Den skadesreducerende tilgang til stofbrugere

Transkript

1 University College Lillebaelt, Odense Kristian Albek Hansen Mia Hoffmann Sygeplejerskeuddannelsen Hold: SOB11 Aflevering d. 02/ Modul 14 Vejleder: Dorthe Mygind Bachelorprojekt Den skadesreducerende tilgang til stofbrugere The harm reduction approach to drug users Den opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Denne opgave omfatter tegn inkl. Mellemrum

2 Resumé Det antages, at der er personer med et stofmisbrug i Danmark. I bachelorprojektet vil vi beskrive, hvordan stofbrugeren opfatter den skadesreducerende tilgang og sin sundhed, og hvordan sygeplejersken kan udvikle dette, uden for hospitalsregi. Vi har analyseret to studier, som handler om den skadesreducerende tilgang i både Danmark og Norge. Studierne er analyseret med Bjerrums analysemetode. Vores tilgang til litteraturreviewet er hermeneutisk, hvor vi har benyttet os af Goffmanns og Travelbees teorier. I analyse og diskussion, beskriver vi stofbrugernes og behandlernes syn på den skadesreducerende tilgang, substitutionsbehandling, sidemisbrug og stofmisbrugernes sundhed. Stofmisbrugerne har forbedret somatisk sundhed i substitutionsbehandling, dog ses der mangel på viden om udvikling, ydermere oplever stofmisbrugeren stigmatisering og håbløshed. Behandlingen kan udvikles ved større fokus på mental sundhed, psykosociale problemer og mere uddannelse til behandlerne.

3 Abstract It is assumed that there are 33,000 people with a drug addiction in Denmark. In the Bachelor project, we will describe how the substance user perceives the harm reduction approach and his health, and how the nurse can develop this approach outside the hospital. We have analyzed two studies, which is about the harm reduction approach in Denmark and Norway. The studies are analyzed with Bjerrums method. Our approach to the literature review is hermeneutic in which, we have used Goffmann and Travelbees theories. In the analysis, we describe drug users and healthcare providers view of the harm reduction approach, substitution treatment and drug users subjective and objective health. Drug users have improved somatic health in substitution treatment, but there is a lack of knowledge about development. The drug user also experiences stigma and hopelessness. The treatment can be developed through a greater focus on mental health and psychosocial problems, and more training for care providers.

4 Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Problemstilling... 1 Det samfundsmæssige perspektiv... 1 Stofbrugerens perspektiv... 2 Sygeplejerskens perspektiv... 3 Problemformulering... 4 Afgrænsning... 5 Problemformulering... 5 Begrebsafklaring... 5 Metode... 6 Hermeneutikken... 6 Vores forforståelse... 7 Litteraturreview... 7 Etiske overvejelser... 8 Undersøgelsesmetode... 8 Søgestrategi... 9 Valg af empiri Teoretiske perspektiver Analyse Hvordan oplever stofbrugeren den skadesreducerende tilgang? Hvordan ses sundhed ved substitutionsbehandling i den skadesreducerende sygepleje? Hvordan kan sygeplejersken udvikle sin skadesreducerende tilgang? Diskussion Vores nye forforståelse Kritisk vurder teori-, empiri- og metodevalg Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Bilag Bilag Bilag

5 Indledning Dette bachelorprojekt tager udgangspunkt i, hvordan stofbrugere oplever sin sundhed under behandling med en skadesreducerende tilgang. Interessen for denne gruppe mennesker og deres sundhed er vakt under uddannelsens praktiske perioder samt arbejde på en varmestue med sundhedsrum og fixerum. Det har været en stor udfordring at møde og forstå stofbrugere og finde den rette sygepleje, som de havde behov for, da det ikke er et emne, som der undervises i, i løbet af sygeplejerskeuddannelsen. På baggrund af vores oplevelser har vi valgt dette område, da vi begge har en interesse for udsatte mennesker med misbrugsproblematikker, som påvirker dem fysisk, psykisk og socialt. Vi vil i vores bachelorprojekt se på, hvordan misbrugsproblematikken ser ud i Danmark, samt hvordan stofbrugerne ser på den behandling, der bliver ydet. Samtidig vil vi se på, hvilke sygeplejemæssige problemstillinger, der er i arbejdet med stofbrugere og behandlingen med den skadesreducerende tilgang, og hvordan sygeplejersken kan udvikle behandlingen. Problemstilling Vi har valgt at dele vores problemstilling op i tre afsnit: Samfund, stofbrugeren og sygeplejersken. Problemstillingen vil således belyse 1) stofbrugeren i det samfundsmæssige perspektiv, 2) stofbrugeren fysisk, psykisk og socialt, og endelig 3) sygeplejersken i forhold til stofbrugeren i både det somatiske regi og udenfor sygehuset, her vil vi inddrage vores egne erfaringer. I dette afsnit vil vi endvidere komme ind på etik, stigmatisering og hvilke udfordringer, der er i mødet med stofbrugeren. Det samfundsmæssige perspektiv Det antages at der i Danmark er stofbrugere, hvilket viser en stigning fra 2006, hvor antallet af stofbrugere var estimeret til Dette omhandler personer, der har et vedvarende stofmisbrug, som medfører fysiske, psykiske og sociale skader (Sundhedsstyrelsen 2013, s. 32). Ifølge sundhedslovens 2 skal sundhedsvæsenet sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og opfylde behovet for let og lige adgang til sundhedsvæsenet (Lov nr 603 af 18/06/2012 2). På trods af dette findes der fortsat mange stereotyper og myter om stofbrugeren, hvilke også det sundhedsfaglige personale lider under (Brünes & Siiger 2011, s. 445). En holdningsundersøgelse fra 2013 viser, at flere danskerne har den opfattelse at svag karakter, let tilgængelighed og dårlige venner har betydning for stofbrug end fx svigt i barndommen (Rådet for Socialt Udsatte 2013, s. 21). Side 1 af 44

6 Ligeledes ses ulighed i sundhed, både i form af stofbrugeres ringere sundhed i forhold til den øvrige befolkning og i forhold til, at sundhed og helbred er ulige fordelt i befolkningen alt efter socioøkonomiske kriterier som uddannelse, indkomst og arbejdsforhold. Dette ses blandt andet på lavere middellevetid og flere livsstilssygdomme hos lavt uddannede og fattige (Ludvigsen & Brünés 2013, s. 25). Blandt stofbrugere er overdødeligheden på 12 personer, og værst er det for de unge stofbrugere på år. Her ligger overdødeligheden på 32 personer (Davidsen et al. 2013, s. 13). Der findes en række sundhedstilbud, som er rettet direkte mod stofbrugere, hvilket bevirker, at det etablerede sundhedssystem ikke behøver at rumme denne gruppe mennesker. Disse sundhedstilbud indebærer risikoen for, at stofbrugere ikke modtager den samme specialiserede behandling, som resten af den danske befolkning, der benytter egen læge eller hospitalet. Dette parallelsamfund kan skabe en stor ulighed i sundhed (Bengtson 2012, s. 2). Fænomenet skadesreduktion er i dag et integreret tiltag i det danske behandlingssystem. Dette fænomen bygger på en tankegang, som er helhedsorienteret og giver en bevidsthed om, at stofbrug ikke kan ses uafhængigt af andre samfundsforhold (Servicestyrelsen 2010, s ). Denne skadesreducerende tilgang har dog også kritikere, som mener, at nogle stofbrugere forbliver i et stofbrug ved brug af substitutionsbehandling, sender det forkerte signal til omverdenen om stofbrug, ikke fremmer det personlige ansvar hos stofbrugeren og at beviserne for at den skadesreducerende tilgang fungere i praksis er begrænset (Canadian Nurses Association 2011, s. 41). Stofbrugerens perspektiv Mennesker med et stofbrug har typisk mange forskellige somatiske sygdomme, som er en konsekvens af de levevilkår og den livsstil, som et aktivt stofbrug indbefatter. Her er der bl.a. tale om forhøjet mortalitet, infektionssygdomme, tromboser, sepsis, luftvejssygdomme, dårlig ernæringstilstand og større forekomst af ulykker, traumer og vold end resten af den danske befolkning (Ludvigsen & Brünés 2013, s. 119). Af de sygdomme, der ofte nævnes i forbindelse med plejen til stofbrugeren, er HIV/aids og hepatitis A, B og C. Også ikke-fatale forgiftninger er et voksende problem med en stigning fra 1163 til 2028 i årene fra 2004 til 2012 (Sundhedsstyrelsen 2013, s. 54). Ved stofbrugere ses der en forøget forekomst af psykiske lidelser. Ligeledes har mennesker med psykisk sygdom ofte et forbrug af forskellige rusmidler. Sundhedsstyrelsen vurderer, at livstidsprævalensen for at der opstår en psykisk lidelse ved en stofbruger er ca. 90 %. En dobbeltdiagnose kan medfører hyppigt skiftende lægekontakt, og det kan gøre det svært at benytte sig af velfærdstilbud (Ludvigsen & Brünés 2013, s ). Komorbiditeten mellem misbrug og Side 2 af 44

7 psykisk lidelse er også svær at dokumentere. Man kan stille tre mulige forklaringer op: 1. Misbrug er årsag til psykisk lidelse, 2. Psykisk lidelse er årsag til misbrug, eller 3. En eller flere fælles bagvedliggende årsager til både misbrug og psykisk lidelse. Denne regnes for mest sandsynligt (Ege 2010, s. 276). Der ses ofte hos stofbrugere problemer i forhold til familie, bolig, beskæftigelse og økonomi. Disse faktorer er indbyrdes afhængige af hinanden, så en forværring af det ene aspekt kan have negativ påvirkning på det andet (Sundhedsstyrelsen 2013, s. 73). Af hjemløse havde 65 % en misbrugsproblematik. Hjemløshed kan problematisere behandling af bl.a. somatiske lidelser. Skolemæssigt har stofbrugere en ringere skolekundskaber, og de er stoppet deres skolegang tidligere end gennemsnittet af den danske befolkning (Sundhedsstyrelsen 2013, s. 75). Mange stofbrugere har ligeledes gæld, der synes uoverskuelig (Ibid. s. 73). Den stadige trang til at få tilført stof fører til økonomiske problemer, hvilket igen kan resultere i kriminalitet og prostitution (Ege 2004, s. 85). Stofbrugere har ofte fra et tidligt tidspunkt været udsat for traumer i familien og i barndommen. Det kan være traumer, som oplevet misbrug af stoffer eller alkohol, vold, seksuelt misbrug og tvangsfjernelse. Dette kan være årsag til ringe sociale relationer (Brünes & Siiger 2011, s. 446). Stofbrugere i substitutionsbehandling kan godt varetage et stabilt arbejde i mange år, dog deles denne opfattelse ikke af befolkningen, og heller ikke blandt ansatte i social - og jobcentre, da den gængse opfattelse her er, at man skal være stoffri for at kunne varetage et job (Ege 2014, s. 16). Forsøgsprojektet Projekt Socialsygeplejerske - fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient beskriver, hvordan at misbrugere sjældent opsøger læge eller skadestue, da de ikke føler sig velkommen og frygter stigmatisering og negativ særbehandling. Ligeledes beskrives det, at den indlagte stofbruger ofte lader sig udskrive eller bliver udskrevet før hans behandling er færdiggjort på grund af konflikter med sundhedspersonalet på den pågældende afdeling (Brünes 2007, s. 5). Sygeplejerskens perspektiv I forbindelse med praktikperioder og arbejde har vi haft oplevelser med stofbrugere, som har gjort at vi har stillet os undrende overfor behandling, problematikker og den forforståelse som således sygeplejersker, som andet sundhedsfagligt personale har haft i forhold til stofbrugeren. Vi har på en somatisk afdeling observeret, at stofbrugere modtager en anderledes behandling end andre patienter. En patient med stofbrug blev skærmet på enestue, uden anden begrundelse end at Side 3 af 44

