Aktivstoffer i tandpasta TEMA: Nr. 2 / professional dental care

Transkript

1 Nr. 2 / 2011 Halitose, side 3 Functional foods och oral hälsa något för framtiden?, side 5 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse, side 7 TEMA: Aktivstoffer i tandpasta professional dental care

2 2 Her træffes zendium i september Barntandvårdsdagarna Växjö, SE 6. oktober zendium prisen Danmark Den Sorte Diamant, København, DK oktober Nordental Bergen, N november Swedental Stockholm, SE Indhold Halitose...3 Functional foods och oral hälsa något för framtiden?...5 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse...7 Forord Kære læser, Det er redaktionens håb, at det nordiske tandplejeteam i såvel privat som offentligt regi kan have udbytte af Scannews. Vi gør os hver gang umage med at udvælge skribenter på et højt fagligt niveau og håber herved at bidrage til øget viden om forskningsområder, der teknologisk har udviklet sig markant. Vi har denne gang valgt at fokusere på aktivstoffer i tandpasta, functional foods og halitose. Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen Der er jævnligt forespørgsler på zendium s publikationer og de kan alle downloades på vores websites. God læselyst! Med venlig hilsen Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og Layout og produktion: liat hansen reklame Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/klinisk konsulent Oral Care Ansvarshavende redaktør zendium professional dental care

3 Halitose, av professor, dr.odont Alix Young Vik, Universitetet i Oslo 3 Halitose Halitose, også kjent som dårlig ånde, er et begrep som beskriver merkbar, uønsket lukt ved utpust. Det er et relativt vanlig problem i mange samfunn og kan ha en alvorlig påvirkning på en persons sosiale og yrkesaktive situasjon. Som omsorgsarbeidere med ekspertise på munnhulen møter vi pasienter som har, eller klager over dårlig ånde. Av den grunn er det nødvendig med kunnskap om årsaksforhold og behandlingsmetoder. I denne korte oversikten vil det bli redegjort for de vanligste årsaksforhold, diskutert sammenhengen mellom halitose, saliva og periodontitt, og beskrevet vanlige vurderingsmetoder og behandlingsregimer. I en nylig utgitt bok kan en finne en fullstendig oversikt over temaet dårlig ånde [1]. Av professor, dr.odont Alix Young Vik, Universitetet i Oslo. Artikkelen er opprinnelig skrevet på engelsk og finnes i full versjon på Sammendrag og norsk oversettelse: Torbjørn Wilhelmsen, WIKOS.no Rundt halvparten av befolkningen erfarer dårlig ånde om morgenen. Dette er ofte omtalt som morgenånde og er knyttet til fysiologiske årsaker og er lett å bli kvitt. Imidlertid har 10 til 20 prosent av befolkningen dårlig ånde som strekker seg utover dagen. I 85 til 90 prosent av disse tilfellene er dårlig ånde knyttet til orale faktorforhold som belegg på den bakre delen Pasient med tydelig belegg bakerst på tungen (Foto: Janicke Liaaen Jensen). av tungen (se bilde), subgingivale forhold (som gingivitt eller periodontitt), ødelagte dentale restaurasjoner (lekkasje fra kroner eller broer), dentale implantater, belegg eller betennelser. Infeksjoner i det ekstraorale området står for 5 til 10 prosent av tilfellene, mens tilfeller av tonsillitt står for ca. 3 prosent. I den resterende ene prosenten kan systemiske årsaker muligens være avgjørende; så som infeksjoner i nedre del av halsen, i nyrene, så vel som diabetes eller andre sykdommer knyttet til metabolismen. I tillegg kommer pasienter med en innbilt dårlig ånde; beskrevet som halitofobi. Dette er personer som frykter de har dårlig ånde og gjør alt de kan for ikke å ha det. I de fleste slike tilfeller trenger slike pasienter hjelp av psykolog. Hva forårsaker dårlig ånde? Anaerobe bakterier som finnes i lommer på bakre del av tungen eller i periodontale lommer bryter ned proteiner fra ødelagte epitelceller, salivaproteiner, gingivale creviculære væskeproteiner (GCF), og proteiner fra blodkomponenter eller matrester. Proteiner fra disse kildene som består av svovelholdige aminosyrer blir brukt av bakteriene til å danne illeluktende frie svovelforbindelser (VSC). Hver type VSC har en distinkt dårlig lukt selv i svært lave konsentrasjoner; hydrogensulfid (H 2 S) lukter råtne egg, metyl merkaptan (CH 3 SH) lukter skarpt svovel og/ eller avfall, og dimetyl sulfid (CH 3 SCH 3 ) har en ubehagelig søt eller lukt av råtten kål. Også organiske forbindelser som inneholder nitrogen, ammoniakk eller hydrokarbonet isobuten bidrar til dårlig ånde. Saliva, kjønn og alder Dårlig ånde om morgenen er svært vanlig og er i hovedsak knyttet til manglende saliva. Produksjonen av saliva er betydelig redusert om natten og dermed blir ikke avfallstoff (VSC) i munnen fjernet like mye som i aktiv tilstand. Videre vil alle forhold som fører til redusert salivaproduksjon og tørrere munnhule, så som hyposalivasjon, munnpusting, faste, langvarig tale, stress og bruk av medikamenter med munntørrhet som bivirkning, kunne forsterke dårlig ånde. Redusert salivaproduksjon under søvn kan også føre til økt produksjon av de anaerobe bakterier som danner VSC. Søvn eller faste kan føre til at enkelte bakterier benytter proteiner istedenfor karbohydrater, noe som fører til økt produksjon av VSC. Som følge av kompleksiteten i munnhulen er det ikke overraskende at man finner store forskjeller i oral VSC som er målt i morgenpust fra friske unge mennesker. Alder, diett og hormonstatus er faktorer som kan påvirke ånden. Med økende alder øker også forekomsten av periodontitt. Det samme gjelder bruk av proteser og medisiner, og dette er faktorer som indirekte kan forårsake dårlig ånde. Høyt forbruk av melk blant barn kan føre til at utpusten lukter dårlig som følge av høyt proteininnhold i kostholdet. Det samme kan gjelde voksne som går på høyproteindiett. Alkohol, kaffe eller røyking kan også føre til dårlig ånde. Kvinner som menstruerer kan oppleve økt morgen-vsc i løpet av perioden. Halitose og periodontitt I tillegg til å lukte dårlig er VSC giftig og kan penetrere epitelet i gingivale lommer, det basale membranet og bindevev, og derved føre til tap av collagen og bein eller til forsinket tilheling. VSC er derfor betraktet som en viktig etiologisk faktor i patogenesen i periodontitt. En blanding av Gram positive og Gram negative anaerobe bakterier i periodontale lommer eller bak på tungen, produserer sulfider og metyl merkaptan. Sterk odør er ofte oppdaget blant pasienter med ubehandlet periodontitt. Dette gjenspeiler en negativ spiral: VSC produseres ved periodontale ødeleggelser, noe som i sin tur fører til større ødeleggelser av bindevevet i den periodontale lommen. Evaluering av halitose Det er generelt vanskelig å vurdere lukten på sin egen pust. Årsaken er trolig at vi er forutinntatt om hvor dårlig ånde vi har, men også fordi opplevelsen av dårlig smak i munnen er en dårlig indikator på halitose. Organoleptisk metode: Den enkleste og mest effektive måten å undersøke om en har dårlig ånde, er å spørre en venn eller et familiemedlem som en har tillit til. I vitenskapelige undersøkelser er dommere trenet i å vurdere dette på en skala fra 0 (ingen odør) til 5 (sterk odør). Ettersom tungen er den mest vanlige kilden til halitose, kan man skrape av litt av belegget på overflaten bakerst på tungen. Prøven kan deretter bli vurdert av en erfaren dommer. Bærbar sulfidmonitor: (f.eks Halimeter ) brukes til å kvantifisere tilfeller hvor det er behov for en mindre subjektiv målemetode. Instrumentet måler mengden VSC i luftprøver i parts per million. Instrumentet kan brukes i kliniske undersøkelser og trenger regelmessig kalibrering. Næringsmidler som hvitløk og vanlig løk kan gi sulfider i ånden i mer enn 48 timer og kan derved gi feile positive testresultater. En

