EN UNDERSØGELSE AF SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLINGEN OG VEDLIGEHOLDELSEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE. Af: Susanne Hooge Berg

Transkript

1 EN UNDERSØGELSE AF SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLINGEN OG VEDLIGEHOLDELSEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE Af: Susanne Hooge Berg Speciale ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet Vejleder: Stig Bernt Poulsen Sommeren, 2013

2 Abstract This thesis examines the impact of self-esteem on the development and maintenance of eating disorders in young (Western) women. This is done drawing upon cognitive and self-psychological theory, respectively. The results of the analysis are discussed on the basis of studies in the area of eating disorders. According to self-psychology, self-esteem is understood as (1) the sense of being a self, and (2) the evaluation of the self. My analysis shows that self-esteem contributes to the development of an eating disorder, because deficits in the structure of the self leaves the child at risk of developing an eating disorder. The deficits in the structure of the self are perceived as being a consequence of failures on the side of the parents in the provision of the essential care that an infant needs. I hypothesise that self-esteem may also contribute to the maintenance of an eating disorder, because the vulnerable structure of the self keeps the person stuck in a pattern of being unable to regulate important functions, such as calming herself and maintaining a sense of being basically good enough. Cognitive theory defines self-esteem as the evaluation of self, and sheds light on the role that this plays in the maintenance of an eating disorder. According to Fairburn (2008), the evaluation of the self is at the core of eating disorder pathology. Other cognitive psychologists emphasise the role that self-esteem plays in the elicitation of a binge episode. Fennell (2002) contributes to the understanding of my main focus by opening up to how the development of an eating disorder might be conceived from a cognitive perspective, and also connected to self-esteem. My discussion indicates that the way to developing an eating disorder may be more complex than anticipated by self-psychology, and research implies that it may be linked to the evaluation of self as defined by Fairburn (2008). Furthermore, my hypothesis about the structure of the self as a maintaining factor is mostly confirmed by research. Lastly, it is confirmed that the evaluation of the self plays a central role in the maintenance of eating disorders as predicted by cognitive theory. To sum up, both cognitive and self-psychological theory have both relevant and validated perspectives on the development and maintenance of eating disorders, although, of course, reality is more complex than can be explained by a given psychological theory. 1

3 Indholdsfortegnelse KAPITEL 1: INDLEDNING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING KAPITELBESKRIVELSE BEGREBSAFKLARING: SELVOPFATTELSE 6 KAPITEL 2: HVORDAN KAN VI FORSTÅ SPISEFORSTYRRELSER? SPISEFORSTYRRELSER DIAGNOSTISKE KRITERIER ANOREKSI - ANOREXIA NERVOSA BULIMI BULIMIA NERVOSA DE ANDRE SPISEFORSTYRRELSER OPSAMLING ALTERNATIVE INDDELINGER AF SPISEFORSTYRRELSER DET TRANSDIAGNOSTISKE PERSPEKTIV DEN TRANSDIAGNOSTISKE TEORI OM VEDLIGEHOLDELSEN AF SPISEFORSTYRRELSER MIGRATION MELLEM LIDELSERNE DET KLINISKE BILLEDE (EN FÆNOMENOLOGISK BESKRIVELSE AF SPISEFORSTYRRELSER) FÆNOMENOLOGI HVORDAN SER FÆNOMENET SPISEFORSTYRRELSER SÅ UD? MOTIVATION OPSAMLING PÅ KAPITEL 2: HVORDAN KAN VI FORSTÅ SPISEFORSTYRRELSER? 20 KAPITEL 3: DET KOGNITIVE BUD KOGNITIV TERAPI OG DEN KOGNITIVE GRUNDMODEL OM KOGNITIV TEORI OG SPISEFORSTYRRELSER DEN TRANSDIAGNOSTISKE TEORI OG SELVOPFATTELSENS BETYDNING THE ESCAPE THEORY FENNELLS TEORI OM LAVT SELVVÆRD OPSAMLING PÅ SELVOPFATTELSENS BETYDNING 29 KAPITEL 4: SELVPSYKOLOGIENS BUD PSYKOANALYTISKE FORSTÅELSER AF PSYKOPATOLOGI OG SPISEFORSTYRRELSER SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLING OG VEDLIGEHOLDELSE AF EN SPISEFORSTYRRELSE SELVPSYKOLOGI OG SELVOPFATTELSE BARNETS SUNDE UDVIKLING NÅR UDVIKLINGEN GÅR GALT PÅ VEJ MOD UDVIKLINGEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE KROPPENS BETYDNING OPSAMLING PÅ SELVOPFATTELSENS BETYDNING 46 KAPITEL 5: SELVOPFATTELSENS BETYDNING (DISKUSSION) SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLINGEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE EVIDENS FOR SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLINGEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE 51 2

4 5.3. SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR VEDLIGEHOLDELSEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE EVIDENS FOR SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR VEDLIGEHOLDELSEN AF SPISEFORSTYRRELSER 58 KAPITEL 6: AFSLUTNING KONKLUSION PERSPEKTIVERING 62 REFERENCER: 63 3

5 KAPITEL 1: INDLEDNING Igennem de seneste år er der set en stigning i forekomsten af spiseforstyrrelser blandt unge kvinder (Waaddegaard in Lunn et al., 2010; Rokkedal in Mors et al., 2009). Denne stigning har ansporet forskere, klinikere og teoretikere til at interessere sig for, hvilke faktorer, der medvirker til at disponere for, udløse og vedligeholde disse psykiske lidelser, og der findes en hel del empiriske undersøgelser, kliniske beskrivelser og teorier inden for området (Lunn in Lunn et al., 2010). Kliniske beskrivelser af spiseforstyrrede unge kvinder fremhæver blandt andet, hvordan disse ofte har en svag fornemmelse for sig selv; kropsligt såvel som psykologisk, samt en følelse af ikke at være noget værd (Goodsitt, 1997; Skårderud, 1994). Empiriske studier bekræfter, at der er en sammenhæng mellem lavt selvværd og spiseforstyrrelser (f.eks. Skårderud (2007)). I dette speciale interesserer jeg mig for, hvilken betydning selvopfattelsen har for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Svaret på dette spørgsmål afhænger af, hvilke teoretiske briller, man tager på. Min personlige interesse for ovenstående opstod, da jeg tog del i et seminarhold på kandidatdelen af mit studium. Her stiftede jeg bekendtskab med og blev optaget af, netop hvordan hver psykologisk teori har sit særlige blik for og interesse i aspekter af dét at udvikle og vedligeholde en spiseforstyrrelse. Nogle teorier interesserer sig primært for ætiologi dette gælder eksempelvis de psykodynamiske teorier (f.eks. selvpsykologien, Goodsitt, 1997) - mens andre, eksempelvis de kognitive teorier, beskæftiger sig med, hvilke mekanismer, der vedligeholder sygdommen (Fairburn, 2008 m.fl.). Her sprang det mig særligt i øjnene, hvordan selvpsykologisk og kognitiv teori, til trods for deres forskellige syn på spiseforstyrrelser og vægt på forskellige dele af sygdomsforløbet, begge betoner selvopfattelsens betydning (Goodsitt, 1997; Fairburn, 2008). Dette er baggrunden for, at jeg har valgt disse to teoretiske retninger som udgangspunkt for mit speciale. Slutteligt skal det nævnes, at jeg qua min treårige ansættelse som frivillig rådgiver på Livslinjen, en telefonrådgivning rettet mod selvmordstruede og andre i krise, har talt med mange unge piger, der har lidt af spiseforstyrrelser. Disse samtaler har givet mig et indblik i, hvordan en negativ selvopfattelse ofte præger disse piger, samt i hvor høj grad de afgør deres eget værd alene på baggrund af deres vægt og kropsform. 4

