Modul 14: Bachelorprojekt Titel: Ernæringstilskud i behandlingen af wasting ved kronisk obstruktiv lungesygdom

Transkript

1 Resume Det skønnes at ca danskere lider af kronisk obstruktiv lungesygdom(kol). Underernæring og wasting er en hyppigt forekommende komplikation til sygdommen, og dermed centralt for behandlingen, som omfatter bl.a. ernæringsterapi. En kronisk systemisk inflammatorisk tilstand med følgelig stressmetabolisme, er den primære årsag til wasting ved KOL. Brugen af ernæringstilskud tjener at understøtte sufficient ernæring, samt reduktion i proteinnedbrydningen og fremme af proteinsyntesen. Tilskud af ernæringsdrikke er fundet effektivt i denne behandlingen. For at opnå optimal fødeinduceret kvælstofretention, og ikke blot fedtvævsanabolisme, bør ernæringsdrikke indtages på intermitterende vis, der tilsigter fluktuering i plasmaaminosyrekoncentrationen. Andre næringsstoffer besidder også potentiale til at indgå i behandlingen. På forsøgsbasis har man fundet, at tilskud af forgrenede- og essentielle aminosyrer kan fremme specifikt proteinvævsanabolisme og følgelig vægtøgning hos patienterne. Et tilskud af n-3 fedtsyrer kan reducere graden af inflammation ved KOL, og dermed potentielt begrænse størrelsen af det stressmetabole respons. I dette projekt undersøges på basis af faglitteratur og gennemgang af studier, hvilken basis der er for anvendelsen af ernæringstilskud i behandlingen af wasting ved KOL. Abstract It is estimated that approximately 430,000 Danes suffer from chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Malnutrition and wasting is a frequent complication of the disease, and thus central to the treatment which includes nutritional therapy. A chronic systemic inflammatory state with accordingly stress metabolism is the primary cause of wasting in COPD. The use of nutritional supplements serve to support sufficient intake, and to reduce protein degradation as well as promoting protein synthesis. Nutritional supplements has been found effective in the treatment. To achieve optimal nutrition induced nitrogen retention and not only fat deposition, nutritional beverages should be administered in an intermittent manner, causing fluctuation in plasma amino acid concentrations. Other nutrients also possesses the potential to be part of the treatment. On a trial basis, it was found that supplementation with branched chain and essential amino acids can promote specifically protein synthesis and consequently weight gain. Supplementation with n-3 fatty acids may reduce the degree of inflammation in COPD and thereby limit the extent of the stress metabolic response. This project explored on the basis of literature and review of studies the basis for use of nutritional supplements in the treatment of wasting in COPD. 1

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 4 2. Projektets formål 6 3. Problemformulering 6 4. Præcisering og afgrænsning 6 5. Genstandsfelt 7 6. Projektets videnskabsteoretiske ramme, metodiske design og tilgang 7 7. Ætiologi og patogenese 8 8. ESPEN Guidelines 9 9. Årsager og mekanismer bag vægttab og wasting ved KOL Stressmetabolisme hvorfor KOL patienten taber fedtfri masse Kvælstofbalancen Energibalancen Absorbtiv og postabsorbtiv fase Energihomeostasens regulering hvorfor spiser KOL patienten ikke sufficient? Energibehov Vægtudvikling som udtryk for den relative afvigelse fra energibalance Protein Proteinbehov Fødeinduceret regulering af muskelproteinsyntesen Valle protein kontra kasein protein Ernæring og træning Ernæringsdrikke Ernæringsdrik kontra almindelig mad Anvendelsen af ernæringsdrikke i praksis 25 2

3 14.3 Valg af ernæringdrik Specifikke næringsstoffer N-3 fedtsyrer antiinflammatoriske egenskaber Tilskud af forgrenede aminosyrer Tilskud af essentielle aminosyrer Andre næringsstoffer Kommunikation mellem behandler og patient Arbejdet med patientens i praksis Adfærdsændring er en proces Kontakten mellem behandler og patient Diskussion og perspektivering Konklusion Litteraturliste 39 Bilag 1 42 Bilag 2 43 Bilag 3 44 Bilag

4 1. Indledning Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er meget udbredt, og det skønnes at ca danskere lider af sygdommen. De fleste er år på diagnosetidspunktet. 1 En meget central problemstilling ved tilstanden er utilsigtet vægttab, wasting, og særligt tab af fedtfri masse (FFM). Kakeksi er hyppigt forekommende ved KOL, og ved væsentlig nedsat lungefunktion ses vægttab af klinisk betydning hos 25-40% af patienterne. Vægttab af klinisk betydning, er her defineret som vægttab på 5% over 3 mdr, eller 10% over 6 mdr. 2 Vægttab i denne størrelsesorden vil ved ernærings screeening kategoriseres som mellemrisiko for underernæring, og med behov for kontinuert observation af vægtudviklingen. 3 Da KOL er kronisk og wasting en erkendt følge, kan der argumenteres for, at der ved vægttab i ovennævnte størrelsesorden hos patientgruppen ikke blot bør observeres, men også interveneres. Givet at der både kan være tale om vægttab ifm. akut sygdomsforværring, betegnet eksacerbation, eller blot som følge af KOL i en ellers stabil periode, kan der argumenteres for at tænke diætetisk behandling indover, dels mhp. at fremme rekonvalescensen følgende en eksacerbation, dels at understøtte generel vægtstabilitet eller vægtøgning hvis tilsigtet. Årsagen til kronisk wasting og kakeksi ved KOL syntes at være multifaktoriel, omfattende bl.a. vævshypoksi, aldring, anoreksi og kronisk inflammation. 4 Hos KOL patienter er det påvist, at der optræder kronisk forhøjede koncentrationer af en række inflammatoriske markører, heriblandt C-reaktivt protein (CRP), interleukin 6 (IL 6) og tumor nekrosefaktor alfa (TNF-α). 5 TNF-α er et hovedansvarligt cytokin for det hormonelle stressrespons der udløses i kroppen ved traumer, sygdom og inflammatoriske tilstande. Dette hormonelle stressrespons medfører stressmetabolisme, hvilket kort fortalt er en tilstand af forhøjede koncentrationer af katabole hormoner, med øget vævskatabolisme og vægttab til følge. Det er her vigtigt at fremhæve, at der overvejende er tale om tab af FFM, hvilket jo som tidligere nævnt også er en væsentlig problemstilling ved KOL, og netop den problemstilling jeg med dette projekt agter at beskæftige mig med ( ) 2 Anker et al. 2006, s Kondrup et al. 2003, s Anker et al. 2006, s Ferreira et al. 2012, s. 6 6 Hessov 2008, s. 17 4

