. Det blev under opstartsfasen besluttet, at man fra projektledelsen ikke ville vælge én bestemt mobiltelefonmodel til projektet. Dette skyldes at man vil give kommunerne mulighed for at anvende el. indkøbe allerede kendte mobiltelefoner, og for at teste Sårjournalens fleksibilitet og vidde ift. at kommunikere med en række forskellige mobiltelefonmo- 6

20 deller. Beslutningen om ikke at standardisere indkøbet af mobiltelefoner resulterede i, at deltagerne har haft meget forskellige oplevelser med brugen af deres mobiltelefoner og efterfølgende givet værdifulde tilbagemeldinger ift. videre udbredelse af telemedicin. Overordnet set, opfatter hjemmesygeplejerskerne det som nemt at tage billeder med mobiltelefoner, som kan ses i spørgeskemaresultatet nedenfor. Selve kamerafunktionen i mobiltelefonerne opfattes altså som nogenlunde brugervenlig, men under fokusgruppeinterviews blev det meget klart at det er en betydelig udfordring for hjemmesygeplejerskerne at tage et godt sårbillede, altså et billede af tilfredsstillende, klinisk anvendelighed, og der er kommet en tilbagemelding fra et ambulatorium om, at billedkvalitet ikke er høj nok. Dette skyldes til dels at kameraet i nogle mobiltelefonmodeller ikke er af høj nok kvalitet eller ikke er tilstrækkeligt brugervenligt, men det skyldes hovedsagligt de omstændigheder som hjemmesygeplejersken befinder sig i, når billedet skal tages hos borgeren, fx dårlig belysning, tæt møblering, travlhed under besøget og besværlige arbejdsstillinger. Primær sektor. Anvendelsen af mobiltelefoner. Hvordan har det været at tage billeder med mobiltelefonen? Meget let Let Svært Meget svært Som det kan ses nedenfor, er der stor forskel ml. primær og sekundær sektor på hvor positivt man vurderer kvaliteten på sårbillederne. Det tyder på at billedkvaliteten er tilstrækkelig til de sårvurderinger, man foretager i primærsektoren, men ikke til dem man foretager i sekundærsektoren. Primær sektor. Billedkvalitet Sekundær sektor. Hvordan vil du vurdere kvaliteten af billederne taget med din mobiltelefon? Hvordan vil du vurdere kvaliteten af billederne taget med din mobiltelefon? Meget tilfredsstillende Tilfredsstillende Utilfredsstillende Meget utilfredsstillende Meget tilfredsstillende Tilfredsstillende Utilfredsstillende Meget Ved ikke / Har utilfredsstillende ikke taget billeder 7

21 På trods af nævnte udfordringer, vurderes mobiltelefoner med kamera som en moden teknologi til telemedicinsk sårvurdering. Dette skyldes, at udviklingen i telefonkamerateknologi går så stærkt, at mobiltelefoner el. smart phones med et brugervenligt kamera af tilstrækkelig høj kvalitet hurtigt bliver lettere tilgængelige. For at imødekomme de udfordringer, som er forbundet med at tage et godt sårbillede, har projektsekretariatet ved MedCom udgivet anbefalingerne Den gode telesårkonsultation, se kap.. Bemærk at da markedet for mobiltelefoner udvikler sig meget hurtigt, er det ikke muligt at anbefale én bestemt type mobiltelefon til den videre udbredelse af telemedicin, men her vil vi forsøge at komme med nogle generelle anbefalinger og at give et overblik over, hvilke overvejelser der skal gøres ifm. indkøb af telefoner. Anbefalinger og vurderinger er baseret på tilbagemeldinger fra Dansk Telemedicin A/S og fra projektets brugere af telefonerne. Det er vigtigt at være opmærksom på følgende: Der vil ikke altid være behov for indkøb af nye mobiltelefoner. Flere kommuner har allerede en model som kan anvendes, og den generelle anbefaling fra Dansk Telemedicin er, at anvende de telefoner kommunen allerede har. I kommunerne vil der ofte være krav om at telefonerne kan bruges til de elektroniske omsorgssystemer. Dette vil dog typisk betyde at man er bundet til telefoner med Windows Mobile (se nedenfor). Hvis man vil indkøbe nye mobiltelefoner til anvendelsen i sårvurderingen, er der her nogle retningslinjer: Smart phones anbefales. Dansk Telemedicin vil i primært fokusere på Androidtelefoner og iphones. BEMÆRK dog, at man pt. ikke kan benytte iphone til Sårjournalen, men Dansk Telemedicin vil sandsynligvis udvikle en applikation til iphone i. Styresystemet Android anbefales. Der er gode erfaringer med telefoner med styresystemet Android ift. brugervenlighed, kvalitet og pris. Samsung, LG, Sony Ericsson og HTC laver alle gode Android-telefoner. Dog skal man være opmærksom på at ikke alle har flash/led. Styresystemet Windows Mobile anbefales ikke (se dog nedenfor!). Der har været mange negative brugervurderinger af telefoner med styresystemet Windows Mobile, heriblandt utilfredshed med at der findes mange versioner af systemet, systemets hastighed og middelmådig kamerakvalitet. Godt kamera m/ effektiv og brugervenlig autofokus-funktion er afgørende. Flash (blitz) el. LED-lys på kameraet anbefales. Det er ikke nødvendigt at købe de dyreste topmodeller. Nokia-telefoner anbefales ikke, da Nokia er ved at udfase sine nuværende telefoner. 8

