Binge eating disorder

Transkript

1 Spiseforstyrrelser Binge eating disorder Opsporing og behandling af tvangsoverspisning Af Birgitte Hartvig Schousboe og Mette Waaddegaard Biografi Birgitte Hartvig Schousboe er klinisk psykolog og bl.a. ansat som terapeut i BED-gruppen på Ambulatorium for Spiseforstyrrelser, Psykoterapeutisk Center Stolpegård. Hun har skrevet artikler og undervist i spiseforstyrrelser. Mette Waaddegaard er speciallæge i psykiatri., ph.d., leder af Ambulatorium for Spiseforstyrrelser Psykoterapeutisk Center Stolpegård og formand for Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser. Forfatters adresse Ambulatorium for Spiseforstyrrelser, Psykoterapeutisk Center Stolpegård, Stolpegårdsvej 20, 2820 Gentofte. birgitte.hartvig. schousboe@regionh.dk Binge eating disorder kaldes også bulimi uden opkastning eller den tredje spiseforstyrrelse. Det er en udbredt, men mindre kendt spiseforstyrrelse end anoreksi og bulimi. Patienterne er ofte overvægtige og har ikke kompenserende adfærd over for overspisningen i form af opkastning eller brug af afføringsmidler. I denne fine oversigt bliver symptomer, udredning, diagnose og behandling gennemgået. Og der gives gode anvisninger på opsporing af en spiseforstyrrelse, som vi i almen praksis ikke undgår at støde på. Binge eating disorder r er en ny spiseforstyrrelsesdiagnose, som er taget med i Appendix B»Criteria sets provided for further study«i DSM-IV. Den kan oversættes til tvangsoverspisning men kaldes i daglig tale blot BED. Man regner med, at diagnosen bliver medtaget i såvel DSM-V, der kommer i 2012, som i ICD-11, der kommer i Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport om spiseforstyrrelser fra 2005 menes ca danskere i alderen år at lide af BED, hvilket gør denne spiseforstyrrelse hyppigere forekommende end anoreksi og bulimi tilsammen. Størstedelen af patienterne forventes at kunne behandles i almen praksis, men de færreste kender til denne spiseforstyrrelse. I artiklen gennemgås diagnosekriterierne for BED, typiske screeningsspørgsmål skitseres og behandlingen, som den foregår på Psykoterapeutisk Center Stolpegård, beskrives. Diagnosekriterier Det centrale kendetegn ved BED er bulimiske overspisningsanfald, dvs. indtagelse af en usædvanlig stor mængde mad, forbundet med kontroltab og betydeligt fysisk og/eller psykisk ubehag. I modsætning til bulimi er overspisningerne ikke forbundet med systematisk kompenserende 383