8 de havde haft ham indlagt tidligere, hvor han havde været besværlig. Skærmningen varede indlæggelsen ud, uden at der blev drøftet et evt. ophør af skærmningen. Der blev under indlæggelsesforløbet oplevet en anderledes tone omkring denne patient i forhold til andre medpatienter. Gennem arbejde på en varmestue har vi oplevet, at stofbrugere ikke tager til lægen eller på sygehuset af frygt for at blive stigmatiseret, modtage dårlig behandling og blive mødt med mistillid. Derfor benytter de sig af sundhedsrummet på varmestuen, som er et skadesreducerende tiltag. Mødet med sygehusvæsenet opstår derfor først, når problematikken bliver akut kritisk. Dette er oplevet hos en stofbruger, der ikke fik undersøgt sår på underekstremiteterne, hvilket under tid førte til en akut kritisk indlæggelse med sepsis. At vores oplevelser fra praksis ikke er enestående kan man bl.a. se i afhandlingen Udfordrende møder hvor sygeplejersken giver udtryk for, at de har en negativ forforståelse overfor den indlagte stofbruger. Det er forventninger om, at de lyver og snyder, at de er anderledes og de synes skræmmende (Kappel 2009, s. 219). Denne negative særbehandling af en bestemt patientgruppe er i strid med FNs menneskerettigheder artikel 1, som beskriver at alle mennesker er født lige i værdighed og rettigheder (Humanrights 2014). Behandlere mener, at et problem ved den skadesreducerende tilgang er, at den i nogen grad ligger op til stofbrugernes eget ansvar og motivation for behandlingen. Dette mener nogle behandlere skaber en skævvridning i behandlingsintensiviteten og nogle stofbrugere risikere at blive tabt helt (Andersen & Järvinen 2006, s ). Forskningsartiklen: An investigation of stigma in individuals receiving treatment for substance abuse fra USA viser, at stofbrugere har oplevelsen af at blive behandlet uretfærdigt, fordi sygeplejerskerne kender til deres stofbrug. Ydermere viser artiklen, at stofbrugere oplever stigmatisering i højere grad end personer med fx et alkoholoverforbrug (Luoma et al. 2007, s. 1340). Stigmatisering af stofbrugeren er i strid med de sygeplejeetiske retningslinjer, da disse retningslinjer bygger på respekt og tillid for det enkelte unikke individ. Det er ligeledes sygeplejerskens pligt at gøre sygepleje tilgængelig for alle patienter, der har behov (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 8). Problemformulering I det følgende afsnit vil vi ud fra vores problemstilling indkredse fokus i denne opgave. Problemstillingen viser, at stofmisbrug er et problem, der påvirker samfund og sundhed. Vi vil i opgaven undersøge den nationale indsats med den skadesreducerende tilgang. Side 4 af 44

9 Afgrænsning Vi har valgt at fokusere på stofbrugere, der har et skadeligt forbrug af opioider. Vi vil fokusere på den særlige kompleksitet hos denne målgruppe og ligeledes beskrive nogle af de punkter, hvor der er udfordringer i sygeplejen. Vi vil se på den skadesreducerende tilgang i behandling af stofbrugere herunder substitutionsbehandling. Vi vil dels undersøge, hvad skadesreduktion er, og hvordan denne tilgang kommer til udtryk i det praktiske behandlingsarbejde, og dels hvordan sygeplejersken kan være med til at udvikle og forbedre denne tilgang. Og endelig vil vi gerne undersøge om det skadesreducerende tiltag, som eksempelvis substitutionsbehandling, har en effekt på stofbrugerens somatiske problemstillinger. Vi vil undersøge, hvordan stofbrugeren oplever den skadesreducerende tilgang generelt og i forskellige institutionelle sammenhænge. Da substitutionsbehandling er en stor del af den skadesreducerende tilgang vil vi også undersøge stofbrugerens forhold hertil. Det er vigtigt at have fokus på hele stofbrugerens liv og derfor vil vi også se på stofbrugerens sundhed og hvordan en evt. forbedret fysisk tilstand påvirker den psykiske tilstand og misbrug. Denne afgrænsning har ført til nedenstående problemformulering. Problemformulering Hvordan opfatter stofbrugeren den skadesreducerende tilgang og sin sundhed, og hvordan kan sygeplejersken udvikle dette uden for hospitalsregi? Begrebsafklaring I det følgende vil centrale begreber blive defineret, som de anvendes i projektet. Stofbruger: Vi har valgt at benytte os af betegnelsen stofbrugere, som henviser til mennesker med en skadelig afhængighed af opioider. Vi har valgt stofbrugere, da vi finder denne betegnelse etisk korrekt og neutral, og vi mener, hermed at undgå, at være medvirkende til at skabe nogen form for stigmatisering i modsætning til, stofmisbrugere. Opioider: Opioider er en fællesbetegnelse for præparater, som er udvundet af opiumsvalmuen. Disse opiater er fx morfin og semisyntetiske heroin. Andre syntetiske fremstillede præparater er fx metadon. Opioider er karakteriseret ved, at de virker via opioid-receptorerne og bl.a. virker smertestillende, angstdæmpende, euforiserende og respirationsdæmpende. Opioider er meget Side 5 af 44

10 afhængighedsskabende også ved mængder, som ikke giver en fysisk afhængighed (Ege 2004, s ). Skadesreduktion: Dette forstås som indsatser, hvor målet er at mindske de fysiske, psykiske og sociale skader, som der kan opstå, når man lever et liv som stofbruger. Målet er ikke nødvendigvis at opnå egentlig stoffrihed eller reduktion af indtag af stoffer. Mange skadesreducerende tiltag kommer til at ligge i det, man kunne kalde ideologiske gråzoner, hvor man legalisere det kriminelle fx ved at udlevere udstyr, til indtag af illegale stoffer (Asmussen & Dahl 2002, s. 151). Sygeplejerske: I vores projekt vil vi hovedsageligt omtale sygeplejersken som behandlere, da der i vores empiri er fokus på det tværfaglige aspekt i arbejdet med mennesker misbrugsproblematikker. Behandlere indbefatter altså sygeplejersker, pædagoger, socialrådgivere m.m. Metode I vores metodeafsnit vil vi dels beskrive, vores egen videnskabsteoretiske ståsted, samt vores valg af teoretisk analyse metode, søgestrategi og teoretiske perspektiver. Vi vil ligeledes beskrive og begrunde, hvilke forskningsartikler, som vi har valgt at analysere. Hermeneutikken Vi vil beskrive vores udgangspunkt som værende hermeneutisk. Hermeneutik er læren om fortolkning af tekster, ytringer og andre menneskelige produkter. Den indebærer både konkrete og mere abstrakte metodeprincipper for fortolkning. Hermeneutikken beskrives som en refleksion over noget, som skal overføres til ens egen verden. Når vi prøver at forstå noget, så er det et forsøg på at finde en mening med det (Birkler 2007, s ). Et vigtigt begreb indenfor hermeneutikken er forforståelse, hvilket er en forståelse, der altid er foran en forståelse. Denne forforståelse kan både være bevidst og ubevidst og kan også kaldes for fordomme. Disse fordomme er ikke nødvendigvis negative, men de er altid med os, når vi skal agere i forskellige situationer. Alle vore fordomme ses ud fra vor forståelseshorisont, som også kan kaldes vore synsfelt, hvorfra vi ser og forstår verden (Ibid. s ). Når man skal forstå noget nyt, så benyttes den hermeneutiske cirkel. Dette begreb bygger på en forforståelse, en delforståelse og en ny forståelse, hvor helheden kun kan forstås ud fra delene og omvendt. Denne proces er cirkulær, da man altid kan udvide sin forforståelse. Resultatet af den hermeneutiske cirkel kan medføre en horisontsammensmeltning (Ibid. s ). Side 6 af 44

11 Ved brug af hermeneutikken i sygepleje tilstræbes en helhedsforståelse. Ved dette menes, at sygeplejerskens forforståelse løbende revideres i interaktion med patienten. Ved interaktion med patienten møder sygeplejersken patienten med et holistisk menneskesyn. Dette menneskesyn kendetegnes ved, at sygeplejersken udforsker patientens sociale, fysiske og psykiske behov for at kunne danne sig et overblik over patienten samlede livssituation. Et kendskab til disse behov kan medvirke til, at sygeplejersken lettere kan se en sammenhæng i patientens livssituation og derved opnå en helhedsforståelse (Birkler 2006, s ) Det er på baggrund af denne teori, at vi vil analysere og forstå vores udvalgte empiri og teori. Det er her vigtigt, at vi er vores forforståelse bevidst, tør sætte den på spil, og at vi er åbne overfor ny viden. Dette er medvirkende til at udvide vores forståelseshorisont. Vores forforståelse Vi har i vore praktikperioder under sygeplejeuddannelsen og studiearbejde fået en forforståelse for stofbrugere og behandlingen af denne gruppe mennesker. I problemstillingen er vore erfaringer beskrevet, hvilket har en stor indflydelse på vores forforståelse. I forhold til den skadesreducerende tilgang er vi af den forståelse, at denne tilgang er det mest gavnlige for stofbrugere i forbindelse med at reducere stofrelaterede skader, mindske stress og danne grobund for et bedre liv. Denne forforståelse udmønter sig til et ønske om et øget fokus på emnet både i samfund og politisk, da vi er af den opfattelse, at det ville mindske stigmatisering og øge forståelsen for denne gruppe borgere. Vi mener også, at stofbrugere har mest gavn af at modtage deres opiater af behandlingssystemet frem for fra det kriminelle miljø, og at de selv er positive stemt overfor dette. Litteraturreview Vi har valgt at besvare vor problemformulering ved at foretage et litteraturreview. Dette vil vi gøre ved at indsamle og analysere eksisterende materiale omhandlende dette emne. Fordelen ved litteraturreview er, at man undersøger, hvad der er den nyeste og bedste tilgængelige viden inden for emnet (Beedholm & Frederiksen 2011, s. 47). Litteraturreview indebærer en begrundelse af studiets udførelse, gennem formulering af de spørgsmål der skal besvares, formulering af plan for undersøgelsen, udarbejdelse af søgestrategi, identifikation og udvalg af litteratur, kritisk vurdering af materialet samt analyse, diskussion og konklusion. Analysefasen er delt op i to; første del er vurdering og udvælgelse, Anden del er analysering og besvarelse af ens problemformulering (Ibid. s. 47). Side 7 af 44