22 For forskellige priseksempler på mobiltelefoner, se kap.. Angående mobiltelefoner/pda er med Windows Mobile. Selvom Windows Mobile generelt ikke anbefales pga. manglende brugervenlighed, skal det bemærkes at flere kommuner allerede har indkøbt og anvender mobiltelefoner/pda er med dette styresystem. Dette er tilfældet i Århus Kommune ifm. ABT-projekt #8, hvor man har erfaret at Windows Mobile ikke fungerer optimalt sammen med Sårjournalen. Det vil være spild af ressourcer at skulle indkøbe en anden løsning for at tilpasse sig Sårjournalen, derfor anbefales det at Dansk Telemedicin udvikler en tilfredsstillende løsning til Windows Mobile. I Århus Kommune valgte man en PDA-løsning, for at hjemmeplejens sygeplejersker kunne have deres digitale værktøjer samlet ét sted. Evaluering af teknikgruppens arbejde En del af projektets formål var at afdække behovet for integration mellem primærsektorens lægesystemer, sygehusenes patient/journal-systemer og kommunernes omsorgssystemer. Der blev nedsat en teknikgruppe til denne opgave, med repræsentanter fra de deltagende regioner, sygehuse, kommuner og leverandører. Teknikgruppens arbejde bar fra starten præg af, at det både blandt projektdeltagere og leverandører var en udfordring at finde ressourcer til at være aktivt involveret i arbejdet. I løbet af projektperioden, har gruppen været indkaldt til møder efter behov (5). MedCom bad konsulentfirmaet Mediq om at udarbejde nogle scenarier for telemedicinsk sårbehandling (6). Scenarierne skulle bruges til at identificere de vigtigste områder, hvor der skal udføres integration mellem ovennævnte it-systemer, til at målrette dialogen med projektdeltagerne, samt til at danne grundlag for teknikgruppens arbejde med integration af data mellem sårjournalen og it-systemerne. For at skaffe overblik over it-systemerne, over nødvendige kommunikationsmoduler og over hvilke eksisterende MedCom-standarder, parterne allerede anvender, udarbejdede MedCom systemskitser og partnertabeller (7) til kommentering hos gruppens regions-, sygehus- og kommune-repræsentanter. På grund af de relativt få patienter med diabetiske fodsår, var der ikke grundlag for at udarbejde en egentlig MedCom-standard for udveksling af oplysninger om diabetiske fodsår, om diagnosticeringen og om behandlingen af disse. Det blev derfor besluttet at udarbejde generelle sundhedsfaglige anbefalinger til telemedicinsk kommunikation i sårbehandling, dvs. kommunikation vedrørende alle former for sårbehandling og ikke kun diabetiske fodsår. Anbefalingerne blev udarbejdet i samarbejde med klinikere og projektdeltagerne og resulterede i publikationen Den gode telesår-konsultation (8). Anbefalingerne tager udgangspunkt i eksisterende MedCom standarder, dvs. Henvisning, Korrespondance og Epikrise, og udnytter, at de involverede parter allerede benytter de nævnte standarder i deres daglige arbejde. Udfordringer for en fremtidig MedCom-sårstandard Hvis det besluttes, at der skal udvikles en MedCom-standard for udveksling af oplysninger i forbindelse med sårbehandling, er Den gode telesår-konsultation et godt udgangspunkt. Heri defineres indholdet i de meddelelser, der udveksles. Dansk Telemedicins Sårjournal, et tredjeparts produkt, der ikke er en integreret del af de involverede parters it-systemer, er omdrejningspunktet, 9

23 dvs. den eksterne database, hvor behandlingen dokumenteres og hvor data, billeder og notater gemmes. En sårstandard skal derfor definere, hvilke oplysninger, der skal udveksles mellem de involverede parters it- systemer og sårjournalen. Standarden skal derimod ikke definere, hvilke oplysninger, der skal udveksles internt mellem de involverede parters it-systemer, det klares allerede med de eksisterende standarder og aftaler.

