Subjektiv Binge Eating Adfærd

Transkript

1 Subjektiv Binge Eating Adfærd - Et hypotetisk forslag til en udvidet symptomforståelse ved binge-eating adfærd Rapportens samlede antal tegn (med mellemrum & fodnoter): Svarende til antal normalsider: 74 Maja Smed Korsgaard Studienummer: Vejleder: Einar Baldvin Baldursson 10 Semester, Psykologi Speciale Aalborg Universitet Center for Klinisk Hverdagspsykologi 31. Maj, 2018.

2 Forord Dette speciale er udarbejdet i foråret 2018, og markerer afslutningen på fem års studier i psykologi. Specialet er resultatet af en interesse for psykologien, som dog er startet meget tidligt i mit liv. Jeg husker, at jeg i en alder af 14 år lavede min første internetsøgning om psykiske lidelser. Nogle år forinden, var min far blevet konstateret psykisk syg og kommet i behandling hos en psykiater. Som barn gav dette mig et brændende ønske om at opnå indsigt og forståelse for betydningen af denne betegnelse. Jeg blev nysgerrig på betydningen af anvendelsen, og manglende anvendelse, af diagnoser og medicinsk behandling, og blev i denne proces både kritisk og nysgerrig. Min nysgerrighed manglede dog en tilhørende tro på, at psykologien var en faglig mulighed for mig. En tro, som igennem en lang proces skulle udvikle sig. Mine familiemedlemmer har haft stor indflydelse herpå. Min mor og bedstemor, som igennem deres faglige virke, har bekræftet mig i, at ønsket om at gøre en forskel for mennesker, skal forfølges. Min storebror, fordi han i den grad har lært mig, at jeg kan lære alt. Min lillebror, som ikke er bange for at være ambitiøs og har en passion der smitter. Min bedstefar, fordi hans empati er unik og berør alle mennesker omkring ham. Min far, fordi han har fået det godt igen. Med dette forord vil jeg rette en tak til min vejleder, Einar Baldursson, som har lært mig at reflektere i dybden og bredden samt givet mig modet til at tænke nyt. Tak til Gry Kjærsdam-Télleus for løbende sparring og interesse i at støtte mit projekt, og til mine medstuderende, Tine Lund og Mille Fløe som har udført to af undersøgelsens interviews. Sidst men ikke mindst, tak til mine informanter, for at have modet til at give mig muligheden for at lave dette speciale. Med dette speciale giver jeg mig selv et løfte om fortsat at være nysgerrig, kritisk, reflekterende og opsøgende overfor psykologisk forskning. 2

3 Abstract Binge Eating Disorder (BED) gained a diagnostic recognition in the DSM-5 in 2013, thus representing the third eating disorder. BED is characterized by repeated episodes of compulsive overeating. The episodes are not followed by compensatory behavior but are accompanied by a strong feeling of loss of control and difficult emotions such as guilt and shame. This spring, 2018, BED is expected to gain recognition in the ICD-11 and therefore is considered a current and relevant topic in psychological research. The development of the diagnosis has received some criticism and debate within the field through the last decade. This has given rise to a significant proportion of research on the topic, especially on etiologies, symptoms, distinctions from other eating disorders and the possibility of the presence of subtypes of the disorder. However, the disorder has not been explored systematically in Danish psychological research, and there is currently no established knowledge about the behavioral symptom expression or primary etiologies in the assumed age of onset, which is assumed to be in the late teens and early adulthood. Therefore this project, with an exploratory and qualitative approach, examines and questions the primary etiologies and present symptom expressions of binge-eating behavior among few individuals in the age of The goal is gaining in-depth insight and a broader understanding of the behavior as it is, in the absence of the determination of a diagnosis. The project explores the symptoms among three individuals through the diagnostic criteria of DSM- 5, and the etiologies through selected, recognized theory and research. In the light of the exploration two understanding of binge eating behavior among the contestants arise; an understanding of bingeeating behavior as an issue of self-control or self-regulation. Further, the exploration of symptoms reveals some deviations regarding the criteria of the binge-episode, compensatory behavior and body image disturbance, which questions the understanding of these criteria in relation to the specific binge eating behavior and in the light of the behavior as control- or regulation related. These reflections leads to a discussion on whether these deviations and etiologies point towards a behavior which can be seen as a distinct subtype or a behavior which increase the risk of the development of BED. This marks and includes the importance of the subjective experience of bingeeating episodes and a redefined understanding of compensatory behavior and body-image disturbance as relevant dynamics and symptoms. Thus, the project presents a hypothetic suggestion of symptomology presented as "Subjective Binge Eating Behavior" and points out that this may be 3

4 relevant for further investigation in Danish psychological research, within projects with more significant samples and further opportunities of assessment. 4

5 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion Problemformulering Kritisk realisme som videnskabsteoretisk afsæt Teoretisk tilgang Projektets struktur Begrebsafklaring Binge Eating Disorder Beskrivelse af BED Diagnoseudvikling Tidlige beskrivelser af en afvigende spiseadfærd Opdagelsen af Binge-eating som et symptom ved bulimisk adfærd ( ) Binge eating som syndrom Fra Syndrom til DSM BED i DSM BED-diagnosen i Danmark Aktuel og fremtidig diagnostisk udforskning Behandling af BED Behandlingstilbud og resultater i Danmark Ætiologier Biologiske faktorer Arvelighed Sukker- og madafhængighed Hedonisk sult & belønningssensitivitet Slankekursadfærd Stress Psykologiske faktorer Kropsopfattelse Selvopfattelse & selvværd Personlighedstræk Tankemønstre Reguleringsteorier Sociale faktorer Familiære og opvækstrelaterede faktorer 36 5

6 Måltidsstruktur Forældreadfærd Ungdomsårene og sociale relationer Samfundsmæssige & kulturelle faktorer Tilgængelighed En herskende diætkultur Metode En intensiv, abstrakt og eksplorativ forskningsstrategi Anvendelsen af interviews Eksplorationsanalyse Informanter Etiske overvejelser Kvalitetskriterier- og vurderinger Validitet Reliabilitet Styrker og begrænsninger Analyse Årsagseksploration Beherskelsesteorien Affektreguleringsteorien Symptomeksploration Binge-episoden Kontroltab Underkriterier Fravær af kompensatorisk adfærd Kropsbekymring Bekymring om adfærdens tilstedeværelse Opsamling Diskussion Ætiologier En selvkontrolsproblematik En selvreguleringsproblematik Mulige udvidede symptomforståelser Subjektive episoder 70 6

7 Kompensatorisk adfærd som et muligt symptom Kropsbekymring som et muligt symptom Subjektiv Binge Eating Adfærd Retrospektiv refleksion Validitet & Reliabilitet Konklusion Referenceliste Internetreferencer Bilag Bilag 0. Samtykkeerklæring Bilag 1. Interviewguide Bilag 2, 3, 4 og 5: Transskriptioner Pensumopgørelse Opgørelse over vejledergodkendt pensum 103 7

8 1. Introduktion Spiseforstyrrelser er betegnelsen for en gruppe psykiske lidelser, der er karakteriseret ved en forstyrret tankegang og adfærd i forhold til mad, krop og vægt (Kjærsdam, T.G., 2017, p. 84). I årtier er spiseforstyrrelserne Anoreksia Nervosa (AN) og Bulimia Nervosa (BN) blevet tillagt stor opmærksomhed indenfor psykologisk forskning, og er dermed de spiseforstyrrelser, som oftest er beskrevet (ibid.). AN er karakteriseret ved en signifikant lav kropsvægt, forårsaget af et restriktiv og begrænset fødevareindtag, motiveret af en stærk frygt for at tage på og en forvrænget kropsopfattelse. BN er ligeledes karakteriseret ved restriktive spisevaner, som periodisk afløses af episoder med overspisning indenfor en relativt kort tidsramme, der efterfølges af fremprovokeret opkast eller anden kompensatorisk adfærd (ibid.). Overspisningsepisoderne, som individer med BN er plaget af, har i nyere tid fået en stor del opmærksomhed i forskningssammenhængen, og symptomet er for nyligt blevet anerkendt som en lidelse i sig selv, og udgør derved den tredje spiseforstyrrelse i det amerikanske diagnosesystem, DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Spiseforstyrrelsen kaldes Binge Eating Disorder (BED). Overspisningsepisoderne, bingeepisoderne, er lidelsens kernesymptom, men disse efterfølges ikke med systematisk kompensatorisk adfærd som ved BN (Kjærsdam, TG., 2017, p. 84). Binge-episoderne er forbundet med følelsen af kontroltab, skam, skyld og ubehag og individer med lidelsen forsøger ofte at skjule det kaotiske spisemønster fra andre og er deprimerede over binge-episoderne (Warren et al., 2009; American Psychiatric Association, 2013). Individer med BED bærer ikke præg af et patologisk ønske om at blive tynd, eller et stærkt forvrænget kropsbillede, på niveau med AN og BN, og kan være normalvægtige, til trods for, at lidelsen i moderat og svær grader kan medføre svær overvægt (Vancampfort et al., 2014, p. 1; Arhberg, 2011). I disse tilfælde er lidelsens høje dødelighed, sammenlignet med dødeligheden blandt raske individer, relateret til de mulige negative helbredskonsekvenser som adfærden kan medføre grundet overvægt (ibid; Fichter et al., 2008, p. 584). Ifølge Sundhedsstyrelsen, anslås det, at 15% af danskere, der henvender sig til fagpersonale på grund af overvægt, lidelser af BED, og Landsforeningen Imod Spiseforstyrrelser & Selvskade (LMS) anslår yderligere, at danske individer lider af BED, og at en endnu større gruppe oplever symptomer på spiseforstyrret adfærd, som ikke kan forstås igennem foreliggende diagnostiske kriterier (Sundhedsstyrrelsen, 2016). BED forekommer blandt både mænd og kvinder, og er den spiseforstyrrelse, som hyppigst pågår blandt mænd. BED har ofte sin debut i overgangen fra ungdomsårene til den tidlige voksenalder, 8

9 dvs. i år alderen, men individer med lidelsen rapportere typisk om tilstedeværelsen af et problematiseret og afvigende forhold til mad, krop og spisning i barn- eller ungdomsårene (David et al., 2015, p. 552; Tanofsky-Kraff et al., if. Goldschmidt et al., 2011, p. 683). Dette betyder, at der muligvis pågår en række mulige symptomer før, at lidelsens kan anskues igennem den foreliggende diagnose i det amerikanske diagnosesystem, som kan karakeriseres som binge-eating adfærd (BEA) (ibid). BED forventes at opnå diagnostisk anerkendelse i den opdaterede version af det europæiske diagnosesystem ICD-11 i dette forår, 2018, hvilket øger muligheden for, at en forventet, relativt stor gruppe danske individer, som lider af BED eller af symptomer på BEA vil blive behandlingssøgende (Schouseboe & Waddegaard, 2011, p. 383; 2018; Reed et al., 2010; Luciano, 2015, p. 376). I forhold til dette udtaler Schousboe & Waddegaard (2011) vigtigheden i, at udbrede viden og kendskabet til BEA blandt relevant fagpersonale, da: Størstedelen af patienterne forventes at kunne behandles i almen praksis, men de færreste kender til denne spiseforstyrrelse. (Schouseboe & Waaddegaard, 2011, p. 383). Dette peger ligeledes på en relevans i at opnå indsigt i BEA, som den opstår og udvises på i debutalderen, hvor det antages, at adfærden ikke kan forstås til fulde igennem foreliggende diagnostiske kriterier. Der kan derved påpeges, at mulig forståelse for adfærdens tidlige symptombillede kan medføre en relevant og klinisk anvendelig indsigt (Stice, Becker & Yokum, 2013;Tanofsky-Kraff et al., 2013). Der foreligger ingen systematisk dansk forskning om BED eller symptomer på BEA og mulige årsager hertil (ibid.). På denne baggrund er der opstået en nysgerrighed i forhold til forståelsen af BEA som den opstår og udvises i debutaldersperioden (Combs et al., 2011; Jacobi et al., 2003; Waddegaard, 2003). Dette har ledt til projektets problemformulering, som fremlægges i det følgende. 1.2 Problemformulering Hvordan kan udforskning af symptomer og dominerende årsager til binge-eating adfærd blandt enkelte individer i alderen år bidrage til nye forståelser og diagnostiske perspektiver? For at denne problemformulering kan besvares, må der opnås en bred og dyb udforskning af dens forskellige dele, herunder en forståelse af diagnosens udvikling, og ligeledes af mulige ætiologier ved lidelsen, idet disse har betydning for symptombilledet og kan derved lede til nye forståelser og perspektiver (Kjærsdam, T. G, 2017, p. 88; Peterson et al., 2011, p. 778). 9

10 1. 3 Kritisk realisme som videnskabsteoretisk afsæt Projektet tager afsæt i kritisk realisme, som er en videnskabsteoretisk tilgang der beror på en overbevisning om, at virkeligheden er konstitueret i en flerlageret sammenhængen og derved befinder sig både i og udenfor menneskets subjektivitet (Wad, 2012, p. 383). Grundtankerne i kritisk realisme er udviklet af Roy Bashkar (1944-) i 1970 erne, og beror på, at videnskaben må bestræbe sig på mere end blot at forstå den aktuelle virkelighed, som er synlig, og derved risikerer at overse den transfaktuelle virkelighed, som består af dybere, underliggende mekanismer. Sidstnævnte er vigtigt, fordi indsigt heri kan berige med viden om fænomeners sammenhængende dynamikker (Wad, 2012, p. 383; Bhaskar, 1998, p. 41; Wad, 2006, p. 9). Ifølge disse grundtanker, anses det som uvidenskabeligt udelukkende at beskæftige sig med individets faktuelle og beskrevne erfaringer, fordi virkelighedens mange dimensioner og lag ignoreres (Bhaskar, 1998, p. 41). Det betyder, at individets dybe indre oplevelser ligeledes kan frembringe viden om forskellige fænomener, og at individets subjektive fremlæggelse af virkeligheden ikke må anses som et selvstændigt omdrejningspunkt for viden (Wad, 2006, p. 9). Virkeligheden er ifølge den kritiske realisme under konstant forandring, hvilket betyder, at teorier og viden herom konstant må videreudvikles og revurderes (Pawson, 1996, p. 301 if. Smith & Elger, 2012, p. 12; Wad, 2012, p. 383). Ifølge kritisk realisme er det således meningsskabende at udforske hvilke stabile og afvigende strukturer, der er tilknyttet til et fænomen (Wad, 2012, p. 383). Dette betragtes som væsentligt for projektets problemformulering, som ønsker at udforske årsager og symptomer Teoretisk tilgang Kritisk realisme tager udgangspunkt i, at viden til en vis grad altid vil være en videreproduktion af allerede eksisterende viden og teori (Wad, 2012). Derfor er det væsentligt at anvende en retroduktiv tilgang, som betyder, at der tages udgangspunkt i forudgående viden, som derved kan videreudvikles og skabe forståelse, og at nyere perspektiver kan inddrages løbende såfremt dette findes relevant for projektets problemformulering (Wad, 2006, p. 13). Denne tilgang er således anset som relevant for projektets problemformulering, da en forudgående viden om BED og mulige årsager hertil, kan udgøre et relevant afsæt i forhold til at udforske hvordan mulige årsager og symptomer på BEA kan forstås blandt individer i alderen år. At indtage denne position betyder ligeledes, at udforskningen ikke er helt åben, men er på den anden side i tråd med erkendelsen af, at det er umuligt at afdække hele sandheden om fænomenet BEA (Wad, 2012, p. 375). Der kan ligeledes forekomme en anvendelse af abduktion i en mindre grad, hvor mulig teori tilføjes løbende såfremt dette er relevant. 10

11 1. 4 Projektets struktur Projektet vil indeholde syv dele. Første del introducerer BED, og indeholder en historisk gennemgang og udforskning af diagnosens udvikling. Den anden del omhandler mulige ætiologier ved BED og BEA. De to første dele danner baggrunden for fjerde del, som er projektets metodeafsnit, som redegør for hvorledes der igennem interviews, tages afsæt i eksisterende viden og udforskes indsigter om årsager og symptomer blandt enkelte individer i alderen år, som oplever BEA. Projektet afsluttes med en diskussion af dette i relation til diagnoseforståelsen i DSM Begrebsafklaring I projektet anvendes der forkortelser. Binge Eating Disorder (eng.) forkortes til BED, Anoreksia Nervosa (eng.) forkortes til AN og bulimia nervosa til (eng.) til BN. Endvidere forkortes binge eating adfærd til BEA, og beskriver betegner tilstedeværelsen af symptomer på BED, uden at disse nødvendigvis er fuldstændigt kompatible eller lever op til de diagnostiske krav. Der refereres til tvangsoverspisningsepisoder med termen binge-episoder. Andre begreber defineres løbende og oversættes, såfremt en dansk oversættelse er meningsfuld. 2. Binge Eating Disorder Dette kapitel omhandler først, hvad Binge Eating Disorder (BED) er, og præsenterer en historisk gennemgang af BED-diagnosens udvikling. Dette er relevant i forhold til, at skabe en baggrundsforståelse for, hvordan forskere har forstået og udforsket fænomenet igennem tiden. 2.1 Beskrivelse af BED Binge Eating Disorder (BED) er betegnelsen for en spiseforstyrrelse, der kommer til udtryk igennem en adfærd, hvor individet oplever gentagende episoder med overspisning (binge-episoder). Binge betyder orgie, og henviser til at lidelsen er karakteriseret af madorgier, kaldt binge-episoder (Sundhedsstyrrelsen, 2005, p. 18). Binge-episoderne består af et indtag af usædvanligt store mængder mad, og er stærkt forbundet med følelsen af tvang og massivt kontroltab, idet individet føler sig ude af stand til at stoppe med spisningen eller at opnå kontrol herover. Binge-episoderne pågår ofte indenfor en relativt kort tidsramme, og medfører svære bekymringer og følelser såsom skyld, skam, væmmelse og selvhad (Duarte et al., 2015; Engel et al., 2009; Kessler et al., 2013, p. 904; Mustelin, 2006; American Psychiatric Association, 2013). Episoderne med binge-eating efterfølges ikke systematisk af kompensatorisk adfærd såsom opkast, indtagelse af slankemidler eller ekstrem moti- 11

12 onsadfærd. Til trods for disse negative konsekvenser, er individet ikke i stand til at bremse adfærden, som oftest gentages en eller flere gange ugentligt (Wilfey et al., 2016, p. 2217). Ofte pågår der komorbiditet, idet angst, depression opstår i samspil med lidelsen (ibid). Debutalderen for BED anslås at påbegynde i de tidlige voksenår, mellem 18 og 25-årsalderen, men ofte har individerne med lidelsen en bagvedliggende historik, der er præget af overspisning eller slankeadfærd (Sundhedsstyrrelsen, 2005, p. 36) Diagnoseudvikling Tidlige beskrivelser af en afvigende spiseadfærd Allerede i 1932, beskrev den tyske læge og psykoanalytisker Moshe Wulff forskellige typer af afvigende spisemønstre (Wulff, M., in Stunkard, 1990, p. 263). Han undersøgte afvigende spisemønstre igennem observation og interview af fire kvinder, der var plaget af bulimiske symptomer (ibid., p. 264). Kvinderne beskrev alle, at negative følelsesmæssige tilstande fremmede tendensen til episoder med overspisning, som medførte en kortvarig lettelse og frigørelse fra bekymringer og negative følelser. Dog blev lettelsen og den momentvise glæde hurtigt afløst af svære, negative tanker om dem selv og deres krop, hvilket ofte igangsatte endnu en overspisning (ibid). Kvinderne beskrev en meget svag eller helt fraværende tendens til kompensatorisk adfærd efter disse overspisninger (ibid.., p. 266). Disse observationer og interviews som Moshe foretog sig, er muligvis de allerførste fund af Binge-eating disorder, som ellers betragtes som en moderne lidelse. Moshes studier medførte en ny interesse for spisemønstre, der ikke relaterede sig til ønsket om den tynde krop, men snarere til overspisning og fedme. Albert Stunkard (1955; 1959) var psykiater og specialiserede sig i overvægt og fedme. I 1955 udførte han et studie, der skulle behandle og undersøge overvægtige individer med syndromet nattespisning (Stunkard, 1955, p. 78). Stunkard fandt, at nattespisningen ofte fandt sted, når individerne oplevede livsstress og bekymringer (ibid., p. 78). Nattespisningen kom til udtryk ved en adfærd, hvor individerne impulsivt og spontant indtog unormalt store mængder af mad på relativt kort tid og typisk havde efterfølgende morgen-anoreksi, hvilket blev beskrevet som et negligible food intake at breakfast (Stunkard, 1955, p. 79). Stunkard påpegede en manglende determinering af hvorvidt patogenesen for fedme og overspisning, havde primær årsag i fysiologiske eller psykologiske mekanismer (Stunkard, 1955, p. 85). Eksperimentet pegede eksempelvis på, at angst og the need to eat ofte var årsag til overspisningen, men at dette mønster kunne brydes såfremt adfærden blev afløst af andre begivenheder. Eksempelvis kunne dét at have 12

13 en samtale med lægen, forebygge både angsten og behovet for spisningen (ibid., p. 85). Dette pegede imod, at behovet for mad ikke primært var fysiologisk. I 1959, få år efter, udførte Stunkard et dyrestudie, der havde til formål at afsondre forskellige typer af spisemønstre, blandt overvægtige og normalvægtige mus (Stunkard, 1959, pp ). Stunkard erkendte, at dyrestudier havde begræsninger og fordele, men at valget herom var bevidst, da the eating patterns of obese human subjects can hardly be described with a precision comparable to that which was possible in the case of the obese mice (Stunkard, 1959, p. 286). Stunkard argumenterede for, at tre variabler ville forstyrre nøjagtigheden og præcisionen i forståelsen af et nøgternt og konkret spisemønster blandt mennesker. Disse variabler var eksempelvis tilstede- eller fraværelsen af selvforagtende og dømmende udtryk overfor sig selv i forbindelse med spisning og stress (ibid., p. 286). Til udførslen af studiet tog Stunkard udgangspunkt i tidligere metoder i forhold til eksperimenter med dyr, og han identificerede tre afvigende spisemønstre, hvoraf et blev beskrevet som eating binge (ibid., p ). Dette spisemønster betegnede en spiseadfærd, hvor store mængder af mad blev indtaget på relativt kort tid (ibid., p. 289; Heron, W. T & Skinner, B. F., 1939; Anliker, J. & Mayber, J., 1956 if. Stunkard.., 1959, p. 287). Dette spisemønster kunne Stunkard, i kraft af andre studier, påpege som kompatibelt med en adfærd, der ligeledes forekom blandt mennesker især i forbindelse med stress og bekymring (ibid., p ). Han påpegede at følelsesmæssige og psykologiske årsager var væsentlige led i ætiologien ved denne spiseadfærd, blandt andet fordi adfærden blev efterfulgt af severe discomfort and expressions of selfcondemnation (ibid., p. 289). Ifølge Stunkard stillede disse fund krav til at betragte, udforske og undersøge overspisning og fedme i en psykologisk kontekst (ibid., pp ). Ovenstående studier af Moshe & Stunkard blev argumenterne for at betragte disse afvigende spisemønstre som psykiskbetonede tilstande, hvilket resulterede i, at binge-eating adfærd blev accepteret som videnskabeligt relevant og aktuelt i psykologiske forskningssammenhængen, dog endnu ikke som et syndrom i sig selv, men i forbindelse med andre psykiske tilstande; Until 1960 binge eating was almost anvariably looked upon as a symptom of a diversity of physical and mental disorders, and certainly not as the core pathology of a seperate syndrome (Casper, 1983; Habermas, 1990, Stein & Laakso, 1988; Stunkard, 1993; Ziolko & Schrader, 1985 if. Vandereycken, 1994, p ) Opdagelsen af Binge-eating som et symptom ved bulimisk adfærd ( ) Parallelt med de Moshe & Stunkards deskriptioner af binge-eating adfærd, var den psykologiske forskning optaget af en adfærd, som både ikke alene bestod af binge-eating, men også opkastning 13

