Søvn funktion. SØVN DEN NØDVENDIGE HJERNEVASK Hvordan er søvnen hos misbrugere?

Transkript

1 SØVN DEN NØDVENDIGE HJERNEVASK Hvordan er søvnen hos misbrugere? Poul Jennum Professor, overlæge, dr.med. Dansk Center for Søvnmedicin Rigshospitalet 2600 Glostrup Søvn funktion Søvn spiller aktiv rolle ved: Dannelse af nerveforbindelsen og konsolidering af hukommelse, Metabol funktion og energi balance, Dannelse af væv, muskler mv. Modulering af immunsystemet, Fjernelse af giftstoffer og spildprodukter, og Vedligeholdelse af celler Søvn-vågen indgår i sammensat funktion der omfatter mange mekanismer i hjerne og krop Vyazovskiy VV. Nat Sle Sci 2015 ; 7: Søvn er til for konsolidering af hukommelse Betydning af dyb og REM søvn ved konsolidering af hukommelse Vågen: Hukommelse: indlæring og genfinding Søvn Hukommelse konsolidering Born, J., Rasch, B. & Gais, S. Sleep to remember. Neuroscientist 12, (2006). Frankland, P. W. & Bontempi, B. The organization of recent and remote memories. Nature Rev. Neurosci. 6, (2005). REM søvn udvæger, danner og varetager selektivt nye synapser gennem udvikling og læring Søvn renser hjernen for giftstoffer! REM søvn har en multifaceteret funktion i hjernens udvikling. Læring og konsolidering af hukommelse foretages ved selektiv dannelse, eliminering og vedligeholdelse af synapser via via dendrit calcium spines Søvn er forbundet med Øgning i væsken mellem hjerneceller Udveksling af væske mellem hjerne og væsken i hjernerummene Dette medfører til renselse af giftstoffer, f.eks. β-amyloid under søvn Li et al. Nat Neurosci Mar; 20(3): Xie et al. Science 2013; 342: 373-7, Nedergaard M. Science Jun 28;340(6140):

2 Glymfatisk flow ændres ved forskellige tilstande Nedsat søvn Stress Hjerneskade Søvnforstyrrelser Søvnens struktur Plog & Nedergaard. Annu Rev Pathol Jan 24; 13: Der to vigtige mekanismer der regulere søvn og vågen: To proces modellen Homeostatisk Søvn Proces (Proces S) Søvnbehov akkumuleres under vågen Circadian Søvn Proces (Proces C) Endogen pacemaker - klokke (SCN & HT) Søvn og vågen reguleres af et komplekst samspil i hjernen Aktiv Kompleks Reguleres af specifikke hjerneregioner: Thalamus Hypothalamus Hjernestammen Involverer forskellige neuronale grupper Formålet delvis forstået Essentiel Sammensat af to væsentlige komponenter: -Døgnrytme -Vågen-søvnrytme Boberly et al., 1981,1984, Achermann et al., 1993 Åkerstedt & Folkard 1996 Hung & Mignot. Bioassays 2001; 23: , Saper, Scammell & Lu. Nature 2005, 437: Søvngener stiger med alderen Borbély, Tobler, Achermann, Geering, In: Bits of sleep, Age Karacan et al, 1976; Vitiello et al,

3 Insomni definition En tilstand med klager over besvær med at falde i søvn, sove igennem eller vågne for tidligt men Definitionen er for bred, omfatter stort set alle forstyrrelser.. og man kan tilføje.. Tilstanden skal medføre påvirkning af dagfunktion eller kunne identificeres ved objektive forandringer Insomni Akut insomni Psykofysiologisk insomni Paradoks insomni Idiopatisk insomni Insomni betinget af mental sygdom Utilstrækkelig søvnhygiejne Adfærdsbetinget insomni hos børn Insomni betinget af medicinsk sygdom Insomni betinget af lægemiddel eller toksiske stoffer Insomni, uspecificeret Fysiologisk insomni Akut insomni Søvnbesvær af varighed mindre end 4 uger Polysomnografiske mål: Kort søvntid Fragmenteret søvn Ikke tegn til anden sygdom Oftest normal undersøgelse Psykofysiologisk insomni Søvnbesvær, der skyldes indlært (konditioneret) insomni uden der kan dokumenteres medicinsk eller psykiatrisk årsag hertil, varighed mere end 4 uger Polysomnografiske mål: Oftest normal undersøgelse, evt. Kort søvntid Fragmenteret søvn Ikke tegn til anden sygdom Insomni betinget af dårlig søvnhygieje Søvnbesvær betinget af uhensigtsmæssig adfærd (sovetider, kost, motion m.v.) Polysomnografi. Uregelmæssige søvntider Normal undersøgelse i øvrigt Insomni betinget af psykisk lidelse Søvnbesvær forbundet med psykiatrisk sygdom (eks. depression, skitzofreni, angst, udviklingssygdom) Polysomnografi Flere forandringer REM forstyrrelser SWS forstyrrelser Fragmenterering Ændring i total søvntid 3