24 8. Barrierer og forudsætninger for udbredelse Koordinering af uddannelse I forhold til uddannelse mhp. videre udbredelse, er det vigtigt at Sårjournalens opsætninger for de deltagende er korrekte, og at mobiltelefonerne er klargjorte, inden en uddannelsessession starter. Det foretrækkes at den samlede undervisning varetages af Dansk Telemedicin. Yderligere er det vigtigt, at de knap så teknikkyndige hjemmesygeplejersker har rig mulighed for at selv at tillære sig brugen af mobiltelefon og Sårjournalen, uden at der for mange som kigger dem over skulderen. Hjemmesygeplejerskerne har manglet en legeplads i Sårjournalen som er adskilt fra det øvrige indhold; det virker uprofessionelt at fx test-billeder og rigtige billeder er blandet sammen, og at en hjemmesygeplejerskes navn står i den egentlige journal. Opsætning af teknologi Internt i kommunerne er der stor forskel på de ansattes tekniske kunnen. Det er typisk ITafdelingerne som har fungeret som de lokale livliner, men ift. yderligere udbredelse er der behov for at IT-afdelingerne tager mere ejerskab i anvendelsen af telemedicin. Nogle kommuner har anvendt Dansk Telemedicin A/S til uddannelse af deres IT-afdelinger. Flere kommuner har haft problemer med at få mobiltelefonerne til at fungere, hvilket har været skyld i meget frustration og spildtid. Særligt Odense Kommune havde mange problemer. Der gives et eksempel på en hjemmesygeplejerske som er ude ved en borger og skal sende et billede. Borgeren er oprettet i Sårjournalen, men den pågældende hjemmesygeplejerske er ikke tilknyttet denne borger pga. forkerte indstillinger i Sårjournalen. Dette krævede en masse telefonopkald til ambulatoriet, kommunens IT-afdeling og Dansk Telemedicin. Man havde en dårlig oplevelse med Dansk Telemedicins service, og der gik noget tid før man blev stillet videre til én som kunne hjælpe. Det var en pinlig oplevelse for hjemmeplejen, da den fandt sted ude ved borgeren, som endda tilbød hjemmeplejen at bruge hans computer og kamera. Udover forkerte indstillinger på mobiltelefonerne, nævnes utilstrækkelig internetforbindelse som et problem. Overordnet set, er der udbredt tilfredshed med Dansk Telemedicins support, som opfattes om hjælpsomme og imødekommende. Der er kendskab til Sårjournalens online-support, men det er en fælles holdning, at den bedste måde at lære at anvende Sårjournalen på, er at bruge væsentlig tid på at selv at surfe rundt på den. I forhold til at tage billeder med mobiltelefonerne, er der lokale forskelle på aftaler om det gode billede. Flere har taget en lang række billeder af det samme sår, for at være sikre på, at få et billede af god kvalitet, og nogle har taget billeder og gemt dem i deres private mappe i Sårjournalen, for at få erfaring. Ligesom med Sårjournalen, har læringsprocessen fundet sted undervejs. Af udfordringer nævnes det at kameraets autofokus ikke altid reagerer optimalt, og at det er svært at holde kameraet helt stille i de arbejdsstillinger som hjemmeplejen ofte befinder sig i. På ambulatoriet opfattes billedkvaliteten som meget dårlig, og der er for travlt på ambulatoriet til at lave billedjusteringer (fx at ændre kontrasten) i Sårjournalen. Hjemmesygeplejerskerne meddeler at det meget ofte er pga. de omstændigheder man befinder sig ude ved borgeren, at det er svært at tage et godt billede, fx dårlig belysning, tæt møblering, travlhed ude ved borgeren og besværlige arbejdsstillinger.

