AKUT ENCEPHALITIS NEUROPÆDIATRISK UDDANNELSESDAG 2018 METTE MØLLER HANDRUP AFDELINGSLÆGE, PHD

Transkript

1 AKUT ENCEPHALITIS NEUROPÆDIATRISK UDDANNELSESDAG 2018 METTE MØLLER HANDRUP AFDELINGSLÆGE, PHD

2 ENCEPHALOPATI? ENCEPHALITIS

3 Definitions 1 Encephalopathy Behavioral change (eg, confusion, excessive irritability) Or alteration in consciousness (eg, lethargy, coma) Duration > 24 h Encephalitis Encephalopathy and 2 or more of the following: Fever or history of fever within 72 h Seizures and/or focal neurologic findings (with evidence of brain parenchyma involvement) Cerebrospinal fluid pleocytosis EEG findings indicating encephalitis Neuroimaging in keeping with encephalitis (CT/MRI) 2 possible, 3 or more probable/confirmed Ming et al, autoimmun encephalopathies, Pediatr Clin N Am 2015 Vanketasan et al, 2013, Consensus Statement, International Encephalitis Consortium

4 Encephalitis Incidens 3,5-7,4/ (0,4/ ) (alle autoimmune 1,7 / år) NMDA 40 / år (3 / år) ADEM / år ( 0,7 / år) HSV, type 1, / år DK 100 / år (2/ ) Prognose? Sundhed.dk, Pillai encephalitis 2015

5 Encephalitis Pillai encephalitis 2015

6 Pige 4 ½ år Case Indlægges pga krampe Feberkrampe da hun var 3 år Far + mange på fars side af familien har migræne

7 Case 4 dage feber + diarré + opkast Tonisk anfald 5-10 sek ca. 10 gange Været sløv og med dårlig kontakt det sidste døgn Fået midazolam i ambulance

8 Case Slap, dårlig kontakt, følger intermitterende med øjnene 38,7 Normal tonus og reflekser Flytter sig ved ubehag Kort anfald i modtagelse

9 Arbejdsdiagnose(r) Udredning Behandling Case

10 Case let metabolisk acidose, let påvirkede inf tal CT-c ia Lumbalpunktur 22 leu, normal p+g Neg PCR MR-c diskrete tegn til cerebellitis Eeg nedsat aktivitet occipitalt PCR spinal pos Rotavirus

11 Definitions 1 Encephalopathy Behavioral change (eg, confusion, excessive irritability) Or alteration in consciousness (eg, lethargy, coma) Duration > 24 h Encephalitis Encephalopathy and 2 or more of the following: Fever or history of fever within 72 h Seizures and/or focal neurologic findings (with evidence of brain parenchyma involvement) Cerebrospinal fluid pleocytosis EEG findings indicating encephalitis Neuroimaging in keeping with encephalitis (CT/MRI) 2 possible, 3 or more probable/confirmed Ming et al, autoimmun encephalopathies, Pediatr Clin N Am 2015 Vanketasan et al, 2013, Consensus Statement, International Encephalitis Consortium

12 Differential diagnoser Vakulære: Stroke Venøs sinus trombose Neoplasi: Metastaser tumor Metabolisk: Ketoacidose Elektrolytforstyrrelse Hepatisk encephalopati HUS Epilepsi: Post iktal Non-konvulsiv status Toksisk: Alkohol, rusmiddel forgiftning Andre: Hovedtraume Hemiplegisk migræne Psykogen/psykose Feberkrampe+

13 Encephalitis Infektiøs Encephalitis Ikke-infektiøs

14 Infektiøs Ætiologi Totalt 236, infektiøse årsager 86 HSV 38 M. tuberculosis 10 VZV 10 Hæmolytiske streptokokker 4 Enterovirus 3 Flere agens 3 S.pneumoniae 2 Influenza A 2 N. meningitidis 2 Toxoplasma gondii 2 Andre Coxiella (Q feber) EBV Enterococcus HHV 6 HIV Listeria Pseudomonas JC virus mæslinger Granerod et al, Causes of encephalitis, Lancet Infect Dis 2010