4 4 Halitose, av professor, dr.odont Alix Young Vik, Universitetet i Oslo bør avstå fra å drikke alkohol i tolv timer før testen skal tas. Gasskromatograf: gir en direkte og presis detaljert digital analyse og presentasjon av de ulike bestanddelene i pusteprøver. Dette er kostbar apparatur som krever betjening av spesialister og som hittil er brukt på laboratorier i forskningsøyemed. Det er også kommet portable utgaver av slike kromatografer. Gass-kromatograf som benyttes i halitoseforskning ved Klinisk forskningslaboratorium ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo. (Foto: Håkon Størmer) Mikrobakteriell utredning: En metode som ved bruk av agar tilsatt kobber eller jern kan identifisere bakterier som er i stand til å produsere hydrogensulfid. Behandling av halitose For vanlig dårlig ånde om morgen, er det vanligvis tilstrekkelig å spise, drikke og gjennomføre vanlig rengjøring av tenner og munnhule for at duften skal forsvinne. Dersom man dropper frokost og tannpuss om morgenen er sjansene store for man bærer på et mindre halitoseproblem. Pasienter som klager over dårlig ånde må bli gjort oppmerksom på de vanligste årsaker til tilstanden og hvordan man kan bli kvitt problemet. Vanlig behandling er grundig tannpuss og å fjerne belegg og matrester mellom tennene, samt råd og veiledning om munnhygiene og rengjøring av tenner og særlig av tunge. Sammenliknet med tannbørste egner en munnskrape seg bedre til å bruke bak på tungen for å unngå brekningsreflekser. Ved bruk av deleller helprotese må pasienten få veiledning i rengjøring av den og få råd om god hygiene i munnen. Halitosepasienter bør anbefales regelmessig sjekk av tannpleier/ tannlege for å sikre seg mot utvikling av gingivitt eller periodontitt. Ettersom dårlig ånde har en mikrobiologisk etiologi, kan en ved mer alvorlige tilfeller vurdere antibakteriell terapi. Det finnes flere skyllemidler med metallioner eller andre antibakterielle virkestoffer som reduserer eller hindrer dårlig ånde (klorheksidin, cetylpyridinium klorid, benzalconium klorid, klordioksid). Oljeessenser og planteekstrakter har også vært rapportert brukt med hell mot dårlig ånde. Det faller utenfor denne artikkelen å liste opp alle disse, men vi skal se på noen få antibakterielle virkemidler spesielt. Metallioner kan påvirke dårlig ånde på to måter. Metallioner binder seg til svovelioner i VSC som derved danner svovelforbindelser som ikke er så lettoppløselige i vann. Anti-VSC-effekten er avhengig av metallionets affinitet på svovelionet. Med tilstedeværelse av metallioner vil vannløselige VSC forbli i vannløsningen (saliva) i stedet for å fordampe og kjennes som dårlig ånde. Selv om flere metallioners bindingsevne er kartlagt, er det zink som har fått mest oppmerksomhet. Zink er lite giftig, gir ikke misfarging og er derfor foretrukket i orale hygieneprodukter til tross for at ionet har moderat anti-vsc-effekt sammenliknet med metaller som kobber og tinn. Zinksalter som er lettløselige vil frigjøre zinkioner i saliva slik at de i store mengder kan binde seg mot svovel i VSC. I tillegg til å binde sulfid-ioner har zinksalter den fordel at de har en viss antibakteriell effekt. Selv ved lave konsentrasjoner kan de forhindre glykolyse og bakteriell proteaseaktivitet. Det er ennå ikke endelig fastslått hva som er den største effekten av zink: Dets evne til å binde seg mot svovelioner eller dets antibakterielle egenskap. Antibakterielle midler, så som klorheksidin, har en velkjent effekt mot dårlig ånde fordi innholdet selv med lav konsentrasjon, forhindrer bakteriell aktivitet over lang tid. Det er mange studier som dokumenterer moderat anti-vsc-effekt av klorheksidin i flere timer. Doser med lav konsentrasjon (f.eks 0,025%) har i studier ikke vist misfarging av tenner, slik tilfellet er ved høyere konsentrasjon av klorheksidin. Preparater for anti-halitose. Det finnes en lang rekke preparater i form av munnskyllemidler, tabletter og tannpasta innrettet Referanse mot å redusere dårlig ånde. De fleste av denne type produkter inneholder et metallion eller et antibakterielt middel, eller begge i kombinasjon. Dette er produkter som kan anbefales å brukes over kortere perioder som supplement ikke til erstatning for grundig munnhygiene. Det er velkjent at aktive virkestoff som brukes i kommersielle produkter sammen med andre ingredienser, ikke alltid virker like godt som virkestoffet alene utprøvd i et laboratorium. Den eneste måten å prøve dette ut på er i kliniske forsøk. En oppdatert oversikt over publiserte kliniske forsøk med bruk av munnskyllemidler, tannpasta og andre løsninger er nå tilgjengelig [1]. Oppsummering Dårlig ånde er et relativt vanlig problem som i de fleste tilfeller er enkelt å forhindre og håndtere. God informasjon til pasienter om de vanligste årsaksforhold i kombinasjon med veiledning om munnhygiene i tillegg til tungeskrape, vil løse de fleste milde former for halitose. Tannpasta som inneholder zink eller tinn, eller munnskylle midler som inneholder disse metallionene alene eller i kombinasjon med antibakteri elle virkestoffer kan brukes som supplement ved moderate plager. I de tilfeller hvor det ikke er åpenbare orale årsaksforhold, eller hvor problemet ikke løses med vanlig håndtering, bør pasientens fastlege bli kontaktet og en henvisning til spesialist vurderes. Vår forståelse, diagnostisering og behandling av dårlig ånde har økt betydelig de senere år som følge av mye forskning på området. Til tross for en økende oppmerksomhet om fenomenet i samfunnet de senere år, er det fortsatt et problem som det kan være vanskelig å ta opp, både privat og profesjonelt. Fordi det ikke er noe gjengs målesystem som kan analysere alle komponentene i dårlig ånde og gi et fullstendig bilde, er det gjort forsøk på å utvikle en elektronisk nese. I fremtiden kan vi kanskje få en høysensitiv mikrochip som kan måle dårlig ånde på vei ut døren i et håndholdt apparat, for eksempel en mobiltelefon. Vanlige antiseptiske virkestoffer kan muligens bli erstattet av urtemedisiner eller ved bruk av probiotika eller lysterapi, og aktive virkestoffer kan bli integrert i langtidsvirkende leveringssystemer som forbedrer effekten mot dårlig ånde. 1. Sterer N, Rosenberg M. Breath odors. Origin, diagnosis, and management. Springer Verlag; Berlin, Heidelberg 2011.

