Psykiatriske patienter i somatisk regi

Transkript

1 UNIVERSITY COLLAGE SJÆLLAND SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN SLAGELSE Sygeplejestuderende: Hold: September 2012 Vejleder: Britta Hjermitslev Bachelorprojekt Antal anslag: Psykiatriske patienter i somatisk regi Denne opgave er udarbejdet af sygeplejestuderende ved UCSJ sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatterens tilladelse. Undertegnede bekræfter hermed at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Dato: Studerendes underskrifter: Undertegnede giver hermed tilladelse til at ovennævnte opgave må udlånes via uddannelsesstedets bibliotek. Dato: Studerendes underskrifter:

2 Indholdsfortegnelse 1. Resume Indledning Problemlegitimering Patientologi at være et tabu Sygeplejerskens problematikker Sociologi Når specialisering bliver en ulempe Nøgleordet er empati Problemafgrænsning Problemformulering Formål Litteratursøgning Metode og teorivalg Præsentation af empiri Analyse, fortolkning og diskussion Analyse Naiv læsning Den naive tekst Strukturanalyse Kritisk fortolkning Diskussion Kommunikation og relation Etiske retningslinjer Manglende samarbejde imellem somatik og psykiatri Konklusion Refleksion over metode, muligheder og begrænsninger Perspektivering Kildehenvisninger Bilag Bilag 1. Databaseskema Bilag 2. Strukturanalyseskema Bilag 3. Interview-guide

3 1. Resume Dette afsnit indeholder en kort beskrivelse af hvad vores bachelor projekt indeholder, beskrivelsen er lavet både på dansk og på engelsk jævnfør modulbeskrivelsen. Resume Dette Bachelorprojekt har til formål, at undersøge og opnå en forståelse for, hvorfor det somatiske regi har så svært ved, at varetage behandlingen af de psykiatriske patienter og om de modtager en decideret dårligere sygepleje i somatikken, end ikke psykiatriske patienter. Vi har benyttet os af fænomenlogisk hermeneutisk forskningsmetode hvor vi ved hjælp af Ricoeurs analyse metode fandt frem til 3 temaer som vores analyse tog afsæt i. Disse temaer omhandler Kommunikation og relation, etiske retningslinjer og manglende samarbejde imellem psykiatri og somatik. Vores undersøgelser viser, at der mange steder opleves problemer med, at behandle de somatisk syge, psykiatriske patienter. Man oplever, at de fejl- og underdiagnosticeres, og at de er svære at behandle, fordi man i somatisk regi ikke har adgang til deres psykiatriske journaler. Vores undersøgelse viste, at på onkologisk afdeling, oplever sygeplejerskerne at indlæggelserne af de psykiatriske patienter bliver længere pga. det manglende samarbejde imellem somatisk og psykiatrisk regi, der besværliggør behandlingen. Ligeledes oplevede sygeplejerskerne på samme afdeling, at det besværliggjorde behandlingen, at lægerne hverken har forståelse for, eller erfaring med, at behandle de psykiatriske patienter. De oplever ligeledes, at samarbejdet imellem somatisk og psykiatrisk regi ikke blot er mangelfuldt pga. problemer med manglende fælles journaler, men også langsommeliggøres pga. lang ventetid på psykiatrisk tilsyn til deres patienter. Faglige emneord: Psykiatri, somatisk lidelse, somatisk regi, relationer, etik, kommunikation. Summary This Bachelor project aims to investigate and gain an understanding of, why the somatic area have difficulties and find it so hard to take care of the treatment of psychiatric patients and 2

4 whether they receive a decidedly inferior nursing in somatic auspices, than non-psychiatric patients. We have taken advantage of the phenomenon logical hermeneutic research method where we use Ricoeurs analysis method. We came up with three themes that our analysis was based on. These themes deal with communication and relationship, ethical guidelines and lack of cooperation between the psychiatry and somatic auspices. Our studies show that in many places, there have been experienced problems, to deal with the physical disorders on psychiatric patients. You experience that they error and underdiagnosed, and that they are difficult to treat because of somatic auspices do not have access to their psychiatric records. Our study showed that on the oncology center, the nurses took notice that the hospitalization of psychiatric patients becomes longer, due the lack of cooperation between somatic and psychiatric auspices, which complicates treatment. Likewise, experienced nurses in the same department that it impeded the treatment, that doctors have neither understanding nor experience of treating psychiatric patients. They experience also that cooperation between somatic and psychiatric not only become insufficient due problems of non-public records, but also inhibited due wait for psychiatric supervision for their patients. Academic Keywords: Psychiatry, somatic disorder, somatic auspices, relationships, ethics, communication. 2. Indledning Sygeplejersken har pligt til at anerkende værdighed det vil sige, at den enkelte patient anses som et unikt og uendeligt værdifuldt menneske Citat: De sygeplejeetiske retningslinjer. Med dette citat fra de sygeplejeetiske retningslinjer, indleder vi vores projekt, som omhandler, måske de svageste i samfundet, de som virkelig har behov for vores hjælp, omsorg og empati, psykisk sårbare mennesker. Vi har valgt vores kliniske sygeplejefaglige problemstilling, ud fra det synspunkt, at særlig opmærksomhed på de psykisk syge patienter i somatisk regi, er af yderste vigtighed. 3

5 Vi ønsker at sætte fokus på, at vi som sygeplejersker, har et særligt stort etisk ansvar overfor disse patienter, de behøver os, til at hjælpe dem, de har ikke de fornødne ressourcer til at kæmpe i et sundhedsvæsen, der ikke er indrettet til, at varetage de psykisk syges somatiske lidelser. 3. Problemlegitimering. Dette afsnit omhandler en introduktion til vores projekt, problematikken som vi, med vores forforståelse ser den, i forhold til patient, samfund og sygeplejerske. I vores projekt vil vi stille spørgsmålet, hvor i vores veletablerede sundhedsvæsen opstår problematikken, i at yde en optimal somatisk sygepleje til psykisk sårbare mennesker? Ifølge de etiske retningslinjer skal sygeplejersken varetage patientens tarv, så denne modtager pleje og behandling under hensyn til individuelle omstændigheder, behov og værdier Patientologi at være et tabu Lige så længe som der har været mennesker og sygdomme, har der også været psykisk sygdom. Mennesket har udviklet sig, vi har forsket og lært meget om selve mennesket og om sygdomme, både hvad angår behandling og den omsorg det syge menneske behøver. Vi er bevidste om vigtigheden af empati, medinddragelse, forståelse og respekt, men hvorfor bliver det hele så meget sværere, når vi taler om psykisk sygdom, end når vi taler om somatisk sygdom? Jørgen på 36 år, er psykisk syg og fortæller Nogle gange ved jeg ikke helt, hvad det er for nogle fordomme folk har, men ofte tager de afstand, når jeg fortæller at jeg er psykisk syg. (Rasmussen 2011 s. 23) Hvorfor er psykisk sygdom så svær at forstå og acceptere? Vi kan alle sætte os ind i, hvor frygteligt det må være, at have kræft, ingen sætter spørgsmålstegn ved, at denne patient behøver behandling, forståelse og empati. Psykisk sygdom er i vores oplyste tider fortsat et tabu. Psykisk syge mennesker oplever, at blive diskrimineret og stigmatiseret, til trods for, at hver 3. af os får en psykisk sygdom og at næsten danskere har psykiske problemer. Psykisk sygdom findes derfor blandt alle 4

6 samfundslag og aldersgrupper og hver 2. Familie bliver på et eller andet tidspunkt berørt af psykisk sygdom. Faktisk er psykisk sygdom, en folkesygdom, der rammer flere danskere end kræft og hjertekar-sygdomme. (Psykiatrifonden) Psykiske lidelser udgør i alt 25 % af den totale sygdomsbyrde, til sammenligning udgør kræft 17 % og kredsløbssygdomme 15,2 %. WHO beskriver psykiske sygdomme som det største sundhedsproblem i Europa. (ibid) En landsdækkende spørgeskemaundersøgelse omhandlende oplevet diskrimination og stigmatisering blandt psykisk syge, fortaget af Kora, det nationale institut for kommuners og regioners forskning og analyse viser, at ud af de deltagere der var, har 92 % af dem på en eller anden måde oplevet negativ forskelsbehandling, på grund af deres psykiske sygdom indenfor det sidste år. (Kora) At psykiatriske patienters fysiske lidelser ofte ikke tages alvorligt på de somatiske afdelinger, er problematisk, uddrag fra artiklen Hvordan har du det?: En 37 årig kvinde henvender sig på en medicinsk modtagelse med stærke mavesmerter, kvinden som i en årrække har været psykiatrisk patient, oplever at personalet i modtagelsen er afvisende, lægen bliver ved med at sige, at hun burde tage til psykiatrisk modtagelse i stedet. Heldigvis havde kvinden sin mor med, som bankede i bordet, og krævede at hendes datter blev undersøgt. Det viste sig at kvinden havde tarmslyng og hun blev opereret akut. (Hvordan har du det? Nr. 4, 2008 s.1) På modul 13, var jeg på en psykiatrisk afdeling, hvor patienterne primært led af skizofreni. Her oplevede jeg problematikken, som vi gerne vil belyse, med dette projekt. Situationen omhandler en 40 årig mand, der har været kendt med skizofreni siden 16 års alderen, han fik i 2008 konstateret kræft, testikelcancer med metastaser til lungerne. Da man så tilbage i hans journal, kunne man se, at han både i somatisk og i psykiatrisk regi, allerede 2 år inden han fik diagnosen, havde klaget over smerter i testikler, men dette var blevet affærdiget med at være psykisk betinget. Havde dette været taget seriøst allerede dengang, kunne patienten højst sandsynligt være blevet sparet for meget. 5

7 I stedet for, har han måtte kæmpe med sin kræftsygdom i nu 7 år og kampen er langt fra overstået. Jævnligt må han kæmpe, for at kunne være i vores sundhedsvæsen, som ikke er indrettet til et svært skizofrent menneske. Han skal kunne indordne sig det somatiske regi, hver gang han skal undersøges og have kemobehandling. Indimellem foregår det med fast vagt, fordi sygeplejerskerne ikke formår at håndtere hans skizofrene sind, der hvis, han ikke bliver mødt med forståelse, bliver meget voldsomt. Han bliver angst og tror at dæmoner vil skade hans familie og ham selv, hvordan skal man som sygeplejerske, der kun har somatisk erfaring, kunne håndtere og forstå sådan en angst? (Sygeplejestud. Persson, K 2015). Ud over stigmatisering og diskrimination af psykisk syge, er det også problematisk, at der er stor overdødelighed bland disse patienter. Det er ofte dokumenteret, at mennesker med alvorlig psykisk sygdom som for eksempel skizofreni, lever gennemsnitligt år kortere end den øvrige befolkning, og det vurderes at ca. 60 % af disse dødsfald skyldes somatisk sygdom, de resterende 40 % skyldes selvmord. (Projekt sikker psykiatri - Somatisk sygdom, baggrund og evidens) 3.2. Sygeplejerskens problematikker Ovenstående er på ingen måde ny viden, men der er stadig stor usikkerhed omkring hvad årsagen er til, at overdødeligheden blandt psykisk syge er så stor. En årsag kan dels være, at sygeplejersker i psykiatrisk regi ikke er specialiseret indenfor somatisk sygdom og dels fordi sygeplejersker og læger i somatisk regi ikke har de nødvendige kompetencer til at varetage psykiatriske patienter. Derfor udskrives de ofte tidligere fra somatisk regi, end ikke psykiatriske patienter med samme fysiske lidelse. Et af de allerede konstaterede problemer er, at der i dag sker både en underdiagnosticering og en underbehandling af de psykisk syge. Underdiagnosticeringen skyldes blandt andet at symptomer på fysiske sygdomme overses eller fejltolkes som værende udtryk for en psykisk lidelse. (Sygeplejersken nr. 11, 2013 s. 36). Når psykiatriske patienter opsøger de somatiske afdelinger for at få hjælp for en somatisk lidelse, møder de sygeplejersker, som ikke har valgt en somatisk afdeling for, at skulle pleje 6

