Tværfaglig arbejdsgangsbeskrivelse Særlige forhold omkring døgnrehabilitering- og vurderingsforløb. Varde Kommune

Transkript

1 Tværfaglig arbejdsgangsbeskrivelse Særlige forhold omkring døgnrehabilitering- og vurderingsforløb Varde Kommune Tilrettet december 2018 Godkendt i ledergruppen for Sundheds- og Ældreområdet juni 2017

2 Indhold 1. INDLEDNING LÆSEVEJLEDNING OVERORDNEDE RAMMER FOR REHABILITERING I VARDE KOMMUNE VURDERINGSFORLØB SOM INDSATSOMRÅDE FORMÅL MÅLGRUPPE VARIGHED: DØGNREHABILITERING SOM INDSATSOMRÅDE FORMÅL MÅLGRUPPE VARIGHED INDSATS FØR OPHOLDET INDSATSEN UNDER OPHOLDET... 5 OVERGANG TIL EGET HJEM: ARBEJDSGANGSBESKRIVELSE DØGNREHABILITERINGSOPHOLD... 8 FØR OPHOLDET... 8 OPHOLDETS 1. UGE... 9 UNDER OPHOLDET...11 OVERGANG TIL EGET HJEM/PLEJEBOLIG... FEJL! BOGMÆRKE ER IKKE DEFINERET. 4. ARBEJDSGANGSBESKRIVELSE VURDERINGSOPHOLD...18 FØR OPHOLDET...18 BILAG 1. SKABELON FOR MÅLSAMTALE

3 1. Indledning Dette dokument beskriver, de særlige forhold der er omkring vurdering, døgnrehabilitering og udslusning forløber for borgere på døgnrehabiliteringsafdelingen på Carolineparken. Udgangspunktet for alle tre indsatser er, at de skal understøtte borgeren i at mestre egen tilværelse. Under forløbet arbejdes tæt sammen med såvel interne som eksterne samarbejdspartnere, dette kan f.eks. være egen læge, sygehus, medarbejdere fra sygeplejen, hjemmeplejen, plejehjem, Visitationen og selvfølgelig de pårørende. Udgangspunktet er, at de forskellige faggrupper på døgnrehabiliteringen møder hinanden og borgerne med tillid og åbne ører, og sammen finder frem til realistiske løsninger, som tager udgangspunkt i borgerens drømme om det gode liv. 1.1 læsevejledning Dokumentet indeholder en beskrivelse af de forhold der er særlige for indsatsområderne vurderingsophold og døgnrehabiliteringsophold. Derudover er de forhold der er generelle for alle typer midlertidigt ophold beskrevet i retningslinjerne beskrivelse af overgange ved planlagte midlertidige ophold som findes i den elektroniske håndbog. Praksisbeskrivelsen er delt op i 5 forløb: - Før opholdet, beskriver forløbet før borgeren ankommer til rehabiliteringsafdelingen. - Vurderingsforløb, beskriver det forløb, som borgere, der i første omgang gennemgår en vurderingsfase, gennemgår. - Opholdets 1. uge, beskriver forløbet i rehabiliteringsopholdets første uge. - Under opholdet, beskriver forløbet under rehabiliteringsopholdet. - Udslusningsforløb, beskriver forløbets sidste faser, med henblik på at sikre en god overgang til egen bolig eller midlertidig bolig. Under hvert forløb er der et kort oprids af indholdet. Herefter beskrives de involverede gruppers ansvar og opgaver hver for sig. 1.2 Overordnede rammer for rehabilitering i Varde Kommune I Varde Kommunes rehabiliteringsstrategi lyder målsætningen for rehabilitering som: Den enkelte borger skal have mulighed for at leve et selvstændigt og meningsfyldt liv. Derfor ønsker Varde Kommune en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Varde Kommunes rehabiliteringsstrategi er funderet i WHO s definition af rehabilitering: Rehabilitering skal sætte borgere med nedsat funktionsevne i stand til at nå og opretholde deres bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Det sker ved at give borgerne de fornødne værktøjer til at opnå uafhængighed og selvbestemmelse 2

4 2. Vurderingsforløb som indsatsområde Vurderingsforløbet er et intensivt og tidsafgrænset forløb, hvor der arbejdes tværfagligt med at stabilisere borgerens tilstand og afklare fremtidige behov samt evt. rehabiliteringspotentiale. 2.1 Formål Formålet med vurderingsforløbet er, at der i samarbejde med borgeren og dennes pårørende gennem en tværfaglig indsats afdækkes og vurderes, hvilke realistiske og velbeskrevne mål, der skal være for borgerens videre forløb. Dette kan både være mål, der vedrører fremtidig bolig og udførelsen af kompenserende hjælp og pleje, men også mål, der vedrører træning og rehabilitering. En del af målfastsættelsen er også at beskrive under, hvilke rammer målet bedst nås i forhold til princippet om den mindst indgribende indsats; dette kan være i eget hjem, egen plejebolig, på et almindeligt midlertidigt ophold eller på et rehabiliteringsophold. Er borgerens tilstand ustabil, eller er borgerens motivation eller rehabiliteringspotentiale uklart, er formålet med opholdet også at stabilisere borgeren samt afdække borgerens motivation og rehabiliteringspotentiale. 2.2 Målgruppe Et vurderingsforløb bevilges af Visitationen til følgende målgrupper: Nyudskrevne borgere eller borgere fra eget hjem, hvor der er behov for en tværfaglig vurdering af, om borgeren har et rehabiliteringspotentiale. Dette kan være pga. et ustabilt funktionsniveau, tvivl om genoptræningspotentiale, uafklaret motivation eller kognitive udfordringer, der betyder, at borgeren ikke umiddelbart kan indgå at formulere egne mål. Nyudskrevne borgere eller borgere fra eget hjem, hvor der er behov for en tværfaglig vurdering af, hvor og hvordan rehabiliteringen af borgeren bedst kan varetages. Nyudskrevne borgere eller borgere fra eget hjem, hvor tilstanden ikke er stabil, og hvor der er behov for en tværfaglig vurdering af, hvordan plejen af borgeren bedst kan varetages i eget hjem. 2.3 Varighed: Varigheden af vurderingsforløbet afhænger af, hvornår der er fastsat mål for borgeren. Forløbet afsluttes, når målene er formuleret. Ved forløb, hvor vurderingen forventes at være ikke-kompleks, varsles borgeren en varighed på ca. 5 hverdage. Ved forløb, hvor vurderingen forventes at være kompleks, varsles borgeren en varighed på max. 10 hverdage. Er det efter 10 hverdage ikke muligt at sætte mål for borgeren, er udgangspunktet, at borgeren overgår til et almindelig midlertidig ophold eller sendes hjem. Har borgeren været indlagt på sygehus i tre hverdage, afsluttes opholdet altid og genoptages evt. ved udskrivelsen, hvis dette er relevant. 3