14 (Vandereycken,1994, p. 106). Med andre ord, var det kliniske billede fra domineret af interessen for bulimisk adfærd med binge-eating som et af de to kernesymptomer (ibid.). Opdagelsen af bulimiske symptomer blandt individer førte til, at BN blev anset som et anorektisk symptom og senere en anorektisk subtype (Andersen, 1977; Green & Rau 1977 if. Vandereycken, 1994, p. 106; Rusell., 1979, p. 429). Det bulimiske symptom var todelt adfærdsmæssigt; individet overspiste for at kaste op eller udrense ved hjælp af afføringsmiddel efterfølgende. Dette symptom skabte en ny terminologi i beskrivelsen heraf, som bulimia nervosa. Rusell italesatte dette symptom, men påpegede den nye beskrivelse ikke udgjorde belæg for at påtale en adskilt lidelse: [..] it would be premature to think of the disorder described [..] as a distinct syndrome. It will be seen still to be related to anorexia nervosa. (Rusell., 1979, p. 429). Denne anorektiske subtybe blev studeret og inddelt i yderligere to typer; en gruppe, der kastede op og en gruppe, der udrensede ved hjælp af afføringsmidler (Beumont, 1976 if. Vandereycken, 1994, p. 106). Med andre ord, var bulimi anset som et symptom ved anoreksi, og binge-eating udgjorde blot et symptom i forståelsen af disse tilstande (Rusell., 1979, p. 429). Det blev foreslået, at individer med denne subtype af anoreksi, inderst inde ønskede at være anorektiske, men ikke var i stand til at efterleve de strenge adfærdsmæssige krav om kontrol og afholdenhed fra mad (Vandereycken, 1994., p. 109). Eksempelvis antydede Russell (1979), at der ikke var tale om true anorexia (Russell., 1979, p. 432). Igennem sit casestudie i 1979, opdagede Russell dog, at nogle individer med symptomer på spiseforstyrret adfærd ikke levede op til de kriterierne for ægte anoreksi og henviste til Beumont, som havde foreslået inddelingen af AN i to ovenstående typer (ibid., p. 434). Han foreslog videre, at bulimi muligvis var en kronisk anorektisk fase (ibid., p. 444). Afslutningsvis foreslog Russell tre kriterier på bulimia nervosa-symptomer; overspisningsepisoder, opkastning eller udrensning samt frygten for at blive tyk, men understregede dog, at dette stadig blot var symptomer og ikke beskrivelsen af en sygdom (ibid., p. 445). Disse symptomer ledte dog til at betragte bulimisk adfærd som et syndrom, der kombinerede [...] both anorectic and bulimic behavior (Guiora, A., 1967 if. Vandereycken, 1994, p. 106). Denne opfattelse af lidelsens ændrer sig blandt andre forskere i denne tidsperiode. Eksempelvis blandt Ziolko Horst-Ulfert (1976), som observerede en relativt stor patientgruppe i 1976, som alle var plaget af et grådigt, indtrængende og kompulsiv trang til mad (Ziolko, H.U., 1976, p. 133). Typisk ville denne trang opstå i de sene dags- og aftentimer, og føre til overvægt som individet ville forsøge at mindske med opkastning og afføringsmidler (ibid.). Ziolko navngav syndromet hyperxia, hvilket betyder en slags omvendt anoreksi: The apperace and experience of this syndrome manifest itself in an intensive, often sudden and 14

15 irresistable urge to eat (ibid.., p. 133). Denne trang resulterede i binge-eating og efterfølgende følelser såsom væmmelse, skam, selvforagt og depression (ibid., p. 134). At betragte den bulimiske adfærd som en omvendt anoreksi var med til at pege på, at BN burde være et syndrom i sig selv, adskilt fra AN. Dörr-Zegers (1972) diskuterede ligeledes dette symptom ud fra sine casestudier og erklærede sig enig i behovet for at betragte BN som et syndrom, hvilket markerede et vigtigt skifte i den diagnostiske argumentation og debat om bulimisk adfærd. Adskillelsen af BN fra AN havde stor betydning for opdagelsen af BEA, fordi forskere efterfølgende turde at fokusere på dette symptom alene (if. Vandereycken, 1994, pp ) Binge eating som syndrom Ovenstående medførte endnu en parallel udforskning af BN symptomatologien i fraværet af AN, hvilket medførte, at binge-eating for alvor fik opmærksomhed i forskningssammenhængen. Eksempelvis undersøgte Richard Green & John Rau (1974) en gruppe af patienter, som var plaget et kaotisk forhold til mad. Det interessante var, at gruppen af disse individer var normalvægtige, men oplevede overspisningsepisoder, der var præget af tvang- og kontroltabsfølelser. Episoderne kunne vare fra flere timer til dage, men individerne udførte ikke efterfølgende kompensatorisk adfærd såsom opkastning eller brug af afføringsmidler, hvilket førte til opdagelsen af binge-eating som en adfærd, der var separat fra BN og optrådte i fraværet af symptomer såsom kompensatorisk fravær og et patologisk ønske om ekstrem tyndhed (ibid). Nogle af patienterne forsøgte dog i mildere grad at kompensere ved at ændre kostvaner i dagene efter, men ikke i samme ekstreme grad som blandt individer med AN-subtyper eller BN. Dette vakte interesse hos en forskergruppe ved Standford Univerity, som beskrev fænomenet binge-eating som et klinisk syndrom; Binge Eating Syndrome (Wermuth et al., 1977 if. Vandereycken, 1994, p. 110). Beskrivelsen blev følgende: 1. Impulsive, unpredictaable, episodic, uncontrolled, and rapid ingeston of large quantities of food over a relatively short period of time. 2. Termination of the episode only when a point of physical discomfort has been reached (e.g., abdonimal pain, and feelings of nausea or destention). Self-induced vomiting supported but was not required for the diagnosis. 3. Susequent feelings of guilt, remorse, or self-contempt. A frquency of at leas tone binge per week with no binge-free intervals of longer than three weeks during the previous year was also rewuired for inclusion. (Wermuth et al., 1977 if. Vandereycken, 1994, p. 110). 15

16 Disse blev de første forslag på diagnostiske kriterier for BED-diagnosen og dannede udgangspunkt for udviklingen af de første undersøgelsesmetoder og diagnoseredskaber til målingen af bingeadfærd. I 1980 bliver AN indskrevet som en diagnostisk kategori i den første udgave af det amerikanske diagnosesystem DSM, hvori BN indgår som subtyper heraf. BEA blev beskrevet i DSM som symptomerne på bulimisk adfærd ved AN. Grundet den store forskningsmæssige opmærksomhed rettet imod BN, bliver det fastlagt af denne adfærd opstår som adskilt fra AN, og BN opnår derved selvstændig anerkendelse som den anden spiseforstyrrelse i DSM i år Fra Syndrom til DSM I perioden herefter tager forskningen fart og Spitzer foreslår i 1991, at binge-eating ligeledes indskrives som en selvstændig diagnose i DSM (Spitzer et al., 1991). Dette forslag skabte debat blandt forskere på området, og i den forbindelse blev der rettet kritikpunkter imod at inddrage BED som en lidelse i DSM (Fairburn, Welch & Hay, 1993, p. 158). Kritikpunkterne var blandt andet, at anerkendelsen af BED som en psykisk lidelse ville trivialisere forståelsen og konstruktionen af, hvad der udgør en psykisk lidelse, samt komplicere en allerede besværlig kategori (Pincus et al., 1992, if. Fairburn, Welch & Hay, 1993, p. 158). Der blev stillet spørgsmålstegn ved, hvorfor binge-eating var en psykisk lidelse og peget på et problem i, at inddrage diagnostiske kategorier, der endnu ikke var evidensbaseret belæg og argumentation for. Forskere mente, at dette ville medføre konsekvenser for klinisk praksis og forskning. Endvidere blev kritikken, at inddragelsen af BED kunne medføre risikoen for definitional overlap across related categories (Pincus et al., 1992 if. Fairburn, Welch & Hay, 1993, p. 158). Især adskillelsen mellem BN uden opkast og BED blev påpeget som kritisk. På baggrund af disse kritikpunkter, konkluderede Fairburn, Welch & Hay i 1992, at der eksisterede for lidt viden about those with recurrent overeating to propse adding binge eating disorder to DSM-IV. We believe that existing diagnostic scheme for anorexia nervosa, bulimia nervosa and EDNOS should be left intact whilst more data are collected (Fairburn, Welch & Hay, 1993, p. 159). I 1994 bliver forslaget gennemført, og BED blev placeret i DSM-IV, dog i kategorien Eating Disorder Not Otherwise Specified (ED-NOS). Med andre ord fik BED plads som en midlertidig diagnose, der behøvede videre diagnostisk præcisering igennem valid og reliabel forskning heraf (Striegel-Moore & Franko, 2008, p. 307). BED måtte påvises som en reel behandlingskrævende psykisk lidelse, igennem evidensfremførelse af forekomst og symptombilledets gyldighed og pålidelighed. Følgende model indeholder de daværende diagnostiske kriterier for BED, som blev vedtaget i DSM-IV i ED-NOS i 1994: 16

17 Current (DSM-IV) A. Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following: 1. Eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than most people would eat in a similar period of time under similar circumstances 2. A sense of lack of control over eating during the episode (for example, a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating) B. The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following: 1. Eating much more rapidly than normal 2. Eating until feeling uncomfortably full 3. Eating large amounts of food when not feeling physically hungry 4. Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating 5. Feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty after overeating C. Marked distress regarding binge eating is present. D. The binge eating occurs, on average, at least 2 days a week for 6 months. E. The binge eating is not associated with the regular use of inappropriate compensatory behaviors (e.g., purging, fasting, excessive exercise) and does not occur exclusively during the course of Anorexia Nervosa or Bulimia Nervosa. (Mond, 2013, p. 1). Forskere på området tog udgangspunkt i ovenstående kriterier og udførte studier, som havde til formål at påvise gyldigheden heraf. Kritikere havde netop peget på modstridende forskningsresultater i forhold til disse (Striegel-Moore & Franki, 2008, p. 307; Peterson et al., 2011; Wilfey et al., 2003; Fairburn & Bohn, 2005). Forskningen af de daværende diagnostiske kriterier havde især fokus på definitionen af en binge-episode samt fokus på kriteriet om følelsen af kontroltab. Især definitionen af binge-episoden var udfordrende, men særligt vigtig for diagnostikkens udvikling, idet denne blev anset som afgørende i at adskille BED fra andre typer overspisning og BN samt lidelsens kernesymptom (Mitchell et al., 2008, p. 6). Ved BN blev binge-episoden defineret i sammenhæng med tilstedeværelsen af opkastning eller udrensning, hvor episoden typisk stopper (ibid.) Binge-episoden ved BED var, i lyset heraf, et mere flydende koncept. Denne problematik kom blandt andet til udtryk ved studier, som viste, at individer med BED selv havde svært ved at definere, genkalde og navngive binge-episoder og rammerne herom (Rossiter et al., 1992 if. Mitchell et al., 2008, p. 6). Derfor modtog kriteriet i DSM-IV en del kritik og er endnu aktuelt i diskussionssammenhængen (Goldschmidt, 2017, p. 412). Endvidere blev selve episodens portions- og størrelsesmæssige omfang: en mængde mad, som er større en hvad de fleste kunne spise under samme forhold, mødt med skepsis. Denne kritik åbnede op for diskussionen af muligheden for, at en binge-episode i høj grad var, og er, en individuel og subjektiv vurdering og svær objektivt at determinere. I den forbindelse var studier i stand til at fremvise belæg for, at selve binge-episodens praktiske definition og størrelsesmæssige omfang var mindre betydelig i forhold til frekvensen heraf. De pågik således et skifte fra at fokusere på forståelsen af, hvad en binge-episode er til et fokus på hvor 17

18 ofte en oplevet binge-episode forekommer. Der var evidens for, at frekvensen i højere grad fortalte noget om lidelsens sværhedsgrad end selve portionens omfang (Grilo & White, 2011, p. 511). Endvidere blev der fundet entydig evidens for, at følelsen af kontroltab udgør et kernesymptom ved lidelsen BED og er en særlig karakteristik, der følger binge-episoderne. Studier viste, at op til 84% af individer, som oplevede binge-episoder ligeledes følte et markant og ubehageligt kontroltab. Sammenlignet med andre grupper, var følelsen af kontroltab 3,6 gange større blandt individer med BED ved indtagelsen af samme mængde mad (Pollert et al., 2013 if. Wilfey et al., 2016, p. 2215). Blandt andet blev dette argument for, at kontroltabsfølelsen udgjorde et essentielt diagnostisk kriterium for lidelsen. Ovenstående forskning medførte, at frekvensen af binge-eating episoder blev indført som et forslag til optimering af diagnostiske kriterier ved BED diagnosen i DSM-5: Current (DSM-IV) and proposed (DSM-5) diagnostic criteria for binge eating disorder Current (DSM-IV) A. Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following: 1. Eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than most people would eat in a similar period of time under similar circumstances 2. A sense of lack of control over eating during the episode (for example, a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating) B. The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following: Proposed (DSM-5) A. Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following: 1. Eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than most people would eat in a similar period of time under similar circumstances 2. A sense of lack of control over eating during the episode (for example, a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating) B. The binge-eating episodes are associated with 3 (or more) of the following: 1. Eating much more rapidly than normal 1. Eating much more rapidly than normal 2. Eating until feeling uncomfortably full 2. Eating until feeling uncomfortably full 3. Eating large amounts of food when not feeling physically hungry 3. Eating large amounts of food when not feeling physically hungry 4. Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating 4. Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating 5. Feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty after overeating 5. Feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty after overeating C. Marked distress regarding binge eating is present. C. Marked distress regarding binge eating is present. D. The binge eating occurs, on average, at least 2 days a week for 6 months. D. The binge eating occurs, on average, at least once a week for 3 months. E. The binge eating is not associated with the regular use of inappropriate compensatory behaviors (e.g., purging, fasting, excessive exercise) and does not occur exclusively during the course of Anorexia Nervosa or Bulimia Nervosa. E. The binge eating is not associated with the recurrent use of inappropriate compensatory behavior and does not occur exclusively during the course Bulimia Nervosa or Anorexia Nervosa. (Mond, 2013, p. 2). Som det fremgår i ovenstående model, blev det foreslået, at en binge-episode skulle forekomme minimum en gang ugentligt indenfor en periode på 3 måneder (Mond, M., 2013, p. 2) BED i DSM-5 I sammenhold med de nye forslag til en opdatering af de diagnostiske kriterier, blev placeringen af en relativt stor gruppe individer med afvigende spiseadfærd placeret i ED-NOS kategorierne, en medvirkende faktor til, at BED i 2013 blev indskrevet i DSM som en selvstændig, anerkendt diagnose og derved fik plads som den tredje spiseforstyrrelse. ED-NOS kategorierne blev på dette tids- 18

19 punkt påpeget som klinisk uanvendelige på grund af manglende viden om selve syndromerne og derved også behandlingsmetoderne hertil (Tanofsky-Kraff et al., 2013, p. 195; Striegel-Moore & Franko, 2008, pp ; Kjærsdam, T.G., 2017, p. 84). Det blev påpeget, at såfremt BED blev anerkendt som en selvstændig diagnose, ville muligheden for at videre forskning og udvikling af konkrete behandlingsmetoder øges og gruppen af individer i ED-NOS mindskes. Dette spillede en væsentlig rolle i forhold til at BED i 2013 opnår diagnostisk anerkendelse i DSM. Nedenstående viser den aktuelle diagnosebeskrivelse af BED i DSM-5. ( Som det fremgår af ovenstående, blev der i DSM-5 tilføjet kategorisering af BED i forskellige sværhedsgrader; mild, moderat og svær, baseret på frekvensen af binge-episoderne (Dankanalis et al., 2017, pp ). Studier har bekræftet denne inddeling som troværdig og gyldig, og endvidere relevant i forhold til forskelle i psykopatologien indenfor hver sværhedsgrad (ibid., p. 921). I skrivende stund, pågår der fortsat diskussion omkring bestemte kriterier og endvidere kriterier, som ikke udgør en del af diagnosebeskrivelsen, eksempelvis kompensatorisk adfærd og kropsopfattelsen (Wilfey et al., 2016; Dankanalis et al., 2017). 19

20 2. 4 BED-diagnosen i Danmark I det danskanvendte diagnosesystem ICD blev BED kategoriseret under Atypiske spiseforstyrrelser i 1992 (ICD-10, DF50). Det betyder, at der ikke [..] eksisterer nogen entydige klassifikationskriterier i ICD-10 [..] ( Dog arbejder World Health Organization (WHO, eng.; Verdenssundhedsorganisationen) i skrivende stund på udarbejdelsen af ICD-11, hvor det forventes, at de diagnostiske kriterier vil være lig med de nuværende kriterier i DSM-5, hvilket eksisterende beta-versioner ligeledes indikerer ( 2/; Al-Adawi et al., 2013). I modellen på følgende side skitseres et kort overblik over udviklingen af BED diagnosen. 20

21 (Egen oversigt). 1 21

22 2. 5 Aktuel og fremtidig diagnostisk udforskning Allerede i 1994 foreslås eksistensen af en BED-variant, hvor individet oplever at lide af BED, uden at dette objektivt kan bekræftes ved de diagnostiske kriterier (Niego et al., 1996, p. 292; Wilfey et al., 2016; Brownstone, 2017; Watson, 2013). Denne type blev påtalt som Subjektiv BED og udgør et aktuelt emne i forhold til diskussion af forståelser og diagnostiske kriterier. Med andre ord diskuteres gyldigheden og forståelsen heraf (ibid). Derudover er der undersøgt andre mulige subtyper som eksempelvis BED med og uden madafhængighed samt subtyper, der differentierer BED med primær slankekursadfærd eller dimensioner, hvor negative følelsesmæssige dimensioner er den primære faktor (Stice et al., 2001; Springer, 2009). Især sidstnævnte er blevet tillagt opmærksomhed, og forskning har vist, at der blandt en stor gruppe individer med BED udgjorde 63% en slankekurstype, og 37% kunne karakteriseres som en type, hvor adfærden primært beror på følelsesmæssige negative årsager (Stice et al., 2001, p. 11). Endvidere pågår der fortsat diskussion vedrørende forståelser af symptomer ved lidelsen, som ikke er inkluderet i den aktuelle diagnose i DSM-5 (Wilfey et al., 2016). Disse kan eksempelvis være spørgsmålet om kompensatorisk adfærd i relation til distinktionen fra BN, samt tilstedeværelsen af kropsutilfredshed, og tilstedeværelsen af kontroltabsfølelsen. Endvidere pågår der stadig uenighed om afgrænsningen af binge-episoden, og nyere forskning er begyndt at udfordre definitionen og forståelsen af binge-episoder og hvilken betydning det har, såfremt denne forståelse ændres binge-episoder overskrider dette tidsrum (Pratt et al., 1998; William et al., 2000; Palvaras et al., 2013; Kerzherman & Lowe, 2002, p. 220) Behandling af BED I tidsperioden, hvor BED blev betragtet som et syndrom og ikke en diagnostisk kategori, fokuserede behandlingen i høj grad på lidelsens umiddelbare følge og visuelle symptom: overvægt (Marsha et al., 2005, p. 148). Forskningen i denne periode pegede på, at vægtkontrol og vægttabsprogrammer kunne nedsætte antallet af binge-eating episoder, samt forbedre det depressive humør, som pågik blandt individer med BED (Marsha et al., 2005, p. 148; Marsha et al., if. Agras et al., 1994; Marcus et al., 1995; Wadden et al., 1993, p. 151). Det blev derfor konkluderet, at vægttab i form af kalorierestriktion samt struktur over dagligt fødevareindtag, var en nødvendighed i behandlingen, i en periode: at least until the binge eating is under control (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993 if. Howard & Porzelius, 2004, p. 26). Den resterende behandling bestod i at udvikle nye tankemønstre og hensigtsmæssige løsningsstrategier vedrørende binge-eating adfærden, samt at opnå en accept af kroppen (ibid.). 22

23 Omvendt blev der fundet belæg for, at fokus på vægttab i behandlingsforløbene, medførte stærk negativ effekt, eksempelvis ved, at frekvenserne af binge-episoder steg, og omfanget heraf blev forværret (Telch & Agras, 1993). I nutiden pågår der fortsat diskussion om, hvorvidt vægttabsfokus skal være en del af moderne behandlingstilbud, grundet modstridende fund herom (Mama et al., 2015, p. 279). De positive fund må dog betragtes med spekulation, idet individer med BED ofte har haft periodisk succes med slankekursadfærd, men før eller siden har udviklet BEA på ny (Telch & Agras, 1993) Behandlingstilbud og resultater i Danmark I forlængelse af ovenstående diskussionen er det relevant at påpege danske forskningsresultater og behandlingstiltag i Danmark. I Danmark er der udført to satspuljeprojekter om behandlingen af BED, et fra Psykoterapeutisk Center Stolpegård (PSC), som var en del af den regionale psykiatri og derved benyttede psykiatrisk udredning og behandling, og et andet projekt ved Landsforeningen Mod Spiseforstyrrelser og Selvskade (LMS) (Sundhedsstyrelsen, 2016). Resultaterne af disse undersøgelser viser, at optimale behandlingstilbud til individer med lidelsen er af et års varighed og indebærer terapi, individuel og gruppe, samt inddragelsen af pårørende. Samtalerne bør være ugentlige i begyndelsen af behandlingen og efterfølgende nedsættes gradvist. Samtalerne har i begge projekter taget udgangspunkt i forskellige typer af psykoterapi, herunder kognitiv adfærdsterapi og narrativ terapi med fokus på adfærdsændringer. I denne forbindelse er det relevant at nævne, at tidligere forskning har påpeget kognitiv adfærdsterapi som den vindende terapiform i forhold til BED (Grilo et al., 2012, p. 1108). Forbedringen viser sig ved nedsat frekvens af binge-episoder, lavere udvisning af patologi i forhold til mad, hvilket betyder en mindsket forvrængning i forhold til at vurdere normal portionsstørrelse, mindre tænkning på mad og derved mindre kaos, stress og bekymring relateret til måltider. Endvidere forbedres en række psykosociale variabler, eksempelvis ensomhed og selvværd. Forskning peger endvidere på, at kognitiv adfærdsterapi muligvis er den dimension, der har betydning for, at behandlingen er langtidsholdbar (Ricca et al., 2001 if. Grilo et al., 2012, p. 1109). Disse behandlingsresultater bekræfter endvidere, at BEA bør kunne bremses eller forbygges ved denne type interventioner (Schouseboe & Waaddegaard, 2011, p. 383). 3. Ætiologier Dette afsnit vil belyse mulige årsager til, at BEA opstår og udvikler sig til BED med afsæt i en biopsyko-social model (Rosenbaum, 2010, p. 867). Denne model er valgt i tråd med afsættet i den kri- 23

24 tiske realisme, hvor virkeligheden kan fremtræde på disse forskellige niveauer (Fairburn et al., 1993, pp ). En begrænsning i forbindelse hermed er, at disse årsager adskilles i distinkte kategorier, velvidende at der er sammenhæng herimellem, og at nogle faktorer kunne placeres i samtlige kategorier. Der kan endvidere gøres opmærksom på, at denne fremlæggelse betyder, at nogle faktorer ved lidelsen er fravalgt og derved udgør en begrænsning i projektet Biologiske faktorer Dette afsnit belyser udvalgte biologiske faktorer i ætiologien ved BED, velvidende at disse er mange. Der tages afsæt i biologiske ætiologier, som er tillagt særlig opmærksomhed i tidligere og aktuel forskning til trods for, at nogle af disse kan kritiseres og diskuteres. Disse er arvelighed, afhængighed, slankekursadfærd, samt stress. Disse faktorer har indflydelse på kroppens fysiologiske system der har til hensigt at opretholde homeostase, som er en indre balance og opretholdelse af et konstant indre miljø til trods for udefrakommende påvirkninger. Forskere mener, at BEA kan være udtryk for, at denne balance udfordres og derved udløser overspisning (Woods & Begg in. Simpson & Balsam, 2016, p. 17) Arvelighed Det er påpeget, at BED forekommer i familier, og at symptomerne herpå gentager sig igennem generationer, hvorfor arvelighed har tillagt sig forskningsmæssig opmærksomhed (Strober & Bulik, 2002; Castro, et al., 2004; Davis, 2015, p. 525; Hudson et al., 2016; Javaras et al., 2008; Mitchell et al., 2010; Reichborn-Kjennerud et al., 2004 if. Kessler et al., 2016, p. 231). Det er derfor relevant at betragte dette i forhold til BEA. Studier herom kan dog kritiseres og betragtes med spekulationer. Eksempelvis er studier i forhold til binge-eating og genetik, undersøgt på rotter og befinder sig på meget tidlige forskningsstadier (Kirkpatrick et al., 2017). På baggrund af dette, der endnu ikke kan påpeges overførbare resultater heraf til mennesker. Det betyder, at det er nødvendigt at forholde sig kritisk til studier, der peger på tilstedeværelsen af arvelighed, idet dette muligvis omhandler en social overførsel i forhold til mad og spisevaner, fremfor en genetisk arvelighed Sukker- og madafhængighed Madafhængighed har ligeledes været påpeget og anset som en gyldig og influerende faktorer i forhold til overspisning og overvægt (Westwater et al., 2016, p. 55). Det er foreslået af binge-eating er en adfærd, som resulterer i madafhængighed og dermed udgør en biokemisk faktor, der har betydning for, at adfærden fortsættes og vedligeholdes. Denne hypotese beror på studier, der peger på, at der pågår ligheder mellem BEA og andre typer af afhængighed- og misbrugsadfærd, men der fore- 24

