Flygtninge med. traumerelaterede psykiske lidelser. Psykiatri

Transkript

1 Af Charlotte Kærgaard Sonne Kontakt regionh.dk Biografi Charlotte Sonne er læge og postdoc-forsker på Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri, som er et højt specialiseret behandlingstilbud til blandt andet flygtninge med PTSD og andre traumerelaterede psykiske lidelser. Hun har skrevet ph.d. om farmakologisk behandling af flygtninge og prædiktorer for et positivt behandlingsudbytte. Desuden har hun mangeårig klinisk erfaring med målgruppen. Flygtninge med psykiske traumer er i de senere år ankommet til Danmark i stort tal. Behandlingen af denne gruppe patienter er vanskelig af mange grunde, ikke mindst de kulturelle. Forfatteren, som kommer fra Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri, bidrager her med råd om behandlingen til almen praksis, baseret på klinisk erfaring og den foreliggende evidens. Flygtninge med traumerelaterede psykiske lidelser RESUME: Omkring 30 % af alle flygtninge lider af posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD), og et tilsvarende antal af depression. Men mange flygtninge kommer fra samfund, hvor det at tale om psykiske problemer er tabuiseret, hvorfor tilgangen til problemerne skal være tilpasset denne gruppe. Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) har en hjemmeside, hvor der ligger psykoedukationsmateriale frit tilgængeligt på fem forskellige sprog. Farmakologisk er der bedst evidens for sertralin og venlafaxin. Når noget ikke går, som vi forventer, må patienternes tværkulturelle baggrund tænkes ind. Åbenhed og nysgerrighed er nøgleord. D e seneste år har Danmark oplevet en stor tilstrømning af flygtninge fra især Mellemøsten (1). Selvom antallet af flygtninge, der søger asyl i Danmark, nu igen er faldende, vil vi formentlig se et øget antal af patienter med flygtningebaggrund hos mange praktiserende læger over de næste år. Viden om denne patientgruppe er derfor i tiltagende grad nødvendig for at sikre traumatiserede flygtninge diagnostisk afklaring og behandling på niveau med det, vi tilbyder etnisk danske patienter. Flygtninge og psykisk sygdom En del flygtninge har traumer fra hjemlandet eller selve flugten. På baggrund af nationale og internationale undersøgelser vil der forventeligt være omkring 30 % af alle flygtninge, som lider af posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD), og et tilsvarende antal af depression (2). Andre traumerelaterede psykiske symptomer kan være langvarige 125

2 Posttraumatisk belastningsreaktion, PTSD - ICD 10 kriterier (F43.1) - Jeg plejer over for mine patienter at beskrive kroppen som en hestevogn, hvor hjernen er kusken og kropsdelene hestene. Månedsskrift for almen praksis februar sorgreaktioner, eksplosiv vrede eller generaliseret angst for blot at nævne et par eksempler. Nogle flygtninge vil også have psykoselignende eller regelret psykotiske symptomer relateret til de traumatiske hændelser, de har været udsat for, eller som en del af en svær depression (3). De psykiske udfordringer, flygtningene kommer med, bliver ofte vedligeholdt eller ligefrem forværret af de postmigratoriske stressorer, de oplever i mødet med et system og en kultur, de ikke kender, og som det kan være ganske svært at navigere i som nyankommen (4). Udredning fra somatik til psykiatri Mange flygtninge kommer fra samfund, hvor det at tale om psykiske problemer i høj grad er tabuiseret. Det betyder, at viden om forskellige psykiske lidelser ofte er meget begrænset, og at psykiske symptomer ofte italesættes anderledes end i vestlig psykiatri. Jeg er stødt på en del flygtninge, der udelukkende forbinder begrebet psykisk sygdom med psykotiske lidelser og blot skelner mellem sindssyg og rask. Frygten for at blive sindssyg er derfor ofte stor, og nogle patienter skjuler, at de går i psykiatrisk behandling, selv for deres nærmeste familie. Således er de fleste praksislæger nok stødt på patienter af anden etnisk baggrund, der i første omgang præsenterer sig med uspecifikke fysiske klager, som senere viser sig at være psykisk betingede. Disse patienter har selvfølgelig ret til grundig somatisk udredning tilsvarende den, vi ville give vores danske patienter. Således er det vigtigt, at vi ikke straks springer til den konklusion, at deres klager skyldes psykiske traumer og også holder os in mente, at patienter fra andre lande kan komme med somatiske sygdomme, vi ellers sjældent støder på i en dansk praksishverdag. Når det er sagt, er det lige så vigtigt at være opmærksomme på underliggende psykiske årsager til gentagne og ofte talrige fysiske klager. Gode icebreakers kan være spørgsmål til nattesøvn og til patientens hverdag i stedet for at starte lige på og hårdt med at spørge til psykiske symptomer eller patientens fortid. Man kan også bruge selvrating-skalaer som fx Refugee Health Screener (RHS-15), som er en overordnet screening for traumerelaterede symptomer hos flygtninge, Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), som screener for PTSD-symptomer, eller WHO-5, som er et livskvalitetsmål, som også fungerer som depressionsscreening (5). Alle disse er oversat til og valideret på en række forskellige sprog (6), så patienten kan udfylde dem før konsultationen. Dermed kan lægen på forhånd få en idé om graden af psykiske symptomer hos patienten, og om der er noget, som er særligt vigtigt at få snakket om, hvilket kan være nyttigt i en travl praksishverdag.