8 psykiatriske patienter. Derfor har disse sygeplejersker ikke den nødvendige viden og kompetence, til at varetage den psykiatriske patient. (Sygeplejersken nr. 11, 2013 s. 37). Et engelske studie Oncology Clinical Challenges: Caring for patients with preexisting psychiatric illness skrevet af Kate Thomson og Barb Henry i oktober Undersøger hvilke problemer, patienter med psykiske lidelser møder igennem deres forløb med deres kræftsygdom, diagnose og behandling. De påpeger hvordan mennesker med alvorlige psykiske lidelser har en højere dødelighed, i forhold til den almindelige befolkning. Faktorer kan ud over livsstilsproblematikker, også være bivirkninger fra selve medicinen. Kræftbehandlingen kan forværre patientens sindstilstand og øge psykotiske symptomer. Derudover er det også problematisk, at nogle af medikamenterne, der anvendes til kræftbehandling, kan have en direkte virkning på psykofarmaka. Studiet ser på, hvor central en rolle de onkologiske sygeplejersker har, i at identificere de særlige behov hos en patient med psykiske lidelser. Sygeplejerskerne skal blive fortrolige med de psykosociale spørgsmål, psykofarmaka og selve lidelserne. De skal uddannes og være fortaler for disse patienter og deres familier. Samarbejde og koordinering af pleje mellem onkologi- og psykiatriudbydere er nødvendigt for optimale patientresultater. Konklusionen på studiet er, at medicinske fagfolk er nødt til at være opmærksomme på for tidlig dødelighed hos patienter med psykiske lidelser, sundhedspersonalet skal være mere opmærksomme på denne del af befolkningen, og lære at håndtere deres psykiske problemer, som en vital del af den onkologiske pleje. De skal opnå viden, som skal føre til bedre pleje på området og derigennem mindske dødligheden. Der sker fremskridt når man fjerner stigmatiseringen, og når man tilskynder folk at se patienter med sindslidelser, som enhver anden patient med en kronisk lidelse. Væsentlig forskning har ført til ændringer i psykofarmaka regimer og igangværende undersøgelser, hvilket indebærer flere interventioner både i forhold til familie og uddannelser, og de langsigtede resultater er optimistiske. 7

9 Plejepersonalet skal undervises så de er bedre stillet i samarbejdet med en psyko-somatisk patient. Ligeledes er der behov for mere forskning, i forhold til interaktioner imellem kræftmedicin og psykofarmaka. Uddannelse spiller en central rolle for, at vi får dygtige sygeplejersker til at yde omsorg og støtte for patienter og pårørende, samt de tilhørende medicinske komplikationer, som en patient med både psykisk lidelse og kræft har (Thomson, K. og Henry, B. 2012) 3.3. Sociologi Når specialisering bliver en ulempe I en undersøgelse lavet af Finn Breinholt Larsen, sundhedskonsulent. Hvor personer i alderen blev adspurgt, viste resultatet, at den skarpe opdeling imellem det psykiatriske og det somatiske sygehusvæsen, vanskeliggør en optimal pleje af borgere med psykiske lidelser. Der er stor risiko for at fysisk sygdom hos psykisk syge patienter overses, opdages for sent eller underbehandles. (Hvordan har du det? Nr. 4, 2008 s. 2) Undersøgelsen viste ligeledes, at man i psykiatrien først og fremmest er optaget af, at behandle patientens psykiske lidelse, og på de somatiske sygehuse, har man ofte svært ved at håndtere patienter med en psykisk lidelse, derfor bliver de hurtigt sendt tilbage til det psykiatriske system. Både i psykiatrien og i somatikken har man tendens til at tolke fysiske symptomer som et udslag af patientens psykiske sygdom eller behandlingen af denne.(ibid) Behandlings- og plejepersonalet føler sig magtesløse over for de psykiatriske patienter, derfor bliver de udskrevet fra de somatiske sygehuse hurtigst muligt. Hvis vi skal tage patienternes problemer alvorligt, kræver det at de psykiatriske og somatiske sygeplejersker arbejder sammen. (Sygeplejersken nr. 11, 2013 s.37). Det er fakta, at op mod 50 % af psykisk syge mennesker udvikler langvarig sygdom i form af KOL, diabetes, hjerte-kar-sygdomme eller muskel-skeletlidelser. (Psykiatrifonden) Med fokus på, hvor specialiserede de somatiske afdelinger efterhånden er blevet, og hvor snævre læger og sygeplejerskers specialer er indenfor hver enkelt kategori, er det utopi at tro, at behandlingen af somatiske diagnoser kan varetages i psykiatrisk regi, det ville være som at bede en hjertespecialist varetage den medicinske behandling af en 8

10 skizofrenidiagnose, det ville være helt forrykt, og ingen mennesker ville finde dette rimeligt, hverken for læge, plejepersonale eller patient. I to undersøgelser lavet på Bispebjerg hospital, med ti års mellemrum, fandt man ud af at henholdsvis 70 % og 50 % af de psykisk syge, havde en eller flere somatiske sygdomme, og hos henholdsvis 38 % og 31 % fandt man somatiske sygdomme der ikke hidtil var diagnosticeret. Undersøgelsen viser, at der er et stort behov for behandling af fysiske lidelser hos psykisk syge mennesker. (Hvordan har du det? Nr. 4, 2008 s.2) Undersøgelsen viste desuden at trefjerdedel af de psykiske syge mennesker har en fysisk lidelse, men kun halvdelen har været i kontakt med det somatiske sygehusvæsen i løbet af et år. (Hvordan har du det? Nr. 4, 2008 s. 7) Hos mange af patienterne var der tale om et komplekst sygdomsbillede, og med tanke på at behandlingen af patienter med multisygdomme generelt er en udfordring for sundhedsvæsenet, må man sige sig selv, at udfordringen bliver særlig stor, når det drejer sig om psykisk syge med flere somatiske sygdomme. (Ibid) Deraf kan man konkludere, at der er behov for en tættere koordinering af behandlingsindsatsen mellem det somatiske sundhedsvæsen og psykiatrien. (Ibid) I følge Overlæge Per Fink, som har skrevet disputatsen Kronisk somatisering, udgivet af Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Århus universitet, er det de patienter der befinder sig i et grænseområde mellem somatik og psykiatri, der oplever problemerne. (Sygeplejersken nr. 49, 1998 s. 35) Merete Nordentoft, professor og overlæge på psykiatrisk center, Bispebjerg hospital, fortæller i Dagens medicin at hun mener at det er helt uacceptabelt, at denne patientgruppe, dør så meget tidligere, på grund af somatisk sygdom. Patienterne er ikke selv i stand til at gøre noget ved det, derfor er det fagfolkenes ansvar at monitorere patienterne og handle på det. (Dagens medicin 2010) En af grundende til at somatisk sygdom overses hos de psykiatriske patienter, er at sundhedsvæsenet er skruet sammen til at tænke psykiske og somatiske lidelser som to helt 9

11 forskellige ansvarsområder mener Ulla Bartels, overlæge psykiatrisk skadestue, Risskov. Hun mener at en løsning ville være, at samle psykiatrien og somatikken mere. Ulla Bertels mener ligeledes at sygeplejersker og læger på de somatiske afdelinger, kan have svært ved at tale med de psykiatriske patienter, og ikke tager deres fysiske lidelser alvorligt, løsningen er mere samarbejde, mener hun. (Dagens medicin 2010) Merete Nordentoft skriver ligeledes i rapporten Dokumentation: Barrierer for en optimal psykiatrisk behandling, som er udarbejdet af eksperter inden for området. Formålet er at definere og dokumentere 10 barrierer der forhindrer den bedst mulige behandling af psykisk syge danskere, at der er en lang række årsager til den øgede dødelighed hos somatisk syge psykiatriske patienter, en af dem er underdiagnosticering og underbehandling af somatisk sygdom og netop her kan der identificeres flere barrierer, En af dem er, at psykiatriske patienter er mindre tilbøjelige til at søge læge ved somatiske klager. Et andet problem er at, praktiserende læger og psykiatere fokuserer på patientens psykiske problemer og undlader at undersøge de somatiske og når de psykiatriske patienter endelig får diagnosticeret en somatisk sygdom, er der mange af dem der ikke har kapacitet til at søge og følge somatisk behandling. Derfor bør lægerne følge mere op på behandlingen. (Barrierer for optimal psykiatrisk behandling s.13-14) 3.4. Nøgleordet er empati. Med fokus på, at psykisk syges sundhedstilstand er dårligere end befolkningens generelle sundhedstilstand, samt den påstand, at de modtager en dårligere somatisk behandling end den, den øvrige befolkning modtager, ønsker vi at belyse hvad årsagen til dette kan være, samt hvordan man kan sikrer sig bedre somatisk sygepleje til psykiatriske patienter, ved hjælp af optimeret fokus på mellemmenneskelige relationer og forståelse for patientens klager. Vi mener at en stor del af problematikken hviler på, at somatiske sygeplejersker generelt har svært ved at varetage psykiatriske patienters behov, dels fordi de har svært ved at rumme deres til tider udfordrende adfærd, men også fordi de har vanskeligt ved at kommunikere med disse patienter, samt danne relationer. 10

12 Når man arbejder med mennesker, og i særdeleshed med psykiatriske patienter, er det af stor vigtighed at man formår at lytte, og at danne relationer. At skabe et menneske-tilmenneske-forhold, for at kunne udføre sygeplejen målrettet til hvert enkelt individuelt menneske. I dette forhold er empati af stor vigtighed. Empati gør os i stand til at opfatte det unikke og individuelle ved hvert menneske. Empati gør, at tanker og følelserne hos den anden opfattes korrekt, og gør os i stand til, at forudsige adfærden hos det menneske, man har følt empati for. Derved vil man helt konkret kunne tilpasse sin sygepleje til den individuelle patients sygeplejebehov. (Travelbee 2002 s ) Trods udfordringen ved at varetage disse patienters behov, har sygeplejerskerne ansvar for at yde omsorg, i den hensigt, at patienten oplever velvære. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer, har sygeplejersken et ansvar, i forhold til patienten, der har behov for sygepleje, både fagligt, personligt, etisk og æstetisk. Retningslinjerne nævner ligeledes, at det er i relationen, sygeplejersken møder patienten, det er her hun sanser mennesket og møder ham eller hende i en forståelse båret af næstekærlighed. I relationen ligger et moralsk princip om at handle sådan, at alle får samme muligheder for at leve det bedst mulige liv. Ligeledes står der direkte; Omhu for det sårbare liv det vil sige, at den enkelte patient sikres beskyttelse og omsorg (de sygeplejeetiske retningslinjer) Dette må i høj grad indbefatte de yderst sårbare mennesker, som de psykiatriske patienter er i somatikken, hvor de ikke er forstået og ifølge mange læger og sygeplejersker ikke høre til. Men hvor hører de så til? I psykiatrisk regi, er man ikke specialiseret i alle de somatiske sygdomme, der rammer disse mennesker, ligeså vel som de rammer alle andre. Skal man så bare acceptere at disse mennesker lever år kortere end resten af befolkningen, blot fordi de har en lidelse, der gør dem svære at forstå, svære at behandle, svære at danne relationer til? Eller skal vi arbejde på at finde årsagen? og handle. Vores projekt tager udgangspunkt i vores empiri, som er en kvalitativ undersøgelse, udført af os, på en onkologisk afdeling, hvor sygeplejerskerne varetager somatisk pleje af kræftramte 11

