Værktøjskasse. patientspecifik klinisk farmaci

Transkript

1 Værktøjskasse til patientspecifik klinisk farmaci Dansk Selskab for Sygehusapotekere Januar 2002 Arbejdsgruppe: Thomas Croft Buch, Vejle Charlotte Olesen, Horsens Gitte Nielsen, Næstved Anne-Mette Ørkild Mud, H:S Anne Marie Schmidt, Århus

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Kommissorium for arbejdsgruppen Styregruppens sammensætning Arbejdsgruppens sammensætning Læsevejledning Definitioner Klinisk farmaci Patientspecifik klinisk farmaci Interventioner Medicinservice, retningslinjer Kommentarer fra arbejdsgruppen Patientspecifikke opgaver Valg af patienter og/eller fokusområde Medicinanamnese Gennemgang af lægemiddelordinationer Indikation Dosis Doseringsinterval Administrationsform Bivirkninger Interaktioner Kontraindikationer og allergier Terapilængde Formidle interventioner Vejledning og undervisning af patienten Udskrivning Dokumentation Dokumentation Metode Kvalitetssikring Lovgivning... 22

3 Indholdsfortegnelse 6. På sygehusapoteket Klinisk farmaci som mål Opbakning til den kliniske farmaceut Nytte af patientspecifik klinisk farmaci Valg af afdelinger Klare aftaler i samarbejdet Ressourcer Hjælp i ferier og ved sygdom På afdelingen Introduktion til afdelingen Kommunikation og kultur Gøren og laden Netværk Internt netværk Eksternt netværk Samarbejde med andre faggrupper Uddannelse og oplæring Før du begynder I gang på afdelingen Ideer til supplement Afslutning Bemærkninger til kommissoriet Evaluering midtvejs Respons på erfamøde og efterårsmøde Fremtiden Referencer og opslag Nyttige bøger Tidsskrifter Nyttige adresser på nettet Rapporter og projekter Forklaringer og ordliste... 37

4 Indholdsfortegnelse Bilag 1: Notat om Medicinservice Bilag 2: I gang på afdelingen Bilag 3.1: Medicinoversigt (klinisk farmaci på Intensiv) Bilag 3.2: Eksempel på medicinprofil Bilag 3.3: Eksempel på udfyldt medicinprofil Bilag 4.1: Eksempel på skema til interventioner Bilag 4.2: Eksempel på skema til interventioner Bilag 5: Eksempel på logbog Bilag 6.1: Eksempel på et interaktionsskema Bilag 6.2: Eksempel på interaktioner med fødemidler Bilag 7: Eksempel på laboratoriedata Bilag 8: Eksempler på ikke patientspecifikke opgaver Værktøjskasse til patientspecifik klinisk farmaci Værktøjskassen er et redskab. Den er tænkt som hjælp og vejledning til de farmaceuter, som skal begynde at arbejde med patientspecifik klinisk farmaci og til inspiration for de, der er i gang. Ideen med projektet har været, at patientspecifik klinisk farmaci bliver praktiseret på en ensartet måde i Danmark, og at der er dokumentation for indsatsen. Det er et opslagsværk, hvor de enkelte kapitler kan læses hver for sig. Projekt- og styregruppen vil gerne svare på spørgsmål og bemærkninger.

5 Indledning 1. Indledning 1.1 Baggrund Dansk Selskab for Sygehusapotekere (DSS) inviterede i januar 2001 til en temadag om klinisk farmaci. Formålet med dagen var, at ildsjæle inden for klinisk farmaci skulle fortælle om deres oplevelser og erfaringer med at arbejde på en klinisk afdeling. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, der fik et kommissorium og et år til at løse opgaven. 1.2 Kommissorium for arbejdsgruppen 1. Kortlægge de sidste års vigtigste danske og udenlandske resultater indenfor praktisering af patientspecifik klinisk farmaci med henblik på en status Sammensætte indholdet af en værktøjskasse til implementering og praktisering af patientspecifik klinisk farmaci efter den danske model. Den danske model er en model kalibreret/tilpasset forholdene på danske hospitaler. Med indhold af værktøjskassen tænkes på redskaber, arbejdsmetoder, metodeliste, tjekliste, litteratur, opslagsværker, etablering af netværk og lignende. 3. Aflevere værktøjskassen til den danske model til styregruppen. Hensigten er, at patientspecifik klinisk farmaci bliver praktiseret på en ensartet måde i Danmark, og at der er dokumentation for indsatsen. Værktøjskassen skal med andre ord være en hjælp og vejledning til de farmaceuter, som skal begynde på at arbejde med patientspecifik klinisk farmaci og til inspiration for farmaceuter, som allerede er i gang. 1.3 Styregruppens sammensætning Sygehusapoteker Grethe Steen, Sygehusapoteket Hillerød Sygehus (formand) Sygehusapoteker Nina Egtved Knudsen, Sygehusapoteket Esbjerg Centralsygehus Sygehusapoteker Inger Bjeldbak-Olesen, Sygehusapoteket Roskilde Amt Sygehusapoteker Ingelise Arnt, Sygehusapoteket Næstved Centralsygehus Sygehusapoteker Ole Andersen, Sygehusapoteket Horsens Sygehus 1.4 Arbejdsgruppens sammensætning Farmaceut Anne-Mette Ørkild Mud, H:S Apoteket (formand) Farmaceut Gitte Nielsen, Sygehusapoteket Næstved Centralsygehus Farmaceut Thomas Croft Buck, Sygehusapoteket Vejle Sygehus Farmaceut Charlotte Olesen, Sygehusapoteket Horsens Sygehus Farmaceut Anne Marie Schmidt, Sygehusapoteket Århus Universitetshospital 1.5 Læsevejledning Værktøjskassen er sat sammen, så de enkelte kapitler og afsnit kan læses uafhængigt af hinanden. I nogle situationer kan et enkelt redskab være tilstrækkeligt, mens det i andre er nødvendigt at kombinere flere. Det adskiller sig ikke fra, at hammer og søm ofte bruges sammen, men også kan bruges hver for sig. Gruppen har ikke beskrevet mere generelle opgaver som for eksempel logistik, medicinservice, overvågning af sortiment og økonomi, og hvordan behandlingsvejledninger bliver udarbejdet. Disse opgaver kan være en god adgang til et tættere samarbejde med en afdeling, men de er ikke direkte patientspecifikke. I kapitel 2 har arbejdsgruppen gengivet definitionen på klinisk farmaci og kommenteret den. 1

6 Indledning De opgaver, som især knytter sig til den patientspecifikke kliniske farmaci er beskrevet i kapitel 3, som er det centrale kapitel i dette værk. De patientspecifikke opgaver, som arbejdsgruppen i øjeblikket finder relevante, er beskrevet med formål og metode til at løse opgaven. Opgaverne er som nævnt relateret til patienten, og når klinisk farmaci bliver nævnt, tænker vi i det følgende på patientspecifik klinisk farmaci, selv om det ikke er direkte skrevet. En vigtig del af det klinisk farmaceutiske arbejde er at dokumentere aktiviteten. Det giver mulighed for at synliggøre og kvalitetssikre arbejdet. Hver enkelt af de opgaver, som er omtalt i kapitel 3 skal dokumenteres. Forslag til, hvordan det kan gøres, finder læseren i kapitel 4. Der eksisterer ikke et enkelt regelsæt, som omfatter den kliniske farmaci. Vi har derfor forsøgt at give et overblik over den lovgivning, som vi kommer i berøring med i kapitel 5. Kapitel 6 og 7 fortæller, hvad der er relevant at have afklaret på sygehusapoteket og i afdelingen, inden processen går i gang. Her er beskrevet både det overordnede mål og små fif, som skal være med til at gøre starten lettere. En god ballast både i form af uddannelse og sparring med kollegaer og fagfæller er med til at yde et godt stykke arbejde og holde interessen fanget. Ideer til dette er beskrevet i kapitel 8 og 9. Umiddelbart efter afslutningen i kapitel 10 har arbejdsgruppen fundet nogle referencer, nyttige opslagsværker og forklaringer i kapitel 11 og 12. Bilagene er tænkt som egentlige redskaber, som læseren kan kopiere og bruge i sit daglige arbejde. Specielt kan vi anbefale, at bilag 2: I gang på afdelingen bliver gennemarbejdet. Opslagsværket findes også i en netversion under Det er muligt at printe enkelte dele ud herfra i stedet for at kopiere. 2

7 Definitioner 2. Definitioner 2.1 Klinisk farmaci DSS har defineret klinisk farmaci: Klinisk farmaci er det farmaceutiske fagområde, der ved målrettet service i klinikken fokuserer på optimal brug af lægemidler. Sygehusapotekerne vil udvikle klinisk farmaci til gavn for den enkelte patient. Indsatsområderne er: bidrag til rationel farmakoterapi kvalitetssikring af ordination og håndtering af lægemidler målrettet information til patienter og fagpersoner Indsatsen skal ske på alle niveauer fra generelle behandlingsvejledninger til optimering af den enkelte patients medicinforløb. 2.2 Patientspecifik klinisk farmaci Der er i realiteten ikke en definition på patientspecifik klinisk farmaci, men arbejdsgruppen ser to hovedområder: farmaceutisk vurdering af patienters medicinering, hvor eventuelle interventioner diskuteres med læge- og/eller plejepersonalet information og undervisning om medicin direkte til den enkelte patient Det er formentlig ikke udtømmende, men formålet med patientspecifik klinisk farmaci er, at patienten får den bedst mulige behandling med lægemidler. 2.3 Interventioner Intervention betyder i værktøjskassen: En proces, hvor den kliniske farmaceut identificerer et problem og kommer med forslag til ændringer eller gør opmærksom på problemer i behandlingen med lægemidler. Farmaceuten forelægger og diskuterer problemet med lægen. Det er lægen, der beslutter, om behandlingen skal ændres. Arbejdsgruppen har valgt at fastholde begrebet intervention på trods af, at flere af vore kollegaer mener, at ordet kan have en negativ klang. Det har imidlertid ikke været muligt at finde et ord, som dækker processen. Begrebet bliver også brugt i den udenlandske litteratur og af de udenlandske farmaceuter, vi har talt med. Når vi skal præsentere, hvad den kliniske farmaceuts arbejdsopgaver er, vil det være ovenstående definition, vi bruger. Samtidig lægger vi vægt på, at farmaceutens opgave er at bidrage til en optimal lægemiddelbehandling og at supplere lægen, som har ansvaret for behandlingen. På den baggrund mener både styregruppen og vi, det er forsvarligt at bruge intervention. 2.4 Medicinservice, retningslinjer En arbejdsgruppe under DSS har udarbejdet et notat om medicinservice, bilag 1. Formålet for medicinservice er beskrevet som: "Medicinservice skal i tæt samarbejde med den enkelte sygehusafdeling sikre, at de nødvendige lægemidler er til rådighed, og medvirke til optimal økonomisk anvendelse og lagerstyring af afdelingens læge- 3

8 Definitioner midler. Endvidere skal medicinservice målrettet medvirke til øget kvalitetssikring og -udvikling af lægemiddelhåndtering, samt fungere som informationskilde og herved bidrage til det optimale patientforløb". Notatet er diskuteret i DSS, som mener, det er en god inspirationskilde, men det får ikke status af en standard. 2.5 Kommentarer fra arbejdsgruppen Kommissoriet pålægger arbejdsgruppen at præsentere værktøjer til arbejdet med patientspecifik klinisk farmaci. Definitionen af klinisk farmaci er bred. Den går fra den logistiske indfaldsvinkel med medicinservice til den mere målrettede patientspecifikke i form af information om medicin direkte til patienten. Det er dog arbejdsgruppens holdning og erfaring, at patientspecifik klinisk farmaci ikke kan stå alene og er svær at skille fra de øvrige opgaver, som farmaceuten har på afdelingen. Og det viser definitionen på klinisk farmaci også, idet den beskriver flere tværgående funktioner: rationel farmakoterapi angår ikke blot den enkelte patient, men den kliniske farmaceut skal overveje, om afdelingens sortiment af lægemidler og principper for behandling er passende information direkte til patienterne vil foregå i samarbejde med læger og plejepersonale for at opnå enighed og kvalitet den kliniske farmaceut kan bidrage til at kvalitetssikre de arbejdsprocedurer, som læger og plejepersonale bruger ved ordination og medicingivning svar på spørgsmål om brug af lægemidler går ikke nødvendigvis på den enkelte patient, men er alligevel til gavn for denne Det er derfor ikke muligt for den kliniske farmaceut at klare sig med de værktøjer, som er omfattet af denne vejledning. Den kliniske farmaceut skal også have et grundlæggende kendskab til lægemidler og viden om ikke-patientspecifikke områder af klinisk farmaci, om medicinservice, om serviceproduktion, om lægemiddelkomitearbejde og lignende sygehusfarmaceutiske opgaver. Se i øvrigt Forklaringer og ordliste, kap

9 Patientspecifikke opgaver 3. Patientspecifikke opgaver Patientspecifik klinisk farmaci handler om opgaver i relation til den enkelte patients medicin. Det vil sige, at du overvåger og kvalitetssikrer medicinordinationerne, informerer eller underviser patienten. Patientspecifik klinisk farmaci praktiseres i klinikken. Her møder du afdelingens personale og eventuelt patienterne og indsamler data om medicinordinationerne, så du kan lave en medicinprofil. Oplysningerne finder du blandt andet i lægejournalen, i medicinskemaet og i sygeplejejournalen, se bilag 2 og 3. Du skal være opmærksom på, at der kan være divergerende oplysninger imellem de forskellige arbejdspapirer. Det er vist i flere undersøgelser og blandt andre i KLUKA-projektet, som DSS stod bag, se kap. 11: Referencer og opslag. Forsøg at finde frem til hensigten med en ordination for at få opklaret eventuelle uoverensstemmelser og gør personalet opmærksom på dem. Medicinprofilen er en registrering og analyse af ordinationerne både med hensyn til rationalet for ordinationen og med hensyn til optimal brug af lægemidler, f.eks. dosis og doseringsinterval. Analysen af medicinprofilen sker ikke altid i klinikken, da det ofte vil være nødvendigt at foretage litteraturopslag. Målet med analysen er at gavne patienten og være en nyttig samarbejdspartner for læger og sygeplejersker. Gennemgang af medicinordinationerne vil muligvis give anledning til spørgsmål eller forslag om ændringer, og disse forslag eller interventioner skal afleveres i klinikken. Derfor må du tilbage til lægen eller sygeplejersken og fremlægge din analyse. Vær opmærksom på, at der kan være sket ændringer i ordinationerne fra du lavede medicinprofilen til du kommer tilbage med dine forslag. Det er vigtigt at dokumentere de forslag, du har til medicineringen af den enkelte patient, samt så vidt muligt at undersøge konsekvensen af interventionen. Patientspecifik klinisk farmaci er en del af opgaverne for en klinisk farmaceut. Derudover er der en række opgaver, som ikke direkte involverer patienten, men som er medvirkende til kvalitetssikring og optimering af lægemiddelbehandlingen af patienten. Disse opgaver er beskrevet i bilag 8. I det følgende beskrives de opgaver, der er forbundet med patientspecifik klinisk farmaci. De kan deles op i: 3.1 Valg af patienter og/eller fokusområde 3.2 Anamnese 3.3 Gennemgang af lægemiddelordinationerne 3.4 Formidle interventioner 3.5 Vejledning og undervisning af patienten 3.6 Udskrivning Opgavebeskrivelserne skal opfattes som et forløb, der begynder med at identificere de patienter på afdelingen, der har lægemiddel relaterede problemer. Opgaven er først afsluttet, når du har dokumenteret, hvad dit forslag til ændringer var, og hvad det resulterede i. Det er vigtigt at vide, at du ikke dagligt kan nå at gennemse alle medicinordinationer for hver enkelt patient grundigt, men at du må skimme afdelingens patienter igennem og derefter koncentrere dig om nogle enkelte patienter eller problemer. Den kliniske farmaceut kan vælge sit indsatsområde, men det kan også være afdelingen, der ønsker gennemgang af særlige patienter. Begynd med en opgave, som du føler dig sikker i og fortvivl ikke, hvis du i begyndelsen kun når en enkelt eller få patienter på en dag. Der er ingen facitliste, og du må selv gøre dine erfaringer om, hvad der er klinisk relevant og være opmærksom på, at der kan være flere løsninger på et problem. 5