3 Case: Mohammed er en 49-årig mand fra Afghanistan. Han er kommet til Danmark som flygtning i 2011, men taler fortsat kun sparsomt dansk og har brug for tolk til lægesamtaler. Han kommer til kontrol for diabetes type 2, men klager samtidig over daglig hovedpine. Han er tidligere udredt for dette, men der er aldrig fundet en anden årsag end muskelspændinger. Nærmere adspurgt til hans søvn og hverdagsliv fortæller han, at han har svært ved at sove, føler sig glemsom og har svært ved at koncentrere sig om at læse koranen, hvilket får ham til at føle sig som en dårlig muslim. Han er uddannet ingeniør fra hjemlandet og har i Danmark været i flere virksomhedspraktikker, men aldrig i ordinært arbejde. Han får kontanthjælp og bruger det meste af dagen derhjemme alene. Hans kone arbejder med rengøring, og de har to børn i skolealderen. Han føler sig ofte ensom, men har på den anden side svært ved at udholde andres selskab. Over for familien er han opfarende, hvilket er nyt for ham, da han tidligere har været meget social og et rigtigt familiemenneske. Familiens økonomi er stram, og han har dårlig samvittighed over ikke at kunne leve op til sit ansvar som forsøger og familieoverhoved. Hvis patienten diagnosticeres med en psykisk lidelse, vil der ofte ligge et væsentligt psykoedukativt arbejde i at få patienten til at acceptere, at det, der mærkes som noget fysisk, kan have en grundlæggende psykisk årsag. Jeg plejer over for mine patienter at beskrive kroppen som en hestevogn, hvor hjernen er kusken og kropsdelene hestene. Når kusken bruger pisken for meget (fx ved stress, angst) vil hestene (hjertet, lunger, muskler) konstant være på overarbejde men det er jo ikke hestene, men kusken der er noget galt med, og derfor er det også kusken, vi skal behandle, før hestene kan falde til ro. Behandling af traumatiserede flygtninge i praksis Da en del flygtningepatienter ikke har økonomi til behandling hos praktiserende psykolog, er det væsentligt at gøre sig klart, hvad man selv kan gøre som praktiserende læge via psykoedukation og samtaler. Udgangspunktet vil være forskelligt fra den ene læge til den anden, hvor nogle har en længere kognitiv uddannelse, mens andre blot har stiftet et kortere bekendtskab med psykiatrien under hoveduddannelsen, som måske ligger år tilbage i tiden. Der er dog hjælp at hente i form af manualer og 127