5 Diætetisk intervention er ganske centralt og en nødvendighed, i behandlingen af utilsigtet vægttab. Således skal diætetisk intervention finde sted mhp. at minimere vægttab under eksacerbationer, og fremme den efterfølgende rekonvalescens, der bør tilsigte at patienten når den pågældendes præmorbide vægt. Ydermere bør ikke-eksacerbations associeret langsomt og kontinuert vægttab også modarbejdes gennem diætetisk intervention. Anvendelse af ernæringstilskud samt fysisk aktivitet er af væsentlig betydning i behandlingen. 7 Jeg har under min modul 12 praktik på Næstved Sygehus gjort mig erfaringer med KOL patienter, idet jeg har afholdt undervisning på holdplan, samt foretaget individuel vejledning af patientgruppen. Målet for disse aktiviteter er at give en forståelse for sammenhængen mellem KOL, og hvorfor vægttab er utilsigtet når man har KOL. Dernæst vejledning i protein- og energitæt kost, og i forlængelse heraf introduktion til ernæringsdrikke. Det er min erfaringer, at KOL patienter relativt tidligt i forløbet bliver præsenteret for ernæringsdrikke, hvor om end denne præsentation ofte syntes blot i form af udstedelse af en såkaldt grøn recept, en recept på ernæringsdrikke. Således oplevede jeg begrænset kendskab til potentialet i, og tilgangen til at supplere kosten med ernæringsdrikke. Dog samtidig stor åbenhed og motivation for udnyttelse af dette potentiale, når først patienterne blev givet en mere vejledende introduktion til brugen af ernæringsdrikkene. Jeg vil med dette projekt beskæftige mig med baggrunden for anvendelse af orale ernæringstilskud, ikke afgrænset til ernæringsdrikke men inkluderende andre tilskud, der på forsøgsbasis er blevet fundet potentielt anvendelige i behandlingen af wasting hos KOL patienten. 8 Fokus er at afdække potentialet i udvalgte ernæringstilskud, mhp. bedst muligt at begrænse katabolisme, og stimulere anabolisme hos vægttabende KOL patienter. Anvendelse af ernæringsdrikke er givet, som et centralt element. Men andre mere specifikke ernæringstilskud og deres potentiale, bliver som nævnt også behandlet. Det drejer sig om tilskud af forgrenede aminosyrer, essentielle aminosyrer og N-3 fedtsyrer. Udvælgelsen af lige præcis disse tilskud er sket på baggrund af, hvor jeg ved min initiale litteratursøgning har fundet det umiddelbart 7 Hessov 2008, s Itoh et al. 2013, s

6 største potentiale, for anvendelse i behandlingen af wasting. 2. Projektets formål Projektet har til formål at afdække baggrunden for at anvende ernæringstilskud i den diætetiske behandling af wasting hos KOL patienter. Med afsæt i ernæringsfysiologi og patofysiologi knyttet til KOL, og ikke mindst foreliggende studier på området, søges klarlagt hvilket potentiale til behandling af wasting, der ligger i anvendelsen af de udvalgte ernæringstilskud. Dernæst forsøges dette, så vidt muligt, omsat til anbefalinger for den praktiske anvendelse af ernæringstilskuddene. 3. Problemformulering Hvad er grundlaget for anvendelsen af ernæringstilskud, og hvordan kan disse bidrage i behandling af wasting ved kronisk obstruktiv lungsygdom? 4. Præcisering og afgrænsning Jeg vil beskæftige mig med det led i den diætetiske behandling af vægttabende KOL patienter, som omfatter anvendelse af ernæringstilskud. Således afgrænser jeg mig fra den diætetiske vejledning i kost til patientgruppen, og dette led inddrages kun i det omfang jeg finder det nødvendigt, i min afdækning af anvendelsesperspektiverne i supplering med ernæringstilskud. Ydermere afgrænser jeg mig fra den del af patientgruppen, for hvem fuld ernæring per os er opgivet og enteral ernæring via sonde og/eller parenteral ernæring må introduceres, for at opnå sufficient ernæring. Når det er sagt, så er det sandsynligt at en række at de specifikke ernæringstilskud der måtte findes grundlag for anvendelse af blandt fuldt oralt ernærede patienter, ligeledes vil kunne anvendes som supplement ved enteral og parenteral ernæring. Jeg afgrænser mig fra at arbejde med denne potentielle overførbarhed. Jeg har også valgt at afgrænse mig fra den farmakologiske behandling af KOL, 9 og ligeså vil jeg ikke behandle potentielle muligheder i farmakologisk behandling og oxygenterapi specifikt rettet mod behandling af wasting Blands & Bælum 2007, s Wüst & Degens 2007, s

7 Med grundlag for anvendelse menes en afdækning af de diætetiske egenskaber, der knytter sig til de respektive ernæringstilskud. Dernæst hvorledes disse egenskaber kan udnyttes i den diætetiske behandling af wasting hos KOL patienten. 5. Genstandsfelt Som genstand for dette projekt er KOL patienten, der lider et kontinuert utilsigtet vægttab, hvorfor diætetisk intervention er nødvendigt. Det led af den diætetiske behandling der omfatter anvendelse af ernæringstilskud, udgør sagens kerne. Med opgaven søges afdækket hvilke muligheder og begrænsninger, der kan kobles på anvendelsen af en række ernæringstilskud. Centralt er afdækning af de fysiologiske virkningsmekanismer, af interesse for den diætetiske intervention, der knytter sig til de enkelte ernæringstilskud og hvorledes udnyttelse heraf kan finde sted. I forlængelse heraf optræder en række aktører, med sygehusvæsenet som overordnet patientvaretagende aktør. Herunder findes læger og kliniske diætister, med lægens aktørrolle værende den autoritet, der er ansvarlig for den endelige ordination af ernæringstilskud. Diætisten forestår den diætetiske vejledning, som også omfatter vejledning i anvendelsen af ernæringstilskud. Som ekstern aktør findes udviklere og producenter af ernæringstilskud. 6. Projektets videnskabsteoretiske ramme, metodiske design og tilgang Dette projekt vil i høj grad blive præget af, og baseret på en positivistisk tilgang. Der er dermed tale om et primært naturfagligt funderet projekt. Med afsæt i det forklarende paradigme afdækkes og beskrives forhold, som må forstås forud for, samt danner grundlag for den argumenterede besvarelse af problemformuleringen. Den beskrivende forskningstype vil være central i projektet, idet en række faktuelle forhold skal beskrives. Hertil kommer den forklarende og forstående forskning, når det beskrivende skal omsættes til en løsning, et svar på problemformuleringen, et svar og en forklaring på den eksplorerede sammenhæng mellem KOL, wasting og ernæringstilskud. Også handlingsvejledende forsknings er i spil, i kraft af fremsætningen af handlingsrettede anbefalinger for brugen af ernæringstilskud. 11 I første omgang forudsættes for projektet en beskrivende afdækning af fysiologiske virkningsmekanismer, der knytter sig til wasting hos KOL patienter. Denne redegørende afdækning 11 Thisted 2011, kap. 5. 7