25 kommer mange modstridende resultater herom, hvorfor hypotesen kan betvivles (Bocarsly & Avena in Avena,2013, p. 180; David et al., 2011, p. 715). Studier har foreslået af der kan opstå en fysiologisk afhængighed af sukker og mad, hvilket forskere har forsøgt at bekræfte igennem dyrestudier (Bocarsly & Avena inf Avena, 2013, p. 179). Dog kan udførslen af disse studier kritiseres, da resultaterne nærmere beskriver en tendens til overindtag af sukker, når andre fødevarer er utilgængelige i længere tid, hvilket ikke peger på en afhængighed, men nærmere en overlevelsesreaktion (ibid; Zeevi et al., if. Westwater, 2016, p. 58). Studierne har derved ikke målt det, der var hensigten, hvilket peger på en lav validitet (Howitt, 2010, p. 441). Andre studier, som omhandler afhængighed, beror i høj grad individer, som føler, at de har et misbrugslignende forhold til mad, hvilket nærmere kan antyde en subjektiv oplevelse af et dysfunktionelt forhold til mad (Gordon, A., 2000, pp ; Pinel, 2014, p. 332; Monteleone et al., 2000, p. 129; David et al., 2011, p. 712) Hedonisk sult & belønningssensitivitet Hedonisk sult er lystbetonet og relateret til spisning på følelser, og generelt spisning i fraværet af sult og derfor påpeget som en mulig biologisk faktor, der har betydning for udviklingen af BEA (Kessler et al., 2016). Hedonisk sult drives af en lystbetonet appetit, som er påvirket af tilstedeværelsen af opioider (ibid.). Opioider bidrager til en bedøvende effekt (Mathes et al., 2009; Davis, 2015, p. 525). Endvidere er det fundet, at dompanin-følsomme regioner er aktive, når individer oplever hedonisk sult (Woods & Begg, 2016, p. 27). Dopamin er et kemisk stof, som bidrager til en lignende følelse (Hull, 1943 if. Simpson & Balsam, 2016, p. 1). Forskning viser, at neurale kredsløb, som aktiverer dopaminudslippet, påvirkes af sukker- og fedtholdige fødevarer, hvilket fremmer motivationen for gentagende spisning og overspisning af denne type fødevarer (Woods & Begg, 2016, pp ). Dette er interessant i forhold til studier, som har fundet, at individer med BED har øget følsomhed i hjernesystemer, som vedrører belønning, og at der pågår en større frigivelse af dopamin blandt individer med BED end blandt kontroller, når disse præsenteres for og indtager det samme måltid (Mole et al., 2015, p. 772). Disse fund er endvidere anerkendt som relevante, idet medicinske studier har vist, at dopamin-modvirkende stoffer kan nedsætte denne følsomhed og derved har en reducerende effekt på binge-episoder (Brownley et al., 2015, p. 11). Der foreligger endvidere evidens for, at overgangen fra overspisningsadfærd til binge-eating adfærd kan findes i neurale tilpasninger i hjernens belønningssystemer, som involverer dopamin og opioider (Kessler et al., 2016, p. 223). 25

26 Slankekursadfærd Spiseforstyrrelser begynder ofte med en slankekur, og slankekursadfærd er opfattet som en primær årsag til, at spiseforstyrret adfærd udvikles (Goldschmidt et al., 2011, p. 86). Det er fundet, at individer med BED eller BEA i høj grad udøver periodisk slankeadfærd og benytter forskellige slankekure, og det er, at individer med BED kan beskrives som chronic dieters (kronisk slankekursudøver), hvilket betegner individer som har været på en slankekur mere end ti gange på et år (Goldschmidt et al., 2011, p. 86; Striegel-Moore, 1996, p. 717). Disse slankekure praktiseres ofte i form af et stort og drastisk kalorieunderskud i en kortere eller længere perioder, hvorfor individer med BED kan have store vægtudsvinger, også kaldet yo-yo vægt (Stice et al., 2001; Crowther et al., 2001; Wolff et al., 2000 if. Cifani et al., 2008, p. 113). Dette er relevant i forhold til kroppens ønske om at bevare homeostase, hvorfor slankekursadfærd kan betragtes som en homeostatisk indfluerende faktor, der trigger binge-eating adfærd. Når individet frarøver sig kalorier, vil individet bringes ud af homeostase og derved igangsætte en række biologiske mekanismer, der øger muligheden for, at individet vil overspise, når mad er tilgængeligt (Langhans & Scharrer, 1987 if. Woods & Begg). Kroppen kan endvidere reagere ud fra et såkaldt iboende time-lag princip, der beror på en evolutionær forståelse af, at kroppen tilpasser sig sine omgivelser; såfremt det opleves, at der ikke er mad i nærheden (slankeadfærden giver kroppen denne oplevelse), vil kroppen sørge for at der overspises, når mad er tilgængeligt, og når individet endeligt spiser (Workman & Reader, 2014, p. 366). Kroppen indtager en overlevelsestilstand og vil derfor samle store mængder af energi til sig for at overleve perioderne med sult, hvilket betyder, at spisning kan eskalere til en overspisning, som individet ikke har kontrol over, med andre ord en binge-episode (Woods & Begg in. Simpson & Balsam, 2016, p. 16; Davis et al., 2015, p. 523; Workman & Reader, 2015, p. 523). Såfremt der er tale om slankekure, hvor kalorieindtaget sænkes drastisk og der udelukkes bestemte mikronutrienter, eksempelvis kulhydrater eller fedt, eller at individet spiser de samme fødevarer, kan dette resultere i, at kemiske forbindelser interagerer med omdannelsesprocesserne og medfører episoder med overspisning, som er kompatible med binge-episoder. Eksempelvis kan udelukkelsen af kulhydrater medføre, at omdannelsen af fedt til cellulær energi medfører en akut spisning af store mængder kulhydrater (Langhans & Scharrer, 1987 if. Woods & Begg, 2016, p. 17). Disse perspektiver er sammensat i en såkaldt diætmodel, som er som er udviklet af forskere, der har studeret betydningen af slankekursadfærd i forhold til binge-eating (Povily & Herman, 1993, p ). Det foreslås, at konsekvenserne ved restriktiv spisning og slankekure medfører irritabilitet samt højere sensitivitet overfor sultsignaler og lavere sensitivitet overfor mæthedssignaler, hvil- 26

27 ket på sigt vil føre til binge-eating adfærd (Woods & Begg, 2016, p. 16). Forskningsresultater har understøttet modellen, og slankekursadfærd kan anses som en anerkendt ætiologi ved udviklingen af BEA og derved BED (Goldschmidt et al., 2011, p. 87; Povily & Herman, 1993, p ). I denne optik er udviklingen af BEA forårsaget af stærke biologiske mekanismer i forhold til at opretholde homeostase Stress Der er bred enighed om, at den menneskelige spiseadfærd er sensitiv overfor af stress (Mathes et al., 2012, p. 548). Uanset om stressfaktoren er fysisk eller psykisk, aktiveres det kropslige stresssystem, som betyder at hypothalamus aktiverer det sympatiske nervesystem og pågåbegynder udskillelsen af en række hormoner, blandt andet stresshormonet kortisol. Kortisol er involveret i appetitregulering, mæthedsfornemmelse og øger trangen til sukkerholdige fødevarer, og er derfor anset som en væsentlig faktor i forhold til at binge-eating adfærd opstår, hvilket understøttes af flere forskere (Breedlove & Watson, 2013, p. 479; Gluck, 2006, p. 27; Cyzyk et al., 2013, p.70; Mathes et al., 2013). Især følelsesmæssige stressfaktorer er tiltænkt at fremme en spiseadfærd, som beror på følelsesmæssig sult, hvilket er i overensstemmelse med forskning som viser, at det typisk er følelsesmæssig stress, der fremmer overspisning (Stone & Brownwell, 1994 if. Mathes et al., 2012, p. 548; Cameron et al., 2011). Der henvises af mange forskere til emotinal eating, som betyder følelsesmæssig spisning, og derved at spise på grund af følelser fremfor sult, hvilket er karakteristisk i forståelsen af binge-episoder, og relateret til, at spise i fraværet af sult og derved spiller en rolle ved BEA (Levine & Marcus, 1997, Ike et al., 2006 if. Rosenberg, 2013, p. 156; Woods & Begg, 2016, p. 29; Gluck, 2006, p. 27) Psykologiske faktorer Dette afsnit omhandler udvalgte psykologiske faktorer, som muligvis har betydning for at udviklingen af binge-eating adfærd og BED Kropsopfattelse En forstyrret kropsopfattelse er anset som værende en faktor, der spiller en disponerende, udløsende og vedligeholdende rolle for spiseforstyrret adfærd (Grilo et al., 2017, p. 1096). Da der er usikkerhed om kropsforholdets rolle blandt individer med BED findes det relevant at udforske dette yderligere Forvrængning 27

28 Ved spiseforstyrrelser som AN og BN er en forvrænget kropsopfattelse, i forhold til at opfatte kroppen som langt større, end den er, en del af kernesymptomatologien, som udgør en del af den patologiske sværhedsgrad og derfor er et kriterium ved diagnoserne herfor (Hilbert & Hartman, 2013, p. 79). Individer med BED har derimod udfordringer i forhold til at vurdere egen kropsstørrelse, og er ofte forvirrede omkring deres størrelse, og i hvilket omfang den er normal, men udviser ikke forvrængninger, hvorfor dette ikke udgør et diagnostisk kriterium ved BED (Lassen, 2000, p. 71; ViOSS, 2016, p. 101). Endvidere er det blevet vurderet, at kropsopfattelsen blandt individer med BED differentierer i højere grad, hvorfor der ikke er et endegyldigt og afgørende element herved og dermed ikke et belæg for et diagnostisk kriterium til trods for, at forskere er uenige herom (Goldschmidt et al., 2010; Grilo et al., 2010 if. Hilbert & Hartman, 2013, p. 79). Dette perspektiv fortjener således mere forskning, og resultaterne må betragtes med kritik, grundet modstridende fund. Der kan dog påpeges andre kropsforståelser som relevante ved BEA, hvilket belyses i det følgende Negativ kropsopfattelse Til trods for, at der ikke er påpeget en gennemgående forvrænget kropsopfattelse blandt individer med BED, er opfattelsen af kroppen ikke ubetydelig i forhold til udviklingen af binge-adfærd og lidelsens kontinuitet (Ahrberg et al., 2011, p. 375; Goldschmidt et al., 2010; Grilo et al., 2010 if. Hilbert & Hartman in Alexander, Goldschmidt & La Grasse, 2013, p. 79). Studier tyder på, at individer med BED generelt besidder et negativt syn på egen krop, og at især overvægtige individer med BED har tanker, som er plaget af denne negativitet (ibid; Amianto et al., 2015, p. 14; Schouseboe & Waaddegaard, 2011, p. 385). Dette kan derved være relevant som en mulig ætiologi ved BED, idet der pågår bred enighed om, at en negativ kropsopfattelse og negative tanker om egen krop kan komme til udtryk ved forskellige adfærdsmæssige manifestationer, som vedligeholder en spiseforstyrret adfærd. Blandt andet kan kropsopfattelsen medføre lavt selvværd og slankeregulerende adfærd (Meyer, McPartlan, Rawlinson, Bunting & Waller, 2011; Mountford, Haase & Waller, 2006 if. Amin, et al., 2012, p. 66). Derudover kan disse typer af adfærd udtrykkes ved bodychecking og body-comparison (Amin et al., 2012, p. 66). Body checking involverer endvidere gentagende adfærd såsom at se sig i spejlet, trække ud i huden og kropsfedtet, at måle specifikke dele af kroppen og at veje sig selv (ibid.). Blandt individer med BED kan en udfordret kropsopfattelse komme til udtryk ved en adfærd, som involverer [ ] body 28

29 chechking, e.g., pinching themselves and checking repeatedly if pants fit [...] (Hilbert & Hartmann, 2013, p. 78). Body comparison (eng. Kropssammenligning) er et begreb, der beskriver en adfærd, hvor individet udvikler vurderinger og bedømmelser af sin egen krop i sammenligningen med andre individers kroppe (ibid). I Amin, Strauss & Waller s studie fra 2012, blev body-avoidance og bodycomparison fundet som dominerende typer af adfærd blandt patienter i ED-NOS, hvor BED var klassificeret på daværende tidspunkt (p. 66). Andre tidligere studier, undersøgte disse typer af adfærd specifikt blandt individer med BED og fandt samme resultat, hvilket kan pege på, at den negative kropsopfattelse muligvis udgør en ætiologi ved BED, idet den fremmer disse typer af adfærd, som vedligeholder lidelsen (Reas et al., 2015, p. 342; Dankalanis, 2014, p. 93). Disse typer af adfærd bliver anskuet som måder, hvorpå individet forsøger at beskytte sig selv. Denne type adfærd er beskrevet som en slags safety behaviors (eng.; sikkerhedsadfærd), som individet benytter for at dæmpe angsten for at have taget på eller ved at tage på. Dette forstås således, at individet med BED eksempelvis kan tjekke sit spejlbillede og prøve bukser for at sikre sig, at en binge-episode ikke medførte overvægt og derved dæmpe sin angst herfor, og omvendt, hvilket følgende belyser (Meyer et al., 2011) Objektifikationsmodellen Objektifikationsmodellen beror på en teori, der postulerer, at adfærd som body-checking medfører forekomsten af binge-eating episoder til trods for, at body-checking i andre tilfælde kan være udtryk for en tryghedsadfærd (Dankanalis et al., 2015, p. 95). Teorien konkretiseres i nedenstående model, som forklarer, hvorledes et negativt syn på kroppen og den medførende adfærd, kan spille en udløsende rolle i forhold til binge-episoder og have betydning for at disse gentages. Ifølge modellen kan body-checking medføre eller vedligeholde negative opfattelser af kroppen, som kommer til udtryk igennem kropsskam og angst i forhold til udseendet. Skam og angst fører til kalorierestriktion og fødevarekontrol, hvilket fremmer på ny fremmer binge-eating episoder (Dankanalis et al., 2015, p. 95). 29

30 A Dietary restraint Body shame Body checking Appearance anxiety Binge eating (Dakanalis et al., 2015, p. 95)..23** Modellens tilknyttede hypotese er bekræftet igennem flere studier af både unge og voksne individer med spiseforstyrret adfærd, herunder binge-eating (Slater & Tiggemann, 2010; Holmes et al., 2014, pp ). Det kan påpeges, at modellen er i fare for at overse en dynamisk kausalitet mellem disse faktorer i fremstillingen af et lineært årsags- og sammenhængsforhold mellem body-checking og skam og angst, hvilket må påpeges som vigtigt i forhold til at vurdere denne type modeller som nyttige i forståelsen af BEA. Til trods for dette, vurderes det, at modellen belyser hvordan mulige betydninger i forhold til specifikke kropsforhold, som eksempelvis body-checking, kan medføre binge-eating adfærd, idet denne er forskningsbaseret igennem en række forskellige målingsmetoder, der peger på en øget validitet (ibid.) Overvurdering af kroppen Overvurdering af kroppen er ligeledes en dimension som er anset som en central ætiologi i udviklingen af spiseforstyrret adfærd (DuBois, et al., 2017, p. 213; Fairburn et al., 2002, p. 521). Overvurdering henviser ikke til at opfatte kroppens størrelse anderledes end hvad den er, men at kroppen i det hele taget er afgørende for individets selvværd, og at kroppens betydning er overvurderet i forhold til individets værd som menneske og præstationer i andre af livets facetter (DuBois, et al., 2017, p. 213). Denne overvurdering af kroppen betyder, at kropsopfattelsen typisk er negativ, fordi individet forholder sig kritisk hertil. Dette er interessant i forhold til, at overvurdering af kroppens betydning typisk er en måde, hvorpå individet kan forsøge at kompensere for sin indre selv-kritik (Fairburn et al., 2003 if. Dunkley & Grilo, 2007, p. 140). Et studie har peget på, at tilstedeværelsen af overvurdering af kroppen blandt individer med BED, øger frekvensen af binge-episoder samt graden af psykopatologi (Grilo et al., 2008 if. DuBois, 2017, p. 214). Den negative kropsopfattelse 30

31 er, ifølge dette, resultatet af en overvurdering, som videre fører til forsøg på slankeadfærd og dernæst binge-eating (Dankanalis et al., 2014, p. 64; DuBois, 2017, p. 213). Dette er i tråd med forskning som har peget på, at slankekursadfærden alene ikke kan udløse BEA, men at andre influerende faktorer såsom lavt selvværd udgør en væsentlig faktor (Goldschmidt et al., 2011, p. 86). Dette leder videre til følgende afsnit, som belyser selvopfattelse og selvværd Selvopfattelse & selvværd Der pågår bred enighed om, at måden hvorpå individer opfatter og vurderer dem selv, har stor betydning for udvikling og vedligeholdelsen af spiseforstyrret adfærd generelt (Dunkley & Grilo, 2007, p. 140). Der henvises til individets selvopfattelse, som er individets egen opfattelse af sig selv som person og derved er relateret til individets selvværd (Coopersmith, 1967, pp. 4-5). Selvværd er et begreb, som er defineret af mange psykologiske forskere, men tager bredt udgangspunkt i en forståelsen af, at selvværdet henviser til individets subjektive vurdering og evaluering af egen værdi som menneske (Killie et al., 2012, p. 321; Coopersmith, 1967, p. 4-5; Baumeister, 1998, p. 219). Selvværdet er i nyere tid defineret som domænespecifikt, hvilket er individets værdifølelse indenfor forskellige domæner (Soest & Wichstrøm, 2016, p. 592). Eksempelvis kan et af disse domæner være fysisk fremtræden og social accept (ibid., p. 598). Disse domæner kan påpeges som særlig relevante at fremhæve idet livsperioderne, hvor spiseforstyrret adfærd opstår, typisk er præget af, at individet stræber efter anerkendelse fra jævnaldrende og at leve op til forventede præstationer (Larson & Richards, 1991 if. Blakemore & Mills, 2014, p. 188; Blakemore & Mills., 2014; Rosenberg et al., 1989, p. 1007; Nielsen, 2010, p. 335). I forbindelse hermed antyder disse selvværdsteorier, at ubalance i selvværdets forskellige domæner kan medføre afvigende udvikling, eksempelvis i form af spiseforstyrret adfærd (ibid.). Eksempelvis, hvis individet tillægger fysisk fremtræden en stor værdi, kan dette være udtryk for en lavere værdi i andre domæner (Soest & Wichstrøm, 2016, p. 592; Spaten, 2010; Harter, 1993; Mruk, 2006; Swann, 2000, p. 655; Leary, 1995). Blandt individer med BED er selvværdet ofte lavt, hvilket udtrykkes ved tristhed, social isolation samt negative tanker om sig selv og andre (Leary et al., 1995; Kessing, 2010, p. 223; Rosenberg et al., 1989, p. 1005). Selvopfattelsen og selvværdet kan endvidere kan være relateret til personlighedstræk som udvises blandt individer med BED, hvilket følgende afsnit omhandler Personlighedstræk Der kan anlægges forskellige perspektiver på personlighedens rolle og betydning i relation til spiseforstyrret adfærd. Dette afsnit er begrænset i belysningen af personlighedskarakteristika, idet disse 31

32 kan være mange (Fassiono et al., 2002, p. 434; Rotella, 2015; Grave et al., 2013; Ferriter & Ray, 2011, p. 101; Lee-Win et al., 2016, p. 67). Der er valgt at fokusere på personlighedstræk, som er fundet dominerende blandt individer med BED, hvilke er perfektionisme samt kompulsive og impulsive træk. Afsnittet vil derfor fremlægge nogle undersøgte personlighedstræk, som menes at være tilstede som faktorer, der har betydning for adfærdens dynamik Perfektionisme Perfektionisme er et personlighedstræk, som generelt er påvist blandt individer med spiseforstyrrelser (Peterson et al., 2010, p. 31; Cassin & Von Rason, 2005, p. 896). Perfektionisme blev i 1991 defineret af Kaplan & Sadock som practice of demanding of others or oneself a higher quality of performance than is required by the situation (Kaplan & Sadock, 1991, p. 139 if. Morgan, 1998, p. 15). Frost (1992) anså perfektionisme som en multidimensionel personlighedskonstruktion, hvor den selv-orienterede perfektionisme og social-orienteret perfektionisme er tilknyttet (ibid.). Særligt disse perfektionismedimensioner er interessante i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af spiseforstyrret adfærd og BED (Morgan, 1998, p. 15). Selv-orienteret perfektionisme henviser til individets interpersonelle bestræbelser på at være perfekt og urealistisk fejlfri (ibid.). Dette træk kommer til udtryk ved, at individet sætter urimeligt høje standarder for sig selv og typisk fokuserer på fejl og mangelfuldheder, hvilket kan udvises i kritiske holdninger og opfattelser til sig selv, hvilket er interessant, da studier har vist, at individer med BED er selvkritiske, når de sammenlignes med raske kontroller (Amianto et al., 2015, p. 14; Holmes et al., 2014, p. 81). Social-orienteret perfektionisme henviser til individets opfattelse af, at andre sætter de samme høje standarder for dem, og derfor oprigtigt tror på, at andre forventer, at de er fejlfri og perfekte. Dette kommer til udtryk ved individets bestræbelser på at møde disse opfattede standarder og forventninger, og stræber efter at undgå nederlag og derigennem skuffe omgivelserne (ibid., p. 16). Det socialorienterede perfektionistiske træk kan sættes i sammenhæng med ønsket om at skjule sit kaotiske forhold til mad. Et individ med BED udtaler følgende i et kvalitativt studie; When I m with others, I barely touch the food. It never happens that I lose it when there are other people present, but it happens when I get home (Husebø, 2007, p. 27). Det er muligt, at en socialorienteret perfektionisme fremmer ønsket om at fremstå kontrolleret og fejlfri overfor andre, hvilket problematiserer forholdet til sociale begivenheder, der involverer mad: as I started hiding away when I ate, I developed a sense of shame towards eating, and a feeling of constant failure (ibid., p. 39). 32

33 Disse to dimensioner af perfektionisme som personlighedstræk er interessant i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af BED. Til trods for, at antallet af eksisterende studier af BED og personlighedstræk er begrænsede, er det fundet at erfektionisme er et træk, der forekommer blandt individer med BED i samme sværhedsgrad som individer med BN (Hilbert et al., 2014; Nunez-Navarro et al., 2011; Villarejo et al., 2014 if. Farstad et al., 2016, p. 94). Endvidere har et studie af Sherry & Hall (2009) har påvist, at individer med BED besidder det socialorienterede perfektionisme træk, og at dette træk udgør en potentiel risikofaktor for at generere sårbarhed overfor andre faktorer som kan udløse BEA, hvilket har været medvirkende til, i samspil med andre studier, at udvikle en teoretiseret forståelse, som påpeger, at faktorer såsom lavt selvværd, negative affekter og tilbøjeligheden til at udøve slankeregulerende adfærd er fremmet af en personlighedskarakteristik, som er præget af socialorienteret perfektionisme, som leder til BEA (Sherry & Hall., 2009, p. 693) Impulsive og kompulsive træk Impulsive og kompulsive træk påpeges ofte som mulige personlighedsmæssige ætiologier ved BED og som træk, der pågår i højere grad blandt individer med BED sammenlignet med individer med AN og BN (Lee-Winn et al., 2016, p. 67; Fahy & Eisler, 1993 if. Caisini, 2005, p. 898). Impulsivitet er karakteriseret ved en manglende foregående tankeproces og evne til at påtænke risici og konsekvenser ved en pågældende handling. Blandt individer med BED kommer dette impulsive personlighedstræk til udtryk ved tendensen til at handle hurtigt (overspise) uden at tænke på de efterfølgende ubehagelige følelser såsom skam og skyld, eller de fysiske konsekvenser såsom ondt i maven og ubehag (Fischer, Smith & Cyders, 2008; Waxman, 2009 if. Lee-Winn et al., 2016, p. 67). Denne hypotese er endnu ikke bekræftet, idet der ikke er fundet en direkte forbindelse mellem impulsivitet og BEA specifikt. Dog er impulsivitet blevet associeret med kontroltabsfølelsen, som i høj grad pågår ved BEA, men dette peger ikke nødvendigvis på deficits i impulskontrollen (Hartmann, Czaja, Rief & Hilbert, 2010 if. Lee-Winn., 2016, p. 67). Der forekommer modsatte resultater i studier, der har undersøgt impulsive træk blandt individer med BED, hvorfor det er væsentligt at skelne mellem det impulsive personlighedstræk og impulskontrollen, da der er fundet højere og lavere grader af impulsaktiviteten og forskelle i impulskontrollen blandt individer med BED (Manasse, 2016, p. 172, Voon, 2015, p. 567, Mason & Lewis, 2015, p. 151). Endvidere er det fundet, at individer med BED generelt besidder en negativ opfattelse af egen kontrolevne, hvilket ikke nødvendigvis forudsætter en nedsat impulskontrol, men en oplevelse af kontroltab (Souza et al., 2010, p. 22; Bagozzi et al., 2004, p. 199). Dette perspektiv må derfor betragtes med spekulation. 33