2 Spiseforstyrrelser Boks 1 / Binge eating disorderde r sammenlignet med bulimi. Bulimi er karakteriseret ved systematisk kompenserende adfærd i forbindelse med overspisninger. in Ved binge eating disorder (BED) kan der forekomme kompenserende adfærd som opkastninger eller tvangsmotion, men ikke systematisk koblet til over- spisningerne. ng Bulimi starter som hovedregel egel med en slankekur. 50% af BED-tilfældene starter med overspisningsepisoder før eventuelle slankeforsøg. I modsætning til bulimipatienter har BED-patienter ikke fokus på overdreven slank- hed, men ønsker normalvægt eller let overvægt. Personer med BED rapporterer om restriktiv spisning, men i modsætning til perso- ner med bulimi har de i praksis sjældent begrænset kalorieindtag. BED-patienter har samme kropsutilfredshed re som bulimipatienter, og man regnerr med, at kropsutilfredshed skal tilføjes som diagnosekriterium for BED i DSM-V. Overspisninger hos bulimipatienter er større og mere kaotiske ke end hos BED-patien- ter. Bulimipatienter spiser færre kalorier mellem overspisningerne. Månedsskrift for almen praksis april adfærd i form af eksempelvis opkastninger, brug af afføringsmidler eller motion, lidelsen fører derfor ofte til overvægt. For at komme ind under betegnelsen BED skal overspisningerne have stået på i mere end seks måneder og være forbundet med minimum tre af følgende karakteristika: 1) Man spiser hurtigere end normalt, 2) man spiser, indtil man er ubehageligt overmæt, 3) man spiser større mængder mad uden at være sulten i fysisk forstand, 4) man spiser alene pga. skam over mængderne, og 5) man føler ekstrem væmmelse, tristhed og skyld efter overspisningerne (1). Det kan være svært selv på en specialiseret enhed at afgøre, hvornår diagnosekriterierne er opfyldt, og der indikeres betydelige metodologiske problemer i relation til assessment. I spørgeskemaer som Eating Disorders Examination Questionnaire opgøres hyppigheden af overspisninger således at være højere end i semistrukturerede interview som Eating Disorder Examination (2). Opgørelser over forekomst varierer derfor fra 1% til 3% af befolkningen afhængig af assessmentmetoden (3). Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport om spiseforstyrrelser fra 2005 (4) menes ca danskere i alderen år eller godt 3% af den danske befolkning at lide af BED, og det menes, at der for hver mand er 2-3 kvinder med denne spiseforstyrrelse. Overvægt Overvægt og spiseforstyrrelse er to forskellige ting, men der er forhold, som binder de to typer lidelse sammen. Overvægt betragtes som en risikofaktor for udvikling af spiseforstyrrelser, hvilket øger risikoen for tilbagefald efter psykologisk behandling (5). BED fører på den anden side til overvægt og kan være medvirkende til, at overvægtsbehandling ikke lykkes. Personer med BED har ofte en forhistorie med utallige forsøg på

3 Boks 2 / Overvægtige med binge eating disorder (BED) sammenlignet med overvægtige uden BED Overvægtige med BED: rapporterer om højere grad af kropsutilfredshed end overvægtige vægt uden BED har større frygt for vægtøgning, et mere intenst ønske om vægttab og er i højere grad optaget af mad og vægt end andre overvægtige rapporterer rte om lavere kontrol over fødeindtagelse og et mere kaotisk spisemønster end overvægtige uden BED tager hurtigere på efter en slankekur end overvægtige uden BED. vægttab og store vægtudsving, såkaldt yoyovægt. De har desuden et mere kaotisk og ustruktureret spisemønster med større kalorieindtag mellem overspisningerne og en markant højere kropsutilfredshed end overvægtige uden spiseforstyrrelse (1, 6, 3). Problemer med overvægt ved BED bliver ofte først udtalte adskillige år efter sygdomsdebut. Blandt overvægtige er forekomsten af tvangsoverspisning ca. 8%, og op til 15% af dem, der søger behandling for deres overvægt, har tvangsoverspisning. Blandt ekstremt overvægtige er forekomsten af tvangsoverspisning på 15-50%, og hos patienter, der gennemgår kirurgisk behandling for fedme, angives prævalensen mange steder at være på omkring en tredjedel (7, 3). Overvægt og fedme opleves af de fleste som stigmatiserende og bliver ofte knyttet til dovenskab og manglende karakterstyrke. Mange patienter med BED oplever at blive mødt med hovedrysten og»tag dig sammen og gå på slankekur«, og både patienten selv og omgivelserne er derfor tilbøjelige til at fokusere på vægt og vægttab eller søge behandling for andre psykiatriske symptomer som depression og angst. En slankekur afhjælper imidlertid ikke spiseforstyrrelsessymptomerne, og det tabte tages hurtigt på igen hurtigere end hos overvægtige uden en spiseforstyrrelse (6, 3). Det er derfor vigtigt, at spiseforstyrrelsen diagnosticeres og behandles før et evt. vægttab (Boks 2). Psykosociale faktorer Mennesker med BED har det ikke kun skidt i relation til krop, vægt og mad. Undersøgelser har vist, at 22% lider af angst, og at 58% set i livsforløbsperspektiv får svær depression (3). Det er skamfuldt at miste kontrollen og spise for meget mad, og mange holder spiseforstyrrelsen skjult i årevis. Nogle undgår sociale arrangementer, hvor man forventes at spise sammen med andre. Dette kan blive til en ond cirkel af ensomhed, social isolation, lavt selvværd og overspisning. Mange har tidligere i livet været udsat for mobning, seksuelle overgreb, alkoholmisbrug i familien eller andre former for omsorgssvigt. I modsætning til bulimi, der som regel starter i forbindelse med en slankekur, starter BED ofte med overspisninger, og evt. forsøg på vægttab kommer først til senere. Enkelte har tidligere lidt af anoreksi eller bulimi. 385

