Sygehusapoteket. Sygehusapoteker i Danmark et overblik. Af Jesper Dyrvang og Ditte Sloth-Lisbjerg

Transkript

1 Sygehusapoteket Af Jesper Dyrvang og Ditte Sloth-Lisbjerg Sygehusapoteker (somme tider kaldet hospitals- eller regionsapoteker), er regionalt ejede virksomheder, hvis primære funktion er at levere, og rådgive om lægemidler til regionens sygehuse. Dette bilag vil beskrive væsentlige funktioner og arbejdsopgaver for sygehusapotekerne, samt tydeliggøre forskellene på sygehusapoteker og private apoteker (se desuden tabel 1). Sygehusapoteker i Danmark et overblik Det er individuelt fra region til region, hvordan man har organiseret sygehusapoteket. I nyere tid er flere af sygehusapotekerne fusioneret, så at der i de fleste regioner kun er 1 sygehusapotek, som servicerer alle regionens hospitaler. Undtagelsen er region Syddanmark, der har 4 sygehusapoteker. I alt er der 8 sygehusapoteker i Danmark (e figur 1). Figur 1: Sygehusapoteker i Danmark (1).

2 Arbejdsopgaverne for sygehusapoteker er mange, men omfatter typisk: indkøb og distribution af lægemidler og beslægtede produkter produktion af lægemidler, herunder SAD-lægemidler, patientspecifikke blandinger og færdigtilberedning, rådgivning og information om lægemidler og anvendelse til sygehusapotekets personale. samarbejde med hospitalet om bl.a. lægemiddelforbrug og patientsikkerhed. Kvalitet. Herudover kan sygehusets afdelinger tilkøbe ydelser, såsom medicinservice, en farmakonom til dispensering/administration, e.l.(2,3). Det enkelte hospital, evt. helt ned på afdelingsniveau, er selv med til at bestemme i hvilket omfang de ønsker at tilkøbe apotekets enkelte ydelser. Et sygehusapotek kan ligge på sygehusets matrikel, men kan også ligge som en selvstændig enhed et andet sted. Uanset hvad er der små enheder/afdelinger på det enkelte sygehus, hvorfra farmakonomer, farmaceuter m. fl. servicerer sygehusets afdelinger. De centrale funktioner, fx ledelse, kvalitet, IT, HR ligger ofte samlet på en større afdeling/enhed eller på selve hovedapoteket. Et sygehusapotek er typisk en stor virksomhed, ofte med over hundrede medarbejdere (det største er Region Hovedstadens Apotek med over 500 ansatte (3)). Disse kan fx være beskæftigede inden for følgende områder: ledelse og administration kvalitet logistik produktion klinisk farmaci lægemiddelinformation. Privat apotek Sygehusapotek Ejerskab En apoteker (på bevilling fra Lægemiddelstyrelsen) En region (sygehusapoteker udpeges af regionsrådet) Kunder Almindelige borgere Sygehusets afdelinger Betaling for ydelser Region/kommune/privatpersoner Region Recepter og rekvisitioner Ekspederer recepter og rekvisitioner Ekspederer ikke recepter Lægemidler og andre varer Et bredt udvalg af håndkøbslægemidler, og receptpligtige lægemidler der udskrives i almen praksis. Stort selvvalg Et snævrere udvalg af lægemidler, og specialiserede, ofte dyre præparater IV medicin Intet selvvalg Priser Priser opdateres hver 14. dag. Apoteket skal tilbyde at substituere til det billigste generiske alternativ Tabel 1: Sygehusapoteket set i forhold til det private apotek. Udbud priser fastlægges typisk 1 gang årligt, via udbud (se nedenfor).