25 Kommunerne anvender forskellige omsorgssystemer og nogle af disse har snitfladeproblemer med Sårjournalen. Hvor dette er tilfældet har det krævet dobbeltregistrering og fx hæmmet kommunikationen mellem hjemmepleje og praksislæge. Der efterspørges mere tid til indkøb og selvlæring inkl. hands on -afprøvning. Der efterlyses også anbefalinger ift. hvilke mobiltelefoner der er at foretrække til telemedicin og ift. indkøbsfasen generelt, dvs. der er brug for at de lokale ledelser har styr på hvilke mobiltelefoner der er anvendelige. Her nævnes en god autofokusfunktion som helt essentielt. Fælles organisering af arbejdsgange ml. kommuner og sårcentre I forbindelse med projektdeltagelsen, var der i de forskellige kommuner stor forskel på i hvor høj grad den lokale ledelse blev opfattet som engageret i projektet. Det har været begrænset hvad ledelserne er kommet med af anbefalinger og prioriteringer ift. tid og ressourcer der skulle anvendes på telemedicin. Fælles for de kommunale sårsygeplejersker er at de selv skulle finde tid til brugen af telemedicin, men til gengæld blev det ikke kritiseret af ledelsen, når man brugte tid på telemedicin. Hjemmesygeplejerskerne har desuden i høj grad været ansvarlige for selv at få fat på borgere til projektet. De mindre kommuner har oplevet den fordel, at de projektdeltagende medarbejdere har været tæt forbundet og involveret i projektet på kryds og tværs af niveauer. Dette har sikret kommunikation mellem hjemmesygeplejerskerne og IT-afdelingen, hvilket har manglet i andre kommuner. Et eksempel på manglende koordination i sårbehandlingen er, at den praktiserende læge måske henviser til et andet sted, fx en hudlæge, end hvor det telemedicinske forløb starter fra, nemlig sårambulatoriet/-centret. På denne måde bliver borgeren ikke inkluderet i det telemedicinske forløb. Fra projektledelsens side informerede man de berørte praksislæger om projektet og udleverede informationsmateriale om praksislægens rolle i det telemedicinske forløb. På trods af dette, var det i en af de deltagende kommuner nødvendigt, at en hjemmesygeplejerske selv opsøgte borgerens egen læge for at tjekke op på, hvor borgeren blev henvist til og for at sikre sig den korrekte registrering i Sårjournalen. For at borgeren blev inkluderet i det telemedicinske forløb, har det altså været nødvendigt at hjemmesygeplejersken brugte noget af sin tid på dette tjek. Der nævnes flere ihærdige forsøg på at skaffe borgere til det telemedicinske forløb - ofte uden held. Hvis de praktiserende læger bliver involveret i, og aktivt bruger, Sårjournalen, kan der ske en meget gavnlig vidensdeling. Henvisningsproceduren for borgere med sår i Region Sjælland er ikke entydig, dvs. de borgere som var relevante for projektet, og borgere med sår generelt, har været tilknyttet forskellige ambulatorier. Desuden er mange borgere med diabetiske fodsår tilknyttet Slagelse Sygehus, hvor telemedicin er fravalgt. Ifølge hjemmesygeplejerskerne skyldes dette fravalg modstand fra sygehusets læger. Det er opfattelsen at beslutninger om henvisning i høj grad beror på vaner, frem for vurderinger af det samlede patientforløb. I de sjællandske kommuner varierer det meget hvilke specialister der er tilknyttet forløbet omkring sårbehandling, fx er en hudlæge i Kalundborg tilknyttet Sorø Kommune. En fællesnævner er dog, at der har været manglende feedback og involvering fra lægerne. Der er behov for et tættere samarbejde mellem hjemmepleje og ambulatorium. Det er vigtigt at lægerne bliver informeret om, hvor meget de egentlig er i stand til ude i hjemmeplejen ift. telemedicin, og selvom telemedicin beskæftiger sig med fjernbehandling, er det meget gavnligt for arbejdsgangen at hjemmesygeplejerskerne og lægerne fysisk har mødt hinanden og har fået sat ansigt på hinanden, fx under opstart af telemedicinimplementering. Flere efterlyser at hjemmesy-

26 geplejersker får muligheden for at oprette patienter i Sårjournalen. Der foreslås regionale telemedicin-knudepunkter, hvortil der kan tages kontakt. En fremtidig vision hos hjemmeplejen er samlede centre, hvor alle sår behandles. Hjemmeplejens sårsygeplejersker, som i øvrigt tager sig af både mobile og immobile borgere, skal være tilknyttet disse centre. Den lægelige reference på disse centre skal være tydelig. Ved implementering af telemedicin vil det være fordelagtig at være mere proaktive ift. at få involveret de praktiserende læger, fx ved at arrangere møder med dem og vise dem Sårjournalen. Der er et behov for en præcisering af arbejdsgangene. Sygehusene skal presses til at bruge telemedicin, ikke kun til de yderste udkantsområder, og presset skal komme fra borgerne, fx ved at nævne telemedicin på ambulatoriebesøg - hjemmeplejen kan opmuntre borgerne til at presse på for telemedicin. Den asynkrone telemedicin kan evt. suppleres med online videokommunikation, hvilket giver mulighed for, at parten på ambulatoriet kan dirigere kameraet fx for at bedre overblik over sårområdet eller for at få et helhedsindtryk af borgeren, og af hvordan denne bor. Telemedicin opfattes som et skrøbeligt system ift. fravær og fridage i hjemmeplejen. I projektet har der været for få hjemmesygeplejersker med telemedicinsk kunnen, og indtil der er flere som tager ejerskab i anvendelsen af telemedicin, ville disse føle stress og have dårlig samvittighed over at have en fraværsdag/fridag. Nogle hjemmesygeplejersker har planlagt deres fridage efter ambulatoriets kalender for at sikre den telemedicinske kommunikation. Dette er ikke bæredygtigt. Her er der behov for forbedret intern kommunikation blandt de sårsygeplejersker som er tilknyttet en given borger, så man opnår mere fleksibilitet i hjemmeplejen. Dog skal man så vidt muligt undgå, at der er for stor udskiftning i de hjemmesygeplejersker som besøger borgeren.