5 Functional foods och oral hälsa något för framtiden? Redan under förhistorisk tid ansåg Hippokrates att viss föda hade en läkande förmåga och myntade begreppet låt maten vara din medicin och medicinen din mat. Dock skulle det dröja fram till 1980-talet innan begreppet functional foods etablerades och in på 2000-talet innan möjligheten att inte bara näringsämnen utan även andra naturligt förekommande ämnen i livsmedel kan ha en positiv inverkan på vår hälsa började studeras mer systematiskt. Inom medicinens område lyfts idag till exempel kalcium och osteoporos, fibrer och cancer samt fettkvalitet och kolesterolhalt fram som samband där ett visst födointag anses kunna förebygga sjukdom. Peter Lingström Avdelningen för cariologi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Under senare år har även en motsvarande kosteffekt setts i relation till olika orala tillstånd. Idag finns livsmedel som anses ha effekt på framförallt karies, parodontala sjukdomar och kroniska slemhinneinfektioner. Inom denna grupp återfinns både mineraler, animaliska produkter, växtextrakt och probiotiska bakterier. Inte sällan brukar området utvidgas och även omfatta sötningsmedel samt hårdtuggande födoämnen och tuggummi. Inom gruppen av livsmedel som kan ha skyddande egenskaper finns både de som via sitt naturliga innehåll anses ha en skyddande effekt, men även berikade produkter som via sina tillsatser kan tillskrivas mer positiva egenskaper (1). Exempel från den förstnämnda gruppen är te, medan fluoriderad mjölk är exempel på ett berikat livsmedel. är hårdost som, till skillnad från övriga mejeriprodukter, inte innehåller laktos (3). I en nyligen publicerad svensk studie sågs en lägre kariesförekomst hos de förskolebarn som hade ett högre dagligt intag av hårdost (4). Växtextrakt har visat sig vara speciellt rika på olika polyfenoler där subgruppen flavenoider dominerar hos flera produkter i växtriket. Dessa förekommer till exemel hos frukter och bär, men även hos ämnen som oliver, kakao och lakrits. Även andra mindre kända ämnen som propolis, ett kittvax som insamlas av bi från olika träd och buskar, och magnolia anses ha ett högt innehåll av olika antimikrobiella substanser. Av alla de växter som studerats avseende deras hälsobringande effekt har te (Camellia sinensis) visat sig vara speciellt intressant (5). Det har ett högt innehåll Functional foods och oral hälsa något för framtiden?, Peter Lingström, Avdelningen för cariologi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet av både polyfenoler, katekiner, tanniner och mineraler, och innehåller även fluor. Mängden fluor motsvarar ca 400 ppm per kopp, men den exakta halten varierar beroende på art och växtbetingelser. Detta gäller dock både grönt (icke-fermenterat), svart (fermenterat) och oolong (semi-fermenterat) te. Både den dentala biofilmens syrabildande förmåga, plackbildning samt antalet kariesbildande mikroorganismer har visat sig påverkas i negativ riktning. Dessa slutsatser baseras både på in vitro-studier, djurstudier samt kliniska korttidsförsök, men även den lägre kariesförekomsten som ses hos vissa asiatiska populationer anses vara relaterad till deras mycket frekventa tedrickande. Utöver te har flera mineralvatten och fisk ett högt fluorinnehåll. Dessa kan då utgöra ett naturligt skydd mot karies. Fluorhalten i dricksvatten varierar, men kan i vissa områden vara relativt högt. Speciellt gäller detta hushåll med egen borrad brunn. Andra orala tillstånd De födoämnen som hittills diskuterats påverkar framförallt mekanismer som är korrelerade till uppkomsten av karies. Sambanden anses inte vara så starka vad gäller förmågan att även skydda mot parodontala eller andra orala sjukdomar, men ett antal studier visar på betydelsen av kalcium och fosfat och olika vitaminer (ffa B- och C-vitamin) för att skydda mot parodontit (6). Senare data har också visat på minskad nedbrytning av parodontal vävnad genom påverkan på osteoklaster. En nyligen genomförd studie har också Fig. 1. Antal vetenskapliga artiklar identiferade via PubMed med fokus på functional foods och allmän respektive oral hälsa publicerade under perioden Kariesförebyggande ämnen Även om det är svårt att peka på ett naturligt konsumtionssätt som ger ett bra skydd mot en eller flera orala sjukdomar, brukar förmågan av mjölkprodukter att minska risken för karies lyftas fram som exempel. Detta är relaterat till produkternas innehåll av kalcium och fosfat samt mjölkproteiner som kasein och olika bioaktiva peptider (2). Dessa ämnen har visat sig ha möjlighet att ge ökad buffring, minskad vidhäftning av bakterier mot tandytan, ha viss antimikrobiell effekt samt ha en positiv effekt på tandens mineralomsättning. Speciellt intressant Antal artiklar Allmänhälsa Oral hälsa

6 6 Functional foods och oral hälsa något för framtiden?, Peter Lingström, Avdelningen för cariologi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Fig. 2. Exempel på födoämnen och födoämnes-komponenter och deras huvudsakliga effekt på oral hälsa. Mineraler/ vitaminer Animaliska produkter Växtextrakt Fluor Kalcium B-vitamin C-vitamin Mjölk Ost Antimikrobiella komponenter Polyfenoler Te Fosfater Kakao Fibrer Sockeralkoholer iakttagit ett samband mellan bentäthet och förlust av käkben. Te lyfts också fram vad gäller förmågan att skydda mot halitosis. Även om möjligheten att skydda mot cancer också har nämnts i samband till konsumtion av te, får detta anses alltför prematurt för att lyftas fram som effekt. Kosten komplex Självklart är födoämnen som inte innehåller någon fermenterbar kolhydrat ett bättre alternativ än ett motsvarande livsmedel innehållande naturliga sockerarter (7). Inte sällan används i dessa produkter olika sockerersättningsmedel som till exempel xylitol, sorbitol, aspartam och cyklamat. Även ett livsmedels konsistens är viktigt att ta i beaktande och här lyfts både hårdtuggade och fiberrika livsmedel fram. Genom att stimulera till tuggning kan salivsekretionen i sin tur både minska tiden för sockerelimination (clearance) och öka självrengöringen. Det är viktigt att studier som genomförs tar i beaktande att vi sällan intar enskilda produkter utan livsmedel i en komplext sammansatt måltid. Egenskaper hos en speciell substans kan både förstärkas och minskas i kombination med andra ämnen. Det är vid diskussionen kring livsmedel med skyddande egenskaper i relation till den orala hälsan vidare viktigt att dessa inte innehåller andra ämnen som kan ha en negativ effekt. Även om frukt och bär är naturligt rika på framförallt flavenoider har bägge ett relativt högt innehåll av naturliga sockerarter och kan därmed inte anses utgöra ett skydd mot karies. Dessa är dessutom ofta sura och ett frekvent Karies Erosionsskador Tandköttsinflammation/ tandlossning Tunga/slemhinnor intag av hela frukter och bär eller juicer kan även utgöra en risk för uppkomsten av erosionsskador. De rekommendationer som ges bör också ta hänsyn till hela individen. För att få till rekommendationer som är möjliga att följa måste de vara anpassade både till medicinska och odontologiska aspekter. Endast då är långvariga kostomläggningar möjliga för den enskilda individen. Framtida produkter Med största sannolikhet kommer det inom den närmsta tiden att tillföras ny kunskap kring sambandet mellan functional foods och oral hälsa. Att bättre utnyttja dessa naturligt förekommande ämnen i livsmedel ska inte ses som en ersättning till övriga hälsofrämjande åtgärder utan som ett komplement. För många personer med förhöjd känslighet och därmed ökad risk för orala sjukdomar behöver man agera på flera fronter. Fortfarande gäller grundläggande råd som generellt låg intagsfrekvens och sockermängd, noggrann daglig munhygien samt optimal fluortillförsel via tandkräm och andra fluorinnehållande produkter. Vad gäller functional foods kommer det i framtiden säkerligen inte enbart at handla om att rekommendera vissa födoämnen med dokumenterade hälsofrämjande egenskaper utan att aktiva substanser med stor sannolikhet även kommer att tillsättas till olika munhygienprodukter som tuggummi, tandkräm och sköljlösningar. Referenser 1. Jeon J-G, Rosalen PL, Falsetta ML, Koo H. Natural products in caries research: current (limited) knowledge, challenges and future perspective. Caries Res 2011;45: Johansson I, Lif Holgerson P. Milk and oral health. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2011;67: Kashket S, DePaola DP. Cheese consumption and the development and progression of dental caries. Nutr Rev 2002;60: Öhlund I, Holgerson PL, Bäckman B, Lind T, Hernell O, Johansson I. Diet intake and caries prevalence in four-year-old children living in a low-prevalence country. Caries Res 2007;41: Wu CD,, Wei GX. Tea as a functional food for oral health. Nutrition 2002;18: Whelton H. Functional foods and oral health. I: Food constituents and oral health. Ed. M Wilson. Woodhead Publishing Limited, Cambridge, UK. 2009; s Arola L, Bonet ML, Delzenne N, Duggal MS, Gómez-Candela C, Huyghebaert A, Laville M, Lingström P, Livingstone B, Palou A, Picó C, Sanders T, Schaafsma G, van Baak M, van Loveren C, van Schothorst EM. Summary and general conclusions/outcomes on the role and fate of sugars in human nutrition and health. Obes Rev 2009;10:55-58.