3 Lægemidler Sygehusapoteket fører det samme udvalg af lægemidler som det private apotek, men derudover ses også en del lægemidler, som ikke normalt forhandles på det private apotek. Det kan fx være lægemidler til sjældne sygdomme som behandles i sygehussektoren (fx udleveringsgruppe BEGR) lægemidler til intravenøs administration (som skal administreres af sundhedsfagligt personale) SAD lægemidler. Priser på lægemidler I modsætning til primærsektoren, reguleres priserne på sygehusmedicin ikke hver 14. dag. I stedet lægges ordrerne i udbud af Amgros (se figur 2), så det firma der kan tilbyde den bedste pris på et lægemiddel vinder udbuddet i 1 år (4). Dette lægemiddel kan så rekommanderes (se nedenfor), og skal anvendes fremfor andre synonympræparater, med mindre det er i restordre. Der findes således rekommandationer på de fleste hyppigt anvendte lægemidler i Danmark. Tanken bag rekommandationerne er, at et snævrere sortiment vil øge patientsikkerheden, ved bl.a. at mindske risiko for forvekslinger. Mange af de lægemidler der anvendes på sygehuse er meget dyre, og der kommer hele tiden nye til. Derfor foregår der et stort arbejde med at prioritere, hvilke lægemidler der skal anvendes. Dette arbejde foregår på flere forskellige niveauer, lige fra det nationale, hvor man bl.a. søger at ensrette behandlingen på tværs af regionerne, til den enkelte afdeling, hvor budgettet skal overholdes. Amgros Amgros er regionernes lægemiddelorganisation, og ejes af regionerne i fællesskab. I sin tid blev virksomheden grundlagt for at samle udbud og indkøb af lægemidler til sygehusene og derved spare penge på både lægemidler og administration. I dag varetager Amgros også en række tværregionale opgaver på lægemiddelområdet, såsom forskning, udvikling, registrering og koordinering af SAD lægemidler (1) Figur 2. Amgros

4 RADS, KRIS og Medicinrådet Der er flere tiltag til at nedbringe udgifterne til sygehusmedicin og sikre lige adgang til behandling i hele landet: nationalt plan regionalt plan lokalt plan. På nationalt plan har man bl.a. arbejdet i Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), og KoordineringsRåd for Ibrugtagning af ny Sygehusmedicin (KRIS). Politisk er det dog vedtaget at videreføre prioriteringsarbejdet i det såkaldte Medicinråd, der afløser de to ovenstående instanser pr 1. januar 2017 (5). RADS primære formål har været at skabe et fælles fagligt grundlag for anvendelse af dyr sygehusmedicin i Danmark og samtidig sikre, at alle patienter kan tilbydes samme adgang til behandling med dyr sygehusmedicin (6). RADS har endvidere udarbejdet fælles regionale behandlingsvejledninger inden for specifikke terapeutiske områder (fx inden for diverse øjensygdomme, autoimmune sygdomme, diverse cancerformer, m.fl.) (7). KRIS var sat i verden for at tage stilling til, om ny medicin og nye godkendte indikationsudvidelser skulle tages i brug som standardbehandling, og indføres som almindeligt behandlingstilbud til en patientgruppe (8). Lægemiddelkomiteer De enkelte regioner arbejder også med prioritering og ensretning af lægemiddelforbruget, for at sikre rationel lægemiddelbehandling på hospitaler, i sektorovergangen mellem primær og sekundær sektoren og i almen praksis. Derfor er der i hver region nedsat en regional lægemiddelkomite (i Syddanmark et lægemiddelråd) (9, 10). Lægemiddelkomiteen har ansvar for vælge et sortiment af præparater som anbefales (rekommanderes) i hele regionen. Det sker ved en afvejning af behandlingseffekter, bivirkninger og patientsikkerhed i forhold til økonomi. Resultatet bliver en basisliste som anvendes i primærsektoren og en regional rekommandationsliste som anvendes på sygehusene. Den regionale rekommandationsliste revideres hvert år, bl.a. pga. de aftaler Amgros indgår i forbindelse med udbud, men også med baggrund i forbruget i primærsektoren, samt anbefalinger og retningslinjer fra RADS vejledninger. Den regionale lægemiddelkomite vedligeholder også politikker og regionale retningslinjer af generel karakter indenfor lægemiddelområdet (9, 10, 11). På det enkelte sygehus findes også en lokal lægemiddelkomite, som bl.a. overvåger medicinforbrug på sygehuset, rådgiver direktionen og arbejder med særlige indsatsområder (12). Patientspecifikke lægemidler En særlig kategori af lægemidler er de patientspecifikke lægemidler, som fremstilles af sygehusapotekets serviceproduktion. Visse patienter lider af sygdomme, der skal behandles så individuelt, at man ikke kan anvende standardpræparater. I stedet rekvireres disse lægemidler på sygehusapoteket, som derefter, med kort varsel, fremstiller produktet specifikt til patienten. Eksempler på sådanne lægemidler er cytostatika, Total parenteral ernæring (TPN) og antibiotika (se nedenfor) (13).