27 9. Risikovurdering Relateret til organisatoriske forhold Risiko Kilde Sandsynlighed Konsekvens Vurdering Effekt Korrigerende handling(er) Manglende afregning for telemedicinsk ydelse til sygehuset. (Se dog kap. ) Manglende DRG-takst. 9 Manglende økonomisk incitament for telemedicinsk sårvurdering. Nærværende rapport gør opmærksom på problemet. MedCom arbejder kontinuerligt for sagen. Manglende forankring på alle organisatoriske niveauer. Traditionsbunden organisationskultur; Organisatorisk forandring kræver tid og enighed. Faglige roller ændres. Usikkerhed om telemedicins potentiale. 9 Vanskeligt at gennemføre telemedicinsk implementering. Klare samarbejdsaftaler. At afsætte passende tid og ressourcer. Sikre ejerskab blandt alle involverede parter. At være proaktiv ift. oplysning om og involvering i telemedicin. Uklare henvisningsprocedurer. Manglende koordinering på sårområdet. Faglige vaner. 4 Inkonsekvens og tilfældigheder vil præge det telemedicinske forløb. Regionale strategier. Klare samarbejdsaftaler. Gennemsnit: 7, 4

28 Relateret til den tekniske løsning Risiko Kilde Sandsynlighed Konsekvens Vurdering Effekt Korrigerende handling(er) Usikkerhed omkring anvendelse af teknologien. Manglende tekniske færdigheder blandt klinikerne til at betjene udstyr. Der bruges for meget tid på at betjene udstyret. God, koordineret undervisning. Periode til hands on -afprøvning. Besværlige arbejdsgange pga. mobiltelefoner. Meget varierende performance og funktionalitet mellem mobilmodeller. 4 Der bruges for meget tid på at betjene udstyret. Nærværende rapport indeholder anbefalinger ift. mobiltelefoner. Gennemsnit:,5 Relateret til projektets leverandører Risiko Kilde Sandsynlighed Konsekvens Vurdering Effekt Korrigerende handling(er) Manglende konkurrence på udbuddet af sårjournal. Dansk Telemedicins monopol på sårjournal. Monopolpriser. Nærværende rapport gør opmærksom på problemet. Telemedicinsk sårvurdering og support dertil vil afhænge af én udbyder. Dansk Telemedicins monopol på sårjournal. 6 Skrøbeligt system ift. support. Nærværende rapport gør opmærksom på problemet. Gennemsnit: 4,5 5

29 Relateret til løsningens kvalitet Risiko Kilde Sandsynlighed Konsekvens Vurdering Effekt Korrigerende handling(er) Utilfredsstillende billedekvalitet. Snitfladeproblemer Billeder ikke passende som diagnostisk redskab. Dobbeltregistrering i telemedicinforløbet. 6 6 Manglende klinisk accept af løsningen. Der bruges unødvendigt mange ressourcer på registrering. Anbefalinger udarbejdes. Nærværende rapport gør opmærksom på problemet. Gennemsnit: 6, 6

30 . Forhold på udgiftssiden Indkøb af teknologi De primære udgifter til telemedicinsk sårvurdering er indkøb af mobiltelefoner/smart phones/pda er og licens til Dansk Telemedicins Sårjournal. Mobiltelefoner/smart phones/pda er For indkøbsovervejelser og vurderinger af forskellige løsninger, se kap. 7. Priseksempler på udvalgte mobiltelefoner. Priserne er uden binding til abonnement: Mobiltelefonmodel Stykpris (ex. moms), kr. Projektdeltageres vurdering Nokia E5 ca..,- Dansk Telemedicin anbefaler Nokia N95 ca..8,- HTC Wildfire/Gratia/ Magic/Tattoo/Legend o.l. ca..-.6,- HTC Touch Pro ca..8,- Ikke anvendt i projektet. HTC Desire ca..,- HTC Touch Pro ca..6,- Samsung Galaxy-serien ca. 6-.8,- Ikke anvendt i projektet. LG Optimus-serien o.l. ca..-.6,- Ikke anvendt i projektet. Sony Ericsson Xperiaserien Licens til Sårjournalen ca. 7-.5,- Ikke anvendt i projektet. Ift. indkøb af licens til Sårjournalen er der to scenarier som kan finde sted: ) At regionen køber en samlet licens, og ) at den enkelte kommune el. det enkelte sygehus køber en individuel licens. Ad. ) Der gives her et prisoverslag baseret på en case med Region Syddanmark, da det pt. diskuteres om der skal laves en samlet kontrakt mellem Region Syddanmark og Dansk Telemedicin. Region Syd har pt. mellem. og.5 patienter. Kontrakter i den størrelsesorden vil køre over SKI (Statens og Kommunernes Indkøbsservice), idet Sårjournalen er SKI-godkendt under den rammeaftale der hedder.9 ASP/Cloud (9). Fordelen ved et SKI-godkendt system er, at pris og aftalevilkår ligger helt fast, og at man slipper for et EU-udbud. Alle priser og vilkår ang. Sårjournalen/PlejeNet kan hentes direkte fra SKI. Prisen per patient, per måned ligger på ca. kr. 5-. En samlet aftale for alle patienter (.-4.) og alle brugere i regionen (inkl. kommuner, sygehuse og praksis) ville dermed ligge i størrelsesorden kr.,5-,5 mio. om året. Hertil kommer de udgifter man har til implementering og undervisning. 7