6 1.1. Problemformulering På baggrund af ovenstående ønsker jeg ud fra et kognitivt og et selvpsykologisk perspektiv at undersøge, hvilken betydning selvopfattelsen har for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse Afgrænsning Jeg vælger i dette speciale kun at beskæftige mig med unge kvinder (i aldersgruppen år). Således udelukkes helt unge piger, ældre kvinder, samt drenge og mænd. Dette valg er først og fremmest truffet for at skabe en mere fokuseret redegørelse, analyse og diskussion. Desuden begrundes afgrænsningen i den føromtalte stigende forekomst af spiseforstyrrelser, der gennem de senere år er set hos denne befolkningsgruppe. Denne stigning er ikke entydig, når det kommer til resten af befolkningen (Waaddegaard, in Lunn et al., 2010). Derudover skal grunden til afgrænsningen søges i, at der er forsket langt mere i spiseforstyrret adfærd blandt unge kvinder, end det er tilfældet for eksempelvis mænd. Dette må tilskrives det faktum, at der ifølge flere danske studier er omtrent 12 gange så mange piger og kvinder, som mænd og drenge, der lider af spiseforstyrrelser, samt at halvdelen af dem, der på nuværende tidspunkt lider af en spiseforstyrrelse i Danmark er unge kvinder (ibid.). Jeg vælger desuden kun at beskæftige mig med vestlige kvinder, men går i øvrigt ikke nærmere ind i kulturelle aspekter ved spiseforstyrrelser Kapitelbeskrivelse Specialet falder i seks kapitler. Første kapitel er indledningen, hvor (som vi har set) specialets teoretiske fundament, problemformulering, afgrænsning og opbygning vil blive præsenteret. Desuden vil denne del af opgaven indeholde en begrebsafklaring, hvor jeg definerer, hvad jeg mener med selvopfattelse. Opgavens andet kapitel vil omhandle, hvordan man kan forstå spiseforstyrrelser. Dette indebærer dels et afsnit om, hvordan man i diagnosesystemerne traditionelt inddeler og derved forstår spiseforstyrrelser, og dels det modsvar, der er opstået i form af det såkaldt transdiagnostiske perspektiv repræsenteret ved blandt andre Fairburn et al. (2003). Endvidere vil kapitel 2 indeholde et afsnit om kliniske beskrivelser af spiseforstyrrelser. Tredje og fjerde kapitel omfatter en analyse af hhv. det kognitive og det selvpsykologiske bud på, hvordan specialets problemformulering om selvopfattelsens betydning kan besvares. 5

7 Til sidst i begge kapitler vil jeg kritisere de teoretiske svar på problemformuleringen som springbræt til diskussionen i kapitel 5. På baggrund af kapitel 3 og 4 vil jeg i opgavens femte kapitel diskutere og vurdere selvopfattelsens betydning hos de piger, der udvikler og vedligeholder en spiseforstyrrelse. De to teoriers bud vil blive sammenlignet og vurderet med udgangspunkt i empiri på området. Afslutningsvis vil jeg i opgavens konklusion samle op på de analyser og diskussioner, der er blevet ført i specialet. Desuden vil dette opgavens sjette kapitel indeholde en perspektivering, der vil lægge op til mit mundtlige forsvar af specialet Begrebsafklaring: Selvopfattelse Begrebet selvopfattelse er centralt i dette speciale, og derfor finder jeg det nødvendigt at forklare, hvordan det vil blive brugt igennem opgaven. Begreber som selvopfattelse, selvværd og selvfølelse bruges rundt omkring i de psykologiske teorier for beslægtede fænomener. Jeg vælger i denne opgave det overordnede begreb selvopfattelse til at favne disse begreber. Idet dette speciale handler om at undersøge selvopfattelsens betydning for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse, indebærer min analyse en udlægning af, hvordan dette begreb skal forstås hos de forskellige teoretikere. Jeg vælger derfor at klargøre, hvad de forskellige teoretikere forstår ved fænomenet undervejs i min analyse. KAPITEL 2: HVORDAN KAN VI FORSTÅ SPISEFORSTYRREL- SER? 2.1. Spiseforstyrrelser diagnostiske kriterier Betegnelsen spiseforstyrrelser bruges som overordnet fælles begreb for de psykiske lidelser, der er kendetegnet ved en forvrænget kropsopfattelse og et problematisk spisemønster (Rokkedal in Mors et al., 2009). Der findes i dag to store diagnosesystemer; hhv. American Psychological Associactions Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) og World Health Organisations International Clusters of Diseases (ICD). Begge diagnosesystemer opererer med to selvstæn- 6