7 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse Allan Bardow Tandlæge, lektor, PhD Odontologisk Institut Københavns Universitet Danmark Maja Bruvo Geolog, PhD (barselsorlov) Sarajevo Bosnien Thorbjörg Jensdottir BSN, MSci, PhD, Industrial PhD, EMBA Ice Medico Ltd Sandnes Norge Hvad er tanderosion? Tanderosion er kemisk slitage af de hårde tandvæv uden involvering af bakterier (1). Tanderosion kan derfor udvikles på helt rene tandoverflader, og er dermed forskellig fra caries, som opstår når bakterieproducerede syrer nedbryder de hårde tandvæv under plakbelægninger på urenholdte tandoverflader. Modsat caries, hvis progression til behandlingskrævende niveau normalt måles i år, er der nok ikke nogen nedre grænse for hvor hurtigt tanderosion kan udvikles (2). Overordnet hører tanderosion under tandslid og er dermed tæt forbundet med attrition og abrasion. Her dækker attrition over tandslid som skyldes slitage af en tand mod en anden, mens abrasion dækker over tandslid som skyldes slitage forårsaget af andet end tænder, f.eks. grov føde eller tandbørste. Tanderosion, attrition og abrasion er alle tilstande som kan kompromittere patientens tandsæt kosmetisk og hensynet til det kosmetiske kan være en væsentlig faktor for patienten i den efterfølgende behandling. Udover kosmetiske hensyn kan tandslid også medføre øget følsomhed overfor kulde og varme og i alvorligere tilfælde emaljefraktur, ændret sammenbid og smerte. Alt tandslid er irreversibelt og kan derfor ikke ad naturens vej repareres tilbage til udgangspunktet når det først er opstået. Der er således god grund til rutinemæssigt at informere patienterne om risikoen for tanderosion og at være opmærksom på begyndende tanderosion også ved almindelige tandeftersyn. Figur 1. Tab af tandsubstans efter syreskade i emaljen Tab af tandemalje (μm) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Hvad er syreskade? Med hensyn til emaljen er attrition og abrasion slidtilstande som ikke i sig selv er forudgået af kemiske forandringer i tandsubstansen. Derimod vil tanderosion i emaljen altid være forudgået af kemiske forandringer i tandsubstansen. Disse forandringer opstår som følge af syrens påvirkning i de yderste mikrometer af emaljen inden tandsubstansen mistes. Forandringerne opstår fordi emaljen ikke opløses momentant i en ensartet front, men begyndelsesvist bliver porøs fordi den prismatiske struktur blottes når nogle hydroxylapatitkrystaller går i opløsning og andre forbliver intakte. Det tydeligste tegn på denne porøsitet er at emaljen bliver målbart blødere (3). Normalt skal der bruges et tryk på mellem kg for at en diamant kan lave et mærke på bare en kvadratmillimeter i sund emalje. Sund emalje kan derfor i hårdhed måle sig med middelgodt metal. Men efter syrepåvirkning kan hårdheden i nogle tilfælde mere end halveres i forhold til udgangspunktet. Dermed vil syrepåvirket emalje i langt højere grad kunne udsættes for attrition og abrasion og ved vedvarende syrepåvirkning vil emaljens struktur helt kunne op løses hvorved tanderosion er opstået. Figur 1 viser, at jo blødere emaljen bliver ved syrepåvirkning jo mere kan efterfølgende mistes hvis tandoverfladen udsættes for f.eks. abrasive påvirkninger (4). I de tilfælde hvor syrepåvirkningen er moderat og tandoverfladen ikke umiddelbart efter udsættes for attrition og abrasion kan emaljen dog remineraliseres med mineraler fra spyttet og herved genvinde sin oprindelige hårdhed i løbet af nogle timer. Der findes ikke en egentlig term for den tilstand hvor emaljen er blevet blødere efter syrepåvirkning, men hvor tanderosion endnu ikke er opstået. Begrebet syreskade synes dog at dække disse forandringer. Forekomst Rapporter fra flere Europæiske lande viser at der har været en stigning i forekomsten af tanderosion over de seneste årtier (5,6). I Danmark er der ligeledes fundet en stor forekomst blandt børn og unge (7), mens tanderosion sandsynligvis er mindre hyppigt i den voksne og ældre del af befolkningen. Stigningen i tanderosion er foregået samtidig med at der i næsten hele den udviklede del af verden har været et væsentligt fald i forekomsten af caries (8). Dette har medført et generelt større fokus på tanderosion, såvel blandt fagfolk som i medierne. Da syreskader er episodiske mikroskopiske forandring i de yderste mikrometer af emaljen, og derfor er svære at måle på patienten, er det ikke muligt at lave egentlige undersøgelser over forekomsten i befolkningen. Men hvis man antager at tanderosion er et akkumuleret resultat af talrige tilfælde af syreskade må man også antage at syreskader opstår hyppigere i befolkningen i dag end tidligere. Hvad er de væsentligst årsager til tanderosion og syreskader? Hvad der er de væsentligste årsager til tanderosion afhænger af risikoen for at få tanderosion ved en given handling samtidig med hyppigheden af denne handling Reduktion af emaljehårdhed (%) Figuren er lavet ud fra resultaterne i Attin et al. (4). Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse, af Allan Bardow, Maja Bruvo, Thorbjörg Jensdottir 7

8 8 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse, af Allan Bardow, Maja Bruvo, Thorbjörg Jensdottir i befolkningen generelt. Af denne grund er de væsentligste årsager til tanderosion ikke nødvendigvis dem som indebærer den største risiko for tanderosion, men nok i højere grad dem der praktiseres oftest. Tabel 1 viser en top 5 over risikoen for at udvikle tanderosion i forhold til forskellige faktorer. Her er det relevant at skelne mellem faktorer der kommer udefra i forhold til patienten extrinsic og faktorer som kommer indefra patienten selv intrinsic. Tabellen viser at den største risiko for tanderosion er forbundet med indtagelse af citrusfrugter flere gange dagligt. De næste 3 faktorer er alle relatere til patienten selv (intrinsic) med ugentlig opkast, refluksproblemer og lignende som størst risiko. Hyposalivation er også en væsentlig, men dog noget mindre risikofaktor. Overraskende er indtagelse af sports- og læskedrikke på en sidsteplads i forhold til de andre undersøgte faktorer. I faktiske tal betyder den udregnede risiko at der blandt de som havde et hyppigt indtag af læskedrikke også var en del personer uden tanderosion, mens der blandt de som havde nogle af stærkere risikofaktorer, f.eks. indtagelse af citrusfrugter flere gange dagligt, kun var meget få uden tanderosion. Selvom undersøgelsen er lavet for 20 år siden viser den på bedste vis hvordan forskellige adfærds og kostfaktorer kan medføre tanderosion. Hvis man omsætter tallene til i dag vil det sandsynligvis være i indtaget af sports- og læskedrikke at den største ændring i eksponeringen er sket. Hvor det for tyve år siden var mindre normalt at indtage sports- og læskedrikke mange gange ugentligt er det i dag langt mere almindeligt og i særdeleshed blandt børn og unge. Det er med al sandsynlighed derfor, at indtagelse af sports- og læskedrikke meget hyppigt kan relateres til tanderosion (10). Men det skal altså ses i forhold til at indtagelse af disse drikke ikke nødvendigvis vil medføre tanderosion for alle der indtager dem. Her spiller måden hvorpå der drikkes, læskedrikkens phværdi, dens binding til tandens overflade samt andre faktorer væsentligt ind i forhold til risikoen for tanderosion (11). I den forbindelse har de fleste epidemiologiske undersøgelser fastslået, at specielt indtagelse af læskedrikke med de laveste ph-værdier er relateret til udvikling af tanderosion (12). Et væsentligt tiltag mod syreskader og tanderosion er derfor at nedsætte indtagelse af specielt denne type af læskedrikke. I den sammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på at hvis en eller flere risikofaktorer er til stede samtidig vil risikoen Tabel 1. Faktorer som har en sammenhæng med tanderosion Faktor Odds Ratio for tanderosion Citrusfrugter mere end to gange dagligt 37 Opkast en gang ugentligt eller mere 31 Reflukssymptomer en gang ugentligt eller mere 10 Hyposalivation (ustimuleret spytflow < 0.1 ml/min) 5 Læskedrikke eller sportsdrikke ugentligt * 4 * for sportsdrikkes vedkommende en gang ugentligt eller mere og for læskedrikke mere end fire til seks gange ugentligt. Modificeret fra Jarvinen et al. (9). for tanderosion øges svarende til samlede effekt af faktorerne. Det kunne være nedsat spytsekretion som følge af dehydrering samtidig med indtagelse af sportsdrikke som det ses hos sportsudøvere (13) eller nedsat spytsekretion i kombination med regelmæssig opkast som det ses hos patienter med spiseforstyrrelser (14). Hvis kilden til syreskader er faste syreholdige fødevarer, som f.eks. citrusfrugterne i Tabel 1, vil der også være øget risiko for interaktion mellem attrition, abrasion og erosion. Her vil områder i emaljen som er blødgjorte af syreskade i højere grad også udsættes for attrition og abrasion. Således er den kemiske effekt i form af syreskader i emaljen kombineret med en mekanisk påvirkning den værst tænkelige kombination for tab af tandsubstans. Derfor er viden om den negative effekt af kombinerede risikofaktorer, biologiske såvel som dem der er relaterede til fødevaren, helt væsentlig hvis syreskader og tanderosion skal undgås. Modifikation af sure læskedrikke og fødevarer Syreskader og tanderosion kunne nemt begrænses hvis indtagelse af sure læskedrikke og andre syreholdige fødevarer blev reduceret. Det er dog nemmere sagt end gjort, primært fordi mennesket generelt har en præference for sur smag. Således har en meget stor del af de drikke og fødevarer vi indtager en ph-værdi som er under det neutrale område, hvilket er omkring ph 7, mens næsten ingen har ph-værdier som er over det neutrale område (15). Det er fordi sur smag sensorisk opfattes som frisk smag. Hæver man ph-værdien i sure fødevarer får de ofte en dårligere og mindre frisk smag og bliver dermed uattraktive for forbrugeren. Af disse grunde har mange forsøgt at bruge tandbeskyttende mineraler og proteiner til at modificere sure fødevarer for at gøre dem mindre erosive med uændret ph-værdi. De fødevarer hvor det har vist sig nemmest at fjerne det erosive potentiale har været ikke væskeholdige fødevarer som ved indtagelse skal opløses i spyttet, f.eks. syrlige bolsjer. Her har tilsætning af moderate mængder af calcium og/eller fosfat kunnet gøre ellers erosive produkter stort set non-erosive hos raske såvel som hos patienter med nedsat spytsekretion (16). Det har også været muligt at reducere det erosive potentiale i drikke med begrænset surhedsgrad. Således kan tilsætning af moderate mængder calcium og fosfat til appelsinjuice (fra koncentrat) stort set fjerne det erosive potentiale i denne drik. Desværre dækker springet fra juice med ph-værdi omkring 4 til f.eks. Cola med ph omkring 2 over en 100 gange forøgelse af syrekoncentrationen. Af denne årsag er det ikke muligt at fjerne det erosive potentiale fra de sureste læskedrikke, som desværre også i mange tilfælde er de mest populære. Men studier har vist at det med begrænset tilsætning af calcium, fosfat og andre stoffer måske er muligt at nedsætte selv de meget sure drikkes erosive potentiale (17). Effekter af mundhygiejne på syreskader og tanderosion Det væsentligste tiltag for at undgå caries, som skyldes bakteriebelægninger på tandoverfladerne, er stadigvæk god mundhygiejne i form af tandbørstning. Men tandbørstning kan have den modsatte effekt på tanderosion. Således kan syreskader efter indtagelse af noget surt medføre op til 5 gange mere tanderosion/slid hvis blødgjort emalje børstes umiddelbart efter syreskaden er opstået. Figur 2 viser hvor mange mikrometer emalje der mistes når tandbørstning udføres på forskellige tidspunkter efter indtrædelse af syreskade. Børstes emaljen umiddelbart efter syreskaden er opstået mistes over 5 mikrometer mens der kun mistes omkring 1 mikrometer hvis der ventes i 3 timer. I undersøgelsen var tabet af emalje efter 3 timer i en spytlignende opløsning næsten det samme som syrepåvirkningen alene medførte i emaljen (stiplet

9 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse, 9 Figur 2. Effekten af tandbørstning efter syreskade i emaljen Tab af tandemalje (μm) Tid før tandbørstning efter syreskade (min) Figuren er lavet ud fra resultaterne i Attin et al. (18). linje i figuren). Generelt gælder det at tabet af emalje kan beskrives ud fra reduktionen i hårdhed, jo større tab af hårdhed jo større tab af emalje ved efterfølgende abrasion (4). Det er derfor en generel rekommandation fra de fleste fagfolk og tandpastaproducenter ikke at børste tænder i en periode på mindst 1 time efter indtagelse af noget surt. Der er derfor ingen tvivl om at tandbørstning skal foregå på et tidspunkt inden indtagelse af sure læskedrikke og fødevarer, og ikke efter indtagelse af disse produkter, hvis tanderosion/tandslid skal undgås. Men tidspunktet for tandbørstning skal sandsynligvis heller ikke være umiddelbart inden indtagelse af noget surt. Det er nemlig også vist at tandoverflader som er helt rene og derefter udsættes for noget surt udvikler mange gange mere syreskade og tanderosion end ikke rengjorte tandoverflader med bakteriebelægninger (19). Årsagen er at bakteriebelægninger effektivt bremser syren fra at diffundere til tandoverfladen samtidig med at opløst calcium og fosfat sandsynligvis fastholdes tæt på det tanden hvorved syreskaden hurtigere remineraliseres. I det perspektiv kunne man sige at det i forhold til tanderosion og syreskade er bedre ikke at børste tænder end at børste tænder. Men da tandbørstning er det væsentligste tiltag mod caries kan manglende mundhygiejne selvfølgelig aldrig blive en strategi til at undgå syreskade og tanderosion. Det er også svært at sige hvor lang tid inden indtagelse af surt det vil være bedst ikke at børste tænderne. En undersøgelse har anbefalet at vinsmagere, som har risiko for udvikling af syreskader og tanderosion, ikke børster tænder samme dag som de har planlagt vinsmagning (20). Et sådant tiltag vil selvfølgelig kun være muligt for helt selekterede grupper som f.eks. vinsmagere og andre som kun udsættes for enkelte, men massive syrepåvirkninger på tænderne. Til alle andre almindelige patienter må den generelle anbefaling være, at man ikke børste tænder umiddelbart inden og som minimum heller ikke en time efter indtagelse af noget surt. Effekter af tandpasta på syreskader og tanderosion Udover den direkte effekt af tandbørstning før og efter indtagelse af noget surt på syreskader og tanderosion kan tandbørstning også via indholdsstoffer i tandpastaen have en effekt på disse tilstande. Her har tandpastaens slibeeffekt betydning i de tilfælde hvor tænderne, mod anbefaling, børstes efter de har været udsat for syreskader. I den forbindelse er der meget stor forskel på forskellige tandpastaers slibeeffekt og en viden herom kan være gavnlig for at undgå denne type af skader (21). Men også i de tilfælde hvor tænderne børstes inden syreskaderne er opstået kan tandpastaens indholdsstoffer have en betydning. Her er det specielt nogle typer af skummemiddel (detergent) som kan opløse og hæmme dannelsen af det beskyttende lag af spytproteiner som normalt sidder på tandoverfladen og kaldes pellikelen. Pellikelen virker nemlig Figur 3. Effekten af pellikeltykkelse på læsionsdybde i emaljen Læsionsdybde (µm) ,2 af Allan Bardow, Maja Bruvo, Thorbjörg Jensdottir på samme måde som plakbelægninger ved at bremse syre fra at diffundere til tandoverfladen og samtidig fastholde calcium og fosfat tæt på tanden efter syreskade. Pellikelens beskyttende effekt er sandsynligvis forskellig fra individ til individ og hos nogle individer kan denne beskyttelse medføre en halvering af syreskaden i forhold til hvis tandoverfladen var uden pellikel (22). Det vides endnu ikke præcist hvorfor der er individuelle forskelle i pellikelens beskyttende effekt, men funktionelt beror varierende beskyttelse sandsynligvis på forskelle i tykkelsen af pellikelen. Figur 3 viser således at en tyk pellikel giver bedre beskyttelse mod syrepåvirkning end en tynd pellikel. Man må derfor antage at hurtig dannelse af en tyk pellikel, eller en manglende opløsning af en eksisterende pellikel under og efter tandbørstning, vil give tænderne en bedre beskyttelse mod syreskade. Desværre påvirker detergenter, og specielt negativt ladede detergenter som natrium lauryl sulfat (SLS), bindingen af de beskyttende proteiner på tandsubstans. Her har tidligere studier vist en gennemsnitlig reduktion i bindingen af protein til tandsubstans på over 50 %, hvis tandsubstansen forinden havde været udsat for SLS. Samme studie viste også en forsinket pellikeldannelse efter to timer in vivo på tandoverflader der havde været i kontakt med SLS sammenlignet med tandoverflader som ikke havde været i kontakt med SLS (24). Effekten opstår sandsynligvis fordi SLS ændrer ladningen af emaljeoverfladen fra positiv mod neutral så at de negativt ladede spytproteiner i mindre grad tiltrækkes og bindes til emaljen. Udover at den beskyttende effekt fra pellikelen variere fra person til person, varierer pellikelens beskyttende effekt også alt efter hvilken type af erosiv påvirkning der er 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 Pellikeltykkelse (μm) Figuren er lavet ud fra resultaterne i Amacchi et al. (23).

10 10 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse, af Allan Bardow, Maja Bruvo, Thorbjörg Jensdottir Figur 4. Effekten af ph og pellikel på opløsning af tandsubstans Opløst tandsubstans (mg) ,2 2,6 3,0 3,4 3,8 4,2 tale om. Beskyttelsen fra pellikelen er således relativt større ved meget lave ph-værdier i forhold til lidt højere ph-værdier. Figur 4 viser hvordan opløsning af tandsubstans bliver meget mindre med pellikel (brun linje) end uden pellikel (blå linje) ved phværdier under 3. Dette er interessant fordi det netop er i dette ph område at de mest erosive læskedrikke som f.eks. Cola og sportsdrikke skal findes. Man kan derfor forestille sig at tandoverfladen vil være yderligere eksponeret for syreskader hvis den umiddelbart inden eksponering til f.eks. Cola har været rengjort med tandpasta som indeholder SLS. ph værdi i læskedrik Figuren er lavet ud fra resultaterne i Jensdottir et al. (25). Effekter af fluorforbindelser på syreskader og tanderosion Det er hyppigt diskuteret hvorvidt fluorid kan hæmme udviklingen af tanderosion og det er ofte foreslået at fluorid ikke yder nogen beskyttelse i denne sammenhæng. Men at fraskrive en effekt af fluorid på tand erosion og syreskader er nok ikke korrekt. Effekten af fluorid på disse tilstande er dog ikke er den samme som effekten af fluorid på caries. En væsentlig del af den gavnlige effekt af daglig eksponering til fluortandpasta er således en ganske lille forøgelse af fluoridkoncentrationen i mundhulens væskemiljø ved kontinuerligt daglig brug (26). Selvom forøgelsen skal måles i ppm området er det alligevel nok til at give en væsentlig reduktion i cariesudviklingen fordi denne proces foregår ved relativt beskedne syrekoncentrationer (27). Men fordi syreskader og tanderosion opstår ved syrekoncentrationer som kan være 1000 gange højere end i et cariesangreb har små ændringer i fluoridkoncentrationen i det orale væskemiljø ingen effekt på disse tilstande. For at fluorid kan have en effekt på tanderosion og syreskader kræves det med al sandsynlighed at fluorid i rimelig mængde er bundet til tandoverfladen inden syrepåvirkningen optræder. Forudsætningen for at udfælde fluorforbindelser på tandoverfladen er at overfladen kommer i kontakt med meget høje fluoridkoncentrationer. For tandpastas vedkommende kan det ske ved de højest tilladte koncentrationer tæt på 1500 ppm og ved at undgå natrium monofluorfosfat hvor fluorid er bundet til fosfat i tandpastaens væskefase. Det er sandsynligvis også vigtigt at tandpastaen ikke indeholder skummemiddel som SLS fordi denne forbindelse kan hæmme udfældningen af fluorforbindelser på tandoverfladen (28). Udover den fluorid der kan udfældes fra tandpasta kan udfældning også opnås ved professionel fluorbehandling, f.eks. med Duraphat lak eller lignende. Uanset hvordan udfældningen er opnået kræver lang tids beskyttelse at fluorudfældningen gentages hyppigt fordi den udfældede fluorid, oftest i form af calciumfluorid, vil reduceres/bruges hver gang tandoverfladen udsættes for syreskade. Der skal sandsynligvis en næsten daglig eksponering til for at opnå beskyttelse mod jævnlig indtagelse af læske- og sportsdrikke (29). I løbet af de sidste 10 år er der som følge af den forøgede forekomst af tanderosion også kommet fokus på andre fluorforbindelser end almindeligt natriumfluorid og natrium monofluorfosfat. Det drejer sig om tinfluorid, zinkfluorid, titaniumfluorid, aminfluorid og flere andre forbindelser som alle er testet i forbindelse med studier af syreskader og tanderosion. En af hypoteserne i disse studier er at fluorforbindelsens metalion, f.eks. tin, også bindes til tandoverfladen hvor den kan danne en coating der vil beskytte tandoverfladen mod syre på lidt samme måde som plak og pellikel. Argumenter for denne hypotese er at metalioner som tin med sikkerhed bindes til tandoverfladen, hvor tin ved længere tids brug kan give en brunlig misfarvning, og at denne type af fluorforbindelser rent faktisk giver en rigtig god beskyttelse mod syreskader og tanderosion (30). Et argument mod at denne type af fluorforbindelser skulle give en speciel beskyttelse mod syreskader er at almindeligt natriumfluorid i nogle undersøgelser har givet samme beskyttende effekt hvis det var påført ved samme sure ph-værdier som føromtalte fluorforbindelser ofte er. Hvis sidstnævnte er korrekt beror en del af effekten af disse andre fluorforbindelser måske i højere grad på øget udfældning af calciumfluorid ved lave ph-værdier. Det er dog vigtigt at fremhæve at der stadig kommer modstridende rapporter vedrørende effekten af forskellige fluorforbindelser på syreskader og tanderosion og at området derfor endnu er under udvikling (31). Andre stoffer og produkter mod syreskader og tanderosion Udover calcium og fosfat til berigelse af visse drikke- og fødevarer og forskellige fluorforbindelser i mundplejeprodukter, har det øgede fokus på syreskader og tanderosion også ført til udvikling og tests af produkter med en lang række andre stoffer og forbindelser. Nogle af de mest anvendte er forskellige typer af proteiner, overvejende mælkeproteiner, der ligesom pellikelen også kan bindes til tandoverfladen og give en beskyttende effekt mod tanderosion. Meget få af disse produkter har nået det danske marked. Af dem der er på markedet i andre lande skal nogle bruges til at remineralisere allerede syreskadede tandoverflader (32) mens andre bruges forebyggende inden tandoverfladen udsættes for syreskade (33). Kompleksiteten i forholdet mellem mund hygiejne, syreskader og andre slidtilstande gør dog anvendelsen af specifikke produkter, hvoraf nogle skal påføres inden syreskade og andre efter, temmelig kompliceret for forbrugeren. I værste fald kan forkert anvendelse medføre en forværring af tilstanden frem for en bedring. For nyligt har proteinforbindelser også fundet vej til tandpasta. For disse typer af tandpasta, såvel som for alle andre typer af tandpasta, gælder at produktet skal anvendes inden tandoverfladen udsættes for syreskade. Med denne fremgangsmåde er det muligt at opnå en ekstra beskyttelse mod syreskade ved tilsætning af protein til tandpastaen frem for tandpasta uden protein (34). Det bedste resultat opnås

11 Syreskader og tanderosion årsager og forebyggelse, af Allan Bardow, Maja Bruvo, Thorbjörg Jensdottir 11 når tandpastaen samtidig er fri for SLS som skummemiddel og indeholder den maksimalt tilladte koncentration af fluorid i en forbindelse hvor fluorid ikke er bundet i tandpastaens væskefase. Tests har vist at denne tandpastasammensætning, med eller uden protein, kan beskytte en tandoverflade mod erosionslignende forandringer fra en syrepåvirkning som andre mere traditionelle tandpastaer ikke i samme grad beskytter mod (35). Faktaboks Tanderosion er kemisk slitage af hårde tandvæv og syreskade er kemisk induceret blødgørelse af emaljen begge uden involvering af bakterier Den største risiko for tanderosion opnås ved daglig indtagelse af citrusfrugter eller ved hyppige tilfælde af opkast Syreholdige faste fødevarer er generelt mere skadelige end syreholdige drikkevarer Blandt læskedrikke er det indtagelse af drikke med den laveste ph-værdi som hyppigst er vist at give tanderosion Oveni risikoen fra andre faktorer har patienter med nedsat spytsekretion en yderligere fem gange større risiko for at udvikle tanderosion end raske Syreholdige drikkevarer med moderat ph-værdi kan modificeres og dermed få mindre eroderende potentiale Syreholdigt fast føde selv med meget lave ph-værdier kan modificeres og dermed få mindre eroderende potentiale Tandbørstning må ikke foregå i mindst en time efter indtagelse af syreholdige fødevarer da syreskadet emaljen nemt slides væk via abrasion fra tandbørste og tandpasta Tandbørstning skal måske også undgås umiddelbart inden indtagelse af surt for ikke at fjerne den beskyttende effekt af pellikelen og andre aflejringer på tænderne For at undgå syreskader og slid er det vigtigt at vælge tandpasta med lille slibeeffekt, højt frit fluoridindhold og mildt skummemiddel Nyere fluorforbindelser har vist sig lovende til beskyttelse af emalje mod syreskader og tanderosion men området er stadig under udvikling Andre produkter end tandpasta som retter sig direkte mod syreskader og tanderosion har vist nogen effekt f.eks. i form af øget remineralisering af syreskadet emalje men dette område er også under udvikling Litteratur 1. Eccles JD. Dental erosion of non-industrial origin. A clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979;42: Dawes C, Boroditsky CL. Rapid and severe tooth erosion from swimming in an improperly chlorinated pool: case report. J Can Dent Assoc 2008;74: Meurman JH, Torkko H, Hirvonen J, Koskinen J, Rytömaa I. Application of a new mechanical properties microprobe to study hardness of eroded bovine enamel in vitro. Scand J Dent Res 1990;98: Attin T, Koidl U, Buchalla W, Schaller HG, Kielbassa AM, Hellwig E. Correlation of microhardness and wear in differently eroded bovine dental enamel. Arch Oral Biol 1997;42: Nunn JH, Gordon PH, Morris AJ, Pine CM, Walker A. Dental erosion - changing prevalence? A review of British National children s surveys. Int J Paediatr Dent 2003;13: Arnadottir IB, Holbrook WP, Eggertsson H, Gudmundsdottir H, Jonsson SH, Gudlaugsson JO, Saemundsson SR, Eliasson ST, Agustsdottir H. Prevalence of dental erosion in children: a national survey. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38: Esmark L. Forekomst af tanderosioner hos en gruppe danske årige [Dansk]. Tandlægebladet 2009;113: Petersen PE.The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31: Järvinen VK, Rytömaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991;70: Jensdottir T, Arnadottir IB, Thorsdottir I, Bardow A, Gudmundsson K, Theodors A, Holbrook WP. Relationship between dental erosion, soft drink consumption, and gastroesophageal reflux among Icelanders. Clin Oral Investig 2004;8: Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role of diet in the aetiology of dental erosion. Caries Res 2004;38(Suppl 1): Johansson AK, Johansson A, Birkhed D, Omar R, Baghdadi S, Khan N, Carlsson GE. Dental erosion associated with soft-drink consumption in young Saudi men. Acta Odontol Scand 1997;55: Noble WH, Donovan TE, Geissberger M. Sports drinks and dental erosion. J Calif Dent Assoc 2011;39: Dynesen AW, Bardow A, Petersson B, Nielsen LR, Nauntofte B. Salivary changes and dental erosion in bulimia nervosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106: Pallesen U. Erosioner syreskader på tænderne. Tandlægeforeningen 