4 Flygtninge - videnscentre for flygtninges problemer - psykoedukationsmateriale, fx på Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatris (CTP s) hjemmeside, hvor der ligger psykoedukationsmateriale frit tilgængeligt på fem forskellige sprog. I vores manualer, som også kan findes på hjemmesiden, har vi valgt at have fokus på de problematikker, som er fælles for flygtningepatienter uanset sproglig og kulturel baggrund, og som derfor kan bruges på tværs af forskellige etniske populationer. Se mere på under afsnittet behandling. Teknikkerne og den kulturelle tilpasning af manualerne bygger på såvel international forskning som klinisk erfaring. Kigger man på de seneste fem års samlede forskning på området, er der bedst evidens for traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi og narrativ eksponeringsterapi (NET), når det gælder behandling af traumatiserede flygtninge (7). Det er dog vores kliniske erfaring, at en del patienter ikke har ressourcer til at medvirke til traumefokuseret terapi, hvorfor vi her på CTP også anvender mere basale metoder inden for det kognitive spektrum som for eksempel stress management, hvis effekt støttes af endnu upublicerede data fra et randomiseret psykoterapi-studie (8). Månedsskrift for almen praksis februar Farmakologisk behandling Desværre findes der kun få studier af farmakologisk behandling af traumerelaterede psykiske problemer hos flygtninge. Behandlingsanbefalingerne i det følgende bygger således på en kombination af den begrænsede litteratur på området, på den bredere PTSD- og depressionsforskning samt på klinisk erfaring. Anbefalingerne for farmakologisk behandling af PTSD generelt er stærkest for antidepressiva med bedst evidens for SSRI-præparaterne sertralin, paroxetin og fluoxetin samt SNRI-præparatet venlafaxin (9, 10). I nyere metaanalyser lader paroxetin til at have en lidt bedre effekt på PTSD-symptomer end sertralin, men det har til gengæld flere interaktioner med anden medicin og bør ikke anvendes til gravide og ammende. På flygtningepopulationer er der kun publiceret to randomiserede studier, der sammenligner effekten af forskellige typer farmakologisk behandling (sertralin, venlafaxin og paroxetin i det ene og sertralin og venlafaxin i det andet) (11, 12). Ingen af de to studier finder nogen signifikant forskel i effekt mellem de to præparattyper på PTSD-symptomer, men sertralin har en bedre effekt end venlafaxin på flere af de andre effektmål, der anvendes i studierne, for eksempel på depressive symptomer og funktionsniveau, og i begge studier er der flest drop outs i venlafaxin-gruppen. På denne baggrund anbefales sertralin som førstevalg og venlafaxin som andetvalg.

5 Foto 1 / På baggrund af nationale og internationale undersøgelser vil der forventeligt være omkring 30% af alle flygtninge, der lider af posttraumatiskbelastningsreaktion (PTSD) og et tilsvarende antal af depression. Foto: Colourbox Opstartsdosis for sertralin er mg, som forøges gradvist med mg ugentligt op til mg, såfremt dette kan lade sig gøre af hensyn til bivirkninger. Ved anvendelse af venlafaxin er startdosis 37,5 mg, men man skal op på en dosis over 225 mg før præparatet har en ekstra effekt ud over den, der ses ved SSRI-præparaterne. Da der er tale om antidepressive præparater, kan alle de ovennævnte også have effekt på evt. komorbid depression, som ofte ses hos PTSDpatienter. Ved svære søvnforstyrrelser tillægger vi på CTP mianserin (NaSSA) i doserne mg et par timer før sengetid. Evidensen for dette på nuværende tidspunkt relativt begrænset, men vi er i gang med et større randomiseret studie, som forhåbentlig vil kunne bidrage med ny viden på området (13). Ønsker man at behandle med kombinationen af mianserin og et SSRI-præparat, er det ofte tilrådeligt at starte op med mianserin først. Dels indtræder den søvndæmpende effekt hurtigere (ofte fra første dosis) end den antidepressive effekt, dels kan den antihistami- 129