8 finder sted på baggrund af relevant faglitteratur. Derudover taget dette projekt udgangspunkt i relevante studier i wasting ved KOL, og brugen af ernæringstilskud som middel mod dette. Egen generet empiri optræder i kraft af erfaringer og observationer, jeg har gjort mig med patientgruppen ifm. mine professionspraktikker. Disse er løbende inddraget i mine refleksioner over brugen af ernæringstilskud hos patientgruppen. 7. Ætiologi og patogenese KOL står for kronisk obstruktiv lungesygdom, og ganske som navnet antyder er der tale om kronisk obstruktion af luftvejene nedsat lungefunktion. Der er tale om tab af lungefunktion, og tilstanden er irreversibel. Tilstandens udviklingen kan kun bremses, og eftersom % af alle KOL tilfælde skyldes rygning, er rygestop selvsagt også det absolut væsentligste led ift. at bremse sygdommens udvikling. Det være sig naturligvis i de % af sygdomstilfældene. Øvrige årsager kan være eksposition til støv og partikler, ofte erhvervs relateret. Fælles gælder det, at tilstanden er irreversibel, og patienten må resten af livet leve med sygdommen og dennes følger. 12 Tilstanden er forbundet med vejrtrækningsbesvær og åndenød af varierende sværhedsgrad, afhængig af hvor fremskreden sygdommen er. Sværhedsgraden stadieinddeles på baggrund af måling af den forcerede eksspiratoriske volumen over et sekund (FEV 1 ), divideret med den forcerede vitalkapacitet (FEV). Således arbejder man med ratioen FEV 1 / FEV, og giver denne <70 % stilles diagnosen KOL. Yderligere bruges ration som sagt også til at fastsætte sværhedsgraden af sygdommen. 13 Mange går imidlertid længe med udiagnosticeret KOL, da sygdommen i dens tidlige stadier ikke nødvendigvis umiddelbart er forbundet med andet, end hvad blot tages for at være tobakshoste. Derfor er lungefunktionsnedsættelsen ofte ganske udtalt, og sygdommen fremskreden på diagnosetidspunktet. 14 De bagvedliggende årsager til KOL er en række lungefunktionsnedsættende sygdomme, hvoraf én til flere kan være til stede, og én kan yderligere afføde en anden, som således medfører samlet sygdomsforværring. Oftest optræder kronisk bronkitis, som er kronisk luftvejsinflammation, samt lungeemfysem som er ødelæggelse af lungernes alveoler. Den kroniske inflammation forårsager 12 Andreasen et al. 2005, s Brorson et al. 2008, s Andreasen et al. 2005, s

9 strukturelle ændringer i luftvejene, deriblandt føromtalte lungeemfysem, som samlet set bidrager til den fortløbende sygdomsforværring. 15 Den kroniske lungeinflammation syntes også at udløse et systemiske respons, og der er efterhånden konsensus om at dette respons er væsentligt medvirkende til en række af de komorbiditeter der ofte ses sammen med KOL. Det drejer sig bl.a. om hjertesygdom, osteoporose, diabetes, og af særlig interesse for dette projekt, wasting. 16 Som det blev påpeget i opgavens indledning, er der hos vægttabende KOL patienter påvist forhøjede plasmakoncentrationer af en række inflammatoriske markører. Dette har naturlig sammenhæng til føromtalte sygdomskarakteristika, kronisk luftvejsinflammation, som netop må forventes at være forbundet med et kronisk inflammatorisk respons, hvilket da også syntes at være tilfældet ESPEN Guidelines The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), der bland andet udarbejder guidelines for klinisk ernæring, har udarbejdet en guideline for enteral ernæring af hjertesvigts- og lungepatienter under titlen: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. 18 I dokumentet behandles baggrund og principper for diætetik ved henholdsvis kardiologi og pulmonologi separat, men samtidig forekommer principperne for de to områder ganske analoge, og ligeledes gør baggrunden i kraft af de respektive metaboliske forhold der gør sig gældende. Der er således grundlag for gensidig inspiration. Dokumentet behandler udelukkende brugen af enteral ernæring, hvormed forstås sondeernæring og ernæringsdrikke. Specifikke næringsstoffer såsom aminosyrer, n-3 fedtsyrer, antioxidanter mv. berøres ikke. Men hvad siger så disse guidelines, det er naturligvis yderst relevant for dette projekt, hvorfor jeg i følgende skriv vil fremhæve hovedtrækkene, og hertil knytte egen analyse og refleksioner. De foreliggende retningslinjer begrænser sig til meget få konkrete anvisninger, og den gennemgående begrundelse for mangel på egentlige og udførlige retningslinjer, tilskrives en reel mangel på studier, på området. De tilgængelige studier syntes ikke overensstemmende i det omfang 15 Decramer et al. 2013, s Decramer et al 2013, s Ferreira et al. 2012, s Anker et al

10 der vurderes nødvendigt, for at kunne fremstille egentlige evidensbaserede retningslinjer på området. 19 Man har ikke enstemmigt kunne påvise en reel gavnlig effekt, i.e. nedsat morbiditet og mortalitet, af ernæringstilskud, når dette har stået som eneste intervention mhp. bevarelse eller opbygning af FFM samt funktionsgenvindelse. De egentlige anbefalinger begrænser sig således til, at patienten skal ernæres sufficient jf. beregnet energi- og proteinbehov, mhp vægtvedligeholdelse. Dernæst at der ikke er indikation for manipulation med makronæringsstofsammensætningen, af hensyn til den respektive fødeindtagelses krav til det respiratoriske system, men blot at ernæringstilskuddene bør gives i små hyppige indgifter, for at undgå potentiel postprandiel dyspnø. 20 Det påpeges at der er belæg for at ernæringstilskud er gavnligt, når anvendt i kombination med øvrige rehebiliteringstiltag, som omfatter fysisk træning og/eller anvendelse af anabole pharmaceutika. Ej heller herfor er givet nogle deciderede anbefalinger for brugen af ernæringstilskud. 21 Man fastholder erkendelsen, at der foreligger en klar korrelation mellem vægttab og øget morbiditet og mortalitet, og at det er i mangel på studier, at man ej er i stand til at fremsætte egentlige retningslinjer for anvendelsen af ernæringstilskud til KOL patienter. Det påpeges at øget morbiditet og mortalitet også er fundet hos ellers vægtstabile KOL patienter, som imidlertid lider tab af FFM trods vægtstabiliteten. 22 Af dette udleder jeg, at der hos disse KOL patienter er tale om tab af FFM under samtidig øgning af FM (fedtmasse), hvilket udmønter sig i vægtstabilitet trods tab af FFM. Dette taler imod at avende vægtudvikling alene som mål for, hvornår FFM bevarende intervention er indikeret, og at FFM udvikling er et bedre mål. Under udviklingen af de disse guidelines, har man ikke kunnet finde evidens for gavnlig effekt af ernæringstilskud til patientgruppen. Men i det seneste Cochrane review på området, konkluderes det imidlertid at der findes evidens af moderat kvalitet for, at anvendelsen af ernæringstilskud til KOL patienter er forbundet med signifikant vægtøgning, bedring i arbejdskapacitet målt ved gangtest, og 19 Anker et al. 2006, s Anker et al. 2006, s Anker et al. 2006, s Anker et al. 2006, s