34 Kompulsivitet refererer til tvangspræget trang til at udføre bestemte handlinger uanset udfaldet (Voon, 2015, p. 569). Handlinger, som individet oplever at være ude af stand til at stoppe, men tvunget til at fortsætte den pågældende handling. Impulsivitet og kompulsivitet hænger ofte sammen forstået på den måde, at en lav impulskontrol i kombinationen med kompulsivtet kan øge trangen til overspise (impulsen), hvilket er svært at kontrollere (nedsat impulsevne), og at evnen til at ændre handlinger, strategier og at aflede tankerne over på noget andet er hæmmet (ibid). Dette medfører følelsen af ikke at have medbestemmelse i forhold til, hvornår en binge-episode starter eller stopper og peger på, at tankemæssige processer ligeledes har en indflydelse (Wilfey et al., 2016, p. 2215). Forskere mener, at individer med BED har en øget tendens til kompulsivitet, men dette kræver yderligere forskning, i samme omfang som impulsivitet (Voon, 2015, p. 570) Tankemønstre Dette afsnit vil omhandle, belyse og diskutere, hvorvidt der pågår bestemte bagvedliggende tankemønstre, som fremmer binge-eating adfærd og derved kan betragtes som kognitive dimensioner i ætiologien ved BED. Individer med BED og binge-eating adfærd er ofte plaget af tanker, som kredser om mad, kalorier, vægttab og restriktioner. Subjektive oplevelser og patienthistorier peger på, at disse tanker kan fylde og overskygge næsten alle andre områder (ViOSS, 2016, p. 6). Tankerne om mad er endvidere præget af nogle misvisende og irrationelle overbevisninger herom, eksempelvis, at et usundt måltid kræver efterfølgende slankeadfærd eller restriktioner (Spada et al., 2015, p. 48). Tankerne kredser om, hvordan der kan kompenseres for disse indtag, og hvordan usunde måltider kan undgås, planlægges eller at medfølgende vægtøgning kan bekæmpes (Osbjerg et al., 2008; Wang, Worsley & Chunningham, 2009 if. Spada et al., 2015, p. 48). I det følgende præsenteres nogle dominerende tankemønstre, som påtænkes at have særlig indflydelse på igangsættelsen og fortsættelsen af binge-eating adfærd. Dikotomisk tankegang. En dikotomisk tankegang beskriver en markant opdelt tankegang, hvilket kommer til udtryk blandt individer med BED, som beskriver et tankemønster der er enten-eller betonet: They tend to see situations as black or white, and use faulty reasoning and cognitive distortions to judge themselves in an irrational manner (Povily & Herman, 1993, p. 177). Det er fundet, at denne tankegang kan resultere i en adfærd, hvor individet enten sulter sig eller overspiser (ibid.). Det er særligt individer, som udøver gentagende slankeadfærd, der er i fare for at udvikle denne tankegang, som vedligeholdes, når individet mener at have brudt slankekuren (ibid). 34

35 Rigide kognitive regler og grænser. Det kan påpeges, at individer, som udviser BEA ofte besidder rigide kognitive regler og overbevisninger i forhold til mad og spisning. Herman & Polivy (1984) havde en hypotese om, at individer opsætter diet boundaries for dem selv, på eget initiativ, som består af regler og grænser for, hvad der er tilladeligt og forbudt. Disse regler og grænser er kognitive og har for individet en større magt end kroppens behov. Når individet har brudt en regel eller grænse, vil dette medføre følelsen af fiasko, som først udvises i en eskalering af spisning og efterfølgende, at individet vil forsøge at rette op på dette ved udtænke nye regler og grænser (Herman & Povily, 1984, if. Howard & Porzelius, 1999, p. 27) Reguleringsteorier Dette afsnit vil berøre, hvorledes individet besidder psykologiske reguleringsstrategier som individet anvender med henblik på at opretholde psykologisk balance, eller modificere en psykisk tilstand, som er påvirket eller opstået af negative følelser som skyld, depression eller skam (Baumeister et al., 1994, pp. 6-7; Eldredge & Agras, 1994, p. 80; Baumeister et al., 1994, p. 7; Bagozzi et al., 2014, p. 200; Fischer & Munsch, 2012, p. 2). Fischer & Munsch (2012) forstår BEA som et adfærdsmæssigt udtryk for deficits i selvreguleringsevnen, og har i den forbindelse fremlagt relevante modeller, som beskriver, forklarer og argumenterer for, hvordan binge-eating adfærd kan være en selvreguleringsproblematik på forskellige vis (p. 2). I forbindelse med dette, har forskning og litteraturen igennem tiden særligt fremhævet to reguleringsteorier, som fremlægges i det følgende (ibid.). Beherskelsesteorien. Beherskelsesteorien plæderer for, at restriktiv spiseadfærd og kognitiv kontrol, forstyrres af negative emotioner, som udløser binge-eating (Williams et al., 1986; Herman & Polivy, 1984 if. Fischer & Munsch, 2012, p. 3). Der er igennem tiden lagt perspektiver på teorien. Ruderman (1985) definerede teorien som en forståelse af, at eating patterns are determined by the balance between physiological factors prompting the desire to eat and voluntary restistance to that desire og restraint (Ruderman, 1985, p. 151 if. Williams et al., 1987, p. 67). Ifølge Herman & Polivys oprindelige fremlæggelse af beherskelsesteorien, er det svære emotioner som forstyrrer selvbeherskelsen (Fischer & Munsch, 2012, p. 3; William et al., 1987; Simmons, 2008, p. 2). Teorien er senere udviklet til også at omfatte betydningen af kognitive regler, som har samme effekt, fremfor, at negative følelser forstyrrer individets slankekursadfærd og kontrolevne. Eksempelvis, har forskere fundet, at tanker om at beherske sig i forhold til mad medfører, at individet før eller siden bryder sine regler eller at følelsesmæssig stimuli, samt underliggende sult eller stress, vil 35

36 medføre et sammenbrud og derved BEA (Herman & Mack, 1975; Herman & Polivy, 1975). Senere studier har udforsket denne teori yderligere, hvilket er interessant. Det blev fundet, at overbevisninger vedrørende mad havde stærkere indflydelse end selve kalorieunderskuddet og betydningen af sult (Spencer & Fremouw, 1979; Woody et al., 1981). Ovennævnte rigide kognitive regler, tankemønstre, kompulsivitet og impulsivitet er derved muligvis stærkt relateret til denne teori. Affektreguleringsteorien tager udgangspunkt i antagelsen om, at spisning reducerer negative emotioner eller stresstilstande (Polivy & Herman, 1993 if. Fischer & Munsch, 2012, p. 3). I denne optik er binge-eating således en måde, hvorpå individet forsøger at reducere negative emotioner. Denne teori kan understøttes af studier, som viser, at individer med BED har udfordringer i forhold til at regulere følelser, og benytter spisning som redskab hertil (Eichen et al., 2016, p. 1; Harrison, 2016, p. 440; Stein et al., 2007, p. 196; Buckholdt, 2009, p. 122; Husebø, 2007, p. 40). Dog er denne teori i strid med det faktum, at individer med BED oplever forværrede negative emotioner efter en bingeepisoder, såsom skam og skyld. Hvorvidt negative følelser reduceres eller flytter fokus fra en negativ emotionel tilstand, imens spisningen pågår, er muligt, men har kortvarig effekt (Fischer & Munsch, 2012, p. 4). På den anden side, er det netop dette faktum, der understreger, at BEA er udtryk for en deficit i reguleringssystemet, som en håndteringsstrategi, der har modsatte effekt end det ønskede. I forlængelse heraf kan humørintolerance nævnes som et relativt nyt perspektiv, som anses som relevant i forhold til selvregulering (Fairburn et al., 2002, p. 523). Begrebet henviser til, at individet har udfordringer i at håndtere både positive, neutrale og negative påvirkninger af humøret i samspil med andre faktorer, eksempelvis perfektionisme og andre stressfaktorer (ibid.). Dette er interessant, da forskning peger på, at individer med BED ligeledes har svært ved at håndtere og regulere både positive og negative følelser, hvorfor mad og spisning benyttes håndteringsværktøj hertil (Eichen et al., 2016, p. 1; Harrison, 2016, p. 440; Stein et al., 2007, p. 196; Buckholdt, 2009, p. 112; Husebø, 2007, p. 40). Humørintolerance er ikke undersøgt systematisk og specifikt i forhold til BED, hvorfor perspektivet kan betragtes med spekulation Sociale faktorer Familiære og opvækstrelaterede faktorer Familiære dysfunktionelle forhold er igennem tiden diskuteret og overvejet som faktorer, der har betydning for udviklingen af spiseforstyrrelser (Lyke & Matsen, 2013). Forskning på dette område peger på, at der kan påpeges forskellige risikofaktorer, som kan præge udviklingen heraf, men lige- 36

37 ledes, at familiære faktorer ikke kan stå alene i forklaringen af eksempelvis BED (Holtom-Viesel, S. A., 2014, p. 31) Måltidsstruktur Der er forskningsresultater, som peger på, at spisevaner kan påvises som en prædisponerende faktor for udviklingen af BED (Fulkerson et al., 2006; Telzaff & Hilbert, 2014; Castro et al., 2004; Sierra- Baigrie et al., 2009; Fruh, M., et al., 2011). Studier har fundet, at individer med BED i højere grad har oplevet overvægt og fedme i barndommen, og ligeledes kan berette om en familiehistorik, der bærer præg af overspisningstendenser (Telzaff & Hilbert, 2014, p. 208; Fulkerson et al., 2006). Endvidere er der påvist sammenhæng mellem familiens måltidsstruktur. Det er fundet, at individer hvis familie i høj grad spiser måltider sammen på faste tidspunkter og skaber en positiv stemning omkring måltider og strukturering heraf, har mindre tendens til at udvikle og udøve uhensigtsmæssig slankeadfærd (ibid). Studier har påvist, at fællesmåltider forebygger en bekymring omkring mad og kropsfokus, samt fremmer et afbalanceret forhold til spisning (Fruh, M. et al., 2011). Det er ligeledes påpeget, at en nedsat frekvens heraf øger risikoen for forskellige typer af risikoadfærd, blandt andet for udviklingen af spiseforstyrret adfærd (ibid.). Blandt individer med BED er der fundet gennemgående lav frekvens af fællesmåltider i familiehistorikken, hvilket kan anskues som en faktor, der er relevant unikt ved BED, idet dette ikke er fundet som betydningsfuldt blandt grupper med AN og BN (Telzaff & Hilbert, 2014, p. 208). Det foreslås, at moderne familier ikke tillægger betydningen af faste, strukturerede fællesmåltider en stor værdi, hvilket kan være en variabel, der har indflydelse på, at individet i en relativ tidlig alder bliver ansvarlig og medstyrende i forhold til spisning, hvilket kan øge udviklingen af et usundt forhold til mad (Fruh, M., et al. 2011; Fulkerson et al., 2006, p. 338; Neumark-Sztainer et al., 2004 if. Sierra-Baigrie et al., 2009, p. 26) Forældreadfærd En anden type af forældreadfærd, som kan have indflydelse på udviklingen af BEA og BED er forskellige typer af overgreb og svigt (Caslini et al., 2015 if. Imperatio et al., 2016, p. 180). Disse overgreb kan være verbale og følelsesmæssige i form af kritik om både udseende og person, og flere studier peger på, at individer, som udvikler BEA har oplevet dette (Young & Cooper, 2013, p. 297; Feinson & Lurie-Hornik, 2016, p. 487; ViOSS, 2016, p. 45). Kritiske kommentarer og krænkelser kan lære barnet i en tidlig alder at blive ked af sig selv og skabe en unødvendig bevidsthed om krop og udseende (ibid.). Studier herom har sammenlignet familiære dimensioner blandt forskellige grupper af spiseforstyrrelser med fokus på kommunikation, følelsesmæssig respons, under- 37

38 eller overinvolvering samt graden af omsorg og anerkendelse fra forældre og andre nærtstående medlemmer, og fundet, at kritik muligvis udgør en unik faktor for udviklingen af BED (Telzaff & Hilbert, 2014, p. 208; Castro et al, 2004; Anatasiadou et al., 2014; Holtom-Viesel, & Steven, A. 2014; Castro et al., 2004) Ungdomsårene og sociale relationer Ungdomsperioden karakteriseres som en sensitiv periode, idet der pågår en voldsom udvikling både fysisk og følelsesmæssig og social udvikling (Blakemore & Mills, 2014, p. 189). Udover kroppens udvikling, er den sociale udvikling er særligt dominerende i perioden, hvor sociale sammenligninger er karakteristiske og indflydelsesrige individets adfærd, hvilket videre er relevant i forhold til udviklingen af det tidligere nævnte selvværd og socialorienteret perfektionisme, idet anerkendelsen fra jævnaldrende, og at passe ind i de sociale sammenhænge, har overvejende stor betydning (ibid.). Det er fundet, at udfordringer vedrørende de sociale relationer i ungdomsårene spiller en rolle i ætiologien ved BED, eksempelvis viser studier, at unge, som har svært ved at finde sig til rette i den sociale kontekst, har øget tendens til at spise i fraværet af sult (Balantekin et al., 2017; Macros et al., 2013, p. 200). Endvidere er det fundet, at følelsen af ikke at slå til i de sociale sammenhænge i denne periode kan føre til isolation, nedsat humør og ensomhed, hvilket kan øge frekvensen af binge-eating episoder, trøstespisning og tendensen til at spise i fraværet af sult (Warren et al., 2009, p. 26). På den anden side, er det typisk i ungdomsårene, at den slankekursadfærd påbegynder, grundet en øget socialt ønske om at passe ind og opnå anerkendelse, hvilket atter påpeger slankekursadfærden som en faktor, der er udløsende til trods for, at den er forårsaget af sociale dimensioner (Fairburn et al., 2002, p. 521). Det er således de valg som den sociale sammenhæng medfører, og ikke den sociale sammenhæng i sig selv, der medfører BEA Samfundsmæssige & kulturelle faktorer Der er generelt en større forekomst af spiseforstyrrelser i den vestlige verden. Spiseforstyrrelser bliver derfor ofte opfattet som kulturbundne fænomener og derved som tilstande, der opstår grundet forskellige dimensioner i samfundet og kulturen, som ligeledes skaber rammerne for, at en lidelse som BED kan udvikles (Gordon, 2000, p. 6; Keep & Klump, 2003, p. 747; Pike & Dunne, 2015, p. 1). Der kan påpeges mangelfuld forskning på dette område, men følgende afsnit vil berøre nogle mulige relevante dimensioner som kan lede til refleksion. 38

39 Tilgængelighed Det industrialiserede samfund har medført en udviklingen af fødevareindustrien og udbredelsen af spisesteder, fastfoodtilgængeligheden af mad. Det kan påtales således, at vestlige samfund lever i en overflod af mad (Ledoux, 2014, p. 2; Schlosser, 2012, p. 7). Et studie bekræfter hypotesen om, at BED primært forekommer i lande og områder, hvor mad i høj grad er lettilgængeligt. Studiet viste, at individer med BED, som boede i nærheden af mindst et spisested, havde en højere BMI end individer, som ikke boede i nærheden heraf, hvilket kan pege på, at frekvenserne af binge-eating episoder er under indflydelse af madens tilgængelighed i individets nærområde, og at dette stiller øget krav til individets selvkontrol (ibid., p. 352). I forhold til madens tilgængelighed på mikroniveau, er det interessant at nævne et studie, som viste, at 50% af episoderne forekom på en resturent og 50% af episoderne forekom et andet sted, eksempelvis på arbejdspladsen eller i hjemmet. Dette viser en lige fordelingen mellem omgivelserne, hvor binge-episoder forekommer, og kan derved bidrage med spekulation på perspektivet (Timmerman & Allison, 2007, p. 35). Disse resultater kan pege på muligheden for, at udviklingen af BEA er påvirket af tilgængeligheden af mad, og dét, at leve i samfund og navigere i situationer, hvor mad spiller en rolle i den sociale kontekst (ibid.). På den anden side kan der rettes kritik imod dette perspektiv, da individer i årtier har levet i overflod af mad uden, at BEA er opstået, og at der muligvis er andre faktorer i de bestemte situationer, der har en betydning for udløsningen heraf. Endvidere har et studie fundet, at BEA er påvist blandt individer, som lever i fattigere kulturer, hvilket modsiger hypotesen om, at rigdom, overflod og tilgængelighed er en faktor (Reyes-Rodriguez et al., 2016, p. 102). Der kan således opstå refleksioner og hypoteser om, hvorvidt det er overfloden af mad, i kombination med andre dimensioner i den vestlige kultur, som er relevante for udviklingen af BEA og BED, hvilket leder til nedenstående En herskende diætkultur I dette projekt henviser begrebet diætkultur til en dimension i det vestlige samfund, som fremfører et massivt og vedvarende sundhedsfokus, blandt andet i form af tilkomsten af forskellige kostretninger (diæter), som ofte har til formål at opretholde sundhed eller fremme vægttab (Lee & McDonald, 2010 if. Håman et al., 2015; Hecht & Schouesboe, 2012, p. 37; McCartney, 2016; Gordon, A., 2000, p ). Andre forskere henviser i den forbindelse til fænomenet healthism, som refererer til en social konstruktion, der beskrives som den nye sundhedsbevidsthed, og at problematikkerne i forbindelse med spisning opstår i opfattelsen af, at måltider, som indeholder bestemte makronutrienter bliver betragtet som forbudte måltider (Crawford, 1980 if. Håmanet al., 2015, p. 2). Denne bevidsthed udvises i en postulering af forskellige kostretninger som den ideelle vej til sund- 39

40 hed, samt en særlig værdi i at sætte madvaner og spiseadfærd i bestemte rammer og strukturer. Med andre ord, at opnå kontrol herover (Stelter, R., 2015). Dette er interessant i forhold til, at individer med symptomer på BED ofte oplever kaos i forbindelse med spisning, og derved griber til brugen af slankekure og diæter som mulige løsninger på binge-adfærden til trods for, at dette typisk har den modsatte effekt (Husebø, 2007, ViOSS, 2016). Diætkulturen udbyder således nogle attraktive, men problematiske løsninger for individet med BEA, og kan muligvis udgøre en ætiologisk faktor. Med andre ord kan der reflekteres over en hypotese om, at diætkulturen kræver, at individet kontrollere sin sundhedsadfærd igennem strukturering af spisevaner ved brugen af de mange kostretninger, hvilket konflikter med en parallel og konstant tilgængelighed af mad. 4. Metode 4. 1 En intensiv, abstrakt og eksplorativ forskningsstrategi Som nævnt er problemformuleringen udforskningsrelevant, idet den rummer nysgerrighed og et ønske over hvilke symptomer, der udvises ved BEA blandt individer imellem 18 og 25 år, og hvorledes disse kan forstås Med afsæt i den kritiske realisme, besvares problemformuleringen igennem en udforskning af fænomenet BEA. Dette sker således at der tages udgangspunkt i den umiddelbare præsentation af fænomenet og med afsæt i mulige årsager og symptomer, men ligeledes at denne kan fortolkes med henblik på at frembringe relevante, underliggende mekanismer, som må frem i lyset for, at vidensproduktion i form af nye forståelser og indsigter kan opstå (Wad, 2006, p. 14). Dette har betydningen for valget af forskningsstrategien, som fremlægges i det følgende. Kritisk realisme beror på erkendelsen af, at der ikke findes et endegyldigt svar på hvilken metode, der er den rigtige, men at valget bør stemme overens med det, der ønskes at undersøge (Wad, 2012, p. 404). Kritisk realisme kan udfoldes i intensiv forskningsstrategi, hvor der sigtes på at udforske dynamiske, processuelle og sammenhængene forklaringer af fænomener, som optræder blandt få individer (Wad, 2006, p. 14). Denne strategi er derved relevant i forhold til projektets problemformulering, der søger imod udforskninger af oplevede symptomer herpå for at opnå nye forståelser i form af både betragtning af det umiddelbare som BEA fremgår blandt informanterne, og det bagvedliggende (Boolsen, 2017, pp ; Rosenbaum, 2010). Der er med afsæt i dette taget et valg om at anvende interviews. 40

41 Anvendelsen af interviews Den intensive strategi udfoldes således i projektet ved anvendelsen af interviews, der vurderes som anvendelige værktøjer til at fremskaffe dybere indsigt (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 17; Boolsen, 2017, p. 39). Interviewsene med udgangspunkt i Bashkars (1979) teoribaserede interviewmetode, som beror på forudgående teori og derved er i overensstemmelse med anvendelsen af en deduktiv tilgang, og er derved semistrukturerede (Pawson, R. 1996; Kvale & Brinkmann, 2009, p. 186; jævnf.1.3). Dette betyder eksempelvis, at projektets interviewguide er baseret på forudgående teori og forskning om ætiologi, symptomatologi og diagnostik ved BEA og BED (se Bilag 1). Formålet med det teoribaserede interview er at udforske mulige årsager til BEA i virkelighedens forskellige lag, og hvordan den udtrykkes i symptomer ud fra en foregående viden herom (Boolsen, 2017, p. 39; Sayer if. Wad, 2009, p. 402; Bashkar if. Smith & Elger, 2012, p.11; Pawson, 1996, pp ). Afsættet i den kritiske realisme betyder for projektet, at sandheden om et BEA ikke forsøges at afdækkes, men at viden kan opstå ved udforskning af subjektive og objektive indsigter, som kan lede til brede forståelsesrammer (ibid.) Eksplorationsanalyse Det er påpeget, at forskeren, som arbejder indenfor det kritiske paradigme, benytter ofte sin forskning og teori til at illustrere og udforske nogle mekanismer omkring det pågældende fænomen, hvor formålet er at opnå dybere kvalitative forståelser (Boolsen, 2017, p. 42). Dette er afsættet i denne undersøgelse. Analysedelen er udforskende og søger derved at illustrere og identificere fælles symptom- og årsagsmønstre blandt informanterne (Howitt, 2013, pp ). Denne tilgang findes relevant for at udforske et nyt fænomen som BEA, idet at nye indsigter kræver åbne og brede rammer (Sayer if. Wad, 2009, p. 402; Bashkar if. Smith & Elger, 2012, p.11; Pawson, 1996, pp. 297). Der er endvidere valgt et interview, idet der ønskes at åbnes for udforskning af mulige symptomer, som ikke fremgår i diagnoser eller andre undersøgelsesinstrumenter, og at mulige instrumenter til BEA-opsporing ligeledes er forbundet med usikkerheder grundet, at området er nyt (Duarte et al., 2015; Gormally et al., 1982, p. 47; Bordy et al., 1994; Greeno et al., 1993; Ricca et al., 2000; Celio et al., 2004; Freitas et al., 2008; Robert et al., 2013; Duarte et al., 2015). Det vil således kræve en grundig undersøgelse og sammenligninger af disse instrumenter. Undersøgelsens strategi beror således ikke på stringent eller entydig metodik, men veksler imellem det konkrete domæne og abstrakte, hvilket vil sige imellem fortolkede processer og det umiddelbare således, at der opnås indsigt på forskellige niveauer, hvilket muliggør spekulative perspektiver, som er relevante for videreudvikling af teori og nutidige indsigter og forståelser, hvilket er formålet med 41

42 afsæt i den kritiske realisme (Wad, 2009, p. 405; Boolsen, 2017, p. 181; Sayer if. Wad, 2009, p. 405). Til trods for denne åbenhed, foreligger der en forståelsesramme i form af projektets teori om BED og ætiologier herved og symptomer herpå, der danner rammerne for identificering af gennemgående mønstre. Denne vekslen mellem niveauer og en ønsket udforskning om forståelse, betyder at der fremgår elementer af hermeneutik i fortolkningsprocessen og benytter elementer heraf som værktøj, hvor der ligeledes benyttes inspiration fra tematisk- og indholdsanalytiske strategier (Howitt, 2010, p. 175; Boolsen, 2017, p. 121). Der er således tale om en analyse, der udforsker på forskellige niveauer og rammerne af en forudgående relevant viden, hvilket er med til at øge analysens videnskabelige niveau. Der er i den forbindelse ligeledes reflekteret over, hvilke betydninger en åben og bred strategi kan have i forhold til mulige risici, eksempelvis, at relevant viden kan gå tabt, eller risikoen for, at det der ønskes at undersøge, ikke bliver undersøgt. Der er forsøgt at imødekomme denne risici ved refleksion herover, og ligeledes at gentagende gange gennemgå de foreliggende interviews og tilhørende transskriptioner, og derved sørge for at opnå grundighed og indsigt Informanter Projektets informanter har reageret på nedenstående opslag, som indeholder en række udsagn, der er udarbejdet med et afsæt i den pågældende viden om BED samt de aktuelle diagnostiske kriterier for lidelsen BED, og endvidere med inspirationsafsæt i udsagn i kvantitative instrumenter, der benyttes til at undersøge BED (Gormally et al., 1982; Fairburn & Cooper, 1987 if. Fairburn & Beglin, 1993). 42