12 Etiske overvejelser En betydningsfuld rettesnor i forskningsverden er, at man ikke skal bruge ressourcer eller belaste mennesker med at undersøge noget, som allerede er undersøgt (Beedholm & Frederiksen 2011, s. 47). Vores etiske overvejelser har gjort, at vi har valgt litteraturreview, da stofbrugere er en belastet og udsat gruppe mennesker, hvor der findes interviews og andet undersøgt materiale. Da dette projekt ikke er et forskningsprojekt, er det ikke påkrævet at kontakte Den Videnskabsetiske komite. Ligeledes er der ikke brugt personfølsomme oplysninger, hvorfor det ikke skal meldes til datatilsynet (Madsen 2007, s. 230). Undersøgelsesmetode Vi vil i analysen anvende Merete Bjerrums deduktive tematiske analysemetode. Den forbinder empirien ved hjælp af temaer, og den skaber en sammenhæng mellem problemformulering, analyse og diskussion. Desuden er Bjerrums model en kvalitativ analysemetode, der bygger på en hermeneutisk tilgang, og dette er relevant i forhold til vores kvalitative forsknings- og udviklingsartikel (Bjerrum 2005, s. 89). Analyseprocessen består af to arbejdsgange. Først finder man stykker i teksten, som siger noget om problemformuleringen og dens problematik (dekontekstualisering). Efterfølgende fortolker man disse tekststykker og skriver dem sammen til en sammenhængende tekst. For at opnå valide data sammenholder man den nye tekst med den oprindelige for at se, om delelementerne fortsat kan forstås (rekontekstualisering) (Ibid. s. 93). For at få analysen til at besvare problemformuleringen vil vi bruge Bjerrums analyse redskab, hvor man har mulighed for at stille spørgsmål til de valgte tekster. Ifølge Bjerrum skal man, for at sikre at spørgsmålene til teksterne holder sig inde for problemets rammer, konstruere analyseredskabet via 3 niveauer. Først skal problemformuleringens antagelser deles op i kategorier (1. niveau). Dernæst skal kategorierne splittes til begreber. Disse er mere specifikke end kategorierne (2. niveau). Herefter udledes der ud fra disse begreber spørgsmål til teksterne disse kaldes forskningsspørgsmål (3. niveau) (Ibid. s. 75). (se bilag 1). Vores forskningsspørgsmål lyder således: - Hvordan oplever stofbrugeren den skadesreducerende tilgang? - Hvordan ses sundhed ved substitutionsbehandling i den skadesreducerende sygepleje? - Hvordan kan sygeplejersken udvikle sin skadesreducerende tilgang? Side 8 af 44

13 (se bilag 1) Når analyseredskabet og forskningsspørgsmålene er udarbejdet, kan analysen påbegyndes. Tematisk analyse består af fem niveauer. Disse fem niveauer, som er beskrevet nedenfor, er en teknik til at analysere empiri. 1. Forståelsesniveau: For at skabe en helhedsforståelse af teksten foretages en indledende gennemlæsning (Ibid. s. 94). 2. Spørgeniveau: For at svar på problemformulerings antagelser stiller vi spørgsmål til teksten for at kode og udlede de dele af tekstmaterialet, som siger noget om de temaer, som vi vil finde frem til (Ibid. s. 95). 3. Synteseniveau: Analysens funds sammenskrives til synteser (Ibid. s. 100). 4. Valideringsniveau: Vi validerer, om der er overensstemmelse mellem vores fund og empiri for at sikre, at der ikke sker en utilsigtet forvridning (Ibid. s. 102). 5. Teoriniveau: Vi sammenfatter temaerne og relaterer til vores problemformulering (Ibid. s. 102). Søgestrategi For at finde relevant empiri til et litteraturreview har vi søgt systematisk, vurderet og udvalgt litteratur. Det er en forudsætning ved litteraturreview, at der søges systematisk, så det er gennemskueligt, så andre kan udføre samme søgning og finde de samme resultater (Beedholm & Frederiksen 2011, s. 48). Vi har brugt følgende databaserne: Pubmed, Cinahl, Springer, Psykinfo, Dansk Sygeplejeråd, udsatte.dk, Sundhedsstyrelsen og Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. Efter at have foretaget en omfattende litteratursøgning omhandlende skadesreduktion har vi udvalgt materiale, som vi umiddelbart fandt relevant i forhold til vores problemstilling. Relevansen af det forefundne materiale er dog ikke nok til at anvende det i vores analyse, da det er vigtigt, at vi er kritiske i forhold til indhold og kvaliteten heraf. Til at vurder første artikel Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København har vi valgt at bruge CASP, som er en model, der er udarbejdet af National Health Service i England (NHS). CASP er et instrument til at vurdere kvalitative studier, hvilket er anbefalet af Center for Kliniske Retningslinjer (Center for Kliniske Retningslinjer 2014). Formålet med denne vurdering er at få et grundlag til at vurdere både indhold og kvalitet af den valgte empiri (Beedholm & Frederiksen 2011, s. 49) (Se bilag 3). Side 9 af 44

14 Til vurdering af Somatic health among heroin addicts before and during opioid maintenance treatment: a retrospective cohort study har vi valgt at bruge center for kliniske retningslinjers tjekliste for kohortestudier. Denne tjekliste er delt op i tre sektioner og relaterer sig til undersøgelser, der sammenligner en gruppe, der har været udsat for en specifik eksponering og besvarer spørgsmål af typen: Hvad er effekten af denne eksponering? (Center for Kliniske Retningslinjer 2014)(se bilag 4). På Det Nationale Forskningscenter for Velfærds (SFI) hjemmeside har vi brugt deres søgefelt, hvor vi har skrevet: Skadesreduktion. Dette gav 6 resultater omhandlende dette emne (se bilag 2). Inklusionskriterier var at forskningsstudiet skulle være udgivet mellem januar 2009 og oktober Det skulle være dansk og engelsksproget litteratur. Studiet skulle omhandle skadesreduktion i arbejdet med opiatmisbrugere. Studiet skulle ydermere omhandle skadesreduktion i praksis i Danmark og vise hvad det er, og hvordan det virker. Eksklusionskriterierne var undersøgelser, omhandlende andre lande end Danmark, undersøgelser foretaget på hospitaler og undersøgelser som udpræget har fokus på det psykiske. Disse kriterier gjorde, at vi valgte den nedenstående rapport omhandlende skadesreduktion i praksis. På Pubmed, der er en stor database indenfor sundhedsvidenskaberne og beslægtede fag med henvisninger til videnskabelige artikler, fandt vi den anden brugbare artikel. Her benyttede vi os af søgeordene Somatic Health og Addicts forbundet med AND, hvilket gav 23 resultater. For at præcisere yderligere tilføjede vi en række inklusionskriterie (Glasdam 2011, s. 56). Disse inklusionskriterier var, at artiklerne skulle være produceret inden for de sidste ti år, på dansk, engelsk, norsk eller svensk, og det skulle være full text. Med disse inklusionskriterier var der 7 resultater tilbage, hvoraf 6 resultater blev frasorteret, da de enten havde fokus på specifikke sygdomme fx epilepsi eller var fra lande, der ikke er sammenlignelige med Danmark fx Kina og Iran (se bilag 2). Tilbage havde vi en artikel, som bliver præsenteret nedenfor. Valg af empiri Vores valg af empiri er således landet på to følgende studier: 1. Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København. Det nationale forskningscenter for velfærd (Andersen & Järvinen 2009)(Vil i denne opgave blive omtalt som det danske studie). 2. Somatic health among heroin addicts before and during opioid maintenance treatment: a retrospective cohort study (Skeie et al. 2008) (Vil i denne opgave blive omtalt som det norske studie). Side 10 af 44

15 1. Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København (SFI) I reviewet tages der udgangspunkt i en rapport fra SFI; Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København af Ditte Andersen og Margaretha Järvinen. Margaretha Järvinen er professor, ph.d., pol.dr. (Københavns Universitet 2014), og Ditte Andersen har en kandidat i sociologi, og hun er ph.d. studerende (Center for Rusmiddelsforskning 2014). SFI er et dansk uafhængigt forskningscenter under Socialministeriet (Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014). Vores vurdering udført med CASP viste ud fra de to første overordnede spørgsmål, at rapporten havde en klar fremstilling af et spørgsmål, og at den kvalitative metode er velbegrundet til arbejdet med dette spørgsmål om, hvordan behandlingstilbuddet til brugere er i København. Ligeledes viste CASP, at problemstillingen var relevant både for stofbrugere og behandlere, som at begge parter ser forskellige perspektiver i problemet fra hver deres respektive positioner gennem semistrukturerede interviews (se bilag 3). Dette projekt er udført i perioden , hvor der er foretaget kvalitative interviews og indsamlet journalmateriale. Interviews med stofbrugerne er blevet foretaget på seks forskellige institutioner i København, hvor 30 stofbrugere valgte at deltage. Interviews med behandlere blev udført på ti forskellige institutioner i København, hvor at 14 behandlere valgte at deltage. Deres uddannelsesmæssige baggrund var pædagogere, socialrådgivere, sygeplejerskere og anden uddannelse. Journalmaterialet blev indsamlet fra 198 stofbrugers journaler, og de er fra to forskellige rådgivningscentre i København. Udvælgelsen er sket ved, at hver femte journal i centrenes databaser er blevet udvalgt til denne rapport. De stofbrugers journal, hvor der ikke har været tale om et opiat misbrug, er blevet valgt fra (Andersen & Järvinen 2009, s ). Institutionerne var opdelt i tre forskellige grupper; ambulatorier, som tilbyder længerevarende substitutionsbehandling, rådgivningscentre, som tilbyder nye bruger afklaring og udredning, og behandlingsenhederne, hvor målsætningen ikke umiddelbart er stoffrihed, men hovedsageligt skadesreduktion (Ibid. s. 23) Formålet med denne rapport er at se, hvordan den skadesreducerende tilgang virker i praksis i København. I rapporten er en række temaer belyst, og holdningen til disse er undersøgt fra både behandler og brugers perspektiv for til sidste at blive diskuteret (Ibid. s. 9). Den nedenstående forskningsartikel inddrages i analysen for at tydeliggøre problemstillingen omkring den skadesreducerende tilgang og hvilke somatiske problemer brugerne oplever. Side 11 af 44