31 Ad. ) Prisen for indkøb af licens for den enkelte kommune el. det enkelte sygehus afhænger af antallet af borgere, som det fremgår her af Dansk Telemedicins prisstruktur (): Lille Mellem Stor Årlig pris Alle priser i danske kroner, ekskl. Moms. Indhold Lille Mellem Stor Aktive patienter Inaktive patienter 4 4 Gratis SMS 5.5 EDI/Edifact Standardtakst Standardtakst Standardtakst Interne brugere Eksterne brugere Administratorer 5 En intern bruger forstås fx som en afdeling på et sygehus, en ekstern bruger er placeret et andet fysisk sted fx et samarbejde mellem en læge et sted og en behandlingsgruppe et andet sted. Bemærk at der pt. ikke findes andre udbydere af en anvendelig, elektronisk sårjournal, men at der muligvis vil komme mere konkurrence på området i fremtiden. Undervisning Dansk Telemedicin A/S tilbyder undervisningssessioner om anvendelsen af Sårjournalen og mobiltelefoner. Undervisningssessioner - timepris: kr. 975,- (ekskl. moms) Der vil typisk være brug for at afsætte - arbejdsdage til undervisning. 8

32 . Forankring af projektets resultater Afprøvningen af den telemedicinske løsning opfattedes ikke af projektdeltagerne som en isoleret periode, men som begyndelsen på den videre udbredelse af telemedicin. Yderligere har særligt de kommunale projektdeltagere udvist stor begejstring for løsningen og har følt en vis stolthed over at have deltaget i projektet. Videre afprøvning af telemedicinsk sårvurdering I Region Syddanmark fortsætter alle kommuner med telemedicinsk sårbehandling i det førnævnte forskningsprojekt. De hjemmesygeplejersker som har været involveret i ABT-projektet føler at der har været en god overgang fra dette projekt til det regionale forskningsprojekt. På ambulatoriet har man under projektforløbet kunnet mærke kommunernes engagement, og kommunerne føler at de har fået god feedback fra ambulatoriet, men det meddeles fra ambulatoriet, at selv i fremtiden er det urealistisk, på de meget travle dage, at alle nyhenviste sårpatienter vil blive oprettet i det telemedicinske forløb. Sekundærsektoren understreger vigtigheden af hjemmesygeplejerskernes tilbagemeldinger om brugen af telemedicin, da disse udtalelser kan kompensere for den manglende evidens (jf. Sundhedsstyrelsens MTV om diabetiske fodsår). Der nedsættes et regionalt råd i Region Sjælland som skal arbejde videre med organiseringen af arbejdsgange og henvisningsprocedurer, for det er ikke entydigt for hjemmeplejen, hvor borgerne ender henne. Region Sjælland har, ligesom Syddanmark, kontrakt på Sårjournalen til og med, så muligheden for at anvende Sårjournalen er der. I Sorø Kommune anvender de fortsat Sårjournalen. Det samme vil de gøre i Kalundborg Kommune, således at der presses på for at beholde telemedicin. Pga. en dobbeltregistreringsproblematik, som skyldes snitfladeproblemer mellem omsorgssystem og Sårjournalen, er de i Guldborgsund Kommune i første omgang holdt op med at tilbyde telemedicinsk sårbehandling. Dog har de stadig mulighed for at få mere erfaring på området, da der er givet udtryk for, at der kan ansøges om yderligere undervisning i Sårjournalen. Sundhedsfaglige anbefalinger: Den gode telesår-konsultation Projektsekretariatet ved MedCom har i samarbejde med projektdeltagere udarbejdet publikationen Den gode telesår-konsultation, som bl.a. indeholder anbefalinger til at tage sår-billeder og anvendelsen af MedComs kommunikationsstandarder. Publikationen har været i høring hos en række klinikere med erfaringer med telemedicin, blandt andre formanden Dansk Selskab For Sårheling, Eskild W. Henneberg. Den gode telesår-konsultation er blevet uddelt til projektdeltagere og er tilgængelig for alle på MedComs hjemmeside (8). 9

33 . Opfølgning et år efter Det blev besluttet på styregruppemødet den. maj at forlænge projektet år med henblik på at undersøge, hvorvidt det ville være muligt at kvalificere businesscasen. Det blev aftalt, at Region Syddanmark skulle levere resultater i forbindelse med midtvejsevaluering af Renewing Health-projektet i november. Projektet er forsinket, og det har derfor ikke været muligt at fremskaffe disse foreløbige resultater. Man kan derfor stadig ikke fremvise en positiv businesscase på baggrund af demonstrationsprojektet. Kort status over Region Syddanmark efter projektets afslutning: Den.5. var der inkluderet 57 patienter i projektet. Det går således ikke så hurtigt, som de havde forventet. Styregruppen for det lokale projekt besluttede derfor i december at forlænge projektet med et år. Det forventes, at der bliver brug for yderligere forlængelse. Både ambulatoriet og kommunerne er fortsat meget positive overfor projektet. De foreløbige erfaringer er, at det er vanskeligt at køre samme arbejdsgange på alle ambulatorier. Eksempelvis så ringer OUH op til hjemmesygeplejersken på et aftalt tidspunkt (ikke mens hun er i patientens hjem). De øvrige ambulatorier anvender fortrinsvis den fælles sårjournal (pleje.net) til kommunikation med hjemmesygeplejersken. Region Syddanmark har nu inkluderet godt / af patienterne, og de kommende måneder vil der være fokus på opsamling og opfølgning af alle data, dvs. både de kliniske, økonomiske, spørgeskemaer osv. Dette med henblik på at samle resultaterne i én database, og at kunne fange eventuelle systematiske mangler og fejl. I den forbindelse er der ansat en studentermedhjælp, hvis hovedopgave er dataopsamling, indtastning og opfølgning. Kort status over Region Sjælland efter projektets afslutning: Region Sjælland har udarbejdet en Handlingsplan for IT-understøttelse af sundhedsaftalerne i Region Sjælland -. Denne plan består af tre dele et sæt overordnede målsætninger for IT-samarbejdet, en kort beskrivelse af samarbejdets organisation og en mere konkret handlingsplan (indeholdende IT initiativer) for de fælles aktiviteter i perioden. Et af de konkrete IT initiativer under Sygehus-kommunesamarbejdet omhandler Telemedicinsk sårbehandling (Initiativ 6). Region Sjælland deltog i et ABT-fondsprojekt vedrørende Telesår, og som et afledt resultat i den sammenhæng er det besluttet at udrulle denne løsning til anvendelse over hele Region Sjælland, dvs. med deltagelse af alle relevante sygehusafdelinger og som tilbud til alle kommuner. Tidsplan: Kommunal tilkendegivelse løbende som åbent tilbud indtil.5.

34 Regional forberedelse inden.9. Udbredelse til kommuner fra.9. Rapportering om anvendelse løbende fra.9. til 5.. Regional forberedelse: Der er nedsat en arbejdsgruppe under Udvalg for forebyggelse og behandling af sår i Region Sjælland med et projektkommissorium. Parallelt hermed er der en regional proces i gang vedrørende undervisning af superbrugere. Her er det planen at indgå et samarbejde med Dansk Telemedicin A/S i forhold til at løfte uddannelsesopgaven. National Businesscase, I maj blev der udarbejdet en national businesscase, som skal danne grundlag for en evt. national udbredelse af telemedicinsk sårbehandling. Beregninger af denne businesscase er udarbejdet over hele patientforløb, hvor businesscasen i demonstrationsprojektet målte i en afgrænset periode. Resultaterne af disse businesscases er derfor betydeligt forskellige, da det viste sig at være svært og til dels meningsløst at måle i en afgrænset periode, hvor arbejdsgange påvirkes væsentligt, og der samtidigt sker omstruktureringer i sundhedssektoren se også kapitel 8. Udfordringer har fx været dobbeltregistrering, fordi sårjournalen ikke er tilstrækkeligt integreret med kommunale og regionale dokumentationssystemer, ligesom det har krævet en omfattende indsats at tilrettelægge organiseringen af behandlingen mellem to sektorer. Af mindre udfordringer tæller, at det i begyndelsen var vanskeligt at opnå en tilstrækkelig billedkvalitet. Ligeledes kræver løsningen og behandlingstilrettelæggelsen stor faglig viden om sår hos de kommunale sygeplejersker. Den nye businesscase baserer sig derfor på længere forløb, og her er medtaget den samlede vurdering, der dog ikke endeligt er valideret. Businesscasen er udarbejdet på baggrund af en proces, hvor en række klinikere fra hele landet, og med repræsentation af såvel regioner og kommuner, med erfaring inden for telemedicinsk sårbehandling, har været inddraget for at kvalificere gevinster og antagelser i beregningerne. På den baggrund har Konsulenthuset 4P Management udarbejdet en samlet business case, hvis hovedtal fremgår af tabel. Grå felter markerer en evt. kommende projektperiode. Der er foretaget særskilte beregninger på to typer af sår, nemlig diabetiske fodsår og venøse bensår. Der er typisk et længere behandlingsforløb for diabetiske fodsår og større risiko for komplikationer. De udgør dermed 75 pct. af potentialet, og venøse bensår udgør 5 pct. Tabel

35 Økonomisk balance -, mio. kr. (forventet scenarie) I alt Gevinster Driftsgevinster.85,8 5, 8,4 68,8,7,5 5,4 7,9 4, Omkostninger Omkostninger, 4,5 5,,5 Driftsomkostninger, netto 6, 6,8 9,,,,, Omkostninger i alt 9, 4,5 5,,5 6,8 9,,,,, Nettogevinst.759,6-4,5 7, 97,9 6,9 4,6 9, 4, 6,6 9,7 Akkumuleret gevinst -4,5,7,5 9,5 57, 89,.,4.49,9.759,6 Tabellen baserer sig på mere end forudsætninger, hvoraf de mest afgørende er: Antal diabetiske sår: 8. pr. år Antal venøse sår: 8. pr. år Indfasning: 5 år med pct. om året Udbredelsesgrad: 7 pct. af sårene er omfattet ved afslutning Nuværende udbredelsesgrad: 5 pct. af sårene er omfattet af telemedicinsk sårvurdering allerede Den tekniske løsning understøtter single sign on og eliminerer dobbeltregistrering gennem nødvendig integration til EOJ er og EPJ er fra sårjournalen. Længden af et gennemsnitligt hjemmesygeplejerskebesøg med telemedicin: 5 minutter Længden af et gennemsnit hjemmesygeplejerskebesøg uden telemedicin: minutter I nedenstående figur ses, at hvis de mest betydende parametre (udvalgt fordi de alle har over pct s indflydelse på resultatet) ender på det mest positive udfald, vil det akkumulerede potentiale frem mod være tæt på 6 mia. kr. Hvis de seks parametre i businesscasen bliver de værst tænkelige, så er der et lille overskud i. Det mest sandsynlige udfald giver en effektivisering på,8 mia. i perioden. Det er ikke sandsynligt, at alle seks parametre ender på hverken det laveste eller højeste, så ekstremerne er usandsynlige. De seks parametre afstedkommer dermed den største usikkerhed. Det skal håndteres med henblik på at reducere usikkerhederne yderligere. Casen er en konservativ case, da den baserer sig på, at knap 7 pct. af patienter med ovenstående typer af sår kan behandles med telemedicin. I de sønderjyske kommuner, som har implementeret telemedicinsk behandling, er 8 pct. af patienterne inkluderet. De kliniske eksperter har imidlertid vurderet, at det er mest realistisk at inkludere 7 pct. af patienterne i den evt. kommende projektperiode.

36

37 Referencer. Sundhedsstyrelsen (8): Sundhedsstyrelsen (): Diabetiske fodsår - en medicinsk teknologivurdering.. Københavns Amt (5): Sårundersøgelse i kommunerne i Københavns Amt. 4. DSI (9): Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i Randers Kommune. 5. Sundhedsstyrelsen (999): Medicinsk Teknologivurdering på amts- og sygehusniveau. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. 6. Clemensen, Jane (6): Pervasive Healthcare - Home Treatment of Patients with Foot Ulcers. PhD. 7. Larsen, Simon B. (6), Pervasive Home Care - Technological support for treatment of diabetic foot ulcers. PhD. 8. Indenrigs- og Sundhedsministeriet (), Takstsystem - En vejledning. København. 9. OUH s refusionskontor.. Befordringsreglerne af Sundhedsloven, lovbekendtgørelse nr. 9 af. juli Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, bekendtgørelse nr. 867 af 6. august 8 Rambøll Management (9): Business case for hjemmemonitorering.. Region Syddanmark (9): Telemedicin i sårbehandlingen. Telemedicinsk understøttelse af behandlingen af sårpatienter en mini-mtv vedrørende telemedicin og sårbehandling i Sønderjylland. 4. Region Syddanmark: Transport til og fra sygehus Mødedatoer og referater: 6. MEDIQ Telemedicinsk sårbehandling scenarier og behov for integration mellem it Systemerne. Version.,. juni

38 . Bilag : Projektansøgning 4. Bilag : Endeligt regnskab 5. Bilag : Nøgletalsanalyse 6. Bilag 4: Formidlingsaktiviteter 5