Hjemmesygepleje. Dokumentation og styring

Transkript

1 Hjemmesygepleje Dokumentation og styring December 2010

2 Indhold Sammenfatning... 4 Projektgruppens anbefalinger til den fremtidige dokumentation af hjemmesygepleje og sundhedsydelser. 7 Indledning... 9 Status for dokumentation af hjemmesygepleje Store forskelle i den kommunale praksis Kommunerne mangler samlet overblik Manglende validitet i dokumentationen Det sundhedsfaglige fokus skal styrkes i dokumentationen Data der er tilvejebragt i projektet Om antallet af borgere, der modtager hjemmesygepleje Aldersfordelingen blandt modtagere af hjemmesygepleje Visiterede, disponerede og leverede timer De visiterede timer Akutopgaver Opgørelser over delegerede sygeplejeydelser Henvisningskilde Henvisningsårsag: Fordeling af sygeplejerskernes tid fordelt på opgaver Er der forskel på indsatsen i hjemmeplejen og i plejeboliger? Ingen entydig dokumentation, men tydelige indicier og ny baseline Udfordringer med organisering og styring af hjemmesygeplejen Historien bag BUM-modellen BUM-model og hjemmesygepleje Modificeret BUM-model på hjemmesygeplejeområdet Formålet med en modificeret BUM-model

3 Hvad skal en modificeret BUM-model kunne? Opgavefordeling mellem myndighed og leverandør i en modificeret BUM-model på hjemmesygeplejeområdet Om aktivitetsbaseret afregning og timeprisberegning på sygeplejeområdet Aktivitetsbaseret afregning i hjemmesygeplejen Timepris på hjemmesygepleje - fra brugertidsprocent (BTP) til brugerrelateret tid (BRT) De delegerede sygeplejeydelser er en stor udfordring Bilag Formålet med et fælles indsatskatalog Om indsatskatalogets opbygning Det lokale serviceniveau skal fastlægges i den enkelte kommune Kataloget er ikke udtømmende De generelle rammer for hjemmesygepleje Sundhedsstyrelsens 12 sygeplejefaglige problemområder Indsatskatalog Bilag 2 Beregning af timepriser i hjemmesygeplejen Brugertidsprocent i hjemmesygeplejen Brugerrelaterede tid (BRT) i hjemmesygeplejen Resultater fra projektets timerprisbregning Timepriser hjemmesygeplejersker og sosu-assistenter

4 Sammenfatning Kommunerne oplever i disse år en markant tilgang af nye og mere komplekse opgaver på ældre- og sundhedsområdet. Udviklingen på sygehusene med øget specialisering og omlægning fra stationær til ambulant behandling har vist sig at have store konsekvenser for både opgavemængde og typer af opgaver i kommunerne. Hertil kommer nye opgaver som følge af nye behandlingsmuligheder som fx gennem brug af telemedicin ligesom der er en naturlig vækst i opgaverne som en følge af den demografiske udvikling. Gennem flere år har KL rejst denne problemstilling over for regeringen i forbindelse med økonomiforhandlingerne for at sikre kommunerne ny finansiering til de mange nye opgaver. Det har imidlertid vist sig, at det ikke er muligt at dokumentere den opgavevækst, som kommunerne oplever. En bedre dokumentation skal ikke alene bidrage til den nationale dokumentation af en øget opgavemængde. I den enkelte kommune er der også et stort behov for at forbedre den lokale dokumentation af udviklingen på sygeplejeområdet. Flere opgaver på hjemmesygeplejeområdet presser det samlede ældreområde i kommunerne og kun gennem bedre kvalitet af dokumentationen er det muligt at skabe de fornødne prioriteringsgrundlag. Målet med projektet har derfor været at skabe grundlag for en systematisk og effektiv dokumentation af udviklingen på hjemmesygeplejeområdet både lokalt og nationalt. Det kræver ikke nødvendigvis en stor mængde nye data, men en bedre og mere målrettet anvendelse af eksisterende data. KL har også tidligere erfaret, at der er en tæt sammenhæng mellem den måde hjemmesygeplejen er organiseret og styret på og den dokumentation, der efterfølgende kan tilvejebringes. Derfor har der også i dette projekt været fokus på styring og organisering af hjemmesygeplejen. Eksisterende dokumentation af kommunernes hjemmesygepleje I projektet er der indsamlet relevant og tilgængeligt data fra bl.a. kommunernes EOJ-systemer og Danmarks Statistik. Hvilke borgere modtager hjemmesygepleje, og hvordan henvises der? Med afsæt i den nuværende dokumentation af hjemmesygeplejen har projektgruppen ud fra data fra primært 11 kommuner, som er omregnet til nationale tal, konstateret, at borgere modtager hjemmesygepleje. Desuden viser data, at der hver måned er en udskiftning på 15 % blandt de borgere, der modtager hjemmesygepleje. Aldersfordelingen blandt modtagerne af hjemmesygepleje viser, at hjemmesygeplejen ikke alene er målrettet ældre borgere. Mere end 20 % af modtagerne er under 65 år. Data fra kommunerne viser desuden, at sygehusene er den primære leverandør af borgere til den kommunale hjemmesygepleje. 43 % af henvisningerne til hjemmesygeplejen kommer fra sygehusene og 21 % kommer fra de praktiserende læger. 4

5 Disse tal er formodentlig det stærkeste bevis for, at der er en tæt sammenhæng mellem udviklingen på sygehusene og omfanget af opgaver i den kommunale hjemmesygepleje. Det er således helt i overensstemmelse med kommunernes oplevelse af, at den øgede vækst i opgaver primært skyldes, at sygehusene omlægger fra stationær til ambulant behandling, og at der kommer nye behandlingsmetoder, fx telemedicin, som flytter opgaver fra sygehuse til kommuner. Det er projektgruppens vurdering, at en tilsvarende kortlægning for fem år siden havde vist, at a ndelen af borgere fra egen læge ville have været den største. Det er også væsentligt at bemærke, at borgerne og/eller deres pårørende i relativt stort omfang he n- vender sig direkte til hjemmesygeplejen. Det er et udtryk for godt kendskab til hjemmesygeplejen, tillid til at hjemmesygeplejen selvstændigt kan varetage sundhedsopgaver og et konkret eksempel på, at hjemmesygeplejen bidrager aktivt til at forebygge behov for regionale sundhedsydelser. Stabilt ressourceforbrug Opgørelser over antallet af visiterede sygeplejetimer leveret af hjemmesygeplejersker og a ntallet af delegerede sygeplejeydelser, som varetages af fx social- og sundhedsassistenter viser, at ressourceforbruget ikke har udviklet sig væsentligt i Fra januar til september 2010 er der dog sket en vækst på 11 %, men det vides endnu ikke, om denne tendens holder året ud. Hvad laver hjemmesygeplejerskerne? I projektarbejdet er der foretaget tidsregistrering af hjemmesygeplejens opgaver i fire kommuner. Tidsregistreringerne viser, at sygeplejerskerne primært bruger deres tid på medicinhåndtering, sårpl eje samt koordinering og dokumentation af den faglige indsats. De nye og mere komplekse kliniske opg a- ver som fx intravenøs behandling og hjemmedialyse udgør i procent en forholdsvis lille andel af de samlede opgaver. Projektgruppens konklusion er, at selvom det som udgangspunkt er kendte opgaver som medicinhåndtering og sårpleje, så er der tale om væsentligt mere komplekse borgerforløb, hvilket afspejles i det store tidsforbrug på koordinering og faglig dokumentation. Hvordan kvalificeres den fremtidige dokumentation? Projektet har på flere områder bidraget til, at det nu er muligt at beregne forskellige base line-tal, som gør det muligt at følge udviklingen de kommende år. Det må imidlertid konstateres, at den nuværende dokumentationspraksis kun i begrænset omfang d o- kumenterer den reelle udvikling, og tallene er kun i begrænset omfang valide. En valid dokumentation fordrer, at kommunerne kan dokumentere sammenhænge mellem diagnose, henvisningskilde, henvi s- ningsårsag og ydelser. KL har ikke kendskab til kommuner, der kan præstere denne form for dokume n- tation. Projektet har i denne forbindelse afdækket barrierer i både praksis, samt i organisering og styring i forhold til at kvalificere dokumentationen af hjemmesygeplejen, så det er muligt at dokumentere o p- gaveglidning og opgaveflytning. 5

6 Afsæt i diagnoser En valid dokumentation, der matcher regionernes dokumentation af udviklingen, fordrer, at kommunerne fremadrettet kan dokumentere på diagnoseniveau, da al regional dokumentation har afsæt i diagnoser. Den kommunale hjemmesygepleje har traditionelt haft en stor tilknytning til det traditione l- le ældreområde, som har et socialfagligt udgangspunkt, og derfor har den sundhedsfaglige indsats ikke i tilstrækkelig grad været prioriteret. To ud af tre omsorgssystemer kan allerede i dag håndtere dok u- mentation af diagnoser, men KL har kun kendskab til et par kommuner, der systematisk anvender funktionen. Håndtering og dokumentation af delegerede sygeplejeopgaver En anden væsentlig barriere er håndtering og dokumentation af delegerede sygeplejeopgaver. Proje k- tet har vist, at der er store udfordringer og store forskelle på, hvordan kommunerne håndterer at uddelegere sygeplejeydelser. I nogle kommuner uddelegeres op i mod 80 % af sygeplejens ydelser til andre faggrupper og i andre kommuner er det alene 10 %. Hertil kommer en meget stor udfordring i, at en række delegerede sygeplejeopgaver i dag skjules på det traditionelle ældreområde, fordi de delegerede sygeplejeopgaver konverteres til ydelser efter se r- viceloven. Denne praksis skyldes primært, at det traditionelle ældreområde er aktivitetsstyret, hvo r- imod hjemmesygeplejen er rammestyret med fast normering. Det betyder i praksis, at hjemmesygeplejen ikke direkte kan delegere sygeplejeydelser til andre faggrupper på ældreområdet, da der ikke kan følge ressourcer med til opgaven. Derfor vælger man at konvertere ydelsen fra su ndhedslov til servicelov, så ydelsen kan indgå i den aktivitetsbaserede ydelse. Denne praksis medfører flere problemer: For det første er det ikke muligt at få valid dokumentation om udviklingen i hjemmesygeplejens opgaver, da en stor del af opgaverne skjules på hjemmehjælpsområdet. For det andet er der retssikkerhedsmæssige problemer, fordi borgere, der modtager hjemmesygepleje og delegeret hjemmesygepleje, er omfattet af patientretssikkerhedsreglerne. Det fremgår ikke tydeligt, når der gives bevillinger efter serviceloven. For det tredje bliver det sundhedsfaglige ansvar uklart. Den sygeplejerske, der træffer afgørelse om, at opgaven kan uddelegeres til anden faggruppe, er qua sin autorisation ansvarlig for o p- gaven, uanset hvem der løser den. Når den konverteres fra sundhedslov til servicelov, forsvinder referencerammen, og hvis der sker en fejl i udøvelsen af opgaven, kan det få alvorlige ko n- sekvenser for den sygeplejerske, der har delegeret opgaven. Det skal endvidere bemærkes, at kommunalbestyrelsen i alle tilfælde har det overordnede ansvar for alle sundhedsopgaver i kommunen. For det fjerde har fritvalgsreglerne på ældreområdet vist sig at være en betydelig barriere for korrekt dokumentation af delegerede sygeplejeopgaver. Kommunernes kontrakter med de private leverandører rummer som udgangspunkt alene aftale om opgavevaretagelse efter servic e- 6

7 loven. Det betyder, at de private leverandører ikke kan levere de delegerede sygeplejeydelser efter sundhedsloven. I dag leverer de private leverandører en række af disse ydelser, fordi de som tidligere beskrevet er skjulte i bevillinger af hjemmehjælp. Dette er både en udfordring juridisk, fagligt og dokumentationsmæssigt. Lovgivningen åbner mulighed for, at de private leverandører kan levere delegerede sygeplejeydelser, men det skal indarbejdes i kontrakterne, herunder fremgå tydeligt, hvordan det sundhedsfaglige ansvar håndteres. For det femte har det vist sig, at reglerne om mellemkommunal refusion er en udfordring. Der findes ikke i dag regler om mellemkommunal refusion på ydelser efter sundhedsloven. Det kan have store økonomiske konsekvenser for sælgerkommuner, da et forsigtigt og ikkedokumenteret skøn peger på, at op imod 30 % af ydelserne til personlig pleje efter serviceloven bør konverteres til delegerede sygeplejeydelser efter sundhedsloven. Manglende dokumentation af øvrige sygepleje- og sundhedsydelser En sidste væsentlig udfordring er, at sygeplejeydelser og sundhedsydelser ikke alene varetages i hjemmesygeplejen. På de sociale botilbud og i socialpsykiatrien varetages mange delegerede sygeplejeydelser efter serviceloven. I kommunale sundhedscentre og sundhedshuse varetages der ligeledes en række sygeplejeopgaver. Projektgruppen afdækkede fx, at indsatserne i de mange nye forløbsprogrammer i nogle kommuner placeres i hjemmesygeplejen og i andre er det sundhedscenteret, der skal varetage opgaven. Det betyder igen, at der er en række opgaver, som ikke vil blive dokumenteret som en del af hjemmesygeplejens virke og dermed ikke indgår i den samlede opgørelse af opgaveglidning og opgaveflytning. Projektgruppens anbefalinger til den fremtidige dokumentation af hjemmesygepleje og sundhedsydelser Projektgruppen er enig om, at der alene kan skabes valid dokumentation af udviklingen i opgaver herunder opgaveglidning /opgaveflytning, hvis kommunerne bliver i stand til at kunne skabe samlet ledelsesinformation om følgende sammenhænge: Diagnose henvisningsårsag henvisningskilde - indsats På den baggrund har projektgruppen følgende anbefalinger til kommunerne: Kommunerne skal opprioritere dokumentation af sundhedsydelser, særligt hjemmesygeplejen. Der er behov for fælles kommunale standarder for, hvad og hvordan der skal dokumenteres på hjemmesygeplejeområdet fælles indsatskatalog kan være én standard. Det sundhedsfaglige fokus skal styrkes bl.a. gennem konsekvent brug af aktionsdiagnose (den diagnose, der udløser behov for hjemmesygepleje). To ud af tre EOJ-systemer kan allerede i dag håndtere diagnoser i mindre omfang, men projektgruppen har ikke kendskab til nogen kommuner, der anvender funktionen. 7

8 Der skal styr på de delegerede sygeplejeydelser. Delegerede sygeplejeydelser skal alene bevilges efter sundhedsloven og ikke efter serviceloven. Delegerede sygeplejeydelser skal kunne genfindes og følges. Styringsværktøjer skal harmoniseres mellem hjemmepleje og hjemmesygepleje så opgaver kan delegeres og tilrettelægges ud fra LEON-principperne. Der skal indføres styringsværktøjer der sikrer kontinuerlig overvågning med udviklingen af hjemmesygeplejen på kvantitativt og kvalitativt. Delegerede ydelser efter sundhedsloven bør indarbejdes i kontrakter med fritvalgsleverandører på ældreområdet. Der vil formodentlig være forskellige ønsker og behov fra kommune til kommune og fra leverandør til leverandør, men som minimum bør leverandørerne kunne varetage enkle og ukomplicerede opgaver som fx at hjælpe borgerne med at indtage medicin eller tage kompressionsstrømper på. KL har endnu ikke taget endelig stilling til, hvordan der skal følges op på projektgruppens anbefalinger, men vil i 2011 i et partnerskab med udvalgte kommuner gennemføre et implementeringsprojekt om dokumentation i hjemmesygeplejen. Herunder vil der nærmere blive taget stilling til, hvordan dokumentationen kan tilrettelægges, så den på den ene side bliver bedre og på den anden side ikke bliver for omfattende og administrativt krævende. 8

9 Indledning KL har sammen med en række kommuner gennemført et projekt med fokus på dokumentation og styring af den kommunale hjemmesygepleje. Kommunerne oplever i disse år en markant tilgang af nye og mere komplekse opgaver på ældre- og sundhedsområdet. Udviklingen på sygehusene med øget specialisering og omlægning fra stationær til ambulant behandling har vist sig at have store konsekvenser for både opgavemængde og typer af opgaver ude i kommunerne. Hertil kommer nye opgaver som følge af nye behandlingsmuligheder fx telemedicin, ligesom der er en naturlig vækst i opgaverne som en følge af den demografiske udvikling. Gennem flere år har KL rejst denne problemstilling overfor regeringen i forbindelse med økonomiforhandlingerne for at sikre kommunerne ny finansiering til de mange nye opgaver. Det har imidlertid vist sig, at det ikke er muligt at dokumentere den opgavevækst som kommunerne oplever. Den nuværende praksis for dokumentation af hjemmesygeplejeydelser er utilstrækkelig i forhold til at skabe den fornødne lokale og nationale dokumentation. KL har også tidligere erfaret, at der er en tæt sammenhæng mellem den måde hjemmesygeplejen er organiseret og styret på og den dokumentation der efterfølgende kan tilvejebringes. Derfor har der også i dette projekt været fokus på styring og organisering af hjemmesygeplejen. Formålet med projektet har dels været at genere ny viden om hjemmesygepleje og dels at indhente viden og erfaring om, hvordan kommunerne i dag styrer og dokumenterer hjemmesygepleje og på den baggrund udarbejde anbefalinger til en fremtidig effektiv og meningsfuld dokumentation af hjemmesygeplejen såvel lokalt som nationalt. Projektet er gennemført i samarbejde med 16 kommuner, som i varieret grad har bidraget med data og deltagelse i projektet. I projektet er der, i det omfang kommunerne har haft mulighed for det, løbende indhentet data fra kommunerne på en række parametre fx antal af borgere visiteret til hjemmesygepleje, henvisningskilde, henvisningsårsag, visiterede timere og leverede timer samt delegerede ydelser. Projektet har endvidere sammen med 6 af de deltagende kommuner særligt koncentreret sig om at afdække viden om, hvad sygeplejerskerne bruger deres tid til, hvordan de delegerede opgaver kan dokumenteres, hvordan man beregner prisen for en sygeplejetime og hvordan man sikrer effektiv styring af hjemmesygeplejen. Rapporten er inddelt i tre hovedafsnit: Status for dokumentation af hjemmesygepleje Udfordringer med styring af hjemmesygepleje Anbefalinger til den fremtidige dokumentation og styring af hjemmesygeplejen. 9

10 Status for dokumentation af hjemmesygepleje I dette afsnit beskrives de data som er indhentet på tværs af de deltagende kommuner og de udfordringer og muligheder der har været med at genere de nuværende data. Store forskelle i den kommunale praksis Fra første færd i projektet stod det klart, at der er betydelige udfordringer med at håndtere dokumentation af hjemmesygepleje i praksis og ikke mindst at skabe et fælles dokumentationsgrundlag. Udfordringerne afspejles på flere områder. For det første er der store forskelle i den kommunale organisering af sygeplejen og det resulterer i manglende overblik. For det andet vurderer flere kommuner, at deres data mangler validitet i en grad der gør, at de ikke har kunnet anvendes i projektet. For det tredje er der et generelt problem med at skabe et dokumentationsgrundlag, der matcher den regionale dokumentation, bl.a. fordi kommunerne ikke kan dokumentere kobling mellem diagnoser og indsats. Kommunerne mangler samlet overblik Det har vist sig, at der på flere områder er en tæt kobling mellem den måde man organiserer hjemmesygeplejen og den måde indsatsen efterfølgende dokumenteres. Kommunerne er i disse år meget optaget af at udvikle og styrke de sundhedsfaglige indsatser. Det viser sig fx gennem den organisatoriske udvikling, hvor hjemmesygeplejen i stigende grad organiseres i selvstændige organisatoriske enheder, ligesom der i stigende grad kommer nye organisatoriske enheder som sundhedscentre, sundhedshuse, akuttilbud og sygeplejeklinikker. Der ses en klar tendens til, at hjemmesygeplejen primært dokumenteres alene som de indsatser, der leveres af hjemmesygeplejersker særligt i de kommuner, hvor hjemmesygeplejen er organiseret som en selvstændig organisatorisk enhed. Det betyder, at kommunerne ikke får et samlet overblik over alle hjemmesygeplejeydelser. Hertil kommer, at der er stor forskel på, hvordan de mange delegerede hjemmesygeplejeydelser håndteres og styres i praksis. I en del kommuner indgår de delegerede ydelser i den traditionelle opgavevaretagelse på ældreområdet og indgår dermed i den samlede dokumentation af ydelser efter serviceloven. I andre kommuner dokumenteres delegerede ydelser forsat som sundhedslovsydelser, men indgår ikke i den samlede opgørelse af hjemmesygeplejens ydelser. Det har også vist sig, at der er store forskelle på, hvordan den hjemmesygepleje, der leveres på plejecentrene indgår i den samlede dokumentation. I flere kommuner er det alene de indsatser, der leveres til borgere i eget hjem, som dokumenteres og styres centralt. De indsatser, der leveres af sygeplejersker, som er fastansatte på plejecentrene, anses for at hidrøre under den fast normering og dokumenteres ikke som en samlet del af sygeplejens opgaveportefølje. Endelig er der konstateret en udfordring i, at der på sundhedscentre, sundhedshuse, o.a. leveres sygeplejeydelser, som slet ikke kobles til hjemmesygeplejens dokumentation. Manglende validitet i dokumentationen I løbet af projektperioden har flere kommuner konstateret, at der ikke i tilstrækkelig grad er validitet i data omhandlende hjemmesygeplejen. Det øgede fokus, som projektet har skabt, har medvirket til nærmere analyse af eksisterende dokumentation. Den nærmere analyse viser, at der ikke i tilstrækkelig grad var fulgt op på dokumentationen og ikke mindst, at der manglede klare retningslinjer for dokumentationspraksis. 10

11 Det sundhedsfaglige fokus skal styrkes i dokumentationen Projektgruppen har løbende arbejdet med den store udfordring, der handler om at kunne dokumentere opgaveglidning og opgaveflytning. Der er enighed i projektgruppen om, at den fornødne dokume n- tation kun kan tilvejebringes gennem et øget fokus på den sundhedsfaglige kontekst. Den kommunale hjemmesygepleje er forsat meget præget af den traditionelle tilknytning til ældreområdet og dermed den socialfaglige praksis. Det betyder, at der ikke i beskrivelse af indsatser og andre data tages tilstrækkeligt afsæt i en sundhedsfaglig kontekst. Der mangler i alle de deltagende kommuner data for diagnoser og konkrete data om deraf afledte indsatser. Det betyder i praksis, at kommunerne fx ikke kan opgøre, hvor mange borgere der har diabetes, COL, demens, kræft eller andre af de sygdomme som der nationalt er særlig fokus på. Det betyder endvidere, at kommunerne ikke kan følge indlæggelsesmønstre, herunder årsag til indlæggelse. Det er en stor udfordring når kommunerne med afsæt i medfinansiering ønsker at arbejde målrettet med at foreby g- ge behovet for indlæggelser. Endelig betyder det manglende sundhedsfaglige fokus, at der ikke kan skabes paralleller til den regionale dokumentation, som i alle tilfælde er genereret ud fra diagnosekoder. Data der er tilvejebragt i projektet. Alle kommunerne har været inviteret til at levere data inden for følgende parametre: Antallet af borgere der modtager hjemmesygepleje Til og afgang af borgere der modtager hjemmesygepleje Aldersfordeling Visiterede timer / leverede timer Akutopgaver Opgørelse over delegeret hjemmesygepleje Henvisningskilde Henvisningsårsag Kommunerne har i varieret grad leveret data indenfor de forskellige parametre. Udgangspunktet er, at der er data fra 16 kommuner. Om antallet af borgere, der modtager hjemmesygepleje Med afsæt i indberetningerne og omregning til nationale tal får vi for første gang indsigt i, hvor mange borgere der modtager hjemmesygepleje. Der er i alt ca borgere der modtager hjemmesygepleje. Til sammenligning modtager godt og vel borgere hjemmepleje. Kommunerne har også indberettet til og afgang af borgere, der modtager hjemmesygepleje. Tallene viser, at der hver måned er et flow på 15 %. 11

12 Aldersfordelingen blandt modtagere af hjemmesygepleje 20% Aldersfordeling (%-fordeling) 15% 10% 5% 0% Tallene viser, at der er en betydelig aldersspredning blandt modtagere af hjemmesygepleje, om end den største andel er at finde blandt de borgere, der er +65 år. Tallene viser endvidere, at der ikke er betydelige forskelle på fordelingen mellem kommunerne, hvo r- for man må forvente, at det nationale billede vil være tilsvarende. Visiterede, disponerede og leverede timer Det har vist sig, at opgørelserne fra de deltagende kommuner er så forskellige, at det ikke giver mening at anvende dem som grundlag for et samlet billede. Det har bl.a. vist sig, at der er stor forskel på om kommunerne overhovedet registrerer visiteret, leveret og disponeret tid eller kun én af delene. De visiterede timer I opgørelsen indgår alene de visiterede timer; det eneste parameter i timeopgørelsen som umiddelbart kan sammenlignes på tværs af kommunerne. Kurven viser, at der over perioden ses en samlet vækst i antallet af visiterede timer på 11 %. Kurven viser endvidere, at der hen over perioden er forskellige udsving. Dette skyldes efter projektgruppens opfattelse, at fx palliative forløb kommer i bølger. Selv få palliative forløb kan udløse betydelige udsving, da der er tale om et betydeligt antal sygeplejetimer i hvert forløb. 12

13 En samlet opgørelse på udviklingen i antallet af visiterede timer i 12 kommuner viser følgende udvikling: Sygeplejetimer Akutopgaver Der er alene tre kommuner, der løbende registrerer den tid, der anvendes til akutopgaver. Der har været så store forskelle i indberetningerne, at det ikke giver mening at sammenligne på tværs og der vurderes heller ikke at være tilstrækkelig validitet i de indberettede tal, når de sammenlignes med de tidsmålinger, der er foretaget i projektet. Arbejdsgruppen er imidlertid enig om, at det fremover vil være et væsentligt bidrag til en samlet opgørelse at kende den faktiske anvendte tid til akutopgaver. Opgørelser over delegerede sygeplejeydelser Antallet af visiterede delegerede sygeplejeydelser viser, at der er tale om et relativt stabilt forløb, på timer om ugen: Delegeret sygeplejetimer Særlig interessant har det været at konstatere, at der er betydelig forskel på, hvor mange visiterede delegerede sygeplejeydelser der er, sammenlignet med visiterede sygeplejeydelser leveret af sygeplejerskerne. 13

14 Andelen af delegerede ydelser ud af de samlede sygeplejeydelser udgør mellem %. Det må derfor konstateres, at der er betydelige forskelle på i, hvilket omfang, der delegeres sygeplejeydelser fra hjemmesygeplejerskerne til andre faggrupper. Af tabellen fremgår det, at kommunerne i gennemsnit har delegeret knap halvdelen af ydelserne, men det dækker over markante forskelle, hvor en kommune kun delegerer 10 % af ydelserne, mens en anden delegerer 85 % Delegeret i % af Sygeplejetimer i alt Henvisningskilde Der er 12 kommuner, der løbende indsamler data om hvem, der henviser borgere til hjemmesygepleje. Opgørelsen viser, hvordan den procentvise fordeling er mellem egen læge, sygehus, internt personale og andre. Gruppen af andre dækker primært borgere og pårørende. Det samlede billede viser følgende: 14

15 Disse tal er formodentlig det stærkeste bevis for, at der er en tæt sammenhæng mellem udviklingen på sygehusene og omfanget af opgaver i den kommunale hjemmesygepleje. Det ses tydeligt, at hovedparten af borgerne henvises af sygehusene, hvilket er helt i overensstemmelse med kommunernes oplevelse af, at den øgede vækst i opgaver primært skyldes, at sygehusene o m- lægger fra stationær til ambulant behandling, og at der kommer nye behandlingsmetoder fx telemed i- cin, som flytter opgaver fra sygehuse til kommuner. Det er projektgruppens opfattelse, at en tilsvarende kortlægning for 5 år siden havde vist, at andelen af borgere henvist fra egen læge ville have været den største. Det er også interessant at bemærke, at borgerne og/eller deres pårørende i relativt stor omfang henvender sig direkte til hjemmesygeplejen. Det er et udtryk for et godt kendskab til hjemmesygeplejen, tillid til at hjemmesygeplejen selvstændigt kan varetage sundhedsopgaver og et konkret eksempel på, at hjemmesygeplejen bidrager aktivt til at forebygge behov for regionale sundhedsydelser. Henvisningsårsag: Der er alene fire kommuner, der registrerer henvisningsårsag, men de deltagende kommuner vurderer, at de indhentede data er repræsentative, hvilket understøttes af de data, der er indhentet i forbindelse med tidsregistreringer af hjemmesygeplejerskernes opgavevaretagelse. Indsatsområde Sårpleje 24 % Psykiatri 3 % Medicinadministration og håndtering 39 % Sundhedsfremme og forebyggelse 2 % Palliation 3 % Vejledning og rådgivning 4 % Hjemmedialyse 0 % Ernæring 1 % Undersøgelse og behandling 12 % Koordinering patientforløb 4 % Stomipleje 2 % Kræftpleje 1 % Andet 5 % Gennemsnit i 4 kommuner Opgørelsen viser, at henvisningsårsagerne er koncentreret om forholdsvis få indsatsområder. Projektgruppen er enig om, at denne form for registrering af henvisningsårsag er helt afgørende i den fremtidige dokumentation af hjemmesygepleje. 15

16 Fordeling af sygeplejerskernes tid fordelt på opgaver. Som et væsentligt bidrag til at tegne et billede af hvilke og hvor mange sygeplejeopgaver der varetages i kommunerne, er der blandt 4 kommuner i projektet foretaget en konkret tidsmåling af, hvordan sygeplejerskerne anvender deres tid fordelt på opgaver. Den samlede opgørelse over den tid sygeplejerskerne bruger på direkte borgerrelaterede opgaver viser, at sygeplejerskernes primære opgaver er sårpleje, medicinhåndtering, koordinering og dokumentation. Kategori Udskillelser (inkontinens, obstipation mv.) 3,0 % Respirationsterapi 0,9 % Medicinhåndtering dosering 12,2 % Medicinhåndtering - injektioner (herunder IV-behandling) 2,4 % Medicinhåndtering - andet (insulin, øjendrypning mv.) 9,2 % Sårpleje 12,2 % Palliation 2,4 % Ernæring og væsketerapi 1,9 % Koordinering (tværfagligt samarbejde hos borgeren, modtagelse efter udskrivning mv,) 2,3 % Rådgivning og vejledning af borgeren 2,6 % Sundhedsfremme og forebyggelse (rådgivning og vejledning af sundhedsfremmekarakter) 1,7 % Støtte i hverdagsliv (psykisk og social støtte) 4,0 % Akut behandling/observation (tilkald nødkald) 3,0 % Dokumentation i samarbejdsbogen hos borgeren 0,9 % Pleje efter serviceloven 0,9 % Koordinering (samarbejde om borgeren, fx kontakt til læge, sygehus, plejegruppe, visitation) 10,3 % Sundhedsfaglig dokumentation 14,4 % Administration, herunder medicinbestilling 4,2 % Samarbejde med pårørende om borgeren 1,6 % Rådgivning og vejledning af egen og andre faggrupper, elever eller studerende (oplæring) 3,8 % Andet 6,3 % I alt 100,0 % Er der forskel på indsatsen i hjemmeplejen og i plejeboliger? I en enkelt kommune er der foretaget tidsregistrering i både hjemmesygepleje og blandt sygeplejersker fastansat på plejecentre. Registreringen viser, at der på flere områder er forskelle mellem indsatsen i plejecentre og indsatsen i hjemmesygeplejen. Mest bemærkelsesværdigt er det, at sygeplejerskerne på plejecentrene anvender en betydelig større andel af deres tid på at bidrage til kompetenceudvikling af andre faggrupper på plejecentret. Projektgruppen vurderer, at det slet og ret skyldes, at mulighederne for at give løbende kompetenceudvikling er væsentligt bedre når sundhedspersoner og sygeplejersker arbejder under samme tag. Pct. 16

17 Plejecentrene Hjemmesygeplejen Udskillelser (inkontinens, obstipation mv.) 0,8% 4,1% Respirationsterapi 1,2% 0,7% Medicinhåndtering dosering 9,4% 13,1% Medicinhåndtering injektioner (herunder IVbehandling) 0,9% 3,6% Medicinhåndtering andet (insulin, øjendrypning mv.) 1,9% 6,5% Sårpleje 6,1% 12,6% Palliation 0,9% 2,0% Ernæring og væsketerapi 1,8% 2,1% Koordinering (tværfagligt samarbejde hos borgeren, modtagelse efter udskrivning mv.) 2,3% 2,1% Rådgivning og vejledning af borgeren 5,0% 2,8% Sundhedsfremme og forebyggelse (rådgivning og vejledning af sundhedsfremmende karakter) 1,9% 2,8% Støtte i hverdagsliv (psykisk og social støtte) 4,3% 3,6% Akut behandling/observation (tilkald og nødkald) 2,2% 3,3% Dokumentation i samarbejdsbogen hos borgeren 1,7% 1,3% Pleje efter serviceloven 3,0% 1,0% Koordinering (samarbejde om borgeren, fx kontakt til læge, sygehus, plejegruppe, visitation) 19,0% 13,1% Sundhedsfaglig dokumentation 12,3% 15,2% Administration, herunder medicinbestilling 4,7% 2,9% Samarbejde med pårørende om borgeren 4,0% 1,5% Rådgivning og vejledning af egen og andre faggrupper, elever eller studerende (oplæring) 10,1% 2,6% Andet 6,7% 3,4% I alt 100,0% 100,0% Ingen entydig dokumentation, men tydelige indicier og ny baseline. Der er med ovennævnte dataindsamling skabt en beregnet baseline på et område, hvor der ikke tidligere har været en systematisk indsamling af data. Af særligt overraskende og interessante data skal fremhæves data om antallet af borgere, der modtager hjemmesygepleje, det store flow, der er i gruppen og udviklingen i de visiterede timer. Herudover er det henvisningskilden, hvor der nu forelægger en reel baseline, som det bliver spændende at følge de kommende år. Endelig har tidsregistreringen sammen med opgørelsen af henvisningsårsager bidraget rigtig godt til et overblik over, hvordan sygeplejerskernes opgaver er fordelt. Det har ikke været overraskende at se, at medicinhåndtering og sårpleje udgør så stor en andel af de samlede opgaver. For flere har det til gengæld været overraskende at se, hvor meget tid, der anvendes på koordinerende opgaver og dokumentation, og hvor forholdsvis en lille andel af tiden, der anvendes på palliation og akutpleje opgaver som i praksis opleves at fylde meget. Skal man adressere ovennævnte i forhold til opgaveglidning/opgaveflytning så må det konkluderes, at belastningen primært er koblet til de traditionelle hjemmesygeplejeopgaver, men at der er tale om betydeligt mere komplekse forløb, hvilket ses i det store tidsforbrug til koordinering og dokumentation. Det kan ligeledes konstateres, at de mere klinisk komplekse nye opgaver som palliation og akutopgaver ikke i tid ud- 17

18 gør en stor andel. Til gengæld vurderer kommunerne, at de opleves som værende ressourcekrævende netop fordi det er nye opgaver, som er særlig komplicerede og dermed udfordres kommunerne både fagligt og organisatorisk. Projektgruppen kan også konstatere, at det foreløbige arbejde har vist, at der på mange områder er behov for udvikling og strukturering af data for fremadrettet at kunne levere valid lokal og national dokumentation af høj faglig kvalitet. Projektgruppen vurderer, at der på langt de fleste områder er brug for en fælles national standard for, hvordan der skal dokumenteres på hjemmesygeplejeområdet. Et væsentligt element i en sådan standard vil være et fælles indsatskatalog. Projektgruppen har derfor udarbejdet følgende forslag til et fælles indsatskatalog bilag 1 Udfordringer med organisering og styring af hjemmesygeplejen Som det tidligere er beskrevet, er der en tæt sammenhæng, mellem den måde man organiserer og styrer hjemmesygeplejen og kvaliteten af den dokumentation, der efterfølgende kan tilvejebringes. På det overordnede organisatoriske niveau ses der en tendens til i stigende grad at organisere fx hjemmesygepleje og træning i selvstændige funktionsbærende enheder med egen ledelse. Fordelene ved denne form for organisering er, at der skabes gode muligheder for monofaglig udvikling ligesom modellen er befordrende for udvikling af specialistkompetencer. De funktionsbærende enheder styrker derved muligheden for at matche de hastigt voksende krav til de sygefaglige kompetencer, som efterspørges til de nye opgaver. Ulemperne ved modellen er, at den dekobler sygeplejerskernes tætte kontakt til det øvrige sundhedspersonale på ældreområdet. Det er en udfordring på flere niveauer. En af konsekvenserne er, at det bliver vanskeligere at sikre den fornødne faglige udvikling blandt de øvrige medarbejdergrupper. En anden konsekvens er, at det bliver vanskeligere at sikre sammenhængende og koordinerede borgerforløb for de mange borgere med komplekse problemstillinger og flere aktører. Endelig har det også den konsekvens, at den sundhedsfaglige dokumentation i flere tilfælde bliver splittet op, svarende til de forskellige organisatoriske enheder og dermed bliver det vanskeligt at skabe et samlet overblik. 18

19 På samme måde har de organisatoriske valg konsekvenser når indsatsen i plejeboliger organiseres i selvstændige enheder med egne fastansatte sygeplejersker. Projektgruppens arbejde har vist, at i de kommuner, hvor der er fastansatte sygeplejersker på plejecentrene, er det kun i meget få tilfælde, at de sygeplejefaglige opgaver registreres og dokumenteres centralt. Fælles for alle kommuner gælder, at de mange nye sygeplejeindsatser, som leveres gennem sundhedscentre, sundhedshuse og lignende slet ikke indgår i den samlede registrering af sygeplejeopgaver. Denne udfordring må forventes at vokse betydeligt i de kommende år bl.a. som følge af de mange forløbsprogrammer for kronikere, hvor en stor del af indsatsen leveres gennem fx sundhedscentre. I projektgruppens arbejde er det ligeledes blevet meget tydeligt, at udfordringerne, med systematisk at registrere de mange delegerede opgaver, er meget komplekse og med mange facetter. Der er både tale om juridiske, faglige og styringsmæssige udfordringer og begrænsninger. Endelig kan projektgruppen konstatere, at der også er betydelige udfordringer med at finde de rigtige styringsmæssige rammer til håndtering af hjemmesygeplejen. Mange kommuner har forsøgt sig med forskellige variationer af en BUM-model tilsvarende de BUM-modeller, der er kendte fra det traditionelle ældreområde. Det gælder fx central visitation med tildeling af enkelt ydelser eller ydelsespakker og forskellige former for aktivitetsbaseret afregning. Erfaringerne i mange kommuner har vist, at den model vi kender fra det traditionelle ældreområde ikke er den ideelle model for styring af hjemmesygeplejen. Den centrale visitation af enkelt ydelser eller ydelsespakker er unødig administrativ dyr når det gælder hjemmesygepleje. Hertil kommer, at de faglige ressourcer i organisationen ikke anvendes optimalt, idet den traditionelle BUM-model opleves som værende rigid og uden den fornødne fleksibilitet til akut at regulere ydelserne. Når det gælder levering af sygepleje er der i langt højere grad end på hjemmehjælpsområdet tale om indsatser, der hyppigt og kontinuerligt skal tilpasses borgernes aktuelle behov. Et sår ændrer typisk karakter fra den ene dag til den anden og indsatsen skal derfor tilpasses dagligt. 19

20 Et andet væsentligt element i den kendte BUM-model er den aktivitetsbaserede styring, hvor pengene følger borgerne således, at leverandøren får afregning pr. bevilling fra visitationen. Den aktivitetsbaserede afregning forudsætter beregning af pris på en sygeplejetime og pris på de delegerede ydelser. Erfaringerne viser, at hvis kommunerne bruger de samme modeller for prisberegning, som anvendes på ældreområdet så bliver timeprisen p å en sygeplejersketime helt urealistisk høj og kan ikke anvendes i praksis. Endelig har fritvalgsreglerne på ældreområdet og manglende tilsvarende regler på sundhedsområdet vist sig at være en udfordring. De mange private leverandører på hjemmehjælpsområdet er som udgangspunkt alene godkendte til at varetage hjemmehjælpsopgaver. Det betyder, at de ikke kan varetage sygeplejeydelser og delegerede sygeplejeydelser efter sundhedsloven og det har uheldige konsekvenser for det frie valg. Borgere som skal modtage både traditionel hjemmehjælp og fx delegeret hjemmesygepleje som medicinhåndtering bliver dermed tvunget til at have to forskellige leverandører, hvis de ønsker en personlig leverandør til personlig pleje og praktiske hjælp. For kommunerne medfører det øgede udgifter, fordi flere forskellige leverandører i borgernes hjem medfører øgede udgifter til kørsel m.v. Mange kommuner har på baggrund af ovennævnte valgt at opgive en BUM-model på sygeplejeområdet. Det er imidlertid projektgruppens opfattelse, at der i fremtiden vil være behov for en central styringsmodel, som kan sikre den fornødne opmærksomhed og løbende opfølgning på den samlede dokumentation af sygeplejeydelser i kommunen. Dette afsnit forsøger at tegne et samlet billede af de kendte udfordringer i forhold til styring og dokumentation og samtidig anvise forskellige løsningsforslag, herunder forslag til en modificeret BUM-model på hjemmesygeplejeområdet Historien bag BUM-modellen BUM-modellen (Bestiller-Udfører-Modtager) er opstået i kølvandet på Fritvalgsreglerne på hjemmeplejeområdet og derfor skabt til at håndtere dokumentation og styring af hjemmepleje efter 83 i Serviceloven. De primære formål med at indføre denne styringsmodel i lovgivningen om frit valg var dels at sætte fokus på borgerens retssikkerhed ved at sikre god sagsbehandling, dels at skabe rammer for et frit leverandørmarked. Erfaringerne viste dog hurtigt, at BUM-modellen også havde en række muligheder for at styrke den interne styring i kommunerne. I dag har det på hjemmeplejeområdet udviklet sig til, at BUM-modellen nu ikke alene regulerer forholdet mellem afgørelser og levering men også regulerer pengestrømmen på hjemmeplejeområdet. Mange kommuner har valgt at indføre et pengene følger borgeren princip og foretager afregning af leverandørerne på baggrund af visiterede og leverede ydelser aktivitetsbaseret afregning som beskrevet i figuren herunder. DET DELTE BUDGETANSVAR BESTILLERENHEDEN UDFØRERORGANISATIONEN VISITATIONSØKONOMI DRIFTSØKONOMI $ $ RAMMEANSVAR VISITATIONSØKONOMI TIMEPRISANSVAR LEVERINGSØKONOMI 20

21 Et væsentligt element i BUM-modellen er beregning af timepriser. Timepriserne beregnes med afsæt i tidsregistrering, hvor der sker kortlægning af, hvordan medarbejdernes tid anvendes på forskellige ydelseskategorier. Der arbejdes overordnet med tre ydelseskategorier direkte brugertid - indirekte brugertid og anden tid. Erfaringerne fra mange års arbejde med timeprisfastsættelsen viser, at man kan opnå en direkte brugertidsprocent på knap 50 % i hjemmeplejen. I alle kommuner stiles der efter, at have en så høj brugertidsprocent som muligt og tidsregistreringen er et godt grundlag for at opnå viden om forskellige parametre, der kan sige noget om organisationens fordeling af ressourcer og opgaver og dermed effektivitet. BUM-model og hjemmesygepleje Erfaringerne fra nogle af de kommuner, der har forsøgt sig med en mere eller mindre traditionel BUMmodel i hjemmesygeplejen har været, at der er ganske stor forskel på, hvordan man hensigtsmæssigt kan styre henholdsvis hjemmepleje og hjemmesygepleje. Med afsæt i modellen nedenfor gennemgås her de væsentligste forskelle mellem hjemmepleje og hjemmesygepleje i relation til BUM-modellen. Borgerforløb i BUM modellen START OPFØLGNING AFDÆKNING RESULTATER AFGØRELSE PLANER BESTILLING ---- Myndighed Leverandør UDREDNING Selve afgørelsen Udgangspunktet i en traditionel BUM-model er, at der i en central enhed (visitationen) foretages en helhedsvurdering af borgerens ressourcer, funktionstab og behov for hjælp og indsats. Herefter træ f- fes der en konkret afgørelse jf. serviceloven og lov om retssikkerhed og administration. Afgørelsen indeholder en beskrivelse af grundlaget for afgørelsen og en beskrivelse af hvilke indsatser borgeren er bevilget og hvad formålet med den bevilgede hjælp er. Når det gælder hjemmesygeplejen så indeholder sundhedsloven ikke de samme krav til afgørelser som serviceloven. Sundhedsloven siger reelt ikke noget om, at der skal træffes en afgørelse og gives en skriftlig bevilling af indsatsen. Til gengæld siger forvaltningsloven, at kommunen er forpligtiget til at 21

22 dokumentere alle former for cpr. henførbare ydelser og sundhedsloven siger, at den enkelte sundhed s- faglige person er forpligtiget til at dokumentere sin gøren og laden. Der er også den forskel på de to indsatsområder. Jf. serviceloven så er det nødvendigt, at visitationen aflægger hjemmebesøg for at kunne vurdere borgeren i eget hjem og vurdere hjemmet i forhold til borgerens behov. Da opgaverne i hjemmesygeplejen alene knytter sig til borgerens helbredsfo rhold er der som udgangspunkt ikke behov for hjemmebesøg for at vurdere om borgeren har brug for sygepl e- je. Hertil kommer, at sygeplejersker qua deres autorisation og bekendtgørelse om hjemmesygepleje har et selvstændigt ansvar for at tilrettelægge og udføre sygeplejen i det enkelte borgerforløb. Altså selv at træffe afgørelse om hvordan den konkrete ydelse skal leveres i den konkrete situation. Endelig er der den væsentlige forskel mellem hjemmepleje og hjemmesygepleje, at der i hjemmesygeplejen ofte er tale om, at en læge henviser til hjemmesygepleje eller ordinerer en særlig pleje og/eller behandling og der derfor ikke er behov for også at få et kommunalt grundlag for afgørelsen inden hjemmesygeplejerskens første besøg. Der er altså ikke de samme krav til det at træffe afgørelser og derfor er det heller ikke nødvendigvis den samme arbejdsmetode og arbejdsgang der er brug for. Bestillingen I en traditionel BUM-model har bestillerens bestilling til leverandøren forskellige former. I nogen kommuner arbejdes der med meget detaljerede bestillinger og i andre kommuner arbejdes der i højere grad med bestillinger, der er mere runde og baseret på pakker og klare mål for indsatsen. Når det gælder bestilling af sygeplejeydelser så er der under ingen omstændigheder brug for detaljerede bestillinger jf. lægehenvisning og sygeplejerskernes ret og pligt til selv at planlægge og udføre. Hertil kommer, at sygeplejeydelserne ofte er karakteriseret ved at være af kortere varighed og med en forventning om, at opgaven kan afsluttes ex. sårpleje. Ligesom forløbet vil være karakteriseret ved, at indsatsen ændres løbende i takt med at såret heles. Det er derfor under ingen omstændigheder hensigtsmæssigt at visitere til detaljerede ydelser, da det vil medføre en urimelig og uhensigtsmæssig administrativ belastning i visitationsenheden. I stedet er der brug for rammevisitationer, der angiver en samlet ressourceramme og mål for indsatsen. Opfølgning På det traditionelle hjemmeplejeområde sker opfølgningen primært som en revisitation, hvor visitator aflægger besøg i borgerens hjem og gennemfører en ny visitationssamtale m.v. Når det gælder hjemmesygepleje, er der til gengæld ikke brug for, at visitator besøger borgeren, når der skal ske opfølgning. De krav, der stilles til sygeplejerskernes faglige dokumentation, skal kunne dække de behov og krav, der er til at træffe ny afgørelse eller afslutte indsatsen. 22

23 I praksis er der formodentlig nogle udfordringer på dette punkt, fordi sygeplejerskernes dokumentation er af meget varieret kvalitet og sker i meget varieret form, fra bøger med journalnotater ude hos borgerne til dokumentation i konkrete pleje- og handleplaner i de elektroniske omsorgssystemer. Alle omsorgssystemer har i dag værktøjer, der gør det muligt at dokumentere på en måde, der sikrer de fornødne krav til en god opfølgning. Modificeret BUM-model på hjemmesygeplejeområdet Med afsæt i ovennævnte kan man med rette stille spørgsmålet om det overhovedet er hensigtsmæ s- sigt at implementere en BUM-model på hjemmesygeplejeområdet. De fleste kommuner i projektgruppens svar på dette er, at det kan give god mening at indføre en BUMmodel på hjemmesygeplejeområdet, når der er fokus på formålet med modellen og tydelighed på, hvor modellen nødvendigvis skal være anderledes, end den vi kender på det traditionelle ældreområde altså en modificeret BUM-model Når kommunerne i projektgruppen ikke er enige om, hvorvidt den modificere BUM-model kan løse udfordringerne, så er det et udtryk for, at enkelte kommuner har haft meget dårlige erfaringer med at implementere BUM-model på hjemmesygeplejeområdet. Omvendt er der også kommuner, der har haft gode erfaringer og mener, at BUM-modellen er en god ramme for styring, når den vel at mærke tilrettes hjemmesygeplejens særlige forhold. Formålet med en modificeret BUM-model Grundkonstruktionen i en BUM-model kan på den ene side sikre borgernes retssikkerhed og god sagsbehandling og på den anden side sikre grundlag for styring af indsats på individniveau og samlet set. På hjemmesygeplejeområdet er det ikke umiddelbart meningsfuldt at anvende BUM-modellen til at sikre borgerne god sagsbehandling gennem visitation af en myndighedsenhed, da denne opgave lovgivningsmæssigt i langt højere grad er knyttet op på den udførende sygepleje. Til gengæld giver det god mening at skabe en fælles platform for styring og dokumentation af indsatser på tværs af ældreområdet. Hertil kommer, at sygeplejerskernes ansvarsområde er kendetegnet ved et stort individuelt ansvar for at tilrettelægge og udføre sygepleje, hvilket gør, at det er meget meningsfuldt at anvende de elementer fra den traditionelle BUM-model, der fokuserer på koordineret opfølgning og controlling. Hvad skal en modificeret BUM-model kunne? Sikre at borgeren kan få en samlet visitation/afgørelse ex. i forbindelse med udskrivning fra sygehus. Det skal ikke være en detaljeret afgørelse, men en tilkendegivelse om at der er bevilget hjemmesygepleje. Det giver ro og tryghed for det videre forløb Skabe et samlet overblik over, hvilke bevillinger den enkelte borger har det er særlig vigtigt når vi taler sammenhæng i komplekse borgerforløb og særligt i de kommuner, hvor sygeplejen er organiseret i selvstændig enhed. 23

24 Håndtere delegerede ydelser både i forhold til serviceloven og sundhedsloven Bidrage med ledelsesinformation om de samlede indsatser på individniveau og på tværs af borgere og indsatser. Dokumentere udviklingen i de forskellige indsatser og sammenholde indsatser på tværs af organisatoriske enheder. Håndtere tildeling af ressourcer til relevante aktører aktivitetsafhængig tildeling Opgavefordeling mellem myndighed og leverandør i en modificeret BUM-model på hjemmesygeplejeområdet. Det væsentlige i en modificeret BUM-model er, at der er klare rammer for fordeling af ansvar og opgaver og at denne fordeling sker med respekt for de forskellige fagligheder hos henholdsvis visitatorer i myndighedsafdelingen og fagpersoner i leverandørleddet. Myndigheden Myndigheden registrer alle henvendelser og opretter borgerne inkl. stamdata om diagnose, henvendelseskilde og henvisningsårsag. Myndigheden bevilger sygeplejeydelser til den enkelte borger. Ydelserne defineres som en ydelsesramme med klar mål formulering. Fx Borgeren bevilges hjemmesygepleje til sårbehandling. Der bevilges en samlet ressourceramme på 30 timer, hvilket svarer til et gennemsnitlig ugentligt tidsforbrug på 2½ time i tre måneder. Målet er, at såret er helet inden for max. tre måneder. Bevillingen afsluttes automatisk om tre måneder med mindre andet er aftalt. Myndigheden følger alene op på sager, hvor hjemmesygeplejen ved henvendelse og tilstrækkelig skriftlig dokumentation efterspørger ny afgørelse. Myndigheden bevilger løbende delegerede sygeplejeydelser på anmodning fra hjemmesygeplejen. Den delegerede sygepleje registreres og dokumenteres som indsatser efter sundhedsloven. Delegerede ydelser skal afhængig af ydelsen bevilges for kortere perioder for at sikre den løbende opfølgning. Fx skal sårpleje og midlertidig behandling som øjendrypning bevilges med en afslutningsdato, hvorimod medicindosering skal bevilges for en længere periode eller som varig hjælp. Myndigheden foretager løbende opfølgning på bevilgede sygeplejeindsatser og delegerede opgaver med fokus på den samlede opgaveudvikling i hele kommunen og forskelle på tværs af distrikter. Denne form for opfølgning skal både bidrage til dokumentation af udviklingen generelt, men i høj grad også bidrage til faglig kvalitetsudvikling og læring på tværs af distrikter og på sigt på tværs af kommuner. 24

25 Myndigheden følger løbende op på sammenhæng mellem hjemmesygeplejerskernes opgaver og de delegerede opgaver. Denne opfølgning foretages ligeledes både samlet og fordelt på distrikter. Formålet er at sikre samlet dokumentation af alle sygeplejeopgaver og fastholde fokus på fleksibel og effektiv arbejdstilrettelæggelse gennem systematisk og målrettet delegation. Myndigheden har ansvaret for at indsamle data om alle kommunens sygeplejeydelser også de ydelser, der varetages af sundhedscentre, sundhedshuse eller andre så der skabes en samlet viden om alle de sygeplejeopgaver, der varetages i kommunen. Som controller skal myndigheden løbende foretage stikprøver af, om der i tilstrækkeligt omfang forefindes dokumentation af de enkelte indsatser både for sygeplejerskernes opgavevaretagelse og for de delegerede sygeplejeydelser. Leverandøren (både sygeplejersker og leverandører af delegerede sygeplejeopgaver) Leverandøren er ansvarlig for at udmønte den visiterede ramme i en konkret plan for indsatsen med beskrivelse af problem, indsats og mål. Leverandøren er ansvarlig for løbende at dokumentere den faglige indsats herunder foretage opfølgning i forhold til mål for indsatsen. Leverandøren er ansvarlig for at advisere myndigheden, hvis den bevilgede indsats ikke er tilstrækkelig. Ændringer af bevilgede indsatser kan alene foretages på baggrund af tilstrækkelig skriftlig dokumentation. Leverandøren er ansvarlig for at de opfølgninger, der leveres af myndigheden, indgår i den løbende kvalitetsudvikling. Om aktivitetsbaseret afregning og timeprisberegning på sygeplejeområdet. Som tidligere nævnt så har kommunerne oplevet store udfordringer med både at finde modeller for aktivitetsbaseret afregning på hjemmesygeplejeområdet og at anvende aktivitetsbaseret afregning. Projektgruppen har arbejdet med disse udfordringer og kan herunder præsenterer en model for timeprisberegning af sygeplejetimer og delegerede sygeplejetimer. Projektgruppen har endvidere drøftet forskellige modeller for håndtering af aktivitetsbaseret styring, men da de ikke er afprøvet i praksis kan de alene anvendes som inspiration til fremtidige styringsmodeller. Aktivitetsbaseret afregning i hjemmesygeplejen Langt hovedparten, hvis ikke alle kommuner anvender i dag fastnormering styring i hjemmesygeplejen. Der er som udgangspunkt bevilget et rammebudget med afsæt i en fast normering suppleret med forskellige mål for den samlede indsats. Kommunerne har i dag, i runde tal, ansat det samme antal sygeplejersker som for 10 år siden, hvilket ikke understøtter kommunernes oplevelse af, at hjemmesygeplejen løser både flere og væsentligt mere kom- 25