16 2. Somatic health among heroin addicts before and during opioid maintenance treatment: a retrospective cohort study Dette er et studie fra Oslo, Norge. Forfatterne til dette studie er Cand.med. Ivar Skeie, Cand. med. Mette Brekke, Professor Morten Lindbæk og cand. mag. Helge Waal. Formålet med denne artikel er, at påvise den positive effekt af skadesreducerende vedligeholdelsesbehandling med metadon og buprenorphine i forhold til somatiske skader. Studiet er en kvantitativ undersøgelse baseret på observationerne af stofbrugerne, der er en række fordele ved den kvantitative metode, bl.a. skabe overblik, påvise udvikling over tid, sammenligne resultater og have registreringer, der er generaliser bare og repræsentative (Sloth 2011, s. 97). I studiet var der udvalgt 35 stofbrugere, som var i vedligeholdelsesbehandling, som blev observeret i en periode på fem år. Studiet viser en markant reduktion af stofrelaterede skader på 62 % samt markant reduktion af behandlingsdage på 76 % for indlagte patienter og 45 % for ambulante patienter. Der var dog ikke nogen reduktion men stigning på 13 % af ikke-stofrelaterede skader. Wilcoxon signed rank test blev brugt til at til at sammenligne resultaterne over observationsperioden (Skeie et al. 2008, s. 2-4). Teoretiske perspektiver Vi har valgt at gøre brug af et teoretisk perspektiv fra henholdsvis Erving Goffmann ( ) og Joyce Travelbee ( ). Goffmann var en canadisk-amerikansk sociolog, som via sine værker skrev sig ind i sociologiens historie fra 50 erne til 80 erne (Jacobsen & Kristiansen 2010, s. 7). Travelbee var sygeplejeuddannet og havde en master i sygepleje, derudover arbejdede hun som psykiatrisk sygeplejerske og sygeplejelære (Travelbee 2006, s. 10). Erving Goffman Goffman introduceret begrebet stigmatisering. Det betegner en egenskab, som er miskrediterende og det forstås som en uoverensstemmelse mellem en persons tilsyneladende sociale identitet og faktiske sociale identitet. De etablerede miljøers spilleregler gør det muligt at bedømme en fremmed ud fra hans udseende og kategorisere, hvilken social identitet denne person har. Goffman skelner mellem tre forskellige former for forskellighed som kan forårsage stigmatisering: Fysiske misdannelser, karaktermæssige fejl og slægts betingelser også kaldt arv. Under karaktermæssige fejl findes bl.a. personer med et stofbrug (Goffman 2010, s ). Goffman beskriver normer og afvigelser herfra. Det er en nødvendig forudsætning for det sociale liv, at man holder sig inden for normerne. Når normerne brydes, skal der genoprettes orden ved at fjerne den skadelige effekt enten gennem kontrolorganer eller af den skyldige selv. Goffman nævner Side 12 af 44

17 to generelle konsekvenser/løsninger, når mennesker ikke er i stand til at opretholde identitetsnormer; en gruppe kunne støtte normen, men af sig selv og andre blive betragtet som irrelevant, da de ikke kan efterleve normen i praksis. Individer der ikke kan opretholde identitetsnormen kunne udskille sig fra og ikke knytte sig til det samfund, der opretholder normen (Ibid. s. 170). Joyce Travelbee Travelbee har et eksistentialistisk menneskesyn, hvilket vil sige at Travelbee mener, at det er vigtigere at fokusere på, hvad der sker med mennesker i sygeplejen end at fastholde en professionel distance mellem sygeplejerske og patient. (Travelbee 2006, s 9-12). Grundtanken i Travelbees menneske-til-menneske forhold er, at det er et middel til, at formålet med sygeplejen opfyldes. En af egenskaberne ved denne teori er, at sygeplejerske og patient forholder sig til hinanden, som unikke individer. En sygeplejerske og en patient kan ifølge Travelbee ikke etablere et menneske-tilmenneske forhold, da det kun kan lade sig gøre, når begge parter i interaktion opfatter den anden som et menneske. Et sådant forhold tager tid at etablere, da der er fem sammenhængende faser, som man skal igennem for at opnå den ønskede relation. Disse faser er: det indledende møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati og gensidig forståelse (Ibid. s ). Ifølge Travelbee ses håb som en væsentlig faktor i sundhedsarbejde, da det kan motivere menneskets adfærd. Det formodes at håbet er en motiverende impuls, som kan gøre den syge i stand til at besejre forhindringer, der findes i helbredelsesprocesserne. Det er her sygeplejerskens rolle at hjælpe den syge med at føle håb eller genfinde håb, for at kunne bearbejde stresset ved sygdom og lidelse (Ibid. s. 107). Sygeplejersken skal hjælpe det enkelte individ med at forebygge sygdom og lidelse og opretholde det bedst mulige sundhedsniveau. Travelbee foreslår to forskellige sundhedsperskpektiver: Sundhedens objektive og subjektive aspekter, hvilket vil blive uddybet senere i analysen (Ibid. s ). Analyse I dette afsnit vil vi forsøge at besvare vores problemformulering ved brug af vores tre arbejdsspørgsmål fra vores tematiske analysemetode. Først vil vi præsentere vores fund i forhold til brugernes oplevelse af den skadesreducerende tilgang, efterfølgende hvordan deres sundhed ses og opleves, og til slut ser vi på de udfordringer, der er hos behandlerne i arbejdet med den skadesreducerende tilgang, og hvordan dette kan udvikles. Side 13 af 44

18 Hvordan oplever stofbrugeren den skadesreducerende tilgang? Nogle stofbrugere i skadesreducerende behandling er ikke selv klar over det, eller kender til begrebet skadesreduktion. Dette ses, da 83 % af stofbrugerne ikke kendte til denne tilgang (Andersen & Järvinen 2009, s. 92). Når grundprincipperne i den skadesreducerende tilgang blev forklaret, kunne stofbrugere godt genkende disse, og de var overvejende positivt stemt for dette. Det var generelt tilbud som mad, fixerum og hygiejne, der blev nævnt hyppigst. Dog mente nogle stofbrugere, at fixerum var nedbrydende (ibid. s. 92, s. 192). Der kan være flere årsager til, at bruger ikke var bekendt med den skadesreducerende tilgang. Dette kunne skyldes en utilstrækkelig information omkring ændring af behandlingstilgangen fra den traditionelle tilgang, hvor fokusset var på stoffrihed, til den aktuelle skadesreducerende tilgang (Ibid. s. 194). I behandlingen af stofbrugere er der fire dimensioner i behandlingsstrategien: 1. Opsøgende versus afventende behandlere 2. Forandringsorienteret versus omsorgsgivende behandlingskontrakt 3. Den personlige relation versus den neutrale, professionelle relation 4. Åbne rum versus lukkede døre (Ibid. s. 47). Disse behandlingsstrategier bliver brugt forskelligt på de tre forskellige institutioner. Konsekvenserne af dette beskrives hos både stofbrugere og behandlere (Ibid. s. 47). Vores projekt vil omhandle de tre første dimensioner, og derfor ikke åbne rum versus lukkede døre. Stofbrugernes oplevelse af opsøgende versus afventende behandlere viser gennemgående et mønster, hvor stofbrugerne er kritiske over for institutioner, hvor der praktiseres den afventende behandling, hvor man selv skal aftale tid, tage kontakt til personalet og opsætte mål for behandling (Ibid. s. 51). Stofbrugernes kritik af denne behandlingsstrategi er, at de mener, at der bliver etableret for få behandlingskontakter, da behandlerne er afventende. Dette ses også, da 28 ud af 30 interviewede stofbrugere foretrak institutioner med opsøgende behandlere (ibid. s. 50). Stofbrugernes holdning til den forandringsorienteret versus omsorgsgivende behandlingskontakt er mere splittet. Stofbrugerne kan se positive og negative elementer i begge former for kontakt, hvilket kan ses i et ønske om omsorg. Dog med forandringsarbejde, som er svarende til stofbrugernes ambitionsniveau. En gruppe brugere er hovedsageligt positivt stemt overfor den omsorgsorienterede kontakt, men også det sociale element i omsorgsorientering, som fælles aktiviteter med andre stofbrugere og behandlere vægtes højt. En anden gruppe stofbrugere foretrækker en blanding af forandringsorienteret og omsorgsgivende behandling. Denne gruppe er ligeledes positive over for de praktiske og sociale elementer i den omsorgsorienterede behandling, men samtidig oplever de frygt Side 14 af 44

19 for, at en ren omsorgsorienteret tilgang vil fastholde dem i en bestemt livsstil og miljø, hvor fokusset er på narkotika. Derfor ønskes en kombination af forandringsorientering og omsorgsorientering, så der ligeledes er fokus på at hjælpe stofbrugere til forandring (Ibid. s. 56). Ved den personlige relation versus den neutrale, professionelle relation er stofbrugerne tilhængere af, at der er en personlig præget relation behandler og stofbruger imellem. Denne relation giver stofbrugere en motivation til samarbejde om sine problematikker. Dette kan skyldes, at disse relationer forbindes med interesse, engagement og en ekstraordinær indsats fra behandlerens side, modsat den professionelle relation, der opfattes som kølig og distanceret (Ibid. s. 61). Ifølge Travelbee er den personlige relation også en nødvendighed, da det kun er, når hvert individ i interaktionen opfatter den anden som et menneske, at en relation er mulig. Denne relation kalder Travelbee som sagt for menneske-til-menneske-forhold og en vigtig egenskab ved dette forhold er, at både behandlere og stofbrugere forstår og forholder sig til hinanden som unikke individer, rettere end at opfatte hinanden som behandlere og stofbrugere (Travelbee 2006, s ). Et andet vigtigt element i den skadesreducerende tilgang er substitutionsbehandling, hvor metadon er det primære substitutionspræparat i Danmark (Ege 2004, s. 134). Stofbrugere i substitutionsbehandling har en ambivalent tilgang til dette, hvilket viser sig ved, at de synes at metadon på den ene side er stabilt og reducerer stressniveauet, og på den anden side skaber det en ny afhængighed, og de bliver fastholdt i samme miljø (Andersen & Järvinen 2009, s. 96). Stofbrugerne udtrykker frygt for nedtrapning af metadon pga. abstinenser. Andre mener, at metadonbehandling i sig selv er farligt og påvirker deres sundhed, hvilket vidner om, at prisen for stressreduktion synes høj af stofbrugerne (Ibid. s. 98). Dette stemmer ikke overens med, at 20 ud af 30 stofbrugere har en målsætning om stoffrihed eller nedtrapning af metadon (Ibid. s. 77). Samtidig oplever stofbrugerne, at samfundet ikke kan skelne mellem de stofbrugere, der er i stabil metadonbehandling og stofbrugere uden tilknytning til behandlingssystemet (Ibid. s. 176). Denne problematik, at der ikke synes skelnet mellem stofbrugere i substitutionsbehandling og stofbrugere med aktivt illegalt misbrug, oplever brugerne både generelt, blandt venner og familie, men også på arbejdsmarkedet, hvor kun 6 %, ifølge journalmaterialet har tilknytning til (Ibid. s. 162). Ifølge Københavns kommunes sektorplan på misbrugsområdet er det et mål, at Arbejde, uddannelse og interpersonelle relationer kan varetages under en metadonbehandling, som således primært har rehabilitering/resocialering som sit mål, mens stoffrihed bliver en irrelevant størrelse (Københavns Kommune 2006, s. 31) Dette mål synes ikke realistisk, da mindst 83 % af stofbrugerne ifølge journalmaterialet lever af kontanthjælp eller førtidspension. Ydermere mener stofbrugerne heller ikke, at det er realistisk, at de Side 15 af 44