5 3. Døgnrehabilitering som indsatsområde Døgnrehabilitering ses som et målrettet og tidsafgrænset forløb, hvor borger, pårørende og tværfagligt personale arbejder sammen om rehabilitering på såvel krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau hos modtageren af indsatsen. 3.1 Formål Formålet med døgnrehabiliteringen er, at borgeren opnår den bedst mulig funktionsevne set i forhold til den dagligdag og de rammer, som borgeren skal videre til efter opholdets afslutning, og bliver i stand til at mestre sin hverdag på en ny måde, hvis der er sket en varig nedsættelse af funktionsniveauet. En del af formålet er også, at borgeren får hjælp til at acceptere og erkende eventuelt ændrede livsvilkår, samt opnår redskaber og indsigt til at leve et godt liv, under de nye livsvilkår. Dette formål kan dog aldrig stå alene, men vil altid være ledsaget af udvikling i funktionsevne. Når en borger tildeles et døgnrehabiliteringsophold, vil det altid være med en forventning om, at rehabiliteringsindsatsen effektiviseres, og borgeren dermed ikke har behov for samme niveau af hjælp i eget hjem efterfølgende, hvilket skaber værdi for både borgeren og kommunen. 3.2 Målgruppe Borgere med behov for intensiv rehabilitering efter sygdom/ulykke. Borgere med længerevarende funktionsstab, hvor der efterfølgende er behov for et intensivt rehabiliteringsforløb for i så høj grad som muligt at genvinde tidligere funktionsniveau. For at komme i betragtning til døgnrehabiliteringsophold vurderes: At borgeren falder indenfor målgruppen og kan profitere af døgnrehabilitering, dvs. daglig fysisk/kognitiv træning, som understøttes af tværfaglig koordinering af den daglige hjælp og støtte, som borgere indgår i. At borgeren er motiveret for eller kan motiveres til at indgå aktivt i rehabiliteringen samt kan deltage aktivt i udarbejdelse af målrettede handleplaner. Er dette ikke umiddelbart tilfældet, skal det på et vurderingsophold være vurderet, at borgeren har potentiale til at profitere af opholdt. At borgeren har komplekse problemstillinger og dermed behov for tværfagligt koordineret træning, hjælp og støtte gennem hele døgnet, som varetages af personale med specialviden om ADL og rehabilitering. At der er en forventning om, at borgeren efter døgnrehabiliteringen skal tilbage til egen bolig og ikke plejebolig. Borgeren må ikke være terminalregistreret eller lide af psykisk sygdom, demens eller have misbrugsproblemer i en sådan grad, at det hindrer aktiv deltagelse og samarbejde i rehabiliteringsforløbet. 4

6 Potentialet hos den enkelte i målgruppen vurderes af visitator. Ved behov inddrages andre faggrupper mhp. vurdering, dette kan eksempelvis ske på et forudgående vurderingsophold. 3.3 Varighed Den forventede tidsramme fastsættes ved mål-samtalen men er styret af, hvornår målene er opnået. Dette afklares med borgeren forud for/tidligt i opholdet. I følgende tilfælde, tages der stilling til om forløbet skal afsluttes, uanset om målet er nået: Hvis borgeren har været indlagt på sygehus i tre hverdage Hvis der på to på hinanden følgende tværfaglige møder er tvivl om, hvorvidt der er progression i forløbet i forhold til de mål, der er sat, skal det vurderes, om borgeren skal afsluttes, eller om der skal lægges en ny plan. Hvis borgeren ikke er motiveret for træningen Borgeren kan altid bevilges et nyt rehabiliteringsophold, hvis visitator vurderer, at borgeren på ny falder indenfor målgruppen. 3.4 Indsats før opholdet Forud for opholdet kan der være gennemført et vurderingsophold, hvor mål for opholdet og forventet varighed er blevet fastlagt. Indskrives borgeren direkte på et rehabiliteringsophold, skal der foreligge en terapeutfaglig eller sygeplejefaglig vurdering, hvorudfra visitator vurderer, at der er et rehabiliteringspotentiale og et behov for en tværfaglig, døgndækkende indsats, og der ikke foreligger tvivl om borgerens motivation eller evne til at indgå i arbejdet med at sætte mål. Vurderingen kan komme både fra sygehuset eller fra en terapeut, der har varetaget træningen af borgeren i eget hjem. 3.5 Indsatsen under opholdet De nødvendige hjælpemidler i forbindelse med døgnrehabiliteringsopholdet udlånes som en del af den samlede indsats. Der gennemføres borgerinterview (COPM), hvori der sættes fokus på beboerens hverdagsaktiviteter, aktivitetsproblemer samt på individuelle ønsker og behov for at udvikle og/eller fastholde specifikke aktiviteter for at kunne mestre tilværelsen i egen bolig så selvstændigt som mulig efter ophold på døgnrehabilitering. Trænende ergo- og fysioterapeut gennemfører test og vurderer borgerens træningspotentiale og forløb. Der afholdes indenfor 3-4 hverdage en tværfaglig mål-samtale med deltagelse af kontaktperson, evt. pårørende, døgndøgnrehabiliteringssygeplejerske, terapeut og visitationen. Med udgangspunkt i COPM, 5

7 faglige vurderinger og borgerens ønsker planlægges den tværfaglige indsats, og der opsættes mål for opholdet og den forventede varighed fastlægges. Det tværfaglige forløb sættes i værk. Ergo- og fysioterapeuterne leverer både visiteret træning samt fungerer som konsulent for plejepersonalet. Indholdet i indsatser omkring borgeren tager udgangspunkt omkring indsatsområder defineret i Varde Kommunes kvalitetsstandard for personlig hjælp og pleje (bilag 2) efter lov om social service 83, men kan også omfatte andre aktiviteter, hvis dette vurderes som vigtigt for at mestre hverdagen efter udskrivelse til eget hjem. Der holdes tværfaglige konferencer ugentligt mhp. status ift. målopfyldelse (Barthel) og ved behov koordinering og justering af indsatser. På disse konferencer deltager plejepersonale, døgndøgnrehabiliteringssygeplejerske og terapeuter. Der evalueres på målopfyldelse ift. de definerede aktivitetsproblemer. Overgang til eget hjem: Den gode overgang er karakteriseret ved at: Etablerede arbejdsgange og metoder videreføres i arbejdet i eget hjem. Borgerens opnåede funktionsevne opretholdes og eventuel videreudvikles efter opholdet. Genindlæggelser forebygges og muligheden for at blive i eget hjem øges. Borger oplever sig i trygge hænder trods skiftet, og at der er sammenhæng i indsatsen på afdelingen og efterfølgende i hjemmet. 4. Ventepladser 4.1 Målgruppe Borgere der har afsluttet et døgnrehabilteringsophold eller vurderingsophold og afventer at komme hjem eller at få tildelt en permanent plejebolig. Borgere der afventer at kunne opstarte et døgnrehabiliteringsophold, enten fordi der ikke er flere ledige døgnrehabiliteringspladser, eller fordi de endnu ikke er klar til at påbegynde intensiv træning. Borgere der er på venteophold forud for et døgnrehabiliteringsophold prioriteres i forhold til opstart af døgnrehabiliteringsopholdet på lige fod med øvrige borgere der afventer døgnrehabiliteringsophold det er altid den borger der har det mest presserende behov der tildeles pladsen. Man har derfor ikke fortrinsret til en ledig døgnrehabiliteringsplads, fordi man er på venteophold. 6