4 Spiseforstyrrelser Boks 3 / Tegn der giver mistanke om binge eating disorder. Tiltagende overvægt, ofte begyndende i barndommen Kaotiske og usunde spisevaner eller manglende måltidsstruktur Utallige slankeforsøg og mange store vægtudsving (yoyovægt) yov Enormt fokus på udseende, vægt og vægttab Lavt selvværd, ofte knyttet til vægt og udseende Småspiseri af usunde ting i løbet dagen Undgåelse af sociale sammenhænge med mad og spisningsn»gode dage«med restriktiv spisning eller meget lidt mad afløst af»dårlige dage«med overspisninger Overspisninger som affektregulerende funktion Ensomhed, usikkerhed og skam over spisemønster og vægt. Boks 4 / Opklarende spørgsmål sm ved mistanke om binge eating disorder. 1) Hvad spiser du i løbet af en dag? 2) Springer du nogensinde nsi måltider over eller har dage, hvor du spiser meget lidt? 3) Har du overspisninger, er, hvor du har svært ved at styre, hvad du spiser, og kommer til at spise meget store mængder? 4) Har du følelsen af at miste kontrollen n og ikke kunne holde op med at spise, når du først er begyndt? 5) Har du tidligere lidt af en spiseforstyrrelse? Månedsskrift for almen praksis april Opsporing og udredning i almen praksis Patienter med BED henvender sig ofte til lægen pga. andre problemer end spiseforstyrrelsen eksempelvis overvægt, mavesmerter, træthed, uregelmæssige menstruationer eller psykiatriske symptomer som depression og angst. Tegnene i Boks 3 kan bruges som indikatorer på, om patienten evt. har en spiseforstyrrelse. Herefter bør man stille nogle få opklarende spørgsmål (se Boks 4). Hvis svarene rejser mistanke om en spiseforstyrrelse med overspisningsanfald, skal patienten udredes nærmere. Dette bør ske med flere uddybende spørgsmål om anamnese med patologisk spiseadfærd, negativ kropsoplevelse, vægtregulering, følelsesregulering og somatisk undersøgelse. Patienter, der har moderat til svær spiseforstyrrelse med begyndende social isolation eller ledsagende psykiatrisk komorbiditet (ca. halvdelen af patienterne med tvangsoverspisning), anbefales henvist og behandlet i specialiseret psykiatrisk regi, resten bør behandles i primærsektoren. Behandling Spiseforstyrrelser er ofte præget af alt eller intet-tænkning, så personen enten er helt afholdende eller giver helt los. Vejen ud af spiseforstyrrelsen drejer sig derfor i høj grad om at udfordre dette mønster. Desuden sætter man i behandlingen særligt fokus på tre faktorer, der har betydning for overspisning: sult, følelser og vane, men også sociale faktorer kan være vigtige at være opmærksom på (8).