8 dige spiseforstyrrelsesdiagnoser, hhv. anorexia nervosa og bulimia nervosa. Baggrunden for opdelingen er lidelsers forskellige adfærdsmæssige symptomer og somatiske følgesymptomer (Lunn & Rokkedal in Lunn et al., 2010). ICD er udkommet i sin 10. udgave, mens DSM-V netop er blevet fremlagt i maj 2013 (APA, 2013). Desuden findes ICD-10 dels i en udgave til brug for klinikere (WHO, 1992), og dels i en udgave til brug for forskere (WHO, 1993). I følgende afsnit, der omhandler kriterierne for de forskellige diagnoser, vil jeg fremhæve de ligheder og forskelle, der findes mellem ICD-10 s to udgaver og DSM-V s spiseforstyrrelsesdiagnoser. Det bemærkes, at de kriterier, der kun omhandler symptomer hos drenge ikke vil blive kommenteret, idet disse ligger uden for specialets afgrænsning Anoreksi - Anorexia Nervosa Af tabel 1 ses de diagnostiske kriterier, der skal være opfyldt for at diagnosen anoreksi kan stilles ifølge hhv. ICD-10 s kliniske kriterier, ICD-10 s forskningskriterier og DSM-V. På baggrund af disse tre sæt kriterier kan det udledes, at diagnosesystemerne er ens i deres definitioner på afgørende punkter. Eksempelvis lægger alle tre sæt kriterier vægt på frygten for fedme, det forvrængede kropsbillede, den selvforskyldte lave vægt, samt de somatiske konsekvenser af sygdommen. Imidlertid adskiller de tre sæt kriterier sig også fra hinanden på væsentlige punkter. For det første er det kun DSM-V der inkluderer i sine kriterier, at den anorektiske patient benægter alvoren i sin situation, hvilket ifølge Lunn & Rokkedal er kendetegnende for mange anoreksipatienter (Lunn & Rokkedal in Lunn et al., 2010). For det andet skelnes der i DSM-V mellem to typer af anoreksi, hvor der i ICD-10 kun opereres med en. Ydermere bemærkes det, at ICD-10 s forskningskriterier (som er dem, der gælder i dansk klinisk praksis) udelukker de patienter fra anoreksidiagnosen, som undertiden har bulimiske symptomer. I den kliniske praksis ses det ofte, at anoreksipatienter kan have bulimiske udbrud, og det er derfor uheldigt med en sådan indsnævring af anoreksidiagnosen (Rokkedal in Mors et al., 2009). Hvis man følger forskningskriterierne i ICD-10, begrænses anoreksidiagnosen til kun at omfatte dét, der i DSM-V hører ind under den restriktive type. Som nævnt er alle tre sæt kriterier enige om, at anorektikere har en forvrænget kropsopfattelse, men kun DSM-V nævner kroppens form og vægts betydning for selvopfattelsen, hvilket jeg qua specialets problemformulering finder interessant. 7

9 Anorexia nervosa, ICD-10 kliniske kriterier: a) Kropsvægten holdes mindst 15 % under den forventede vægt (enten ved vægttab eller fordi den aldrig er opnået), eller BMI er < 17,5. Patienter i præpuberteten opnår evt. Ikke den forventede vægtøgning i vækstperioden. b) Vægttabet er selvinduceret, idet fedende mad undgås. En eller flere af følgende faktorer kan også være tilstede: selvinduceret opkastning, misbrug af laksantia, umådeholden træning, anvendelse af appetithæmmende midler og/eller diuretika. c) Patienten har et forvrænget kropsbillede i form af en specifik psykopatologi, hvor frygten for fedme består som en påtrængende, overlødig idé, og patienten påtvinger sig selv en lav vægttærskel. d) Tilstedeværelse af en omfattende endokrin forstyrrelse, som involverer hypotalamus-hypofysegonade-aksen: Hos kvinder indebærer dette amenoré. Det kan også være forhøjede niveauer af væksthormon og/eller cortisol, forandringer i stofskiftehormonerne og abnorm insulinsekretion. e) Ved præpubertal debut forsinkes eller standser pubertetsudviklingen (væksten ophører: hos piger udvikles brysterne ikke, og der ses primær amenoré). Ved helbredelse afsluttes puberteten ofte normalt, men menarchen er forsinket. Anorexia nervosa, ICD-10 forskningskriterier: a) Vægttab, hos børn manglende vægtøgning, førende til legemsvægt < 85 % af forventet normalvægt b) Undgåelse af fedende fødevarer c) Forstyrret legemsopfattelse med følelse af at være for tyk og med frygt for fedme d) Endokrine forstyrrelser af hypotalamus-hypofyse-gonade-aksen med amenoré e) Bulimi ikke til stede. Anorexia nervosa, DSM-IV (med DSM-V-ændringer): a) Afvisning af at opretholde en kropsvægt på eller over minimumsvægten for alder og højde (dvs. vægttab, der fører til opretholdelse af en kropsvægt på mindre end 85 % af den forventede eller udeblivelse af forventet vægtøgning under en periode med vækst, hvilket fører til en kropsvægt på mindre end 85 % af den forventede) (DSM-5 fjerner indikation af mangl. vilje til at opretholde en vægt over 85 % af normalen, samt krav om amenoré, der sås af DSM-IV) b) Intens frygt for at tage på eller blive fed trods undervægt c) Forstyrrelse i oplevelsen af ens kropsvægt eller form, overdreven indflydelse af kroppens vægt og figur på selvopfattelsen eller benægtelse af alvoren ved den aktuelle lave kropsvægt Specifik type: Restriktiv type: Under den aktuelle episode med anorexia nervosa har der ikke regelmæssigt optrådt episoder med overspisning eller udrensende adfærd (f.eks. i form af selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer). Bulimisk type: Under den aktuelle episode med anorexia nervosa, har personen regelmæssigt overspist eller benyttet sig af udrensning (i form af selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer). Tabel 1 Anoreksi (Inspireret af Lunn (2010) s danske oversættelse, samt med tilføjelser fra DSM-V) 8

10 Bulimi Bulimia Nervosa Tabel 2 indeholder, som det var tilfældet med anoreksi, de tre forskellige sæt af kriterier, der findes, når diagnosen bulimi skal stilles. Af tabellerne kan det udledes, at alle tre sæt kriterier betoner et mønster med overspisninger efterfulgt af kompenserende adfærd i deres definition af bulimi. Imidlertid er der væsentlige forskelle imellem de tre definitioner. I DSM-V skelnes der for det første mellem to typer af bulimi. For det andet definerer DSM-V, hvad der menes med et overspisningsanfald, både hvad angår mængden af mad og bulimikerens oplevelse af kontroltab under et sådant anfald. Denne oplevelse af kontroltab er gennemgående i de kliniske beskrivelser af lidelsen (Rokkedal in Mors et al., 2009). I tråd hermed stiller både DSM-V og ICD-10 s forskningskriterier krav til, hvor ofte overspisningerne skal finde sted, mens dette ikke er tilfældet i ICD-10 s kliniske kriterier. Desuden er der krav til hyppigheden af den udrensende adfærd i DSM-V. En forskel, jeg qua specialets problemformulering finder særligt interessant, er, at psykopatologien beskrives forskelligt i de tre sæt kriterier: I ICD-10 s kliniske kriterier beskrives denne som en morbid frygt for fedme, mens der i forskningskriterierne tales om en forstyrret kropsopfattelse. I DSM-V tales der om, at selvopfattelsen i urimelig grad er påvirket af kroppens form og vægt (se tabeller). Det er således, som det var tilfældet med anoreksi, kun DSM-V, der nævner selvopfattelsen i sine kriterier. 9