5 Klinisk farmaci Ligesom på det private apotek, arbejder sygehusapoteket med klinisk farmaci. Det er dog forskelligt hvor udbredt arbejdet med klinisk farmaci er, fra region til region, sygehus til sygehus og afdeling til afdeling. Medicinservice Den medicin der anvendes på sygehusene opbevares i medicinrummene på de enkelte afsnit. Herfra dispenseres også lægemidlerne. For at udvalget af lægemidler i medicinrummene ikke bliver for stort, har hver enkelt afsnit et standardsortiment en liste over lægemidler, der til hver en tid skal være i medicinrummet. Standardsortimentet tilstræber, at kunne dække ca. 80 % af en afdelings samlede lægemiddelforbrug. De sidste 20 % antages at være lægemidler som kun bruges sjældent (fx medicin til en enkelt patient som får et særligt lægemiddel). Det kan også være lægemidler, som ikke er registreret i Danmark, men som anvendes på tilladelse. Standardsortimentet består af rekommanderede lægemidler, men også af mere specielle og specialespecifikke præparater, som ikke nødvendigvis er rekommanderet. Disse skal godkendes af den lokale lægemiddelkomite, før de kan optages i standardsortimentet. Medicinservice er en ydelse, sygehusapoteket tilbyder, og omfatter en kombination af bestilling af medicin, rådgivning om anvendelse og forbrug og udløbskontrol/lagerstyring (14). Medicinservice er i dag hjørnestenen i den kliniske farmaci på sygehuset. Farmakonomen har sin gang i medicinrummet næsten dagligt, og opnår derfor et kendskab til afdelingen, der gør at farmakonomen kan indgå i kvalificeret lægemiddelfaglig sparring med afdelingens personale. Formålet er at sikre at de nødvendige lægemidler er tilgængelige for afdelingen, eller kan fremskaffes efter behov, og at sikre de bedst mulige rammer for anvendelse af medicinen. For at sikre at afdelingen bliver forsynet med de nødvendige lægemidler, i en passende mængde, er den ansvarlige farmakonom/ farmaceut i tæt dialog med personalet på den pågældende afdeling. En gang om året revideres standardsortimentet i samarbejde med apoteket, på baggrund af nye rekommandationer, og udviklingen i forbrug. På den måde er afdelingens medicinlager altid ajourført i forhold til behovet (14, 15). Der er mange grunde til at afdelinger vælger at få medicinservice. Det frigiver ressourcer på afdelingen, da sygehuspersonalet aflastes for medicinbestilling samtidig minimeres antallet af medicinpakninger og synonyme præparater, hvilket betyder: mere plads i medicinrummet mindre risiko for at tage forkert præparat, altså patientsikkerheden øges en væsentlig økonomisk besparelse for afdelingen (15) Medicin-information Alle sygehusapoteker har en medicin-information. Den yder en uvildig kvalitetssikret lægemiddelinformation til hospitaler, ofte i samarbejde med kliniske farmakologer (16). Alle spørgsmål og besvarelser bliver dobbeltkontrolleret og samlet i en database, som alle sygehusapoteker har adgang til. Det giver mulighed for, at man kan søge i databasen for besvarelse af spørgsmål, hvis spørgsmålet har været stillet før. Derved har man også sikret dokumentationen, hvis der opstår tvivl om besvarelse.