20 kan varetage et job, og at de oplever at stofbrugere i substitutionsbehandling ikke er velkommen på arbejdsmarkedet (Andersen & Järvinen 2009, s. 176). Karin, 40 år, bruger: Jeg arbejdede *med rengøring+, og jeg var sådan ærlig af mig og sagde: Jamen, jeg er metadonmisbruger, og jeg skal have min metadon hver dag. Og hvor jeg efter nogle dage kunne mærke, at så blev man ligesom skubbet til side Hvis jeg kommer ud på en arbejdsplads igen, så ville jeg ikke sige det (Andersen & Järvinen 2009, s. 161). Dette citat beskriver en stofbrugers oplevelse af, hvordan arbejdsmarkedet reagerer på hendes situation. Denne oplevelse er endnu en barriere for, at Københavns Kommunes sektorplan ikke kan realiseres (Ibid. s. 161). Den ovenstående oplevelse kan bruges som eksempel på Goffmans tanke om social identitet. Her beskriver han, hvordan man gennem de første indtryk i mødet med et andet menneske er i stand til at bestemme, hvilken kategori denne person tilhører, også kaldt social identitet, eller social status. Når en kollega til en stofbruger finder ud af, at stofbrugeren har den svaghed, at han er stofbruger, hvilket betegnes som en karaktermæssig fejl, vil kollegaen i sin bevidsthed reducere stofbrugeren fra et helt almindeligt menneske til en person, der er fordærvet og nedvurderet. Denne stempling indebærer et stigma, da den pågældende stofbruger bringes i stærk miskredit (Goffman 2010, s. 44). Der er ifølge Goffman forskellige metoder for den stigmatiserede bruger til at undgå disse kontakter. Den metode flere stofbrugere beskriver, er at de isolerer sig fra den del af omverdenen, hvilket samtidig betyder, at han afskærer sig fra de gavnlig stimulans, som social samkvem giver (Ibid. s. 54). Denne stigmatisering, marginalisering og udelukkelse fra arbejdsmarkedet bidrager til håbløshed. Yderligere beskriver mange af stofbrugerne, at ensomhed og isolation fra normal samfundet også er med til at forstærke følelsen af håbløshed. Håbløshed og mangel på fremtidsorientering er et gennemgående træk i alle interviews med stofbrugerne (Andersen & Järvinen 2009, s. 197). Ifølge Travelbee er mennesker med oplevelsen af håbløshed orienteret mod nutiden. De bliver overvældet af problemer, vanskeligheder og udfordringer, da de ikke tror at der findes en løsning. Denne håbløshed viser sig også ved manglende initiativ og motivation, som kunne gøre dem i stand til aktivt at ændre deres livssituation. Denne frustration ved at opleve håbløshed kan føre til adfærdsmæssige reaktioner som pessimisme, apati, fortvivlelse, fjendtlighed og andre lidelser, som kan påvirke de pågældendes sundhed (Travelbee 2006, s. 112). Side 16 af 44

21 Hvordan ses sundhed ved substitutionsbehandling i den skadesreducerende sygepleje? Begrebet sundhed kan ifølge Travelbee anskues ud fra to forskellige perspektiver: Sundhedens subjektive og objektive aspekter. Den subjektive sundhed er individuel, hvilket skal forstås ved, at det er enhver persons egen holdning til sin fysisk-emotionelle-åndelige status, som er gældende. Det betyder at en person er så rask eller syg, som han selv opfatter sig. Den objektive sundhed bliver defineret ved, at der ingen mulig påvisning af sygdomme, hverken af fysisk, psykisk eller åndelige grad (Travelbee 2006, s ). Et tema i substitutionsbehandling er, at stofbrugere ikke opnår den rus eller bølge af velvære, som de før oplevede gennem andre illegale stoffer. Dette medfører en forringet livskvalitet hos stofbrugeren, og han føler derfor et behov for at have et sidemisbrug. En tidligere undersøgelse viste, at kun 11 % ikke havde et aktuelt sidemisbrug (Andersen & Järvinen 2009, s ). Denne trang til illegale stoffer og sidemisbrug medvirker til ringere stabilitet i stofbrugernes liv, hvilket står i kontrast til de forbedrede livsbetingelser, som brugerne nævner, der er ved metadonbehandling (Ibid. s. 168). Mange stofbrugere oplever, at metadon også medvirker til, at de ikke længere behøver at begå kriminalitet eller prostitution, hvilket er med til at reducerer deres stressniveau og sundhedsrisici (Ibid. s. 96). Endvidere findes der stadigvæk en frygt og stressfaktorer som politiske scenarier, hvor metandonudskrivning bliver mere restriktiv (Ibid. s. 99). Det er behandlerens opgave at hjælpe stofbrugerne med at håndtere stress ved lidelse (Travelbee 2006, s. 31). Man kan i forhold til Goffmans teori om synlighed og om at passere sige, at metadonbehandlingen hjælper stofbrugerne med at skjule sit stigma, for derigennem at undgå de negative konsekvenser, der er ved at blive stemplet som narkoman (Goffman 2010, s. 115). Sundhedsstyrelsen skriver i Vejledning om lægers ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at sammen med den medikamentelle substitutionsbehandling skal stofbrugerne modtage psykosocial behandlingsindsats. Endvidere skriver de, at substitutionsbehandling ikke kun afhænger af den korrekte dosering, men også kvaliteten af den ledsaget psykosociale behandling (Sundhedsstyrelsen 2007, s. 23). Den psykosociale behandling ses meget lav i journalerne, hvor 38 % af stofbrugerne ikke har haft nogen form for behandlingskontakt inden for de sidste 6 måneder. Dette bliver også bekræftet i interviews med stofbrugerne, da flere stofbrugere beretter om, at de får udleveret metadon en gang om ugen, men derudover har de sparsom kontakt til behandlerne (Andersen & Järvinen 2009, s. 33). Majoriteten af stofbrugerne fortæller ydermere, at de har et ønske om mere intensiv kontakt til behandlingssystemet. Dog viser journalerne at mindst 84 % af Side 17 af 44

22 brugerne ikke har en aktuel handleplan og derudover fylder psykosociale emner som årsager til misbrug og klientens relation til stoffer meget lidt i behandlingskontakten (Ibid. s. 45). I det norske studie er de somatiske problematikker hos stofbrugerne beskrevet før og under substitutionsbehandling. Studiet viser en tydelig reduktion i fysiske skader, der er forbundet med stofindtag. Ligeledes var der en reduktion på 44 % af overdosis og en reduktion på 70 % i andre injektions relaterede skader. Samtidig viser deres studiet, at der skete en stigning i skader, der ikke havde med stofindtag at gøre på 13 %. Der blev også påvist et betydeligt fald i behandlingsdage, både hos indlagte stofbrugere og stofbrugere i ambulant behandling på henholdsvis 76 % og 45 % (Skeie et al. 2008, s. 4). Ved behandlingen af stofbrugernes fysiske skader skete der en ændring af behandlingsintensiviteten, hvor 15 % af behandlingerne skiftede fra hospital/skadestue til praktiserende læge (Ibid. s. 5). Det somatiske aspekt ved sidemisbrug viser, at der ikke er samme forbedrede resultater hos stofbrugere med sidemisbrug som dem uden. Forskellen er dog lille, og det generelle sygdomsbillede er forbedret hos stofbrugere med sidemisbrug. Alle disse forbedringer bevidner om en bedre almentilstand hos stofbrugerne, hvilket formodes at kunne gøre stofbrugerne bedre til at tage vare på egen situation og forbedre kontakten til sundhedssystemet (Ibid. s. 6). Hvordan kan sygeplejersken udvikle sin skadesreducerende tilgang? Flertallet af behandlerne er tilhængere af den skadesreducerende tilgang, da fordelen ved denne tilgang er, at man erkender at stofbrugerne ikke altid kan kureres for deres misbrugsproblemer, og derfor er fokusset flyttet fra stoffrihed til en forbedring af deres livskvalitet (Andersen & Järvinen, 2009 s. 101). I det danske studie er der en række eksempler, hvor der er en uoverensstemmelse mellem behandling og lovgivning, hvilket bl.a. kan ses i de tidligere nævnte behandlingsplaner. Ifølge serviceloven 141 skal personer med alvorlige sociale problemer tilbydes en handleplan, hvilket der hos 40 % af stofbrugerne aldrig havde været udarbejdet. Yderligere er der i Københavns Kommunes kvalitetsstandard for social behandling af stofbrugere, hvor der står, at man som stofbruger har krav på at få tilbudt en handleplan indenfor de første to måneder af behandlingen, og man ydermere får tilbudt ny handleplan efter seks måneder (Ibid. s ). Ligeledes er der ikke levet op til målsætningen fra sundhedsstyrelsen ang. antal kontakter i ambulant behandling, hvor målet er to kontakter i måneden, hvilket 81 ud af 180 stofbrugere, iflg. deres journaler ikke har fået (Ibid. s ). Grunden til disse mangler kan fx være, at information om handleplaner bliver givet via kortfattet brev til stofbrugerne, som ikke motiverer stofbrugerne tilstrækkeligt til at få udarbejdet en sådan Side 18 af 44

23 handleplan. Anvendelse af motivation er vigtigt, da udarbejdelse af handleplaner er frivilligt (Ibid. s. 42). Problemet med den tidligere tilgang til stofbrugerne, den traditionelle metode var, at der ikke var en stor brugerindflydelse på egen behandling. Behandlerne fratog dem ansvaret fra egen behandling og satte mål for dem, som oftest omhandlede stoffrihed, og hvordan dette kunne opnås (Ibid. s. 106). Den skadesreducerende tilgang som benyttes i dag, har fokus på selvbestemmelse og autonomi, hvilket er medvirkende til at give dem ansvaret for egen behandling, hvor de laver målsætninger og bestemmer hvilken behandlingsform, som de ønsker. Behandlernes rolle er blevet motiverende, støttende og hjælpende til, at stofbrugerne kan realisere deres målsætninger (Ibid. s. 107). I interviewene med behandlerne bliver tilgang til stofbrugerne kompliceret, og det fremgår, at behandlerne oftest ser problemer ved stofbrugernes ønsker ang. deres behandling, og derfor overtager de ansvaret i beslutningsprocessen (Ibid. s. 108). Grunden til denne dobbelttydighed findes i et møde mellem to af de institutionelle strukturer: Regler og procedurer som sikre, at stofbrugerne har ret til at få sit ønske behandlet, og regler og procedurer som medfører, at det alligevel er behandlernes stillingtagen, der vejer tungest i praksis (Ibid. s. 109). I ovenstående Hvordan oplever opiatmisbrugeren den skadesreducerende tilgang? er stofbrugernes oplevelse af de tre behandlingsstrategier beskrevet. Behandlernes oplevelse og forforståelse for, hvad stofbrugerne ønsker af behandlingsstrategi, er mere præget af uenighed behandlere imellem, da behandlingsinstitutionerne har prioteret deres ressourcer forskelligt, og kontakten til stofbrugerne er også forskelligt fra ambulatorier, rådgivningscentre, til behandlingsenhederne (Ibid. s. 23). I forhold til opsøgende versus afventende behandlere, er nogle behandlere afventende, da de mener at stofbrugerne har en stor ansvarlighed for deres egen behandling, og at personalet ikke skal være efter stofbrugerne, da de gerne vil være i fred og bare hente deres medicin (Ibid. s ). Ved det forandringsorienteret versus omsorgsorienteret behandlingskontakt har behandlerne også meget delte meninger. Nogle fortæller, at det er vigtigt at være forandringsorienteret, for når man snakker med stofbrugerne, så er det fremtidsorienteret, og kontakten handler om, at der skal ske en forandring i stofbrugernes liv. Derfor er kontakten oftest med stofbrugere, som er motiveret til forandring. Andre behandlere argumenterer for, at den omsorgsorienterede tilgang er bedre, da det stiller færre krav til stofbrugerne og i modsætningen til den forandringsorienteret, så handler kontakten om fysisk, social og praktiske tiltag og omsorg (Ibid. s ). Den tredje orientering er den personlige relation versus den neutrale, professionelle kontakt. Her ses fordele ved begge tilgange, da den neutrale, professionelle kontakt bruges til at matche stofbrugerne med de behandlingstilbud, som passer til deres behov og ikke blive medafhængige behandlere. Der argumenteres også for, at den personlige relation kan bruges som Side 19 af 44