2009 [Brochure] Jensdottir T, Buchwald C, Nauntofte B, Hansen HS, Bardow A. Erosive potential of calcium-modified acidic candies in irradiated dry mouth patients. Oral Health Prev Dent 2010;8: Manton DJ, Cai F, Yuan Y, Walker GD, Cochrane NJ, Reynolds C, Brearley-Messer LJ, Reynolds EC. Effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate added to acidic beverages on enamel erosion in vitro. Aust Dent J 2010;55: Attin T, Buchalla W, Putz B. In vitro evaluation of different remineralization periods in improving the resistance of previously eroded bovine dentine against tooth-brushing abrasion. Arch Oral Biol 2001;46: Honório HM, Rios D, Santos CF, Magalhães AC, Buzalaf MA, Machado MA. Effects of erosive, cariogenic or combined erosive/cariogenic challenges on human enamel: an in situ/ex vivo study. Caries Res 2008;42: Cheung A, Zid Z, Hunt D, McIntyre J. The potential for dental plaque to protect against erosion using an in vivo-in vitro model--a pilot study. Aust Dent J 2005;50: Harpenau LA, Noble WH, Kao RT. Diagnosis and management of dental wear. J Calif Dent Assoc 2011;39: Bruvo M, Moe D, Kirkeby S, Vorum H, Bardow A. Individual variations in protective effects of experimentally formed salivary pellicles. Caries Res 2009;43: Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM, Milosevic A. Thickness of acquired salivary pellicle as a determinant of the sites of dental erosion. J Dent Res 1999;78: Rykke M, Rölla G, Sönju T. Effect of sodium lauryl sulfate on protein adsorption to hydroxyapatite in vitro and on pellicle formation in vivo. Scand J Dent Res 1990;98: Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C, Hansen HS, Bardow A. Immediate erosive potential of cola drinks and orange juices. J Dent Res 2006;85: Duckworth RM, Morgan SN. Oral fluoride retention after use of fluoride dentifrices. Caries Res 1991;25: Margolis HC, Moreno EC, Murphy BJ. Effect of low levels of fluoride in solution on enamel demineralization in vitro. J Dent Res 1986;65: Barkvoll P, Rølla G, Lagerlöf F. Effect of sodium lauryl sulfate on the deposition of alkali-soluble fluoride on enamel in vitro. Caries Research 1988;22: Magalhães AC, Levy FM, Rios D, Buzalaf MA. Effect of a single application of TiF(4) and NaF varnishes and solutions on dentin erosion in vitro. J Dent 2010;38: Young A, Thrane PS, Saxegaard E, Jonski G, Rölla G. Effect of stannous fluoride toothpaste on erosion-like lesions: an in vivo study. Eur J Oral Sci 2006;114: Yu H, Attin T, Wiegand A, Buchalla W. Effects of various fluoride solutions on enamel erosion in vitro. Caries Res 2010;44: Willershausen B, Schulz-Dobrick B, Gleissner C. In vitro evaluation of enamel remineralisation by a casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate paste. Oral Health Prev Dent 2009;7: Lennon ÁM, Pfeffer M, Buchalla W, Becker K, Lennon S, Attin T. Effect of a casein/calcium phosphate-containing tooth cream and fluoride on enamel erosion in vitro. Caries Res 2006;40: Bardow A, Bruvo M. Dental formulations for the prevention of dental erosion [Patent]. European Patent Office PCT: EP Lussi A, Megert B, Eggenberger D, Jaeggi T. Impact of different toothpastes on the prevention of erosion. Caries Res 2008;42:62-7.

12 12 zendium-sortiment zendium Classic Mild fluortandpasta med smag af pebermynte. Indeholder natriumfluorid, der effektivt forebygger caries. zendium indeholder desuden enzymer, som hjælper til at forstærke bestanddele i spyttet. (1100 ppm F) RDA: 75 zendium Sensitive Mild mintsmag. Indeholder kaliumnitrat, som nedsætter følsomhed i tænderne samt et højt indhold af fluor. Kan anvendes til børstning af proteser, bideskinner m.m. Indeholder xylitol*. (1450 ppm F). RDA: 50 zendium Fresh + White indeholder zink, der modvirker dårlig ånde. Tandpastaen har en skånsom formulering med en frisk god mintsmag og indeholder fluor, der hjælper med at styrke og remineralisere tændernes emalje. Middel slibeværdi der hjælper med at reducere misfarvninger. Indeholder xylitol*. (1450 ppm F). RDA:80 zendium Syreforsvar Syreskader er et aktuelt problem. zendium Syreforsvar er en tandpasta udviklet til at hjælpe med at modvirke syreskader på tandoverfladen. Med et maksimalt indhold af fluor, reduceres endvidere risikoen for caries. (1450 ppm F). RDA:80 zendium Frisk mint Frisk mint er en mild fluortandpasta med en friskere smag af mint. Indeholder natriumfluorid, der effektivt forebygger caries. zendium indeholder desuden enzymer og proteiner, som hjælper til at forstærke bestanddele i spyttet. (1450 ppm F) RDA: 75 zendium Mild Whitener zendium MILD WHITENER reducer misfarvninger skånsomt og hjælper til, at tænderne bevarer deres hvide farve. Frisk mintsmag. Middel slibemiddel. Indeholder desuden natrium fluorid, der forebygger caries og styrker tændernes emalje. (1100 ppm F). RDA:75 zendium Cool mint med zink zendium Cool Mint indeholder zink, som reagerer med svovlholdige stoffer og som dermed modvirker dårlig ånde. Frisk god spearmintsmag samt natriumfluorid, der forebygger caries. Indeholder xylitol*. (1100 ppm F). RDA:80 zendium Saliva 30% af befolkningen over 65 år menes at lide af mundtørhed. zendium Saliva gel tilfører fugtighed og afhjælper mundtørhed. Det er videnskabeligt bevist, at gelens indhold af colostrum, (lysozym og lactoferrin) understøtter spyttets naturlige helingsproces. Anvendes efter behov, dog max. 8 gange dagligt. zendium er uden NLS/SLS alle zendium-varianter modvirker after alle zendium-varianter er SLS-fri og kan derfor anvendes sammen med klorhexidin uden at påvirke midlets effekt. Slibemidler måles i RDAværdier: 0-50: lavt slibende : middel slibende over 100: kraftigt slibende zendium første Tand med Postmand Per zendium Første Tand er skånsom mod børnenes tænder og tandkød. For at gøre tandbørstningen både hyggelig og effektiv er smag og skum ekstra mildt. Tandpastaen følger anbefalingerne fra europæiske tandlæger og tandplejere. (1000 ppm F). RDA:60 zendium junior med Scooby Doo zendium Junior til større børn med både mælketænder og blivende tænder. Tandpastaen er udviklet ifølge anbefalinger fra europæiske tandlæger og tandplejere. Smagen er frisk spearmint. Indeholder xylitol* (1000 ppm F). RDA:80 zendium mundskyl zendium mundskyl er mild og alkoholfri. Udviklet som supplement til god mundhygiejne. zendium mundskyl med zink, enzymer og xylitol, som hæmmer vækst af skadelige bakterier og modvirker dårlig ånde. zendium mundskyl bidrager til at restituere fysiologisk ph i mundhulen. Indeholder 0,05% (225 ppm F) natriumfluorid. *xylitol er en kunstig sukker alkohol, som mundens bakterier ikke kan omsætte. Har derfor en antibakteriel effekt. Unilever Danmark A/S Ørestads Boulevard København S Tlf Opus Health Care AB Box 50208, SE Malmö Tlf , info.opus@ccshc.com Unilever Sverige AB Svetsarvägen Solna Tlf Unilever HPC Norge A/S Martin Linges Vei 25, 1364 Fornebu, Norge Postboks 1, 1330 Fornebu, Norge Tlf: post.norway@unilever.com