6 Patientspecifik klinisk farmaci I den patientspecifikke klinisk farmaci er der fokus på den enkelte patients medicin. Her kan afdelingen købe ydelser, hvor farmaceuter eller farmakonomer vurderer, og evt. giver anbefalinger om patienters lægemiddelbehandling. Nedenfor er eksempler på sådanne ydelser. Medicinanamnese Når en patient indlægges, kan det være kompliceret at få et billede af, hvad patienten tager af lægemidler. Ved medicinanamnesen sammenligner og afstemmer farmakonomen oplysninger fra fx medbragt medicin, indlæggelses-journal og FMK, med oplysninger som de får ved samtale med patienten eller pårørende, og eventuelt ved at kontakte patientens praktiserende læge, plejehjem, e.l. Dette munder ud i en aktuel medicinliste, som patientens behandling tager udgangspunkt i. Farmakonomen tager ikke stilling til, om behandlingen er den rigtige for patienten (17). Undervejs kan det afdækkes, om patienten får flere lægemidler eller kosttilskud/naturlægemidler end der er oplyst i indlæggelses-journalen, eller om patienten er stoppet med et lægemiddel pga. fx bivirkninger. Formålet er at kortlægge patientens medicinhistorie, og derved få det bedst mulige fundament for patientens videre behandling, samt undgå lægemiddelrelaterede problemer under og efter indlæggelsen. Det opnås ved at sikre, at oversigten over lægemidler patienten bruger ved indlæggelse, er så komplet og korrekt som muligt. Gennem et tværfagligt samarbejde med lægerne, forsøges det at afklare eventuelle uoverensstemmelser og dermed give lægen et udgangspunkt for videre lægemiddelbehandling baseret på så korrekte oplysninger som muligt. Medicinafstemning Man har erfaret, at når patienter flyttes fra en afdeling til en anden, eller ved udskrivelse, opstår der ofte medicinfejl. For at forebygge det har man på nogle afdelinger valgt at have en farmakonom til at lave medicinafstemning. Her kigger farmakonomen på medicinanamnesen og sammenholder den med den medicin, som patienten nu har fået ordineret. Ved uoverensstemmelser bør der være en beskrivelse, fx hvorfor et lægemiddel er seponeret, hvorfor dosis er ændret, eller medicinen ikke er givet. Hvis der mangler argumentation for ændring, gives denne information videre til lægen. Medicingennemgange Kliniske farmaceuter kan lave en medicingennemgang - en systematisk gennemgang af patientens lægemiddelforbrug med udgangspunkt i klinisk information. Her er formålet, at optimere præparat valg ud fra fx behandlingsvejledninger, og dosering samt hindre eller mindske interaktioner og bivirkninger. Farmaceuterne har særlig fokus på risikolægemidler, som fx lægemidler der skal reduceres ved nedsat nyrefunktion, eller lægemiddelbehandling som skal monitoreres. Farmaceuterne rapporterer kliniske relevante fund og evt. mulige løsninger tilbage til behandlende læge, som afgør eventuelle ændringer i behandlingen. Udskrivningssamtaler Når patienter udskrives, er der ofte foretaget ændringer i deres behandling, såsom seponering, nye ordinationer eller dosisændringer. Derfor kan farmakonomen foretage udskrivningssamtalen, med fokus på dette. Samtalen gennemføres i forbindelse med udskrivning af patienten og tager udgangspunkt i patientens behov. Farmakonomen bruger FMK og udskrivningsinformation fra sygehuset som kilde for samtalen. Målet er at patienten får indsigt i og bedre forståelse for sin medicin,