11 Bulimia nervosa, ICD-10 kliniske kriterier a) Der forekommer vedvarende optagethed af spisning og en uimodståelig trang til mad. Patienten bukker under for episoder med overspisning, hvor store mængder mad konsumeres inden for en kort tidsperiode. b) Patienten forsøger at modvirke madens fedende effekt ved en eller flere af følgende metoder: selvinduceret opkastning, misbrug af afføringsmidler, fasteperioder, anvendelse af appetithæmmende midler, stofskiftehormon eller diuretika. c) Psykopatologien består i en morbid frygt for fedme, og patienten pålægger sig selv en skarpt defineret vægttærskel langt under den vægt, som udgør den optimale eller sunde vægt efter længens skøn. Der ses ofte, men ikke altid, en historie med en tidligere episode med anorexia nervosa, hvor intervallet mellem de to forstyrrelser kan variere fra måneder til år. Denne tidligere episode kan have været klart til stede eller kan have antaget en mere skjult form med moderat vægttab og/eller en forbigående fase med amenoré. Bulimia nervosa, ICD-10 forskningskriterier a) Overspisningsanfald > 2 gange dagligt i 3 måneder b) Overdreven spisetrang (craving) c) Forsøg på at modvirke vægtøgning ved mindst en af følgende metoder: 1. Opkastning 2. Brug af laksantia 3. Faste 4. Brug af slankepiller, diuretika, thyreoideahormon d) Forstyrret kropsopfattelse Bulimia nervosa, DSM-IV (med DSM-5- ændringer): a) Tilbagevendende episoder med overspisning. En episode med overspisning er karakteriseret ved følgende to faktorer: 1. Spisning, inden for en afgrænset tidsperiode (dvs. inden for en totimers periode) af en mængde mad, som er definitivt større, end hvad de fleste ville spise under en lignende tidsperiode og under lignende forhold 2. En følelse af mangel på kontrol over spisningen under episoden (dvs. en følelse af ikke at kunne holde op med at spise eller kontrollere, hvad og hvor meget, man spiser) b) Tilbagevendende uhensigtsmæssig kompenserende adfærd for at forhindre vægtøgning i form af selvinduceret opkastning, misbrug af laksantia, diuretika, lavementer eller anden medicin, faste eller overdreven motion c) Overspisning og den uhensigtsmæssige kompensation herfor finder i gennemsnit sted mindst 2 gange ugentligt i 3 måneder. (DSM ændrer hyppigheden til 1 gang ugentligt) d) Selvopfattelsen er i urimelig grad påvirket af kroppens form og vægt e) Forstyrrelsen forekommer ikke udelukkende under episoder med anorexia nervosa. Specifik type Udrensende type: Under den aktuelle episode med bulimia nervosa har der regelmæssigt optrådt episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer. Ikke-udrensende type: Under den aktuelle episode med bulimia nervosa har der regelmæssigt optrådt episoder med anden uhensigtsmæssig kompenserende adfærd såsom faste eller overdreven motion, men der har ikke regelmæssigt været episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer Tabel 2 bulimi (Inspireret af Lunn (2010) s danske oversættelse, samt med tilføjelser fra DSM-V) 10

12 De andre spiseforstyrrelser Foruden anoreksi og bulimi opererer både ICD-10 og DSM-V med kategorier, der er beregnet til alle de tilfælde, der ikke i tilstrækkelig grad opfylder kriterierne for anoreksi og bulimi. Et eksempel herpå kunne være en ung kvinde, der opfylder alle krav til at kunne få diagnosen anoreksi, på nær at hendes kropsvægt er en anelse over 85 % af den forventede kropsvægt. ICD-10 s kategorier for sådanne ufuldstændige varianter af anoreksi og bulimi kaldes hhv. anorexia nervosa atypica og bulimia nervosa atypica. Foruden disse to diagnoser omfatter ICD-10 også andre spiseforstyrrelser, eksempelvis kategorierne Trøstespisning, Spiseforstyrrelse, uspecificeret, samt kategorien Andre spiseforstyrrelser (Se tabel 3). Alle icd-10 spiseforstyrrelser F50.0 Anorexia nervosa F50.1 Anorexia nervosa atypica F50.2 Bulimia nervosa F.50.3 Bulimia nervosa, atypica F.50.4 Trøstespisning F.50.5 Opkastning forbundet med anden psykisk forstyrrelse F.50.6 Andre spiseforstyrrelser F.50.7 Spiseforstyrrelser, uspecificeret EDNOS: Eating Disorder Not Otherwise Specified, DSM-V: Kategorien spiseforstyrrelser, der ikke på anden måde er specificeret, inkluderer spiseforstyrrelser, som ikke opfylder alle kriterierne for de specifikke spiseforstyrrelser anoreksi og bulimi. Eksempler kan være: 1. Alle øvrige kriterier for anorexia nervosa er opfyldt, men vægten ligger på trods af betydeligt vægttab, inden for det normale. 2. Alle øvrige kriterier for bulimia nervosa er opfyldt, men overspisningsepisoder og uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd for at undgå vægtøgning optræder med lavere hyppighed end 2 gange om ugen eller i en periode på mindre end 3 måneder 3. Regelmæssig uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd for at undgå vægtøgning efter at have spist små måltider mad (f.eks. provokeret opkastning efter at have spist to småkager) af en person med normal vægt. Med udgivelsen af DSM-V er Binge Eating Disorder (BED) desuden blevet en særskilt diagnose, karakteriseret ved: tilbagevendende episoder med overspisninger uden tilstedeværelsen af uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd for at undgå vægtøgning. Tabel 3 (Inspireret af Lunn (2010) s danske oversættelse, samt med tilføjelser fra DSM-V) 11