11 ikke mindst signifikant styrket respiratorisk muskulatur. Afslutningsvis i konklusionen af reviewet påpeges at disse resultater afviger fra tidligere reviews, og at dette bør tages til efterretning i arbejdet med underernærede KOL patienter. 23 Dermed kan det potentielt forventes, at der med udgangspunkt i disse seneste fund ved fremtidig revidering af ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology, 24 vil kunne findes specifikke retningslinjer for anvendelsen af ernæringstilskud. 9. Årsager og mekanismer bag vægttab og wasting ved KOL Dette afsnit tjener en afdækning af de centrale fysiologiske mekanismer, der ligger til grund for sammenhængen mellem fødeindtag og vægtudvikling. I forlængelse heraf analyse af mulige forklaringer på, hvorfor patientgruppen spiser insufficient, og ydermere hvorfor deres vægttab har karakter af særlig udtalt tab af FFM. 9.1 stressmetabolisme Hvorfor KOL patienten taber fedtfri masse Ved sygdom, traume, infektion og inflammation optræder en tilstand kaldet stressmetabolisme. En tilstand som er forbundet med tab af mager cellemasse, primært muskelmasse. En del af immunforsvarets funktion beror på de såkaldte cytokiner. Ved sygdom, traume, infektion og inflammation ses forhøjede plasmakoncentrationer af bl.a. cytokinerne TNF-α og IL-1, som udskilles af en række leukocytter, særligt makrofager 25. Sygdommen eller traumets omfang og type er afgørende for cytokinfrigivelsens størrelse, og det dertil korresponderende stressmetabole respons. 26 TNF-α og IL-1 hører til de cytokiner der ikke kun agerer parakrint og autokrint, men også endokrint i form af det systemiske respons der finder sted ved bl.a. inflammation. 27 Der sker en stigning i plasmakoncentrationen af de katabole hormoner, cortisol, adrenalin, noradrenalin og glukagon. Samtidig indtræder nedsat virkning af det anabole hormon insulin, såkaldt insulinresistens. Dette hormonelle respons karakteriserer stressmetabolismen, og det sker for at sikre leverens glukoseproduktion, og frisættelsen af aminosyrer, primært fra muskelvæv, således at glukose og aminosyrer er tilgængelige for vitale organfunktioner, samt til reparation/bekæmpelse af det, der forsagede det stressmetabole respons. Leverens glukonoegenese beror i høj grad på 23 Ferreira et al. 2012, s Anker et al Widmaier et al. 2011, s Hessov 2008, s Widmaier et al. 2011, s

12 aminosyrer frisat fra kroppens proteinholdige væv. Afhængigt af størrelsen af det stressmetabole respons, kan glukoneogenesen være meget stor. Dette betyder at der potentielt kan tabes store mængder FFM på ganske kort tid, hvilket for KOL pateintens vedkommende må kunne forventes i forbindelse med eksacerbationer. TNF-α og IL-1 inducerer i øvrigt også feber og nedsat appetit kvælstofbalancen Forholdet mellem kroppens syntese og nedbrydning af protein kommer til udtryk i kvælstofbalancen. Relationen mellem kvælstof og protein består i at protein, modsat fedt og kulhydrat indeholder kvælstof, som udgør ca 16 % af de fleste proteiner. Dermed er 1 g kvælstof ækvivalent med ca. 6,25 g protein. Tilførsel og tab af kvælstof bliver derfor udtryk for tilførsel og tab af kropsprotein. 29 Nedbrydes der mere protein end der syntetiseres, er der tale om en negativ kvælstofbalance, og vice versa. Ved stressmetabolisme vil patienten således som udgangspunkt være i negativ kvælstofbalance, hvilket betyder at der sker et netto tab af FFM. Afhængigt af stress responsets størrelse, vil nedbrydningen være mere eller mindre øget, og ligeledes syntesen mere eller mindre nedsat. Ved sufficient ernæring er det muligt af øge syntesen, så den bliver næsten lige så stor som nedbrydningen, og på den måde kan vævstabet begrænses væsentligt. Svær stressmetabolisme vil dog altid være associeret med væsentligt tab af mager cellemasse. Ikke desto mindre vil sufficient ernæring fortsat kunne begrænse tabene, hvor om end de stadig vil være betragtelige. 30 Den inflammatoriske tilstand som KOL er, er altså forbundet med påvirkning af metabolismen i form af nedsat proteinudnyttelse, og følgelig forskydning af kvælstofbalancen mod negativ, hvilket resulterer i netto tab af proteinholdigt væv. Næringsstofomsætningen påvirkes altså af den inflammatoriske tilstand, men samtidig er selv samme omsætning påvirket af næringsstoftilførslen, såvel er energiindtaget afgørende for vægtudviklingen. Denne betragtning er grundlag for at afdække og undersøge, hvorledes metabolismen påvirkes ved tilførslen af næringsstoffer, og hvilke perspektiver deri findes, ift. at anvende ernæringstilskud i behandlingen af wasting hos KOL patienter. 28 Hessov 2008, s Bender & Millward 2011, s Hessov 2008, s