7 så som effekt og praktisk brug. Farmakonomen kan også via samtalen afdække lægemiddelrelaterede problemer som potentielle interaktioner, og eventuel dobbeltbrug af synonympræparater. Endvidere sikrer farmakonomen at patienten har de nødvendige lægemidler og recepter så lægemiddelbehandlingen ikke bliver afbrudt eller ophører ved hjemrejse (18). Dispensering og administration Farmakonomen har taget et skridt længere på nogle afdelinger, hvor de nu står for dispensering og administration (medicinophældning og medicingivning) af peroral medicin og medicinske plastre til patienter, fx til morgen og frokostdoseringer. Farmakonomen kan altid bede en sygeplejerske varetage administrationen, hvis farmakonomen er utryg ved at skulle give medicin til en patient. Fx en som kaster op, eller som er delirøs. Produktion på sygehusapotek I modsætning til de private apoteker, hvor der i dag stort set ikke produceres lægemidler, er der fortsat en stor produktion af lægemidler på sygehusapotekerne. Sygehusapotekerne producerer ikke kun lægemidler til eget brug. Produktionen er blevet mere centraliseret, så man kan udnytte fordelene ved stordrift. Sortimentet af lægemidler der produceres på sygehusene, er blevet mere ensrettet, da sygehusene afpasser deres forbrug af præparaterne til hinanden, så de bruger de samme lægemidler. Det har medført at sortimentet af sygehusproducerede lægemidler, er blevet mindre i gennem de sidste år. Der findes forskellige former for produktion på sygehusapotekerne. Selvom produktionsafdelingerne på sygehusapotekerne laver, stort set, den samme form for produktion, så kan de være organiseret og hedde noget forskelligt, alt efter hvilket sygehusapotek eller hvilken region det er. På Sygehusapotek Fyn er cytostatika- og serviceproduktionen eksempelvis to forskellige afdelinger og en del af produktionsafdelingen, hvor de på Regions Hovedstadens Apotek er en samlet afdeling og en del af Klinisk Farmaceutisk Service (19, 20). Sygehusapotekernes produktion kan dele op i to kategorier. Der er den rutinemæssige produktion af registrerede præparater, basis- eller serieproduktion, og så er der serviceproduktionen, der dækker de mere individuelle behov. Sygehusapotekernes produktion kan deles op i to kategorier: - Basis- eller serieproduktion o serieproduktion af sterile og ikke sterile lægemidler - Serviceproduktion o blanding af cytostatika o blanding af antibiotika o blanding af TPN o blanding af diverse lægemiddelblandinger o pakning af akutbakker. Alle sygehusapotekerne har serviceproduktion mens basis- eller serieproduktion sker på ca. halvdelen af sygehusapotekerne. Basis- eller serieproduktion De registrerede præparater der fremstilles på sygehusapotekerne kaldes for SAD-præparater ( Sygehusapotekerne i Danmark ). Der er registreret omkring 80 forskellige SAD-lægemidler. Disse

8 præparater er registreret og godkendt hos Lægemiddelstyrelsen, på samme vilkår som præparater fremstillet af lægemiddelindustrien (21). Sortimentet af SAD-præparater består af lægemidler, der opfylder flere forskellige behov. Der er lægemidler, der indgår i basisbehandlingen på sygehusene, og derfor anvendes i store mængder. Der er også en lang række infusions- og skyllevæsker, som er en stor del af SAD-sortimentet. Ved disse to typer lægemidler, er sygehusapotekerne i stærk priskonkurrence med industrien, som har formået at sænke priserne på de fabriksfremstillede præparater så meget, at gevinsten ved at fremstille dem på sygehusapotekerne er ved at være ret begrænset. Endelig er der lægemidler, som det er nødvendige at have adgang til og som opfylder nogle vigtige behov inden for beredskab og forsyningssikkerhed. Det kan fx være nogle antidoter modgifte som skal være tilgængelige. Der er et meget lille forbrug af disse lægemidler, og de er derfor uinteressante for industrien. Sygehusapotekerne har derfor ikke megen konkurrence på dette område. SAD-præparaterne bruges primært på sygehusene, men det er muligt at sælge SAD-præparater til private apoteker, hvis de ikke er i direkte konkurrence med registrerede fabriksfremstillede lægemidler. Serviceproduktion I en serviceproduktion bliver lægemidlerne fremstillet i mængder målrettet til den enkelte patient eller til en bestemt patientgruppe. Mange af disse lægemidler anvendes straks eller inden for kort tid efter produktion. Det kan fx være produkter til smertebehandling før, under og efter en operation eller ernæringspræparater til børn (19). Begrebet serviceproduktion kan dække over flere forskellige typer produktion, alt efter hvilket sygehusapotek man er på. På nogle sygehuse er cytostatikaproduktionen en del af serviceproduktionen, og på andre sygehuse er den ikke. Cytostatika I en cytostatikaproduktion produceres der brugsfærdige kure, der leveres til sygehusets afdelinger. De ordinerede cytostatika blandes med en infusionsvæske og er opsat i et infusionssæt, der er klar til brug. Cytostatika udgør en risiko, for det personale der arbejder med dem. Derfor produceres de i specielle cytostatikaproduktionslokaler og under hensyntagen til særlige forholdsregler gældende specifikt for cytostatikafremstilling. På grund af den korte holdbarhed, er disse særlige produktionslokaler placeret tæt på de afdelinger, der skal bruge behandlingerne. Cytostatikabehandlinger blandes ud fra lægens rekvisition, hvor dosis er udregnet for den specifikke patient. Der er generelt kort holdbarhed på cytostatika, efter de er blandet med infusionsvæsken. Derfor er det ikke muligt at blande til mange dage på forhånd. De produceres derfor få dage eller ofte timer før patienten skal have behandlingen. Antibiotika I en antibiotikaproduktion produceres der enten brugsfærdige præparater eller i en koblet version, hvor hætteglasset kobles på infusionsposen via en koblingsenhed. Dette gøres, så sygeplejerskerne på afdelingen undgår at komme i kontakt med antibiotika. I den koblede version, bliver antibiotika først blandet med infusionsvæsken, når hætteglasset brydes via koblingsenheden i et lukket system. Det er sygeplejersken på afdelingen, der laver den endelig kobling af det koblede system, som sygehusapoteket har produceret.