8 Borgere kan aldrig indskrives på en venteplads forud for et vurderingsophold. 4.1 Indsatsen under opholdet Borgeren kan modtage træning efter SEL eller SUL med sammen intensitet som på et almindeligt midlertidigt ophold. Der afholdes ikke målsamtaler og der gennemføres ikke de særlige terapeutfaglige vurderinger og tests som normalt på et døgnrehabiliteringsophold. Der gennemføres sygeplejefaglig udredning og leveres sygeplejefaglige ydelser som på almindelige midlertidige ophold. 7

9 3. Arbejdsgangsbeskrivelse Døgnrehabiliteringsophold Før opholdet Kort Beskrivelse Borgeren modtager bevillingsbrev, hvor dato for målsamtalen fremgår. Målsamtalen planlægges og der træffes øvrige forberedelser. Visitator Forud for opholdet skriver visitationen et bevillingsbrev, sammen med bevillingsbrevet sendes pjecen for døgnrehabiliteringsophold. Der bestilles sygeplejefaglig udredning hos døgnrehabiliteringsafdelingen. Indsatsen Døgnrehabilitering 86,1 bestilles hos terapeuterne hvis der ikke foreligger en GOP. Målsamtalen planlægges afholdt 3-4 hverdage efter ankomst ved rehabiliteringsophold. Personalet på døgnrehabiliteringsafdelingen inviteres via. omsorgssystemet. Ergoterapeuten Opretter forløb i omsorgssystemet og kobler kontaktperson på koordineres med fysioterapeut. Planlægger COPM-interview og ADL-undersøgelse. Fysioterapeut Opretter forløb i omsorgssystemet og kobler kontaktperson på koordineres med ergoterapeuten. Planlægger forflytningsvurdering og test. Plejepersonalet Borgerens stue klargøres, velkomsthilsen og dato for målsamtale og udskrivningssamtale noteres på tavlen og velkomstpjecen lægges frem. Sørger for at den sygeplejefaglige udredning er opdateret. Døgndøgnrehabiliteringssygeplejerskerne Klargøring af medicinliste. Ved udskrivelse fra sygehuset orienterer døgnrehabiliteringssygeplejersken sig i plejeforløbsplan og tager evt. kontakt til sygehusafdelingen hvor der på forhånd 8

10 Pårørende kan ses behov for afklaring af udstyr, indsats m.v. Er ansvarlige for at sørge for borgerens transport til afdelingen. Inddrages i det omfang der er muligt. F.eks. i forhold til at sørge for, at borgere har medbragt de nødvendige ting under opholdet. Pårørendes deltagelse under målsamtalen prioriteres højt. Hjælpemidler Sygehuset er forpligtet til at levere hjælpemidler, som de vurderer, er behandlingsredskaber. Opholdets 1. uge Kort Beskrivelse Visitator Ergoterapeuten Forud for målsamtalen danner visitator sig et overblik over de oplysninger og test, der er på borgeren. Målsamtale afholdes med deltagelse af borger, pårørende, visitator, kontaktperson fra plejepersonalet, terapeuter og døgndøgnrehabiliteringssygeplejerske deltager. Visitator har ansvaret for at styre mål-samtalen ud fra skabelon for målsamtale (bilag 1). Visitator er endvidere ansvarlig for referat fra samtalen. Gennemfører COPM interview (Canadian Occupational Performance Measure) med borgeren inden målsamtalen. Hvis borgeren ikke er i stand til at definere aktivitetsproblemer og ønsker, kan dette defineres i samarbejde med tidligere plejepersonale og pårørende. Borgeren scores på Barthel-skalaen. Tests og udredninger dokumenteres i målinger og/eller udredning. Ergoterapeuten vurderer hvilke ting, der skal trænes ved terapeut og hvilke aktiviteter, plejepersonalet skal arbejde med i de respektive vagter. Deltager i målsamtalen og redegør for borgerens mål på baggrund af COPM samt resultater af diverse fagspecifikke test og undersøgelser. 9

11 Udarbejdelse af handleplaner samt trænings- og konsulentfunktion i forhold til plejepersonalet, beskrevet i afsnittet under opholdet. Fysioterapeut Gennemfører relevante tests og undersøgelser, som dokumenteres i målinger og/eller udredning. Borgeren scores på Barthel-skalaen. Fysioterapeuten har ansvar for, at forflytninger vurderes og at plejepersonalet bliver vejledt i, hvordan forflytninger gennemføres som en del af rehabiliteringen. Der udarbejdes forflytningsplan i omsorgssystemet indenfor tre hverdage. Fysioterapeuten indgår i vurdering/sparring med forflytningsvejlederen, når borgeren forflyttes med lift. Udarbejdelse af handleplaner samt trænings- og konsulentfunktion i forhold til plejepersonalet er beskrevet i afsnittet under opholdet. Fysioterapeuten vurderer hvilke ting, der skal trænes ved terapeut og hvilke aktiviteter, plejepersonalet skal arbejde med i de respektive vagter. Deltager i målsamtalen og redegør for borgerens mål på baggrund af COPM samt resultater af diverse fagspecifikke test og undersøgelser. Plejepersonalet Plejepersonalet er ansvarlig for modtagelse af borgeren. Bevillingsbrev og velkomstpjece gennemgås med borgeren, for at sikre at borgeren har forstået rammen for opholdet. Håndtering af borgerens medicin dette evt. i samråd med døgnrehabiliteringssygeplejerske/egen læge. Borgeren vejes og får taget blodtryk inden målsamtalen. Kontaktpersonen deltager i målsamtale og er ansvarlig for, at relevant information og instruktion formidles til kollegaer. Medvirker ud fra målsamtalen til udarbejdelse af handleplan og funktionsvurdering i samarbejde med ergoterapeut/fysioterapeut. De ved målsamtalen aftalte borgerrettede delmål kopieres til handleanvisningerne (døgnrytmeplanen). På tavlen på stuen noteres aftale om længde af ophold samt dato 10