5 Sult I forbindelse med overspisninger indtager personen en stor mængde mad med ekstremt ubehag til følge (både fysisk og psykisk). Han/hun forsøger efterfølgende at begrænse kalorieindtaget ved f.eks. at springe måltider over eller spise meget lidt. Det fører til en alt for stor sult, som gør det svært at modstå næste overspisning. Dermed er en ond cirkel i gang. Behandlingen begynder derfor med at fokusere på sulten. Når den er minimeret, bliver det nemmere at se, hvornår overspisningerne er følelsesmæssigt betinget, og hvornår de er vanemæssige. For at mindske sulten introduceres mekanisk spisning, som i al sin enkelthed går ud på at spise tre hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider i løbet af en dag, begyndende med et morgenmåltid inden for den første time, efter at man er vågnet. For at bryde den onde cirkel skal man fastholde dette mønster, uanset om der er overspisninger eller ej, hvilket kan være en stor udfordring for patienten. I første omgang er det vigtigt, at personen bliver mæt, siden ser diætisten på kostens sammensætning, så kroppens behov for næringsstoffer bliver dækket (8). Når patienten får normaliseret sin spiseadfærd vil vægten typisk stabilisere sig i sjældne tilfælde mindskes. Følelser Men sult er som nævnt ikke det eneste element i overspisningerne. De enkelte overspisningsepisoder er som regel udløst af svære følelsesmæssige situationer, hvor personen f.eks. føler sig ensom, usikker, vred, afvist eller føler, at han/hun har fået overskredet sine grænser. Behandlingen fokuserer da på at finde mere hensigtsmæssige måder at håndtere følelsesmæssige konflikter og løse problemer i relation til andre mennesker på (8). Det er desuden vigtigt at arbejde med patientens kropsopfattelse, og kropsterapi kan være relevant. Vane Overspisninger kan efter længere tid også få vanemæssig karakter, hvor det kan være svært at afværge en overspisning i bestemte situationer eller på bestemte tidspunkter det kan være på vej hjem fra arbejde, eller når man er alene hjemme. Et led i behandlingen bliver her at udfordre disse mønstre helt konkret: at sørge for at være sammen med nogen, at gå en anden vej hjem, at slukke fjernsynet, når man spiser eller at have en rugbrødsmad med i tasken (8). Socialt I behandlingen er det ligeledes vigtigt at se på sociale faktorer. Det er svært at komme ud af en spiseforstyrrelse alene, og det kan være afgørende at inddrage pårørende såvel venner som familie dels for at bryde spiseforstyrrelsens hemmelighedskræmmeri, dels for at få praktisk og/eller følelsesmæssig støtte. Desuden kan patienten have sociale, økonomiske eller praktiske forhindringer i sit dagligliv, som bør 387

6 Overspisning kan blive en hindring i forhold til andre ting i livet. Foto: Privat. afhjælpes, for at vedkommende kan få det optimale udbytte af behandlingen. Månedsskrift for almen praksis april Psykofarmaka Psykofarmakologisk behandling skal iværksættes ved ledsagende depression eller angst. Høje doser af antidepressiva reducerer også impulser til overspisningsanfald, men reducerer ikke vægten. Psykofarmakologisk behandling kan ikke stå alene, da virkningen på overspisningsanfald aftager/ophører efter få måneder. Appetithæmmende medicin og antikonvulsiva har effekt på både overspisningsanfald og overvægt. I Danmark har sidstnævnte præparater ikke fundet anvendelse i behandlingen af tvangsoverspisning (7). Vægttab og kirurgi Kliniske erfaringer fra behandling af BED i psykiatrisk regi i Danmark tyder på, at risikoen for tilbagefald af spiseforstyrrelsessymptomerne er stor, hvis omlægning til vægtreducerende kost påbegyndes før spiseforstyrrelsessymptomerne er behandlet, og spisemønstret er normaliseret. Først når spiseforstyrrelsen er behandlet, anbefales det at overgå til livsstilsbehandling og vægttab i almen praksis og i kommunerne med