24 motivation, da denne relation forbindes med interesse og engagement. Kritik af denne tilgang kan være, at stofbrugerne får svært ved at frigøre sig fra institutionen, og at disse tætte relationer er sårbare, da behandlere for det meste ikke bliver på samme arbejdsplads hele livet, og relationen ikke umiddelbart kan overtages af en anden behandler (Ibid. s ). Disse 3 dimensioner i behandlingskontakten opdeler behandlerne i to grupper. Den ene gruppe mener, at afventende behandlere, som er forandringsorienteret og har en professionel tilgang, er det bedste i behandlingen af stofbruger. Den anden gruppe mener, at opsøgende behandlere, som er omsorgsorienteret og benytter sig af en personlig tilgang, er den bedste tilgang ved behandling af bruger. Disse to tilgange ses ikke kombineret, og derfor er kritikken rettet mod denne konstante dualisme i behandlingssystemet (Ibid. s ). Den skadesreducerende tilgang har medvirket til at målsætningen i arbejdet med stofbrugere ikke længere udelukket er stoffrihed, hvilket har opbakning fra alle behandlere. Dette afspejles også i journalmaterialet, hvor kun 6 % af de 180 stofbrugere aktuelt er i døgnbehandling og min. 87 % er i substitutionsbehandling (Ibid. s. 182). Nils, behandler: Det var sådan set et fint nok ønske, fordi han udtrykte sådan set et ønske om stoffrihed, men vi synes måske, det lød urealistisk på den måde (Andersen & Järvinen 2009, s. 111). En fælles opfattelse blandt behandlerne er, at det ikke er deres opgave at motivere stofbrugerne til stoffrihed. Tværtimod er opfattelsen, at de skal sørge for at stofbrugerne får fred (Ibid. s. 74). Behandlerne deler en generel skeptisk holdning til, at stofbrugerne kan blive stoffri, dog med undtagelse af de yngste stofbrugere. Derfor mener de, at det er meningsløst at have stoffrihed som målsætning i behandlingsarbejdet. Ydermere tillægger behandlere det ikke en stor betydning at have en målsætning i forhold til stofbrug, da det ikke vigtigt at fokusere på i den skadesreducerende behandling. Denne problematik viser sig også i journalerne, hvor 38 % stofbrugere mangler en aktuel behandlingsmålsætning. Denne holdning kan være medvirkende til, hvorledes behandlerne vælger at motivere stofbrugerne på (Ibid. s. 75). En del af arbejdet med stofbrugerne handler bl.a. om at motivere. Travelbee beskriver håb, som værende en faktor til at motivere menneskers adfærd. Håbet gør mennesker i stand til at håndtere vanskelige og stressede situationer, nederlag, ensomhed og lidelse, for derefter komme ud på den anden side, hvor hans mål er nået, og livet er mere meningsfyldt og behageligt. Håbet kan være kompliceret at arbejde med i behandlingen med stofbrugere, da det er stærkt forbundet med et grundlæggende gunstigt forhold mellem tillid og mistillid, som udspringer fra en viden, man oplever som barn, om at hjælp udefra er tilgængelig, når man har brug for det (Travelbee 2006, s ). Side 20 af 44

25 Flere stofbrugere har oplevet omsorgssvigt i deres barndom, hvilket gør grundtanken om håb svagere (Brünes 2007, s. 17). I arbejdet med den skadesreducerende tilgang kan man se som før nævnt, at det ikke er i alle situationer, at det er stofbrugernes ønsker, der efterleves, hvilket kan føre til en mindre følelse af kontrol over sin egen skæbne. Travelbee skriver, at det formodes at være af stor betydning, at man selv kan vælge mellem alternativer i vanskelige situationer. Ligeledes kan det få negative konsekvenser for den syge, hvis han oplever at blive ignoreret eller nægtet hjælp, når han søger den, og han vil kunne opleve, at han må klare sig selv (Travelbee 2006, s ). Opsøgende behandlere, som er omsorgsorienteret og moderat forandringsorienteret og benytter sig af en personlig tilgang, mener stofbrugerne, er den bedste behandlingsmetode, hvilket stemmer godt overens med Travelbees beskrivelse af sygeplejens opgave i at bevare håbet og undgå håbløshed. Det vigtigste i dette arbejde er, at være til stede og klar til at lytte til stofbrugeren og hans problematikker som han ser dem. Sygeplejersken skal kunne give kvalificerede og medfølende omsorg, med fokus på fysisk og psykisk distress. Netop det syn på både fysiske og psykiske problemstillinger er vigtigt, da en negligering af fx det fysiske velbefindende kan fremkalde håbløshed hos stofbrugeren. Håb er forbundet med tillid, så sygeplejersken må gøre sig fortjent til stofbrugerens tillid, da der ikke er mange der automatisk stoler på en sygeplejerske, som de ikke kender. Hun må gøre sig fortjent til denne tillid ved at vise, at hun er i stand til og villig til at hjælpe, når der er behov for dette (Ibid. s ). Diskussion I diskussionen vil vi validere og diskutere vores fund fra analysen i forhold til vores problemformulering, og efterfølgende vil vi vurdere og diskutere vores teori, empiri og metodevalg. Vores projekt viser, hvordan der både mangler information til stofbrugerne omkring overgangen fra den traditionelle tilgang til den skadesreducerende tilgang og den skadesreducerende tilgang generelt. Denne mangel kan være medvirkende til uoverensstemmelser af forventningerne til behandling mellem stofbrugere og behandlere, som bl.a. kan ses ved ønsket om stoffrihed hos 20 ud af 30 stofbrugere, mens behandlerne var mere skeptiske omkring, hvorvidt stofbrugerne overhovedet kan blive stoffri, og flere mente ovenikøbet, at det ville være direkte skadende at prøve at opnå (Andersen & Järvinen 2009, s. 77). I forhold til problemformuleringen kunne man forestille sig at en mere ens forståelse og tydeligere retningslinjer for hele den skadesreducerende tilgang kunne forbedre stofbrugernes syn på denne, og behandlingen generelt. Sygeplejen kunne udvikles, hvis der blev levet op til de lovmæssige krav, der bl.a. har til formål at sikre behandling af høj kvalitet, Side 21 af 44

26 sammenhæng mellem ydelserne, let adgang til information samt at tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer (LOV nr af 23/09/2014. Kap 2 1, Lov nr. 603 af 18/06/2012. Kap 1 2). Der er stor forskel på stofbrugere og behandleres syn på substitutionsbehandling med metadon, idet stofbrugerne er væsentlig mere kritiske end behandlerne. Det er en følelse af, at systemet opgiver stofbrugerne ved at give dem et nyt misbrug, der er svært at komme ud af, uden samtidig at have fokus på reduktion eller ophør af dette (Andersen & Järvinen 2009, s. 103). Lægeordineret heroin opstartede i Danmark i 2010 og dette projekt har givet overvejende positive resultater (Johansen 2013, s. 95). Det opleves stressreducerende og stabiliserende, hvilket også opleves ved substitutionsbehandling med metadon, dog får stofbrugerne ikke en ny afhængighed, hvilket ofte er oplevelsen med substitutionspræparatet metadon. Stofbrugerne beskriver også, at det er heroinen, der gør den positive forskel, hertil beskrives øget håb og forventninger i forbindelse med heroinbehandling (Johansen 2013, s ). Travelbees teori omhandlende håb, kan også belyse, hvorledes substitutionsbehandling kan give håb for stofbrugerne. Da de fordele, som opleves ved substitutionsbehandling, kan være medvirkende til et øget håb ved stofbrugerne og dette håb kan medføre mindre afhængighed og større fremtidsorientering (Travelbee 2006 s ). Flere stofbrugere har mange negative erfaringer med metadon, hvor fx forringet livskvalitet kan føre til et sidemisbrug, da de ikke føler, at metadon giver dem en bølge af velvære og et rus (Andersen & Järvinen 2009, s ). Siden januar 2010 har der været indskrevet 134 stofbrugere i behandling med lægeordineret heroin, og sundhedsstyrelsen har oprindeligt vurderet at stofbrugere ville være i målgruppen for heroinbehandling (Johansen 2013, s. 24). Det somatiske fokus i den skadesreducerende sygepleje er et element, der ikke fylder meget i det danske studie, på trods af den væsentlige forbedring der både findes i stofrelaterede skader og øget fokus på andre somatiske skader (Skeie et al. 2008, s. 6). Disse forbedringer medfører et større overskud hos stofbrugerne til at håndtere en større del af sit liv, og Travelbee beskriver ligeledes fokusset på den somatiske skade som værende yderst vigtig i arbejdet med håb og undgåelse af håbløshed (Travelbee 2006, s. 113). Det kunne være interessant at undersøge stofbrugernes oplevelse af de somatiske forbedringer og hvilke muligheder, det giver, samt hvordan den objektive sundhedsvurdering påvirker den subjektive sundhedsvurdering i forhold til Travelbees sundhedsbegreb (Travelbee 2006, s ). Et andet sundhedsbegreb er mental sundhed. Ifølge WHO så kan mental sundhed beskrives som en positiv følelse af velvære og at have evnen til at håndtere stress og udfordringer (Sundhedsstyrelsen 2008, s. 18). Biologiske og psykiske årsagsmekanismer spiller en stor rolle i mental sundhed, men Side 22 af 44