12 for opfølgningssamtale/udskrivningssamtale. Borgeren scores på Barthel-skalaen. Døgnrehabiliteringssygeplejerskerne Har det overordnede ansvar for at sikre en helhedsorienteret indsats med borgeren i centrum og koordinere mellem faggrupperne. Har ansvaret for at koordinere kontakten til både visitationen og de pårørende, samt at relevant information videregives til det involverede personale. Udfører den sygeplejefaglige udredning. Døgnrehabiliteringssygeplejersken deltager i mål-samtalen. Information til fys/ergo i henhold til sygeplejeproblematikker, der kan have betydning for træningen. Eksempelvis ved hvilke symptomer træningen afbrydes. Relevante handlingsanvisninger udarbejdes. Pårørende Hjælpemidler Pårørende deltager så vidt muligt i målsamtalen. Den pårørende indgår i en forventningsafstemning i forhold til, hvad deres rolle er under opholdet, og hvad de kan forvente af opholdet. Hvis der er en berettiget formodning om, at borgeren skal i plejebolig efter opholdet, eller at plejen af borgeren i hjemmet stiller nye krav til forholdene i hjemmet, tydeliggøres dette for de pårørende, så de kan påbegynde en ny orientering i forhold til den ændrede situation. Eventuelle rehabiliteringshjælpemidler bestilles hos Team Hjælpemidler af terapeuterne. For at sikre hurtig ekspedition er terapeuten ansvarlig for at levere mål og krav til hjælpemidlet, så det umiddelbart kan bestilles - evt. i samarbejde med den sagsbehandlende terapeut. Under opholdet Visitator Ergoterapeuten Ved behov koordineres og justeres indsatser. Ergoterapeuten udarbejder og justerer handleplaner og evt. beskrivelser af metode til plejepersonalet og gennemfører sidemandsoplæring og instruktion. (Dag og aftenvagt) Handleplanen og metoder dokumenteres i omsorgssystemet. 11

13 Tilstande holdes løbende opdateret. Deltager i de ugentlige tværfaglige konferencer, personalet har forud for mødet scoret på Barthel-skalaen for at vurdere progression i funktionsevnen under opholdet. Hvis relevant udarbejdes selvtræningsprogram, som kan udføres f.eks. om eftermiddagen, når der ikke er træning ved terapeuten. Hvor der er usikkerhed på, om de omgivelsesmæssige faktorer i hjemmet kan have indflydelse på, hvordan aktiviteter skal trænes og gennemføres, kan terapeuten tage på hjemmebesøg. Deltager borgeren, skal denne selv sørge for befordring. Hjemmebesøg gennemføres udelukkende for afklaring ift. træningsindsatsen. Skal der vurderes hjælpemidler/boligændringer og APV-mæssige forhold, inddrages terapeuter fra team hjælpemidler og/eller APV teamet. (Dagvagt) Fysioterapeut Tovholder ved de ugentlige tværfaglige konferencer mhp. status ift. målopfyldelse med deltagelse af plejepersonale, døgndøgnrehabiliteringssygeplejerske og terapeuter. Personalet har forud for mødet scoret på Barthel-skalaen for at vurdere progression i funktionsevnen under opholdet. Fysioterapeuten udarbejder og justerer handleplaner og evt. beskrivelser af metode til plejepersonalet og gennemfører sidemandsoplæring og instruktion. Handleplanen og metoder dokumenteres i omsorgssystemet. Tilstande holdes løbende opdateret. Hvis relevant udarbejdes selvtræningsprogram som kan udføres f.eks. om eftermiddagen, når der ikke er træning ved terapeuten. Plejepersonalet Deltager i de ugentlige tværfaglige konferencer. Personalet har forud for mødet scoret på Barthel-skalaen for at vurdere progression i funktionsevnen under opholdet. Er ansvarlige for at informere døgndøgnrehabiliteringssygeplejersken om eventuelle ændringer i borgerens sundhedstilstand. Samarbejder med terapeuterne ud fra de opstillede mål. Har en løbende dialog med borgeren om målene og arbejder målrettet med borgerens motivation. Det sikres, at der overleveres 12

14 status fra aftenvagten til de ugentlig møder. Er i samarbejde med terapeuten ansvarlig for at opdatere tilstande og at handleanvisninger justeres efter indsatsen. Inddrager så vidt muligt borgeren i daglige aktiviteter på afdelingen, f.eks. omkring måltider, tøjvask og rengøring. Er obs på at mål, ugens fokus og slutdato er opdateret på borgerens tavle. Døgnrehabiliteringssygeplejerskerne Deltager i de ugentlige tværfaglige konferencer. Relevant oplæring af sosu-personalet, i konkrete indsatser såvel som støtte i den rehabiliterende tilgang. Information til fys/ergo i henhold til sygeplejeproblematikker, der kan have betydning for træningen. Eksempelvis ved hvilke symptomer træningen afbrydes. Handleanvisninger holdes opdateret. Pårørende Koordination af borgerens aftaler ud af huset i samarbejde med kontaktperson. Inddrages så vidt muligt i den daglige træning af borgeren, således at de f.eks. kan gennemføre et selvtræningsprogram med borgeren, når de er på besøg. Opdateres jævnligt på status i forhold til målene, dette er særligt vigtigt, hvis progressionen ikke er som forventet. Er inddraget ved evt. hjemmebesøg og hvis APV team f.eks. skal vurdere boligen. Inddrages i overvejelser om fremtidig bolig, hvis det er sandsynligt, at borgeren ikke kan komme tilbage i den oprindelige bolig. Hjælpemidler Ved ændringer i behov for forflytningshjælpemidler, tager forflytningsvejleder kontakt til hjælpemiddeldepotet. (Obs praksisbeskrivelse for samarbejde på forflytningsområdet) Udslusningsforløb Visitator Forud for udskrivningssamtalen danner visitator sig et overblik over de oplysninger og test, der er på borgeren. 13

15 Visitator er ordstyrer ved udskrivningssamtalen, hvor der gøres status på forløbet. I en dialog mellem borger, pårørende og fagpersoner vurderes, hvad der er behov for efter døgnrehabiliteringsopholdet mht. hjælp i hjemmet, træning m.m.. Hvis det ved udskrivningssamtalen viser sig, at målene for opholdet ikke er nået, er der mulighed for at forlænge opholdet. Udgangspunktet er, at der ved døgnrehabiliteringsforløbets afslutning altid visiteres et hverdagsrehabiliteringsforløb til borgere i eget hjem, for at sikre implementeringen af de tillærte arbejdsgange i hjemmeplejen. Det beror dog altid på en konkret og individuel vurdering, men det skal være begrundet hvis det fravælges. Er der bestilt Døgnrehabilitering 86 eller Døgnrehabilitering 140 til borgeren, fortsætter denne bestilling efter at borgeren har afsluttet opholdet, hvis borgeren fortsat har behov for træning. Ergoterapeuten Inden afholdelsen af undskrivningssamtalen gør terapeuten status. Under feltet Observation udfyldes skemaet Træningsstatus hvor det dokumenteres, hvorvidt målene for træning er indfriet, samt re-tester gennem relevante tests. Er der fortsat områder og mål for træning, der ikke er opnået, ansøges om tillægsbevilling/ forlængelse af træning hvis det er realistisk at målene kan nås. Relevante oplysninger under funktionsevnetilstande og handleanvisninger samt generelle oplysninger udfyldes også inden udskrivningssamtalen. Ca. 1-2 uger inden planlagt udskrivelse vurderes udskrivelseskompleksiteten ved det ugentlige tværfaglige møde Hvor det vurderes komplekst besøger hjemmeplejen eller plejepersonalet fra plejehjemmet afdelingen med henblik på vejledning og instruktion i konkrete opgaver omkring borgeren. Ergoterapeuten varetager den del, der er relevant for vedkommende. Ca. en uge inden planlagt udskrivelse sluttester ergoterapeuten med relevante tests, samt vurderer, hvilken indsats, de mener, skal iværksættes ved udskrivelse. Dette videregives ved udskrivningssamtalen, hvor terapeuten deltager. Ved bevilling af fortsat ergoterapeutisk træning Træningen i hjemmet udføres efterfølgende af distriktsergoterapeuten. Overlevering af træningsopgaven sker på afdelingen inden udskrivelse mellem afdelingsergoterapeut og distriktsergoterapeut. Hvor der er ergoterapeutisk træning i hjemmet, vurderer distriktsergoterapeuten løbende hvornår/om denne træning kan erstattes af hverdagsrehabilitering, hvor 14