6 ( DSM-5_Online-materiale/Interview_til_evaluering_af_kulturelle_ faktorer_-_informantversion CFI 01.pdf). Anbefalingerne for farmakologisk behandling af PTSD er sertralin som førstevalg og venlafaxin som andetvalg. nerge effekt af mianserin have en dæmpende effekt på kvalme, som er en hyppig bivirkning ved SSRI-præparaterne. Al behandling med psykofarmaka kræver tålmodighed og grundig psykoedukation. Patienten kan opleve bivirkninger, især i starten af behandlingsforløbet, mens virkningen ofte er mange måneder om at slå igennem. Jeg ser sommetider patienter, der har været behandlet med tre-fire forskellige antidepressiva i én eller to måneder ad gangen i suboptimale doser, hvorefter der er foretaget præparatskift. Her er det umuligt at afgøre, om præparatet kunne have haft den ønskede effekt ved optimal dosis og ved længere tids behandling og samtidig er det ofte svært at få patienten til at give tidligere afprøvet medicin en chance til. Kulturens indflydelse på udredning og behandling Det er vigtigt at være sig bevidst, at kulturforskelle kan påvirke mødet mellem patient og behandler, hvor den intuitive forståelse mellem patient og behandler kan mangle. Hvis man som behandler ikke har fokus på og forståelse for den kulturelle kontekst omkring patienten, risikerer man såvel fejldiagnosticering som fejlbehandling. Et canadisk studie har fundet, at 49 % af patienterne med migrantbaggrund fik ændret deres diagnose fra en psykotisk til en ikke-psykotisk lidelse efter at have været udredt i en særlig transkulturel enhed (14). Månedsskrift for almen praksis februar Mulige årsager til behandlingssvigt det transkulturelle perspektiv Mange flygtninge har komplicerende faktorer i deres liv, der kan influere på såvel fremmøde og compliance som på effekt af behandlingsforløbet. Dertil kommer kulturelle forskelle i eksempelvis familiemønstre, sygdomsforståelse og læge-patient-forhold. Mange gange væver de forskellige faktorer sig ind i hinanden, og det kan være svært for lægen at vide, hvad der er hvad. Hvis en patient ikke møder til en aftale, skyldes det så pres fra familien, mistillid til tolken eller manglende økonomi til transport? Når patienten kommer og ikke har lavet de øvelser, I aftalte ved sidste samtale, skyldes det så manglende forståelse for sammenhængen mellem krop og psyke, tre småbørn i hjemmet eller en komorbid depression, som gør det svært for patienten overhovedet at komme ud af sengen? Hvis medicinen ikke har den tilsigtede effekt, er det så, fordi patienten skal have en højere dosis, fordi patienten har taget medicinen forkert eller slet ikke tager den, men ikke tør fortælle

7 det til lægen? Dette er blot et par eksempler på nogle af de overvejelser, man kan gøre sig i forbindelse med non-compliance og manglende behandlingseffekt. Når noget ikke går, som vi forventer, må vi spørge os selv, hvad der kan ligge bag og qua patienternes tværkulturelle baggrund kan det være forklaringer, som vi vestligt uddannede behandlere ikke umiddelbart har tænkt på. Ville du tage din medicin, hvis du troede, den var lavet af hjerner fra døde mennesker, eller lave dine hjemmeøvelser i kognitiv terapi, hvis du mente, at din sygdom skyldes din misundelige nabo, som har kastet onde øjne på dig? Begge eksempler har jeg mødt hos patienter, som har boet i Danmark i mange år. Som behandlere i et dansk sundhedssystem er der ingen, der kan forvente af os, at vi har detailkendskab til de enkelte kulturer og den kultur, vi møder hos flygtningepatienter, er ofte også en blanding af deres oprindelige kultur og den danske. Det vigtigste udgangspunkt er derfor en nysgerrig og åben tilgang samt opmærksomhed på tilstedeværelsen af de faktorer, der adskiller traumatiserede flygtninge fra andre patienter som beskrevet i ovenstående. Der findes tillige en kulturel spørgeguide, Interview til evaluering af kulturelle faktorer (CFI) fra DSM-5, som består af 16 spørgsmål til at afdække patientens kulturelle kontekst. CFI er oversat til dansk ved forlaget Hogrefe og kan findes på deres hjemmeside. Henvisningsmuligheder Rundt om i landet findes en række klinikker, der er specialiserede i behandling af traumatiserede flygtninge. En oversigt over både offentlige behandlingstilbud og privatpraktiserende psykologer og psykiatere med ekspertise på området kan findes på hjemmesiden Vælger man at viderehenvise en patient, er det særligt vigtigt ved denne målgruppe (der både har sproglige udfordringer, manglende kendskab til systemet og ofte også kognitive vanskeligheder), at man grundigt beskriver, hvilken udredning der er foretaget, hvilken behandling der er forsøgt, i hvor lang tid og med hvilken effekt, samt gør opmærksom på evt. tolkebehov, herunder særlige dialekter inden for de enkelte sprog. Hvis der er alvorlige, psykosociale problemer, fx hjemløshed, som kan have en betydelig negativ indflydelse på behandlingseffekten, bør dette i videst muligt omfang forsøges løst før viderehenvisning. Økonomiske interessekonflikter: Ingen økonomiske interessekonflikter. Forfatteren har til et ikke-farmakologisk forskningsprojekt modtaget et rejselegat fra Lundbeckfonden. 131