7 fortsat opmærksomhed på recidiv af spiseforstyrrelsen. Tvangsoverspisning er i Danmark og andre lande en kontraindikation for at lade svært overvægtige personer få foretaget bariatrisk kirurgi, da man i mange studier har påvist at forekomst af tvangsoverspisning prædikterer et dårligt behandlingsresultat (7). Resultater I et behandlingsforløb ændres de adfærdsmæssige symptomer først, mens de spiseforstyrrede tanker holder ved i længere tid som regel også efter endt behandling. I Ambulatorium for Spiseforstyrrelser på Psykoterapeutisk Center Stolpegård har vi igennem flere år kørt et udviklingsprojekt målrettet patienter, der lider af binge eating disorder. Vi har arbejdet med at udvikle og afprøve et effektivt behandlingstilbud til denne patientgruppe, som tilbydes seks måneders gruppeterapi og kostvejledning i gruppe ved en diætist. Behandlingen samkøres med det effektevalueringsprojekt, som kører i Region Hovedstadens Psykiatri, hvor patienterne bl.a. udfylder SCL-90-R og interviewes med en forkortet udgave af Eating Disorder Examination. I en opgørelse fra 2008 af 29 BED-patienters behandlingsforløb på Psykoterapeutisk Center Stolpegård, oplyste 55%, at de inden behandlingsstart havde en eller flere overspisninger om dagen. Ved behandlingsafslutning havde ingen af patienterne flere overspisninger dagligt, og kun 11% havde én overspisning dagligt. 43% havde slet ikke haft overspisninger den sidste måned af behandlingen. 68,1% oplyste ved forsamtalen, at spiseforstyrrelsen forstyrrede dem i ekstrem grad. Ved afslutning af behandlingen var dette antal kun 5,7%. Desuden sagde 46,8% ved forsamtalen, at de spiste restriktivt én eller flere gange om dagen (dvs. havde strenge regler for, hvad eller hvor meget de måtte spise til hovedmåltiderne). Ved afslutning spiste 5,9% restriktivt en gang dagligt. 76,5% oplyste, at de ikke havde spist restriktivt i den sidste måned. Symptom Checklist-90-Revised viser generelle psykiatriske symptomer. Global severity index (GSI) er en gennemsnitlig score for alle spørgsmålene i spørgeskemaet og udtrykker et samlet mål for graden af psykopatologi. I psykiatrien skal patienten ideelt set være en clinical case (svarende til GSI på min 1,08 for kvinder) før behandlingen påbegyndes og non case, når behandlingen afsluttes. GSI for de nævnte 29 patienter var 1,38 før behandlingsstart og 0,84 efter, hvilket betyder, at de har flyttet sig fra case til non-case i løbet af behandlingen, og ændringen er signifikant. Nogle få er blevet henvist til anden psykiatrisk behandling efterfølgende. Perspektivering De senere år har der været fokus på»fedmeepidemien«. Budskaber fra myndigheder og sundhedsprofessionelle om forebyggelse af overvægt 389

8 Spiseforstyrrelser indebærer en risiko for, at det, der anses for hensigtsmæssig slankeadfærd for nogle, vil være en risikoadfærd i forhold til at udvikle en spiseforstyrrelse for andre især piger og unge kvinder. Det er vigtigt at forebygge fedme, men det er lige så vigtigt i sine budskaber at undgå at stimulere til patologisk spiseadfærd (5, 7). Forebyggelsesindsatser bør derfor have et sundhedsfremmende fokus på regelmæssige måltider, psykologisk trivsel, motion, selvværd og positiv kropsopfattelse frem for et snævert fokus på vægttab. I behandlingen bør der sigtes mod en integrering af behandlingsstrategier på tværs af psykiatri og somatik og langvarig hjælp til livsstilsændringer uden for det psykiatriske behandlingssystem (5, 7). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Binge-Eating Disorder. I: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994; Grilo CM, Masheb RM, Wilson GT. A comparison of different methods for assessing the features of eating disorders in patients with Binge Eating Disorder. J Consult Clin Psychol 2001;69: Tuschen-Caffier B, Schlüssel C. (2005): Binge-Eating Disorder: a new eating disorder or an epiphenomenon of obesity? I: Munsch S, Beglinger C, red. Obesity and Binge Eating Disorder. Basel: Karger 2005: Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling, ( ). 5. Waaddegaard M, Davidsen M, Kjøller M. Obesity and prevalence of risk behavoiur for eating disorders among young Danish Women. Scand J Pub Health 2009;37: Marcus MD. Adapting treatment for patients with Binge-Eating Disorder. I: Garner DM, Garfinkel PE, red. Handbook of treatment for eating disorders. 2nd ed. New York: Guilford Press, 1997: Waaddegaard M, Lau M. Fedme og spiseforstyrrelser. I: Svendsen OL, Astrup A, Hansen GS. Adipositas sygdom, behandling og organisation. København: Munksgaard, Danmark 2011 (i trykken). 8. Schousboe BH. Den tredje spiseforstyrrelse: Binge Eating Disorder. Psykiatriinformation 2010, nr. 3:24-5. Månedsskrift for almen praksis april