16 plejepersonalet er primær i indsatsen, og ergoterapeut fungerer som vejleder. Ved bevilling af hverdagsrehabilitering. Hvor borgerens mål kan nås ved hverdagsrehabilitering, opretter afdelingsergoterapeut handleplan til dette. Hverdagsrehabiliteringsopgaven i hjemmet kan løses enten af afdelingsergoterapeut eller af distriktsergoterapeut. Det besluttes af afdelingsergoterapeuten, og afhænger af estimeret tidsforbrug til opgaven samt opgavens kompleksitet og borgerens samarbejdsevner. Den ergoterapeut der varetager forløbet kontakter teamlederen med henblik på at aftale, hvornår de første gang mødes hos borgeren omkring hverdagsrehabiliteringsindsatserne. Der gennemføres et hverdagsrehabiliteringsforløb jf. almindelig praksis. Er sammen med fysioterapeuten ansvarlig for at skemaet for døgnrehabiliteringsophold udfyldes for borgeren i omsorgssystemet. Fysioterapeut Inden afholdelsen af undskrivningssamtalen gør terapeuten status. Under feltet Observation udfyldes skemaet Træningsstatus hvor det dokumenteres, hvorvidt målene for træning er indfriet, samt re-tester gennem relevante tests. Er der fortsat områder og mål for træning, der ikke er opnået, ansøges om tillægsbevilling/ forlængelse af træning hvis det er realistisk at målene kan nås. Relevante oplysninger under funktionsevnetilstande og handleanvisninger samt generelle oplysninger udfyldes også inden udskrivningssamtalen. Hvis der fortsat er behov for træning, vurderes omfanget af træningen, og det fastlægges, hvilken fysioterapeut, der fremadrettet varetager træningen. Hvor det vurderes, at der vil være ændringer ift. forflytningspraksis, kontaktes APVteamet, som vurderer, om de skal ud og se forflytningerne og vurdere hjemmet. Er sammen med ergoterapeuten ansvarlig for at skemaet for døgnrehabiliteringsophold udfyldes for borgeren i omsorgssystemet. Plejepersonalet Funktionsevnetilstande og handleanvisninger samt generelle oplysninger er udfyldt af alle vagter inden afholdelse af udskrivningssamtalen. Er opmærksomme på overgangen til eget hjem ved komplekse borgere og kan tilbyde personalet i hjemmeplejen/plejecenter at deltage i relevante sammenhænge med borgeren i afdelingen. Plejepersonalet står for vejledning og instruktion i den del, der er relevant eks. i forhold til medicin. 15

17 Borgeren afsluttes i henhold til afslutningsskema. Hvis borgeren overgår til et venteforløb på rehabiliteringsafdelingen, flytter borgeren også fysisk ind på en af ventestuerne, medmindre APV taler imod dette. Fritvalg/hjemmepl ejen/plejecenter Forud for udskrivelse har hjemmeplejen ved komplekse borgere mulighed for at besøge døgnrehabiliteringen mhp. vejledning og instruktion i konkrete opgaver omkring borgeren ved ergoterapeut/plejepersonale. Teamleder og evt. kontaktperson deltager i udskrivningssamtale på Døgnrehabiliteringen i forbindelse med overgangen til eget hjem. Døgnrehabilitering ssygeplejerskerne Sygeplejefaglig udredning opdateres. Generelle oplysninger opdateres. Overdrager indsatser til hjemmesygeplejen. Pårørende Ved behov for overdragelse af informationer sendes advis, eller tages telefonisk kontakt. Vurderes konkret og individuelt. Skal borgeren overflyttes til en midlertidig plads på et andet plejecenter tages der ALTID telefonisk kontakt. Er ansvarlig for at gennemføre evt. nødvendige ændringer i hjemmet eller forestå evt. flytning til plejecenter. Er ansvarlig for at sørge for transport. Instrueres hvor det giver mening i at støtte op om hjemmetræningsprogram. Hjælpemidler I slutstatus beskrives behov for hjælpemidler herunder grad af selvhjulpen hed samt evt. behov for et permanent udlån iht. SEL 112. Team Hjælpemidler skal informeres herom. Transport til midlertidig plads på andet plejecenter Skal borgeren flytte til en midlertidig plads på et andet plejecenter, bestilles kørslen via en mail med overskriften Kørsel fra Døgnrehabiliteringsafdelingen til korsel@varde.dk (kørselskontoret) senest dagen forinden kl. 12:00. Bestillingen skal indeholde følgende oplysninger: Navn og cpr. på borgeren Kørsel fra Kørsel til Dato for kørsel 16

18 Klokkeslæt for kørsel Lift-taxa eller almindelig taxa Evt. større hjælpemidler der skal medtages Opfølgning efter 1 og 3 måneder Formål Formålet er at sikre overføringsværdien fra opholdet, så de tiltag der arbejdes med, fortsættes efter udskrivelsen med henblik på at bevare så høj funktionsniveau som muligt. Der følges altid som minimum op fra Døgnrehabiliteringsafdelingen efter henholdsvist 1 og 3 måneder, hvis borger efter udskrivelsen ikke er i kontakt med en terapeut gennem et trænings- eller rehabiliteringsforløb, og efter 3 måneder hvis borgeren er i kontakt med en terapeut gennem et trænings- eller rehabiliteringsforløb. Visitator Hvis Visitationen bliver bekendt med at der er sket et funktionstab hos borgere, f.eks. fordi der bliver anmodet om ekstra hjælp, kontaktes terapeuterne på døgnrehabiliteringsafdelingen, som har mulighed for at afvikle to besøg hos borgeren indenfor 3 måneder efter udskrivelsen indenfor døgnrehabiliteringsforløbet. Hvis det i forbindelse med opfølgning eller terapeutens besøg i hjemmet står klart, at to besøg med opfølgende vejledning ikke er tilstrækkeligt, bevilger visitator den nødvendige indsats, f.eks. Funktions- og ADL-vejledning. Terapeuter Døgnrehabiliteringen Der foretages altid en individuel vurdering af, hvordan opfølgningen i det enkelte forløb skal være. Hvis det primært drejer sig om at følge op på ting, der vedrører borgeren og som denne har brug for at blive vejledt i, vil terapeuterne på Døgnrehabiliteringen følge op via ét til to hjemmebesøg. Hvis borgeren er udskrevet til eget hjem uden en udviklingspakke eller træning følges op af terapeuten på Døgnrehabiliteringen efter en måned via et telefonopkald. Er borgeren udskrevet med udviklingspakke eller træning er det efter 3 måneder opfølgningen foretages. Der spørges til borgerens generelle funktionsniveau, samt hvordan nye rutiner er blevet en naturlig del af hverdagen. Der er fokus på borgerens egne handlemuligheder har han/hun fastholdt de rutiner, der blev 17