27 herudover kommer sociale og miljømæssige faktorer også til at spille en væsentlig rolle (Ibid. s. 21). Yderligere risikofaktorer for mental sundhed er dårlige familiære relationer, risikoadfærd, dårlig fysisk sundhed, stofmisbrug, social eksklusion, kriminelle omgivelser, arbejdsløshed, manglende skolegang, social diskrimination og manglende støttefunktioner (Ibid. s. 22). Flere af disse risikofaktorer beskrives oplevet af brugerne i det danske studie, hvilket bevidner om at stofbrugernes mental sundhed og evnen til at håndtere stress og udfordringer ofte er forringet og derfor ville et øget fokus på psykosocial behandlingsindsats kunne gøre stofbrugerne i stand til at håndtere stress og udfordringer i deres hverdag. Der er en sammenhæng mellem mental sundhed og somatisk sygdom, da ensomhed fx kan medfører hjertekar-sygdomme og depression (Sørensen 2013, s. 12). I arbejdet med mental sundhed er det vigtigt at arbejde sammen med stofbrugeren og ikke for eller til stofbrugeren, da det er altafgørende at stofbrugeren inddrages i udformningen af indsatser for mental sundhed (Ibid. s. 20). En negligering af disse problematikker i arbejdet med mental sundhed kan blive en yderligere belastning for stofbrugeren. Ifølge Goffmans teori, lider stofbrugerne hovedsageligt under karaktermæssig stigmatisering og hvis fx dårlig fysisk sundhed, hjertekar-sygdomme og depression indtræffer, kan den karaktermæssige stigmatisering øges og/eller risiko for mere kropslig stigmatisering (Goffman 2010 s. 46). Vores nye forforståelse I arbejdet med hermeneutikken er vores forståelses horisont smeltet sammen med forståelserne fra henholdsvis det danske -og det norske studie. Hvilket har givet os en dybere forståelse af problematikkerne i arbejdet med stofbrugere og den skadesreducerende tilgang (Birkler 2007, s ). Efter at have analyseret og diskuteret det ovenstående materiale er vores nye forforståelse at den skadesreducerende tilgang er med til at forbedre fysiske og sociale problematikker i brugerens liv, dog ses der en mangel ved de psykosociale problemstillinger, herunder brugerens subjektive sundhed og mentale sundhed. Vores nye forforståelse er også, at majoriteten af brugerne ønsker stoffrihed på trods af at behandlingssystemet kan give dem et stabilt liv på substitutionsbehandling. Kritisk vurder teori-, empiri- og metodevalg Vi har brugt Bjerrums analyseteknik løbende gennem projektet, og via de fem niveauer og de tre konstruerede analysespørgsmål er vi kommet frem til en besvarelse af vores problemformulering (Bjerrum 2005 s. 74 & 94). Denne besvarelse viser tre temaer: stofbrugernes syn på den skadesreducerende tilgang, hvordan sundhed ses ved den skadesreducerende tilgang, og hvordan sygeplejen kan udvikles i den skadesreducerende tilgang. Alle temaerne viser punkter i den Side 23 af 44

28 skadesreducerende tilgang, hvor der er plads til forbedringer og mulighed for udvikling. Der ses også en sammenhæng mellem temaerne, hvor en forbedring et sted kunne være medvirkende til en forbedring et andet sted. Vores resultater stemmer overens ved det danske studies konklusion og det norske studies resultater, der ligeledes viser en positiv effekt af den skadesreducerende tilgang hos stofbrugerne, men samtidig viser det en tilgang, som ikke alle stofbrugere kan leve op til (Ibid.). Vi har valgt den hermeneutiske videnskabsteori, hvor vores forforståelse kommer i spil i udarbejdelsen af bachelorprojektet. Dette gør at en fuldstændig objektiv analyse ikke er mulig, da den vil være farvet af vores egen forforståelse. Ligeledes vil den i arbejdet med det teoretiske perspektiv være præget af Travelbees og Goffmans forforståelser. Der er ligeledes den forforståelse, som forfatterne Andersen og Järvinen har i deres arbejde med deres rapport, en effekt på den endelige forståelse af rapporten. Vores bachelor er hovedsagligt udarbejdet gennem det danske studie, hvor vi har kritisk vurderet den ud af CASP. Herudaf har vi vurderet den som relevant og et godt projekt til at besvare vor problemformulering med. Dog opfyldelses alle kritikpunkterne ikke, da der ikke diskuteres rekrutteringsforhold ved behandlerne og forfatterens egen rolle, endvidere så er rammerne for interviewene ikke begrundet, hvilket bevidner om at en række bias, der ikke er inkluderet i deres overvejelser. En anden væsentlig mangel er etiske overvejelser. Der findes nogle etiske overvejelser i projektet, da personerne der bliver interviewet, bliver informeret omkring interviewet før opstart af dette, og ligeledes er alle personerne i interviews og journaler anonymiseret. Det beskrives ikke i projektet, om der er søgt godkendelse ved den nationale etiske komité, hvilket alle sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter har pligt til før opstart, da videnskabsetisk komité skal give tilladelse hertil (LOV nr. 593 af 14/06/2011, kap. 4, 13). I forhold til tjeklisten for Kohorteundersøgelser kan det norske studie kritiseres for, at der er brugt et retrospektivt kohortestudie, da dette generelt anses for at være en svagere metode. Undersøgelsen havde ikke nogle klart definerede mål og sammenligning af eksponerings-status, hvilket gør undersøgelsen mindre sikker i forhold til vurderingen af dens resultater (Center for Kliniske Retningslinjer, 2014 s. 1-4). Konklusion I vores konklusion vil vi kort beskrive vores fund fra analysen og diskussionen til at besvare vores problemstilling, som lød: Hvordan opfatter stofbrugeren den skadesreducerende tilgang og deres sundhed, og hvordan kan sygeplejersken udvikle dette uden for hospitalsregi?. Side 24 af 44

29 Stofbrugerne oplever en mangel på viden i forhold til den skadesreducerende tilgang, hvor hele 83 % af stofbrugerne ikke var bekendt med denne tilgang. Denne mangel på information hos stofbrugerne var medvirkende til uoverensstemmelser af forventningerne mellem behandling og ønsker. Metadon som substitutionspræparat møder en del kritik hos stofbrugerne, som mener, at det er for vanskeligt at ophøre med dette igen, at de forbliver i et misbrugsmiljø, og at de fortsat oplever stigmatisering. Goffmans teori omhandlende stigmatisering beskriver, at den stærkt miskrediterede person i forbindelse med arbejde har stor risiko for at opleve stigmatisering. Dette stemmer overens med stofbrugerens erfaring med arbejdsmarkedet. Behandlerne er modsat ikke så kritiske i forhold til metadon, som de mener, er godt integreret og ukontroversielt. Stofbrugernes somatiske sundhed blev generelt bedre i substitutionsbehandling, hvilket for nogle var med til at øge deres livskvalitet. Travelbee beskriver, hvordan sygeplejen skal have fokus på både subjektiv og objektiv aspekter ved stofbrugerens sundhed, da en negligering af et af aspekterne ikke giver et billede af hele stofbrugerens sundhed. Behandlingen af stofbrugerne levede i mange tilfælde ikke op til gældende lov eller kvalitetsstandarder i forhold til behandlingsplaner og behandlingskontakter, hvilket ville kunne gøre behandlingen mere lige og gennemskuelig for stofbrugerne. Sygeplejen kan udvikles ved at have øget fokus på mental sundhed og psykosociale behandling, da dette kan hjælpe stofbrugeren til at håndtere stress, udfordringer, undgå nogle risikofaktorer og sygdomme. Her er samarbejdet med stofbrugeren altafgørende, da mental sundhed er forskelligt fra individ til individ. Stofbrugernes oplevelse af håb og håbløshed kan påvirke den mentale sundhed, hvilket tydeliggøre vigtigheden af sygeplejerskens opgave i at bevare håbet og undgå håbløshed. Den skadesreducerende tilgang kunne udvikles, hvis der var fleksibilitet i behandlingsstrategierne, så stofbrugerne kunne være i stand til at leve op til behandlingen. Ydermere så ville denne fleksibilitet også medvirke til at se stofbrugeren, som et unikt individ, som har brug for en individuel behandling. Dette bekræftes også i interviewene med stofbrugerne. Generelt så ønsker stofbrugerne behandlere, som er opsøgende, og at behandling handler om forandringer og omsorg, og hvor behandlerne vil indgå en personlig relation. Perspektivering I arbejdet med vores bachelorprojekt, har vi undervejs gjort os forskellige overvejelser omkring, hvordan vores resultater kan implementeres i sygeplejerskens praksis. Hvorledes sygeplejersken kan udvikle den skadesreducerende tilgang og forbedre stofbrugerens sundhed i forhold til den Side 25 af 44

30 sundhedsfaglige virksomhed, herunder muligheder og barrierer for implementering af projektets fund. En del af kvalitetsudviklingen er fokuseret på, at få de økonomiske ressourcer, der er til rådighed, udnyttet bedst muligt. I sundhedsøkonomiske analyser foretrækkes effektmål, såsom at fokusere på slutresultatet (Sørensen & Willaing 2001, s. 270). Regeringen har opstillet to overordnede effektmål for stofmisbrugsbehandlingen i deres Målsætninger for de mest udsatte frem mod Det ene mål er, at andelen af borgere, som afslutter deres behandlingsforløb, som enten stoffrie eller med reduktion i stofmisbruget, skal stige fra omkring en tredjedel til mindst 50 pct. Det andet mål er, at narkorelaterede dødsfald frem mod 2020 skal reduceres med ca. 30 % svarende til maks. 200 tilfælde (Regeringen 2013, s. 24). Implementering er en realisering af teori og planer i praksis for at komme til et punkt, hvor implementering er relevant skal viden publiceres, så ledelse og fagfolk ved der er ny viden (Kristensen & Kjærgaard 2001, s. 234). En metode til implementering er udbredelse og uddannelse, hvor den teoretiske baggrund og praktiske brug af ny evidens bliver undervist af fagligt respekterede kolleger (Ibid. s. 244). Der er et manglende fokus på stofbrugernes tanker om stofreduktion og stoffrihed, hvilket ligeledes har konsekvenser i forhold til stofbrugerens fremtid og håb, men også i forhold til regeringens mål for stofmisbrugsbehandling. I vores projekt kan man også se nogle eksempler, hvor personalets tilgang til behandlingen kan være en barriere for et konstruktivt samarbejde behandlere og stofbrugere imellem i ambitionen med at nå fælles opstillede mål (Andersen & Järvinen 2009, s. 74, s. 111). Vi kunne forsøge at komme sådanne problematikker til livs ved at implementere obligatoriske fag om rusmidler og stofbrugere på sygeplejeuddannelsen for at sikre en basisviden om målgruppen, tværfagligheden og indsatsområder. Et andet kvalitetsmål omhandler lighed, som fx adgang til sundhedsvæsenet. Nogle økonomer mener dog, der en konkurrence mellem lighed og effektivitet. Jo større lighed jo mindre effektivitet (Sørensen & Willaing 2001, s. 271). Det bliver pointeret, at der er en ressource/økonomisk barriere i beslutningsovervejelserne. Dette kan bl.a. ses hos de afventende behandlere, der ser det som mangel på motivation til behandling hos de stofbrugere, der ikke henvender sig. Dette er problematisk, da der i det danske projekt er 28 ud af 30 stofbrugere, som ønsker en opsøgende behandler, da de kan have svært ved at møde op til en behandler på eget initiativ pga. dårlig tilstand, stoftrang m.m. og ikke på grund af manglende motivation (Andersen & Järvinen 2009, s ). Dette er et område, hvor der ved at ændre behandlingsstrategi kan opnås en mere kontinuerlig kontakt til stofbrugerne på en måde, som de finder overkommelig. Samtidig må det antages, at der Side 26 af 44

31 skal flere ressourcer til de steder, der prioriterer på denne måde for at skabe tid hos behandlere til at udføre en mere opsøgende kontakt. En anden økonomisk barriere er, at stoffri døgnbehandling er langt dyrere end ambulant substitutionsbehandling (Andersen & Järvinen 2009, s. 177). Dette kan være medvirkende til, at næsten en tredjedel af stofbrugernes ønske om stoffri døgnbehandling, ikke udmønter sig i tilbud (Ibid. s. 131). Dette tal skal ses i et perspektiv, hvor der hos 38 % af stofbrugerne ikke noteret, hvilke ønsker de har til deres behandling, på trods af, at der i de fleste handleplaner er et punkt om Brugerens mål/ønsker (ibid. s. 71). Dette kan betyde, at en øget økonomi og bedre udfyldte handleplaner i fremtiden ville kunne øge antallet af brugere i stoffri døgnbehandling. Efter vi har arbejdet for at få besvaret vores problemformulering, har vi opnået en række svar, men der er ligeledes dukket nye spørgsmål op. Spørgsmål om, hvordan de ændringer, der kunne være med til, at forbedre den skadesreducerende tilgang kan finansieres. Ligeledes må man også spørge om, i hvilken retning den skadesreducerende tilgang skal gå i fremtiden. Skal der implementeres bredere behandling med heroin, som har givet gode resultater siden 2010 eller skal man gå tilbage til en mere traditionel tilgang, hvor målet om stoffrihed var sat mere i fokus, som nogle stofbrugere ønsker? Side 27 af 44

32 Referenceliste Andersen, D. & Järvinen, M Skadesreduktion idealer og paradokser. NORDISK ALKOHOL - & NARKOTIKA TIDSKRIFT VOL s (16 sider). Andersen, D. & Järvinen, M., Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København. SFI - Det nationale forskningscenter for velfærd. Afdelingen for socialpolitik og velfærdsydelser s (217 sider). Asmussen, V., & Dahl V., Skadesreduktion som forebyggelse på stofmisbrugsområdet. I: Nordisk Alkohol- og narkotikatidsskrift (NAT), årg. 19, nr. 4. S (13 sider). Beedholm, K. & Frederiksen, K., Litteraturreview. I: Glasdam, S. red Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. udgave. s (8 sider). Bengtson, J. W., Vi kan ikke bare udstøde folk og håbe på, at andre samler op. I: Sygeplejersken 2012;(3): s (2 sider). Birkler, J., Sygeplejerskens forståelse for patienten. I: Filosofi & sygepleje - etik og menneskesyn i faglig praksis. Munksgaard Danmark, København udgave, 3. oplag. s (8 sider). Birkler, J., Forståelse. I: Videnskabsteori. Munksgaard Danmark, København udgave. 4. oplag. s (23 sider). Bjerrum, M Problemet afgrænses, Undersøgelsen planlægges, Problemet undersøges, Problemformuleringen besvares- diskussion, Undersøgelsen afsluttes og Sammenskrivning af undersøgelsen til et færdigt produkt I: Fra problem til færdig opgave 1. udgave, Akademisk Forlag s (93 sider). Brünes, N. & Siiger, C., Sygepleje til stofmisbrugere. I: Nielsen, B. K. red Sygeplejebogen 3 - Teori og metode. Gads Forlag. 3. udgave. s (26 sider). Brünes, N., Projekt Socialsygeplejerske fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient. Projekt Udenfor. s (69 sider). Side 28 af 44

33 Canadian Nurses Association, Harm Reduction and Currently Illegal Drugs - Implications for Nursing Policy, Practice, Education and Research. Discussion Paper (80 sider). Center for Rusmiddelforskning, Biografi af Ditte Andersen. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 13/11-14] (1 side). Center for Kliniske Retningslinjer, CASP. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 10/11-14]. (4 side). Center for Kliniske Retningslinjer, Kohorte-tjekliste, Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 10/11-14] (9 side). Davidsen, M. et al., Dødelighed blandt socialt udsatte i Danmark Rådet for Socialt Udsatte, København. s (10 sider). Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI), Information omkring SFI. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 06/11-14] (1 side). Ege, P., Afgrænsning, definitioner og begrebsafklaring, De enkelte rusmidler, Misbrugets konsekvenser & Den medikamentelle behandling I: Ege, P Stofmisbrug og afhængighed hos unge og voksne. Hans Reitzels forlag, 1. udgave, s , s , s , s (67 sider). Ege, P., Brugere i substitutionsbehandling - i arbejde, på kontanthjælp, eller på førtidspension I: Stofbladet 23. s (3 sider). Ege, P., Stofmisbrug. I: Møhl, B. & Simonsen, E. red Grundbog i psykiatri. Hans Reitzels Forlag 2010, 1. udgave, 1. oplag. s (17 sider). Glasdam S., Narrative litteraturreviews gennemført inden for en given teoretisk ramme Og Afslutning af bachelorprojektet. I: Glasdam, S. red Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. udgave. s , S (12 sider). Side 29 af 44

34 Goffman, E., Stigma og social identitet, Informationskontrol og personlig identitet & Selvet og de andre. I: Goffman, E. red Stigma - om afvigerens sociale identitet. Samfundslitteratur, 2. udgave, 2. oplag. s , s , s (115 sider). Humanrights, Artikel 1 i Verdenserklæringen om menneskerettighederne, FN. De Forenede Nationer [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 22/10-14] (1 side). Hørmann, E Litteratursøgning I: Glasdam, S. red Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. udgave. s (11 sider). Jacobsen, M. H. & Kristiansen, S., De ødelagte identiteters sociologi I: Goffman, E. red Stigma - om afvigerens sociale identitet. Samfundslitteratur, 2. udgave, 2. oplag. s (35 sider). Johansen, K. S., Heroinbehandling i Danmark - en undersøgelse af brugere og behandling I: KABS VIDEN s s (42 sider). Kappel, N., Kapitel 12. Stigmatisering og sigma symboler, Kapitel 10. Regler for opførsel i en medicinsk sengeafdeling I: Kappel, N., Udfordrende møder. s , (51 sider). Kristinsen F.B. & Kjærgaard J Implementering og kvalitetsudvikling I: Kjærgaard J. et.al Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard. 1. udgave. s (14 sider). Københavns Universitet, Margaretha Järvinen. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 13/11-14]. (side 1). Københavns Kommune, Sektorplan for Københavns Kommunes indsats over for stofmisbrug København: Socialforvaltningen, Københavns Kommune. s (72 sider). Ludvigsen, K. B. & Brünés, N Socialsygepleje i somatik og psykiatri. Udgivet af KAPS VIDEN s , (75 sider). Side 30 af 44

35 Luoma J.B. et al., An investigation of stigma in individuals receiving treatment for substance abuse. Addictive Behaviors. Vol. 32, s (15 sider). Madsen, M Kvantitative forskningsmetoder - forskningsprotokollen I: Vallgårda, S. og Kock, L Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, Danmark, København. 3. udgave, 1. oplag. Side (19 sider). Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold, Serviceloven, Kapitel 1, Formål og område. LBK nr af 23/09/2014 [Online] [Lokaliseret d. 05/12-14]. (1 sider). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsloven, Kapitel 1, Formål og opgaver m.v. Lov nr 603 af 18/06/ [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 13/10-14]. (1 side). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsloven, Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. LOV nr 593 af 14/06/2011. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret d. 04/12-14] (20 sider). Regeringen, Alle skal med - Målsætninger for de mest udsatte frem mod Social- Børne og Integrationsministeriet. Elektronisk publikation (ISBN): s (21 sider). Rådet for Socialt Udsatte, Holdninger til socialt udsatte - svar fra danskere. Epinion og Rådet for Socialt Udsatte. s (7 sider). Servicestyrelsen Stofmisbrug i socialfaglig perspektiv. Elektronisk publikation (ISBN): s (23 sider). Skeie, I. et al., Somatic health among heroin addicts before and during opioid maintenance treatment: A retrospective cohort study. BioMed Central Ltd, s. 1-8 (8 sider). Sloth, K Evaluering af kommunikationens virkning I: Mål dine resultater - analyse, evaluering af kommunikation. Udgivet af Samfundslitteratur. 1. udgave. s (24 sider). Side 31 af 44

36 Sundhedsstyrelsen, Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed. Sundhedsstyrelsen s (33 sider). Sundhedsstyrelsen, Fremme af mental sundhed - baggrund, begreber og determinanter. Sundhedsstyrelsen s (49 sider). Sundhedsstyrelsen, Narkosituationen i Danmark Version: 1,0. Sundhedsstyrelsen s , 53-64, (20 sider). Sygeplejeetisk Råd, De sygeplejeetiske retningslinjer. ISBN s (12 sider). Sørensen, D., L Er mental sundhed kun for raske? I: Psykiatri-information. Psykiatrifonden. September AKA-print A/S. s (32 sider). Sørensen J. & Willaing I Sundhedsøkonomi og kvalitetsudvikling. I: Kjærgaard J. et al Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard. 1. udgave. S (14 sider). Travelbee, Joyce, Sygeplejens natur, Begreb: Håb, Kommunikation, Menneske-tilmenneske-forholdet. Sygeplejeintervention - Opfyldelse af sygeplejens funktioner I: Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. Munksgaard Danmark. 1. udgave, 3. oplag s. 10, s s s s (141 sider). I alt: anslag Side 32 af 44

37 Bilag 1 Med udgangspunkt i problemformuleringen har vi udarbejdet en sammenhæng ved brug af de tre niveauer: Kategorier, begreber og forskningsspørgsmål. Det første niveau har vi brugt til at sætte problemformuleringens antagelser op i en kategori. Dernæst deles kategorien op i begreber. På tredje niveau udleder vi forskningsspørgsmål, som skal bruges til at finde besvarelser i vores materiale (Bjerrum 2005, s. 75). Problemformulering: Hvordan opfatter stofbrugeren den skadesreducerende tilgang og sin sundhed, og hvordan kan sygeplejersken udvikle dette uden for hospitalsregi? Kategorier: - Stofbrugerens opfattelse af skadereduktion og sundhed. - Udvikling af sygepleje i den skadesreducerende tilgang uden for hospitalsregi. Begreber: Stofbrugerens opfattelse af skadereduktion og sundhed. - Skadesreduktionens betydning for stofbrugeren - Substitutionsbehandling og sidemisbrug - Stofbrugerens oplevelse af sundhed Udvikling af sygepleje i den skadesreducerende tilgang uden for hospitalsregi. - Udvikling og rammer for håb og mindre stigmatisering - Sundhed - Kvalitetsudvikling Forskningsspørgsmål: - Hvordan oplever stofbrugeren den skadesreducerende tilgang? - Hvordan ses sundhed ved substitutionsbehandling i den skadesreducerende sygepleje? - Hvordan kan sygeplejersken udvikle sin skadesreducerende tilgang? Side 33 af 44

38 Bilag 2 Side 34 af 44