13 9.3 Energibalancen Af NNR 2004 fremgår energibalance defineret som det stadie, hvori det daglige energiindtag er lig det daglige energiforbrug, og at kropsvægt- og energiindhold (defineret som kropskomposition) er bevaret. 31 Med udgangspunkt heri kan gøres den antagelse, at hvorvidt et individ øger eller taber kropsmasse, er bestemt af forholdet mellem den mængde energi kroppen tilføres gennem føden, og den mængde energi kroppen forbruger, stofskriftets størrelse. Det relative energiindtag der medfører energibalance, vil jeg for eftertiden referere til som ligevægtsindtag. I forlængelse heraf, kan introduceres begreberne negativ energibalance og positiv energibalance. Disse to udtryk anvendes henholdsvis om scenariet hvor energitilførslen er mindre end energiforbruget, og scenariet hvor energitilførslen er større end energiforbruget. Er et respektivt energiforbrug ikke dækket af den exogent tilførte energi, i kraft af de i mave- tarmkanalen absorberede næringsstoffer, må det respektive underskud dækkes ind ved katabolisme af kroppens egne energidepoter. Disse omfatter glykogenlagre, fedtvæv og ikke mindst de proteinholdige væv. Omvendt vil en positiv energibalance være forbundet med anabolisme, hvor energioverskudet indbygges i førnævnte energidepoter. 32 Disse forhold kan omsættes til en række udsagn: at en positiv energibalance er en forudsætning for netto anabolisme at en negativ energibalance vil være associeret med netto katabolisme at energibalance vil medføre ligevægt mellem katabole og anabole processer Med afsæt i definitionen af energibalance, kan af sidste punkt tolkes at et ligevægtsindtag må finde sted, når målet er vægtstabilitet og opretholdelse af FFM, i kraft af en neutral kvælstofbalance. Der er for så vidt fin overensstemmelse mellem dette, og retningslinjen fra ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology, 33 der lyder at patienten skal ernæres sufficient jf. beregnet energi- og proteinbehov, mhp vægtvedligeholdelse. 34 Herfra kan det sluttes, at første diætetiske prerekvisit for vægtvedligehold og potentielt samtidig kvælstofbalance er, at et ligevægtsindtag finder sted. 31 Alexander et al. 2004, s Dulloo & Yves 2011, s Anker et al Anker et al. 2006, s

14 Men at kropsvægten bevares, er ikke nødvendigvis synonymt med kvælstofbalance, ej heller at et ligevægtsindtag finder sted. Forklaring skal findes i den væsentlige forskel i energidensitet, der er mellem FM og FFM, med FM havende betragtelig højere energidensitet. 35 Genkald at der hos en gruppe af vægtstabile KOL patienter ses kontinuert tab af FFM, trods vægtstabilitet. Dette er et fint eksempel på, at der i visse tilfælde ikke kan sættes lighedstegn mellem vægtvedligeholdelse og neutral kvælstofbalance, ej heller mellem vægtvedligeholdelse og energibalance. Deres energiindtag er sufficient til opretholdelse af deres kropsvægt, men samtidig er deres netto kvælstofbalance negativ. Dermed må der forekomme en stigning i masseratioen FM / FFM. I kraft af FM s højere energidensitet, betyder denne stigning at kroppens samlede energiindhold øges, hvilket nødvendigvis må indikere en positiv energibalance. At dette scenario forekommer, skal sandsynligvis tilskrives de ændrede hormonelle forhold, udløst af den kroniske inflammation. Trods dette potentielle men til relationen mellem energibalance og vægtudvikling, vil man i praksis tilskrive at 1 kg væv repræsenterer ca. 30 MJ. 36 Den væsentligste pointe jeg ønsker at fremhæve er, at sufficient energiindtag ikke kan stå alene, hvor om end det stadig må betragtes som en væsentlig forudsætning for vægtvedligehold. Som det også fremgår af ESPEN retningslinjen, skal også sufficient proteinindtag sikres. 34 Dette behandles senere. Nu skal de absorbtive faser kort behandles, mhp. at belyse en række af de underliggende mekanismer bag samspillet mellem fødeindtag, anabolisme og katabolisme. 9.4 Absorbtiv og postabsorbtiv fase I den absorbtive fase transporteres næringsstoffer fra mave-tarmkanelen til kroppens væv, hvor der foregår en netto indbygning af næringsstofferne, i.e. anabolisme. En del af den absorberede glukose oxideres øjeblikkeligt, og resten indbygges i muskelvæv og lever som glykogen, og i lever og fedtvæv som triglycerid. En del af de absorberede triglycerider undergår ligeså øjeblikke oxidation, og indbygges derudover i lever og fedtvæv som triglycerid. Absorberede aminosyrer transporteres til muskelvæv hvor de indbygges som protein, og til lever hvor de syntetiseres til proteiner, 35 Widmaier et al. 2011, s Alexander et al. 2004, s

15 samt oxideres. 37 (Se bilag 1, figur 1) I den postabsorbtive fase er forløbet grundlæggende modsat, og der sker en netto frisætning af næringsstoffer der blev indbygget under den absorbtive fase, i.e. katabolisme. 38 (Se bilag 2, figur 2) De metaboliske omstændigheder der knytter sig til de absorbtive faser, beror på neural og endokrin regulering. Det anabole hormon insulin indtager en meget central rolle i denne regulering. Stimulering af de anabole processer som finder sted under den absorbtive fase, beror således primært på en stigning i plasmakoncentrationen af insulin (Se bilag 2, figur 3). Denne stigning i insulinspejlet sker i respons på stigning i plasmaglukose- og plasmaaminosyrekoncentrationen under den absorbtive fase. I den postabsorbtive fase er koncentrationen af disse næringsstoffer faldende, hvorfor også plasmainsulinkoncentrationen falder, hvilket tillader den katabolisme som finder sted i den postabsorbtive fase. 39 (Se bilag 2, figur 3) 9.5 Energihomeostasens regulering hvorfor spiser KOL patienten ikke sufficient? Med forbehold for den store udbredelse af overvægt, er mange mennesker i stand til at være relativt vægtstabile livet igennem. De formår altså at være i energibalance, hvilket selvsagt forudsætter at fødeindtaget er i overensstemmelse med behovet. At dette kan lade sig gøre, skyldes en meget kompleks biologisk kontrol af sultfølelse og stofskifte. En lang række forhold er ansvarlige for denne præcise regulering (se bilag 3, figur 4). Når KOL patienten taber sig, må denne regulering på den ene eller anden måde være forstyrret. Denne betragtning er også baggrunden for, at der bliver forsket i fænomenet. En række adipokiner, heriblandt leptin, er blevet studeret for dets påvirkning af ernæringstilstanden hos KOL patienter. Leptin der produceres af adipocytter i en mængde direkte proportionel med den samlede fedtmasse, inducerer mæthedsfølelse samt øgning af stofskiftet, hvorfor hormonet indtager en meget central rolle i reguleringen af energihomeostasen. 40 Man kan spekulere i, om den dysregulerede energihomeostase ved KOL kan skyldes forhøjede plasmakoncentrationer af leptin. Indtil videre syntes man imidlertid ikke at have kunnet finde en 37 Widmaier et al. 2011, s Widmaier et al. 2011, s Widmaier et al. 2011, s Berg et al. 2012, s