19 trænet under opholdet? I øvrigt tjekkes op på hvor meget hjemmepleje borgeren får via Nexus. Skemaet for døgnrehabiliteringsophold i omsorgssystemet udfyldes, der opstartes ikke et nyt skema, men arbejdes videre i det oprindelige. Hvis det på baggrund af telefonsamtalen vurderes nødvendigt, foretages der hjemmebesøg. Kan problematikken ikke klares indenfor 2 besøg, anmodes der om indsats hos visitator. Distriktsterapeuten Fritvalg/hjemmepleje n/plejecenter Terapeuten på DR videregiver relevante oplysninger til distriktsterapeuten og bruges som sparringspartner, hvor denne overtager borgeren. Distriktsterapeuten tager altid relevante oplysninger om borgeren med på træffetidsmøde. Inddrages hvis opfølgningen viser at dette er nødvendigt. F.eks. hvis der er behov for vejledning og oplæring. 4. Arbejdsgangsbeskrivelse Vurderingsophold Før opholdet Visitator Forud for opholdet sender visitationen et bevillingsbrev til borgeren, pjecen for vurderingsophold vedlægges. Der bestilles sygeplejefaglig udredning hos døgnrehabiliteringsafdelingen. Indsatsen Døgnrehabilitering 86,1 bestilles hos terapeuterne hvis der ikke foreligger en GOP. Opholdets forventede varighed fastsættes af visitator på baggrund af skøn baseret på situationens kompleksitet og borgerens tilstand. Døgnrehabiliteringen (plejepersonale og terapeuter) inviteres til evaluerings- og målsamtale via omsorgssystemet. Ved visitation til et vurderingsophold hvor formålet ikke er at afdække rehabiliteringspotentialet, eller hvor der er tvivl om hvorvidt borgeren er i målgruppen, skal der altid være dialog mellem visitationen og lederen på døgnrehabiliteringsafdelingen inden opholdet visiteres. 18

20 Ergoterapeuten Opretter forløb i omsorgssystemet og kobler kontaktperson på koordineres med fysioterapeut. Planlægger COPM-interview og ADL-undersøgelse. Fysioterapeut Opretter forløb i omsorgssystemet og kobler kontaktperson på koordineres med ergoterapeuten. Planlægger forflytningsvurdering og test. Plejepersonalet Døgnrehabiliteringssygeplejerskerne Borgerens stue klargøres, velkomsthilsen og dato for evalueringsog målsamtale noteres på tavlen og velkomstpjecen lægges frem. Er ansvarlig for at der planlægges tværfaglig sparring mellem kontaktpersonerne fra træningen, plejepersonalet og døgndøgnrehabiliteringssygeplejersker på 3 dagen. Aftalen noteres på tavlen. Herfra planlægges møderne ad-hoc. Ved udskrivelse fra sygehuset orienterer døgnrehabiliteringssygeplejersken sig i plejeforløbsplan og tager evt. kontakt til sygehusafdelingen hvor der på forhånd kan ses behov for afklaring af udstyr, indsats m.v. Klargøring af medicinliste. Pårørende De pårørende inddrages i det omfang der er muligt. F.eks. i forhold til at sørge for, at borgere har medbragt de nødvendige ting under opholdet. Pårørendes deltagelse under målsamtalen prioriteres højt. Er ansvarlige for transport til afdelingen. Hjælpemidler Sygehuset er forpligtet til at levere hjælpemidler, som de vurderer, er behandlingsredskaber. Under opholdet Generelt Hvis personalet på døgnrehabiliteringsafdelingen efter få dages ophold vurderer at der er et døgnrehabiliteringspotentiale kontaktes visitator. Hvis visitator ud fra vurderingen er enig, visiteres et døgnrehabiliteringsophold og borgeren overgår straks til dette. Senest dagen før evaluerings- og målsamtalen kontaktes visitator 19

21 telefonisk eller skriftligt, og der redegøres for de observationer der er gjort og personalets samlede faglige vurdering af hvordan borgerens behov for træning og/eller pleje bedst kan dækkes. Døgndøgnrehabiliteringssygeplejersken har ansvaret for at koordinere kontakten til visitationen. Umiddelbart forud for målsamtalen afholdes der en briefing med det involverede personale, hvor formålet er at gennemgå de faglige vurderinger og det tilbud borgeren skal have efter vurderingsopholdet samt timingen omkring det, hvis der f.eks. er forhold omkring APV i eget hjem der skal bringes på plads. Målene med de enkelte tilbud aftales under selve målsamtalen sammen med borgeren og evt. pårørende. Der sættes ikke mål uden at borgeren er til stede. Evaluerings- og målsamtale afholdes med deltagelse af borger, pårørende, visitator, kontaktperson fra plejepersonalet, terapeuter og døgndøgnrehabiliteringssygeplejerske deltager. Under samtalen sættes der mål med de fremtidige indsatser og der lægges en foreløbig plan for det videre forløb. Visitator Visitator forholder sig til de tilbagemeldinger der kommer fra døgnrehabiliteringsafdelingen og tager stilling til hvilket tilbud borgeren skal have efter vurderingsopholdet, gerne i dialog med relevant personale på døgnrehabiliteringsafdelingen. Skal borgeren på almindeligt midlertidigt ophold, skal visitator orientere sig i forhold til om dette kan foregå på en venteplads på døgnrehabiliteringsafdelingen, eller om der er behov for at flytte borgeren til et andet plejecenter. I så fald reserveres pladsen. Visitator styrer evaluerings- og målsamtalen ud fra skabelon for målsamtale (bilag 1) og står for referat. Ergoterapeuten Gennemfører fagspecifikke test og undersøgelser der vurderes relevant i den konkrete situation. Vurderer hvilken indsatser der bør iværksættes efter vurderingsopholdets afslutning. Vurderingen drøftes under de tværfaglige sparringer og videreformidles samlet til visitator forud for evaluerings- og målsamtalen. Borgeren scores på Barthel-skalaen hvis det vurdere relevant. Hvor der er usikkerhed på, om de omgivelsesmæssige faktorer i hjemmet kan have indflydelse på om eller hvordan aktiviteter skal trænes og gennemføres, eller hvis der APV-mæssige spørgsmål kan 20