13 I DSM-V opererer man foruden anoreksi og bulimi med to andre diagnoser. Dels er der med udgivelsen af DSM-V kommet en særskilt diagnose for overspisningsforstyrrelse (Binge Eating Disorder), og dels opererer man med diagnosen uspecificeret spiseforstyrrelse (Eating Disorders Not Otherwise Specified (EDNOS)). EDNOS-kategorien omfatter alle de tilfælde, der ikke kan indeholdes i anoreksi-, bulimi- eller overspisningsforstyrrelsesdagnoserne (Se tabel 3). Det må siges at være en fordel, at der i både ICD-10 og DSM-V findes rum til de spiseforstyrrelser, der ikke i tilstrækkelig grad opfylder kriterierne for anoreksi og bulimi. Imidlertid kunne man som kommende kliniker - frygte, at de piger, der får diagnosen uspecificeret spiseforstyrrelse (hvilket jo både er muligt i ICD-10 og DSM-V) ikke i tilstrækkelig grad vil føle, at deres sygdom bliver anerkendt som en egentlig lidelse, og at behandlingsalliancen derved kan komme til at lide et knæk. ICD-10 omfatter ganske vist flere forskellige diagnoser, men her kan patienten stadig ryge ind under kategorien uspecificeret spiseforstyrrelse eller andre spiseforstyrrelser. Dette er problematisk, når mellem 1/3 og 60 % af dem, der henvender sig, ikke opfylder DSM s kriterier for anoreksi eller bulimi (Lunn & Rokkedal in Lunn et al., 2010). Udover at patientens tillid til klinikeren kan svækkes, er et andet problem, at noget, der er uspecificeret ikke i samme grad udløser penge til forskning eller giver mulighed for særligt præcise beskrivelser (ibid.). Dette skal jeg grundet specialets afgrænsning ikke komme nærmere ind på her, men det er uden tvivl problematisk Opsamling Sammenfattende kan det siges, at spiseforstyrrelser, trods dét at de er inddelt i flere diagnoser, ifølge begge diagnosesystemer har væsentlige psykopatologiske træk til fælles. DSM-V lægger ved såvel anoreksi som bulimi vægt på, hvordan selvopfattelsen i høj grad bestemmes af kroppens form og vægt, mens der i ICD-10 tales om en forstyrret kropsopfattelse for begge lidelsers vedkommende (på nær i de kliniske kriterier for bulimi, hvor psykopatologien består i en morbid frygt for fedme ). Imidlertid adskiller lidelserne sig fra hinanden, når det kommer til det adfærdsmæssige udtryk, samt især hvad angår konsekvenserne for kroppen. Hvor anorektikerens ønske om at slanke sig resulterer i, at hun sulter sig og opnår et stort vægttab, skifter bulimikeren mellem restriktiv spisning og såkaldte bulimiske episoder med overspisningsanfald, efterfulgt af udrensende adfærd, eksempelvis opkastninger, for at modvirke madens fedende virkning. De resterende spisefor- 12

14 styrrelser er karakteriseret ved adfærdsmønstre, der ikke kan placeres inden for de to hovedkategorier Alternative inddelinger af spiseforstyrrelser Ovenfor så vi, hvordan man traditionelt inddeler spiseforstyrrelser i kategorier i vores diagnosesystemer. Flere forskere har i opposition til diagnosen EDNOS udviklet alternativer til denne traditionelle inddeling. Et eksempel herpå er Walsh & Sysko (2009) s brede kategorier. Walsh & Sysko (2009) har udviklet et såkaldt BCD-ED-skema (Broad Categories for the Diagnosis of Eating Disorders). I stedet for at operere med en EDNOS-gruppe indlemmer Walsh & Sysko de atypiske spiseforstyrrelser ved brug af ordet tilstand, og således inddeler de spiseforstyrrelser i tre brede kategorier, der med udgangspunkt i hhv. prototypisk anoreksi, prototypisk bulimi og overspisningsforstyrrelse, omfatter kategorierne (1) anorexia nervosa og lignende tilstande, (2) bulimia nervosa og lignende tilstande, og (3) overspisningsforstyrrelse og lignende tilstande. Under disse tre kategorier hører også underkategorier; eksempelvis klassisk anoreksi (Walsh & Sysko in Striegel-Moore et al., 2011). For at kunne få en diagnose på baggrund af BCD-ED-skemaet skal man leve op til de kriterier, der grundlæggende kendetegner en spiseforstyrrelse. Forfatterne skriver herom: (..) they (the patients) experience a persistent disturbance of eating or eating-related behavior that results in the altered consumption or absorption of food and that significantly impairs physical health and/or psychosocial functioning. The disturbance is not secondary to any recognized general medical disorder or any other psychiatric disorder (ibid., s. 4). Behandlere, der anvender de brede kategorier ser på fem parametre, når de skal diagnosticere: 1) patientens BMI (dvs. højde i forhold til vægt), 2) hyppighed og mængde af mad, der spises, hvor patienten oplever et tab af kontrol, 3) hyppighed og art af uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd (f.eks. opkastning), 4) i hvor høj grad patienten bekymrer sig om krop, form og vægt, samt 5) i hvor høj grad patienten er hæmmet og negativt påvirket følelsesmæssigt som følge af spiseforstyrrelsessymptomerne (ibid.). Flere empiriske studier har i tråd med ovenstående inddeling på baggrund af såkaldt latente profilanalyser fundet belæg for, at spiseforstyrrelser rent faktisk naturligt synes at falde i bestemte klasser (Striegel-Moore et al., 2005; Bulik et al., 2000, m.fl.). De fleste af sådanne studier har fundet belæg 13

15 for, at spiseforstyrrede kan inddeles i grupper, der ligner DSM-V s anoreksi-, bulimi- og overspisningsforstyrrelsesdiagnoser (Olmsted et al. in Striegel-Moore et al., 2011). Olmsted og medarbejdere har brugt latent profilanalyse til at analysere en gruppe patienter, der har fået en EDNOS-diagnose, og har fundet, at også denne gruppe naturligt falder i klasser, der kan svare til den klassiske inddeling i anoreksi, bulimi og overspisningsforstyrrelse (ibid.). Ovenstående kan dels bruges som en kritik af EDNOS-kategorien, og dels står det sammen med den traditionelle diagnostiske inddeling i modsætning til den såkaldt transdiagnostiske teori, som vi skal se på i det følgende: 2.3. Det transdiagnostiske perspektiv Ovenfor har vi set, hvordan man inddeler spiseforstyrrelser i de store diagnosesystemer. Desuden har jeg introduceret et beslægtet alternativ, nemlig de brede kategorier. Endvidere har vi set, hvordan empiriske studier finder, at alle spiseforstyrrelser rent faktisk naturligt falder i klasser, der nogenlunde svarer til DSM-V s inddeling i anoreksi, bulimi og overspisningsforstyrrelse. I det følgende vil jeg fremhæve væsentlige kritikere, der tilsammen udgør en modpol til den traditionelle diagnostik med et såkaldt transdiagnostisk perspektiv på spiseforstyrrelser (Fairburn & Cooper, 2007; Fairburn et al., 2003; Fairburn, 2008) Den transdiagnostiske teori om vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser Den engelske psykiater Christopher Fairburn og medarbejdere udviklede i 2003 en teori om, hvilke mekanismer, der vedligeholder spiseforstyrrelser (se figur 4). Teorien kaldes den transdiagnostiske teori og bygger på antagelsen om, at alle spiseforstyrrelser deler kernepatologi, nemlig en overevaluering af betydningen af kroppens form og vægt, samt kontrol heraf (Fairburn et al., 2003). Alt hvad der ellers karakteriserer en spiseforstyrrelse opfattes som en konsekvens af kernepatologien, på nær overspisningen, der ses som en konsekvens af en ellers meget restriktiv spisning (ibid.). Et studium af Kimberley et al (2012) har fundet belæg for, at kernepatologien må være til stede for at vedligeholde et restriktivt spisemønster og kan således tjene som en validering af den transdiagnostiske teori. 14

16 Figur 1: Den transdiagnostiske teori om vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser (Fairburn et al., 2003). For at lette forståelsen af vedligeholdelsesmekanismerne vil jeg tage udgangspunkt i et eksempel; en bulimiker: Bulimikeren har, som alle spiseforstyrrede, et dysfunktionelt skema for selvvurdering, hvor kroppens udseende og vægt har overvejende betydning for, om hun opfatter sig selv som god nok. Dette betyder blandt andet, at hun typisk vil opstille meget specifikke regler for, hvad hun må og ikke må spise, samt at hun i det hele taget vil forsøge at begrænse sit indtag af mad. Den restriktive spisning vil uvægerligt resultere i, at den spiseforstyrrede vil komme til at bryde slankereglerne. Sker dette, vil hun reagere voldsomt negativt og opfatte det som et udtryk for manglende selvbeherskelse, og de negative følelser vil dernæst resultere i, at hun reagerer ved midlertidigt at tabe kontrollen og overspiser. Overspisningen vil så igen forstærke hendes bekymringer om form og vægt og få hende til at kaste op, samt igen ty til restriktiv spisning, hvilket så vil øge risikoen for en ny overspisning (Fairburn et al., 2003). Det bemærkes, at brud på slankereglerne og overspisningsanfald ikke kommer ud af det blå, men kan opstå som reaktion på negative følelser på grund af udefrakommende negative hændelser. En væsentlig årsag hertil er, at det er svært at vedligeholde en streng diæt under sådanne omstændigheder. Hertil kommer at mange bulimikere tror, at de kan komme af med alle de kalorier, de har indtaget under overspisningen ved at kaste op. Dette er i sig selv en vedligeholdende faktor (ibid.). At brud på slankereglerne og overspisningerne kan opstå som en reaktion på negative følelser finder jeg interessant i forhold til specialets problemformulering omkring, hvilken betydning selvopfattelsen har for blandt andet vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Senere i opgaven skal vi netop se, hvordan negative tanker omkring selvet kan være en del af dét, der er med til at 15

17 udløse overspisninger og derved kommer til at medvirke til vedligeholdelsen af en ond cirkel med spiseforstyrrelse Migration mellem lidelserne Fairburn & Cooper (2007) argumenterer for at anlægge et transdiagnostisk perspektiv på spiseforstyrrelser, blandt andet fordi der ofte finder migration sted mellem lidelserne. Således vil en anorektiker ofte ende med at udvikle bulimi eller EDNOS, og en bulimiker ofte udvikle EDNOS. Argumentet er her, at der næppe er tale om at disse mennesker har udviklet en helt ny lidelse, men snarere, at den samme spiseforstyrrelse blot har ændret form (Fairburn & Cooper, 2007). Man kan indvende, at Fairburn & Coopers pointe i forhold til migration mellem diagnoserne imidlertid også kan tale for det modsatte af transdiagnostik. Dét at migrationen næsten altid kun går én vej (eksempelvis fra anoreksi til bulimi), kan anspore én til at tænke, at der må være kvalitativ forskel på anoreksi og bulimi Det kliniske billede (en fænomenologisk beskrivelse af spiseforstyrrelser) Ovenfor har jeg præsenteret forskellige opfattelser af, hvordan man bør inddele spiseforstyrrelser. I det følgende vil jeg bevæge mig væk fra diagnostikken og forsøge at besvare spørgsmålet om, hvordan vi kan forstå spiseforstyrrelser ud fra en fænomenologisk tilgang; dvs. se på, hvordan vi kan forstå spiseforstyrrelser som fænomen. Dette gøres gennem inddragelse af Skårderud (1994) s kliniske beskrivelser af egne klienter, samt to kvalitative studier, hvor kvinder med anoreksi fortæller om deres oplevelser med sygdommen, særligt i forhold til, hvad der hhv. forstærker og hæmmer deres motivation for at blive raske Fænomenologi At nærme sig noget fænomenologisk vil sige, at man ikke tager teoretiske påstande for givet, men i stedet forsøger at give fænomenerne ret til at fremtræde på egne præmisser. Dette gøres ifølge Skårderud (1994) ved at bestræbe sig på at forholde sig åbent og beskrivende, samt forsøge at afgrænse fænomener uden at klassificere dem, som man gør det i diagnosesystemerne. Det er imidlertid klart, at fænomener kun kan fremtræde gennem iagttagerens øjne, hvorfor de til en vis grad vil tage farve af hans hidtidige erfaringer (Skårderud, 1994). Ifølge Skårderud går megen indsigt i spiseforstyrrelser tabt, hvis man kun skæver til diagnosesystemerne. Han betoner vigtigheden af, at man laver kliniske beskrivelser, fordi disse lev- 16

18 ner ( ) større plass for den erfaringsnære kunnskapen (hos klinikeren), for lidelsens smerte, innhold og mening (ibid., s. 55). Gennem kliniske beskrivelser af egne klienter med spiseforstyrrelse (primært nogle, der er i bedring og ifølge forfatteren evner at se tilbage på forløbet og reflektere), forsøger Skårderud at forstå fænomenet spiseforstyrrelser og herved nærme sig disse sygdommes væsen (Skårderud, 1994.). Beskrivelserne er ifølge Skårderud baseret på hans klienters egne fortolkninger af deres egen adfærd, deres sygdom og deres symptomers funktion og nytte Hvordan ser fænomenet spiseforstyrrelser så ud? Ud fra sine kliniske beskrivelser maler Skårderud et billede af mennesket med spiseforstyrrelse: Hun har for det første ifølge forfatteren en lav selvfølelse, dvs. hun er plaget af en fornemmelse af ikke at slå til og af ikke at være god nok. Det bemærkes, at dette begreb dækker over det samme som begrebet selvværd, idet begge til engelsk oversættes med self-esteem. Skårderud begrunder denne lave selvfølelse med, at pigen ikke opfatter sig selv som værende i stand til at mestre godt nok; hvad enten det så er en indre uro eller konkrete opgaver. Dette forhindrer hende i at opretholde respekten for sig selv (Skårderud, 1994). Hun oplever for det andet kontroltab, dvs. hun oplever sig selv som værende ude af stand til at styre sin spisning og sine tanker om mad; de invaderer hende og gør hende urolig. Endvidere har hun vanskeligt ved at føle, at hun har kontrol over øvrige områder af sit liv. Til grund for dette ligger en indre følelse af utilstrækkelighed og kaos. Derfor kæmper den spiseforstyrrede en hård kamp for at kontrollere; en kamp, der bliver vigtigere end dét, der kontrolleres (ibid.). For det tredje er den spiseforstyrrede præget af såkaldt psykologisk lammelse, hvilket Skårderud definerer således: Hun har dårlig kontakt med indre impulser og følelser. Det er vanskelig å differensiere følelser fra hverandre, og de antar ofte formen som diffus indre, ubehagelig spenning. Dette gjør det vanskelig å ha den indre monologen som er nødvendig når vi bearbeider psykologiske konflikter (ibid., s. 58). Ovenstående beskrivelse minder trods Skårderuds erklærede fænomenologiske tilgang meget om Hilde Bruch og selvpsykologiens opfattelse af den spiseforstyrrede. Forfatteren henviser da også til Bruch, da han skriver, at man for at have effektiv kontrol over følelser og indre impulser bør have kontakt til kroppens signalsystem (ibid.). 17

19 For det fjerde er den spiseforstyrrede styret udefra. Hun beskrives som en, der kender sig selv meget dårligt og ingen indre tryghed har. Som konsekvens heraf har hun udviklet en særlig evne til at læse andres signaler og søger bekræftelse gennem disse andre. Hun er nogen, hvis hun bekræftes af andre. På baggrund heraf vil den spiseforstyrrede gå langt for at passe ind, og hun er ofte karakteriseret ved en høj grad af perfektionisme, samt en særlig overfølsomhed overfor, hvad andre siger. Hun oplever grænserne mellem sig selv og andre som svære at trække, og derfor kan en andens ord blive overfortolket og påvirke hende så meget, at en hel dag ødelægges (ibid.). Dette er noget, der som vi senere skal se også kan hæmme et eventuelt ønske om at blive rask (Nordbø et al., 2012). Spiseforstyrrelsen bliver en måde at gøre den psykologiske lammelse eller kaosfølelse håndgribelig. Den psykologiske lammelse bliver taget ud og forsøgt løst via noget konkret i form af kroppens mål og vægt. Dette fænomen kalder Skårderud konkretisme. Det bliver nu muligt for hende at måle sit eget værd ved hjælp af, hvad tallet på vægten siger. Denne konkrete tænkemåde er udtryk for en regression i psykoanalytisk forstand og levner ikke mulighed for at se nuancer. Den spiseforstyrrede er præget af sort-hvid-, alt-eller-intet- enten-eller-tænkning, hvilket eksempelvis kan vise sig ved, at hun kan værge sig imod at spise ganske lidt, fordi hun er bange for at miste kontrollen og komme til at spise en hel masse og tage mange kilo på. Hvis hun giver lidt efter, åbner hun op for det uforudsigelige, og dette oplever hun som noget katastrofalt. På samme måde kan den spiseforstyrrede have det med følelser, hvilket viser sig ved, at selv små følelsesudbrud kan opleves som problematiske, fordi hun, hvis hun giver lidt af sig selv, risikerer at demningen brister (ibid., s. 60). Anoreksi og bulimi Ifølge Skårderud fremtræder anoreksi og bulimi som to sider af samme sag, og han afviser således idéen om de to som klart adskilte tilstande (Skårderud, 1994). Imidlertid finder han i sin klinik væsentlige forskelle og fremhæver først og fremmest i hvor høj grad, patienterne lykkes med ikke at spise. Han beskriver i tråd med Hilde Bruch bulimikeren som en, der oplever sig selv som en mislykket anorektiker, hvilket medfører skam og bekræfter den lave selvfølelse, fordi hun ikke lykkes. Omvendt kan anorektikeren projicere sin lave selvfølelse ud på andre og fremstå nedladende over for dem, der måske ikke kan styre sig i forhold til mad, eller som lever et trivielt liv (ibid.). Anorektikeren låser sig inde i et bur af askese og lukker andre ude, om end hun lider meget under den manglende kontakt med andre. Bulimikeren søger kontakt, men vægrer sig ved for 18

20 megen nærhed. Begge frygter de at blive invaderet af andre, hvis de kommer nogen for nær, men hvor bulimikeren er udadreagerende, lukker anorektikeren sig inde med sig selv (ibid.). På baggrund af ovenstående må det bemærkes, at Skårderud trods sin erklærede fænomenologiske tilgang har mange ligheder med selvpsykologien i sin karakteristik af spiseforstyrrelsens væsen. Derfor vil han senere i specialets analysedel blive inddraget som understøttende visse af selvpsykologiens pointer om selvopfattelsens betydning Motivation Også andre forskere har foretaget fænomenologiske studier af spiseforstyrrelser. Nordbø et al., (2008) undersøgte indholdet af anorektiske kvinders motivation for at blive raske. De interviewede, med en fænomenologisk tilgang, 2 x 18 norske kvinder mellem 18 og 39 år, hvoraf nogle var patienter, mens andre var forhenværende patienter. Forskerne fandt, at motivationen for at blive rask var svingende undervejs i sygdomsforløbet og identificerede fire temaer blandt deres interviewpersoner, der særligt gav dem lyst til at blive raske: 1) på tidspunkter, hvor de oplevede en følelse af vitalitet; f.eks. hvis de var glade, 2) når de følte sig selvstændige og eksempelvis oplevede sig i stand til at bryde gamle anorektiske ritualer omkring spisning, 3) når de havde en følelse af at have indsigt, f.eks. hvis de kom til at tænke på, at livet med anoreksi ikke harmonerede med, hvad de normalvis ville betragte som et godt liv og 4) når de tænkte på eller blev konfronteret med negative konsekvenser af sygdommen (Nordbø et al., 2008). Nordbø og medarbejdere understreger på baggrund af dette studium, at det er vigtigt at motivationsarbejdet i behandlingen med anorektikere fokuserer på, hvad der særligt motiverer klienten selv, dvs. f.eks. personlige værdier (autonomous motivation) og eksempelvis ikke blot på forventninger fra pårørende (controlled motivation). Dette arbejde er essentielt, uanset om klienten på tidspunktet for behandlingen reelt er parat til at forandre noget endnu. Kun arbejde med den særlige indre motivation vil ifølge forfatterne kunne skabe varige forandringer. Det kan anfægtes, at der ikke er foretaget samme undersøgelser med andre former for spiseforstyrrede, og det således ikke er klart, hvorvidt disse fund kan omfatte andre end anorektikere; en kritik, forfatterne selv fremfører (ibid.). Samme forskerhold (Nordbø et al., 2012) undersøgte ligeledes med en fænomenologisk tilgang, hvad der forhindrede de samme norske anoreksipatienter som i studiet ovenfor i at ønske at blive raske. Forskerne fandt frem til syv faktorer, der havde betydning i forhold til at 19

21 hæmme motivationen: 1) hvis kvinderne følte, at andre dømte dem på deres udseende, dvs., hvis de fik en fornemmelse af, at andre mennesker nok syntes, de var for store (jf. Skårderud, 1994), 2) når de følte, at de sad fast, dvs. når de ikke kunne se en vej ud af sygdommen, 3) når de var under pres, f.eks. hvis hverdagene var hårde, 4) hvis de benægtede at have anoreksi 5) når de spiste: dette kunne få dem til med ét at føle sig kæmpe store, 6) en modvilje mod at tage på i vægt og 7) når de oplevede fordelene ved anoreksien, eksempelvis den omsorg andre viste dem, fordi de var syge (Nordbø et al., 2012). Ovenstående studier ligger i udmærket forlængelse af Skårderud (1994) s beskrivelser, og de bekræfter desuden nogle af selvpsykologiens antagelser om spiseforstyrrede Opsamling på kapitel 2: Hvordan kan vi forstå spiseforstyrrelser? Som vi har set, er der flere måder, hvorpå man kan forstå spiseforstyrrelser. Går man til sygdommene diagnostisk, har vores store diagnosesystemer traditionelt inddelt spiseforstyrrelser i hhv. anoreksi, bulimi og uspecificeret spiseforstyrrelse. Senest er kategorien overspisningsforstyrrelse blevet tilføjet. På baggrund af en bekymring i forhold til at operere med en uspecificeret gruppe, er der blandt andet blevet foreslået et alternativ til den traditionelle inddeling, hvor man opererer med brede kategorier, der indlemmer alle spiseforstyrrelser i enten anoreksi-, bulimi- eller overspisningsforstyrrelseskategorierne. Empiriske studier har bekræftet, at alle spiseforstyrrelser naturligt synes at falde indenfor, hvad der ligner en af disse tre kategorier. Dette gælder også for patienter, der har fået en EDNOS-diagnose. En række forskere har opponeret imod overhovedet at tale om flere forskellige spiseforstyrrelser. Det såkaldt transdiagnostiske perspektiv går ud på, at alle spiseforstyrrelser deler kernepatologi, hvorfor de må opfattes som grundlæggende ens lidelser, der blot adskiller sig fra hinanden i det adfærdsmæssige udtryk. Man kan også gå fænomenologisk til spiseforstyrrelser, og her har blandt andre Skårderud (1994) beskæftiget sig med at beskrive, hvordan fænomenet spiseforstyrrelser ser ud. Hans pointer harmonerer desuden med andre fænomenologiske studier af spiseforstyrrede (Norbø, et al., 2008; 2012). 20

22 KAPITEL 3: DET KOGNITIVE BUD Dette kapitel vil omfatte en undersøgelse af, hvordan selvopfattelsens betydning for udvikling og vedligeholdelse af spiseforstyrrelser kommer til udtryk inden for kognitiv teori. Imidlertid finder jeg det nødvendigt indledningsvis at gøre rede for den kognitive grundmodel, hvis begreber vil gå igen igennem resten af specialet. Efter denne redegørelse vil jeg med udgangspunkt i forskellige kognitive teoretikere undersøge selvopfattelsens betydning set ud fra et kognitivt perspektiv. Teorierne (der handler om spiseforstyrrelser) vil blive gennemgået hver for sig, men med fokus på, hvad der kan udledes om selvopfattelsens betydning. Ydermere vil Melanie Fennell, PhD. i klinisk psykologi ved Oxford Universitet, blive inddraget, selvom hun ikke beskæftiger sig med spiseforstyrrelser. Begrundelsen herfor er, at hun har udviklet kognitiv teori, der specifikt handler om lavt selvværd. Til sidst i opsamlingen på kapitlet vil jeg samle op på og kritisere den netop gennemgåede teori som springbræt til diskussionen i kapitel 5, hvor de teoretiske påstande fra både de kognitive og de psykodynamiske teoretikere vil blive diskuteret med udgangspunkt i empiri på området Kognitiv terapi og den kognitive grundmodel Den kognitive grundmodel er den teoretiske model, der ligger til grund for kognitiv terapi. Teori og terapi hviler på antagelsen om, at menneskers følelser og handlinger i høj grad er bestemt af, hvordan de strukturerer verden på baggrund af bestemte kerneantagelser og tanker. Der findes ifølge den kognitive grundmodel tre niveauer af tænkning (Beck, 2009): 1) Kerneantagelser / skemata er de helt grundlæggende antagelser et menneske har om sig selv og sin omverden. Disse antagelser er både medfødte og indlærte, og de er styrende for, hvad vi lægger mærke til og hvordan vi reagerer (Rosenbaum in Lunn et al., 2010). Man sætter sjældent spørgsmålstegn ved eller er bevidst om kerneantagelserne, men tager deres gyldighed for givet. En sådan antagelse kunne være Jeg er intet værd som menneske. 2) Under kerneantagelserne findes de såkaldte leveregler, normer og formodninger ( belief systems, norms og assumptions ), som er baseret på kerneantagelserne. Mennesker lever efter disse for at klare sig i verden (ibid.; Beck, 2009). Levereglerne har karakter af en hvis..så -formulering og kunne f.eks. være: Hvis jeg altid er sød ved andre og gør dem 21

23 tilfredse, så vil de kunne lide mig, og så kan jeg også lide mig selv. Dette niveau af tænkning er oftest heller ikke noget, mennesker er bevidste om. 3) Automatiske tanker er de tanker, der automatisk går igennem hovedet på et menneske, når bestemte tankesæt fra de to ovenstående niveauer bliver aktiveret på grund af udefrakommende hændelser (Beck, 2009). Et eksempel kan være, at hvis man ved, at man ikke er noget værd som menneske (kerneantagelse), og man kun kan overleve ved altid at være sød ved alle og gøre dem tilfredse (leveregel), så vil der opstå ubehagelige automatiske tanker, hvis man eksempelvis bliver forladt af sin kæreste. En sådan tanke kunne være: Jeg vil ikke leve mere, for jeg er ingenting uden ham. De automatiske tanker får konsekvenser for vores følelser, kropslige reaktioner og handlinger. Eksemplet med kæresten, der går (situation), vil føre til den automatiske tanke, at man ikke er noget værd uden ham (automatisk tanke), hvilket vil gøre én utroligt ked af det (følelse). Dét, at man er ked af det, vil forårsage en knugen i maven (kropsfornemmelse) og måske så føre til, at man lukker sig inde og græder i flere dage (handling). Modellen, der illustrerer forholdet mellem tanker, følelser, kropsfornemmelser og handling i en bestemt situation, kaldes for den kognitive diamant, og denne diamant er udgangspunktet for det terapeutiske arbejde med klienter i kognitiv terapi (Mørch & Rosenberg, 2005). Figur 2: Den kognitive diamant: 3.2. Om kognitiv teori og spiseforstyrrelser Inden for kognitiv teori mener man, at psykopatologi er et udtryk for kognitive forvrængninger. I forhold til spiseforstyrrelser betyder det, at der hos en person med spiseforstyrrelse vil være en dominans af afvigende kognitive processer præget af negative værdier og holdninger vedrørende mad, spisning, kropsvægt og kropsform på alle niveauer i den kognitive model (Rosenbaum in 22