13 patienter, sommetider også til patienter med psykisk sygdom. Vi har adspurgt 4 sygeplejersker, om hvorvidt de oplever problematikker, i forhold til at varetage plejen af patienter med psykisk sygdom i deres afdeling. 4. Problemafgrænsning Dette afsnit indeholder en redegørelse for de problemstillinger vi har fundet frem til og hvilke af dem, vi vil arbejde videre med. Vores problemlegitimering tager fat i mange interessante problemstillinger i forhold til hvorfor psykiatriske patienter modtager en dårligere behandling i somatikken, end patienter uden psykiske problemstillinger. Fakta er at psykisk sygdom ofte får begrænset opmærksomhed, i somatisk regi. Til trods for at ganske mange mennesker igennem deres liv, kommer i kontakt med det psykiatriske system, er psykisk sygdom fortsat tabu. Skyldes den manglende fokus, at sundhedspersonale i somatisk regi, ikke kan varetage psykiatriske patienters behov, på grund af manglende ressourcer, det være sig i form af manglende efteruddannelse eller økonomi? Kan problematikken skyldes samarbejdsvanskeligheder imellem somatikken og psykiatrien, hvem har ansvaret for behandlingen af disse patienter? Med vores projekt spørger vi blandt andet os selv, om den manglende handling, i forhold til den psykisk syge patients somatiske klager, skyldes problemer i de mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen, den manglende relations dannelse, eller en manglende forståelse for patienten? Ved hjælp af analyse og diskussion af vores empiri, understøttet af relevante teorier, vil vi undersøge dette, og finde ud af, om der er hold i vores forforståelse, i forhold til problematikken, eller om vores forforståelse ændres undervejs. Ud fra vores forforståelse om problematikken, samt vores indsamlede data, har vi valgt følgende problemformulering 12

14 5. Problemformulering Ved at afgrænse vores problemlegitimering, er vi nået frem til følgende problemformulering, som vil danne grundlag for resten af projektet. Vi vil undersøge, hvad det er der gør det svært for sygeplejersker i somatisk regi, at varetage behandlingen af den psykisk syge patient, når denne er indlagt med en somatisk lidelse Formål Formålet med dette projekt, er at undersøge og opnå en forståelse for, hvorfor det somatiske regi har så svært ved, at varetage behandlingen af de psykiatriske patienter og om de modtager en decideret dårligere sygepleje i somatisk regi, end ikke psykiatriske patienter. Vi vil undersøge om vores forforståelse er korrekt eller om vi vil ændre vores forståelse undervejs i projektet. 6. Litteratursøgning Dette afsnit indeholder oplysninger om hvordan vi har søgt litteratur, anvendt i vores projekt. Vi har søgt litteratur på flere forskellige måder til vores projekt, dels har vi søgt bevidst tilfældigt, dette er gjort ved at søge på biblioteket på psykiatri og somatik. Vi har blandt andet fundet en engelsk artikel Vi har lavet en søgeprofil med følgende ord i søgningen: Mentale og psykiatriske problemer - Mental and somatic problems Psykiatriske problemer psychiatric problems Onkologi og mental og problemer - Oncology and mental and problems Kommunikation og psykiatri og somatik - Communication and psychiatric and somatic Udfordring og mental og psykiatri - Challenges and mental and somatic Søgestrategien var, at basere vores søgning på den nyeste litteratur, den måtte være på dansk og engelsk. Vi har søgt i følgende databaser: Cinahl (Se databaseskema bilag 1) 13

15 Samt google, da vi anvendte google, var vi bevidste om, kun at anvende veldokumenterede, evidensbaserede artikler og rapporter udarbejdet af fagpersoner. 7. Metode og teorivalg Dette afsnit indeholder en beskrivelse af projektets undersøgelsesmetode, hvilken videnskabsteoretiske tilgang vi har brugt, samt hvilken analysemetode vi har anvendt til at analysere vores empiri. Efter at have gennemgået modulbeskrivelsen for modul 14, for at definere de mål opgaven krævede indhentet, har vi med afsæt i kravene, arbejdet ud fra et hermeneutisk udgangspunkt, ved at anvende teorier fra de teoretikere og metoder, vi fandt relevante for projektet. Projektet tager udgangspunkt i den humanvidenskabelige tænkning med fokus på etik og moral, med en hermeneutisk baggrund. Vi har forsøgt at tænke teorien ud fra, at mennesket er enestående og har mange aspekter, hver især et unikt individ. Vores problemformulering er lavet ud fra en forforståelse om, at den ringere sygepleje de psykiatriske patienter modtager for deres fysiske lidelser, bunder i at sygeplejersker i somatisk regi, har problemer med at varetage denne patientkategoris behov, dels fordi de ikke formår at danne relationer og dels fordi de mangler evner til at kommunikere og forstå disse mennesker, med deres særlige behov. Vi har derfor en opfattelse af konklusionen på vores problemformulering, altså en forforståelse. Hermeneutik er med til at skabe forståelse. At have forforståelse for det fænomen vi gerne vil undersøge, at have en fordom, er ifølge Hans-Georg Gadamer en del, af et aktivt element i forståelsen. Det er igennem den hermeneutiske cirkel, at vi får mere forståelse for og måske svar på vores problemstilling. Den forforståelse vi har for de psykisk syges situation, vil altid være der, men det er også nødvendigt for at nå frem til en forståelse. Gadamer var tysk filosof, der arbejdede med hermeneutik, ifølge Gadamer skal den hermeneutiske cirkels grundbegreber, ikke kun anvendes som fortolkning i en 14

16 tekstsammenhængs forforståelse, men at vi i forståelsen af den hermeneutiske cirkels princip om at delene må forstås ud fra helheden og at helheden skal forstås i dele. Vi skal ikke kun se den hermeneutiske cirkel som en metodisk grundregel, men også som et grundtræk for mennesket at eksistere på. (Birkler 2007 s ) Gadamer taler ligeledes om horisontsammensmeltning, hvilket betyder at forståelsen kun kan opnås i mødet mellem to horisonter, ved at man medbringer sin allerede etablerede forforståelse og fordomme og kun derved kan sætte sig i den andens sted. (Ibid) I Birklers udlægning af Gadamers teori, kan man overføre dette til en sygeplejesituation, hvor sygeplejersken under en samtale med patienten, hele tiden arbejder med hendes egen forforståelse og dermed også sine fordomme, hun skal hele tiden være bevidst om, ikke på forhånd at tillægge patienten egenskaber han ikke har, men altid se patienten som et subjekt med individuelle ønsker, hensigter, motiver og behov. (Birkler 2007 s. 45) Vores empiri er opbygget ud fra kvalitative data. Ved kvalitativ empiri menes, at man for at finde relevant data, kan benytte sig af interview, deltagerobservationer og beretninger med henblik på tilvirkning af empirien. Når man anvender kvalitative data som empiri, skal man være opmærksom på, at det kan være vanskeligt at sige noget generelt ud fra en begrænset mængde observationer, her interview. (Rienecker og Jørgensen 2010 s. 294) For at underbygge vores påstand, har vi ligeledes anvendt kvantitative evidensbaserede undersøgelser, foretaget af blandt andre Psykiatrifonden og KORA, hvor vi helt konkret kan se problematikken målt i tal og værdier. Kvantificerbare data gør, at man kan konkludere mere generelt, fordi disse er baseret på et større og dybere grundlag (Rienecker og Jørgensen 2010 s. 294) Vi har etableret en kvalitativ undersøgelse. Undersøgelsen er udarbejdet efter Kvales teori om kvalitative interview, baseret på hans 7 faser. Vi har valgt at interviewe 4 sygeplejersker, deres svar er sammenfattet til en narrativ tekst, der gør empirien analyse- og diskuterbar. 15

17 Empirien er analyseret og fortolket ud fra en Paul Ricouer inspireret analysemetode, herefter er den diskuteret og stillet op mod relevante teoretikere Præsentation af empiri Dette afsnit indeholder en præsentation af hvilken empiri, vi har valgt at bruge til besvarelse af vores problemformulering, samt begrundelse for hvordan vi er kommet frem til den. Hvis man gerne vil vide, hvordan folk forstår deres verden og deres liv, hvorfor så ikke tale med dem? Citat. Steiner Kvale Ifølge Kvale forsøger vi ved det kvalitative forskningsinterview at forstå verden fra interviewpersonens synspunkt, vi afdækker deres livsverden førend der gives videnskabelige forklaringer. Vi udveksler synspunkter omkring temaer vi har fælles interesse i. (Kvale, S 1997 s. 15) Han opstiller syv faser som et forskningsinterview gennemløber, disse stadier består af: 1. Tematisering: Formål 2. Design: Planlægning af de 7 faser 3. Interview: Interviewguide, spørgeskema osv. 4. Transskribering: Fra tale til tekst 5. Analyse: Vælg analysemodel 6. Verificering: Reliabilitet 7. Rapportering: Opfylde videnskabelige kriterier, etisk forsvarlig, læseværdig. (Kvale, S 1997 s ) I tematiseringen beskriver vi formålet med vores undersøgelse, vi beskriver hvad vi gerne vil undersøge, og vi skal have afklaret hvorfor, før spørgsmålet stilles. 16

18 Vi vil lave 4 interviews, hvor vi vil tale med fire sygeplejersker, undersøgelsen skal være anonym, hvorfor navne på sygeplejersker ikke bliver registreret. Fælles for sygeplejerskerne er, at de alle skal være ansat på en somatisk afdeling, hvor man samtidig varetager behandlingen af psykiatriske patienters somatiske lidelser. Ingen af dem må have psykiatrisk erfaring, en del af vores forforståelse går på, at sygeplejerskerne har vanskeligt ved, at varetage de psykiatriske patienter, fordi de på grund af manglende erfaring ikke formår at kommunikere og danne relationer med dem. Hvis sygeplejerskerne i forvejen har arbejdet i psykiatrisk regi, mangler de ikke den psykiatriske erfaring og deres svar vil give et forvrænget billede. Sygeplejerskerne har forinden undersøgelsen, fået udleveret en spørgeguide, hvor de er blevet stillet 5 spørgsmål (bilag 2), for at de kunne forberede sig til selve interviewet. Guiden har til formål, at holde samtalen omkring emnet og opnå relevante svar. Spørgeguidens indhold har til formål, at klarlægge sygeplejerskernes oplevelse af, at have psykiatriske patienter i somatisk regi, hvor sygeplejersker og læger ikke har psykiatrisk erfaring. Vi forsøger at klarlægge vores design, hvorfra vi vil tage udgangspunkt i hvilken interviewform vi har ønsket at anvende. Efter interviewene har vi transskriberet, her fik vi den mundtlige tale lavet om til tekst. Ved hjælp af Kvales 7 faser har vi klarlagt vores design for undersøgelsen, vi har valgt at analysere deltagernes udsagn, sådan at vi får en narrativ tekst, dette er gjort ifølge Kvales metode narrativ strukturering, som går ud på at fokusere på historier der fremkommer under interviewet. Det sker ved en sammenfatning eller rekonstruktion af de mange beretninger som de forskellige interviewpersoner har fortalt, til én historie der er mere righoldig, mere fortættet og mere sammenhængende end de enkelte interviewpersoners spredte fortællinger alene. Resultatet er en dyrkning, af de interviewedes spontane historier. 17

19 8. Analyse, fortolkning og diskussion Dette afsnit indeholder en analyse af vores empiri, vi redegør for hvilken analysemodel vi har anvendt og hvorfor vi fandt denne relevant. Empirien er herigennem tematiseret og fortolket, til sidst er der en diskussion, medinddraget er de teoretikere vi fandt relevante, for at besvare vores problemformulering Analyse Dette afsnit indeholder en analyse af empirien, hvor vi har anvendt Paul Ricoeurs analysemetode. Paul Ricouer var en fransk filosof ( ). Da det han er mest kendt for, er sit forsøg på at kombinere fænomenologisk beskrivelse med hermeneutisk fortolkning, fandt vi, at hans teorier ville være ideelle at benytte, ved analysen af vores empiri, netop fordi vores empiri er en narrativ tekst udsprunget af fænomenologi, baseret på hermeneutik. Ifølge Ricoeurs analysemodel fortolkes teksten igennem tre meningslag; først en naiv læsning, her skabes et overblik over empirien, og man danner sig en første spontan antagelse, en forforståelse, om hvad teksten overordnet handler om. Herefter foretager man en strukturanalyse, hvor man så at sige bliver klogere på, hvad der egentlig står i teksten, man får af- eller bekræftet sin forforståelse. Man arbejder videre med de antagelser der blev udledt ved den naive læsning, man fortolker, via ny viden eller en ny større forståelse, forklaringerne i teksten, for til sidst at uddrage de egentlige temaer, som vi til sidst vil diskutere. Ricoeurs analysemodel bygger på en fænomenologisk hermeneutisk metode. Sådan at man, ved at finde frem til temaerne (fænomenerne) via hermeneutikken, arbejder med forforståelsen og til sidst via diskussion og analyse opnår en egentlig forståelse. (Dreyer 2010 s ) Naiv læsning Formålet med den naive læsning er, at få en helhedsforståelse af hvad teksten handler om, her vores interviews, og hvad der berører en som læser. 18

20 I den første læsning blev vores 4 interviews læst enkeltvis, for at danne et overblik over hvad de hver især havde fokus på. Formålet var, at danne os et bedre overblik over, hvad de enkelte sygeplejersker så, som værende problematikken ved at have psykisk syge patienter indlagt på en somatisk afdeling. Herefter blev interviewene via den naive læsning samlet i én tekst, denne tekst skulle sige noget om hvad der var essensen i interviewene og hvad der berørte os som læsere Den naive tekst Vores adspurgte sygeplejersker er alle ansat på onkologisk afdeling på Næstved sygehus, ingen af dem har psykiatrisk erfaring, de har et forskelligt antal års erfaring i somatikken. Alle 4 sygeplejersker er enige om, at det er svært at rumme de psykiatriske patienter i somatisk regi, fordi de har svært ved, at kommunikere med disse patienter, på grund af manglende viden og kendskab til de psykiatriske diagnoser. Hvordan kommunikere man med en der er hallucineret eller motivere en der er depressiv, til at komme ud af sengen? De mener, at det er vanskeligt at behandle den somatiske sygdom, når de ikke har redskaberne til at håndtere den psykiatriske del. En af sygeplejerskerne har været ude for en ubehagelig oplevelse, med en psykiatrisk patient der var udadreagerende, hvilket skræmte hende meget, derfor er hun usikker på disse patienter og holder nu efterfølgende en vis afstand, det forhindrer hende i at yde en optimal sygepleje samt omsorg, da hun er bange for at komme tæt på, fortæller hun. En sygeplejerske nævner, at hun mangler redskaber til at motivere depressive patienter til at komme ud af sengen, hun oplever at de er meget opgivende, hvilket er problematisk, da det er vigtigt med livsmod, for at klare behandlingen, når man er kræftsyg. Flere af sygeplejerskerne nævner problematikken i, at det somatiske og det psykiatriske regi ikke har adgang til hinandens elektroniske journaler. Det vanskeliggør samarbejdet, da de så ikke ved, hvad den psykiatriske diagnose er, hvis patienten ikke selv er i stand til at tale om det. 19

21 Sygeplejerskerne finder det problematisk, da de jo er klar over, at den psykiatriske diagnose ændrer psyken i større eller mindre grad og derfor ikke ved hvor relevant patienten egentlig er, både i forhold til sygdom men også i forhold til egen formåen og kunnen. De har heller ikke mulighed for at se, hvilken behandling de får i psykiatrisk regi og følge op på den under indlæggelse i somatisk regi. Fælles for alle sygeplejersker er, at de ikke føler at de kan give en ligeså optimal somatisk pleje til de psykiatriske patienter, som de ikke-psykiatriske patienter får, ikke fordi de ikke ønsker at give den, men fordi de mangler viden og kendskab, de føler sig utrygge. Behandlingen af de psykiatriske patienter besværliggøres ligeledes af manglende samarbejde imellem somatik og psykiatri og på grund af lægernes manglende viden omkring psykiatri. Sygeplejerskerne oplever desuden at der fra lægernes side ikke er forståelse for, at der i afdelingen ikke er ro til disse patienter. Der er ikke den ekstra tid de kræver og ofte gør de medpatienterne urolige. To af sygeplejerskerne nævner, at de føler det problematisk, at de ikke har kendskab til bæltefikseringer samt lovgivninger i forhold til indlæggelser på røde og gule papir. Ligeledes mener to af sygeplejerskerne, at de har svært ved at leve op til de etiske retningslinjer, fordi de ikke har kendskab til journaloplysninger og ikke har viden omkring psykiatriloven i forhold til bæltefiksering samt tvangsindlæggelser. Ingen mener at etikken bliver tilsidesat. Alle fire sygeplejersker fortæller, at de psykiatriske patienter er indlagt i længere tid end andre, fordi behandlingsforløbet besværliggøres af deres psykiatriske problematik og det er sværere at lave og følge planer med disse patienter Strukturanalyse I strukturanalysen forsøgte vi at bevæge os dybere ned i teksten, for at finde strukturen i den. Vi skulle finde ud af præcis hvad der siges og hvad der tales om. Dette foregik ved, at vi 20

22 læste og genlæste teksten, for at udlede meningsenheder, som fortalte noget om hvad vi var nået frem til, ud fra den naive læsning. Herefter kunne vi overføre det til betydningsenheder, for herigennem at forklare hvad teksten handler om, så den egentlige betydning i teksten fremkommer. Herfra kunne vi til sidst udlede vores endelige temaer. Hvordan vi er kommet frem til dem, kan ses i vores strukturanalyseskema (Bilag 3) Kritisk fortolkning I de følgende afsnit fortolkes de tre temaer. Der inddrages i fortolkningen, relevante citater fra teksten, til at underbygge tolkningerne Tema 1: Kommunikation og relation Det er svært at følge patientens tankegang, samt hvilken behandling der skal gives både fysisk og psykisk, når man ikke kan kommunikere optimalt Citat: sygeplejerske, onkologisk afdeling. Sygeplejerskerne fortalte, at de fandt det vanskeligt at varetage denne patientgruppe, fordi de ikke havde viden og kendskab nok til at kunne kommunikere med dem, flere af dem fandt det utrygt at arbejde med de psykiatriske patienter, fordi de ikke har psykiatrisk erfaring, dette gjorde, at de holdt afstand til patienten og derfor ikke kunne danne den vigtige relation. Jeg har haft en udadreagerende patient, som var bæltefikseret. Han tog fat i mig, det var en dårlig oplevelse, der gør, at jeg nu er nervøs for at komme tæt på psykiatriske patienter Citat: Sygeplejerske, onkologisk afdeling Tema 2: Etiske retningslinjer Det er tankevækkende, at sygeplejerskerne ikke tænker egentlig etik, når der bliver stillet spørgsmål til, om de oplever, at det er svært at leve op til de sygeplejeetiske retningslinjer. 21

23 Svært at svare på, der er problemer med at få journaloplysninger fra psykiatrien Citat: Sygeplejerske, onkologisk afdeling. Det kan være svært når der bæltefikseres eller indlægges på røde papir, da vi mangler psykiatrisk erfaring og har problemer med de fysiske rammer Citat: Sygeplejerske, onkologisk afdeling. Vi finder det foruroligende at ingen af sygeplejerskerne nævner etiske problemer, som at vi ikke kan varetage patientens behov optimalt pga.. eller vi kan ikke støtte patienten optimalt under bæltefiksering, fordi vi ikke har erfaring i. Dette kan måske skyldes, at der på de somatiske afdelinger ikke er tiden til at sætte sig ind i de etiske forhold i relation til de psykiatriske patienter. Det er et problem at der ikke er ro på afdelingen til disse patienter, samt at vi ikke har tiden til at sætte os ind i den psykiatriske problematik. Citat: Sygeplejerske, onkologisk afdeling Tema 3: Manglende samarbejde imellem somatik og psykiatri Alle sygeplejerskerne mener, at et stort problem i forhold til denne problematik, er det manglende samarbejde imellem psykiatrien og somatikken. Det forringer behandlingen at de ikke kender til og kan behandle den psykiatriske lidelse, hvilket medføre, at de har sværere ved at behandle den somatiske diagnose, som igen fører til dårligere sygepleje samt længere indlæggelser til disse patienter. Det kan være svært at yde god sygepleje i forhold til deres psykiatriske lidelse, da vi ikke kan se hvad deres psykiske lidelse er og hvordan den behandles, dette fører ofte til længere indlæggelser Citat: Sygeplejerske, onkologisk afdeling. Det er svært fordi lægerne mangler viden om psykiatri og ofte venter vi længe på psykiatrisk tilsyn, hvilket forlænger indlæggelsen Citat: Sygeplejerske, onkologisk afdeling. 22

24 8.2. Diskussion Dette afsnit indeholder en diskussion af vores 3 hovedtemaer, de er stillet op mod relevante teoretikere. Ricoeurs analyse model var brugbar i forhold til at finde essensen i vores empiri, vi anvendte den til, at finde vores 3 hovedtemaer: 1. Kommunikation og relation 2. Etiske retningslinjer 3. Manglende samarbejde imellem psykiatri og somatik Herefter kunne vi diskutere med udgangspunkt i de teoretikere vi fandt relevante i forhold til vores problemformulering. Yderst brugbart, da vi på den måde kunne underbygge vores forståelse med teorier. Ud fra vores analyse og vores hovedtemaer, har vi vurderet, at det vil være relevant at benytte Joyce Travelbees teorier om mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen, samt Jacob Birklers teorier omkring etik, menneskesyn og hermeneutik Kommunikation og relation Kommunikation Sygeplejerskerne på onkologisk afdeling nævner, at det er svært at varetage plejen af de psykiatriske patienter, da de har problemer med at kommunikere med dem. De fortæller at de mangler kendskab og viden i forhold til psykiatrisk sygdom. Den manglende kommunikation er problematisk, specielt med tanke på hvor vigtig kommunikation er, når man er sammen med andre mennesker. Ifølge Travelbees teori er kommunikation en dynamisk proces og et vigtigt instrument i enhver sygepleje, derfor er det et problem, når sygeplejerskerne ikke føler, at de kan kommunikere. Ifølge Travelbee finder kommunikation sted, hver gang sygeplejersken er sammen med patienten, selv når begge er tavse. Patienten kommunikerer noget til sygeplejersken, både ved sit udseende, adfærd, holdninger, ansigtsudtryk, manerer og gestus. Modsat gør 23

25 sygeplejersken det samme, hun kommunikerer hele tiden til patienten, både verbalt og nonverbalt. Begge gør det, hvad enten de er klar over det eller ej. Travelbee mener at enhver interaktion imellem sygeplejerske og patient, er med til at lære sygeplejersken, patienten at kende, det giver sygeplejersken mulighed for, at bestemme og opfylde den syges sygeplejebehov og derved etablere et menneske til menneske forhold og opfylde sygeplejens formål. Det er sygeplejerskens adfærd i den interaktive proces, der afgør om disse mål opnås. (Travelbee 2002 s. 123) Med Travelbees teori i baghovedet, kan vi se, hvorfor det er svært for sygeplejersken og patienten på onkologisk afdeling, at danne relationen, den vigtige kommunikation, der skal til, for at mennesker kan danne et menneske til menneske forhold udebliver, i stedet møder patienten en tilbageholdende og tavs sygeplejerske. Det er ganske givet ikke hendes hensigt, men hun ved ikke hvordan hun skal forholde sig til denne psykisk syge patient, derfor agere hun ved at være lidt tilbageholdende og tavs. Ifølge Travelbee kommunikerer vi hele tiden, hvad enten vi er opmærksomme på det eller ej. Det gør sygeplejerskerne her også, de kommunikerer nonverbalt, at de foretrækker afstand, dette opfanger patienten, som at sygeplejersken ikke ønsker kontakten. Den psykiske syge er ofte selv klar over, at andre mennesker har svært ved, at forholde sig til dem på grund af deres psykiske sygdom, hvilket naturligvis gør dem utilpasse, derfor sender de måske lidt afvisende signaler tilbage, og allerede der kommer sygeplejersken og modtageren af hendes omsorg skævt ind på hinanden. Det er vigtigt at sygeplejersken er i stand til at forstå vigtigheden af den syges kommunikation og at bruge denne i sin planlægning af sygeplejeinterventioner. Travelbees grundlæggende tanke er, at kommunikation er en proces, som kan gøre sygeplejersken i stand til, at etablere et menneske til menneske forhold og derved nå hensigten med sygeplejen, nemlig at hjælpe patienten med at forebygge og håndtere erfaringer med sygdom og lidelse og om nødvendigt hjælpe patienten til at finde en mening i disse erfaringer. (Travelbee 2002 s. 123) 24

26 Grunden til at menneske til menneske forholdet er så vigtigt, er ifølge Travelbee, at det gør sygeplejersken i stand til, at målrette sin sygepleje hvert enkelt individ, sådan at hvert enkelt menneske modtager en sygepleje, der er målrettet netop hans behov. Det er vigtigt for sygeplejersken at kende patienten, eller modtageren af hendes omsorg. Ifølge Travelbee er et sygt, eller et lidende menneske, aldrig bare en patient, den syge er et helt unikt individ, med en helt unik ledelse, der kun kan afhjælpes ved at yde en fuldstændig tilpasset sygepleje. Man kan ikke hjælpe et andet menneske, ved at forudsætte at alle syge mennesker er ens og ønsker det samme (Travelbee 2002 s. 124) Det er igennem kommunikationen at den professionelle sygeplejerske bliver i stand til at adskille sine egne behov og ønsker, fra de behov og ønsker modtageren måtte have. Sygeplejersken tager derfor ikke for givet, at de syge ønsker, at blive behandlet på samme måde, som hun ville ønske, hvis hun var syg. Det er ligeledes igennem kommunikation at sygeplejersken forsøger, at identificere individets behov og ikke bare at presse sit eget behov ned over andre. Kommunikationen er ikke målet i sig selv, målet er at lære patienten at kende, for at kunne bestemme og opfylde de syges sygeplejebehov og opfylde sygeplejens formål. (Travelbee 2002 s ) Relation Netop relationen er af yderste vigtighed, for at kunne yde en optimal og målrettet sygepleje. Travelbee har beskrevet teorien om menneske til menneske forholdet. Teorien er baseret på, at det enkelte menneske er unikt, og at sygplejersken i mødet med den enkelte patient, skal evne at se og behandle patienten, som det unikke individ han er. Travelbee taler om, at mennesket i løbet af sin levetid kommer i kontakt med lidelse, smerte og sygdom. Idet vi som mennesker er forskellige, vil det enkelte individ bearbejde oplevelsen forskelligt og idealet vil være, at mennesket finder en mening med lidelsen og at dette vil bidrage til personlig udvikling. Fordelen ved menneske til menneske forholdet er, at både sygeplejersken og patienten opfatter og forholder sig til hinanden som unikke mennesker, i stedet for blot som sygeplejerske og patient. Man bryder facaden og når ind til mennesket. 25

27 For at opnå det ideelle menneske til menneske forhold, skal man ifølge Travelbee, gennemgå 5 faser: Det indledende møde, fremvækst af identiteter, empati og sympati alle disse faser ender til sidst i den femte fase, nemlig gensidig forståelse, herved skabes et menneske til menneske forhold. Hvor hurtigt forholdet eller relationen dannes er forskelligt og sommetider dannes det aldrig. Det vil altid være sygeplejerskens ansvar at opnå relationen, formålet med relationen er at opnå gensidig forståelse og kontakt. (Travelbee 2002 s ) Kort beskrevet går de 5 faser ud på at opbygge et tillidsskabende forhold med forståelse for det enkelte individ, det være sig patient som sygeplejerske, tillid er altid vigtigt, men specielt når man arbejder med psykisk syge mennesker. Det er af yderste vigtighed at patienten forstår, at sygeplejersken virkelig ønsker ham det bedste. Når man som sygeplejerskerne på onkologisk afdeling ikke har kendskab til psykisk syge mennesker, dels ikke formår, via kommunikation at lære mennesket at kende og dels ikke tør at komme tæt nok på, til at danne relationen, forstår vi, hvorfor de har svært ved at yde den optimale sygepleje. De kender ganske enkelt ikke den enkelte patients behov, hvilket også kan være årsagen til de længere indlæggelser, sygeplejerskerne taler om. At det ofte kan være vanskeligt at skabe relationer sygeplejerske og patient imellem, kan Nina Brünés som er tidligere gadesygeplejerske, og i dag er faglig konsulent for socialsygeplejerskerne i Region Hovedstaden understøtte. Hun fortæller om forholdet imellem sygeplejerske og patient, at Konflikter imellem dem ofte resulterede i, at den psykiatriske patient blev udskrevet, før han eller hun var færdigbehandlet. Hun understreger, at tonen ofte var gensidigt hård og uforsonlig. Hun mener, at årsagen er, at personalet ganske enkelt mangler viden og redskaber til at varetage patientgruppen. Det er mennesker, som på mange måder er utrolig komplekse, disse patienter har tit en lang række sociale problemer. Mange af dem har i forvejen dårlige oplevelser og har derfor mistillid til systemet. Det er vigtigt at understrege, at de dårlige erfaringer går begge veje. Både patienten og personalet er utrygge, usikre og nogle gange bange ved de situationer, der opstår. (Sygeplejersken 2013 nr. 12 s ) 26

28 Forholdene for både de psykiatriske patienter, samt sygeplejerskerne på somatisk regi, ville kunne forbedres markant, hvis man gjorde mere brug af socialsygeplejerskerne på de somatiske afdelinger, de ville kunne lette kommunikationen og give sygeplejerskerne redskaber til at varetage plejen af de psykiatriske patienter. I mit modul 13 hvor jeg gik med 2 gadesygeplejersker/socialsygeplejersker, oplevede jeg hvordan man byggede bro til de hjemløse psykisk syge. Det at man ingen myndighed er og ikke blander sig i den psykisk syges medicin, status og økonomi gør det nemmere at danne en relation. Man møder den hjemløse på deres præmisser og det giver dem tryghed til at åbne mere og mere op efter nogle besøg. Jeg oplevede at det at være fordomsfri og vise at man havde reelt lyst til at hjælpe, at man havde tiden til at lytte gjorde at de hjemløse åbner mere op, og fortæller om deres fortid men også de ting der bekymrer dem i nuet. Derved kunne gadesygeplejersken finde frem til evt. ubehandlede sygdomme. Fast 2 gange ugentlig var der møde mellem sygeplejersken og en psykiater, hvor man kunne vende den psykisk syges problemstilling og behov. Man kunne oprette møder hvor også den psykisk syge kunne deltage, og der var ingen sure miner hvis han sprang fra i sidste øjeblik Derved øgede man endnu engang tilliden og den psykisk syge ville så måske deltage ugen efter. Den tålmodighed, nærvær og forståelse som disse gadesygeplejersker udviste og som er af så enorm vigtighed for at danne den nødvendige relation for god sygepleje, kunne sygeplejerskerne i somatisk regi have gavn af, at kunne anvende. (Sygeplejestud. Simonsen, H. 2015) Etiske retningslinjer Ifølge Birkler betegnes etik som noget der er skik og brug, sædvane. Handler man uetisk, handles der i strid med sædvanen. Etik kan deles op i 3 forskellige begreber. Meta etik, deskriptiv etik og normativ etik. Meta etik omhandler rammerne og grundlaget for etik, den deskriptive etik omhandler moralvidenskab hvor man forsøger at beskrive etikkens historie og mangeartede 27

29 udtryksformer i forskellige kulturer. Med den normative etik arbejder man med det etiske indhold. Hvordan bør jeg handle? (Birkler 2007 s.15-16) Den normative etikform repræsentere de konflikter vi som sygeplejerske kan støde ind i, blandt andet i mødet med psykiatriske patienter. Her skal man skelne imellem hvad jeg kan gøre, det jeg skal gøre, og hvad bør jeg gøre? For at følge disse etiske former bliver vi som sygeplejersker sommetider sat i et dilemma, for hvis vi skal følge de retningslinjer som blandt andet DDKM anbefaler, kan man til tider blive udfordret, hvis den psykiatriske patient ikke ønsker behandlingen eller direkte modsætter sig den. Ifølge sygeplejerskerne på onkologisk afdeling, mangler de redskaber til at løse disse situationer bedst muligt. Det kan være svært, hvis man ikke kender til patientens sygdomsforløb i psykiatrien. Ifølge Birkler er en af sygeplejerskens opgaver, udover at genetablere normaltilstand og ligevægt hos den syge, også at rette sig mod sundhed, hvor forebyggelse er et vigtigt element. (Birkler 2007 s. 22) Sygeplejerskerne fortæller hvordan de finder det svært når bæltefiksering eller indlæggelse på røde papirer kommer på tale, og en sygeplejerske som har oplevet en udadreagerende patient der tog fat i hende, føler det svært at komme tæt på psykiatriske patienter igen. Man kan komme til at stå i et etisk dilemma, fordi man gerne vil forebygge, at patienten gør skade på sige selv eller andre, eller forebygge generelt i forhold til sygeplejen. Når patienten er udadreagerende eller agerer i direkte modstrid med en behandling, risikere sygeplejersken, at skulle udøve den uønskede paternalisme, som ifølge Birkler, er når patienten ikke er enig med den måde, man som professionel handler på, her handles imod patientens vilje. De etikske konflikter opstår, hvis vi som sygeplejersker gør hvad vi finder bedst for patienten, uden dennes samtykke eller endda i modstrid med dennes ønsker. Det etiske spørgsmål er, om vi overhovedet kan forvalte et andet menneskes frihed? Dette er ikke kun et etisk men også et samfundspolitisk spørgsmål. Det forpligter at være udøver af 28

30 paternalisme, det er helt afgørende, at man som paternalist er sig sit ansvar bevidst og forpligter sig i forhold til patienten. (Birkler 2007 s ) Når man som sygeplejerske mangler viden og kendskab til psykiatriske patienter, kan man opleve unødige konflikter. Det kan være konflikter hvor der opstår situationer, hvor flere normer kommer i konflikt med hinanden, hvor man kan handle på flere forskellige måder. Det kan være en situation hvor sygeplejersken ønsker, at handle solidarisk med patienten, men samtidig har en pligt til at være loyal over for systemet. (Birkler 2007 s. 49) I klinikken kan man opleve etiske dilemmaer, det kan være som sygeplejerskerne på onkologisk afdeling fortæller, en depressiv patient, der ikke ønsker at stå ud af sengen, sygeplejersken ved, at patienten har brug for at blive mobiliseret i forhold til sin kræftbehandling. De redskaber som Birkler benytter til at arbejde med de etiske dilemmaer, er teorien omkring nærhedsetik, denne teori går ud på, at nærvær med et andet menneske, altid medføre et grundlæggende menneskeligt ansvar over for den anden person, dette ansvar skaber etisk forpligtelse (Birkler 2007 s ). Sygeplejerskerne fortæller om manglende tid og forståelse fra lægerne, samt manglende viden og kendskab til psykisk syge, det kan medføre, at dette menneskelige ansvar, risikere at blive nedprioriteret. Ifølge Birkler er det ved tætte relationer til andre mennesker, at etikken opstår, heraf ordet nærhedsetik. Det andet menneske placerer en stærk pligt hos en, en pligt man ikke kan fralægge sig, med mindre man gør det andet menneske til et objekt. Så at handle moralsk, forudsætter derfor indlevelse, deltagelse og engagement i forholdet til andre mennesker. Derfor er nærhedsetikken tæt knyttet til fænomenologien og hermeneutikken, hvor mennesket netop ikke må opsplittes i et objektivt-subjektivt forhold, men derimod bør ses som en aktiv medlevende eksistens, der først og fremmest altid er kastet ud i konkrete situationer, før det begynder at forholde sig. (Birkler 2007 s ) 29

31 For 50 år siden stod sundhedspersonale som en klar autoritet. Og hvis en behandling ifølge lægerne blev anskuet som livsnødvendig, så blev den gennemført, til tider uden patientens samtykke. Nu anses lægen mere som en rådgiver, og medicinsk behandling er mere et tilbud end et påbud. Der er øget selvbestemmelse og patientens krav om selvbestemmelse bliver indfriet via ret til medindflydelse. Dette forpligter dog sygeplejersken til, at sikre sig, at patienten kan træffe disse valg selvstændigt, ud fra egne behov og værdier. Sygeplejersken skal sikre sig at forudsætningerne for at kunne træffe et valg er til stede. Her er det vigtigt, at hun ikke giver patienten en følelse af, at der handles over hovedet på ham, altså ikke kun et spørgsmål om, at respektere autonomien, men også om at give patienten autonomi. Da der kan være faldgrupper ved autonomi er det vigtigt at tilpasse denne til den enkelte patient. Når patientens ønske ikke er hensigtsmæssigt i forhold til sygeplejen, som f.eks. rygning, ser man ofte at patienten får lov til at ryge, hvis han selv kan køre kørestolen uden for hospitalets område, velvidende at han ikke formår dette. Det er en form for skjult paternalisme. Hvis man handler direkte imod patientens vilje, yder man paternalisme. Det virker umiddelbart forkert at handle imod patientens vilje, men kan i visse tilfælde være den eneste korrekte handlemåde. (Birkler 2007 s. 143) Når den psykiatriske patient oplever paternalistisk sygepleje får han faktisk bekræftet fordommen omkring sygehusvæsnet, og ofte derfor opsøger de psykiatriske patienter sjældent hjælp til diverse somatiske symptomer. Det samme kan ske, når den psykiatriske patient allerede er indlagt på en somatisk afdeling, de vil ofte gerne udskrives så hurtigt som muligt og hjem til deres vante miljø, men ifølge vores Empiri, er det svært, for indlæggelserne bliver ofte forlænget, da behandlingen af den somatiske lidelse ofte bliver forringet, når der ikke kan følges op på de ordinerede tiltag, eller hvis den psykiatriske patient handler direkte i modstrid til behandlingen, blandt andet fordi relationen og derigennem trygheden ikke er opbygget, Ofte bliver indlæggelsen også forlænget, da man inden den somatiske behandling kan gå i gang, afventer psykiatrisk tilsyn, hvilket man ifølge sygeplejerskerne, kan vente længe på. Når den psykiatriske patient oplever manglende relationsdannelse og evt. oplever paternalistiske tiltag fra det somatiske personale, vil de blive utrygge og urolige. 30

32 Sygeplejerskerne på onkologisk afd. oplever, at lægen ikke har forståelse for, at det kræver både tid og ro at have med psykiatriske patienter at gøre. Det kan ifølge sygeplejerskerne på onkologisk afd. give uro på sengestuen og den psykiatriske patient vil føle sig til besvær, og dermed igen have et ønske om at blive udskrevet hurtigst muligt. Fælles for sygeplejerskerne er, at de ikke føler de kan give en ligeså optimal sygepleje til de psykiatriske patienter som de giver til de somatiske, hvilket er forståeligt, da de udover at have svært ved at danne en relation, grundet manglende tryghed, tid og viden, også til tider bliver nødt til at udøve paternalisme overfor patienten. Der skelnes mellem forskellige former for paternalisme. Den rene paternalisme er hvor sygeplejersken med en bedrevidenhed varetager patientens autonomi fordi patienten f.eks. er bevidstløs eller svært psykotisk. Her kan det være helt afgørende for patienten, at sygeplejersken handler ud fra patientens præferencer og ikke sine egne ønsker. Dette kan også kaldes et patient-centreret paternalisme, ved denne form for paternalisme, skal man altid handle med god vilje som er velmenende. Det kan være svært at afgøre om patienten er kompetent eller ej, f.eks. ved den unge anorektiske kvinde eller den psykotiske patient der forlader sygehuset, det kan være vanskeligt at afgøre hvor grænsen går, denne grænse kan give os de etiske dilemmaer. I de situationer hvor patienten selv ønsker at vi tager beslutningen, kaldes ønsket paternalisme, det kan være hvis patienten er så syg, at han ikke selv har overskud til at tage en beslutning, her kan sygeplejersken handle paternalistisk efter bedste evne. Den mest problematiske form for paternalisme er den uønskede, her er patienten ikke enig i den måde man som professionel handler på, man handler imod patientens ønsker og det er direkte i modstrid med autonomien, her findes de store etiske konflikter. (Birkler 2007 s ) I enhver etisk konflikt er der 4 elementer: Person, handling, konsekvens og mål. Det er imellem disse værdier at konflikten opstår. Ved konsekvens etik er konsekvensen og målet genstand for værdsættelsen, og hermed løsningen på en konflikt. Man handler ud fra en vurdering af konsekvenserne, her er målet 31

33 helliget midlet, man handler ud over normerne for, at mindske konsekvensen. (Birkler 2007 s ) En alternativ retning for at nå målet er pligtetikken, her er fokus på, hvordan man handler og ikke på handlingens konsekvens. Ved en etisk konflikt skal man spørge sig selv om, hvad man har pligt til at gøre, pligten bliver målestok og er her afgørende for om hvorvidt noget er etisk korrekt eller ej. (Birkler 2007 s ) Ved pligtetik skelnes der imellem indre og ydre pligter, de ydre pligter er loven, arbejdet, og samfundets normer, det vil sige pligter vi er pålagt udefra, hvor de indre pligter er dem, man giver sig selv. Man forpligter sig selv til at handle på en bestemt måde f.eks. aldrig at lyve eller bande, denne type pligter beskæftigede Immanuel Kant ( ) sig med. Immanuel Kant betragtes som en af de største filosoffer i historien. Han mener at et bør forudsætter et kan. Han forsvarer et humanistisk menneskesyn, hvor vi autonomt og frit kan vælge mellem forskellige handlings-alternativer. Den frie vilje er grundlæggende for hans moralfilosofi, her handler man ud fra en god vilje, samtidig handler man moralsk rigtigt og værdifuldt. Den gode vilje er derfor det sindelag der afgør hvorvidt der er tale om en moralsk handling. Ifølge Kant er det fornuften der skaber den gode vilje, fornuften er det der etablerer en pligt, som vi moralsk skal lade os styre af, det kan være pligten til at fortælle sandheden, eller pligten til at respekterer patientens autonomi. (Birkler 2007 s ) Når man står i en etisk konflikt, er det ifølge Kant ikke konsekvenserne af handlingerne, men derimod motivet bag handlingen der er afgørende, vi bør anvende vores fornuft. Hverken konsekvensetikken eller pligtetikken er sort/hvid, der kan opstå situationer hvor pligtetikken sætter os i dilemma, et eksempel kan være, at man ikke må lyve, men hvis det kan redde et menneskeliv, kan det være nødvendigt alligevel at gøre det, her vil man kunne se, at konsekvensen ved at lyve har et mål, her må man skelne imellem hvilken etik der skal benyttes, hvad er mest hensigtsmæssigt? Vi bør handle moralsk ud fra både pligter og konsekvenser. (Birkler 2007 s ) Når man står i en situation hvor både kommunikation med patienten er svær og hvor man samtidig ikke kan søge viden om patientens psykiatriske sygdom, kan det være svært at handle, samt at vide hvilke konsekvenser ens handlinger vil medføre, når man ikke kender 32

34 patientens psykiatriske lidelse. Man kan risikere udelukkende at udøve konsekvensetik og glemme pligtetikken, da man ikke har så meget at sætte konsekvenserne op imod. Man kan ligeledes komme til at handle utilsigtet paternalistisk, en situation kunne være en sygeplejeintervention der kræver berøring, hos en patient, hvor man ikke ved, at han lider af skizofreni. Sygdommen kan gøre ham ude af stand til at tolerere berøring, men dette ved sygeplejersken ikke, da hun ikke har viden om hverken patienten eller diagnosen. Handlingen vil kunne opfattes som et overgreb af patienten og det kan måske ødelægge en skrøbelig relation Manglende samarbejde imellem somatik og psykiatri DDKM blev stiftet af de statslige sundhedsmyndigheder sammen med de daværende amter og Hovedstadens sygehusfællesskab i I dag består bestyrelsen af repræsentanter fra Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv. DDKM er et kvalitetsudviklingsprojekt med fokus på kvalitetsforbedringer indenfor den enkelte sektor og på sammenhængen mellem sektorerne. Idealet er efter min mening, at borgeren ikke behøver forholde sig til, hvilken sektor han eller hun nu bliver behandlet af. Systemerne skal helst kommunikere gnidningsfrit og bruge det samme sprog, så kvaliteten er ensartet og overgangene ubesværede. Citat: Jesper Gad Christensen, direktør i IKAS Kilde: Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM kvalitet i bevægelse Sygeplejerskerne på onkologisk afdeling taler om, at det er problematisk med det manglende samarbejde imellem psykiatrien og somatisk afdeling. De oplever, at de ikke kan læse i patientens journal fra psykiatrien, derfor kender de ikke patientens diagnose, behandling eller sygeplejeplaner, hvilket medfører en mere langtrukken behandling og længere indlæggelse. I somatisk regi kan de ikke fortsætte psykiatriens behandling af de psykiatriske problemstillinger, og da hverken sygeplejersker eller læger har psykiatrisk erfaring, giver det store problemer i det samlede behandlingsbillede. 33

35 De oplever at det fører til længere indlæggelser, fordi de har svært ved at behandle patientens somatiske lidelse, før det psykiatriske. På sygehuset samarbejder man med psykiatrien, sådan at psykiatriske patienter får psykiatrisk tilsyn af en psykiater, men ofte er samarbejdet ikke særlig godt og de venter længe på at tilsynet bliver foretaget. Problemet med manglende samarbejde imellem psykiatri og somatik er nævnt af fagpersoner før og vi har henvist til flere i vores problemlegitimering. Man kan undre sig over systemets opbygning, hvor blandt andet de elektroniske journaler vanskeliggør behandlingen, men også det generelle samarbejde imellem psykiatri og somatik. DDKM er skabt med baggrund i den metode, der hedder akkreditering. Det vil sige, at der udarbejdes akkrediteringsstandarder for at opnå en ensartet god kvalitet på en række områder. Når man arbejder med DDKM, bliver man til slut vurderet på, om man lever op til disse standarder Akkrediteringsstandarderne skal ses som målsætninger for god kvalitet på de områder, som de omfatter. Det er Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, der udarbejder akkrediteringsstandarderne (Ibid.) Ideen med DDKM og akkrediteringsstandarderne er at man skal vide, hvorfor man gør det, man gør, man skal sikre sig, at alle relevante medarbejdere kender de rigtige procedurer og metoder. Man skal altså strukturere og specialisere, skabe standarder der sikrer kvalitet i sygeplejen, hvilket i sig selv er yderst positivt. Problemet opstår når vi behandler patienter der ikke passer ind i standarderne, eller når sygeplejersker ikke længere handler efter moral og etik, men efter standarder. Et interessant syn på strukturering, specialisering og arbejdsdeling, begreber der i vores sundhedsvæsen er positive og som er opstået i et forsøg på at forbedre og ensarte plejen, ser vi i bogen I den bedste hensigt? Ondskab i behandlingssamfundet. Her ses begreberne som en måde, hvorpå man som sygeplejerske lettere kan komme til at fralægge sig sit ansvar. Sygeplejersken udfører mange handlinger, som er besluttet af andre, som når lægen 34

36 for eksempel uddelegere arbejdsopgaver til sygeplejersken, her kan lydighed overfor autoriteter, som jo ellers anses for positivt, let føre til ansvarsfraskrivelse. Når sygeplejersken fraskriver sig ansvaret, kan man ikke være sikker på, at hun ikke også går på kompromis med egen moral. Det bliver ligeledes påpeget at struktur eller standarder påvirker både relationer og holdninger, i negativ retning. Strukturer der skaber afstand, vil gøre det sværere at danne relationer og kan være til fare for svækkelse af den moralske ansvarsfølelse. Ikke desto mindre kendetegnes behandling og pleje af patienten ved, at arbejdet foregår i tætte og skrøbelige relationer (Hegge 2004 s ) Men faktisk var meningen med DDKM aldrig en så standardiseret behandling af alle patienter, som vi ofte oplever på afdelingerne. Jesper Gad, Direktør i IKAS fortæller at DDKM på flere måder er ved at skifte spor. Planen med standarderne var aldrig, at det skulle være et kontrolsystem, men at man i ønsket om at gøre det godt nok, har fået for meget fokus på de konkrete krav i standarderne og for lidt fokus på de egentlige hensigter med dem. Carsten Engel, overlæge og vicedirektør i IKAS, mener at visse steder er der sket det, som man kan kalde en overimplementering af DDKM. Man har ønsket at gøre tingene så godt som muligt. Så i stedet for kun at anvende kravene i DDKM, hvor de udtrykkeligt er beskrevet som relevante, har der været en tilbøjelighed til at generalisere og bruge dem på alle patienter, for at sikrer at man opnår akkreditering. (Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM kvalitet i bevægelse. 2013) DDKM er ikke og skal ikke være et kontrolsystem. DDKM er en systematisk ramme for løbende kvalitetsudvikling. Det betyder, at DDKM også skal være med til at sætte fingeren på de udfordringer, der er og give bud på, hvordan de kan løses Citat: Jesper Gad Christensen, direktør i IKAS Kilde: Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM kvalitet i bevægelse

37 I de kommende år skal der arbejdes med, hvordan DDKM kan skabe en model, som på den ene side bygger på et fælles grundlag på tværs af sektorer, og som på den anden side matcher den enkelte sektor. (Ibid.) 9. Konklusion Dette afsnit indeholder en besvarelse af vores problemformulering. I vores problemformulering, angiver vi, at vi vil undersøge, hvad det er der gør det svært, at varetage behandlingen af den psykisk syge patient, når denne er indlagt i somatisk regi med en fysisk lidelse. Vores forforståelse var, at det der gjorde det svært var, at sygeplejerskerne i somatisk regi ikke har relevant viden om psykiatri, og derfor ikke er i stand til at kommunikere og danne relationer til disse patienter. Vi antog ligeledes, at de psykiatriske patienters indlæggelser ville være kortere, end andre patienter med samme somatiske lidelse, fordi de somatiske afdelinger ikke er gearet til at rumme de psykiatriske patienter. Vi fandt frem til, via dataindsamling, at vores forforståelse ikke var helt forkert. Mange steder opleves der problemer med, at behandle de somatisk syge, psykiatriske patienter. Man oplever, at de fejl- og underdiagnosticeres, og at de er svære at behandle, fordi man i somatikken ikke har adgang til deres psykiatriske journaler. Gennem vores Empiri havde vi fokus på en onkologisk afdeling, hvor de til tider varetager kræftbehandlingen af psykisk syge patienter. Sygeplejerskerne i vores empiri, har ingen psykiatrisk erfaring. Sygeplejerskerne fortalte, at de har problemer med at kommunikere og danne relationer til de psykiatriske patienter, da de mangler psykiatrisk viden og derfor ofte føler sig utrygge og utilstrækkelige, dette er meget i lighed med vores forforståelse. Men omvendt vores forforståelse omkring de korte indlæggelser, viste vores empiri, at i hvert fald på onkologisk afdeling, oplever sygeplejerskerne at indlæggelserne af de psykiatriske patienter bliver længere pga. det manglende samarbejde imellem somatisk og psykiatrisk regi, hvilket besværliggør behandlingen. Så her har vi kunnet opnå en større forståelse, der medførte at vores forforståelse blev ændret. 36

38 På den onkologiske afdeling følte sygeplejerskerne ligeledes at det besværliggjorde behandlingen, at lægerene hverken har forståelse for, eller erfaring med, at behandle de psykiatriske patienter. De oplever ligeledes, at samarbejdet imellem somatikken og psykiatrien ikke blot er mangelfuldt pga. problemer med manglende fælles journaler, men også langsommeliggøres pga. lang ventetid på psykiatrisk tilsyn til deres patienter. 10. Refleksion over metode, muligheder og begrænsninger Dette afsnit indeholder, en beskrivelse af de refleksioner vi har gjort os, omkring vores valg af metoder vi har brugt i projektet, i forhold til hvilke muligheder og begrænsninger de gav os. Som udgangspunkt til projektet brugte vi vores forforståelse. Denne forforståelse blev sat i spil da vi via det kvalitative interview med vores sygeplejersker, fik belyst andre sider af sagen. Hermed opnåede vi en ny forståelse og herigennem en ny viden via sygeplejerskernes svar på vores åbne spørgsmål. Ved at fortælle om deres syn på tingene kom vi tættere på gensidig forståelse, en horisontsammensmeltning. Vi har anvendt Kvales forskningsinterview, som går ud på, virkelig at opnå en forståelse af interviewpersonernes synspunkter, før end de videnskabelige forklaringer benyttes, hvilket er en fordel, da vi på den måde fik afdækket deres livsverden, før end de videnskabelige forklaringer benyttes, på den måde var vi mere fordomsfri til at modtage deres oplysninger, uden at være præget af for meget viden inden. Det har givet et større overblik at benytte Kvales 7 faser i forbindelse med interviewet. Vi mente at Ricouer var genial at tage med da hans arbejde med at kombinere fænomenologien med hermeneutisk fortolkning passer fint ind i Gadermers teori. Derudover er hans metode en overskuelig måde at analysere et interview på, for at få et overblik og finde selve essensen i teksten. Vi har valgt et kvalitativt forskningsinterview, da vi gerne ville have så uddybende svar som muligt, for at finde frem til, hvad sygeplejerskerne så som den konkrete problematik. Ulempen ved det kvalitative design er, at vi får et meget snævert billede, fordi vi har så få 37

39 personers udsagn, resultatet bliver derved ikke evidensbaseret, men vi kan anvende det til at undersøge holdningen hos et givet antal mennesker, et givet sted på en given tid. I vores kvalitative undersøgelse har vi ligeledes været opmærksomme på, at stille åbne spørgsmål, sådan at sygeplejerskerne ikke på forhånd bliver præget af vores forforståelse. I forhold til interviewet, var det en fordel at vi havde givet sygeplejerskerne spørgsmålene i forvejen så de kunne tænke over dem inden, for en af ulemperne ved det kvalitative forskningsinterview, er netop at man let kommer ud på et sidespor under selve interviewet. Her havde vi den fordel, at sygeplejerskerne, havde haft mulighed for at sætte sig ind i, hvad det handlede om, de kunne anvende deres egen viden og forforståelse i forhold til interviewet. Dette gav os mulighed for under interviewet at opnå en horisont sammensmeltning, vi skulle blot være opmærksomme på, ikke at overføre vores forforståelse til dem, men kun, at være åbne overfor at modtage deres. En ulempe ved at have udleveret spørgsmålene på forhånd, kunne måske have været, at en mulig dominerende deltager kan fordreje de andres holdninger, men omvendt kunne det også samtidig være en styrke, at sygeplejerskerne havde mulighed for, at tale om problematikken med hinanden inden interviewene. 11. Perspektivering I dette afsnit vil vi sætte fokus på projektet i forhold til samfund og fremtid. Igennem arbejdet med vores projekt, har vi erfaret, at der er store problematikker i at behandle fysiske lidelser hos psykiatriske patienter på de somatiske afdelinger. Både i vores problemlegitimering og i vores empiri har vi beskrevet mange eksempler, som vi er stødt på i vores dataindsamling. Heldigvis er det også en problemstilling, der er ved at komme mere fokus på i samfundet. Både i forhold til optimeret fokus på psykiatriske patienters sundhed og behandling generelt, men også i forhold til at forbedre samarbejdet imellem somatisk og psykiatrisk regi. Et tiltag for at fremme sundhed og behandlingen af psykisk syge er Projekt sikker psykiatri, det er et projekt hvor syv psykiatriske enheder fra de fem regioner deltager. Dansk Selskab 38