26 plekse opgaver. Når der ikke er ansat flere sygeplejersker i takt med den øgede opgavemængde, så skyldes det, at den kommunale hjemmesygepleje har været gode til at uddelegere de opgaver, det har været muligt at uddelegere til andre faggrupper på området. På den måde kan man sige, at den faste normering måske har været medvirkende til at sikre det fornødne pres på hjemmesygeplejen, til at der sker en betydelig delegation. Delegation er helt afgørende i LEON-princippet laveste effektive omkostnings niveau. Kommunerne har altså i høj grad sikret den effektive og fleksibel arbejdstilrettelæggelse som i stor stil efterspørges i det regionale sundhedsvæsen. Selvom kommunerne under ét har været gode til at delegere sygepleje til andre faggrupper, så har det projekt også vist, at der mellem kommunerne er store forskelle på omfanget af delegerede ydelser. Én af barriererne for yderlige delegation er netop, at der i hjemmeplejen typisk arbejdes med aktivitetsbaseret afregning og i hjemmesygeplejen med fast-normering. Det har den konsekvens, at der som udgangspunkt ikke kan følge penge med, når en opgave går fra hjemmesygeplejen til andre faggrupper på ældreområdet. Det betyder, at hvis plejegrupper, som i øvrigt er styret af aktivitetsbaseret afregning, skal levere delegerede sygeplejeydelser, så kan de kun løse opgaven ved at låne tid i den ramme, de har på det aktivitetsbaserede område. Konkret betyder det, at de skal bruge mindre tid på de traditionelle ydelser på ældreområdet for at kunne løse de delegerede opgaver og det er leverandørerne på ældreområdet i sagens natur ikke begejstrede for. Ovennævnte taler for, at der også på hjemmesygeplejen anvendes en form for aktivitetsbaseret afregning, som sikrer, at der kan følge penge med ud til leverandørerne, når de skal varetage de delegerede opgaver. Det vil kræve, at der både kan opereres med en timepris på sygeplejersketimer og en pris på delegerede sygeplejetimer. Det er ikke muligt at afregne leverandørerne med timeprisen fra fritvalgsområdet, da den vil være for lav og ikke afspejle de særlige forhold for delegerede sygeplejeydelser. Imod en aktivitetsbaseret afregning af hjemmesygeplejen taler, at der er en betydelig risiko for, at det kan blive udgiftsdrivende for kommunen. Såvel juridisk som i praksis er den enkelte sygeplejerske ansvarlig for at vurdere, hvornår en opgave kan delegeres til andre faggrupper. Dermed får hjemmesygeplejen stor mulighed for at påvirke kommunens samlede udgifter til hjemmesygepleje, idet en begrænsning af delegation ikke vil få direkte negative konsekvenser i form af øget belastning i hjemmesygeplejen. Projektgruppen vurderer på den baggrund, at hvis der anvendes aktivitetsbaseret afregning af hjemmesygepleje og delegerede sygeplejeydelser, så skal der samtidig sikres en effektiv styring af, at der sker den nødvendige delegation. Projektgruppen vurderer endvidere, at det er muligt at overføre den faste-normeringsmodel til også at omfatte de delegerede ydelser. Det kan fx ske ved, at alle leverandører af hjemmehjælp får indført en målog rammestyringsmodel for delegerede ydelser. Projektgruppen er enig om, at det er nødvendigt, at alle kommuner fremover finder en model for styring af de delegerede ydelser, for uden en sådan model bliver det ikke muligt at genere den nødvendige dokumentation af opgaveglidning og opgaveflytning. De mange og ganske store udfordringer med de delegerede opgaver præsenteres på side 28 26

27 Timepris på hjemmesygepleje - fra brugertidsprocent (BTP) til brugerrelateret tid (BRT) Indledningsvist kan det fastslås, at de værktøjer, der i dag anvendes på hjemmehjælpsområdet ikke kan overføres direkte til hjemmesygeplejen. Igen er der en række særlige forhold i hjemmesygeplejen, som nødvendigvis skal indarbejdes i ny model for timeprisberegning. På hjemmehjælpsområdet er det almindelig anerkendt, at en høj BTP (brugertidsprocent) er lig med god kvalitet og høj effektivitet. Det forhold gør sig til gengæld ikke gældende på hjemmesygeplejeområdet. Der er en række forhold, der er radikalt anderledes i sygeplejerskernes arbejde. Hjemmesygeplejerskerne er fx ansvarlige for at sikre koordinerede og sammenhængende borgerforløb både internt i kommunerne og på tværs af sektorerne. Det medfører bl.a. en del mødeaktivitet uden for borgerens hjem og betydelig større dokumentationsopgaver. Et andet eksempel er en opgave som medicinhåndtering. Typisk samler sygeplejerskerne alle opgaver sammen ude hos borgerne, som kræver lægekontakt, og kontakter først lægerne, når de er tilbage på kontoret. Derved får de løst alle opgaver med et enkelt opkald til de forskellige læger. Det er en betydelig mere effektiv arbejdsgang end at skulle foretage opkald i forbindelse med de enkelte borgerbesøg. Alene den tid der bruges på at komme igennem til lægen kan udgøre mere end 3-4 gange den tid, det tager sygeplejersken at løse den konkrete opgave hos borgeren. Hjemmesygeplejerskerne har også et stort ansvar for at skabe kompetenceudvikling blandt ældreområdets øvrige medarbejdere altså endnu en opgave som mest effektivt løses ved at samle flere medarbejdere i en undervisningssituation, frem for at gøre det overfor den enkelte medarbejder ude hos borgerne. Afsættet for en timeprisberegning i hjemmesygeplejen er derfor, at der ikke skal anvendes en BTP- brugertidsprocent, men i stedet en BRT brugerrelateret tid. I BRT-modellen samles alt den tid sygeplejerskerne bruger på borgerforløb uanset om sygeplejerskerne løser opgaven i borgernes hjem eller uden for hjemmet. I projektet er der foretaget tidsregistrering i fire kommuner og yderligere en kommuner har bidraget med egne tidsregistreringer. Nedenfor ses forskellen på BTP og BRT. BTP Direkte brugertid 36,2% Indirekte brugertid 21,3% BRT Al brugerrettet tid 57,5% Beregnes der en timepris for kommunerne under ét på baggrund af den samlede BRT brugerrelaterede tid, bliver resultatet 512 kr. i timen. (døgnpris). Beregnes timeprisen på baggrund af den direkte brugertid BTP som det fx gøres for fritvalgspriserne i hjemmeplejen bliver døgnprisen 813 kr. i timen. 27

28 En enkelt af de kommuner, der har deltaget i tidsregistreringen har både ansat sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i hjemmesygeplejen. Det har derfor været muligt at beregne en timepris for henholdsvis sygeplejersker og assistenter men altså assistenter, som alene varetager sygeplejeopgaver. Brugerrelateret tid i kommunen i % Sygeplejersker Sosuassistenter I alt Brugertid i alt 60,8 % 61,6 % 61,5 % I bilag 2 er modellen for beregning af timepriser beskrevet yderligere. De delegerede sygeplejeydelser er en stor udfordring Som det flere gange tidligere er nævnt har projektgruppen konstateret, at der er mange og ganske betydelige udfordringer med dokumentation af delegerede sygeplejeydelser. Dette afspejles med al tydelighed i, at projektarbejdet viser, at der ikke er to kommuner, der har helt samme praksis når det gælder håndtering og dokumentation af de delegerede ydelser. Projektgruppen har identificeret følgende model til at beskrive, hvad der sker med de delegerede yde l- ser Modellen viser at en veldefineret sygeplejeopgaver kan: delegeres som samme ydelse fx at sondernæring fortsat ydes efter sundhedsloven. Denne praksis gør det enkelt at registrere og følge opgaven, uanset hvor den løses i organisationen. Det er desværre de færreste kommuner, der har denne praksis. delegeres som anden ydelsesart fx sondeernærning bliver til ernæring det gør det kun delvis muligt at følge, at der er delegeret en opgave omkring ernæring, men ikke at det er en sondeernæring og dermed kan vi ikke følge udviklingen i den specifikke opgave sondeernæring. 28