8 Hvis en patient ikke møder til en aftale, skyldes det så pres fra familien, mistillid til tolken eller manglende økonomi til transport? Månedsskrift for almen praksis februar 2018 Referencer 1. Tal på udlændingeområdet pr København; Available from: E3C50EA0-BD36-4DDD-9C8D-7AAF- 44DE1F12/0/seneste_tal_udlaendingeeomraadet.pdf 2. Steel Z, Chey T, Silove D, Marnane C, Bryant RA, van Ommeren M. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Assoc Aug 5 302(5): Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Nygaard M, Sonne C, Carlsson J. Secondary psychotic features in refugees diagnosed with post-traumatic stress disorder: a retrospective cohort study. BMC Psychiatry Jan 5 17(1):5. Available from: s Nickerson A, Liddell BJ, Asnaani A, Carlsson J, Fazel M, Knaevelsrud C, et al. Trauma and Mental Health in Forcibly Displaced Populations - An International Society for Traumatic Stress Studies Briefing Paper Topp CW, Østergaard SD, Søndergaard S, Bech P. The WHO-5 Well-Being Index: a systematic review of the literature. Psychother Psychosom Jan 28 84(3): Available from: Article/FullText/ Hollifield M. Measuring Trauma and Health Status in Refugees: A Critical Review. JAMA J Am Med Assoc Aug 7 288(5): Available from: com.ep.fjernadgang.kb.dk/article. aspx?articleid= Nickerson A, Bryant RA, Silove D, Steel Z. A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clin Psychol Rev Apr 31(3): Available from: nih.gov/pubmed/ Vindbjerg E, Klimpke C, Carlsson J. Psychotherapy with traumatised refugees--the design of a randomised clinical trial. Torture Jan 24(1):40 8. Available from: pubmed/ Watts B V, Schnurr PP, Mayo L, Young-Xu Y, Weeks WB, Friedman MJ. Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry Jun 74(6):e Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Hoskins M, Pearce J, Bethell A, Dankova L, Barbui C, Tol WA et al. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry Feb 206(2): Available from: Smajkic A, Weine S, Djuric-Bijedic Z, Boskailo E, Lewis J, Pavkovic I. Sertraline, paroxetine, and venlafaxine in refugee posttraumatic stress disorder with depression symptoms. J Trauma Stress Jul;14(3): Available from: Sonne C, Carlsson J, Bech P, Elklit A, Mortensen EL. Treatment of trauma-affected refugees with venlafaxine versus sertraline combined with psychotherapy - a randomised study. BMC Psychiatry Nov 8 16(1):383. Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Sandahl H, Jennum P, Baandrup L, Poschmann IS, Carlsson J. Treatment of sleep disturbances in trauma-affected refugees: Study protocol for a randomised controlled trial. Trials Dec 6 18(1):520. Available from: pubmed/ Adeponle AB, Thombs BD, Groleau D, Jarvis E, Kirmayer LJ. Using the cultural formulation to resolve uncertainty in diagnoses of psychosis among ethnoculturally diverse patients. Psychiatr Serv Feb 1 63(2): Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/