43 I alt henvendte seks informanter sig, hvoraf halvdelen blev fravalgt på baggrund af vurderinger om tilstedeværelsen af en anden type spiseforstyrret adfærd, andre alvorlige psykiske tilstande, eller at individet befandt sig i en anden aldersgruppe eller i psykologfaglig behandling. Disse valg blev truffet, idet formålet er et nutidigt indblik i mulige årsager og symptomer, og ikke en retrospektiv refleksion. Der blev valgt tre informanter, to kvinder i alderen 21 år, og en mand på 24 år, som alle kunne genkende sig selv i over halvdelen af de fremlagte udsagn, og informanterne kunne yderligere bekræfte, at de oplevede disse forhold i nutiden, og at disse var opstået indenfor de seneste to år, til trods for et bagvedliggende mønster af andre problematikker i forbindelse med spisning. Der kan endvidere rettes kritikpunkter til de pågældende udsagn, eksempelvis en usikkerhed omkring hvorvidt disse ville formå at indfange individer med BEA, hvilket ligeledes diskuteres senere Etiske overvejelser I forbindelse med anvendelsen af interviews, har en række etiske principper og retningslinjer haft betydning for fremgangsproceduren. Dette afsnit har til formål at fremlægge de mest fremtrædende etiske retningslinjer- og forskningsprincipper som denne proces har været påvirket af til trods for, at mange etiske overvejelser har haft indflydelse herpå. I anvendelsen af interviews, er der taget udgangspunkt i Kvale & Brinkman (2009) etiske retningslinjer, som opstår i forskellige faser i udarbejdelsen af projektet (pp ). Den første fase omhandler tematisering, og drejer sig om, at en undersøgelse ikke alene betragtes i lyset af den søgte videns videnskabelige værdi, men også med henblik på at forbedre den menneskelige situation der udforskes (ibid., pp ). Dette princip har haft betydning for formålet med projektet, som er, at skabe indsigter i symptomudvisning og årsager til binge-eating adfærd blandt unge i alderen år, for derved at øge forståelsen og, endvidere muligheden for at viderebringe viden herom til alment praktiserende psykologer, der anses som en kommende ansvarsgruppe i forhold til varetagelse og forebyggelse af denne adfærd (Schouseboe & Waaddegaard, 2011, p. 383). På denne måde kan projektet forhåbentligt gøre en forskel for individer, som kæmper med bingerelaterede problematikker i fraværet af en reel diagnosticeret sygdom, hvilket er den stærkeste drivkraft bag og intention med projektet. Den anden fase omhandler etiske overvejelser vedrørende design, hvilket blandt andet er vigtigheden i at indhente et informeret samtykke fra informanten, således, at informanten er oplyst om undersøgelsens overordnede emne, formål og struktur (ibid., p. 89). Samtykket skal sikre informantens tilladelse til anvendelse af interviewet, samt sikre fortrolighed, anonymisering og tage hensyn til mulige positive og negative betydninger som interviewet kan medføre (ibid., p. 81). Disse retnings- 43

44 linjer er tilgodeset i form af projektets samtykkeerklæring som informanterne har læst igennem og underskrevet (se Bilag 0). Informanterne blev herigennem informeret om projektet tager afsæt i en kommende anerkendelse af diagnosen BED i Danmark, og derfor har til formål at udforske bingeeating adfærd. Informanterne blev gjort bekendt med, at formålet ikke var at diagnosticere, men i højere grad udforske symptomoplevelser og årsager. Den tredje fase omhandler etiske retningslinjer i forhold til transskriptionen af interviewet, som må efterleves ved at sikre at fortroligheden og anonymiteten og endvidere, at den transskriberede tekst er loyal overfor informantens verbale udsagn (ibid.). Dette princip er efterlevet idet informanterne er fuldstændig anonymiserede i form af, at alle personlige detaljer som navne, geografiske, uddannelsesinstitutioner, arbejde og fritidsinteresser er ændret, og at transskriptionerne er fuldstændigt kompatible med det optagede interview. Endvidere er etiske principper i forbindelse med analyseprocessen overvejet. Dette vedrør overvejelser om, hvor dybdegående interviewsene kan analyseres uden, at informanternes oplevelser fejlfortolkes eller fejlbehandles, samt hvorvidt informanterne skal have indflydelse på, hvordan deres udsagn fortolkes (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 92). Der er tale om evnen til at opretholde en balance mellem udførslen af en dybdegående analyse af høj psykologfaglig standard og bibeholdelsen af bevidstheden om mulige fejlfortolkninger. I dette projekt er denne etiske refleksion kommet til udtryk i valget om at anvende den kritiske realisme, som sørger for en kritisk stillingtagen til fortolkningsprocessen og en afbalanceret spekulativ tilgang til informanternes udsagn. Endvidere er der truffet et valg om at tillade informanterne adgang til projektets indhold efterfølgende, hvilket har haft både gunstige og begrænsende betydning for analysen, men som på den anden side har medført at balancen imellem overfortolkning og underfortolkning er opretholdt. I forhold til etiske retningslinjer er det ligeledes relevant at fremhæve overvejelser om den magtasymmetri der pågår mellem forsker og informant, samt hvilke betydninger denne kan medføre for projektet (ibid., p. 95). Asymmetrien kommer til udtryk ved en uligevægt mellem udvekslingen af dyb personlig og fortrolig information (ibid.). I dette projekt opstod en etisk problemstilling relateret hertil, idet at to udvalgte informanter blev vurderet som værende i bekendtskabskreds med forfatteren. Dette gav ophav til refleksioner og overvejelser, som muligvis kunne skabe en spænding mellem professionel distance og venskab (ibid.). Overvejelserne omkring dette tog udgangspunkt i, at selve interview-situationen kunne blive ubehagelig igennem magtasymmetrien, og endvidere øge risikoen for, at information ville tilbageholde relevante oplysninger velvidende, at dette aldrig kan undgås, men muligvis mindskes ved, at interviewpersonen er ukendt. På baggrund heraf blev der, i samarbejde med informanterne, truffet et valg om, at to medstuderende udførte de pågældende 44

45 interviews. Informanterne var endvidere indforståede med, at det efterfølgende arbejde såsom aflytning, transskribering og anvendelsen af de pågældende interviews blev foretaget af forfatteren selv, velvidende, at kvaliteten i disse kunne mindskes, grundet en manglende sikring af processen herved, til trods for en grundig interviewguide (ibid.). For at opretholde en tryg og positiv relation til informanterne i den professionelle og private kontekst, blev der efterfølgende fulgt op på interviewsamtalerne, igennem s, for at sikre, at oplevelsen forekom informanterne behagelig og berigende, og endvidere for at afklare, hvorvidt interviewet havde medført potentielle negative konsekvenser, eksempelvis i form af bekymringer eller at føle sig følelsesmæssigt blottet og fortryde. Det blev prioriteret igennem hele interviewprocessen, at informanterne skulle føle sig godt tilpas og endvidere at blive grebet efterfølgende. I tilfælde af, at informanterne udtrykte et behov for at reflektere videre over udfordringerne i forbindelse med spisning i en terapeutisk kontekst, eller var følelsesmæssigt berørt i en grad, der lå udover projektets muligheder, blev det på forhånd undersøgt hvilke relevante psykologer i nærområdet, der kunne henvises til Kvalitetskriterier- og vurderinger Når der foretages en undersøgelse, er det nødvendigt at gøre sig en række overvejelser vedrørende fremgangsmåden i bestræbelserne på at frembringe relevante og anvendelige af forskningsspørgsmålet, uanset hvilken videnskabsteoretisk tradition projektet tilslutter sig (Høstrup et al., 2009, p. 1). Ny viden er ofte betragtet som usikker viden, der må undersøges yderligere. Dette betyder ikke, at den frembragte viden er uanvendelig, da viden er relevant såfremt, der kan stilles spørgsmålstegn herved (Howitt, 2010, p ). Dette er udgangspunktet for projektets undersøgelse, idet der foreligger en række udfordringer i forbindelse med at kvalitetssikre en kvalitativ interviewundersøgelse, og endvidere i forbindelse med udforskningen af et nyt fænomen som BEA, som ikke er undersøgt systematisk i Danmark. Dette betyder, at der ikke foreligger en enkelt anerkendt og kvalitetssikret strategi eller metodisk tilgang, som er vurderet relevant til projektets formål, og endvidere et potentielt fravær af en anerkendte og sammenlignelige forskningsresultater (Howitt, 2010; Brinkman & Tanggaard, 2010). Disse forudsætninger kræver derved at gøre sig bevidst om foreliggende kvalitetskriterier, der kan øge kvaliteten af undersøgelsen og projektets styrke. Der fremlægges derfor nogle primærbegreber, velvidende, at en lang række spørgsmål og diskussioner omkring andre begreber i denne forbindelse kunne inddrages (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 206; Høstrup, 2009; Boolsen, 2017, p. 181). Disse begreber er validitet, reliabilitet og kan relateres til mange dimensioner i undersøgelsen, herunder interview, transskription og analyse og derigennem angive en samlet styrkevurdering af undersøgelsen. 45

46 Med afsættet i kritisk realisme, indtages en subtil realistisk position i forhold til kvalitetsvurderingen, hvilket betyder, at undersøgelsen beror på en overbevisning om, at forskellige metoder kan give forskellige perspektiver på det virkelige fænomen BEA, og at resultatet derved er afhængig af metoden (Howitt, 2010, p. 431). Det betyder, at der foreligger en bevidsthed om, at måden hvorpå mulige årsager og symptomer på BEA kan forstås og udvikle nye perspektiver, er afhængige af metoden, hvorfor det er nødvendigt at forholde sig kritisk til denne, og ligeledes kritisk til andre studier som inddrages til supplering af forståelser og perspektiver Validitet Validitet er et begreb, der omhandler, hvorvidt en undersøgelse måler det den har til formål at måle (Howitt, 2010, p. 441; Høstrup et al., 2009, p. 2). Eksempelvis, kan studier om afhængighed i forbindelse med BEA, kritiseres for at måle andre dimensioner end afhængighed grundet en usikker metode hertil (jf ). Validiteten kan vurderes ud fra forskellige parametre, herunder troværdighed, overførbarhed og gennemsigtighed (Høstrup et al., 2009, p. 2). Troværdigheden omhandler eksempelvis en tydeliggørelse i de anvendte metoder og strategier, som i dette projekt er fremlagt og reflekteret over i ovenstående. Endvidere kan validiteten i form af troværdighed øges ved udarbejdelsen af en interviewguide, der fremmer, at informanten fortæller og reflekterer spontant. For at øge validiteten i undersøgelsen i forhold til troværdighedskriteriet, er der taget udgangspunkt i triangulering, således at der er inddraget undersøgelser af det samme fænomen, som dog har benyttet forskellige metoder, teorier og perspektiver (Høstrup et al., 2009; Howitt, 2010, p ). For optimal triangulering kan der anvendes forskellige metoder i den nærværende undersøgelse, hvilket er fravalgt grundet projektets tidsbegrænsning. I den forbindelse er det således velvidende, at en mulig inddragelse af forskellige metoder til dataindsamling, kunne styrke undersøgelsen. Eksempelvis ville en udarbejdet screening af informanterne have belyst i hvilken grad informanterne har BEA, og hvilke konkrete symptomer og årsager de oplever i forhold hertil (ibid.). På den anden side, kan det diskuteres, om dette reelt ville styrke studiet, idet den række instrumenter, der foreligger endnu ikke er benyttet i Danmark, og at der er en række usikkerheder forbundet hermed (Gormally et al., 1982; Fairburn & Cooper, 1987 if. Fairburn & Beglin, 1993). Overførbarhed omhandler anvendeligheden af informanternes udsagn, hvilke kan styrkes ved fremlæggelsen af begrundelsen for udvælgelse af informanterne og i forhold til at vurdere, hvorvidt informanterne oplever BEA som undersøgelsen omhandler og derved, at undersøgelsen undersøger dét, der er formålet (jf. 5.2). Informanter, som har henvendt sig, er, eksempelvis blevet spurgt ind til 46

47 tidligere spiseforstyrrelser, mulige diagnoser herfor, samt hvor mange af de listede udsagn de kunne genkende dem selv i (ibid.). Endvidere omhandler overførbarhed om, hvorvidt blot tre informanters udsagn kan betragtes som gyldigt i en større sammenhæng og derigennem, hvorvidt undersøgelsen er relevant og gyldig. Det kan påpeges, at styrken i studiet ville øges, såfremt der var flere informanter med i undersøgelsen, og endvidere en problematik i, at aldersgruppen år ikke afdækkes af hverken teori eller informantantallet. De tre informanter kan ikke betragtes som repræsentative for denne aldersgruppe, men på den anden side, er dette ikke formålet med undersøgelsen, hvorfor formuleringen enkelte individer er valgt for, at tydeliggøre, at dette ikke er formålet (Køppe & Roald, 2008, pp ). Der opstår en validitetsproblematik idet, at fænomenet specifikt i denne aldersgruppe ikke er berørt i kvalitativ forskning i Danmark og endvidere, at der ligger begrænset teori og undersøgelser herom. For at styrke validiteten i forhold hertil, er der opnået et bredt kendskab til BEA igennem studier, hvor individer med BED reflekterer tilbage på denne aldersperiode, hvor adfærden havde sin debut, til trods for, at denne type refleksioner i sig selv er udfordrende i forhold til validitet (Kvale & Brinkman, 2009, p. 271) Der er endvidere inddraget en række forskellige studier og en grundig litteraturgennemgang, der peger imod, at fænomenet er relevant, og at en udforskning heraf kan anvendes til videre forskning (jf. 1). Derudover er det generelt forsøgt at opretholde validitet igennem en gennemsigtighed i projektets fremgangsmåde, udvælgelse af informanter samt analysestrategi. Det er forsøgt løbende at henvise til refleksioner herover. Denne gennemsigtighed fremmer ligeledes læserens mulighed for at vurdere, hvorvidt der er taget stilling til mulige fejlkilder og andre retningslinjer. Et krav, som er forsøgt at efterleve i denne undersøgelse Reliabilitet Som nævnt vil al forskning være forbundet med usikkerheder, hvilket ligeledes relaterer sig til begrebet reliabilitet. Reliabilitet henviser til troværdigheden af den viden, der opnås og beror på vurderingen af om andre forskere vil udlede samme resultater ved samme metode (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 217; Howitt, 2010, p. 454). I dette projekt er den kvalitative tilgang, som nævnt, fundet relevant, idet en kvantitativ tilgang vil begrænse udforskningen af mulige afvigende symptomer eller årsager til BEA, og i stedet måle i hvilket omfang der forekommer BEA. Spørgsmålet er således, om metoden i dette projekt formår at undersøge det ønskede tilstrækkeligt, hvilket er en udfordrende vurdering, idet der ikke efterfølgende var mulighed for at anvende andre metoder til sammenligning, eller andre danske kvalitative studier om samme emne i samme aldersgruppe, hvilket kunne øge reliabiliteten generelt for denne undersøgelse. Dette udgør således en usikkerhed, som læseren må være opmærksom på. I dette projekts undersøgelse afhænger reliabilitet derved i 47

48 høj grad af interviewguiden og interviewprocessen. Når der anvendes interviews og disse udføres af forskellige interviewere, øges muligheden for, at der udledes forskellige resultater, idet spørgsmålene vil bære præg af individuelle formuleringer og de løbende valideringer (ibid.). Ifølge Brinkmann & Tanggaard (2009) kan det ikke forventes, at et interview kan gentages med samme udtalelser, hvilket endvidere er umuligt at vurdere, fordi udtalelser om fænomener er præget af individuelle faktorer og måder at udtrykke forskellige mekanismer på (p. 491). Dog er der generelt ved interviewundersøgelser en risiko for, at spørgsmålene forstås anderledes end hensigten, at nogle spørgsmål går tabt eller, at informanterne svarer på noget andet end der reelt spørges om (Høstrup et al., 2009, p. 2). Der anvendes derfor samme interviewguide til at opnå en overensstemmelse imellem de tre interviews, hvilket øger reliabilitet i forhold til at opnå samme resultat i en gentagende undersøgelse (ibid.). En usikkerhed, som dog også kan udgøre en styrke i forbindelse hermed, er, at to informanter vil interviewes af to medstuderende, som til trods for, at have erfaring med interviewudførsler, ikke har kendskab til emnet og derved i højere grad har været bundne af interviewguiden. Dette kan endvidere betyde, at der pågår en udfordring for interviewpersonerne, i forhold til at vurdere, når et eventuelt svar krævede uddybning. På den anden side, kan en fordel herved være en unik åbenhed, idet de er fri af forudgående viden og derved ikke kan stille ledende eller søgende spørgsmål. Dette kan ligeledes have betydning for, at interviewerne er ekstra påpasselige med at følge og løbende validere informanternes udsagn i bestræbelsen på at sikre en korrekt forståelse af det sagte og derved øge præcisionen i fænomenet, som undersøges (Kvale & Brinkman, 2009, pp ). Samtidig kan det påvirke præcisionen i undersøgelsen, hvilket som nævnt er en udfordring som udarbejdelsen af interviewguiden har forsøgt at imødekomme. Endvidere aftales der møder med de to medstuderende før og efter de pågældende interviews for at præsentere og afklare formålet med undersøgelsen og anvendelsen af interviewguiden, og for efterfølgende at sparre og reflektere over mønstre, oplevelser og informanternes udsagn. En anden overvejelse til vurderingen af nærværende undersøgelses reliabilitet, retter sig særligt imod den foreliggende analyse, som skifter mellem åbenhed og fortolkning, og endvidere betydningen af, at der ikke er foretages systematisk og stringent kodning, hvilket ifølge nogle kritikere kan betyde, at der overses mulige relevante mønstre. Dette kritikpunkt håndteres ved gentagende gange at læse transskriptionerne, at lytte til interviewene og derved sikre, at relevante fællesmønstre og temaer ikke er gået tabt. Der kan i denne forbindelse rettes kritiske perspektiver på den deduktive strategi, idet denne analyse vil være påvirket af, at der udforskes i rammerne af en foregående viden om årsager og diagnostiske symptomer. Dette kan på den anden side udgøre en styrke, idet analysen 48

49 bliver konkret i frembringelsen af svar på problemformuleringen. Generelt, kan det påpeges, at udfordringen for dette projekts undersøgelse, kan være balancen mellem et ønske om åben og unik udforskning, og et ambitiøst ønske om at opnå en konkret viden og indsigt i symptomer og årsager, som beror på en forudgående viden. Der er en splittelse i forholdet mellem udforskning og en sikring af, at der undersøges det ønskede i en tilfredsstillende grad, som derved øger reliabiliteten Styrker og begrænsninger Ovenstående begreber har til hensigt at imødekomme disse kvalitetskriterier for på den baggrund at give læseren en forudsætning for at vurdere undersøgelsens troværdighed og kvalitet, og endvidere for at øge undersøgelsens kvalitet og gældende standarder indenfor psykologisk kvalitativ forskning. I projektets diskussionsafsnit vil der foreligge en række retrospektive refleksioner og kritiske perspektiver på, hvorledes disse standarder er efterlevet i en sådan grad, at undersøgelsen kan vurderes som relevant og anvendelig i forhold til, hvorvidt den ønskede indsigt og forståelse er opnået, og endvidere i forhold til i hvilket omfang, det er muligt at sammenligne resultaterne med andet forskning, teori og derigennem reflektere over den generelle styrke i projektet. 5. Analyse I dette afsnit foreligger den eksplorative analyse, som er en årsags- og symptomeksploration, der er analyseret igennem rammerne af foreliggende kriterier i DSM-5 og to igennem vurderingen af de to bærende teorier om ætiologier, hvilket som nævnt er beherskelsesteorien og affektreguleringsteorien, idet disse omfavner en lang række andre relevante faktorer, der er relevante for ætiologien ved BEA (Jf ) Årsagseksploration Som nævnt i afsnittet om ætiologier, er det velvidende, at mulige årsager til BEA er mange, og derved mere kompleks end hvad dette projekt kan omfavne. I det følgende vil det udforskes, hvorvidt disse teorier kan perspektiveres til informanterne igennem illustrationer og fortolkninger af informanternes oplevelser i tråd med disse teorier Beherskelsesteorien Som nævnt, omhandler beherskelsesteorien, at BEA opstår i forsøget på at afholde sig fra bestemte typer og mængder af mad. Dette forsøg er stærkt involveret i tankemæssige processer og under indflydelse af biologiske faktorer såsom sult (jf ; 3.2.4). 49

50 I gennemgangen af transskriptionerne, fremgår der en tydelig overvægt af fortællinger blandt de tre informanterne, som illustrerer forsøg på at beherske sig og afholde sig fra bestemte typer af mad, og endvidere elementer, som peger imod, at disse forsøg er væsentlige i forhold til, at BEA opstår, udvikles og vedligeholdes (Bilag 2, s. 5; Bilag 3, s. 16; Bilag 4, s. 4). Eksempelvis fortæller informanterne gennemgående om udøvelsen af slankekursadfærd, og beskriver alle en historik, som bærer præg af slankeforsøg, og generelt et tankemønster, som er domineret af ønsker om at sætte regler op og følge disse. I forhold til beherskelsesteorien, diæt-modellen, samt tankemønstre om spisning, er det interessant, at disse synes mere betydningsfulde for informanterne fremfor sult og biologisk ubalance som slankekursadfærd kan medføre (jf. 3.1). Dette er dog i tråd med teorien, som påpeger at tankerne i højere grad har betydning og indvirkning (jf ). Eksempler herpå: [..] Altså sån hvis jeg har spist noget usundt og sån, for eksempel sat alle de der regler op for mig selv og nu skal jeg leve på den her måde agtigt og havde tænkt nu skal jeg spise det her agtigt og så jeg spiser kage på arbejde alligevel, og falder i, så får jeg lidt den der følelse af så kan det fanme os være ligemeget [..] (Bilag 2, s. 5, l. 129). Informanten beskriver i ovenstående, hvordan overtrædelse af reglerne og indtagelsen af noget, der er placeret udenfor planen medfører, at hun går i den anden grøft og overspiser. Dette peger på, at oplevelsen af at afvige fra de gældende restriktioner og kure medfører en kontroltabsfølelse, der fremmer yderligere kontroltab idet der opstår binge-eating adfærd efterfølgende (ibid.). En anden informant beskriver ligeledes, at spisetrangen forværres, når der gøres et ekstra forsøg på at beherske sig: Det er faktisk lidt sjovt, fordi jeg er ekstra påpasselig med hvad jeg spiser de dage hvor jeg ikke har været nede og træne, men det er ironisk nok også de dage, hvor jeg bare går imod alle mine principper, det ene og det andet, og bare spiser så usundt altså (Bilag 4, s. 28, l. 881). En anstrengelse på at beherskelse giver mulighed for, at diætmodellen og beherskelsesmodellen er relaterede således, at kombinationen af biologiske reaktioner på sult og tilstedeværelsen af forsøg på tilbageholdenhed på betydningen for, at BEA opstår og udvikles. Disse modeller er forskningsbekræftede og har endvidere ført til omtale om eksistensen af to typer BEA, hvor den ene type er karakteriseret ved at slankekursadfærdens fysiologiske årsager alene er årsagen til BEA, og en anden type, hvor netop kombinationen af slankekursadfærd og tankemæssige restriktioner og negative følelser heraf er den primære årsag (Singer, 2009, pp. 2-3). Et kritisk perspektiv, til slankekursad- 50

51 færden og beherskelsesteorien som ætiologi, er, at mange individer går på slankekure uden at udvikle BED eller andre spiseforstyrrelser. Det er i den forbindelse fundet, at især sociale og psykologiske faktorer har betydning for, at det er BEA som slankekursadfærden udvikles til, hvorfor disse ikke kan ignoreres (Goldschmidt et al., 2011, p. 87). Dette kan derimod netop pege på, at de tankemønstre, som enten er forudgående, opstår eller udvikles i forbindelse med slankekursadfærden, er betydningsfulde. I det følgende fremlægges illustrationer på, hvordan forsøget på at afholde sig fra at spise noget, der afviger fra informantens tanker og regler, hænger sammen med at binge-episoder udløses og eskalerer: [ ] Jeg tænker okay jeg skal ikke have noget kage, jeg skal ikke have noget kage allerede nu jeg har ikke noget behov for det nu og deeet det ødelægger det og så bliver jeg træt og så får jeg lyst til alt muligt klamt øhm [-] og ender alligevel med og spise det her stykke kage selvom jeg ikke nyder det overhovedet det er bare sådan ej jamen jeg kan da godt lige tage en bid og så spiser jeg det stykke kage og så får jeg det virkelig.. altså århhh hvorfor gjorde jeg det, det var da åndssvagt! Det var ikke engang særlig godt [-] og så efter det så tror jeg at jeg bare var sådan nå men mm så kan det hele gå i vasken nu kan jeg ligeså godt bare nyde at jeg har spist usundt i dag og så er det sån nærmest Okay yes nu kan jeg bare spise hvad jeg vil! Øhmm (Bilag 3, s. 15, l. 452). [..] Jeg tænker Okay nu har jeg alligevel fucket den her dag op, nu kan jeg ligeså godt bare spise det og det og det og det fordi jeg ved at øh i morgen, eller så kan det være det måske bliver mandag [ ]så laver jeg en eller anden ny plan (Bilag 2, s. 6, l. 158). Der er endvidere mulighed for, at disse overtrædelser opstår idet informanterne beretter om tilstedeværelsen af rigide kognitive regler og grænser særligt relevante og dominerende træk blandt informanterne generelt (Jf ). Et eksempel på sammenhængen: [ ] Ofte hvis jeg ender med at komme til at spise eller der bliver serveret et eller andet noget usundt øhh og så går jeg sådan amok i det. Altså fuldstændig amok. /: eller måske ikke i situationen men så hvis jeg nu /: lade os sige jeg har været til et eller andet, hvor vi har fået noget usundt, så kan jeg komme hjem og så kan jeg være sådan nå okay jamen nu er hele den her dag ødelagt nu øhhh nu har jeg spist noget usundt så må jeg starte fra sund i morgen og så er det total sort og hvid (Bilag 3, s. 15, l. 430). [..] Jeg kan mærke det stadig er det der med kulhydrater, selvom jeg godt ved at sån kroppen har brug for kulhydrater og at dét det handler om det, det er kalorier altså sån for at tage på, så kan jeg bare stadigvæk mærke at hvis jeg har spist en portion yougurt med frugt, så har jeg det bare bedre end hvis jeg har spist en bolle med smør selvom der måske er lige mange kalorier i og jeg tager ikke mere på af det andet, 51