15 Pige 3 år og 4 mdr Dårlig balance Case Startede for 2 uger siden, kraftig forværring over 2 dage Feber + influenza symptomer for 3 uger siden Ændret tale

16 Case Træt, bliver yderligere udtrættet under us Afebril, stille ( encephalopatisk?) Utydelig tale Hypoton Ataksi især trunkal

17 Arbejdsdiagnose(r) Udredning Behandling Case

18 Lumbalpunktur Case 8 leuko, ellers normal MR-c Mange små læsioner subkortikalt bilat + infratentoriel læsion + læsioner i thalami Akut demyeliniserende encephalomyelitis (ADEM)

19 Definitions 1 Encephalopathy Behavioral change (eg, confusion, excessive irritability) Or alteration in consciousness (eg, lethargy, coma) Duration > 24 h Encephalitis Encephalopathy and 2 or more of the following: Fever or history of fever within 72 h Seizures and/or focal neurologic findings (with evidence of brain parenchyma involvement) Cerebrospinal fluid pleocytosis EEG findings indicating encephalitis Neuroimaging in keeping with encephalitis (CT/MRI) 2 possible, 3 or more probable/confirmed Ming et al, autoimmun encephalopathies, Pediatr Clin N Am 2015 Vanketasan et al, 2013, Consensus Statement, International Encephalitis Consortium

20 Encephalitis Infektiøs Encephalitis Ikke-infektiøs

21 Encephalitis, ikke-infektiøse årsager Infektions relaterede: Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) Guillain Barré Autoimmune: NMDA receptor Limbisk encephalitis Paraneoplastiske Vasculitis: SLE Polyarteritis nodosa ANCA asocierede

22 Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) Akut demyelisering 1-4 uger efter febersygdom 0,8/ Median alder 6,4 år Symptomer Subfebrilia/afebril Encephalopati Parese Kramper Fokale neurologiske tegn Spinal væske Leukocytter og protein VZV EBV CMV HSV Hepatitis Coxsackie Influenza HHV6 Mycoplasma Borrelia Streptokokker Vaccinationer Pillai Encephalitis 2015

23 ADEM udredning og behandling MR-c lumbalpunktur Høj-dosis steroid (solumedrol 20 mg/kg/d) Immunoglobulin (1 g/kg/d) Plasmaferese Fuld restitution ved 60-90% Obs MS efterfølgende

24 Case Dreng 9 år Tonisk anfald med øjendrejning 3 min Sidste 6 mdr tiltagende motorisk og psykisk urolig Vægtøgning 10 kg, drikker og tisser meget natlige anfald med voldsom motorisk uro og angst. Nogle gange med vandladning Aggressiv og udadreagerende ( mobbes) Hukommelsesbesvær og forvirring Stjæler, upassende opførsel

25 Objektivt Case mærkelig Normal neurologisk undersøgelse

26 Arbejdsdiagnose(r) Udredning Behandling Case

27 Case Spinalvæske normal MR-c normal Eeg fokalt abnormt ( sharp waves efterfulgt af 3-4 Hz slow waves i højre temporalregion Døgn eeg dysorganiseret paroxystisk anfaldsaktivitet foreneligt med limbisk encephalit Anti-GAD65 stærkt forhøjet Limbisk encephalit

28 Definitions 1 Encephalopathy Behavioral change (eg, confusion, excessive irritability) Or alteration in consciousness (eg, lethargy, coma) Duration > 24 h Encephalitis Encephalopathy and 2 or more of the following: Fever or history of fever within 72 h Seizures and/or focal neurologic findings (with evidence of brain parenchyma involvement) Cerebrospinal fluid pleocytosis EEG findings indicating encephalitis Neuroimaging in keeping with encephalitis (CT/MRI) 2 possible, 3 or more probable/confirmed Ming et al, autoimmun encephalopathies, Pediatr Clin N Am 2015 Vanketasan et al, 2013, Consensus Statement, International Encephalitis Consortium

29 Encephalitis Infektiøs Encephalitis Ikke-infektiøs

30 Encephalitis, ikke-infektiøse årsager Infektions relaterede: Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) Guillain Barré Autoimmune: NMDA receptor Limbisk encephalitis Paraneoplastiske: NMDA receptor Limbisk encephalitis Vasculitis: SLE Polyarteritis nodosa ANCA asocierede