40 for Patientsikkerhed, Tryg Fonden, Det Obelske Familiefond og Danske Regioner står bag projektet. Sikker Psykiatri løber frem til udgangen af Formålet med Projekt sikker psykiatri, er at forebygge medicinfejl, tvang og selvmord, samt sikre effektiv behandling af somatiske lidelser hos psykiatriske patienter. Projektet består af 6 indsatsområder, hvor det ene er somatiske sygdomme, for at sikre effektiv diagnosticering og behandling af somatiske sygdomme hos psykiatriske patienter, bygger projektet på nogle pakker. De tre pakker der skal sikre forbedringer indenfor psykiatriske patienter med somatiske lidelser er Livsstil og forebyggelse, Somatisk undersøgelse og opfølgning samt Akutpakken. Der vil ligeledes være fokus på aktiv overlevering, der skal sikrer, at der er klarhed omkring planerne for hver enkelt patient. Der er stor opmærksomhed på, at ved overleveringer til speciallæger, hospitalsafdelinger osv. sker der imidlertid ofte det, at ansvaret helt slippes for det videre forløb, uden at sikre, at der faktisk sker en handling i den anden ende. Derfor vil der i projektet være fokus på at patienten tilbydes den nødvendige hjælp til for eksempel at få aftalt en tid hos egen læge, møde op til en aftalt tid i et ambulatorium eller møde til rygestopkursus i kommunalt regi. Omfanget af aktiv overlevering skal afstemmes med øvrige indsatser for patientens mestring og egenomsorg. (Projekt sikker psykiatri somatisk sygdom, baggrund og evidens) Et andet af de helt store problematikker vi stødte på, var det manglende samarbejde imellem sektorerne, heldigvis er der også her lagt op til større fokus på problemet. Direktøren hos IKAS fortæller i pjecen Den Danske Kvalitetsmodel - Kvalitet i bevægelse at idealet for tiltagene i version 3 af DDKM er, at borgeren ikke behøver forholde sig til hvilken sektor han bliver behandlet af, om det er i kommunen, hos den praktiserende læge eller på sygehuset. Systemerne skal kommunikere gnidningsfrit og bruge det samme sprog, så kvaliteten er ensartet og overgangene ubesværede Citat: Jesper Gad Christensen, direktør i IKAS Kilde: Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM kvalitet i bevægelse

41 Men måske kommer der slet ikke en version 3 af DDKM, der er nemlig blevet udsendt en pressemeddelelse i forbindelse med lancering af regeringens strategipapir Nationalt Kvalitetsprogram for sundhedsområdet Her fremgår det, at regeringen mener, at potentialet for yderligere forbedringer via DDKM er udtømt for de offentlige sygehuse. Ministeriet for sundhed og forebyggelse, angiver i deres kvalitetsprogram for sundhedsområdet , at DDKM har bidraget til at løfte kvaliteten generelt i sundhedsvæsenet - særligt på sygehusområdet. Men da det vurderes at yderligere kvalitetsforbedringer via akkrediteringsmodellen ikke længere er til stede, er det tid til at tage skridtet videre i kvalitetsarbejdet. Akkrediteringen udfases derfor for de offentlige sygehuse, efter afslutningen af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af Formålet er at reducere omfanget af dokumentation og kontrol af processer, og dermed nedbringe bureaukratiet. Visionen for fremtidens kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet er at alle skal tilbydes en behandling af samme høje kvalitet. For at realisere denne vision skal niveauet for kvalitet i sundhedsvæsenet hele tiden løftes (Nationalt sundhedsprogram for sundhedsområdet ). Et løft i sundhedsvæsenet, der skal sikrer en ensartet høj kvalitet, til alle borgere, vil komme vores psykiatriske patienter til gode, de som i dag lever gennemsnitligt år kortere end den øvrige befolkning, og hvoraf det vurderes at ca. 60 % af disse dødsfald skyldes somatisk sygdom. Der kræves en nytænkning af kvalitetsarbejdet, samt en nytænkning af den måde, sundhedsvæsenet styres på. Der skal ændres fokus fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale. Nytænkningen skal medføre at patientens behov sættes i centrum og motiverer sundhedspersonalet til hele tiden at skabe forbedringer til gavn for patienten. (Ibid.) Det opleves af sygeplejerskerne fra onkologisk afdeling, at der er behov for bedre samarbejde imellem sektorerne, for at sikrer bedre patientforløb. Dette nævnes ligeledes af 40

42 direktøren hos IKAS og også her er i det nationale sundhedsprogram er der fokus på, at et vigtigt element i at styrke patientens oplevelse af kvalitet er at sikre, at patienten oplever et sammenhængende behandlingsforløb. Den nye tilgang i kvalitetsprogrammet skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der er fokus på sammenhæng og kvalitet på tværs af faggrupper, sektorer og myndigheder og med patientens behov som centralt omdrejningspunkt. Kilde: Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet Målet er at der skal skabes bedre forudsætninger for et mere sammenhængende forløb for den enkelte patient, ligeledes er der fokus på, at behovet for sammenhæng i behandlingsforløbet er særligt vigtigt for patienter med en kronisk sygdom og et komplekst sygdomsbillede, præcist som det opleves hos vores psykiatriske patienter med somatiske lidelser. 12. Kildehenvisninger. Barrierer for optimal psykiatrisk behandling Lokaliseret d på: Birkler, J (2007) Filosofi og sygepleje. 1. udgave. 4. oplag. Munksgaard. København. Side 15-18, 20-22, 25-26, 40-50, , Dagens medicin Psykisk syge dør år tidligere. Lokaliseret d på Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM kvalitet i bevægelse. November 2013 De sygeplejeetiske retningslinjer. Vedtaget på Dansk Sygeplejeråds kongres 20. maj Sygeplejeetisk råd. Lokaliseret d på: px 41

43 Drejer, P (2010) Fortællingen. I; (red) Graubæk, A (2010) Patientologi At være patient. 1. Udgave, 1. Oplag. Gads forlag. København. Side Kvale, S (1997) Interview: en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. 1. udgave, 15. oplag. Hans Reitzels forlag. København. Side 15, Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet , april Lokaliseret d. 12. maj 2015 på: 20-%20april% ashx Oncology Clinical Challenges: Caring for patients with preexisting psychiatric illness af Kate Thomson og Barb Henry i oktober 2012; Fundet på Cinahl d. 27/ Oplevet diskrimination og stigmatisering blandt mennesker med psykisk sygdom. Lokaliseret d på: Projekt sikkerpsykiatri ( ) Somatisk sygdom Baggrund og evidens. Lokaliseret d på: Psykiatrien i Region Midtjylland Den faglige rådgivningsgruppe vedrørende somatisk sygdom hos psykisk syge. Rapport fra 10. maj Lokaliseret d på: Psykiatrifonden. Lokaliseret d på: 42

44 Rasmussen, P.N. (2011) Tabu Er også en bivirkning. Skriveforlaget. København. Side 7-9, 23,28. Region midtjylland Hvordan har du det? Fysisk sygdom hos psykisk syge. Lokaliseret d på: file:///c:/documents%20and%20settings/kirsten%20persson/my%20documents/download s/fysisk%20sygdom%20hos%20psykisk%20syge.pdf Rienecker, L. og Jørgensen, PS. (2005) Den gode opgave Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 3. udgave, 4. oplag. Forlaget samfundslitteratur. Frederiksberg. Side Sætersdal, B og Heggen, K. (2003) I den bedste hensigt? ondskab i behandlingssamfundet. Gads forlag. København. Side Sygeplejersken 1998 (49). Faglig kommentar; Besværlige patienter. Sygeplejersken 2013 (nr. 11) Overdødelighed blandt psykisk syge skal ned. Sygeplejersken 2013; (12): Journalistisk artikel Socialsygeplejerskeordningen er det gode eksempel. side Thornquist, E. (2006) Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Gads forlag. København. Side Travelbee, J. (2010) Mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen. 2. udgave, 1. oplag. Munksgaard. København. Side ,

45 13. Bilag Bilag 1. Databaseskema 44

46 13.2. Bilag 2. Strukturanalyseskema Meningsenheder (Hvad der siges) Det er svært at kommunikere med patienterne, når man ikke har kendskab til psykiatri Det er svært at motivere en depressiv patient Jeg føler mig utryg og holder derfor afstand til patienten Det er svært at følge patientens tankegang Jeg føler ikke at det er svært at leve op til e etiske retningslinjer ved plejen af psykisk syge patienter Det kan være svært at leve op til de etiske retningslinjer ved bæltefiksering og ved røde papir, da vi mangler psykiatrisk erfaring og har problemer med de fysiske rammer Svært at svare på om vi lever op til de etiske retningslinjer, da vi har problemer med at få journaloplysninger fra psykiatrien. Det er svært at behandle den psykiatriske lidelse, da vi ikke har adgang til psykiatriske journalnotater Vi venter ofte længe på psykiatrisk tilsyn, hvilket forlænger indlæggelserne Lægerne i somatisk regi mangler viden om psykiatrisk behandling Betydningsenheder (Hvad der tales om) Sygeplejerskerne taler om at det er svært at kommunikere og danne relationer til de psykisk syge patienter, da de mangler viden og kendskab til patientgruppen Sygeplejerskerne taler om, hvorvidt de føler, at de lever op til de sygeplejeetiske retningslinjer, det mener de, at de gør, men ingen nævner dem reelt. Sygeplejerskerne taler om, at det er svært at yde en optimal pleje til de psykiatriske patienter, da de ikke har adgang til psykiatriens journaler. Patienterne er ofte indlagt i længere tid, fordi læger og sygeplejersker har svært ved at behandle patienternes lidelser pga. manglende samarbejde imellem psykiatri og somatik. Temaer Kommunikation og relation. Etiske retningslinjer Manglende samarbejde imellem somatik og psykiatri. 45

47 13.3. Bilag 3. Interview-guide Interviewguide psykiatriske patienter i somatikken. (Undersøgelsen er anonym) 1) Hvilke problemer oplever du, at der kan være ved at have psykiatriske patienter i somatikken 2) Føler du, at det er svært at kommunikere med patienter, der har psykiatriske problemer Hvis ja hvad gør det svært 3) Føler du, at du er i stand til at yde samme gode sygepleje til psykiatriske patienter, som du yder til almindelige somatiske patienter? Hvad kan gøre det sværere til disse patienter? 4) Oplever du at psykiatriske patienter bliver udskrevet tidligere i forløbet end øvrige somatiske patienter, fordi de kan være svære at rumme i somatikken? 5) Oplever du, at du eller dine kollegaer har svært ved at leve op til de etiske retningslinjer ved plejen af psykisk syge patienter i forhold til øvrige patienter? Hvis ja, bliver etikken tilsidesat fordi det er svært i forhold til denne patientgruppe? 46