52 så har jeg bare stadigvæk en idé om i mit hoved at det er sundere, sån så har jeg valgt det gode valg altså sån, Hvor at jeg sån, hvis jeg mmm ja for eksempel starter med at tage en bolle med smør eller et eller andet andet, altså så kan jeg mærke så har jeg bare lettere ved at falde i, fordi jeg tænker nu har jeg allerede taget noget usundt (Bilag C, s. 7, l. 185). Det rigide kommer i ovenstående til udtryk ved følelsen af, at dagen er ødelagt og derved nødvendiggør at starte forfra i morgen. Denne illustration kan perspektiveres til den nævnte teori om, hvordan disse tanker er forankret i teorien om diet boundaries, der som nævnt er de regler informanten forsøger at efterleve i form at undvige dét, der anses som værende usundt (jf ). Overtrædelsen af de grænser informanten har sat for sig selv medfører nye regler og grænser, hvilket er problematisk da disse øger risikoen for, at BEA opstår og fortsættes, hvilket ligeledes er i tråd med beherskelsesteorien (jf ; ). I ovenstående citat fremgår det, at især tankerne om at beherske sig, fremmer en adfærd som afviger fra informantens plan, der medfører, at spisningen fortsættes og eskalerer til en opfattet en binge-episode. Dette er en gennemgående tematik blandt informanterne, og en mulig illustration på en årsagsforklaring, som er i tråd andet forskning der understøtter de nævnte teorier (ibid.). En udfordring med teorien er, at den plæderer for, at negative følelser forstyrrer individets kognitive mønster vedrørende spisning. Dette udtrykkes ikke entydigt blandt informanterne, som derimod fælles fortæller om, at tilstedeværelsen af regler og tankemønstre om spisningen, fører til oplevelsen af kontroltab, og at det netop er denne subjektive oplevelse, der gør, at spisningen udvikler sig til, hvad der opfattes som en binge-episode (Bilag 3, s. 14, l. 612; Bilag 1, s. 5, l. 128; Bilag 4, s. 7, l. 175). Når informanterne udspørges omkring bagvedliggende følelser, beretter de i højere grad om tankeprocesserne eller neutrale tilstande som kedsomhed. Dette kan dog perspektiveres til, at spisningen muligvis har til formål at regulere en række tilstande, ikke blot negative. Dette berøres i følgende afsnit, og åbner endvidere muligheden for et sammenfald mellem disse teorier, hvilket belyses senere i dette afsnit og endvidere i diskussionsafsnittet Affektreguleringsteorien I forhold til projektets afsnit om emotioner og selvregulering som ætiologier ved BED, er det interessant, at informanterne omtaler tilstedeværelsen af forskellige følelsesmæssige tilstande som faktorer, der har en forbindelse til spisningsadfærden. Et eksempel herpå: Ja altså jeg tror, at jeg måske [-] følelser kan være sådan både hvis jeg er rigtig glad og hvis jeg er rigtig nede så kan det være sådan en trigger til at tænke okay fuck det så ved jeg at jeg kan finde tryghed eller 52

53 ro i og spise et eller andet mad, øhh [-] det kan være sådan noget med, hvis nu jeg har været helt vildt ked af det eller uvenner med nogen [-] der kan jeg huske eksempler hvor vi er blevet gode venner igen og alting er godt arh nu skal vi ha en pose slik (Bilag 3, s. 34, l. 1065). Ovenstående illustration er i tråd med affektreguleringsteorien, der peger på at spisning er en strategi til regulering af følelser og indre uro, men understøtter ligeledes nyere perspektiver som humørintolerence, der peger på, at både positive følelser og generelle udsving i humøret, kan bidrage til, at adfærden opstår. Informanten nævner eksempelvis, at glæde ved genfundet venskab og fejring heraf kan være en udløser (jf ). På den anden side nævner informanten, at det muligvis i højere grad omhandler følelsen af kontroltab, når der sker noget uventet og derved ikke udelukkende omhandler de mulige svingninger i humøret. Dette hænger sammen med, at kontroltabsfølelsen forud for BEA kan medføre yderligere spisning: [..] Det der med, lige pludselig at være helt vildt glad uplanlagt måske [..] Jeg tror rigtig mange gange hvor jeg ender med at spise noget jeg ikke har lyst til eller spise i fraværet af sult, det er når noget er uplanlagt, altså når jeg ikke har den der kontrol og den der ro over min dag, hvis der bare pludselig sker et eller andet, puha så kan det bare fucke helt op i mit hoved og så [..]så kan jeg bare spise mig ud af det på en måde (Bilag 3. s. 35, l. 1080). Det kan således diskuteres, hvorvidt det er en følelsesmæssig tilstand, der skaber uro eller en generel følelse af kontroltab, når dagen ikke forløber som planlagt og forventet, hvilket kan medføre spisningen. En yderligere kritik til perspektivet beror på, at blot en af informanterne omtaler at spise på følelser som indre uro eller i sammenhæng med tryghed. På den anden side omtaler blot to af informanterne, at kedsomhed muligvis har en indflydelse, hvilket kan illustrere en følelsesmæssig tilstand, der kræver stimuli (Bilag 2, s. 19; Bilag 4, s. 28; ). Det er tænkeligt, at kedsomhedsbegrebet fortjener større opmærksomhed i forhold til BEA og videreudvikling af affektregulering, men dette ligger udover projektets omfang (jf ). Endvidere er det muligt, at der pågår et dynamisk samspil mellem elementer fra affektreguleringsteorien og beherskelsesteorien således, at disse kan betragtes som sammenflydende med hinanden. Et eksempel: [..] Men jeg tror, altså fordi, at jeg godt VED, altså jeg føler at jeg ved mere om kure og sån, ved at de ikke er holdbare i forhold til hvad jeg engang gjorde, så jeg går mindre på kur nu, men, men jeg stiller stadig de der regler op for mig selv, os selvom jeg godt ved sån [-] at det er det der fører til overspisning, jeg ved godt at det er fordi at jeg skal have kontrol over det og det er fordi at jeg, at jeg sån [-] tæn- 53

54 ker at jeg, jeg sætter en masse regler op og sån, at det er dét der gør det at jeg overspiser, så kan jeg ikke lade være med det, fordi jeg tænker sån så KAN jeg jo ik sætte de regler op og det er det der gør mig glad altså sån (Bilag 2, s. 28, l. 870). I ovenstående fremgår det, at informanten sætter regler op, og forsøger at beherske sig til trods for en bevidsthed om, at dette kan udløse episoderne med BEA. Det fortælles endvidere, at disse regler gør informanten glad, hvilket kan pege på, at disse ligeledes er i samspil med følelser (jf ). Det understøtter ikke, at selve spisningen regulerer følelserne, men at reglerne herom derimod gør. Det er et interessant perspektiv og endvidere et mønster, der tegner sig blandt informanterne; oplevelsen af, at have kontrol bidrager med en glæde som informanterne ikke vil undvære. Ønsket om, at have bestemte regler at følge, idet dette har betydning for humøret, velværet og endvidere kontrolfølelse Symptomeksploration For at opnå indsigt i hvordan BEA udvises blandt informanterne, betragtes symptomer på BEA og mulige udvisning og afvigelser herfra igennem de diagnostiske kriterier for lidelsen BED (Jf ). Der er endvidere opnået en dyb indsigt og sideløbende analyse af primære årsager til, at adfærden er opstået, hvilket har givet en baggrundsforståelse for symptomer og endvidere symptomafvigelserne. Disse kriterier er: binge-episoden, følelsen af kontroltab, herunder skyld og skam, samt underkriterierne for adfærden, som fremgår i DSM-5. Disse er: tilstedeværelsen af bekymring for adfærden og fraværet af kompensatorisk adfærd. Formålet er således ikke at diagnosticere informanterne, men at benytte disse som filtre, hvorigennem det muliggøres at forstå, beskrive og opnå indsigt i informanternes BEA (ibid.) Binge-episoden De tre informanter beretter om oplevelser af binge-eating, som episoder, der er karakteriseret ved forskellige dimensioner herunder, at der spises imod egen vilje, at der spises hvad informanten ser som for meget, og at spisningen fortsættes i fraværet af sult. Informanter rapporterer ikke, at spisningen foregår indenfor korte tidsrammer, hvilket indgår i definitionen af dette diagnostiske kriterium (jf ). Derimod er informanternes oplevelser af binge-episoder præget af flydende strukturer i form af varierende tidsomfang, der i højere grad beror på informantens subjektive opfattelser af binge-episoder. Disse opfattelser vurderes ud fra forskellige tanker om maden, og beror særligt på følelsen af kontroltab, som opstår grundet en oplevelse af at spise en mængde mad, som for dem afviger fra normalen eller det, de selv tænker er forkert og afviger fra deres egne opfattelse af, hvad 54

55 der er godt, normalt eller sundt. En informant fortæller eksempelvis, at det nogle dage kan være en pose slik, og andre dage være store måltider, der eskalerer (Bilag 2, s. 7, l. 178; Bilag 3, s. 18; 22; Bilag 4, s. 29). Det er generelt ved informanterne, at det skifter mellem at være bestemte fødevarer, for mange kalorier eller spontane måltider, der karakteriserer en oplevelse af binge. Det betyder, at informanterne ikke kan efterleve et kernesymptom ved BED. Endvidere beretter informanterne ikke om hvor ofte, de oplever binge-episoder, hvilket er væsentligt for at afgøre en eventuel sværhedsgrad (jf ). I det følgende illustreres nogle eksempler på, hvad informanterne oplever som overspisningsepisoder og binge-episoder, der er i tråd med diagnosebeskrivelsen: T: Nu nævner du det her med overspisninger, vil du ikke give mit et konkret eksempel på hvad det kunne være? J: Jo, jamen det er ofte hvertfald sådan noget øhm, sådan slik [ ] det kan os bare være sådan brød, bare lave mega mange rugbrødsmadder med øh smør og ost eller sån [ ] altså det kan jo så være efter jeg måske har spist aftensmad [ ] Altså sån, så kan jeg godt spise sån fire rugbrødsmadder selvom jeg overhovedet ikke er sulten, øhmm (Bilag 2, s , l ). I ovenstående eksempel fremgår det, at den oplevede episode beror på oplevelsen af at have spist for mega mange rugbrødsmadder, i fraværet af sult. En anden informant karakteriserer episoder med binge-eating som følgende: [ ] Jeg tror at især det her med og sådan at spise uden og have hjernen eller sådan /: uden og føle at jeg spiser fordi at jeg er sulten og når jeg ikke er sulten mere så stopper jeg ikke, men, men bare spiser fordi at det er noget der skal overstås eller fordi at jeg øhh ja det her med at bare blive ved med at spise selvom man er mæt [..] (Bilag 3, s. 17, l. 516). Dette eksempel illustrere ikke konkret hvor stor en mængde eller type mad der indtages, eller hvor hurtigt den pågældende mængde mad indtages, med beskriver i højere grad, at episoden karakteriseres ved spisning i fraværet af sult, tendensen til at fortsætte spisningen, og at spisningen skal overstås, hvilket påpeger på et fravær af nydelse om muligvis en følelse af tvang (Jf ). En informant fortæller, at den oplevede binge-episode opstår spontant med kan medføre, at der planlægges mere overspisning efterfølgende: Jeg falder nok i spontant og så planlægger jeg det efterfølgende [ ] jeg tror hvis jeg først ér faldet i, eller sådan, så tror jeg egentlig meget at jeg planlægger det, så ved jeg godt sån Okay jeg ved os godt der 55

56 kommer kage i dag på arbejde kl. to og det kan være lige meget, det kan jeg hvertfald godt spise nu og sån, og så når jeg har fri så øh, så kan jeg os godt spise dét og dét, så, så på en eller anden måde kan man nok godt sige at det er noget jeg lidt planlægger (Bilag 2, s. 27, l. 850). Dette er et generelt mønster blandt informanterne, hvor den spontane oplevelse af at spise noget forkert medfører en følelse af at ligeså godt kunne fortsætte spisningen, som derved også planlægges. Det betyder, at episoden får en flydende struktur mellem at være spontan og planlagt. Dette udtrykkes endvidere ved, at informanter betegner både spontane og planlagte episoder som cheatmeals, hvilket betyder et måltid, hvor informanten snyder og afviger fra sin oprindelige plan (Murrar, Griffiths, Hazery, Shen, Wooldridge & Mond, 2016, p. 19, if. Pila et al., 2016, p. 69) Kontroltab I gennemgangen af transskriptionerne er det vurderet, at følgende udsagn bredt indfanger informanternes generelle oplevelse af kontroltab, som udgør et andet kernesymptom og diagnostisk kriterium ved BED-diagnosen. Kontroltabet kommer til udtryk ved, at informanterne har en kombineret oplevelse af impulsivt at falde i og dernæst at føle sig tvunget eller ude af stand til at ændre strategi til at fortsætte spisningen. Eksempler herpå er: [ ] jeg kan bare ikke holde til en enkelt chokoladebare og jeg KAN ikke holde mig til en enkelt pose slik og jeg SKAL altid have de store poser altså det er 400 grams poser der, der er os andre alternativer på 200 gram, øhh men nej nej jeg skal, altså skal jeg have noget så skal jeg have meget, og det fortsætter øh og det er der det bliver overspisning [ ] (Bilag 4, s. 31, l. 965). [ ] jeg os bare kan føle at jeg sådan SKAL spise det [-] altså øh for eksempel der hvis jeg har været hos Bageren og spist alt det der brød og kage og alt det junkfood [-] altså jeg kan have det fysisk dårligt og bare have, ja slet ikke have lyst til mere mad, og alligevel så kan jeg bare lige sige til mig selv Ej du skal lige ha det her med hjem i aften fordi så skal du leve sundt fra i morgen og ja, så er det bare som om så SKAL jeg bare have det inden [..] (Bilag Ch., s. 25, l. 776). Ovenstående eksempler illustrerer variationer af oplevelsen af ikke at være selvbestemmende og i kontrol i forhold til spisning, som især beror på følelsen af at være nødsaget til at fortsætte spisningen til trods for fraværet af sult. Informanterne oplever, at de skal, hvilket er forbundet til kontroltabsfølelsen og en følelse af at være nødsaget til at fortsætte. Dette kan muligvis have en betydning i forhold til, at en forventning om at leve sundt fra i morgen, har en effekt, som forværrer overspisningen (Bilag 2, s. 6; 12; Bilag 3, s. 21). Dette peger på, at slankekuren muligvis spiller en væ- 56

57 sentlig rolle i forbindelse med en bagvedliggende dynamik ved kontroltabet. Samtidig kan informanten beskrivelse af at skulle leve sundt fra i morgen tyde på en måde hvorpå følelsen af skyld over spisningen flyttes eller neutraliseres følelsesmæssigt og kontrolmæssigt. Dette kan anses som en måde, hvorpå individet forsøger at fjerne skylden i form af at genoprette balancen med efterfølgende at spise sundt og på den anden understøtte hypotesen om, at slankekursadfærd spiller en væsentlig rolle i forbindelse med adfærden (Tangney & Fischer, 1995) Underkriterier I det følgende vil informanternes mulige symptomer forstås igennem underkriterier i BEDdiagnosen (jf ). Disse eksploreres og illustreres kronologisk i det følgende, hvor der er udvalgt relevante udsagn herom. Symptom 1. At spise hurtigere end normalt Dette symptom illustreres i følgende eksempel: [ ] så er der os lige kage og det tager jeg os, altså så er det gået HELT galt, og så, så kan jeg godt være sån nu SKAL jeg ha et eller andet usundt til aftensmad øhh når jeg har fri så går jeg derover og køber [-] øhh [-] det kan være, altså en plade chokolade jeg kan spise sådan her [knipser] altså lynhurtigt (Bilag Ch, s. 27, l. 832). Informanten beskriver oplevelsen af, at chokoladen forsvinder på et øjeblik, hvilket kan belyse følelsen af at spise hurtigere end normalt og ikke i forhold til nydelse. En anden informant beretter om en lignende tendens til at fortsætte med at køre ned, men om dette reelt set foregår i et hurtigere tempo end normalt er uvist (Bilag 3, s. 19, l. 571). Der er en oplevelse heraf, men det er ikke en tendens informanterne nævner gentagende gange eller som dominerende, hvorfor dette symptom kan betvivles som en valid og væsentlig oplevelse blandt informanterne. Symptom 2: At spise indtil man føler ubehagelig mæthed De tre informanter beretter derimod gentagende gange om at fortsætte spisning indtil ubehagelig mæthed, og følelsen af at være proppet opstår (Bilag 3, s. 23, l. 712). En informant beskriver kort essensen af oplevelserne på tværs af informanterne, at det ikke blot er ubehagelig mæthed: Jeg kan sagtens føle altså sådan ej jeg har så ondt i maven nu at jeg kan slet ikke bevæge mig (Bilag 3., s. 31, l. 991). 57

58 Dette citat er forkortet, men ikke taget ud af en betydningsfuld kontekst. Citatet beskriver en oplevelse som alle informanterne beskriver. I forbindelse hermed har tankerne om at kaste op har strejfet dem, grundet ubehaget ved den markante mæthed, og andre gange i forhold til at have dårlig samvittighed og skyldfølelse. En af informanterne har, i sin ungdom, kastet op på grund af dårlig samvittighed og skyld, men ikke systematisk som ved BN. Informanterne handler således ikke på disse tanker, og udøver ikke systematisk opkast (Bilag, 4, 5). Symptom 3: At spise i fraværet af sult Som det fremgår i de ovenstående eksempler, er især spisningen i fraværet af sult en oplevelse informanterne beskriver af flere omgange: [ ] Så begyndte jeg bare sån at spise lidt løst af det slik vi havde og det er sån ja, rimelig meget. [ ] pomfritter [..] chips med hjem om aftenen [..] det kan os bare være sådan brød, bare lave mega mange rugbrødsmadder med øh smør og ost selvom jeg overhovedet ikke er sulten (Bilag 2, s. 11, l. 322). At spise i fraværet af sult, fremstår som det mest dominerende symptom blandt informanterne. Endvidere belyser informanterne, at de oplever dette som en udfordring og et problem, der for dem bidrager med følelsen af at afvige fra normalen og ligeledes at gøre noget forkert. Symptom 4. At spise alene, fordi man skammer sig over hvor meget man spiser At spise alene på grund af skam hænder i nogen grad blandt informanterne. Informanterne fortæller om følelsen af, at det er nemmest at være alene med madlavning og spisning, så det lettere kan kontrolleres hvad og hvor meget der spises. Informanterne beskriver yderligere, at spisning med andre medfører en øget selvbevidsthed og spekulationer, i forhold til at være afvigende i forhold til mad (Bilag 2, s. 7, l. 51; Bilag 3, s. 23; Bilag 4, s. 37). Informanterne beretter generelt om, at de oplever deres egne forudsætninger i forholdet til mad som værende anderledes og to informanter fortæller om et ønske om at skjule dette. Dette ønske kan muligvis belyse skam, men ingen af informanterne beretter om, at de afholder sig fra at spise i samværet med andre, de forsøger derimod at følge pågældende sociale regler for at fremstå som normale. En af informanterne beskriver eksempelvis et forhold til spisning i andre kontekster, som kan pege på tilstedeværelsen af skam og endvidere, at der i disse situationer opstår en selvbevidsthed, der har betydning herfor: 58

59 [ ] jeg tænker, at hun tænker meget over når jeg går ud og tager noget mad [ ] da vi flyttede sammen, da tænkte jeg at hun var meget mere opmærksom på mig og hvad jeg spiste og sådan noget end hvad hun overhovedet er. Jeg sån har, os altid faktisk haft lidt svært ved, sån og spise i offentligheden eller sådan, altså ikke på en café eller sådan noget fordi, ja det ved jeg ikke det har jeg aldrig haft noget med men, for eksempel bare og købe et eller andet mad, eller sån, og så bare gå rundt og sådan spise på gaden eller sådan, en bolle eller et eller andet, det har jeg sådan, der har jeg altid været sådan, Ej det ville være pinligt hvis jeg mødte nogen lige nu [ ] Og jeg kan os ha det sådan når jeg spiser sammen med andre, jeg, jeg vil ikke spise for hurtigt, eller sån, jeg tror jeg vil ikke ha, at folk sådan skal tænke at jeg bare sån grovæder (Bilag 2, s. 17, l ). Dette er ikke nødvendigvis lineært relateret til en oplevet binge-episode, men indfanger også generelle situationer med mad, hvilket peger på muligheden for, at skam kan være forbundet til spisningen generelt. I forbindelse med dette, beretter informanterne om, at de oplevede binge-episoder, kan opstå i samværet med andre, men at dette ikke udelukker følelserne af skam og frygten for kontroltab. En informant fortæller videre om periodiske forsøg på at undgå alle sociale situationer, der involvere mad, men at dette er i højere grad i frygten for at træde ved siden af den planlagte slankekur og blive fristet (ibid.). De andre informanter fortæller som nævnt, at de finder en tryghed i selv at lave maden både i form af kalorietælling og at veje maden, hvilket peger på et behov for kontrol og sikring af ikke at spise for meget (Bilag 2, s. 32; Bilag 3, s. 11). Der er således ikke nødvendigvis en sammenhæng mellem følelsen af skam og at spise alene, men derimod mulighed for, at dette kan omhandle en kontroltrang over mad, hvilket leder til at overveje slankeadfærden, som et betydningsfuldt symptom blandt informanterne og dynamikken i den BEA, de udviser. Disse forsøg kan endvidere belyse en måde, hvorpå informanterne søger at komme skam og andre negative følelser i forkøbet, eksempelvis i ovenstående eksempel, hvor tankerne handler om sammenligninger og endvidere, at informanterne generelt føler, de skal rette op på spisningen efterfølgende, hvilket er en følelse og adfærd som alle informanterne fortæller om. Symptom 5. At føle væmmelse ved sig selv, depressiv sindsstemning eller skyld over hvor meget man spiser. Informanterne fortæller, at negative følelser opstår i sammenhæng med spisningen. Disse følelser udtrykkes i forskellige variationer, som illustreres i nedenstående eksempler. I første eksempel udviser informanten en selvrettet vrede og irritation, hvilket ligeledes kan rumme en forståelse af skyld, idet informanten stiller kritisk spørgsmålstegn ved sig selv: 59

60 Mmm ja, og så kan jeg os, så kan jeg da os godt nogle gange tænke sådan Hvorfor tager du dig ikke bare sammen? eller sådan [-] ja, altså hvorfor jeg ikke bare gør noget ved det (Bilag 2, s. 40, l. 1255). Dette kommer ligeledes til udtryk hos en informant, som udover tristhed og skuffelse beskriver, at tænke om sig selv på en negativ måde: Altså når det er jeg står i situationen og hvor det er jeg har overspist, jamen så bliver jeg selvfølgelig ked af det og skuffet [..] jeg tænker at jeg nogle gange er en svag person hvis jeg gør det her [-] Jeg tænker okay, men i morgen, så [..] så, og jeg gør det også, så er jeg meget mere streng i forhold til min diæt, fordi jeg har haft den cheatday her (Bilag 5, s. 33, l. 1055). Informanten fortæller dog, at tristhed ikke opstår i en grad, der medfører gråd, men som det fremgår opfattes spisningen som en handling, der skal rettes op på, hvilket peger på skyld (Bilag 2, s. 21). Dette er fælles for informanterne, som generelt får dårlig samvittighed forbundet med spisningen, hvilket, som nævnt i ovenstående, kan blive kraftigt nok til, at tankerne om at fremprovokere opkast opstår. Her kan dog nævnes en individuel forskel, idet den ene informants tanker herom er relateret til det fysiske ubehag, og en anden informants tanker herom er relateret til graden af skyld. Sidstnævnte eksempel illustreres i følgende: [ ] de seneste måneder der har det ikke været så stort et problem, medmindre jeg har haft tendenser til at overspise sindssygt meget slik, hvor jeg gør det klokken et om natten, hvor mit øh, hvor mit spisevindue det er udløbet for længst [-] øhhh men jo, jeg har haft de her episoder her og øh jeg har dog ik, jeg har ikke brækket mig på noget som helst tidspunkt siden for et år siden [ ] Altså tanken er gået igennem mit hoved, men som jeg snakkede om sidste gang, jeg undlader at gøre det [ ] (Bilag 5, s. 9, l. 319). At undlade efterfølgende at kaste op er forbundet med en slags selvforagt for den pågældende informant. Informanten beskriver, at undladelsen af fremprovokeret opkast er en metode, hvorpå de oplevede binge-episoder kan undgås i fremtiden, fordi opkastningen for denne informant er en nem flugt fra de ubehagelige følelser, som binge-episoderne medfører. I følgende beskrives tankerne bag dette: C: Men det er for at straffe mig selv. M: At du lader være med det? 60

61 C: Ja, for jeg ved, at hvis jeg brækker mig, ved du hvad, så er tingene, set i min optik gode igen [ ] i og med at jeg ikke brækker mig, så, så øh straffer jeg mig selv, det var os det jeg sagde sidst, jeg nævner det flere gange, og derfor har jeg ikke brækket mig, jeg vil sige det er en bedre måde at gøre det på. At brække sig, det, det holder ikke i længden, og hvis du ved det er forkert det du gør, set i din optik, og du, bliver i gåseøjne straffet for det, så tror jeg det afholder dig fra at gøre det (at overspise) igen (ibid). Dette eksempel illustrerer, hvorledes selvforagt og muligvis væmmelse ved sig selv er tilstede i forbindelse med den opfattede binge-episode, og at episoderne er forbundet med følelser af selvforagt, som informanten tvinger sig selv til at mærke i håbet om ikke at opleve binge-eating igen. Det kan udtrykke det ubehag, der er forbundet med spisningen, og kan muligvis belyse en ekstrem variant, at en generelt tendens blandt informanterne som er, at være hårde ved sig selv, i form af at tænke negativt om deres adfærd, at de skal tage sig sammen (Bilag 2, s. 40, l. 1255). Det er dog vigtigt at påpege, at individuelle udtalelser herom kan udvise forskellige sværhedsgrader i forhold til disse følelser, og at det endvidere er muligt at informanterne undertoner eller afviger at uddybe disse følelser. Ovenstående eksempel er en bombastisk illustration, som ikke fremgår i samme grad blandt de to andre informanter. Dog kan der generelt peges på, at informanterne beskriver tilstedeværelsen af nogle mildere følelser end skam og skyld, som italesættes som tristhed, skuffelse og dårlig samvittighed. Eksempelvis fortæller informanterne om dårlig samvittighed i en sådan grad, at de efterfølgende forsøger at neutralisere adfærden, typisk igennem forskellige former for slankekursadfærden eller hverdagsrestriktioner, som typisk har den modsatte effekt, at overspisningstendensen øges. Dette leder videre til næste kriterium, som er kompensatorisk adfærd Fravær af kompensatorisk adfærd Dette kriterium er anset som særligt relevant i symptomvurderingen af informanterne, da adskillelsen fra BN er væsentlig. Informanterne afkræfter tilstedeværelsen af brug af gentagende systematisk kompensatorisk adfærd som eksempelvis systematisk fremprovokeret opkast eller brug af afføringspiller eller ekstrem motionsadfærd. Til trods for, dette fravær af systematisk opkast, kan der identificeres forskellige mønstre blandt informanterne, som illustrerer en adfærd, der har til formål at neutraliserer episoderne med overspisning, eksempelvis motionsadfærd, at springe måltider over og udøve slankekursadfærd på hverdagsbasis i form af motions, kalorietælling og regler om spisning (Bilag 4, s. 26, l. 819; Bilag 3, s. 21; Bilag 2, s. 31). 61

62 S: Jamen det er sånn det er som om det sån en helt vildt dejlig følelse eller lettelse sån at ku sige, til mig selv at [-] eller sån /: det er en idé jeg har oppe i mit hoved, at amen i morgen eller den næste uge der øh er jeg bare mega sund og så er det ligemeget jeg går fuldstændig amok i aften fordi så er jeg bare mega sund de næste dage og spiser ingenting eller et eller andet og træner helt vildt meget øhm og det jeg er sårn helt ja det er som sådan et sikkerhedsnet det er sån helt rart trygt og dagen efter når det så er mandag måske så tænker jeg åårhhh hvor er det nederen at jeg gjorde det der i går jeg gider sgu da ik til å spise salat hele dagen altså og så kan det være at jeg allerede klokken 12 har spist noget halv usundt eller noget og så tænker århha nu [-] ja du ved så bliver jeg bare sådan træt af det agtig M: Hvad tænker du der sker? Tænker du åh nej nu tager jeg på? S: Ja jarh så tror jeg at jeg tænker hvis ikke jeg skal tage mega meget på af alt det jeg spiste i går så skal jeeeg holde mig indenfor et eller andet eller kun spise det sundeste eller øh ja (Bilag S, s. 21, l. 634). Ovenstående er blot ét ud af mange forskellige måder hvorpå informanterne benytter slankekursadfærd, som en kompenserende metode, som også kan bidrage til, at BEA fortsætter i form af at give følelsen af atter at falde i og derved være nødsaget til kompensere på ny (Bilag S, s. 21; Bilah CH, s. 39, Bilag C, s. 24). En informant beskriver eksempelvis, at motion giver følelsen af at nulstille, og en anden informant benytter termen at neutralisere dagene med overspisning (ibid.) Fælles er en beskrivelse af, at disse metoder giver en slags ro, nulstiller den dårlige samvittighed og bliver derved et slags sikkerhedsnet, som beskrives i ovenstående citat (ibid.). Symptomudforskningen, peger derved generelt på, at nogle symptomer blandt informanterne, er kompatible med de diagnostiske kriterier, men at der forekommer interessante afvigelser, eksempelvis vedrørende binge-episoden og kompensatorisk adfærd. Afvigelserne ligger op til interessant refleksion og diskussion over betydningen heraf i relation til de diagnostiske kriterier. Ovenstående udforskning viser, at informanterne oplever en BEA, som udvises i kontroltab i forbindelse med spisning, spisning i fraværet af sult, variationer af negative følelser som skyld, dårlig samvittighed og skuffelse over sig selv. Der kan endvidere påpeges en relevans i at diskutere mulige afvigende symptomer som relevante i forståelsen af den BEA som informanterne oplever. Denne vurdering kunne dog styrkes, såfremt informanterne efterfølgende var blevet undersøgt ved hjælp af screeningsinstrumenter og kliniske interviews, hvilket ligeledes kan betragtes som en fejlkilde og et kritikpunkt i projektet (Duarte et al., 2015; Guerdijkova et al., 2017; Greeno et al., 1995 if. Celio et al., 2004, p. 438; Feritas et al., 2016, p. 283; Robert et al., 2013; Ricca et al., 2000, p. 113; Fairburn & Cooper, 1987 if. Fairburn & Beglin, 1993; Celio et al., 2004, p. 439). 62

63 Kropsbekymring Jævnfør projektets introduktion, og afsnit om kropsopfattelse som ætiologi, fremgår det, at kropsbekymring ikke blev anerkendt som et diagnostisk kriterium i DSM-5 (jf ). Dog peger ætiologierne på en relevans i, at dette kropsforhold blandt individer med BEA udforskes specifikt og derved også udforskes som et relevant symptom, hvorfor der er truffet et valg om at fremlægge nogle illustrationer på mulige symptomer på kropsbekymring blandt projektets informanter med afsæt i ætiologierne herom, hvilket vil diskuteres senere. Blandt informanterne tyder det på, at utilfredshed, altså en negativ kropsopfattelse, igennem tiden, har været den primære årsag til brugen af slankekursadfærd, som medfører, at BEA opstår. Der pågår dog tvetydige udsagn om kropsopfattelsen blandt informanterne. I nogen grad bekræfter informanterne at besidde et realistisk syn på deres krop, og afkræfter tilstedeværelsen af et ekstremt ønske om at være tynd, hvilket i tråd med adskillelsen af BEA fra BN og AN-adfærd på dette punkt (jf ). Endvidere kan der reflekteres over betydning af forskellige variationer i forhold til kropsforholdet der forekommer blandt informanterne, som på den ene side kan understøtte forskning, som ikke har fundet et ensidigt mønster i forhold til kropsopfattelsen blandt individer med BED og derved betvivler relevansen heri eller på den anden side bekræfte et behov for en udvidet forståelse heraf (ibid.). I det følgende præsenteres illustrationer på, hvad der kan anses som værende delvist rationelle syn på kroppen: [..] jeg kan godt se at jeg ikke er overvægtig [..] MEN jeg er bare heller ikke tilfreds med det, der hvor jeg er, jeg vil gerne udvikle mig (Bilag 3, s. 22, l. 664). En anden informant udtrykker: Mmmm, altså Jeg er ikke tilfreds. Øhmmm [..] Altså jeg vil jo stadig, jeg vil stadigvæk virkelig gerne tabe mig, men, men jeg kan mærke at det er heller ik, altså det betyder ikke ligeså meget for mig som det gjorde før (Bilag 2, s , l. 633). Disse udsagn illustrerer nogle relativt afbalancerede forhold til kropsopfattelsen, dog stadig et ønske om at tabe sig eller forandre den, og informanterne er mere eller mindre i en kronisk ønskeproces om et vægttab til trods for, at de har et rimelig afbalanceret og realistisk syn på kroppen. Dette er kompatibelt med nævnte forskning, som viser, at individer, som udviser BEA besidder nogen grad af kropsutilfredshed, men ikke har de samme urealistiske forventninger og ønsker til kroppens udseende som eksempelvis ved individer med andre typer af spiseforstyrrelser (jf ). Der er derved baggrund for, at disse ønsker er med til at vedligeholde lidelsen, men at ønskerne også i høj 63

64 grad er relateret til kontrol og ikke urealistiske syn på kroppen. Der kan endvidere rettes kritiske spekulationer i forhold til, at en informant, som udviser denne afbalancerede rationalitet, samtidig udtrykker et ekstremt ønske i forhold til kroppens udseende: [ ], jeg vil, jeg vil gerne øhh, jeg vil gerne øhh, jeg vil gerne meget længere ned i vægt ogøh bare være fuldstændig øh fri for fedt, øhh så man nærmest kan tælle muskelfibrene igennem huden altså det, det er sådan lidt ekstremt [ ] (Bilag 4, s. 21, l. 696). Samme informant fortæller senere i interviewet: [ ] jeg vil gerne opnå et stadie hvor jeg er tilfreds med min krop øhh men også et stadie hvor det er at jeg øh altså et punkt som jeg /: Altså jeg vil gerne ha en krop som jeg kan holde hele året rundt (Bilag 4, s. 24, l. 727). Der er altså en modsætning i forhold til det nuværende ekstreme ønske og et andet ønske, som er mere rationelt betonet, hvilket kan betone en ambivalens herimellem. Denne ambivalens er en typisk karakteristik ved risikoadfærd i forhold til udviklingen af spiseforstyrrelser, hvor individet er splittet mellem fornuft og selve spiseforstyrrelsens symptomatologi i forhold til kroppens udseende (jf ). Dette kan belyse, at forholdet til kroppens udseende er relevant for forståelsen af symptomatologien og årsagerne til BEA. Dette kan understøttes i forhold til, at informanterne fortæller om andre typer adfærd relateret til kroppen, som kan indikere, at der pågår utilfredshed eller kropsbekymring i et omfang, der påvirker BEA. Disse er eksempelvis body-comparison og bodychecking (jf ). Et eksempel på body-comparison illustreres i det følgende: [..] Når jeg var i min klasse, havde jeg det egentlig sådan fint: ej jeg har tabt mig, det kan jeg egentlig godt mærke, så det er mere ude i svømmeklubben [-] fordi det er jo et helt andet miljø, der var jeg overhovedet ikke, altså der var jeg ikke tynd eller slank eller noget, der var jeg nærmest stadig sådan [ ] Altså havde lidt mere på sidebenene i forhold til de andre (Bilag 2, s. 38, l ). En anden informant fortæller ligeledes, hvordan body-comparison havde betydning for opfattelsen af hendes egen krop: [..] jeg kan huske at jeg tænkte på sådan noget med at jeg havde større lår end pigerne fra min klasse da vi havde shorts på om sommeren det var måske der i starten af gymnasiet eller sådan noget og så kan jeg huske at jeg tænkte sådan over det og hvorfor havde jeg egentlig det, og det var da egentlig mærkeligt og 64

65 det var sådan noget der gik mig på [-] og så i og med at jeg ligesom begyndte og tabe mig mere og mere og mere så ku jeg pludselig se at ej nu er jeg da meget tyndere end alle de her piger som jeg i starten af gymnasiet havde tænkt at jeg var da den tykkeste af dem alle sammen (ibid.). Disse kropssammenligninger har haft betydning for motivationen for at vedligeholde og påbegynde en slankekursadfærd, som efterfølgende har ført til udviklingen af BEA. Dette kan perspektiveres i forhold til objektifikationsmodellen, som netop er udviklet om forskning, som påpeger, at opfattelsen af egen fremtræden er en faktor, der er medvirkende til, at BEA udvikles (Jf ). I den forbindelse er det relevant at belyse, at informanterne på nuværende tidspunkt og igennem tiden, udviser body-checking i form af, at veje sig eller kigge sig selv i spejlet jævnligt for at se, hvordan kroppen ser ud. Dette er interessant, da body-checking er fundet at vedligeholde utilfredsheden. Eksempler herpå: Øhh når jeg ser mig selv i spejlet, ehøhh jo, jeg er da glad for det jeg har opnået øhh, men jeg er ik tilfreds med mig selv endnu, overhovedet ik (Bilag 4, s. 21, l. 647). En kritik til perspektivet er overvejelserne om grænserne imellem, hvornår dét at veje sig og at se sig i spejlet bliver afvigende og patologisk, hvilket kan være svært at vurdere og determinere. På den anden side er der belæg for, at disse uanset omfang, spiller en rolle, da adfærden er en måde hvorpå informanten opfatter sit spejlbillede og bruger dette til adfærdsregulering, og argumentet for at fremhæve disse udsagn er således, at de peger på at psykiske dimensioner er knyttet til disse handlinger, som vedligeholder den bagvedliggende dynamik, som opretholder BEA. I følgende eksempel belyser en informant, hvorledes body-checking i form af at veje sig, har en stor betydning for informantens humør og selvfølelse: [...] Så har jeg haft en mega god dag sån, vågnet og vejet mig og [..] hvis jeg sån kan se at jeg har tabt mig [ ] (Bilag 2, s. 28, l. 930). Informanten fortæller om, at vægten medfører en humørpåvirkning, og informanten påtaler en sammenhæng imellem en god dag og at have tabt sig. Dette kan i nogen grad illustrere teorien bag objektifikationsmodellen, hvor individet tjekker sin krop, og vurderer kropstilfredsheden ud fra disse parametre, hvilket har betydning for, at slankeadfærden fortsættes og BEA opstår (Jf ). Endvidere kan ovenstående citat understøtte refleksionen over, at kroppens udseende og vægt er en måde, hvorpå individet kan regulere en indre humørmæssig tilstand. Dette peger på affektregulering, men er ligeledes i samspil med beherskelsesteorien; såfremt at vægten fortæller noget negativt, 65

66 igangsættes tanker om vægttab og restriktioner, som fører til BEA (Bilag 2, s ; Bilag 4, s. 21, Bilag 3, s. 28). En mulig kropsutilfredshed blandt informanterne kan endvidere belyses i forhold til hypotesen om overvurdering af kroppens betydning, som beror på det grundlag af enkelte forskningsresultater, der har antydet, at individer med BEA har en tendens til at overvurdere kroppens betydning for deres værdi indenfor forskellige livsdimensioner (Jf ). To af informanterne beskriver forholdet til kroppen i en forståelse, der peger herpå, i form af at sætte lighedstegn mellem kroppen og sociale eller fysiske præstationer. En informant fortæller: [..] det vil da gøre, gøre det meget meget meget lettere og øh vække interessen hos det modsatte køn hvis man er tynd, slank og veltrænet ik os, øh og det har da os været en motivationsfaktor [..] altså jeg kan jo godt mærke det, øh, i forhold til piger, altså jeg scorer mange flere piger nu end jeg gjorde før i tiden (Bilag 4, s , l. 668). Ovenstående kan muligvis belyse en individuel forståelse af, at kroppen har en særlig betydning i forhold til at opnå sociale anerkendelse og opfattelsen af, at der er lighedstegn herimellem. Det er interessant i forhold til teorien om overvurdering af kroppens betydning eller tilstedeværelsen af et lavt selvværd, som informanten oplever beror på den fysiske fremtræden og sociale accept (Jf ). Denne dynamik er muligvis relevant i forhold til at vedligeholde slankeadfærd, som informanten videre oplever giver udfordringer i form af oplevelsen af binge-eating episoder. Udforskningen af kropsopfattelsen illustrere generelt, at informanterne vurderer, at kroppen har en afgørende betydning i forhold til at præstere socialt eller fysisk, hvilket udvises i en dynamik imellem spisemønstret og præstation, som har betydning for, at informanterne forsøger at afholde sig fra bestemte typer og mængder af mad, og derved har betydning for kontrolforsøgende, der videre gør, at informanterne oplever at miste kontrollen i form af opfattede binge-episoder (Bilag 2, s. 8; Bilag 3, s. 28, l. 1160). Forholdet til kroppen og dens udseende kan derved påpeges som en influerende faktor blandt informanterne, der udvises i nogle symptomer, der omhandler praktiske dele som at veje sig og se sig i spejlet og nogle mere indadvendte mekanismer, som at regulerer sit humør og opnå kontrolfølelser og endvidere at tillægge kroppen stor betydning Bekymring om adfærdens tilstedeværelse Informanterne rapporterer nogle refleksioner, der peger på en oplevelse af at have et spisemønster, som er afvigende, når de sammenligner sig med andre. Oplevelsen af denne afvigelse, udtrykkes i refleksioner om, at tankerne om mad og spisning fylder meget. Det kan diskuteres, om dette peger på en reel bekymring, eller en relevant selvopfattelse i form af at føle sig forkert, og derved peger 66

67 på lavt selvværd fremfor bekymring. Dog er essensen af de tre informanters udtalelser som kan pege på en bekymring om adfærdens tilstedeværelse illustreres i nedenstående eksempel: [..] ja, jamen at jeg øh at jeg ik ser mad som noget man skal leve af men som noget man nærmest lever for øh, og som en begrænsning, en kæmpestor begrænsning for os nogle gange bare at leve altså det fylder så meget oppe i mit hoved at, at det er et problem og så er det et problem at jeg spiser så jeg får u, altså får det ubehageligt øh sån fysisk [..] (Bilag 3, s. 31, l. 977). Endvidere fortæller informanterne om ønsker om, at tankerne ikke ville kredse om mad, og at kunne spise noget usundt i ny og næ uden følelsen af, at dette udvikler sig til at tabe kontrollen. Disse udsagn kan pege på, at informanterne i nogen grad er generede og opfatter deres adfærd som problematisk uden, at de lever op til de diagnostiske kriterier. Dette kan ikke vurderes i hvilken grad informanterne udviser bekymring Opsamling Ifølge ovenstående eksploration, fremgår det, at der blandt informanterne kan reflekteres over tilstedeværelsen af to primære årsager til BEA, i forståelsesrammerne af beherskelses- og affektreguleringsteorien. Der er endvidere udforsket nogle symptomer blandt informanterne i forståelsesrammerne af DSM-5, hvor det fremgår, at nogle symptomer er afvigende, hvilket danner baggrunden for den foreliggende diskussion. 6. Diskussion Med afsæt i den kritiske realisme, produceres viden i en udforskning og indsigt af bagvedliggende mekanismer og strukturer ved et fænomen. Endvidere påpeges det, at indsigter og udforskninger er relevante for at videreudvikle teorier således, at disse er i overensstemmelse med den ydre virkelighed, som altid er foranderlig (jf. 1. 3). I dette afsnit vil nye forståelser af primære årsager til BEA fremlægges, og disse vil danne baggrunden for en videre diskussion af mulige oversete mekanismer, der kan pege på symptomer ved BEA i års alderen. Afsnittet afsluttes med en kritisk retrospektiv refleksion. 67

68 6. 1 Ætiologier En selvkontrolsproblematik Den første forståelse peger på, at BEA blandt informanter opstår på grund af en selvkontrolsproblematik, som er relateret til en række forskellige faktorer. Disse faktorer er biologiske processer, samt tankemæssige og kognitive mønstre, der forstyrrer opretholdelsen af fysiologisk og mental balance og kontrol, og derved fremmer et selvkontrolssammenbrud, hvilket udvises i en BEA, der eksempelvis indebærer oplevede binge-episoder, der kan, men ikke altid, afviger fra den diagnostiske definition (jf ). I denne forståelse er det slankekursadfærden i form af tankerne herom og forsøget på kontrol, der fremmer BEA. De teoretiske perspektiver, der nævnes i projektets tredje del, som eksempelvis slankekursadfærd, diet-boundaries, beherskelsesmodellen og de samfunds og kulturelle faktorer, har indflydelse på, at individets kontrolforsøg og tankemæssige regler udvikles og fører til sammenbrud i selvkontrollen og udgør denne forståelse (Jf. Ætiologi; ; ). Disse teorier kan, i samspil med supplerende forskningsresultater, understøtte relevansen i denne forståelse af BEA, idet der peges på, at kontrol og brud i kontrollen udgør et væsentligt omdrejningspunkt ved BEA (Wardle et al., if. Cifani et al., 2008, p. 113; Cooper & fairburn, 2003, p. 90; Wilfey et al., 2016, p. 2213; Howard & Portzelius, 2004, p. 26; Fairburn, Marcus & Wilson, 2993 if. Howard & Portzelius, 2004; Williams et al., 1986; Singer, 2008, pp. 1-3; Dingemann, 2002, p. 301). Til trods for, at slankekursadfærd kan betragtes som en dominerende årsag og symptom ved BEA blandt informanterne, understreger anden forskning, at bestemte sociale og personlighedsmæssige faktorer i form perfektionisme og lavt selvværd spiller en særlig ledsagende rolle i forbindelse hermed (Dunkley & Grilo, 2007). Det er dog interessant, idet en fordeling mellem grupper af individer med BED viser, at niveauet af beherskelse er højt, og endvidere i forhold til et studie, som viser, at op til 70% af en stor gruppe individer med BED udviser en adfærd, som primært er forårsaget af slankekursadfærd, hvor de resterende 30 % er påvirket af en kombination mellem slankekursadfærd og følelsesregulering (Grilo et al., 2001 if. Singer, 2009, p. 2; Howard & Porzelius, 2014, pp ). Hensigten er ikke at påpege BEA, som en adfærd, hvor selvkontrolsammenbrud alene består af fysiologiske og kognitive reaktioner på restriktive tanker og slankekursadfærd, men at nogle bagvedliggende mekanismer muligvis har betydning for, hvad der er dominerende i symptombilledet, og endvidere at adfærden ikke opstår udelukkende når kognitive mønstre forstyrres af negative følelser, men af en række andre faktorer der fører til selvkontrolsproblematikker. 68

69 En selvreguleringsproblematik Den anden forståelse tager udgangspunkt i dele af analysen mulige ætiologier, som åbner for et andet perspektiv (jf ). Perspektivet beror på samspillet mellem den anvendte teori om affektregulering, samt forskning herom og illustrationer heraf blandt de tre informanter. Perspektiverne åbner for refleksioner om BEA som en mulig selvreguleringsproblematik, hvor spisningen er en metode, hvortil individet forsøger at regulere følelsesmæssige tilstande og forandringer i humøret, som kan være positive, negative eller neutrale, og enten er eksisterende før, under eller efter de oplevede binge-episoderne (Sehm & Warschburger, 2015, p. 1563; Harrison et al., 2016; Skåderud, 2009, p. 878). Perspektivet peger på, at både følelser før og efter en binge-episode kan reguleres igennem spisningen, som i forvejen har ført til at binge-episoden opstod. Blandt projektets informanter er der fundet fælles eksempler, som illustrerer tilstedeværelsen af tristhed, skuffelse over sig selv og dårlig samvittighed i forbindelse med spisningen, men oftere påtales uventede svingninger og påvirkninger i humøret, positive og negative, kedsomhed eller skuffelsen over at være faldet i som følelser, der mere jævnligt har betydning for, at BEA, som den fremtræder blandt informanterne, opstår. Informanternes oplevelser herom kan ikke lede til diagnostiske konklusioner, men i samspil med teori- og forskningsdrevet refleksion bidrage til refleksion over dette hypotetiske perspektiv på forståelsen af BEA som en selvreguleringsproblematik og hvilke mekanismer, der ligger bag. Dette forståelsesperspektiv på BEA omfatter teorien om affektregulering, og inddrager ligeledes betydningen af lavt selvværd, en negativ kropsopfattelse og perfektionistiske træk, hvilke kan gøre individet mere sårbart således, at mødet med forskellige følelsesmæssige forandringer, påvirkninger og tilstande udgør en belastning, der medfører et behov for at dæmpe, øge eller stimulerer disse tilstande, hvilket har den modsatte effekt (Sehm & Warschburger, 2015, p. 1563; Harrison et al., 2016; Skåderud, 2009, p. 878). Denne hypotese betyder, at BEA kan betragtes som en selvreguleringsproblematik og ikke blot en følelsesregulering (ibid.). En sondring imellem disse to forståelser af BEA kan bidrage til at tydeliggøre et symptombillede idet årsager fører til udforskning af symptomer. Med andre ord kan udforskningen af ætiologier føre til nye perspektiver på symptomer, hvilket diskuteres i det følgende (Peterson et al., 2011, p. 778) Mulige udvidede symptomforståelser Som nævnt, udviser informanterne symptomer som at spise i fraværet af sult, kontroltab samt variationer af negative følelser i forbindelse med spisningen. Dog er er nogle af symptomafvigelserne eller gennemgående mønstre blandt informanterne, som er i uoverensstemmelse hermed, ikke irrelevante idet de synes at spille en rolle i forhold til, at adfærden opstår og fortsættes. Derfor betragtes 69

70 de som interessante underliggende mekanismer, som kan diskuteres som mulige symptomer, der fortjener en ny forståelse, og derved kan bidrage med yderligere indsigt i forhold til forståelser af, hvordan BEA opstår og udvises i debutalderen og derved, hvorledes dette kan have betydning for mulige diagnostiske perspektiver (Jf ; 5. 2) Subjektive episoder Som nævnt i symptomillustrationen er informanternes beskrivelser af binge-episoderne flydende og kan derved betragtes med spekulation i forhold til at pågå indenfor den afgrænsede tidsramme, som den diagnostiske beskriver fordrer i DSM-5 (Jf ). Det er igennem tiden påpeget, at episodens størrelse og tidsmæssige omfang beror på minimal klinisk relevans, fordi undersøgelser heraf ikke kan på tilfredsstillende vis afgøre, hvad der er udgør en usædvanlig mængde mad, blandt andet grundet individuelle forhold og opfattelser heraf (Forney et al., 2016, p. 652). Derfor anses det i dag som at have større relevans, hvilken grad af kontroltab der forbindes med spisningen (ibid.). Det diskuteres særligt, om den subjektive opfattelse af binge-eating og binge-episoder peger på en BED subtype (ibid; Goldschmidt et al., 2008 if. Goosens, 2009). Subjektiv binge-eating (SBE) defineres som en opfattet følelse af kontroltab i forbindelse med binge-episoder, hvor måltidens størrelse opfattes som stort uden objektivt set at være det (Colles et al., 2008). Dette har medført refleksioner over, om den mulige subjektive binge-oplevelse blandt informanterne kan være meningsfuld for symptombilledet ved den BEA, de oplever. Det kritiske spørgsmål, der rejser sig i denne forbindelse, er, hvorvidt der i sådanne tilfælde er tale om ægte binge, langvarig overspisning i forbindelse med kontroltab eller et muligt symptom, der kan belyse graden af psykopatologi i forhold til spisning generelt og derved ikke anses som en unik binge-feature (Goldschmidt, 2017). Nogle forskere mener, at betegnelsen af subjektive episoder stiller krav til, at de er forbundet med en vis grad af kontroltab, hvilket undersøgelsen ikke har kunne bekræfte (ibid.). Der er dog flere elementer blandt informanterne, der peger herpå, eksempelvis, at de opfattede episoder opleves i forbindelse med en kontroltabsfølelse eller negative følelser, der er kraftige nok til, at informanterne føler at spisningen skal neutraliseres med efterfølgende slankeadfærd (Fitzsimmons-Craft et al., 2014, p. 230). Andre argumenter for at subjektive binge-episoder kan betragtes som et relevant symptom fremfor en afvisning af, at der pågår binge, beror på andre studier, som har undersøgt fænomenet subjektiv BED. Disse peger på, at den subjektive oplevelse er forbundet med en højere grad af psykopatologi, og at individer med subjektiv BED oftest er normalvægtige (Niego et al., 1994, p. 292; Brownstone et al., 2017; Goosens et al., 2009). Dette er 70

71 samtidig et belæg for, ifølge forskere, at Subjektiv BED udgør en lidelse og ikke blot et symptom (Cooper & Fairburn, 1987 if. Niego et al., 1994, p. 292; Brownstone et al., 2017, p. 9; Goosens et al., 2009, pp ; Husebø, 2008). Det kan derved diskuteres, om subjektiv binge er et symptom eller en adfærd i sig selv. Dette øger muligheden for, at den subjektive oplevelse i forbindelse med udvisningen af BEA blandt informanterne kan betragtes som et relevant muligt symptom (Colles et al., 2012). Eksempelvis, viser et nyere review af en række forskningslitteratur, at Subjektiv BED og generelt kontroltab i forbindelse med spisning, kan betragtes som valide fænomener, der forekommer blandt voksne (Goldschmidt, 2017, p. 444 (Rossiter & Agras, 1990 if. Palvaras, 2013, p. 1; Colle & O Brien, 2008, p. 608; Palvaras, 2013, p. 4). Pointen er, at det muligvis er underordnet, hvorvidt informanternes binge-episoder kan karakteriseres ved DSM-5 beskrivelsen, da de subjektive opfattelser heraf udgør en problematik for individet, og er derigennem tilstrækkelige til at anerkende en BEA, og derved anse subjektiviteten som et symptom Spontane eller planlagte binge-episoder I sondringen mellem anskuelsen af BEA, som en selvkontrol- eller selvreguleringsproblematik, er det interessant at reflektere over, at informanter rapporterer nogle strukturer ved de subjektive binge-episoder. Eksempelvis, at disse nogle gange opstår impulsivt, og derved ligger udenfor deres oplevede kontrol. Med andre ord, oplever de at falde i spontant, hvilket peger på et muligt relevant symptom ved BEA som selvkontrolsproblematik og andre gange at planlægge dette (Bilag 2, s. 27; Bilag 3, s ; Bilag 4, s. 5). Dette er interessant idet et andet kvalitativt studie med flere informanter har fundet samme mønster blandt individer med BEA (Husebø, 2007, på. 35). Den spontane følelse af at falde i medfører, at der efterfølgende planlægges yderligere spisning, som ligeledes efterfølges af negative følelser og en retrospektiv kontroltabsfølelse. Planlægningen heraf kan pege på en selvreguleringsproblematik således, at følelserne ved den spontane episode ikke kan rummes eller reguleres på en konstruktiv og hensigtsmæssig måde, hvorfor fejlslutningen bliver, at planlægge videre spisning (Bilag 2, s. 27, l. 849; Bilag 3, s. 36, Bilag 4, s. 12; 31). Dette betyder, at informanterne nogle gange, retrospektivt forklarer denne planlagte episode overfor sig selv som en såkaldt cheatday (Bilag 3, s ; Bilag 4, s. 12). Denne beskrivelse betegner en slags planlagte episoder som cheatmeals, hvorfor dette kan diskuteres som en mulig relevant dimension ved de opfattede binge-episode (Jf ). Et argument for, at denne forståelse er en relevant dynamik i forhold til diskussionen, om forståelsen af binge-episoden beror på forståelsen heraf, som er kompatibel med subjektive binge-episoder, og er relaterede til [ ] the loss or letting go of control, and 71

72 subsequent attempts to compensate via restrictive dietary practices. (Murrar, Griffiths, Hazery, Shen, Wooldridge & Mond, 2016, p. 19, if. Pila et al., 2016, p. 699). Dette er interessant i forhold til, at cheat-meals peger på subjektive dimensioner og kontroltab i forbindelse hermed. Det beskrives som: [ ] a pattern of loss of control during cheat meal consumption (Cooper & Fairburn, 1983; Latner & Clyne, 2008; Wolfe, Baker, Smith & Kelly-Weeder, 2009 if. Pila et al., 2006, p. 704). Det interessante er, at forskere, som undersøgte dette fænomen i en gennemgående undersøgelse fandt, at denne cheat-meal adfærd er kompatibel med: [ ]empirical studies suggesting that objective binge episodes are characterised not only by the amount of food consumed, but chiefly by the perceptions of loss of control (Pila et al., 2006, p. 704). Dette er interessant i forhold til at diskutere nyere forståelser og relevante dimensioner af bingeepisoderne ved den BEA informanterne udviser. Det er muligt, at dette spiller en rolle i forhold til den adfærd informanterne udviser og derved kan være en del af symptombilledet. På den anden side foreligger der ikke andet forskning herom. Forståelsen af cheatmeals kan derved blot pege på en mulighed for, at BEA kan være præget af subjektive oplevelser af binge-episoder, som individet forsøger at sætte i rammerne af en struktur, som noget der var meningen og derved opnår følelsen af kontrol og regulering af følelser som skyld og dårlig samvittighed, hvilket derved er i sammenhæng med forståelserne af BEA som en selvkontrol- eller reguleringsproblematik. Forståelsen af cheatmeals kan endvidere påpeges som relevant, i forhold til hvordan binge-episoderne opleves, fordi forskning har vist, at planlagte og spontane episoder varierer i graderne af kontroltabsfølelsen og i graden af psykopatologi (Fairburn & Cooper if. Warre et al., 2009, p. 26; Wifley et al., 2016, p. 215; Husebø, 2007, p. 35). Derfor anses denne refleksion som relevant i det symptombillede, der pågår blandt informanterne. Endvidere er et væsentligt punkt herved, at disse cheatmeals opfattes som episoder, der efterfølgende skal håndteres med restriktioner (Cooper & Fairburn, 1983; Latner & Clyne, 2008; Wolfe, Baker, Smith & Kelly-Weeder, 2009 if. Pila et al., 2006, p. 704). Det er belyst, at denne tendens beror på en sundhedskompensatorisk overbevisning, der betegner opfattelsen af, at indtagelsen af forskellige typer mad, som subjektivt anses afvigende (cheatmeals), skal modregnes med slankekursadfærd og restriktioner (Rabia et al., 2016, p. 104). Der kan argumenteres for, at dette er en gennemgående tematik blandt informanterne i forhold til episoderne (Jf ). Disse betegnelser kan endvidere være et udtryk for den generelle forvirring, der tegner sig blandt informanterne i forhold til at forstå og beslutte, hvornår noget er sundt, usundt, forkert eller lovligt, som kan være påvirket af disse fænomener og eksempelvis diætkulturen som nævnt i afsnittet om samfundsrelaterede faktorer (Bilag 2, s. 7; Bilag 3, s. 29). Opfattelsen af, at mad er et regnskab 72

73 der skal gå op, har ledt til refleksioner over relevansen i en mulig redefineret forståelse af kompensatorisk adfærd i forhold til den BEA som udvises (Bilag 3, s. 22) Kompensatorisk adfærd som et muligt symptom Som nævnt er kompensatorisk adfærd i form af systematik opkast, motion eller indtag af afføringspiller fraværende som et diagnostisk kriterium ved BED (Davis et al., 2017, pp. 1-3). Det kan dog diskuteres, om kompensatorisk adfærd er relevant i en nyere og anden forståelsesramme, der er relevant forståelsen af BED og BEA. Dette vil diskuteres. Forståelsen af kompensatorisk adfærd som en del af den BEA informanterne oplever, kan diskuteres som en underliggende mekanisme, der rummer variationer af forskellige typer adfærd, der har til formål at kompensere for de oplevede spiseepisoder. Denne kan endvidere diskuteres som en relevant del af symptomatologien, idet denne vedligeholder adfærden og påbegynder den på ny. Derfor kan det være relevant, og kræver en forståelse af kompensatorisk adfærd, som er kompatibel og i overensstemmelse med informanternes adfærd, hvilket er foreslået i andre studier (Cook, J. B et al., 2015, p. 224). Det er blandt andet foreslået, at slankekursadfærden, som har betydning for, at adfærden opstår, kan udvikle sig til at spille en kompensatorisk rolle, som derved vedligeholder adfærden (ibid.). Dette er interessant i forhold til, at projektets informanter fortæller, at trænings- og slankeadfærd i første omgang havde til formål at medføre et vægttab, men siden hen er blevet en adfærd, der ligeledes har til formål at mindske forskellige, fysiske, følelsesmæssige og tankemæssige konsekvenser af spiseadfærden og derved både er en del af selvkontrols-og reguleringsproblematikken (Bilag 3, s ; Bilag 4, s. 28; Bilag 2, s. 12). Informanterne fortæller, at slankekursadfærden er blevet kompenserende i form af at have til formål at neutralisere betydningen af de opfattede binge-episoder og derved udgør et slags psykisk sikkerhedsnet, de kan benytte efter episoderne (ibid.). Denne adfærd kan bestå af kalorietælling, at springe måltider over, at gå på slankekur, at motionere ekstra og at udvikle nye bestemte regler og planer i tankerne, som individet bestræber sig på at efterleve, og vil i det følgende betegnes som kompensatorisk adfærd. Relevansen i at betragte kompensatorisk adfærd som et symptom, er foreslået igennem andre kvalitative studier har, som peger på, at individer med BED kan udvikle forskellige typer af slankekursadfærd, som ender med at spille en kompensatorisk rolle, eksempelvis dyrkelsen af sport og motion, hvilket ligeledes kan perspektiveres til informanterne i projektet (Rabia et al., 2016; Uttrup & Larsen, 2016, p. 113; Wilfey et al., 2016, p. 2220; Husebø, 2007). Disse studier kan ikke påpeges som valide i et omfang der medfører, at dette mønster kan diskuteres som generaliserbart, men pege på, at dette er relevant for videre forskning. Andre, større undersøgelser af individer med BED, kan påpege en historik, som bærer præg netop af denne type adfærd, 73

74 som dog blot betragtes som slankekursadfærd (Sundhedsstyrelsen, 2005, p. 36; Howard & Porzelius, 2014, p. 30; Husebø, 2007, p. 35). Der kan dog påpeges en forskel således, at slankekuren er primærudløser, som udvikles til kompensatorisk adfærd, der er en generel adfærd, som vedligeholder BEA. Dette har ledt til, at nogle forskere har antydet muligheden for, at denne type kompensatorisk adfærd betegner en ny subtype af BED, hvor individerne udøver høj fysisk aktivitet sideløbende med adfærden og har en lav eller normalvægt (Wilfey et al., 2016, p. 220). På baggrund af dette kan den nyere forståelse af kompensatorisk adfærd muligvis foreslås som et symptom, der er relevant for forståelsen af den BEA informanterne udviser uden et postulat om, at dette er gældende til trods for, at andet forskning peger herimod, og at kritikken hertil rummer fejl. Eksempelvis er en kritik, at denne opfattelse af kompensatorisk adfærd ved BED, peger på en bulimisk subtype fremfor en BED-type (Watson et al., 2013). Denne kritik tager dog udgangspunkt i en forståelse af kompensatorisk adfærd, som ikke er kompatibel med den specifikke adfærd ved BED, hvorfor kritikken fremstår svag i dette perspektiv. I gennemgangen af den diagnostiske udvikling af BED fremgår det, at anerkendelsen og udforskningen af lidelsen pågår i en referenceramme til AN og BN, hvilket ovenstående argumenter peger på som problematisk idet dette medfører en snæver opfattelse af dynamik og symptombillede. Derfor vil undersøgelsen holde fast i en vis relevans i at fremlægge dette som et hypotetisk forslag til kompensatorisk adfærd som et muligt symptom, der fortjener at blive opdateret i sin betydning i forhold til BEA, til trods for en bevidsthed om, at blot tre informanter kan betvivles som et tilstrækkeligt grundlag. I forlængelse af dette, er der er antydninger af, at den kompensatoriske adfærd også kan bero på en kropsbekymring i forhold til at tage på, at føle ubehag eller ikke at kunne præstere socialt eller fysisk (Jf ). I den forbindelse vil kropsbekymring diskuteres i forhold til at være et muligt symptom, der har betydning for adfærden igennem kompensatorisk adfærd, og derved er relevant i forhold til, at BEA opstår og fortsættes Kropsbekymring som et muligt symptom Som nævnt er kropsbekymring er generelt blevet anset som et diagnostisk kriterium, der er irrelevant for BED-diagnostikken grundet uoverensstemmende resultater i forbindelse med udforskningen heraf på baggrund af uoverensstemmende resultater herom (Wilfey et al., 2016, p. 2218). Dog har fortalere herfor påpeget denne slutning som fejlagtig idet studier, som har undersøgt hvilke symptomer, der er relateret til binge-eating, har fundet, at restriktioner og forsøg på kontrol ikke kan stå alene som årsag til BEA, men at kropsbekymring spiller en rolle i forbindelse hermed, idet som en del af dynamikken bag den adfærd, som vedligeholder lidelsen, eksempelvis kompensato- 74

75 risk adfærd i den forståelse, som er diskuteret ovenfor (Striegel-Moore et al., 1998; Hsu et al., 2002; 2015; Arhberg, 2011). Endvidere udførte Arhberg (2011) et review af resultaterne af studier om kropsbekymring som led ved BEA (p. 378). Det blev fundet, at kropsopfattelsen samt overvurdering af kroppen, som nævnt i teoriafsnittet gennemgående fremstår som relevante og i samme sværhedsgrad, som den sværhedsgrad individer med BN udviser i forhold til vægt- og figurbekymringer (Hilbert & Tuschen-Caffier, 2005; Wilfley et al., 2000; Ahrberg, 2011). Endvidere blev det fundet, at kropsbekymringen og opfattelsen ikke nødvendigvis opstod i sammenhæng med overvægt, men er associeret som en del af selve symptomatologien og uafhængig af, om individet, der udviser BEA er normal- eller overvægtig (Grilo et al., 2010). I forhold til dette kan det påpeges, at informanterne i denne undersøgelse er normalvægtige, hvilket kan belyse muligheden for, at adfærden til tider er subjektiv. At informanterne er normalvægtige, men stadig har denne optagethed af kropsforbedring, kan pege på tilstedeværelsen af en opfattelse, der afviger en smule fra normal velvidende, at dette udelukkende kan bestemmes ved specifikke testninger, der som nævnt mangler i forhold til at bestemme dette (jf ). Dette har dog ført til, at forskere mener, at der er relevans i at genoverveje kroputilfredshed som et symptom på BED således, at dette kan indskrives i de diagnostiske kriterier eller pege på en anden type BED (ibid.). Dette kan på den anden side opfattes som en nødvendighed i at betragte kropsbekymring som den umiddelbart fremtræder ved BEA og ikke i en forståelseskontekst, som omfatter forskellen fra symptomet ved AN og BN, som beror på en ekstrem forvrængning. Dette stiller ligeledes krav til, at der udvikles valide instrumenter, der er åbne i forhold til at kunne måle en række forskellige betydninger af kroppen i relation BEA specifikt. Blandt informanterne pågår der en grad af utilfredshed med kroppen, og generelt et ønske om vægttab, og en af informanterne udtrykker en særlig aktuel optagethed af opnå en bestemt krop. Det kan derved ikke bestemmes i hvilken sværhedsgrad dette forekommer, men det kan påpeges, at dette udgør en bagvedliggende dynamik, som har indflydelse på deres adfærd i forhold til mad og spisning. Endvidere er det fælles for informanterne, at de opnår glæde og tilfredsstillelse ved at tabe sig, og at forskellige typer adfærd, eksempelvis body-comparison, body-checking og overevaluering af kroppen pågår blandt informanterne, og har en betydning for, om informanterne er i godt eller dårligt humør, og derved spiller en vedligeholdende rolle (Jf ). Dette kan være et belæg for, at en samlet forståelse af kropsbekymring rummer disse dimensioner, idet denne synes relevant i forhold til at slankekursadfærd påstår, hvilket medfører subjektive oplevelse og derved yderligere kompensatorisk adfærd, som igen medfører følelsen af at falde i. Denne sammenhæng er belyst af andre forskere, og 75

76 har ført til nogle teoretiske og forskningsbaserede modeller af BEA, som netop peger på, at kropsutilfredshed fører til slankeadfærd, som fører til binge og forfra (Wilfey et al., 2016, p. 2218). Dette peger på en relevans i at betragte kropsbekymring som en ny sammenfattet betegnelse af negativ kropsopfattelse, ønsket om at ændre kroppen, body-comparison, body-checking og overvurdering af kroppen i en grad, der afviger fra normalen som et muligt symptom ved den BEA adfærd, som pågår blandt informanterne (Ahrberg, 2011; Wilfey et al., 2016, p. 2218). Disse mulige primærætiologier er interessante i forhold til en videre diskussion af mulige symptomer blandt informanterne, som ikke kan frembringes igennem illustration af foreliggende diagnostiske kriterier i DSM-5. Det er påpeget, at årsag-og symptomer har en vis sammenhæng, hvorfor disse to forståelser af mulige dominerende årsager kan diskuteres i lyset af andre symptomer. I modellen fremlægges en skildring af disse to forståelser af BEA, og hvorledes disse kan udgøre en samlet symptomforståelse, som er afsæt for et videre hypotetisk perspektiv. 76

77 Subjektiv Binge Eating Adfærd I forlængelse af ovenstående, fremlægges der i det et hypotetisk perspektiv på en uddybende forståelse af symptomerne på BEA, som udvises blandt informanterne. Det er derfor forsøgt at argumentere for relevansen i at symptomforståelserne må være kompatible med den adfærd, der udvises og ikke bero på forståelser af symptomer på AN eller BN idet dette kan betyde, at relevante symptomer og bagvedliggende mekanismer overses. Med afsæt i antagelsen om, at disse symptomer er relevante, kan det diskuteres, om disse peger på en bekræftelse, nuancering eller en ny forståelse af BEA blandt informanterne, som enten en præ-eksisterende risikoadfærd eller en anden subjektiv BED. Endvidere, kan der foreslås, at disse kan sammensættes til en samlet forståelse idet dimensioner ved den udviste adfærd og symptombillede, kan betragtes som symptomer, der kan føre enten til subjektiv BED eller BED. Idet der ikke foreligger foreslåede symptomer på Subjektiv BED, og at forskere primært betragter subjektive binge-oplevelser med forbundet kontroltab som antydningen af en mulig risikofaktor, er der usikkerhed om, hvorvidt forståelsen af subjektive skal anvendes og impliceres i diagnostiske sammenhængen (Colles et al., 2008). Et argument imod at anse den BEA adfærd, der forekommer blandt informanterne som en subjektiv subtype er, at det ikke kan fastslås hvor ofte der er tale om en episode, der objektivt består af en abnormal mængde mad, og hvornår episoden er subjektiv. Dette er en del af udfordringen ved, at beskrivelserne af binge-episoderne er flydende til trods for, at informanterne er spurgt konkret ind til rammer og strukturerne herom. Dette kan pege på, at der er belæg for en subtype, men for at dette argument kan styrkes, kræver det, at der udvikles relevante instrumenter, der kan teste dette. Endvidere, vil en subjektiv-bed diagnose muligvis afvise, at der kan forekomme binge-episoder, som ér kompatible med diagnosebeskrivelsen i DSM-5. Der er mulighed for, at der pågår en blanding, hvorfor det ikke kan fastslås. På den anden side viser denne usikkerhed, at en forståelse af binge-episoderne som subjektive, generelt vil omfavne en større gruppe individer, som oplever dette. Dette kan have mange betydninger for diagnostikken, og en udbredt definition vil muligvis betyde, at en række individer atter vil fejlplaceres (jf. 2. 3). På denne måde forekommer en inddeling i subtyper ikke irrelevant, men for at opnå præcision og akkurathed, må der udvikles gyldige forskningsmetoder og screeningsværktøjer, der kan undersøge subjektiv BEA specifikt. Med afsæt i den foreliggende viden om udviklingen af BED-diagnosen, og en viden om, at et diagnostisk forslag kræver undersøgelser, viden og præcision, som ligger udover mulighederne i dette projekt, fremlægges der et hypotetisk perspektiv på en adfærd, der uden at denne tilslutter sig som værende et diagnostisk forslag eller en subtype, kan betragtes som et forskningsrelevant adfærd, der adskiller sig fra kriterierne i DSM-5, hvilket derved peger på relevansen i at 77

78 genoverveje, revidere og opdatere forståelserne af symptomer, som er kompatible med den adfærd, der udvises og ikke i lyset af andre spiseforstyrrelser (Jf. 2. 3; Kjærsdam, T. G., 2017; Wermuth et al., 1977 if. Vandereycken, 1994, p. 110). Modellen skitserer med andre ord et forslag til et udvidet symptomforståelse- og billede, der samlet kan beskrives som Subjektiv Binge Eating Adfærd. (Egen figur). Grundet begrænsningerne i dette projekt, eksempelvis i form af tre informanter, korte samtaler, mulige begrænsninger i interviewguiden og generelt en undersøgelse, der bærer præg af at placere sig på et nyt område, betyder, at det er med forsigtighed, at dette hypotetisk perspektiv fremlægges med 78