31 Autoimmun encephalitis Hyppighed: 0,4/ Antistoffer mod neuronale proteiner Kan måles i serum og spinalvæske Symptomer abnorm opførsel, ændret personlighed kramper, bevægeforstyrrelser Ændret søvn- og spisemønster Fund MR ofte normal Spinalvæske: Leuko nogle gange protein nogle gange oligoclonale bånd Abnorm eeg: fokal/generaliseret nedsat aktivitet + paroxysmer Armangue et al, autoimmun encephalitis in children, J Child Neurol 2012; Pillai et al., Encephalitis 2015

32 Autoimmun encephalitis Flere typer NMDA receptor antistof ( 80% restitution) Limbisk encephalopati inkl GAD65 Ramussen Encephalitis Behandling Immunoglobulin Plasmaferese Steroid Retuximab cyclofosfamid

33 Case Dreng 14 år Tiltagende slap og ukontaktbar Veltilpas om morgenen, får et skidt i skolen, bliver slap og ukontaktbar, kaster op x 5 Kendt let retarderet Indlagt med anfald 4 år før Styringsbesvær arme + ben, talebesvær, sig selv efter 2 timer

34 Objektivt Case Vågen, følger med øjne, virker fjern Taler ikke Bevæger sig spontant men følger ikke opfordring, måske lidt asymetrisk bevægemønster Normal tonus og reflekser

35 Arbejdsdiagnose(r) Udredning Behandling Case

36 Stesolid uden effekt CT-c ia Lumbalpunktur ia Case Eeg lavfrekvent aktivitet over hele ven hemisfære MR-c måske karstenose usikkert- væv normalt PET-CT nedsat aktivitet ven hemisfære

37 Definitions 1 Encephalopathy Behavioral change (eg, confusion, excessive irritability) Or alteration in consciousness (eg, lethargy, coma) Duration > 24 h Encephalitis Encephalopathy and 2 or more of the following: Fever or history of fever within 72 h Seizures and/or focal neurologic findings (with evidence of brain parenchyma involvement) Cerebrospinal fluid pleocytosis EEG findings indicating encephalitis Neuroimaging in keeping with encephalitis (CT/MRI) 2 possible, 3 or more probable/confirmed Ming et al, autoimmun encephalopathies, Pediatr Clin N Am 2015 Vanketasan et al, 2013, Consensus Statement, International Encephalitis Consortium

38 Differential diagnoser Vakulære: Stroke Venøs sinus trombose Neoplasi: Metastaser tumor Metabolisk: Ketoacidose Elektrolytforstyrrelse Hepatisk encephalopati HUS Epilepsi: Post iktal Non-konvulsiv status Toksisk: Alkohol, rusmiddel forgiftning Andre: Hovedtraume Hemiplegisk migræne Psykogen/psykose Feberkrampe+

39 Initial udredning og behandling ABC Obs forhøjet ICP Obs hyper/hypothermi Kramper behandles Akutte prøver Hæmatologi, inf tal, levertal, BS, SR; ammonium, SB inkl laktat, bloddyrkning, urin Virus/mycoplasma

40 Initial udredning og behandling Obj us: specifik organpåvirkning inkl udslæt Neurologisk us Fokale udfald Hjernestamme påvirket Pupiller Lumbal punktur Celletælling, protein, glucose Mikroskopi + dyrkning Virus PCR ( HSV1+2 og VZV) Virus PCR enterovirus, HHV6+7, CMV, EBV mf CT, MR, eeg Aciclovir Neonatal 20 mg/kg x 3 <12år 500 mg/m2 x år 10 mg/kg x 3

41 Lumbal punktur kontraindikationer Glasgow coma scale < 9 Faldende GSC Fokal neurologi Krampe > 10 min + GCS < 13 Shock systemisk meningokok sygdom Pupil dilatation Trægt reagerende pupiller Bradycardi og/eller hypertension Abnorm respiration Abnormt Dolls eye response Andre tegn til forhøjet ICP Royal college of Paediatric and Child Helath, guidelines 2015

42 Take Home Message Encephalopati Encephalitis Diagnosekriterier Differentialdiagnoser