22 terapeuten tage på hjemmebesøg. Hvis det drejer sig om APV, gennemføres hjemmebesøget altid i samarbejde med APV-team. Deltager borgeren, skal denne selv sørge for befordring. Hjemmebesøg gennemføres udelukkende for afklaring ift. En evt. træningsindsats. Deltager i evaluerings- og målsamtalen og redegør for evt. resultater af diverse fagspecifikke test og undersøgelser. Fysioterapeut Gennemfører fagspecifikke test og undersøgelser der vurderes relevant i den konkrete situation. Vurderer hvilken indsatser der bør iværksættes efter vurderingsopholdets afslutning. Vurderingen drøftes under de tværfaglige sparringer og videreformidles samlet til visitator forud for evaluerings- og målsamtalen. Fysioterapeuten har ansvar for, at forflytninger vurderes og at plejepersonalet bliver vejledt i, hvordan forflytninger gennemføres. Der udarbejdes forflytningsplan i omsorgssystemet indenfor tre hverdage. Fysioterapeuten indgår i vurdering/sparring med forflytningsvejlederen, når borgeren forflyttes med lift. Borgeren scores på Barthel-skalaen hvis det vurdere relevant. Deltager i evaluerings- og målsamtalen og redegør for borgerens funktionsniveau og potentiale på baggrund af diverse fagspecifikke tests og undersøgelser. Plejepersonalet. Plejepersonalet er ansvarligt for modtagelse af borgeren. Bevillingsbrev og velkomstpjece gennemgås med borgeren, for at sikre at borgeren har forstået rammerne for opholdet. Håndtering af borgerens medicin dette evt. i samråd med Døgnrehabiliteringssygeplejerske/egen læge. Borgeren vejes og får taget blodtryk. Kontaktpersonen deltager i de tværfaglige sparringssamtaler samt evaluerings- og målsamtale. Borgeren scores på Barthel-skalaen hvis det vurdere relevant. Døgnrehabiliteringssygeplejerskerne Har det overordnede ansvar for at sikre en helhedsorienteret indsats med borgeren i centrum og koordinere mellem faggrupperne. Har ansvaret for at koordinere kontakten til både visitationen og de pårørende, samt at relevant information 21

23 videregives til det involverede personale. Er ansvarlig for at der ad-hoc planlægges tværfaglig sparring mellem kontaktpersonerne fra træningen, plejepersonalet og døgndøgnrehabiliteringssygeplejersker. Aftalerne noteres på tavlen. Gennemfører den sygeplejefaglige udredning med særligt fokus på de mål vurderingsopholdet er bestilt med fra visitationen og vurdering af rehabiliteringspotentiale i forhold til sundhedslovsydelser. Relevant oplæring af sosu-personalet. Information til fys/ergo i henhold til sygeplejeproblematikker, der kan have betydning for evt. træning. Pårørende Pårørende deltager så vidt muligt i evaluerings- og målsamtalen. Den pårørende orienteres om hvad deres rolle er under opholdet, og hvad de kan forvente af opholdet. Hvis der er en berettiget formodning om, at borgeren skal i plejebolig efter opholdet, eller at plejen af borgeren i hjemmet stiller nye krav til forholdene i hjemmet, tydeliggøres dette for de pårørende, så de kan påbegynde en ny orientering i forhold til den ændrede situation. Er inddraget ved evt. hjemmebesøg og hvis APV team f.eks. skal vurdere boligen. Hjælpemidler Eventuelle rehabiliteringshjælpemidler bestilles hos Team Hjælpemidler. For at sikre hurtig ekspedition er terapeuten ansvarlig for at levere mål og krav til hjælpemidlet, så det umiddelbart kan bestilles - evt. i samarbejde med den sagsbehandlende terapeut. Under de tværfaglige sparringer drøftes evt. behov for apv-hjælpemidler i fremtidig bolig, og der koordineres hurtigst muligt med APV-team hvis det vurderes relevant. Visitator Under evaluerings- og målsamtalen lægges der sammen med borgeren og den pårørende en foreløbig plan for borgerens videre forløb. Visitator er efterfølgende ansvarlig for at iværksætte den med hensyn til relevante indsatser. Det skal hurtigst muligt iværksættes at borgeren kan komme hjem eller i permanent 22

24 plejebolig hvis det er målet. Udgangspunktet er at forløbet afrundes på døgnrehabiliteringspladsen på to hverdage fra vurderingssamtalen, hvorefter borgeren afslutter vurderingsopholdet. Hvis der ikke er ledige ventepladser, og borgeren ikke kan komme tilbage til egen bolig, er udgangspunktet at borgeren max. kan opholde sig på døgnrehabiliteringsafdelingen i 7 dage efter evalueringssamtalen. Udfylder skema vedrørende vurderingsophold i omsorgssystemet. Ergoterapeuten Udskrivelseskompleksiteten vurderes under tværfaglige sparring. Hvor det vurderes komplekst besøger hjemmeplejen eller plejepersonalet fra plejehjemmet afdelingen med henblik på vejledning og instruktion i konkrete opgaver omkring borgeren. Ergoterapeuten varetager den del, der er relevant for vedkommende. Ved bevilling af fortsat ergoterapeutisk træning Træningen i hjemmet udføres efterfølgende af distriktsergoterapeuten. Overlevering af træningsopgaven sker på afdelingen inden udskrivelse mellem afdelingsergoterapeut og distriktsergoterapeut. Hvor der er ergoterapeutisk træning i hjemmet, vurderer ergoterapeuten løbende hvornår/om denne træning kan erstattes af hverdagsrehabilitering, hvor plejepersonalet er primær i indsatsen, og ergoterapeut fungerer som vejleder. Ved bevilling af hverdagsrehabilitering. Hvor borgerens mål kan nås ved hverdagsrehabilitering, opretter afdelingsergoterapeut handleplan til dette. Hverdagsrehabiliteringsopgaven i hjemmet kan løses enten af afdelingsergoterapeut eller af distriktsergoterapeut. Det besluttes af afdelingsergoterapeuten, og afhænger af estimeret tidsforbrug til opgaven samt opgavens kompleksitet og borgerens samarbejdsevner. Ergoterapeuten kontakter teamlederen med henblik på at aftale, hvornår de første gang mødes hos borgeren omkring hverdagsrehabiliteringsindsatserne. Fysioterapeut Udskrivelseskompleksiteten vurderes under tværfaglige sparring. Hvis der bevilges træning, vurderes omfanget af træningen, og det fastlægges, hvilken fysioterapeut, der fremadrettet varetager træningen. Hvor det vurderes, at der vil være ændringer ift. forflytningspraksis, kontaktes APV- 23