9 Antibiotika udgør også en risiko for det personale, der arbejder med dem. Derfor produceres de i blandelokaler på sygehusapotekerne, der tager hensyn til, de særlige forholdsregler der er. Total parenteral ernæring (TPN) TPN er en forkortelse for total parenteral ernæring (nutrition). Det er ernæringsblandinger, som gives som infusion til patienter der af forskellige årsager ikke kan optage næring via mave-tarmkanalen. Det kan gives som fuld erstatning eller som supplement til almindelig kost eller sondeernæring. TPN-blandinger har kort holdbarhed og kan individuelt tilpasses, hvorfor de produceres på sygehusapotekerne. Det er muligt at tilsætte specifikke vitaminer eller mineraler til de enkelte produkter i præcis den sammensætning som passer til den enkelte patient.

10 Litteraturliste 1. Amgros.dk [Hentet ] Om AMGROS Tilgængelig fra: 2. Region Nordjylland [Hentet ] Sygehusapoteket [Opdateret ] Tilgængelig fra: 3. Region Hovedstadens apotek [Hentet ] Generelt om Region Hovedstadens Apotek Tilgængelig fra: Region-Hovedstadens-Apotek.aspx 4. Amgros.dk [Hentet ] Lægemiddeludbud Tilgængelig fra: 5. RADS.dk [Hentet ] Overgangen fra RADS til medicinrådet [Opdateret september 2016] Tilgængelig fra: 6. RADS.dk [Hentet ] RADS Tilgængelig fra: 7. RADS.dk [Hentet ] Behandlingsvejledninger. Tilgængelig fra: 8. Regioner.dk [Hentet ] KRIS Tilgængelig fra: 9. Region Syddanmark [Hentet ] Det regionale lægemiddelråd [Opdateret ] Tilgængelig fra: Region Midtjylland [Hentet ] Den regionale lægemiddelkomite Tilgængelig fra: Region Nordjylland [Hentet ] Lægemiddelkomiteen Tilgængelig fra: Nordsjællands Hospital [Hentet ] Kommissorium LLK [Opdateret juni 2016] Tilgængelig fra: Sygehusapotek Fyn [Hentet ] Serviceproduktionen Tilgængelig fra Region Nordjylland [Hentet ] Klinisk farmaci Tilgængelig fra: Region-Nordjylland/Organisationsbeskrivelse/Sygehusapoteket/Afdelinger/Klinisk-farmaci 15. Sygehusapotek Fyn [Hentet ] Medicinservice [Opdateret ] Tilgængelig fra: Region Hovedstadens Apotek [Hentet ] Apotekets information Tilgængelig fra: Sygehusapotek Fyn [Hentet ] Medicinanamnese og medicinafstemning [Opdateret ] Tilgængelig fra:

11 18. Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler [Hentet ]] Regionens farmakonomprojekt [Opdateret 2014]Tilgængelig fra: Sygehusapotek Fyn [Hentet ] Produktionsafdelingen [Opdateret ] Tilgængelig fra: Region Hovedstadens Apotek [Hentet ] Apotekets organisering [Opdateret ] Amgros [Hentet ] SAD-Lægemidler. Tilgængelig fra: