Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramme Overvågning Opfølgning Midler Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst

Transkript

1 Hovedtemaer (ud fra nationalt kvalitetsprogram) Øget patientinddragelse Patienttilfredshed planlagt indlagte, LUP spgsm 36: - afd. samlet i LUP 2016= 4.23 (i 2015= 4,11) (på 5-punktsskala) LUP spgsm 10: oplevet inddragelse - afd. svar fra LUP 2016= 3,75 (i 2015= 3,61) (på 5-punktsskala) LUP 2016, væsentligste indsatsområder: - god tone og stemning, fortsæt med det. - information og brug af skriftlige patientvejledninger fortsæt med det - stile mod personale kontinuitet i kontakten med patienter/pårørende - mere patientinddragelse - forskelle på enheder? - særlig indsats til særlige patientgrupper Sundhedsfaglig kontaktperson/forløbslæge?: - synlighed for personalet Fra PEP tarmoperation juni 17: - PAL en glimrende ide (OK at få navn umiddelbart før OP) - at der er kontinuitet v. spl. De er på Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Læger/spl. Alle planlægger e og daglige ledere (RT/NH, KM/LH) NH/AN/AG Patientrepræsentant deltager v. prioritering mv. - At sikre/fortælle patienter, hvor de er i deres forløb. At tid også er observation/udvikling i tilstand. - Sikre realistiske aftaler om tidspunkt for samtaler, hvor pårørende er med/tale med dem, når de er der. - Fortsat så få forskellige læger/ sygeplejersker som muligt kan det øges endnu mere? (stuegang, makkerpar kontinuitet ved patienter)-> Både i planlægning og i daglig prioritering stile mod dette. Evt. små PDSA: - PAL fortsat udvikles. Der har vist sig forskellige forhindringer/"snubletråde": disse listes op, og der findes løsninger med PDSA på hvert område. - spørg nu til patientens erfaringer! - I udskrivningsnotater/epikriser Fra juni september-mødet Fra juni til sept. mødet. Der kommer audit på "skriv dansk" i efteråret. LUP 2016, planlagt indlagte: spgsm nr 10 og LUP 2016 er lidt bedre PEP tilbagemeldinger, møde i juni 17 (tarmopr./animati onsfilm-> "ris" se 1. kolonne, nederst) "Ros": til spl. god tid og god service. Alle faggrupper er ihærdige Hvem følger op hvornår og hvordan Patientrepr. BM deltog ved prioritering. Fremhævede betydning af "god tone og stemning" og bliv ved med det, samt bifalder temaet/ indsats til patientinddragels e Hvad skal vi bruge til at gøre det med Beslutningsstøtte værktøj lyskebrok/svar på grad af inddragelse Defactums spørgeskema siden primo 17 Skriv dansk audit 1

2 arbejde bare ikke ved mig? - ved information om kræft før operation, og efter ift. kontrol og viderebehandling kommunikation. -Afdelingen har tovholderfunktionen, sikre svar, også når patienten får at vide at kunne ringe. -Standardforløb findes ikke for alle patienter, vær hurtigere til at se afvigelserne/individuelle forløb-> - lyt til patienterne (læger+spl.) og vid noget om anatomi/fysiologi ift. medicin (spl.): eks. smertestillende tbl/inj, afføringsmidlers virkning (uden tyktarm), væskeindtag/balance - antal dage man er indlagt med stomi ift. patientinformation - prøv/start "etablere møde 1-2 X ugentligt for patienter med stor tarmoperation/stomi, som er indlagt".(se v. stomi s. 4) - tilbud til de pårørende mangler lidt. - at skulle hjem, når man er syet bagi (rectumamp.): sidde i bil hjem?, på sigt cykle?, etc. SI/ HK/LL stå hvad patienten må/skal og plan også fremgå så vidt muligt på dansk. Afdelingen har i maj 17 lavet 1. retningslinje for "skriv dansk"/implementeres og testes. - fortsat/endnu mere øget fokus på udskrivningssamtaler inkl. tag den skriftlige patientinformation med/animationsfilm ved TME/PME. - juni 17 startet arbejde med at udvikle animationsfilm til øvrige tarmoperationer - billede af en rigtig stomi (gerne i flere stadier) ønskes. Fortsat have PEP - sikre mere kontinuitet hvordan? - Sikre kompetencer ved personalet på de nævnte område.(nh/lh/km) -eks. få sat bestillingsmåde af sædeuder ind i retningslinje - Rette patientvejledning med antal indl. dage (agsi) I sept. afklare hvad næste PEP skal være. (eks. genindlæggelser, akutte, eller en/flere af de bestemte diagnoser fra LUP) BI portalen LUP Forbedret overlevelse og patientsikkerhed - 5 års overlevelse e. kræft - hjertedødelighed - Sygehuserhvervede infektioner - overlevelse ved uventet hjertestop (metoder og mål ikke fastlagt) se under hjertestop s. 3) Patientsikkerhed, indtil videre fortsat de 8 patientsikkerheds HAIBA - vi får tilsendt opgørelser fra hygiejne spl./nh Evt. Forslag fra temaet forstyrrelser/afbrydelser: Oplæg fra UTH 2

3 kritiske områder fra DDKM2: 1. Patientidentifikation 2 Rettidig reaktion på prøvesvar 3 Lægemiddelordination 4 Lægemiddeldispensering 5 Lægemiddeladministration 6 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund audit maj 17fordrer indsats 7 Sikker kirurgi (ingen probl.) 8 Hjertestopbehandling Behandling af høj kvalitet - Opfyldelse af mål i databaserne - RKKP databaser: - akut kirurgi tid til OP, PULP og Rocall score, helicobacter test, sepsis score, 2 modaliteter v. ulcus Opfyldte RKKPindikatorer - Der er UTH emne på alle FL møder. - forslag om at arbejde med simulationstræning ud fra bl.a. UTH Ad 3 medicinafstemning/fmk (v. indl. + udskr.), øget inddragelse af famaceut, og projekt om forbedret dok. af medicin i OP døgnet startet marts 17 - Ad 5: vi arbejder fortsat - med "min medicin med" (MMM) - Ad 6 maj 17 fokusuge tværfagligt TOKS. fastholde og gentage audit indenfor det næste ½ år Ad 8 at vagttelefoner altid besvares. - At hjertestopvognene altid fyldes/tjekkes straks efter brug (korrespondance med AA læge/hvad sker før hjertestopholdet når frem? kegle?) - CJ har undervist, e-dok perf. ulcus mangler + aftaler med IT/AA/ASA - spl. i A1/ indgik i forbedringsprojekt fra maj 16 okt. 16: standardtekster i OP beskrivelse med faste ord./ patientvejledning/ løbende ophængt monitorering med team på afventes Gitte KD indgå. Status v. sept. mødet 1. evt. UTH og evt. observationer 2. UTH medicineringsråde ts status + UTH 6. UTH, evt. BI opgørelser om tilladelig score? 7. BI portalen datatræk 8. opgørelse viser 1 x ikke besvaret i sidste år/maj 2017 (tlf. var løbet tør for strøm/i lader, ikke et hyppigt problem) - afventer hjertestopudredni ng Databaseresultate r og BI datatræk Perf. ulcus: nr. 1 i DK 2016 Mere fokus på PULP og ROCALL score 3

4 - DCCG - TRUS (anal ultralyd?)? NH/CJ NH/AGSI resultat. (status på marts mødet)-> OK - Blødende ulcus i samarbejde med akutafd..efteråret 17 - TRUS er startet, udvides/monitoreres af AH. Han skal inviteres til at fortælle om resultaterne Hernier: årsrapport. - hernier -> rapport 2016 i høring (62 % i databasekomplethed, faldende) - nye anbefalinger fra medio 17 - tarmscreening Opfyldte RKKPindikatorer NHN Hernier: sekr., der skriver OP beskrivelse, lægger opgave til operatør om hernie-databasen, hvis der ikke er dikteret, at indberetning er sket. Starter jan 17.Nye anbefalinger implementeres - tarmscreening, årsrapport (+ i DCCG) Klinisk meningsfulde områder/nøglepersons områder - (DCCG) acc. forløb, robot OP - rehabilitering, dok. i SFI + sende til kommunen (kræftpt.) - stomi Opfølgning på sept. mødet senest, evt. pr mail inden - hygiejne Uniformsetikke - PC på stuen PEP stomiamb. et "mødested" i afdelingen + processtyrer, altid hj.spl., telemedicin udvikles (bestille, hint og fif etc.) -> PEP 12/6 17, som anbefaler at vi prøver det 1-2 x ugentligt, blot at skabe et mødested. Test 1. gang 16/6 - HYG - infektionshygiejne opgørelser + audit - dokumentation Uniformsetikette fokusuge uge ca dokumentation i øvrigt? - allergi, læger skrive det 4

5 - ernæring - ledelse - At vi får sendt henvisning til diætist på aktuelle patienter specifikke indhold m.h.p. beslutningsstøtte - årlig gennemgang og indsats ud fra kompetenceskemaer/ dok. i EPJ Anvende journalaudit på udvalgte relevante områder? (nøglepersonernes områder m.fl) - ernæring monitoreres på pancreatitis patienter ca. april Gentages ifm. forbedringsprojek t. - palliation: - at læger/spl. anvender vejl. om terminalerklæring mv. - Henvisning til kommuner/kræftrehabilitering via BI portalen. Niveau?/trækkes? - Ernærings workshop HEV/ på kir kva udvalgsmøde dec 16: - hurtigere indsats, alle pancreatitis patienter ernæringsscreenes, ernæringsplan startes inkl. kostregistrering.-> overgår til forbedringsprojekt efteråret 17 - Ledelse ift kvalitet og patientsikkerhed NH/AN er rundt i afdelingen hele tiden og med i alle tiltag, har stort fokus på. Ditto for afd.spl./fl - ledelse, monitoreres via projekt/thule. - palliation, monitoreres hvordan? Bedre sammenhængende patientforløb - Belægning* (metode og mål ikke fastlagt): -Vores gnsnt. belægnings %: Kir Afd; - i 2017 (16. juni) for afd.: 111,0 -i 2016 (juni) er for afd palliations nøglepersoner med på KVA udvalgsmøde i 3. kvartal 17. Særlige udfordringer vi kender? - Der er heldigvis sket revision af de mange palliations retningslinjer. - flow i forløb og uden unødvendig ventetid: - Mest muligt ambulant. Vi har fået flere dagkirurgiske lejer, fra d. 1/ Vi får i 2017 sommerferie 1 Juni 17: Det kan desværre ikke umiddelbart - waste runder - belægningstal - ventetid til OP (jan 17, vi har ang. regionens 5

6 - I ,5 for afd. A1 og A2: , første 5 måneder: A1: 109,6 og A2: 112,8-2016, første 5 måneder: A1:93.9 og A2:99.1 (iflg. AF) - akutte somatiske genindlæggelser inden for 30 dage (metoder og mål ikke fastsat)*: Evt. tal ved hvem? - somatisk færdigbehandlingsdage på sygehuse: tal v. hvem? Samarbejde på tværs i HEV/region Samarbejde med primær: Flere sunde leveår Daglige rygere i befolkningen: Middellevetid:? - Differentierer indsat, eks. ift uddannelsesniveau bl.a., mv/etc? DKA leje/uge. AKUT klinisk konference skal implementeres/anvendes mere Der er UTH på alle FL møder og det italesættes når muligt/relevant Vi tilser/vejleder ved kirurgiske patienter, som ligger i andre enheder. Mere formaliseret evt. flere DUA? MedCom 10 (efteråret 2016) med struktureret spl. info ud. Epikriser med plan rettidigt, der arbejdes på det, vi har øget andel til næsten 90 % Spl. udskr.: probl. med at den videre plan kan ses i primær, skyldes formentlig opsætning der, løses løbende. Der henvises til rygestop kurser v. kommunen i HEV, siden sept Efter 1. kvartal 17: HEV i alt 458, Kir: i alt 32) - middellevetid? - er vores indsats til eks. alkoholikere/misbrugere differentieret nok? mærkes i sengeafsnit, men det mærkes i vagtlag, færre akutte operationer efter kl. 15. Vi omreg. til DKA alle ptt. hvor det er muligt. bedste resultater her) Samarbejde/akutt e genindlæggelser evt. PEP? Samarbejde monitoreres hvordan? ½ år efter rygestop kursus er 45 % stadig røgfri 6