16 sådan sammenhæng ved stabil KOL. Tværtimod har man fundet, at leptinkoncentrationen hos undervægtige KOL patienter er nedsat, korresponderende til den nedsatte mængde fedtvæv. Hos samme patientgruppe har man fundet en forhøjet koncentration af det appetitstimulerende hormon ghrelin. Man er ikke på nuværende tidspunkt i stand til at identificere og præcisere årsagen til underernæring hos KOL patienter i stabil sygdomsperiode, og problemstillingen syntes da også aldeles multifaktoriel. Ikke desto mindre er der enighed om, at cytokiner og adipokiner er væsentligt medvirkende til nedsat appetit og følgelig undernæringen. Samtidig kan der spekuleres i at appetit og fødeindtag kan være påvirket negativt i kraft af nedsat aktivitetsniveau, lavt stemningsleje og potentielt dyspnø ved fødeindtagelse. Endeligt ved man at hvilestofskiftet er forhøjet ved KOL Energibehov ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology 42 præsenterer ingen retningslinjer for specifikt energibehov hos KOL patienter. Hvilestofskiftet rapporteres at være forhøjet, men uden at dette nødvendigvis er forbundet med ændret totalt stofskifte. 43 Dette kan måske tilskrives nedsat aktivitetsniveau, da aktivitet kan være forbundet med øget vejrtrækningsbesvær og ubehag. Der syntes ikke at findes konsensus på området. For den ikke indlagte KOL patient i stabil sygdomsperiode, der ernærer sig gennem almindelig mad, med den dag til dag variation det medfølger, er det alligevel næppe ideelt at tænke i decideret beregning af energibehov. Dette ville betyde at patienten skulle spise efter en beregnet diætplan, med det store arbejde, og de mange frihedsberøvende begrænsninger der følger. Heraf vil videre kunne forventes manglende kompliance ift. diætetisk vejledning og anvisninger. Jeg vurderer det, at arbejde ud fra beregnet energibehov hos patientgruppen, som unødvendigt og uoptimalt. Jf. afsnit 9.3 kan det sluttes, at der for de af patienterne der lider kontinuert vægttab, må være tale om et utilstrækkeligt energiindtag. Dermed er der indikation for at tilstræbe et øget energiindtag. 41 Itoh et al. 2013, s Anker et al Anker et al. 2006, s

17 10.1 Vægtudvikling som udtryk for den relative afvigelse fra energibalance Hvor om end jeg ikke finder specifik udregning af energibehov relevant for det diætetiske arbejde med patientgruppen, så syntes det imidlertid nyttigt at tage udgangspunkt i patientens vægtudvikling. Vægtudviklingen vil jf. afsnit 9.3, med rimelig præcision kunne omsættes til et udtryk for, hvor meget den daglige energiindtagelse i gennemsnit afviger fra energibehovet. For den vægttabende KOL patient vil der selvsagt være tale om negativ energibalance, og med kvantificeringen af energiunderskuddets størrelse, haves et håndgribeligt mål for hvor meget energiindtagelsen skal efterstræbes øget. Dette mål kan fx omsættes til en specifik mængde næringsdrik. Lad mig eksemplificere med udgangspunkt i fundet, at der hos % af KOL patienter med svært nedsat lungefunktion ses klinisk relevant vægttab, dvs. i størrelsesordenen -10% på 6 mdr. 44 Har vi i et tænkt eksempel en mandlig KOL patient, der inden for 6 måneder har tabt 10% i vægt, svarer det med en startvægt på 70 kg til en vægtudvikling på 7 kg / 6 mdr. Når 1 kg væv repræsenterer ca. 30 MJ, 45 så svarer mandens vægttab på 7 kg til et samlet energiunderskud over de seneste 6 mdr. på: 7 kg * 30 MJ/kg = ca. 210 MJ Det gennemsnitlige daglige energiunderskud bliver dermed: 210 MJ / 180 d = ca. 1,2 MJ / d Alene ved kendskab til den respektive patients vægtudvikling, er det således muligt på relativt enkelt vis at beregne en cirka værdi for, hvor meget energiindtagelsen skal øges for at stoppe vægttabet. Er målet vægtøgningen, adderes til denne værdi blot MJ korresponderende med den tilsigtede vægtøgning. Det være sig +2,1 MJ eller +4,2 MJ for en vægtøgning på henholdsvis ca. 0,5 kg/uge og ca. 1 kg/uge. Hvor beregning af energibehov ikke syntes videre rationelt ift. de patienter projektet er centreret omkring, besidder ovenstående eksemplificerede beregning stor anvendelighed. Særligt ved anvendelsen af ernæringsdrikke, da den bestemte værdi for hvor meget energiindtagelsen skal øges, kan omregnes til en specifik mængde ernæringsdrik. Således kan patienten gives en meget konkret anvisning om, hvor meget ernæringsdrik vedkommende bør supplere sin daglige kost med. 44 Anker et al. 2006, s Alexander et al. 2004, s

18 11. Protein Proteiner består af aminosyrer, og kroppens behov for protein, er essentielt et behov for tilførsel af aminosyrer. Når protein fordøjes nedbrydes det til frie aminosyrer, som transporteres fra tarmlumen til blodet. Med blodet transporteres aminosyrerne rundt til kroppens væv, hvor deres primære funktion er at agere substrat for proteinsyntese, hvorved de indbygges i proteiner. Sekundært kan aminosyrerne omsættes til energi via oxidation. 46 Kostens proteiner består af 20 forskellige aminosyrer, hvoraf 9 er essentielle, og de resterende 11 ikke essentielle. De ikke essentielle er kroppen i stand til selv at syntetisere, hvor de essentielle må tilføres gennem kosten. Mangel på blot én af de essentielle aminosyrer kan derfor være den begrænsende faktor for proteinsyntesen, og potentielt medføre negativ kvælstofbalance. Dette er som udgangspunkt ikke tilfældet med de ikke essentielle aminosyrer, da kroppen via egen syntese kan kompensere for eventuel manglende tilførsel gennem kosten. 47 Dette er den traditionelle kategorisering af essentielle og ikke-essentielle aminosyrer. Man kan undertiden også snakke om konditionelt essentielle aminosyrer, som er ikke-essentielle aminosyrer, der under visse forhold ikke kan syntetiseres i tilstrækkelig omfang. Hvordan en aminosyrer kategoriseres beror imidlertid i høj grad på et spørgsmål om definitioner, hvorfor kategoriseringen af aminosyrer nemt bliver uklar. 48 For at undgå denne komplikation, holder jeg fast i den traditionelle kategorisering Proteinbehov I kroppen pågår en konstant nedbrydning og genopbygning af proteiner. Under tiden sker et kontinuert tab af proteiner, primært via fæces, og som urinstof i urinen. For at opretholde kroppens samlede proteinindhold, og dermed kvælstofbalance, må der som minimum tilføres den samme mængde kvælstof, som der tabes. Denne tilførsel sker som bekendt via proteiner i føden vi spiser. 49 Anbefalinger for proteintilførsel er baseret på såkaldte kvælstof balance studier, hvor man måler på kvælstofindtag og kvælstof tab, og derved bestemmer hvornår proteinindtaget er tilstrækkeligt til at opnå kvælstofbalance, eller positiv kvælstofbalance når dette er målet Alexander et al. 2004, s Bender & Millward 2011, s Reeds 2000, s. 1835s-1840s 49 Bender & Millward 2011, s Alexander et al. 2004, s

19 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology 42 indeholder ingen kvantitativ retningslinje for, hvor stort proteinindtag KOL patienter bør have. Det lyder blot, at patienten skal ernæres sufficient. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) anbefaler for KOL patienter et proteinindtag på ca. 1,5 g/kg/d. 51 I mangel på en sygdomsspecifik anbefaling for proteinindtag, tager jeg udgangspunkt i den generelle anbefaling for underernærede kronisk syge i stabil sygdomsperiode, for hvem anbefalingen lyder på 1-1,5 g/kg/d, for at opnå kvælstofbalance. I kliniske studier der har fundet bedret klinisk forløb, er der givet 1,5 g/kg/d. 52 Optimal stimuli af proteinsyntesen syntes at finde sted ved et indtag på 1,5-1,7 g/kg/d, og indtag over dette ej forbundet med yderligere øget syntese Fødeinduceret regulering af muskelproteinsyntesen Afsnit 9 er basalt lærebogsstof om metabolismen. Med udgangspunkt i de mekanismer bag næringstilførslens påvirkning af anabolisme og katabolisme som afsnittet præsenterer, syntes insulin ansvarligt for at initiere de anabole processer, som finder sted i respons på næringstilførsel. Af denne betragtning kunne man slutte, at måltidet der inducerer størst anabolisme, er måltidet der stimulerer den største stigning i insulinspejlet. Forsimplet, så burde måltidet med størst anabolt potentiale ifølge denne slutning være et kulhydratrigt måltid, baseret på højglykæmiske kulhydraterkilder. Dette vil være associeret med en kraftig blodsukkerstigning, og følgelig kraftig stigning i insulinspejlet, med den efterstræbte anabolisme til følge. 54 Ovenstående betragtning er ikke nødvendigvis usand, men noget forbeholden og simpliceret. Med dette må jeg vende tilbage til min betragtning i afsnit 9, at anabolisme ikke bare er anabolisme, men ideelt må differentieres. Den tilsigtede anabolisme for den pågældende patientgruppe, er den i form af kvælstofretention. Man har fundet at det er proteinindholdet i det blandede måltid, der er ansvarligt for den øgede muskelproteinsyntese (MPS) der optræder i respons på næringsstoftilførsel. Mere præcist er det tilførslen af essentielle aminosyrer, der initierer øget proteinsyntese. Det har man vidst længde, men 51 Brorson et al. 2008, s Pedersen & Ovesen 2000, s Hessov 2008, s Astrup & Hermansen 2010, s

20 den seneste tekniske udvikling inden for metoder til måling af specifikt MPS, frem for helkropssyntesen, har gjort det muligt at undersøge fødeindtagelsens øjeblikkelige indvirkning på MPS. 55 Man har fundet og beskrevet doseafhængigheden mellem proteinindgift og MPS. Maksimal MPS er således fundet til at finde sted ved indgift af ca. 10 g essentielle aminosyrer, svarende til ca. 20 g protein. MPS responset er dermed saturabelt, den saturable dose værende ca. 10 g essentielle aminosyrer. Større proteinindgift er således ikke forbundet med yderligere øget MPS. Dette anabole respons på proteinindgift er imidlertid ikke konstant, således at kontinuert proteintilførsel ville føre til kontinuert forhøjet MPS. Havde det været tilfælde, ville det være muligt for den raske krop at opnå muskelhypertrofi, alene ved excessivt kontinuert proteinindtag. MPS responset forløb ved indtag af en saturabel mængde protein er som følger. Ca. 30 min postprandielt sker der en kraftigt stigning i MPS, og stigningens maksimum som er cirka 3-fold preprandielt niveau, finder sted ca. 1½ time postprandielt, for så ved ca. 2 timer postprandielt at være vendt tilbage til preprandielt niveau. Dette forløb påvirkes ikke af kontinuert øget koncentration af cirkulerende aminosyrer. Med andre ord skal plasmaaminosyrekoncentrationen (PAK) være faldet tilbage mod preprandielt niveau, før proteinindgift på ny kan inducere øget MPS. 56 At den postprandielle stigning i insulinspejlet er uden betydning for stigningen i MPS, har man påvist ved medicinsk at fiksere plasmainsulinkoncentrationen til preprandielt niveau, og trods dette fortsat kunne observere samme MPS stigning i respons på proteinindgift. Dette betyder imidlertid ikke, at insulin er uden betydning for den postprandielle proteinvævsanabolisme. Insulin bremser muskelproteinnedbrydningen (MPNB), og bidrager af den vej til netto anabolismen. Ved medicinsk at øge plasmainsulinkoncentrationen til 3x preprandielt niveau reduceres MPNB med 50 %, hvilket svarer til den antikatabole effekt af et blandet måltid. Infusion af en stor dose essentielle aminosyrer er ikke i stand til at udøve denne antikatabole effekt, når plasmainsulinkoncentrationen er medicinsk fikseret til preprandielt niveau. En anden interessant observation er den, at proteinindgift alene 55 Atherton & Smith 2012, s Atherton & Smith 2012, s