25 teamet, som vurderer, om de skal ud og se forflytningerne og vurdere hjemmet. Plejepersonalet Fritvalg/hjemmepl ejen/plejecenter Er opmærksomme på overgangen til eget hjem ved komplekse borgere og kan tilbyde personalet i hjemmeplejen/plejecenter at deltage i relevante sammenhænge med borgeren i afdelingen. Plejepersonalet står for vejledning og instruktion i den del, der er relevant eks. i forhold til medicin. Forud for udskrivelse har hjemmeplejen ved komplekse borgere mulighed for at besøge døgnrehabiliteringen mhp. vejledning og instruktion i konkrete opgaver omkring borgeren ved ergoterapeut/plejepersonale. Kontaktperson eller evt. teamleder besøger om nødvendigt borgere på Døgnrehabiliteringsafdelingen i forbindelse med overgangen til eget hjem, eller får på anden måde overleveret nødvendig information. Døgnrehabilitering ssygeplejerskerne Ved behov for specifik videregivelse af informationer sendes advis, laves omsorgsnotat, skrives en kommentar i kalenderen eller tages telefonisk kontakt. Skal borgeren overflyttes til en midlertidig plads på et andet plejecenter tages der ALTID telefonisk kontakt. Døgndøgnrehabiliteringssygeplejersken kan også overlevere nødvendig information ved besøg i hjemmet, efter at borgeren er flyttet fra afdelingen. Pårørende Er ansvarlig for at gennemføre evt. nødvendige ændringer i hjemmet eller forestå evt. flytning til plejecenter. Er ansvarlig for at sørge for transport. Instrueres hvor det giver mening i at støtte op om hjemmetræningsprogram. Hjælpemidler Transport til midlertidig plads på andet plejecenter Behov for hjælpemidler beskrives herunder grad af selvhjulpen hed samt evt. behov for et permanent udlån iht. SEL 112. Team Hjælpemidler skal informeres herom. Skal borgeren flytte til en midlertidig plads på et andet plejecenter, bestilles kørslen via en mail med overskriften Kørsel fra Døgnrehabiliteringsafdelingen til korsel@varde.dk (kørselskontoret) senest dagen forinden kl. 12:00. Bestillingen skal indeholde følgende oplysninger: Navn og cpr. på borgeren Kørsel fra Kørsel til 24

26 Dato for kørsel Klokkeslæt for kørsel Lift-taxa eller almindelig taxa Evt. større hjælpemidler der skal medtages 25

27 Bilag 1. Guide til Vurderingssamtale Visitator er ansvarlig for planlægning indkaldelse og styring af samtalen. Døgnrehabiliteringssygeplejersken og FYS/ERGO indkaldes altid til samtalen. Personalegruppen på døgnrehabiliteringsafdelingen koordinerer selv hvem der møder op til mødet. Dato og tidspunkt for mødet fremgår af den samlede faglige vurdering. Samtalen foregår 5-10 hverdage efter ankomst. Borgeren har i forvejen modtaget bevilling af vurderingsophold samt en pjece med relevante praktiske oplysninger. I brevet fremgår tidspunkt for vurderingssamtale samt, hvem der deltager. Der er et kort formøde på ca. 10 min for de deltagende medarbejdere. Mødet foregår på Carolineparken, FYS og ERGO samt døgndøgnrehabiliteringssygeplejersken har inden mødet foretaget relevante tests og vurderinger/udredning 26

28 Indledning med velkomst og information om hvad formålet med mødet er Gennemgang af hovedårsag til opholdet og status ved de involverede faggrupper i forhold til borgers funktionsniveau og potentiale. Afklaring af borgeren og de pårørendes forventninger og bekymringer i forhold til den videre vej Mål for den videre vej, visitator styrer dialogen Eget hjem /midlertidig plads Der samles op på den sygeplejefaglige udredning og det øvrige fagpersonales observationer. Der tages stilling til eventuelle indsatser og mål fremadrettet. Midlertidig bolig - med henblik på plejebolig Venteplads på afdelingen eller anden midlertidig bolig er der plads eller skal borgeren flyttes. Praktiske aftaler omkring evt. flytningen. Afklare borger og evt. pårørendes forventninger til fremtidig bolig. Fremtidig permanent plejebolig udfyldelse af ansøgning hvis muligt. Evt. plan og opfølgning hvis borgeren ikke er klar til at ansøge plejebolig. Døgnrehabiliteringsforløb/ rehabiliteringsforløb/træning i eget hjem eller på alm. midlertidigt ophold Der tages stilling til mål for forløbet. Hvilken rolle spiller døgndøgnrehabiliteringssygeplejersken og plejepersonalet i forløbet? Hvilken rolle spiller terapeuterne i forløbet? Hvad skal borgeren gøre for at nå målet? Hvilken rolle spiller den pårørende i at nå målet? Evt. hjemmebesøg? Evt. ændringer der skal ske i boligen derhjemme? Praktiske aftaler omkring evt. flytning til eget hjem eller anden midlertidig bolig Aftale for opfølgende samtale 27

29 Bilag 2. Skabelon for målsamtale Visitator er ansvarlig for planlægning indkaldelse og styring af målsamtalen. Døgnrehabiliteringssygeplejersken indkaldes altid til målsamtalen. Bestil indsats Rehabilitering: 1.2 med dato og tidspunkt for mødet i bemærkningsfelt. Målsamtalen foregår 3-4 hverdage efter ankomst. Borgeren har i forvejen modtaget bevilling af midlertidigt ophold samt en pjece med relevante praktiske oplysninger. I brevet fremgår tidspunkt for målsamtale samt, hvem der deltager. Der er et kort formøde på ca. 10 min for de deltagende medarbejdere. Mødet foregår på Carolineparken. FYS og ERGO har inden mødet foretaget funktionstest og COPM (kan ses i Omsorgssystemet/myndighed) Indledning med velkomst og information om hvad formålet med mødet er. Cpr. nr. : Visiteret fra eget hjem: eller sygehuse: Hovedårsag til opholdet: Afklare borgerens forventninger til opholdet Afklare borger og evt. pårørendes forventninger til fremtidig bolig. Hvad skal der til for at borgeren kan komme hjem igen? Hvad skal der ske, hvis borgeren ikke kan komme hjem igen? Hvornår skal der evt. søges om plejebolig. 28

30 Afklare borgers funktionsniveau: Fysisk: Psykisk: Socialt: Afstemme det opstillede retningsgivende mål med borgers forventninger, så der kan opsættes specifikke mål for opholdet: Hvilke muligheder ser Døgnrehabiliteringssygeplejersken og plejepersonalet for at medvirke i forløbet for at nå målet: Hvilke muligheder ser FYS for at medvirke til at nå målet: Hvilke muligheder ser ERGO for at nå målet: Evt. hjemmebesøg? Hvad skal borgeren gøre for at nå målet? 29

31 Hvilken rolle spiller den pårørende i at nå målet? Samtalen ligger i den sidste uge inden forventet afslutning af forløbet. Dato for opfølgende samtale/evalueringssamtale: DEN: Opholdets længde: Startdato: Slutdato: Samlet faglig vurdering Visitator laver træningsbevilling til opholdet. Opfølgende samtale/evalueringssamtale Har borger nået målene for opholdet? Hvordan kan borger fastholde det opnåede funktionsniveau efter opholdet slutter? Ny funktionsvurdering. Revurdering mål. Bevillling af relevant træning /støtte. 30