10 Patientspecifikke opgaver 3.1 Valg af patienter og/eller fokusområde Formål Metode At vælge de patienter, lægemiddelordinationer og/eller problemstillinger, der er relevante for farmaceutisk gennemgang Ved patientspecifik klinisk farmaci kan du enten tage udgangspunkt i bestemte fokusområder eller i alle patienter. Blandt disse kan du så vælge patienter med specielle risikofaktorer. Fokusområderne kan enten defineres af farmaceuten og/eller afdelingen. Fokusområder kan være: bestemte lægemiddelgrupper o antibiotika o prednisolon lægemiddelformer økonomisk dyre præparater bestemte patientgrupper o diabetikere o astmatikere o gravide o ammende kvinder o børn o ældre Patienterne kan vælges efter specielle risikofaktorer relateret til deres behandling og deres tilstand. Det kan være: lægemidler med smalt terapeutisk bredde f.eks. digoxin, fenytoin, lithium, aminoglykosider patienter med nedsat nyrefunktion for eksempel dosis reduktion, se Lægemiddelkataloget, afsnit: Dosering af lægemidler ved nedsat nyrefunktion patienter med nedsat leverfunktion f.eks. paracetamol lægemidler med mange interaktioner f.eks. warfarin lægemidler med kendte alvorlige bivirkninger f.eks. steroider lægemidler der bør monitoreres med laboratorieværdier både mht. plasmakoncentrationsområdet og bivirkninger f.eks. litium, kalium Du kan vælge patienter eller fokusområde ved hjælp af medicinskema eller kardex, som er en hurtig og let kilde. Vær opmærksom på, at der kan være uoverensstemmelser i forhold til andre af de kliniske arbejdsredskaber for eksempel til lægejournalen. Når du udarbejder en medicinprofil skal du derfor være omhyggelig og gennemgå flere af afdelingens redskaber. Du skal også være opmærksom på, at du overfører data til et nyt arbejdsredskab med risiko for fejloverførsel af data. Lægemiddelordinationer giver dog ikke det fulde billede. Vigtige data kan du lære at finde i bilag 2: I gang på afdelingen. I begyndelsen kan det være relevant at gennemgå alle patienter, så du får erfaring med hvilke problemstillinger, der er aktuelle på den konkrete afdeling. Herefter kan du hurtigere vælge de aktuelle patienter. En anden mulighed er, at afdelingen udpeger de patienter, den ønsker monitoreret eller som skal have information. 6

11 Patientspecifikke opgaver 3.2. Medicinanamnese Formål Metode At afdække patientens nuværende og tidligere brug af lægemidler Når du skal udarbejde en anamnese skal du ved samtale med patienten eller ved at se i journalen danne dig et overblik over, hvilke lægemidler patienten er i behandling med ved indlæggelsen, men også hvilke han tidligere har fået. På den måde kan du få afdækket, om patienten har problemer, som relaterer sig til lægemidler. Det kan være bivirkninger, en dosis, som ikke er optimal eller behandling uden årsag. Oplysningerne skal du notere i medicinprofilen, se bilag 3. De skal bidrage til, at patienten får den bedst mulige behandling. 7

12 Patientspecifikke opgaver Gennemgang af lægemiddelordinationer Formål Kvalitetssikre brugen af lægemidler til den enkelte patient. Metode Når du skal udarbejde en medicinprofil, kan du følge vejledningerne Afdelingens lægemiddelordinationer gennemgås med henblik på optimal brug af lægemidler. Det vil sige, at der foretages en farmaceutisk vurdering af: Indikation Dosis Doseringsinterval Administrationsform Bivirkninger Interaktioner Kontraindikationer og allergier Terapilængde Eksempel på en medicinprofil kan ses i bilag 3. Ved gennemgangen skal du være opmærksom på, at: rekommandationslister bliver overholdt afdelingens standardsortiment bliver overholdt afdelingens behandlingsvejledninger bliver overholdt Oplysninger til en medicinprofil kan du finde i medicinskema eller -kardex, journalen eller ved at møde patienterne og snakke med dem. Det er vigtig at holde sig for øje, at den kilde, du bruger til at få et overblik over medicinstatus er korrekt og aktuel på de afdelinger, hvor der ikke anvendes lægemiddeljournaler/medicinskemaer, hvori lægen ordinerer direkte. det enstrengede ordinationsprincip. Flere undersøgelser dokumenterer, at der sker overførselsfejl, hvor lægen skriver sin ordination i journalen, og sygeplejersker overfører ordinationen til et medicinkardex. Du skal også være opmærksom på, at du overfører data til et nyt arbejdsredskab med risiko for fejloverførsel af data, og at status kan være en anden, når du kommer tilbage til afdelingen med din analyse. I journalen finder du laboratorieværdier og mikrobiologiske svar inkl. resistenssvar. Disse oplysninger er nødvendige for at udarbejde en medicinprofil. Se afsnit 5 i bilag 2: I gang på afdelingen. 8

13 Patientspecifikke opgaver Indikation Formål Metode Sikre at der er en relevant indikation for hver lægemiddelordination Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne til den enkelte patient med fokus på, at der er en relevant indikation for hver lægemiddelordination. Oplysningerne finder du i journalen, på medicinskemaet eller i medicinkardex. Noter indikationen for hvert lægemiddel i medicinprofilen. observer om det fortsat er relevant at give lægemidlet eller om det er tid til at seponere præparatet. Eks: ulcusmidler eller smertestillende lægemidler. observer om præparatet bliver givet på en registreret indikation eller om der er bedre præparater til den pågældende indikation. Eks: fenemal der er ordineret til en angst kirurgisk patient før en undersøgelse. Det er vigtigt at kende indikationen for lægemiddelordinationen, da det kan have betydning for f.eks. dosis, dosisinterval og administrationsform. Vær opmærksom på at nogle lægemidler er ordineret på en ikke-registreret indikation. Se Drug Information Handbook. Du kan også spørge patienten eller patientens egen læge. 9

14 Patientspecifikke opgaver Dosis Formål Metode Sikre at patienten får den rigtige dosis under hensyntagen til organfunktion. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne til den enkelte patient med fokus på, at dosis er rigtig. Oplysningerne om ordineret dosis finder du i journalen, medicinskemaet eller -kardex. Noter de fundne oplysninger i medicinprofilen. undersøg hvad normal dosering er. Ved gennemgangen af normal dosering skal du tage højde for, om patienten er voksen eller barn. Der er oftest en mindre dosering til børn end til voksne. Endvidere er det godt at vide, hvor mange kg patienten vejer. Flere lægemidler doseres pr kg legemsvægt. Eks: cytostatika, aciclovir og lægemidler til børn. undersøg om patienten har normale organfunktioner, især er nedsat lever- og nyrefunktioner interessante. Oplysninger om organfunktion finder du i journalen, i kontinuationerne og i laboratoriedata. Værdier for f. eks. carbamid, creatinin, creatinin-clearence, ASAT og ALAT er angivet sammen med normalintervallet. Hvis der er nedsat organfunktion, undersøger du om dosisreduktion er nødvendig. Eks: det er nødvendigt at reducere doseringen af aciclovir og meropenem ved nedsat nyrefunktion. undersøg om patienten er i dialyse (hæmodialyse, peritoneal-dialyse eller kontinuerlig dialyse). Oplysningerne om dialyse findes i kontinuationerne. Er det tilfældet, undersøger du, om der skal gives en ekstra dosis af de ordinerede lægemidler eller dosis først skal gives efter endt dialyse. Eks: aciclovir fjernes ved hæmodialyse. Der skal enten gives en ekstra dosis, eller dosis udskydes til efter dialysen. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse, British National Formulary (BNF), Drug Information Handbook, Micromedex 10

15 Patientspecifikke opgaver Doseringsinterval Formål Metode Sikre at de ordinerede lægemidler gives med korrekte intervaller. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne med fokus på, at de ordinerede lægemidler gives med rigtige intervaller. Oplysningerne om doseringsinterval finder du i journalen, medicinskemaet eller medicinkardex. Noter oplysningerne i medicinprofilen. undersøg hvor hyppigt lægemidlet gives pr. døgn og sammenhold det med anbefalingerne. undersøg om der er særlige forhold omkring doseringstidspunktet: skal dosis gives i forbindelse med et måltid? Eks: Didronate skal gives 1 time før morgenmaden skal dosis gives efter dialyse, eller skal der gives en ekstra dosis? kan lægemidlet gives sammen med andre lægemidler? Især kan det være ønskeligt at give flere lægemidler til intravenøs anvendelse samtidig kan der vælges lægemidler hvor doseringsintervallet er mere fordelagtigt? Doseringen kan for eksempel blive mere enkel med en depotformulering. Eks: patienter, der klager over smerter sent på natten, kan have fordel af at få en depotformulering, der dækker over 12 eller 24 timer på hvilke tidspunkter får patienten medicin? Eks: Zocor har bedst effekt, hvis det gives før sengetid. Monotrim til langtidsbehandling gives før sengetid. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse og Lægemiddelstyrelsens produktresumeer 11

16 Patientspecifikke opgaver Administrationsform Formål Metode Sikre rigtig og nem måde at administrere lægemidler på. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne med fokus på, at de ordinerede lægemidler gives på den optimale måde. Tænk på absorption, og hvad der er mest enkelt/nemmest/billigst. Oplysningerne om ordineret administrationsform finder du i journalen, medicinskemaet eller medicinkardex. Noter oplysningerne i medicinprofilen. miksturer, dråber, smeltetabletter kan være en fordel hos patienter, der ikke kan synke tabletter, eller til brug i sonde. Eks: brug Kaliumklorid mikstur frem for depottabletter. Indholdet i Lanzo kapsler kan tømmes ud, men granulatkornene må ikke knuses, da lansoprazol er syrelabilt og derfor bliver nedbrudt i ventriklen. depottabletter kan medvirke til bedre compliance. Eks: En dosering af Nobligan kapsler på 50 mg x 2 x 4 kan med fordel ændres til Nobligan depottabletter 200 mg x 2, hvis smerteforløbet er af længere varighed. skift fra intravenøs behandling til suppositorier eller tabletter kan betyde billigere lægemiddelterapi. Eks: Metronidazol infusionsvæske kan ændres til suppositorier eller tabletter. Gælder også andre antibiotika. depotplaster til bedre smertebehandling. Eks: Durogesic depotplastre kan være alternativ til opioid-behandling, hvis patienten er forstoppet eller ikke kan tage orale lægemidler. 12

17 Patientspecifikke opgaver Bivirkninger Formål Målgruppe Metode Overvåge bivirkninger som følge af lægemiddelbehandlingen Læger, sygeplejersker og patienter Spørg sygeplejersken og/eller lægen, om der er problemer eller gener i forbindelse med medicingivningen. Du kan også spørge patienten eller se i sygeplejejournalen. Hvis der er problemer, kan du undersøge, om det kan være lægemiddelrelateret. Du kan finde oplysninger om bivirkninger ved opslag i litteraturen. Du kan også spørge patienten om medicin og eventuelle problemer. Du skal være særligt opmærksom på: lægemidler med et smalt terapeutisk index, f.eks. aminoglykosider, vancomycin, fenytoin, digoxin, amphotericin b patienter med nedsat organfunktioner Eks: nedsat nyrefunktion og samtidig indgift af nefrotoksiske lægemidler, f.eks. aciclovir der kan være lægemiddel og/eller fødevareinteraktioner hos patienter, som får mange lægemidler, og de kan opfattes som bivirkninger Eks: erythromycin og cisaprid Lægemiddelbivirkninger skal/kan indberettes på et særligt skema fra Lægemiddelstyrelsen, se hjemmesiden på Indberetning af lægemiddelbivirkninger bør altid ske i samarbejde med lægen. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse, British National Formulary (BNF), Drug Information Handbook, Micromedex, Meyler s side effects of drugs, Applied therapeutics: Koda-Kimble (dog mest baggrundsviden) 13

18 Patientspecifikke opgaver Interaktioner Formål Metode Sikre at der ikke er risiko for eller forekommer uhensigtsmæssige interaktioner mellem de lægemidler en patient er i behandling med. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne med fokus på, at der ikke opstår interaktioner mellem de ordinerede lægemidler. Vær også opmærksom på, at der kan være interaktion mellem lægemidler og fødevarer. Interaktionerne kan ifølge Micromedex klassificeres således: Severity (Major, Moderate & Minor) Documentation (Excellent, Good, Fair, Poor & Unlikely). Ofte er Micromedex nemmest at bruge, da det er et elektronisk opslagsværk med hyppige opdateringer. Aftal med afdelingen, hvilken type interaktioner, du skal reagere på. Eksempler på lægemiddelinteraktioner: du skal være særligt opmærksom på lægemidler der er kendt for at have mange lægemiddelinteraktioner, eks. warfarin, ciclosporin andre eksempler er cisaprid og erythromycin eller fluconazol, der i kombination kan give svære kardielle bivirkninger ciprofloxacin nedsætter krampetærsklen itraconazol mikstur omsættes ikke, hvis indholdet i ventriklen er alkalisk. Terapi med antacida og H2-blokkere bør standses eller gives forskudt Magnesia bør ikke tages på samme tidspunkt som lægemidler, der indeholder jern og calcium eller sammen med Gabapentin og Ciproxin, da magnesium hæmmer absorptionen af disse. Giv eventuelt lægemidlerne med 2 timers interval. Se bilag 6 med forslag til klinisk relevante interaktioner, du kan reagere på. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse, Lægemiddelstyrelsens produktresumeer, Micromedex, Handsten & Horn s drug interactions 14

19 Patientspecifikke opgaver Kontraindikationer og allergier Formål Metode Sikre at patienten ikke får lægemidler, hvor der er kontraindikation eller lægemidler, patienten har kendt allergi overfor. Du skal undersøge om patienten har nogle allergier overfor lægemidler, f.eks. penicillinallergi. Du finder oplysningerne i anamnesen og journalen. Spørg eventuelt patienten. Noter de fundne oplysninger i medicinprofilen. Samtidig skal du undersøge om de ordinerede lægemidler har nogle kontraindikationer. sygdomstilstande der kontraindicerer et givet lægemiddel: f. eks. NSAID til patienter med ulcus lægemidler til astmapatienter, der er i behandling med en non-selektiv betablokker for blodtrykket 15

20 Patientspecifikke opgaver Terapilængde Formål Metode Medvirke til at patienten bliver behandlet i en optimal periode. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne og tage stilling til, om patienten får sin medicin i en passende periode. De enkelte hospitaler eller afdelingen har ofte retningslinier for terapilængden. Du bør/skal vurdere terapilængden ved: behandling med antibiotika Eks: overvåge parametre som temperatur, CRP, leukocytter, negative mikrobiologiske dyrkningssvar profylaktisk behandling med antikoagulantia 16

21 Patientspecifikke opgaver 3.4 Formidle interventioner Formål Metode At gøre opmærksom på problemer og foreslå ændringer Ved gennemgang af lægemiddelordinationerne finder du de lægemiddelrelaterede problemer og finder forslag til at ændre i behandlingen. Hvis der er problemer er det vigtigt: at kunne formidle problemet og forslå ændringer at komme i dialog med læger og sygeplejersker at følge op på, om forslaget er fulgt Målet er at komme i dialog med den faggruppe, som har ansvaret for at løse problemet. Hvis det drejer sig om valg af lægemiddel, ændring i dosis eller lægemiddelform, er det lægen, du skal have fat på. Er det tidspunkt for givning eller håndtering af lægemidler fx blanding af lægemidler i infusionsvæsker, så kan det være sygeplejersken. Du skal aftale med den enkelte afdeling: hvem du skal kommunikere med hvornår du kan komme i dialog hvordan du afleverer dine interventioner hvordan dokumenterer du din intervention hvordan du kan følge op Afhængig af afdeling og aftale kan du formidle din intervention til konference, ved stuegang eller i løbet af dagen. På intensivafdelinger er det nemt at få kontakt med en læge, mens det er meget vanskeligere på en kirurgisk sengeafdeling, hvor lægerne ofte kun kommer ved stuegang. Måske vil du komme ud for, at lægen ikke er der til den aftalte tid, og du må vente. Men tiden er ikke altid spildt, da det er vigtigt at få den direkte kontakt. I dialogen får du mulighed for at begrunde og uddybe dit forslag til ændring. Samtidig får du kendskab til om forslaget bliver fulgt af lægen, og han kan begrunde hvorfor det eventuelt ikke bliver fulgt. Det er lærerigt for den kliniske farmaceut, men også vigtig af hensyn til dokumentationen. Hvis du skønner, at det er svært at aflevere interventionerne mundtligt, så kan du afleveret interventionsskema. En kombination af dialog og et notat kan være en fordel, da det giver afdelingen mulighed for at vurdere dit forslag og bruge det senere. I bilag 4 kan du se et skema, som du kan bruge, når du afleverer forslagene. Det er vigtigt, at du dokumenterer dine interventioner uanset om du gør det mundtligt og/eller skriftligt. Se kap. 4: Dokumentation. 17

22 Patientspecifikke opgaver 3.5 Vejledning og undervisning af patienten Formål Metode At give information om korrekt brug af lægemidler til den enkelte patient. Det kan være vanskeligt for patienter at tage lægemidlerne på den rette måde. Derfor er undervisning og vejledning vigtig. Al undervisning skal foregå i et tæt samarbejde med læger og sygeplejersker, så de er informerede om, hvad patienten får at vide. Eksempler på patientvejledning: du kan gennemgå lægemiddelordinationer med det formål, at patienten får bedre indsigt i sin medicinering f. eks. ved en udskrivningssamtale du kan vise, hvordan en inhalator skal bruges til patienter med astma og KOL fortælle om bivirkninger selvadministration Du kan udlevere skriftlig information om de ordinerede lægemidler samtidig med, at du vejleder og underviser. Undervisning af patienter kan foregå i grupper eller med den enkelte patient. Dette afsnit er ikke uddybet, da der i øjeblikket er mindst erfaring med den arbejdsopgave. Arbejdsgruppen forventer dog, at det vil blive mere udbredt, at farmaceuterne også får den type opgaver. 18

23 Patientspecifikke opgaver 3.6 Udskrivning Formål Metode At sikre at patienten får information om sin behandling med lægemidler ved udskrivning Når patienten bliver udskrevet kan det være en hjælp for læger og sygeplejersker, at du gør opmærksom på eventuelle problemer med behandlingen eller eventuelt selv taler med patienten. Forslag til hjælp ved udskrivning: undersøg om patienten ved, hvorfor han får de enkelte lægemidler fortæl eventuelt om virkning og bivirkninger fortæl om opbevaring og holdbarhed forklar hvad dosisangivelserne betyder, fx ved behov for diuretika undersøg om patienten har brug for hjælp til at sprøjte sig selv, til at inhalere undersøg om patienten har fået medicin med til de første dage, hvis han bliver udskrevet til en weekend undersøg om han har fået en recept med hjem og find ud af, om han kan få et billigere synonymlægemiddel giv råd om hvordan patienten selv kan klare fx forstoppelse, mundtørhed og søvnproblemer. Der er ikke et formaliseret samarbejde mellem sygehusvæsnet og primærsektoren endnu. Den kliniske farmaceut kan med fordel blive et bindeled til praktiserende læge, det private apotek og hjemmeplejen, når det drejer sig om, at lægemiddelbehandlingen skal fortsætte på en optimal måde. Som i 3.5 er det en opgave, som ikke er udbredt i dag, men vi kan forvente det bliver mere almindeligt. Du kan godt løse nogle af de foreslåede problemer uden at tale direkte med patienten, men i stedet gøre sygeplejersker og læger opmærksomme på dem. 19

24 Dokumentation 4. Dokumentation 4.1 Dokumentation Forslag til ændringer i behandlingen, eventuelle konsekvenser og undervisning er vigtige at dokumentere for den kliniske farmaceut. Alle øvrige faggrupper skal dokumentere arbejdet ved patienten, og det er en del af den korrekte behandling. Daglig dokumentation er vigtig for læger, plejepersonale, sygehusledelse, sygehusapoteket og farmaceuten selv. Dokumentationen skal: give overblik over den daglige aktivitet herunder tidsforbruget give mulighed for at følge forløbet i behandlingen kvalitetssikre patientspecifik klinisk farmaci gøre klinisk farmaci synlig give mulighed for at udveksle erfaringer med andre farmaceuter sikre farmaceutens rolle ved eventuelle klagesager Medicinprofilerne er en del af dokumentationsmaterialet. Når du overfører oplysninger fra journal, medicinskema eller -kardex til profilen, er der risiko for du kan fejloverføre data. Derfor er det vigtigt at gøre det omhyggeligt for at opnå den bedst mulige dokumentation. 4.2 Metode Dokumentationen skal beskrive alle problemstillinger, interventioner, konsekvens af interventionen og andre opgaver, som du løser i klinikken. Måder at dokumentere på: medicinprofilerne er i sig selv et redskab til dokumentation, se bilag 3.Ved hjælp af dem er det let at gøre den daglige aktivitet op. du kan også føre en manuel logbog, se bilag 5. Hvis du ikke benytter medicinprofilen, kan du beskrive de udførte opgaver fortløbende i et hefte, på computeren eller lign. Beskriv kort patientcase/problemstilling, intervention og konsekvens heraf. dokumentationen kan også foregå i en database. Der findes håndterminaler, du kan anvende direkte på afdelingen til at dokumentere med. et notat i journalen enten som intervention til behandlingen eller som dokumentation for samtale med patienten er nok foreløbig en tænkt situation, men en fremtidig mulighed. skema med forslag til ændringer, se bilag 4. Den optimale måde at dokumentere på er endnu ikke beskrevet, men ovenfor er forskellige muligheder nævnt. 4.3 Kvalitetssikring Dokumentationen kan bruges til at kvalitetssikre arbejdet i klinikken. En anden klinisk farmaceut bør med passende mellemrum deltage på afdelingen for at vurdere måden patienterne og problemstillingerne bliver valgt på. Desuden vil det være oplagt at gennemgå en del af interventionerne for eksempel ved at se i medicinprofiler. 20

25 Dokumentation En diskussion af interventioner og undervisning vil være med til at bedre og optimere den patientspecifikke kliniske farmaci. Men det er nødvendigt at definere kvalitetsmål og fastlægge en frekvens for, hvor ofte en anden farmaceut vurderer indsatsen. Målene kan afhænge af lokale forhold. 21

26 Lovgivning 5. Lovgivning Ingen lovgivning retter sig direkte mod patientspecifik klinisk farmaci. Det er et ønske, at emnet bliver omtalt i relevante bekendtgørelser og vejledninger for at gøre opmærksom på muligheder for arbejdsopgaven fastsætte ansvar og pligter beskytte den, der udøver klinisk farmaci Ønsket er via styregruppen givet videre til Dansk Farmaceutforening, men arbejdsgruppen har ved udgangen af 2001 ikke hørt nyt. Kapitlet vil derfor give et overblik over i hvilke rammer en klinisk farmaceut kan arbejde. Bekendtgørelse, vejledning eller lignende Bekendtgørelse om apoteker og apotekspersonale, nr. 309 af 06/05/1997 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv., nr af 06/02/1998 Bekendtgørelse om håndtering af lægemidler på behandlende institutioner og afdelinger (Medicinskabsbekendtgørelsen), nr. 270 af 26/04/1995 Cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), nr. 235 af 19/12/2001 Indhold 29: fastsætter hvilket personale, der må ekspedere og kontrollere recepter og medicinrekvisitioner samt udlevere, sælge og informere om lægemidler. Det skal sikres, at opgaverne kan løses på forsvarlig måde. Personalet skal udføre de nævnte opgaver omhyggeligt og samvittighedsfuldt. 31: hvis 29 overtrædes kan der straffes med bøde 2.2: ikke-autoriserede sundhedspersoners virksomhed reguleres af de administrative og faglige instrukser, der er fastsat af ledelsen. 2.3: lægen kan med enkelte undtagelser uddelegere opgaver og kan bruge både autoriserede som andre uanset uddannelse og baggrund 2.4: hvis en ikke-autoriseret person ikke følger lægens instruks kan et eventuelt ansvar gøres gældende 8: en afdelings lægemiddelbeholdning skal med passende intervaller gennemgås af den ansvarlige sammen med en farmaceut 3: lægen skal drage omsorg for, at undersøgelser og behandlinger, der udføres af en medhjælp, bliver journalført Kommentar Kapitlet kan tolkes så bredt, at klinisk farmaci kan dækkes ind, men det vil være relevant at nævne klinisk farmaci, og hvem der må løse opgaven. Information kan tolkes til også at være til sundhedspersonale, indlagte patienter og ved udskrivning. Vi kan overveje, om farmaceuter skal have en autorisation som sygeplejersker. Farmaceuter er omfattet af det faglige ansvar. Ikke-autoriseret sundhedspersonale er ikke defineret, og det giver mulighed for, at vejledningen omfatter farmaceuter, som arbejder med klinisk farmaci Giver mulighed for at farmaceuter kan få uddelegeret en opgave, hvor lægen har ansvar for instruktion Farmaceuter kan gøres ansvarlige, hvis de arbejder som lægens medhjælp. Giver den legale adgang til en afdeling. Eventuelle interventioner fra en farmaceut bør derfor føres i journalen 22

27 Bekendtgørelse af lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v., nr. 215 af 09/04/1999 Bekendtgørelse om udøvelse af lægegerning, nr. 272 af 19/04/2001 Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., nr. 665 af 14/09/1998 Kodeks for farmaceutisk etik, FIP s Council i Vancouver : i journalen skal det dokumenteres, hvilken information, herunder skriftligt informationsmateriale og hvilken konkret rådgivning en patient har fået Kap. 3: handler om Sundhedsvæsenets Patientklagenævn 6: lægen er forpligtiget til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder også ved økonomisk ordination af lægemidler, benyttelse af medhjælp m.v. 4: Patienter over 15 år har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Del af Farmaceutforeningens lægemiddelpolitik Lovgivning Når farmaceuten er til stede på en afdeling, er der mulighed for at foreslå, at interventionerne bliver registreret i journalen. Dele af de klinisk farmaceutiske opgaver bør dokumenteres fx hvis en farmaceut udleverer skriftlige medicininformationer eller har udskrivningssamtaler. Det giver også mulighed for at vise, at farmaceuterne dækker et behov hos patienten. Giver ret til at en patient kan klage over apotekspersonale Farmaceuten har mulighed for at påvirke lægens valg af terapi, administrationsmåde, dosering og behandlingens varighed for den enkelte patient. Det kan være en mulighed for farmaceuter at blive udpeget til at give visse typer af information til visse patienter. Forvaltningsloven af 19/12/ : handler om tavshedspligt Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patientens pårørende, nr af 31. Bekendtgørelse af straffeloven af 14/09/2001 Redegør for de muligheder og begrænsninger, der er for dialog og samarbejde mellem sundhedspersoner og patienters pårørende som følge af reglerne om tavshedspligt 152: offentligt ansatte og autoriseret sundhedspersonale, som uberettiget giver fortrolige oplysninger videre kan straffes med bøde eller fængsel Ansatte på et sygehusapotek er som offentligt ansatte pålagt tavshedspligt om fortrolige oplysninger. I de tilfælde, hvor der er behov for at diskutere en behandling med kollegaer, må oplysningerne gøres anonyme. Patienterne skal have tillid til at faggrupper, som de måske ikke forventer at møde på sygehuset, ikke giver fortrolige oplysninger til andre Det er strafbart at oplyse om helbred, herunder om en person er indlagt og om misbrug. Langt den overvejende del af de oplysninger, farmaceuten får kendskab til ved at arbejde tættere på patienten er fortrolige. 23

28 På sygehusapoteket 6. På sygehusapoteket Ved patientspecifik klinisk farmaci, og når det er en af sygehusapotekets kerneydelser, er der forhold som apotekets ledelse og medarbejderne skal være opmærksomme på. Dette kapitel beskriver forhold, som er gældende internt på sygehusapoteket. 6.1 Klinisk farmaci som mål Med værktøjskassen har DSS sendt et signal om, at klinisk farmaci er en arbejdsopgave, som sygehusapotekerne mener er relevant og vil satse på. Det vil derfor være naturligt, at de enkelte sygehusapoteker beskriver opgaven og gør den synlig. 6.2 Opbakning til den kliniske farmaceut Sygehusapotekets ledelse skal sikre, at apotekets personale har en positiv holdning til klinisk farmaci. Væsentlige elementer i motiveringen er: formidle patientspecifik klinisk farmaci som et mål tilvejebringe ressourcer til funktionen involvere sygehusapotekspersonalet i den praktiske organisering Alle afdelinger på sygehusapoteket vil blive berørt af klinisk farmaci. Den kliniske farmaceut vil få behov for at afklare spørgsmål fra den kliniske afdeling med f.eks. produktions- og informationsafdeling. Personalet skal derfor være orienterede om formålet med og have et vist kendskab til den kliniske farmaceuts arbejde. Det kan give forståelse for, hvorfor den kliniske farmaceut af og til, skal have opbakning og hjælp til hurtigt at klare et spørgsmål. Det er specielt nødvendigt i en startfase. Accept af og støtte til den kliniske farmaceut er især vigtig fra den afdeling på sygehusapoteket, hvor farmaceuten er organisatorisk knyttet til. Ved et klinisk farmaci-projekt skal det sikres, at den klinisk farmaceut har balance mellem drift og udvikling. Der skal altså være klare aftaler om tidsforbrug til den kliniske farmaci samt en afklaring af, hvordan farmaceutens hidtidige opgaver bliver løst. Rollefordelingen imellem farmaceuter og farmakonomer på afdelinger med medicinservice skal være diskuteret og fastlagt. 6.3 Nytte af patientspecifik klinisk farmaci Arbejdsgruppen anbefaler, at den kliniske farmaceut er ansat på sygehusapoteket. Det giver viden om rekommandationer, logistik, produktion mm. Det er områder, som læge- og plejepersonale traditionelt forventer, at farmaceuter kan vejlede om. Den kliniske farmaceut er på den måde sikret et fagligt miljø og mulighed for faglig udvikling. Den kliniske farmaceut kan have funktioner eller afløsningsopgaver på sygehusapoteket. Den viden, som den kliniske farmaceut tilegner sig på afdelingen, kan sygehusapoteket benytte i opgaverne på apoteket. Det er væsentligt at opnå et godt samarbejde med den kliniske farmaceut, som ikke er ansat på sygehusapoteket, så erfaringer og viden bliver udvekslet. Det kan f.eks. være udstationeringsdage, regelmæssige møder eller lignende. 24

29 På sygehusapoteket 6.4 Valg af afdelinger Klinisk farmaci skal være et tilbud, som øger kvaliteten i behandling af den enkelte patient og i afdelingens håndtering af lægemidler. Afdelinger med størst behov for sygehusapotekets ressourcer skal have højst prioritet. Erfaringer fra en tilsvarende afdeling på et andet sygehus kan også tale for valget. Forhold, der kan afgøre, hvor du begynder: afdelinger, hvor sygehusapoteket i forvejen har gode samarbejdsrelationer afdelinger med stort lægemiddelforbrug afdelinger med mange ændringer i lægemiddelordinationerne afdelinger med patienter i behandling med mange lægemidler på én gang afdelinger, hvor læger og sygeplejersker bruger fælles medicinskema enstrenget system afdelinger, som bruger sygehusapoteket meget sygehusapoteket producerer specielle lægemidler til afdelingen sygehusapoteket yder medicinservice erfaringer fra en tilsvarende afdeling på et andet sygehus Anvend de sparsomme ressourcer på en afdeling, som er positivt indstillet og som tror, at farmaceutens arbejde gør gavn. Som klinisk farmaceut kan du møde skepsis, men tag det som en udfordring og vis, du er der for at hjælpe og supplere i behandling af patienten. 6.5 Klare aftaler i samarbejdet Før samarbejdet med en klinisk afdeling skal det være afklaret: hvornår kommer du på afdelingen? er der specifikke arbejdsopgaver, som er fastlagte på forhånd? hvor mange timer skal du bruge der? hvordan du dokumenterer dit arbejde at det er muligt at få lov til at se journaler Arbejdsgruppen anbefaler, at sygehusapotek og afdeling indgår en skriftlig aftale. I aftalen skal der stå, hvor mange timer, farmaceuten skal yde, at der er afsat tid til møder på sygehusapoteket og med hvem der skal kommunikeres. Ved et projekt er det også vigtigt at have klare aftaler. 6.6 Ressourcer Udnyt tiden, der er til rådighed bedst muligt i forhold til afdelingens behov og ønsker. Det er ikke muligt for arbejdsgruppen at komme med et bud på hvor mange minutter, du skal bruge pr. seng. 6.7 Hjælp i ferier og ved sygdom Det er en god idé, hvis der er aftaler om afløsning for den kliniske farmaceut, så afdelingen mærker mindst muligt til fraværet. Kliniske farmaceuter kan måske afløse hinanden indbyrdes, eller der kan være en rejsevikar, som dækker flere farmaceuter. På den måde kan vikaren få kendskab til opgaver og rutiner. Under alle omstændigheder skal du huske at give afdelingen besked, hvis du ikke kommer som forventet. 25

30 På afdelingen 7. På afdelingen I kapitel 6 er beskrevet, hvordan baglandet på sygehusapoteket skal fungere. Et succesfyldt samarbejde med en afdeling kræver, at du gør et godt forarbejde og overvejer, hvordan det bliver bedst. 7.1 Introduktion til afdelingen Afdelingen skal have information, inden den kliniske farmaceut kommer. Hold et eller flere møder, hvor du fortæller hvem du er hvad du kan hjælpe med hvilke opgaver du kan løse hvem du kommunikerer med om interventioner og klinisk relevans fx af interaktioner at du ikke kommer for at kontrollere men for at supplere i et tværfagligt team relationer til medicinservice Det kan være nyttigt at lægge vægt på det forebyggende aspekt og fortælle om problemer, som er relateret til behandling med lægemidler, f.eks. interaktioner, bivirkninger, over- og underdosering. Beskriv ordningen, så personalet kan læse det senere og så de, som ikke har haft mulighed for at deltage i møderne kan se, hvad det går ud på. Nytten af klinisk farmaci er endnu ret ukendt af læger og plejepersonale. Derfor kan det være vanskeligt at få etableret det som en permanent opgave. Erfaringer viser, at det er en god idé at begynde med en prøveperiode og derefter evaluere. 7.2 Kommunikation og kultur Det er vigtigt at få en god kontakt til afdelingen eventuelt via en nøgleperson. kom med et åbent sind og ønsket om at lære deltag passivt i stuegang nogle gange spørg om det, du ikke forstår vis interesse for det, der sker Sæt dig ind i afdelingens dagsrytme med stuegang, medicingivning, svar på blodprøver og lignende. Giv dig tid til at lære, hvordan en journal er bygget op og sæt dig ind i fagsproget, se bilag 2: I gang på afdelingen. Brug sygehusapotekets uniform og vær indstillet på, at afdelingen kan have specielle regler. Følg i øvrigt afdelingens hygiejneregler. Det kan være en idé at følge forløbet for en patient fra operation, under indlæggelse og ved udskrivning. 7.3 Gøren og laden Du bliver vurderet og bedømt på din adfærd, altså måden du agerer på, dit (fag)sprog og dit kropssprog. Tænk på: fagsprog til læger og sygeplejersker i forhold til fagsprog til farmaceuter og farmakonomer din rolle på afdelingen din kompetence til at sætte ændringer i værk 26

31 På afdelingen graden af service grænsen mellem at løse relevante opgaver og opgaver, som ingen andre på afdelingen tager sig af fremhæv rollen som konsulent og undgå at være kontrollant lov ikke mere end du kan holde tavshedspligten 7.4 Procedurer på afdelingen For at få oplysninger og aflevere forslag til ændringer i behandlingen er det vigtigt for den kliniske farmaceut at orientere sig om: hvornår er det nemmest at træffe læger og sygeplejersker hvornår er det mest praktisk at se i journaler hvornår får afdelingen svar fra laboratorierne hvornår er der stuegang Som regel er der daglig stuegang. Konferencerne ligger oftest på alle hverdage. Ved konferencen diskuterer lægerne de enkelte patienter. Tværfaglige konferencer finder sted sjældnere. 27

32 Netværk 8. Netværk Som klinisk farmaceut kan du føle dig alene. Det kan skyldes, at du ikke har erfaring, og det kan være svært at finde din rolle som klinisk farmaceut. Du kan derfor trænge til både faglig og psykologisk støtte. Det kan et netværk hjælpe med til. 8.1 Internt netværk Ledelsen på sygehusapoteket må være indstillet på og villig til at støtte dig i dit arbejde på afdelingen og give dig tid til møder. Det er nyttigt både for dig og sygehusapotekets øvrige personale at diskutere cases og problemer på afdelingen. Det giver mulighed for at få gode råd og støtte til at træffe beslutninger. Hvis du skal undervise på afdelingen, kan du prøve dine færdigheder af på sygehusapoteket, inden du præsenterer undervisning på afdelingen. Benyt også den viden, du får fra afdelingen til at undervise dine kolleger på sygehusapoteket. De vil da få en fornemmelse af, at sygehusapoteket får noget igen, og hvad de eventuelt kan hjælpe med. 8.2 Eksternt netværk Kontakten med andre kliniske farmaceuter er meget vigtig, da de har en hverdag, som ligner din egen. De mest erfarne kliniske farmaceuter i Danmark kan fungere som nøglepersoner og være med til at hjælpe nye i gang. De kan have et føl med, og de kan måske gå med som tutor. Interessegrupper både i nærområdet og i hele landet er nyttige. Det giver mulighed for at udveksle erfaring, diskutere fælles problemer og udvikle sig. Arbejdsgruppen opfordrer til, at der bliver etableret en erfagruppe for kliniske farmaceuter. På sigt vil det sikkert være nødvendigt at dele den op efter det speciale, som de kliniske farmaceuter bevæger sig i. Endelig kan der være et udenlandsk netværk, som skabes ved kongresser, kurser og studieophold. Det giver fagligt input og lige så vigtigt er mulighed for at få kontakter på tværs af grænserne. Eksempler kan være: ESCP - European Society of Clinical Pharmacy EAHP European Association of Hospital Pharmacists EACPT - European Association of Clinical Pharmacology and Therapeutic UKCPA - United Kingdom Clinical Pharmacy Norske Sykehusfarmasøyters Forening, Faggruppe for klinisk farmaci Sveriges Farmacevtförbund Hope Hospital i Manchester 8.3 Samarbejde med andre faggrupper Andre vigtige samarbejdspartnere er de fagpersoner, som i forvejen kommer på afdelingen eller har kontakt med den. Det kan være: specialister Det er meget nyttigt at benytte sig af sygehusets egne specialister, når du skal løse lægemiddelrelaterede problemer. De er ofte bekendte med sygehusets rekommandationer, er fagligt respekterede 28

33 Netværk på eget område og er derfor gode at have som referencepersoner. mikrobiologer Det mikrobiologiske svar er en vigtig brik ved behandling med antibiotika. Det er derfor vigtigt at have en god kontakt til den mikrobiologisk afdeling. kliniske farmakologer Arbejdsgruppen har ikke store erfaringer i samarbejdet med de kliniske farmakologer, men der må ligge mange muligheder i dette. Kliniske farmaceuter og farmakologer bør kunne supplere hinanden i den patientspecifikke behandling. Ofte vil farmakologerne være mest interesserede i at gå i dybden af større lægemiddelrelaterede problemer. fysioteraputer Fysioterapeuterne har ofte ansvaret for, at en patient bliver mobiliseret og genoptrænet efter en operation. Der er god grund til at holde øje med deres notater i journalen. De er vigtig information, når du for eksempel skal vurdere en profylaktisk behandling med antikoagulantia. diætister Det er blevet mere og mere accepteret, at ernæring både under indlæggelse og efter udskrivning er et vigtigt led i behandlingen. Hvis du overvejer en parenteral ernæring er det en god idé at diskutere det med diætisten. Ved vægtproblemer, nydiagnosticeret sukkersyge eller forhøjet kolesterolindhold kan kontakten til en diætist være med til at give patienten mod på at gå i gang med en ændret kostplan. 29

34 Uddannelse og oplæring 9. Uddannelse og oplæring Uddannelse er en kontinuerlig proces og vigtig for at udøve kliniske farmaci. Du må prioritere praktisk oplæring og teoretisk videreuddannelse. Det er individuelt, hvilke kurser der er nødvendige, før du begynder som klinisk farmaceut og hvilke, du skal supplere med undervejs. Videreuddannelsen kan både være farmaceutiske, klinisk faglige og personlighedsudviklende kurser. Nedenfor er nævnt ideer til videreuddannelse. Der er ikke konkrete kurser på alle områder, så en del viden og læring må du opsøge enten internt hos kolleger på sygehusapoteket eller på sygehuset hos andre faggrupper. 9.1 Før du begynder For at være rustet til at klare hverdagen på en klinisk afdeling er det en god idé at være forberedt med uddannelse og oplæring. En del kan du gennemføre som selvstudie. Her er ideer, du kan gå i gang med: få kendskab til fagudtryk, begreber og diagnoser fra afdelingen praktisk oplæring, herunder føl hos andre kliniske farmaceuter, læger og sygeplejersker gennemføre basis modul i Klinisk Videreuddannelse for Farmaceuter, Sektion for Klinisk Farmaci under Dansk Farmaceutisk Selskab få kendskab til laboratoriedata/klinisk kemi ved at besøge sygehusets klinisk kemiske laboratorium sorg & kriser, eventuelt samtale med præsten på sygehuset etik kommunikation og pædagogik omgang med patienter, patientsamtaler oplæring i arbejdsgange, produktion, information, ekspedition og logistik på sygehusapoteket brug af litteratur og databaser, herunder vurdere det fundne lægemiddelhåndtering herunder i.v.-opblanding arbejde i lægemiddelkomite og rekommandationslister 9.2 I gang på afdelingen Det er godt at have noget konkret at gå i gang med, når du er ny på en afdeling. Du kan bruge bilag 2: I gang på afdelingen. Via selvstudie får du her den nødvendige viden om afdelingen og en naturlig indgangsvinkel til at sætte dig ind i afdelingens funktioner, før du begynder. Overvej hvad du kan komme til at opleve på afdelingen, og hvordan du skal/vil forholde dig. Du kan eventuelt snakke med kolleger eller sygeplejersker om det. Du kan møde bekendte, som er indlagte møde pårørende høre patienthistorier og nye lyde 30

35 Uddannelse og oplæring se nye instrumenter, grimme sår og en død person fornemme nye lugte - og det kan virke voldsomt på dig. Derfor er det vigtigt at være forberedt, vide hvor du kan få hjælp og bruge dit netværk. 9.3 Ideer til supplement Ud over din grunduddannelse og hvad du har lært gennem dine ansættelser, kan det være fornuftigt at supplere med: studieophold i ind- og udland specialistuddannelse i Sygehusfarmaci diplom- eller masteruddannelse i Klinisk farmaci som fjernstudie kurser og kongresser i ind- og udland pædagogik, f.eks. Almen Voksenpædagogisk Grundkursus ledelse og samarbejde, f.eks. som merkonom fag litteratursøgning master of Public Health (MPH) eller lignende uddannelse kurser I evidensbaseret medicin kurser i klinisk farmakologi 31

36 Afslutning 10. Afslutning Arbejdsgruppen har, siden den blev nedsat holdt 6 møder herunder ét fælles møde med styregruppen som midtvejsevaluering. Som afslutning på arbejdet med at sætte værktøjskassen sammen har arbejdsgruppen følgende bemærkninger: 10.1 Bemærkninger til kommissoriet Det første punkt i kommissoriet er at kortlægge de sidste års vigtigste danske og udenlandske resultater inden for praktisering af patientspecifik klinisk farmaci. Punktet blev diskuteret med styregruppen til midtvejsevalueringen, idet arbejdsgruppen forstod punktet som en fuldstændig litteratursøgning på klinisk farmaci og en vurdering i forhold til parametre som økonomi, arbejdsmetoder, evalueringsmetoder m.v. Det ville være yderst ressourcekrævende, og vi bad styregruppen om en nærmere præcisering af kommissoriet og forventninger til netop det arbejde. Styregruppens fortolkning var, at vi skulle søge retningslinier/værktøjskasser fra udlandet. Målet var at samle erfaringer, der kan tilpasses danske forhold. De forventede, at resultatet af søgningen var af praktisk karakter med hensyn til metoder og værktøjer. Arbejdsgruppen mener, at kommissoriets første punkt er opfyldt via bilagenes eksempler på medicinprofiler, dokumentationsmetoder, litteraturhenvisning til udenlandske guidelines og vejvisere. Kommissoriets øvrige to punkter med sammensætning af værktøjskasse og aflevering af denne anser vi for opfyldte via nærværende rapport og det afsluttende møde den 31. januar 2002 i Horsens Evaluering midtvejs Arbejdet med værktøjskassen til patientspecifik klinisk farmaci begyndte i januar 2001 ved et møde med interesserede ildsjæle fra sygehusapotekerne. Ved mødet blev der lagt op til, at arbejdsgruppen skulle holde en midtvejsevaluering for disse deltagere i sommeren Midtvejsevaluering blev aflyst, fordi vi havde behov for at afklare kommissoriet med styregruppen, se afsnit 10.1, og fordi det udarbejdede materiale på daværende tidspunkt ikke var egnet til at fremlægge i et større forum. Beslutningen blev formidlet ud til alle sygehusapoteker sammen med en kort statusrapport. I stedet blev forslaget til værktøjskassen til klinisk farmaci præsenteret på ERFA-møde for medicinservice og klinisk farmaci i Vejle den 14. november og ved efterårsmødet den november i Fredericia. Her havde både ildsjæle og andre sygehusfarmaceuter mulighed for at komme med input og kommentere arbejdet Respons på erfamøde og efterårsmøde På ERFA-mødet i medicinservice og klinisk farmaci den 14. november 2001 i Vejle og på sygehusapotekskredsens efterårsmøde på Trinity den 18. november 2001 blev arbejdsgruppens udkast til værktøjskassen præsenteret. Der blev taget meget positivt imod værktøjskassen. Der var kommentarer og input til følgende områder i det præsenterede udkast: arbejdsgruppen præciserede, at der efter aftale med styregruppen ikke er foretaget en tilbundsgående litteratursøgning, men en indsamling af relevante guidelines og værktøjer. Der var på ERFAmødet interesse for, hvilke guidelines der ligger til grund for de værktøjer, der er i bilagene. Der 32

37 Afslutning kommer kildeangivelser på de enkelte værktøjer i bilagene, så interesserede kan finde tilbage til originalmaterialet. på ERFA-mødet var der spørgsmål til, om arbejdsgruppen havde beskrevet ressourceforbrug til patientspecifik klinisk farmaci, herunder kommet med et bud på, hvor mange farmaceuter forskellige modeller vil kræve pr. seng. Gruppen har diskuteret det, men mener ikke, det er muligt på baggrund af de erfaringer, vi har på nuværende tidspunkt. arbejdsgruppen efterlyste idéer til former for netværk for patientspecifik klinisk farmaci. Dette ledte til en diskussion om ændring af ERFA-gruppen for medicinservice og klinisk farmaci. Konklusionen blev, at tiden er moden til en ERFA-gruppe for klinisk farmaci og information og en ERFA-gruppe for ekspedition og medicinservice. Derudover vurderede deltagerne, at det på sigt vil blive relevant at lave undergrupper inden for specialer, altså en gruppe for farmaceuter på intensivafdelinger, en gruppe for farmaceuter på psykiatriske afdelinger m.v. ved efterårsmødet kom der ønske om, at arbejdsgruppen valgte et andet ord end interventioner. Mange fandt, at dette ord signalerede, at farmaceuter ville "have det sidste ord, være stop-funktion eller var bagkloge". Forslag til andre ord var ændringsforslag, anbefalinger, forslag til interventioner. Vi har valgt at beholde ordet og beskrive, hvad vi forstår ved det. Se kap. 2: Definitioner. Arbejdsgruppen har på baggrund af de to præsentationer rettet og justeret værktøjskassen Fremtiden Der står nu en værktøjskasse til patientspecifik klinisk farmaci. Det er arbejdsgruppens håb, at de beskrevne opgaver og redskaberne vil være nyttige i hverdagens arbejde på de enkelte sygehusapoteker. Det er ligeledes arbejdsgruppens håb, at værktøjskassen for patientspecifik klinisk farmaci kan blive en del af specialistuddannelsen for sygehusfarmaci. Vores vision er, at værktøjskassen er et af de redskaber, der bliver præsenteret på basismodulet. Fremtiden er imidlertid foranderlig. Specialistuddannelsen for sygehusfarmaci og den elektroniske patientjournal (EPJ) er på trapperne. EPJ vil betyde, at rekommandationslister lettere bliver fulgt, og interaktionskontrollen kan blive automatiseret. Arbejdsgruppen mener, at de beskrevne opgaver er "langtidsholdbare", mens metoderne og dataindsamlingsrutiner snart vil ændre sig mange steder. Specialistuddannelsen vil sandsynligvis betyde, at værktøjskassens redskaber bliver dagligdag. Vi kan derfor vente, at der kommer et nyt krav om et udviklingsarbejde for at give fornyet inspiration til arbejdet med klinisk farmaci i Danmark. Efterhånden som flere og flere farmaceuter får erfaringer med klinisk farmaci, vil det være relevant at sætte kvalitetsmål op. Det kan begynde lokalt og brede sig, og det vil være oplagt at holde øje med erfaringer fra udlandet og lære af dem. Under alle omstændigheder vil værktøjskassen mangle eller indeholde de forkerte redskaber, hvis den ikke bliver holdt ved lige. En ny gennemgang af opgaverne vil være relevant inden for de næste par år. Arbejdsgruppen vil anbefale, at ansvaret for opdatering af værktøjer og redskaber lægges i ERFA-gruppen for klinisk farmaci. Ansvaret skal præciseres i gruppens kommissorium, og det vil være oplagt at formidle gruppens erfaringer via fora på 33

38 Referencer og opslag 11. Referencer og opslag Arbejdsgruppen har som nævnt ikke gennemført en systematisk litteratursøgning efter emnet patientspecifik klinisk farmaci. I dette kapitel har vi valgt at komme med forslag til nyttige opslagsværker, tidsskrifter og adresser på nettet. Listerne er på ingen måde udtømmende, men det er stof, som vi selv har haft glæde af Nyttige bøger Clinical Pharmacy and Therapeutics Walker & Edwards Churchhill Livingstone Basal og klinisk farmakologi Jens P. Kampmann, Kim Brøsen m.fl. FADL's Forlag Applied Therapeutics; the clinical use of drugs Koda-Kimble Praktisk klinisk smertebehandling - smerter ved cancer og langvarige/kroniske non-maligne tilstande Jørgen Eriksen, Per Sjøgren, Niels-Henrik Jensen Munksgaard Memo medica Viden om journal, akutte tilstande, procedurer mm Steen Dawids, Allan Engquist, Jacob Rosenberg Munksgaard Handbook on injectable drugs Lawrence A. Trissel American Society of Health-System Pharmacists Oplysningerne kan også hentes via Micromedex Drug Interactions analysis and Management Hansten and Horns Applied Therapeutics, Inc. P.O. Box 5077 Vancouver, WA Meylers side-effects of drugs Fourthteen ed. Elsevier Drug information Handbook Charles F. Lacy et al. Lexi-comp s clinical reference library British National Formulary British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 34

39 Referencer og opslag Medicinsk Kompendium Ib Lorenzen, Gunnar Bendixen og Niels Ebbe Hansen Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Laboratorieundersøgelser - deres kemiske og kliniske betydning Erik Kjærsgaard, Erik Hippe, Niels B. Jørgensen Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag Viden om laboratorieundersøgelser Kompendium i laboratoriemedicin Henrik Olesen Amtsrådsforeningen Remedier & Teknik - kliniske procedurer Lotte Clevin, Hans Chr. Hansen, Michael Heidenheim, Lars Sterndorff Munksgaard Viden om f.eks. anlæggelse af CVK, kateter, mikrobiologisk prøvetagning mm. Achieving excellence in pharmacy through clinical governance Royal Pharmaceutical Society of Great Britain s policy on clinical governance 11.2 Tidsskrifter Pharmaceutical Journal Tidsskrift fra Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Se også AHJP: American Journal of Health-System Pharmacy Official journal of the American Health-System Pharmacists Drugs & Therapy Perspectives Adis International Ltd The Annals of Pharmacotherapy Harvey Whitney Books Company 11.3 Nyttige adresser på nettet Micromedex - kræver password Information om registrerede farmaceutiske specialiteter Produktresumeer fra Lægemiddelstyrelsen Fra december 2001 er her adgang til Samnet med information om SAD-varer, de nationale iv-vejledninger og medicinformationer, Lægemidler til børn og øvrige opslagsværker fra AL i/s - kræver password European Society of Clinical Pharmacy. Her kan du se, hvornår der er kongresser og læse om sammenslutningen European Association of Hospital Pharmacists American Society of Health-System Pharmacists Institut for Rationel Farmakoterapi 35

40 Referencer og opslag kompendium med laboratoriedata udvalg artikler, som beskriver de mest lovende behandlinger og fremskridt - kræver password Royal Pharmaceutical Society of Great Britain A spoonful of Sugar : Medicines Management in NHS Hospitals er en rapport om værdien af klinisk farmaci på engelske hospitaler The National Pharmaceutical Association i England Medline, som er en database med naturvidenskabelige artikler 11.4 Rapporter og projekter Veiviser i Klinisk Farmaci - En guide for Oppstart og Drift i Sykehus Samarbeidsgruppen SAK og NSF Faggruppe i Klinisk Farmaci Mars 2000 Et norsk opslagsværk, som i øvrigt har været brugt som model til Dansk Værktøjskasse til Patientspecifik Klinisk Farmaci. Clinical Pharmacy in the Hospital Pharmaceutical Service: A Framework for Practice Clinical Resource and Audit Group The Scottish Office National Health Service in Scotland Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem farmaceutisk service på sygehuset Thomas Croft Buck, Sygehusapoteket Vejle Sygehus, 2000 Projekt FarMa Mette Louise Jacobsen, Centralapoteket KAS, 2000 Afdelingsfarmaceut på Viborg Sygehus 1998 Sygehusfarmaceut Pernille Juel Sørensen, Viborg Sygehusapotek, 1998 Klinisk farmaci som kvalitetsudvikler værdien af klinisk farmaceutisk tema på en intensiv afdeling Sygehusfarmaceut Anne-Mette Ørkild Mud, H:S-apoteket, 2000 Farmaceutisk service som led i udbygning af klinisk farmaci på Horsens Sygehus Projekt på organkirurgisk afdeling Sygehusfarmaceut Charlotte Olesen, Horsens Sygehusapotek, 2001 KLUKA Kvalitetssikring af lægemiddelhåndteringen på udvalgte kliniske afdelinger Gitte Nielsen, Susanne Foss, Marianne Lund, Karin Herkell Arbejdsgruppe under DSS, 1999 Enstrenget medicinhåndtering på vej mod øget sikkerhed JL Bourke, I Bjeldbak-Olesen, PM Nielsen. LK Munck Ugeskrift for Læger / Klinikorienterad verksamhet i Jönköping Et større værk med standarder for hvad de kliniske farmaceuter gør, og hvordan de kvalitetssikrer. Kan bestilles ved at maile til [email protected] 36

41 Forklaringer og ordliste 12. Forklaringer og ordliste anamnese: case: DSS: en redegørelse for en persons sygdomsforløb eller livsforløb. Den bliver udarbejdet på grundlag af patientens eller omgivelsernes oplysninger med henblik på behandling eller iværksættelse af sociale foranstaltninger patienthistorie, sag eller tilfælde Dansk Selskab for Sygehusapotekere et-strenget medicineringssystem: fælles ark for læger og sygeplejersker til ordination og ophældning. Skal minimere risiko for diskrepans mellem oplysninger i journal og kardex. EPJ: intervention: kontinuation: lægemiddeljournal: Elektronisk patientjournal identificere et problem og komme med forslag til ændringer, gøre opmærksom på eventuelle problemer i behandlingen med lægemidler. Se også Kap. 2: Definitioner. lægens fortløbende notater i journalen svarer til et medicinskema, som indeholder oplysninger om en patients behandling med lægemidler lægemiddelrelaterede problemer: I Ann. Pharmacotherap DICP 1990;24:1093-7: Drug-related problems: their structure and function omtaler Strand et al. de problemer som relaterer sig til behandling med lægemidler: ubehandlet indikation medicinering uden begrundet indikation forkert præparatvalg suboptimal dosis uhensigtsmæssig anvendelse hos brugeren overdosering bivirkninger medicinkardex: medicinprofil: medicinskema: medicinkort, hvor sygeplejersken har overført lægens ordinationer fra journalen. Bruges ved ophældning af medicin. en medicinprofil er en oversigt over patientens aktuelle medicinering med angivelse af præparat, dosering, lægemiddelform, administrationsmåde. Bruges til at analysere om der er lægemiddelrelaterede problemer. Se bilag 3 og 4. skema med oplysninger om en patients behandling med lægemidler 37

42 Bilag 1 Bilag 1: Notat om Medicinservice Af Erfagruppen for Medicinservice Notatet er behandlet af DSS i juni 2001 og kan bruges som kilde til inspiration. Formål Generelt Medicinservice skal i tæt samarbejde med den enkelte sygehusafdeling sikre at de nødvendige lægemidler er til rådighed, og medvirke til optimal økonomisk anvendelse og lagerstyring af afdelingens lægemidler. Endvidere skal Medicinservice målrettet medvirke til øget kvalitetssikring og udvikling af lægemiddelhåndtering, samt fungere som informationskilde og herved bidrage til det optimale patientforløb. Medicinservice udføres af farmakonomer og farmaceuter, ansat på Sygehusapoteket. Levering af væsker, mærkevarer og lignende kan efter aftale være uddelegeret til portører eller serviceassistenter ansat på Sygehusapoteket. Den daglige funktion er baseret på tæt samarbejde med sygehusafdelingens personale. Ansvarsområder kan variere på de forskellige sygehuse, men generelt er det farmakonomens ansvar at sygehusafdelingen har de nødvendige lægemidler og øvrige varer, som bliver distribueret fra Sygehusapoteket. Lægemiddelinformation og vejledning i lægemiddelhåndtering bliver efter behov og kompetence hos den enkelte farmakonom varetaget i samarbejde med en farmaceut. Ved observation af fejl og mangler, der kan medføre fejlmedicinering bliver ansvarligt personale på afdelingen orienteret. Nedenstående er en beskrivelse af de anvendte arbejdsfunktioner og de nødvendige forudsætninger, der er forbundet med at udføre Medicinservice tilfredsstillende for alle parter. Logistikopgaver Bestilling af medicin der modsvarer afdelingens aktuelle forbrug (adgang til medicinskema/journal). Levering- og påpladssætning af lægemidler i medicinrum/skab efter aftalte systemer. Vurdering af akut-medicinbestilling. Løbende tilpasning af afdelingens basislager og standardsortiment. Optimering af brug af rekommanderede præparater ved substitution. Minimering af kassationer ved hjælp af patientpakket medicin/unitdose. Kreditering/returnering ved seponering eller ændring i forbrug. Optimering af brug af patientens egen medicin i overensstemmelse med det enkelte amts politik. Fokusering på ændringer i medicinforbrug ved nye behandlingsregimer og budgetoverskridelser. Tilbagemelding til Sygehusapotek og lægemiddelkomite ved ændring i forbrug. Udløbsregistrering. Kassationsregistrering. Øvrige opgaver Videregive lægemiddelinformation til afdelingen ifølge Standard for Klinisk Farmaci. Vejlede om korrekt medicinhåndtering. Orientere om åbenlyse fejl, der kan medføre fejlmedicinering. Informere om substitution i medicinskema/journal. Introducere afdelingen nyansatte personale til medicinrum/skab og medicinserviceordningen. Flytning og indretning af medicinrum/skab. Orientere afdelingsledelsen ved mistanke om misbrug. Samarbejde om en beskrivelse af afdelingens Standard for medicinrum omhandlende:indretning, rengøring, affaldssystemer, patientmedicin, returmedicin, kassationsmedicin, opbevaringskrav, miljøkrav, arbejdspladsvurdering m.m. 38

43 Bilag 1 Udføre brugertilfredsundersøgelse kontinuerligt. Informationssøgning. Medicinservicemøder. ERFA-gruppemøder. Registreringer i forbindelse med dokumentation af kvalitetssikring og aktivitetsmålinger. Kvalitetssikring Statistiske målinger (hyldevarmere, engangsordinationer, kassationer). Fokus på udvalgte lægemiddelgrupper. Mundtlig og skriftlig information, dokumenteret med henvisning til anerkendt kilde. Medicinskabstilsyn. Audit. Selvinspektion. Samarbejdsaftale Ved opstart af ny afdeling udarbejdes en samarbejdsaftale/kontrakt, som underskrives af afdelingsledelsen og Sygehusapoteket. Sygehusapoteket skal ved udarbejdelsen af aftalen være repræsenteret ved den ledende farmakonom eller farmaceut, som har ansvar for Medicinservice. Skriftligt materiale om Medicinservice udarbejdes til orientering til den nye afdeling. Informationsmøde for personalet afholdes inden opstart af en afdeling, hvor farmakonom/farmaceut orienterer om faglige kvalifikationer, samt om de daglige rutiner og aftalte ansvarsområder ifølge samarbejdsaftalen. Det forudsættes, at såvel fysiske som psykiske arbejdsforhold for medarbejderne bliver løst efter behov og mulighed. I samarbejdsaftalen / kontrakten skal beskrives: Ansvarsområder. Særlige aftaler og kompetence til personalet som varetager Medicinservice. Kommunikationsmuligheder (EDB, tlf., kontakttidspunkter). Forventet tilstedeværelse på afdelingen, timeforbrug og evt. pris. Aftale omkring afløsning ved ferie og sygdom. Betingelser for ændringer i aftalen (opsigelse/udvidelse). Evaluering af den indgåede aftale skal ske kontinuerligt! Kvalifikationer De nødvendige faglige og personlige kvalifikationer skal være til stede hos medarbejderen for at kunne udføre Medicinservice. På baggrund af den enkeltes baggrund, behov, ønsker samt udviklingstendenser på området skal efteruddannelsen fastlægges. Ansvar og kompetence skal være afklaret og nedskrevet for hver faggruppe. Personligt ansvar og kompetence skal være afklaret og nedskrevet. Medarbejderen skal være bevidst om sin faglige viden og handle derefter. Der skal primært lægges vægt på følgende: Bred faglig viden om lægemidler og håndtering af lægemidler. Kendskab til præparater på Sygehusets rekommandationsliste. Ansvarsbevidst. Interesse i tværfagligt samarbejde. Engageret og opsøgende. Gode informationsevner. Serviceorienteret. Ordenssans. Uddannelsesplan Oplæring i varetagelse af Medicinservice kræver en teoretisk samt praktisk uddannelse og oplæring. Uddannelsesplanen kan opdeles i to etaper: en introduktionsperiode, som skal gennemgås inden en ny afdeling/ny medarbejder starter Medicinservice og 39

44 Bilag 1 en kontinuerlig efteruddannelse, som alle der er beskæftiget med Medicinservice skal deltage i. Introduktionen skal indeholde en oplæring i jobfunktionen og varetages af den ledende farmakonom eller en farmakonom der er beskæftiget med Medicinservice. Introduktionsperioden er afhængig af den enkeltes erfaring og uddannelse. For at få indblik i afdelingens behandlingsrutiner bør der sammen med afdelingssygeplejersken planlægges studietid hvor farmakonom/farmaceut kan følge en sygeplejerskes daglige rutiner og orienteres om de patienttyper, der er mulighed for at møde på afdelingen og herved lære at forholde sig til etiske regler ved nærvær af patienter. Planlægning af uddannelse skal foregå i samarbejde med den ledende farmakonom eller farmaceut. Den enkelte medarbejder er ansvarlig for, at de besluttede planer gennemføres. Dokumentation skal foreligge om medarbejderens faglige viden. Det skal tilstræbes, at farmakonomer, som er beskæftiget med medicinservice skal have kendskab til I.V.-tilberedning. opdateret viden om anatomi og fysiologi. løbende uddannelse i terapiområder, farmakologi og præparatvalg på Sygehusapoteket. EDB-kurser efter behov. oplæring i informationssøgning. Endvidere anbefales kurser i formidling og samarbejde! Notat om Medicinservice er udarbejdet af arbejdsgruppen: Farmakonom Rikke Hedin, H:S, RH Farmakonom Bente Kålby, Vejle Farmakonom Ulla Britt Just, Esbjerg Farmakonom Rita Sørensen, Aalborg Farmakonom Anne Marie Helms, KAS Farmakonom Judith Herrguth, Hillerød 40

45 Bilag 2 Bilag 2: I gang på afdelingen Formålet med dette bilag er at have et redskab, der kan benyttes ved opstart på afdelingen. Bilaget er bygget op således, at du gennem konkrete opgaver får kendskab til hele afdelingen og samtidig får gjort dig nogle tanker om, hvordan du som klinisk farmaci kan servicere de forskellige områder. Det er ikke nødvendigvis sikkert, at du har mulighed for at udfylde alle punkterne, men udfyld det der er relevant og muligt for dig. Det vil være optimalt at diskutere opgaverne med en anden klinisk farmaceut for at få yderligere input. I gang på afdelingen kan hentes på I gang på afdelingen er udarbejdet med inspiration fra Clinical pharmacy: principles and practice workbook, en arbejdsbog fra diploma/msc uddannelsen i klinisk farmaci, The School of Pharmacy Distance Learning Centre. Bilaget omfatter: 1. Sundhedspersonale 2. Patienten Omgang med patienten Patientgrupper Patientspecifik klinisk farmaci 3. Politikker, vejledninger og instrukser 3.1 Hospitals- og afdelingspolitik Lægemiddelrekommandationer og standardsortiment Vejledninger 4. Medicinadministration 5. Data 5.1 Lægejournalen Sygeplejejournal/medicinskema eller -kardex Generelt 6. Interventioner 6.1 Valg af patienter og/eller fokusområde Gennemgang af lægemiddelordinationerne/udarbejde medicinprofil Aflevering af interventionerne Opfølgning af resultat 7. Dokumentation Afdeling: Udfyldt af: 41

46 Bilag 2 1. Sundhedspersonale Det er vigtig at have kendskab til de forskellige faggrupper, du møder på afdelingen, samt have overvejet på hvilken måde du kan yde klinisk farmaci overfor personalet på afdelingen. Beskriv hvorledes du kan yde klinisk farmaci overfor de forskellige faggrupper, du møder på afdelingen, dvs. indenfor hvilke områder du kan bidrage og på hvilket niveau. Administrerende overlæge/sygeplejerske Læger Sygeplejersker Social og sundhedspersonale Diverse team (smerteteam, sårgruppe, diabetesgruppe, ernæringsgruppe eller lign.) Andet 42

47 Bilag 2 2. Patienten 2.1 Omgang med patienten Beskriv hvilke hospitals- hhv. afdelingspolitikker/instrukser der findes omkring omgang med patienter 2.2 Patientgrupper Det er vigtigt at have et kendskab til patientgruppen/-erne på afdelingen, herunder hvilke sygdomme og problemstillinger der er ved medicinering og ordination. Et indblik i dette opnås ved at gå føl hos plejepersonale og læger. Beskriv kort hvilke patientgruppe og problemstillinger du møder sammen med plejepersonalet Beskriv kort hvilke patientgrupper og problemstillinger du møder på stuegang sammen med lægen 2.3 Patientspecifik klinisk farmaci til patienten Vælg en gruppe af patienter og beskriv, hvorledes du som klinisk farmaceut kan udøve patientspecifik klinisk farmaci for denne gruppe. Forklar hvorledes den valgte gruppe kan få udbytte af den patientspecifikke kliniske farmaci Forklar hvorledes sundhedspersonale (læge/sygeplejersker), der har indflydelse på patientens medicinering kan få udbytte af den patientspcifikke kliniske farmaci 43

48 Bilag 2 3. Politikker, vejledninger og instrukser 3.1 Hospitals- og afdelingspolitik Nævn hvilke hospitalspolitikker, der er relateret til medicin, f.eks. lægemiddelrekommandationer Vælg en af disse politikker og forklar hvordan den har effekt på din rolle som klinisk farmaceut Nævn hvilke afdelingspolitikker, der er relateret til medicin, f.eks. politikker for hvilke faggrupper der må give hvilken medicin Vælg en af disse politikker og forklar hvordan den har effekt på din rolle som klinisk farmaceut 3.2 Lægemiddelrekommandationer og standardsortiment Lægemiddelrekommandationer er et eksempel på en hospitalspolitik og standardsortiment er et eksempel på en afdelingspolitik. Identificere nogle ikke-rekommanderede lægemidler anvendt på afdelingen og beskriv årsag for anvendelse. Identificer nogle lægemidler, som ikke er i standardsortiment og bruges på afdelingen. Beskriv også begrundelse for deres brug. 44

49 Bilag Vejledninger Nævn hvilke vejledninger på afdelingen, der er relateret til medicin. Beskriv kort hvilken information der findes i dem, og hvem de er udarbejdet af. Behandlingsvejledninger/instrukser IV-vejledninger Medicinvejledninger Patientinformationer Andet 45

50 Bilag 2 4. Medicinadministration Deltag i medicinophældning og -givning. Følg en sygeplejerske og beskriv følgende: Antallet af patienter der er administreret medicin til Tidsforbruget Antallet af personale der er involveret i administreringen Den mest almindelige medicin der administreres Metoden der administreres medicin på Problemer i forbindelse med administrering af medicin der registreres af personalet Måden problemerne løses på Andre observationer /kommentar Beskriv en politik til plejepersonalet med titlen Administration af lægemidler 46

51 Bilag 2 5. Data Relevante data omkring patienten og medicinen kan findes i lægejournalen, sygeplejejournalen/plejeplanen og lægemiddeljournalen/medicinskema eller -kardex. Endvidere kan en del oplysninger hentes ved samtale med patienten. Igen skal der prioriteres i det enkelte tilfælde, hvilke data der skal indhentes og fra hvilke kilder. Hertil er det vigtigt, at være bekendt med indholdet, opbygningen og terminologien i de forskellige dokumenter. For kort gennemgang af en journals opbygning henvises til Memo medica, se litteraturlisten Kap. 11. Vær opmærksom på, at kilden til data i medicinprofilen er korrekt og aktuel. der kan være forskelle i de forskellige kilder, og ordinationerne kan ændre sig med tid. 5.1 Lægejournalen Vælg en journal og beskriv kort opbygningen af journalen samt hvilke oplysninger der findes i de enkelte afsnit Beskriv hvor der findes oplysninger om medicinen Beskriv i punktform, hvilke oplysninger du som klinisk farmaceut skal bruge fra lægejournalen (laboratoriedata, anamnese, allergi, vanlig medicin o. lign.) Vælg en anden patients journal og giv et kort resume af de konkrete oplysninger for de valgte punkter 47

52 Bilag Sygeplejejournal/Plejeplan Vælg en sygeplejejournal/plejeplan og beskriv kort opbygningen samt hvilke oplysninger der findes i de enkelte afsnit Beskriv hvor/om der findes oplysninger om medicinen Beskriv i punktform, hvilke oplysninger du som klinisk farmaceut kan bruge fra sygeplejejournalen/plejeplanen, f.eks. oplysninger om symptomer på bivirkninger Vælg en anden patients sygeplejejournal/plejeplan og giv et kort resume af de konkrete oplysninger for de valgte punkter 5.3 Lægemiddeljournal/medicinskema eller -kardex Vælg en lægemiddeljournal/medicinskema og beskriv kort opbygningen af skemaet samt hvilke oplysninger der findes i det enkelte afsnit? 48

53 Bilag 2 Beskriv i punktform, hvilke oplysninger du som klinisk farmaceut skal bruge fra lægemiddeljournalen (f.eks. medicinstatus, dosis, allergi, dosisinterval, er der optimal smertedækning se brug af pn smertestillende) Vælg en anden patients lægemiddeljournal/medicinskema og giv et kort resume af de konkrete oplysninger for de valgte punkter 5.3 Generelt Beskriv hvilke oplysninger du tror, du ydermere kan få ved samtale med patienten, f.eks. symptomer på bivirkninger, håndtering af medicinen, vanlig medicin, compliance Lav en plan for, hvilke data om patienten og medicinen, du vil bruge og fra hvilke kilder 49

54 Bilag 2 6. Interventioner Ved opstart på afdelingen med patientspecifik klinisk farmaci kan det være svært at identificere hvor og hvordan du skal intervenere i den kliniske behandling. Værktøjer til dette kan beskrives med fire punkter: Valg af patienter og/eller fokusområde Gennemgang af lægemiddelordinationerne og udarbejde medicin profil Aflevering af interventionerne Opfølgning af resultat 6.1 Valg af patienter og/eller fokusområde Det er umuligt og unødvendigt af blive involveret i behandlingen af enhver patient. Ved patientspecifik klinisk farmaci kan der enten tages udgangspunkt i bestemte fokusområder eller i alle patienter, der så vælges til nærmere gennemgang ud fra specielle risiko faktorer. Ved hjælp af forslagene i kapitel 3.1: Valg af patienter og/eller fokusområde skal du finde 5 eksempler fra forskellige journaler. Beskriv valg af kriterier og problemstillinger i forhold til lægemidlet/den enkelte patient. 6.2 Gennemgang af lægemiddelordinationerne/udarbejde medicinprofil Medicinprofilen er et godt redskab til gennemgang af patientens medicinering. I bilag 3 findes forskellige eksempler på en medicinprofil. Afhængig af hvilke opgaver den kliniske farmaci omfatter på afdelingen, kan individuelle medicinprofiler udarbejdes. Medicinprofilen er endvidere et redskab til at dokumentere daglige handlinger. Pas på med patientspecifikke oplysninger af hensyn til Registerloven, se også kap. 5: Lovgivning. Vælg en patient der får et af de udvalgte lægemidler fra opgaven i bilag 2, afsnit 6.1 og udfyld en medicinprofil, bilag 3 for den valgte patient. 6.3 Aflevering af interventionerne Det er altid vigtigt at vurdere relevansen af interventionen, så afdelingen ikke bliver belastet med kliniske urelevante interventioner. Hvorledes interventionen skal afleveres, på hvilket tidspunkt og til hvilken faggruppe afhænger af den enkelte intervention og afdeling. Giv eksempler på hvilke interventioner du vil aflevere mundtligt hhv. skriftligt til lægen, plejepersonalet eller patienten. Tag eventuelt udgangspunkt i interventionerne ovenfor. Se bilag 4 med skema til ændringsforslag. 50

55 Bilag 2 Formuler en intervention til hver af de ovenfor nævnte afleveringsmuligheder. 6.4 Opfølgning af resultat Det er altid relevant at følge op på interventionen. Hvad blev resultatet af interventionen, skal der interveneres yderligere eller hvorfor blev interventionen ikke taget til følge? Vælg en af ovenstående interventioner og beskriv en mulig opfølgning af interventionen. 51

56 Bilag 2 7. Dokumentation Det er vigtigt at dokumentere udførte opgaver på afdelingen, se kap. 4: Dokumentation. I forbindelse med dokumentation af interventioner, er det relevant at lave en opgørelse over typen af interventioner og resultatet af interventionen. Skemaet giver en ide til hvorledes interventionerne kan gøres op. Det vil være relevant dagligt at opgøre interventionerne enten på medicinprofilerne eller i et stort skema i regneark, hvor resultaterne løbende kan gøres op og summeres. Forespørger 1. Farmaceut 2. Læge 3. Sygeplejerske 4. Patient 5. Andre Intervention klassifikation 1. Indikation 2. Dosis 3. Doseringsinterval 4. Administrationsform 5. Bivirkninger 6. Interaktioner 7. Kontraindikationer/ Allergi 8. Terapilængde 9. Ikke-rekommanderet 10. Ikke-standardsortiment 11. Ikke ifl. behandlingsprotokol 12. Andet Resultat af interventionen 1. Accepteret, behandlingen ændret 2. Legitimeret, behandling uændret 3. Afvist 4. Kun information 5. Patientinformation 6. Ukendt 7. Andet Opgør de fem interventioner fra opgave i afsnit 6.3 udfra følgende skema. 52

57 Bilag 3.1 Bilag 3.1: Medicinoversigt (klinisk farmaci på Intensiv) Dato: Identifikation Alder Diagnose Patientdata: Vanlig medicin Form Præparat Dosis Indikation NB Aktuelmedicin Form Præparat Dosis Indikation NB Laboratorie-prøver Nyrefunktion OK / ej OK Blodprøver: Værdi Betydning Administrationsvej for medicin GI-funktion OK / ej OK Sonde Ja / Nej Type: IV-adgang Ja / Nej Type: Problemstilling: (Se bagside for uddybning) IV-kompabilitet ved > 4 iv-præparater Interaktioner via Micromedex IV <-> tabl/supp jf. GI-funktion Antibiotika Feber: Varighed: Kilde: Sygehusapoteket, Næstved Centralsygehus 53

58 Bilag 3.2 Bilag 3.2: Eksempel på medicinprofil MEDICINPROFIL Dato Patientdata Alder: Vægt: Initialer: Stue: Anamnese: Indlæggelses årsag: Diagnose: Cave: Lægemiddelordination Kommentar / lægemiddelrelaterede problemer 54

59 Bilag 3.2 LABORATORIEVÆRDIER Dato Værdi CRP < 10 Hb 7-10 Leu 4-11 Albumin K + 3,3-4,5 Na Cr < 110 Ændringsforslag Kilde for ændringsforslag Evt. tilbagemelding Resultat af ændringsforslag OPGØRELSE Forespørger 1. Farmaceut 2. Læge 3. Sygeplejerske 4. Patient 5. Andre Intervention 1. Indikation 6. Interaktioner 11. Ikke ifl. behandlingsprotokol 2. Dosis 7. Kontraindikationer/ Allergi 12. Farmakokinetik/TDM 3. Doseringsinterval 8. Terapilængde 13. Uoverensstemmelser 4. Administrationsform 9. Ikke-rekommanderet 14. Andet 5. Bivirkninger 10. Ikke-standardsortiment Resultat af interventionen 1. Accepteret, behandlingen ændret 2. Legitimeret, behandling uændret 3. Afvist 5. Patientinformation 4. Kun information 6. Ukendt 7. Andet Kilde: Sygehusapoteket Horsens Sygehus 55

60 Bilag 3.3 Bilag 3.3: Eksempel på udfyldt medicinprofil Medicinprofil Patientdata: Initialer: MM Afsnit: 4131, intensiv Alder: 27 år Vægt: 60 kg Anamnese: AML konstateret for 1½ år siden, har for 6 mdr. siden fået knoglemarvstransplantation. Nu svampeinfektion med positive dyrkninger fra både blod og trachealsekret med C.krusei og aspergillus. Familie/social baggrund: - Indlæggelses årsag: Respirationsinsufficient. Organismen, inkl. laboratorie data: Kardiovaskulært: - Respirationssystemet: I respirator. Abdominalt: Nyrefunktionen er vigende, moderat nedsat; clerance 30ml/min og karbamid 24. Centralnervesystemet: - Identificerede problemer: 56

61 Bilag 3.3 Medicin gennemgang: Ordinationer Meronem 0,5 g x 2 Metronidazol 500 mg x 3 Ciproxin 400 mg x 2 Ambisome 180 mg x 1 Prepulsid Tabl. Zaroxolyn 2,5 mg x 3 Ciclosporin efter ordination Furix inf. Propofol inf. Begrundelse/indikation Infektion, gives empirisk da der ikke er kendt fokus. Infektion, gives empirisk da der ikke er kendt fokus. Infektion, gives empirisk da der ikke er kendt fokus. Inficeret med c. krusei og aspergillus, der er født resistente overfor azoler, ex. Diflucan. MM er netop skiftet fra Diflucan 400 mg x 2 to dage tidligere. Ventrikel tømning I kombination med et loop-diuretikum giver det maksimal stimulation af nyrefunktionen, som er vigende. Immunsuppression efter knoglemarvstransplantation. Styres efter serum konc. Nedsat nyrefunktion. Sedation til respirator patienter. Lægemiddel relaterede problemer Ciproxin og nyrefunktionsnedsættelse Ciclosporin og Diflucan Mulig løsning Dosis bør reduceres til 200 mg x 2 ved moderat nedsat nyrefunktion. Lægemiddelinteraktion der betyder langsommere omsætning af ciclosporin og dermed risiko for højere plasmakonc. Det er derfor fordelagtigt at der er skiftet til Ambisome. Kilde: H:S Apoteket 57

62 Bilag 4.1 Bilag 4.1: Eksempel på skema til interventioner Patient: Dato: Farmaceutens ændringsforslag til lægemiddelordinationerne: Evt. tilbagemelding Charlotte Olesen, Farmaceut Apoteket, tlf Kilde: Sygehusapoteket, Horsens Sygehus Du kan eventuelt kopiere to skemaer på en A4 side 58

63 Bilag 4.2 Bilag 4.2: Eksempel på skema til interventioner Ændrings skema til medicineringen på afdeling A1 Label påklistres Dato Ordination Foreslået ændring Forklaring Dato Farmaceut underskrift Ændring godkendt Dato Ordination: Dato Læge underskrift Foreslået ændring Forklaring Dato Farmaceut underskrift Ændring godkendt Dato Ordination Dato Læge underskrift Foreslået ændring Forklaring Dato Farmaceut underskrift Ændring godkendt Dato Læge underskrift Kilde: Sygehusapoteket Kolding Sygehus 59

64 Bilag 5 Bilag 5: Eksempel på logbog Dato Opgave/Spørgsmål Resultat Implementering Vurdering Tidsskøn (h) Skimmet tre patient Gennemgang af tre patienter 2 h Deltagelse i konference Patient 1 Prednisolon hjemme - dosis? Interaktion imellem Prepulsid og Cordarone Patient 1 Intensiver jagt på dosis Overvejer sep af Cordarone Alt fremlagt til konference givende diskussion Patient 2 Fragmin 2500x2 Kramper som bivirkning af Zaroxolyn Patient 2 Dim Fragmin 2500x1 Farmaceut starter på indberetning Aflyst pga møde Ingen nye patienter - intet nyt ved de fire indlagte Ingen nye patienter - intet nyt ved de fire indlagte Deltagelse i konference Medicinserviceliste gennemgået En ny patient udover de fire "gamle" Alle skimmet patienter, alle gennemgået. Intet nyt ved de fire "gamle" patienter. Skimmet de fire "gamle" samt to af de nye. Ikke finde papirer på den sidste Patient 3 Fragmin 2500x1 samt Marevan 5mgx1 Farmaceut diskuteret med overlæge om bivirkningsindberetningen Yderligere bestilling af Fosfat, Glypressin, N- oradrenalin, Fungilin Patient har fået ordineret Sparkal + Kaleorid i journal. På obs-ark står kun Sparkal., hvilket er OK, men journalen er misvisende. AK ved ny mitralklap: pause jvf tempark i journal problem, men gives jvf obs-ark, altså diskrepans. Intet yderligere at bemærke meldt afbud til konferencen Intet at bemærke Patient 3 Sep Fragmin Farmaceut laver færdig og sender ind Skimmet fem patienter Intet at bemærke 0,5 h Skimmet 2 patienter 0,25 h intet nyt mht. medicin Skimmet to patienter Gennemgået én patient Intet nyt mht. medicin. Aflyst deltagelse i konference pga. møde på apotek samt "vagtberedskab" på Intensiv Interaktion mellem erythromycin og cisaprid Talt med? læge, der vil sep. Prepulsid, som alligevel ikke er givet mens Erythromycin har været givet Kilde: Næstved Sygehusapotek og Nykøbing Falster Sygehusapoteksfilial 0,5 h 0,5 h 1 h 0,5 h 0,5 h 1,0 h 0,5 h 0,25 h 60

65 Bilag 6.1 Bilag 6.1: Eksempel på et interaktionsskema Klinisk relevante interaktioner version 1.0 Kilde: PLI 15. årgang nr Modificeret og tilpasset til brug på intensiv-afdelingen på Centralsygehuset i Næstved. Kun til internt brug på sygehusapoteket. ATC Lægemiddelstof Interaktioner Farmakologi A02 Pantoloc pantoprazol Nexium esomeprazol Fenytoin Maravan warfarin Hæmmer omsætningen A03F A10A Prepulsid cisaprid Mare van warfarin Actrapid Insulin Humalog Diflucan fuconazol Erycin erythromycin Abboticin erythromycin Klacid clarithromycin Seroquel quetiapin Selo-Zok metoprolol Sotacor sotalol Emconcor bisoprolol Cisaprids stimulerende virkning på ventrikeltømningen kan medføre øget intestinal absorption af andre lægemidler. Dette kan have betydning ved samtidig indgift af lægemidler med snævert terapeutisk interval såsom perorale antikoagulantia. Lægemidler, som omsættes via CYP3A4, kan hæmme omsætningen af cisaprid. Fluconazol og andre systemiske svampemidler og erythromycin og clarithromycin øge risikoen for toksiske kardielle bivirkninger, specielt hos patienter med hjertesygdom. ß-blokkere kan forlænge og sløre hypoglykæmiepisoder. Solu-Cortef hydrokortison Prednisolon Solu-Medrol methylprednisolon Glukokortikoider kan øge insulinbehovet. A10B B01 C01A Perorale antidiabetika Amaryl glimepirid Glucophage metformin Hexaglucon glibenclamid Perorale antikoagulantia Marevan warfarin Digoxin ASA ASA Sulfametisol Solu-Cortef hydrokortison Prednisolon Solu-Medrol methylprednisolon ASA, NSAID, Prepulsid cisaprid Apurin allopurinol Cirpoxin ciprofloxacin Rapilysin reteplase, Streptase streptase Metronidazol/Sulfametisol Deprakine valproat Thycapzol thiamazol Tegretol karbamazepin Rimactan rifampicin Kinidin Veraloc verapamil Insulinfølsomheden øges ved alkoholindtagelse og større doser salicylat. Øget virkning efter større doser salicylat og sulfapræparater. Nedsat virkning ved glukokortikoider og tiazider. Øget effekt efter bl.a. salicylat, allopurinol, ciprofloxacin, fibrinolytika, konazoler, metronidazol, NSAID, sulfapræparater og valproat Nedsat virkning efter: antithyreoide midler, karbamazepin, rifampicin Øget S-digoxin efter: kinidin, verapamil og amiodaron. Følsomheden øget ved hypokaliæmi (diuretika, B2-agonister) og hyperkalcæmi. 61

66 Bilag 6.1 C03 Diuretika Litarex el. Litiumkarbonat Litium NSAID Spiron spironolacton C07 C08 C09 J01E J01F M01 ß-blokkere Selo-Zok metoprolol Sotacor sotalol Emconcor bisoprolol Calciumantagonister Norvasc amlodipin Plendil Felodipin Myonil diltiazem ACE-hæmmere Atacand candesartan Cozaar losartan Gopten trandolapril Triatec ramipril Sulfapræparater Sulfametizol Erycin erytromycin Abboticin erytromycin NSAID Ibumetin ibuprofen Voltaren diclofenac Veraloc verapamil Insulin Selo-Zok metoprolol Sotacor sotalol Emconcor bisoprolol NSAID diuretika Amaryl glimepirid Glucophage metformin Hexaglucon glibenclamid Marevan warfarin Fenytoin Uno-Lin theophyllin Maravan warfarin Tegretol karbamazepin Prepulsid cisaprid Øger S-litium. Den diuretiske virkning svækkes af NSAID. Kaliumbesparende: hyperkaliæmi med ACEhærnmere og kaliumtilskud. Forsigtighed ved kombination med verapamil. Se også insulin. Må ikke anvendes sammen med ergotamin (ældre migrænemidler). Forsigtighed ved kombination med ß-blokkere NSAID kan nedsætte effekten og øge nefrotoksiciteten. Se under diuretika. Hæmmer omsætningen af perorale antidiabetika, warfarin og fenytoin. Hæmmer omsætningen af karbamazepin, ciclosporin, teofyllin og warfarin. Risiko for arytmier i kombination med ældre antihistaminer og cisaprid. Må ikke anvendes sammen med ergotamin (ældre migrænemidler) Hæmmer udskillelsen af litium Kan øge virkningen af perorale antidiabetika og antikoagulantia. Se diuretika. N02A Morfika Virkningen forstærkes af psykofarmaka og alkohol. Stærke opioider bør ikke gives sammen med svage som buprenorfin og pentazocin. N03A Tegretol karbamazepin Sandimmun ciclosporin Uno-Lin theophyllin Deprakine valproat Lamictal lamotrigin Marevan warfarin Saroten amitriptylin Tymelyt lofepramin Noritren nortriptylin Erycin erytromycin Abboticin erytromycin Fonzac fluoxetin Veraloc verapamil Øger omsætningen af mangle lægemidler: ciclosporin, kontraceptiva, teofyllin, Topimax topimarat, valproat, lamotrigin og warfarin. S-karbamazepin kan øges af tricyk1iske antidepressiva, erytromycin, fluoxetin, valproat og verapamil. 62

67 Bilag 6.1 N03A Fenemal Øger omsætningen af mange lægemidler, fx tricykliske antidepressiva, perorale antikoagulantia, karbamazepin, ciclosporin, digoxin, lamotrigin, nifedipin, fenytoin, kinidin, teofyllin, tolbutamid, valproat og verapamil. N03A Deprakine valproat Hæmmer omsætningen af lamotrigin og fenemal. Omsætningen øges af fenemal, fenytoin og karbamazepin og salicylat. Forlænget blødningstid ved kombination med antikoagulatia og salicylater. N06 Antidepressiva Risiko for serotonergt syndrom ved kombination af tricykliske antidepressiva og SSRI. S-koncentrationen af tricykliske antidepressiva kan øges af SSRI, mange antipsykotika og disulfiram. Tricykliske antidepressiva bør ikke kombineres med noradrenalin (lokalanalgetika). S-koncentrationen reduceres af karbamazepin og oxkarbazepin. Må ikke kombineres med isokarboxazid. N05B N04B N05A Benzodiazepiner Oxazepam Alprazolam Diazepam Temesta lorazepam Dopaminerge antiparkinsonmidler Sinemet levodopa, carbidopa Madopar levodopa, benserazid Antipsykotika Seroquel quetiapin Primperan metoklopramid Saroten amitriptylin Tymelyt lofepramin Noritren nortriptylin Erycin erythromycin Abboticin erythromycin Klacid clarithromycin Prepulsid cisaprid Nizoral ketoconazol N02C Imigran sumatriptan Selegelin N04B Selegelin Imigran sumatrapin SSRI Madopar levodopa, benserazid Sinemet levodopa, carbidopa Potenserer virkningen af andre psykofarmaka og alkohol. Svækket virkning ved antipsykotika, metoklopramid og andre antidopaminerge midler svækker virkningen. Risiko for kardiotoksicitet ved kombination med tricykliske antidepressiva. Potenserer virkningen af analgetika, andre psykofarmaka og alkohol. Se også dopaminerge antiparkinsonmidler. Må ikke kombineres med ergotamin (ældre migrænemidler) eller MAO-hæmmere. Risiko for serotonergt syndrom ved kombination med sumatriptan. Bør ikke kombineres med SSRI. Forstærker virkningen af levodopa. P01A Metronidazol Antabus disulfiram Kønshormoner (kontraceptiva) Bl.a. Glycerylnitrat inf. koncentrat Metadon mikstur Fenemal inj. Stesolid inj. Metronidazol har disulfiram lignende reaktioner med alkohol. disulfiram hæmmer omsætningen af fenytoin. Se også antidepressiva. Virkningen kan nedsættes af inducerende midler som karbamazepin, Apydan oxcarbazepin, fenytoin, rifampicin, ampicillin, tetracyklin og topimarat. Kilde: PLI 15. årgang nr Modificeret og tilpasset til brug på intensiv-afdelingen på Centralsygehuset i Næstved. Kun til internt brug på sygehusapoteket. 63

68 Bilag 6.2 Bilag 6.2: Eksempel på interaktioner med fødemidler Føde-lægemiddelinteraktioner Lægemidlet indtages fastende* til måltid på fast- uden med uden sondeuden grapelagt tid mælk fedt/mælk ernæring frugtjuice X Alendronat Ampicillin (X) Atovaquon X Atovarstatin X Azithromycin mikstur X Captopril X Carbamazepin X X X Ciclosporin X X Ciprofloxacin X X Clodronat X Didanosin X Digoxin X Dihydropyridinderivater (X) Ebastin X Erythromycinstearat X Etidronat X Felodipin X Fluvastatin X Ganciclovir X Griseofulvin X Indinavir X Isoniazid X Isotretinoin X Itraconasol kapsler X X Loratidin X Lovastatin X** X Misoprostol X Norfloxacin X X NSAID (X) Penicillin (X) Phenytoin X Phenytoin mikstur X Saquinavir X Simvastatin X Sukralfat X Tacrolimus X X Terfenadin X Tetracyclin X X Theophyllin X Theophyllin (ultraslow X release) Warfarin*** () Mindre relevant Lægemiddelindtagelsen finder sted mindst 1 time efter og mindst 2 timer før fødeindtagelsen ** Dog ikke måltider udelukkende bestående af frugt (pectin) *** Absorptionen påvirkes ikke af måltidet, men den systemiske effekt kan påvirkes af måltidets indhold af fx kål Kilde: Kliniske farmakologer på Rigshospitalet. Godkendt i den centrale lægemiddelkomite for H:S 64

69 Patientorienteret klinisk farmaci Bilag 7 Bilag 7: Eksempel på laboratoriedata Oversigt over klinisk/biokemiske analyser For høj værdi For lav værdi Referenceintervaller B-eosinophilocytter Allergisk reaktion <0.4 x 10 9 /L B-eryticytter (røde blodl.) Hypoxi, cronic airway dis., malign Anæmi M: 4,30-5,70 x10¹²/l K: 3,80-5,00 x10¹²/l Erytricyt-middel-hemoglob Jernmangelanæmi 19,8-22,4 mmol/l (MCHC) B-Hæmoglobin Dehydrering Anæmi M: 8,0-11,0 mmol/l K: 7,0-10,0 mmol/l B-leukocytter (hvide blodleg.) Basophilocytter Lymfocytter Monocytter Neutrocytter neutrofile Infektion Maglign, leukæmi Virusinfektion Infektion Infektion, infarkt, inflammation Malign, inflammation, blodtab 4,0-11,0 x10 9 /L <0,1x10 9 /L 0,8-4,4 x10 9 /L 0,2-1,5 x10 9 /L 2,0-8,8 x10 9 /L x10 9 /L Malign, virusinfektion B-thrombocytter Dissem. Intravask. koagul. (blodplader) Leukæmi B-reticulocytter Blodtab, hæmolyse x10 9 /L B-sænkningsreaktion Infektion, RA, maglign V: <25 mm/h. B: <15 mm/h P-koagulationsfaktor Antikoagulansterapi II+VII+X(PT) P-antihrombin III Koagulationsforstyrrelser P-alanin-aminotransferase Leverpåvirkning <40 U/L (ALAT) P-amylase Pankreaspåvirkning U/L P-asoaertataminotransferase Leverpåvirkning., hypoxi, <40 U/L (ASAT) myocardieinfarkt, pankreatitis P-basisk phosphatase Graviditet, leverpåvirkning, V : U/L knoglepåvirkning, P-bilirubin Leverpåvirkning, Hæmolyse V : 2-20 µmol/l P-calcium Thyretoxicose, Vitamin D Vitamin D mangel, Aminiglycosider. 2,16-2,59 mmol/l forgiftning Hypoparathyroid. P-calcium-ion Acidose Alkalose 1,17-1,33 mmol/l P-carbamid Nyrepåvirkning ( 10 mm) Lavt protein-indtag 3,3 7,5 mmol/l P-C-reaktivt protein (CRP) Inflammation, infektion <10 mg/l P-creatinin Nyrepåvirkning M: > 125 µmol/l K: > 100 µmol/l P-creatin-kinase Myocardiinfarkt (MB-subtype) M: > 200 µmol/l K: > 150 µmol/l P-gamma-glutamyltransferase Hepatobiliar sygdom, rifampicillin P-Jern Jernmangelanæmi, kronisk inflammation, malign. M: µmol/l K: µmol/l P-Kalium Nyrepåvirkning Diarre, diuretika, steroider 3,3 4,5 mmol/l P-Natrium Dehydrering, diabetes insipidus Pneumoni, astma, hypotension, mmol/l nyrepåvirk. P-lactat-dehydrogenase (LDH) Leverpåvirkning, nyrepåvirkning, anæmi skeletmuskulatur(lymfom) µmol/l P-phosphat Akut nyrepåvirkning P-urat Urinsyregigt M : 0,21 0,41 mmol/l K: 0,14 0,36 mmol/l P-albumin Dehydrering, chok Leverpåvirkning, nedsat proteinindtag 35,0 50 g/l (sengeliggende 10-15% lavere) Kilde: Vejle Sygehus Vær opmærksom på, at der kan være lokale referenceværdier. 65

70 Patientorienteret klinisk farmaci Bilag 8 Bilag 8: Eksempler på ikke patientspecifikke opgaver Opgaver som ikke er direkte patient-specifikke Klinisk farmaci omfatter andre opgaver end de patientspecifikke. I dette bilag er eksempler på klinisk farmaceutiske opgaver beskrevet. Opgaverne er knyttet til klinikken på den måde, at de alle bidrager til en øget kvalitetssikring i brugen af lægemidlerne i klinikken og til den enkelte patient. Lægemiddelinstrukser i afdelingen. I medicinrummet findes fx blandevejledninger for lægemidler til intravenøs anvendelse. Der bør findes oplysningskort for alle lægemidler i afdelingens standardsortiment. Herved sikres at afdelingens personale kan finde oplysninger om lægemidlerne og hvilke observationer, der er nødvendige ved anvendelse af et givet lægemiddel. Lægemiddelinstrukserne udarbejdes af den kliniske farmaceut og godkendes af klinikkens ledelse overlæge og afdelingssygeplejerske. De er i øvrigt et hjælperedskab til den kliniske farmaci på afdelingen. Medvirke til at der indføres et et-strenget lægemiddel ordinations skema. Hvis afdelingen ikke har EPJ kan det være et mål at læger og sygeplejersker bruger fælles skema. Sundhedsstyrelsen kræver, at medicinordinationer skal være affattet på en måde, der ikke kan give anledning til tvivl eller fejltagelser, og den anbefaler, at der anvendes fælles ordinationsskema for læger og sygeplejersker. Kilde: Sundhedsstyrelsen, 9. juli 1998 J.nr Vedligeholde protokoller/behandlingsinstrukser. Farmaceuten kan i samarbejde med lægerne medvirke til at vedligeholde afdelingens behandlingsinstrukser/protokoller, så lægemidler nævnt i protokollen stemmer overens med rekommandationer og hospitalets retningslinier i øvrigt. Hjælpe med at søge om brug af ikke-markedsførte lægemidler. Undervise afdelingens personale. Især sygeplejerskegruppen. Samarbejde med hygiejneorganisationen. Samarbejde med klinisk-mikrobiologisk afdeling. Sikre at antibiotikaprotokoller/instrukser/behandlingsvejledninger bliver overholdt. Samarbejde med klinisk-kemisk afdeling. Det kan være om TDM = Terapeutisk Drug Monitorering, der sikrer en optimal koncentration af lægemidlet i blodet. Deltage i kliniske afprøvninger på afdelingen. Medvirke til at styre lægemiddeldelen i den kliniske afprøvning. Budget overvågning. Farmaceuten kan deltage aktivt i overvågning af lægemiddelforbruget på afdelingen. Særlig vigtigt er dette på afdelinger med et stort lægemiddelforbrug, hvor en månedlig rapportering (forbrugsstatistik) med kommentarer til overlægen er en god ide. Det betyder, at der kan handles, mens problemerne stadig er aktuelle. Indføre nye lægemidler i afdelingen. Når nye lægemidler bliver taget i brug i afdelingen, skal farmaceuten sikre, at lægemiddelinstruksen bliver skrevet, så der er tilstrækkelige informationer til alle personalegrupper, før lægemidlet anvendes i afdelingen. Desuden kan farmaceuten foretage en vurdering af, om lægemidlet har sin berettigelse i afdelingen inkl. en farmakoøkonomisk vurdering. 66

71 Patientorienteret klinisk farmaci Bilag 8 Eventuelt kan hun medvirke til at undersøge om det nye lægemiddel har fordele med hensyn til effektivitet og lignende. I samarbejde med lægerne kan eventuelle erfaringer publiceres, eller der kan skrives en case-report. Starte projekter. Det kan fx være blandetekniske opgaver, der med fordel kan finde sted på sygehusapoteket TPN, antibiotika, cytostatika og smertepumper er allerede kendte opgaver. Deltage i afdelingen konferencer og/eller undervisning. Samarbejde med og overvåge medicinservice. 67