21 er forbundet med insulinsekretion i samme størrelsesorden som den, der ses ved det blandede måltid. 57 Da den, af essentielle aminosyrer, inducerede stigning i MPS er markant større end den reduktion i MPNB som insulin udøver, må det sluttes at kostens protein er af absolut størst betydning for den postprandielle muskelvævsanabolisme. Mekanismerne bag den fødeinducerede påvirkning af MPS og netto anabolisme, giver anledning til en række overvejelser og betragtninger ift. praksis for ernæring af KOL patienten. Min umiddelbare indskydelse, at højglykemiske kulhydrater skulle være effektive ift. at fremme proteinvævsanabolismen, må forkastes. At dette ikke er tilfældet er imidlertid ganske heldigt, da netop højglykemiske og/eller blot meget kulhydratholdige måltider, er potentielt uhensigtsmæssigt ved KOL. Dette forhold tilskrives sammenhængen mellem næringsstofomsætning og respiration. Kulhydrat stiller større krav til det respiratoriske system end fedt, idet den relative CO 2 produktion er større ved kulhydratoxidation, hvilket stiller større krav til lungeventilationen. 58 Dette forhold er baggrunden for, at man tidligere har eksperimenteret med hvorvidt manipulation med næringsstofkompositionen evt. kunne begrænse postprandielt dyspnø ved KOL. Man er imidlertid kommet frem til, at der ikke er belæg for at anbefale anden næringsstofkomposition ved KOL, end hvad der anbefales til den raske. 59 Betydningen af de fødeinducerede udsving i PAK ift. proteins evne til at stimulere MPS, er også interessant. Det syntes at være tilfældet, at en intermitterende proteintilførsel er mere effektivt til at stimulere MPS, end en mere jævn proteintilførsel. Teoretiske vil det intermitterende mønster bedre tillade genvinding af MPS responsets følsomhed over for stigende PAK. Hermed optimeres måske det enkelte måltids kvælstofretentionspotentiale. I forlængelse af antagelsen om intermitterende proteinindgift værende fordelagtigt, har man i et studie undersøgt henholdsvis hurtigt fordøjeligt og langsomt fordøjeligt proteins evne til at stimulere MPS Atherton & Smith 2012, s Dulloo et al. 2011, s Anker et al. 2006, s Antonione et al. 2008, s

22 12.1 Valle protein kontra kasein protein Valle protein absorberes hurtigt, og er forbundet med en hurtig, kraftig og relativt kortvarig stigning i PAK. Kasein protein absorberes væsentligt langsommere, og medfører en langsom, svag og langvarig stigning i PAK. 61 Umiddelbart syntes det antageligt, at valle protein er bedst til at stimulere proteinsyntesen, i kraft at proteinets ovennævnte karakteristika, der er optimale ift. at udøve intermitterende aminosyretilførsel. Hvilken type protein der inducerer den største stigning i proteinsyntesen, syntes imidlertid at være meget kontekstafhængigt. Mere præcist syntes fysisk aktivitet og inaktivitet respektivt, at være af væsentlig betydning. Man har således fundet at valle protein kun er kasein protein overlegent i tilfældet af inaktivitet. Dette fænomen skyldes sandsynligvis, at fysisk aktivitet bevirker en væsentlig forlængelse af tidsrummet, hvori proteinsyntesen er responsiv overfor en forhøjet PAK. Dette er også en del af forklaring på, hvorledes træning er i stand til at stimulere muskelhypertrofi. Hos fysisk aktive individer(træning), aftager PAK stigningens anabole stimuli således ikke allerede efter to timer, som det er tilfældet hos den inaktive. 62 For at undersøge hvilken type protein der inducerer størst proteinsyntese i det inaktive individ, har man i et studie haft raske unge mænd til at være sengeliggende i 14 dage. På dag 12 og 14, blev givet en isokalorisk mængde enten valle protein og sukrose, eller kasein protein og sukrose. Man fandt størst stigning i proteinsyntesen hos gruppen der fik valleprotein. I dette studie måltes på helkropsproteinsyntesen, men resultaterne er ikke desto mindre meget lig de, der er fundet ved måling på MPS. Det er således ikke umiddelbart nødvendigt at skelne mellem MPS og helkropsproteinsyntese, i den givne kontekst. 63 Resultaterne af studiet peger i retning af, at valle protein kan være særlig effektivt til at stimulere proteinsyntesen i inaktive individer. Netop KOL patienter er ofte præget af inaktivitet, pga. dyspnø ved aktivitet og øvrig almen svækkelse, og måske valle protein kan have potentiale til at undgå i behandlingen af vægttabende KOL patienter, og wasting generelt. Dette vil fremtidige studier 61 Antonione et al. 2008, s Antonione et al. 2008, s Antonione et al. 2008, s

23 forhåbentlig kunne kaste mere lys over, men indtil videre må jeg begrænse mig til at lade det optræde som et måske, en overvejelse. 13. Ernæring og træning KOL patienter anbefales af Sundhedsstyrelsen (SST) 64 at være så fysisk aktive som muligt, da dette er væsentligt ift. at forbedre, eller blot bevare deres fysiske funktionsniveau, som nedsættes i takt med fremskridende KOL. Iflg. SST bør aerob træning være obligatorisk i rehabiliteringsforløb for KOL patienter, og andre træningsformer såsom styrketræning, cirkeltræning mv. kan eventuelt implementeres for at give forløbet afveksling. 65 Da den fysiske træning varetages af fysioterapeuter, og ej er diætistens ansvarsområde, vil jeg ej fordybe mig yderligere i anbefalinger herfor, og beskaffenheden af den træning KOL patienter anbefales. Jeg vil derimod kort berøre ernæring i relation til træning. Fysisk træning vil medføre øget energibehov, hvorfor fortsat energibalance kræver at ernæringsindtagelsen øges ifm. træning. Dette betyder at KOL patienten der deltager i, eller på egen hånd træner, har behov for ekstra energiindtag på dage med træning. Det er ofte blevet foreslået, at det er særlig vigtigt at indtage protein og kulhydrat umiddelbart efter træning. Efter træning er glykogensyntaseaktiviteten forhøjet, og evnen til at lagre glykogen dermed forhøjet. Det anbefales derfor at indtage kulhydrater umiddelbart efter træning, mhp. at unytte den forhøjede glykogenese, og hurtigt få genopfyldt glykogenlagrene. 66 Ved moderat til svær KOL, er træningsintensitet og varighed næppe i et leje, der er forbundet med væsentlig depletering af glykogendepoterne. Kulhydratindtag umiddelbart efter træning tjener imidlertid stadig, at understøtte det øgede energibehov. Den, for dette projekt, mest interessante effekt af træning, er stimuleringen af proteinsyntesen. Proteinsyntesen kan være forhøjet i op til 24 timer efter en træningssession. 67 Sufficient proteintilførsel er en forudsætning for, at denne stimuli reelt kan medføre muskelhypertrofi. Samtidigt sufficient energiindtag må finde sted for at begrænse proteinoxidationen og understøtte anabolismen. Det syntes at forholde sig sådan, at proteintilførsel umiddelbart efter træning er Blands & Bælum 2007, s Helge et al. 2010, s Loon & Saris 2011, s