7 Hurtig udredning og behandling - Ventetid til planlagt operation: Vores er 2-6 uger inkl. ferie - Somatiske patienter udredt inden 30 dage: Vores opfyldelse - Kræftpakkeforløb gennemført indenfor tiden: Ja. Røntgen + patologi et problem då. (dwer arbejdes eks. ikke i ptologien i påsken, hvroved alle svar forlænges med 3-5 dage der) Tid til stråler/kemo? Styrket indsats for kronikere og ældre patienter (Har vi patienter/ områder her? eks. dem med åben indlæggelse?) - akutte indlæggelser pr KOL/Diabetes type 2 ptt. Udrednings- og behandlingsgaranti: -har vi sikret, så vi kan opfylde det fra efteråret? Periodisk har vi nu overskud af DKA lejer, fordi vi siger ja-tak til ekstra lejer. Skal finde behovet og tilpasses løbende. Er aftalt for ekstra DKA leje fra ca. maj 2017 Kræftpakkeforløb - primært at registrere rigtigt - p. t. ikke valgt/relevant i kir afd. Udredning og behandling og kræftpakkeforløb: Tal fra BI portal/audit på evt. patienter Mere effektivt sundhedsvæsen Liggetid pr. indlæggelse: Vores nuværende gennemsnit for alle i sengeafsnit er: I hele 2015: 3,38 dag I de første 5 måneder 2016: 3,46 Differentieres på typer, akutelektiv, eller bare gennemsnit? Opgøres hvordan lokalt? I 2016: 3.4 dag (fra 2.9 i juni til 3.9 i februar og juli) I de første 5 måneder af 2017: 3,5 (i maj 4,4) (fra 05/15 og 05/17ændrede vi kriterier for DKA og fik vi flere DKA lejer) Udvalg: Liggetid gennemsnit, for ptt. m. cancerdiagnoser: 2016 i alt 304 ptt. m. DC som A- diagnose: Elektive: 7,1 dage Akutte: 9,6 dage 7

8 Rectumcancer (DC20-A): 2016, I alt 117 ptt., gnsntl. 8,9 dage. Akutte: 13,5 Elektive: 8,5 - Produktivitet på sygehuse Forklaring Kvalitetsbrist: At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål. Et synonym er afvigelse. Beskrives i stikordsform nærmere detaljer fremgår af den øvrige handleplan. Mål: Konkrete mål for indsatsen: Beskrivelse af det ønskede virkelighed, når den pågældende handleplan er vellykket gennemført. Ansvarlig: Hvem er ansvarlig for gennemførelsen: Navn eller initialer på den primært ansvarlige og den eller de eventuelle personer, der skal hjælpe vedkommende. Tiltag: Hvilke handlinger skal gennemføres? Hvad skal der konkret gøres? Tidsramme: Tidsramme for gennemførelsen: Startdato, slutdato. Overvågning: Overvågning af målopfyldelsen: Hvem fremskaffer og vurderer hvilke data hvornår. Opfølgning: Hvem er ansvarlig for at følge op hvordan og hvornår. Resultater af opfølgning formidles normalt til kvalitetsudvalget. Hvis noget andet aftales, bør det præciseres. Midler: Midler, der er til rådighed for gennemførelsen: Det kan fx dreje sig om udtræk fra BI, MidtEPJ e. lign, afsat tid eller andet. Vil ofte være underforstået. 8