4 Insomni betinget af medicinsk lidelse Endokrine, hyperthyreose, overvægt, diabetes, akromegali, hypothalame tumores Hjertemedicinske sygdomme KOL Neurologiske: neurodenerative sygdomme (Alzheimer, Parkinson, andre), apopleksi, neuromuskulære sygdomme, høje cervikale læsioner Smerter: rheumatologiske, ryg, muskel, hovedpine mv. Søvnsygdomme: søvnapnø, restless legs syndrome/periodic legs movements, narkolepsi Insomni betinget af lægemidler/stoffer Søvnbesvær forbundet med lægemidler, toksika, stoffer eller misbrug i øvrigt Polysomnografi: Flere forandringer REM forstyrrelser SWS forstyrrelser Fragmenterering Ændring i total søvntid Respirationsforstyrrelser REM behavior disorder Insomni epidemiologi Insomni er meget hyppigt 95% har oplevet søvnbesvær Kronisk insomni angives fra % Mere end 50% diagnosticeres af praktiserende læge Hyppigst hos kvinder Hyppigt forbundet med psykiatrisk, medicinsk, rheumatologiske, neurologiske sygdomme Hohagen et al. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 1993; 242: Buysse 2005 Insomni risikomarkører Køn ( > ) Alder Ægteskabelig status (fraskilt > gift) Social status Familie historie Fatigue/træthed Koncentrationsbesvær og hukommelsesbesvær Muskelsmerter og andre smertetilstande Depression, tristhed og andre humørforstyrrelser Misbrug (alkohol, andet) Insomni er forbundet med Nedsat livskvalitet Fatigue/træthed/depression Psykiatriske sygdomme Smertetilstande Medicinsk sygdom Medicin-forbrug Morbiditet og mortalitet Trafik ulykker Nedsat uddannelse Nedsat erhversevne Samfundsøkonomiske omkostninger Kort søvn (især < 4 timer) er stærkt associeret (RR=1,3-2,3) til Overvægt Hypertension Kognitive problemer, nedsat koncentration Depression, suicidal risiko Indlæringsvanskelligheder i skolen Morbiditet Mortalitet Associerede variable Livsstil: TV, komputer, kost, alkohol, sukkerindtag, nedsat motion Shichat et al. Sleep Med Rev 2013; jun Ikehara S et al. Sleep 2009;32(3): , Goodwin et al. Sleep 2008; 31(8):

5 Definition af kort søvn Kort søvn: normal søvn tid 6 t Søvn deprivering : akut søvndeprivering f.eks. i laborarie Total søvn deprivering: komplet hæming af søvn 24 t Delvis søvndeprivering : søvn op til 5 timer Søvn tab : nedsat total søvntid i forhold til tidligere normal søvn tid Utilstrækkelig søvn: reduction in sleep time is associated with negative outcomes Nature Reviews Cardiology (2018) Årsager til kort søvn Livs stil Stress, søvnvaner, døgnrytme, arbejdsmønser, medie forbrug, passiv adfærd, etc. Søvnsygdomme Insomni, søvnapnø, narkolepsi, rastløse ben, etc. Medicinske/neuro-psykiatriske sygdomme COPD, inflammatorisk, endokrin, hjerte, neurologisk, psykiatriske, inflammatory, cardiac, neurologic, etc. Medicinsk behandling Beta-blokkere, corticosterioder, central virkende lægemidler, etc. Toxin(er) Alkohol, stimulanter, koffein etc. Nature Reviews Cardiology (2018) Short sleep, long sleep Alkohol og søvn Association Comments References Cognitive impairment N=22,187; OR=1.34 (1.15, 1.56) and 1.21 Sleep Breath 2018; 22: (1.06, 1.39) Cancer No association, except in asians Chen et al. BMC Cancer 2018; 18: 1149 Body Mass index, children N=5,172,710 participants; OR=1.38, (1.25- Itani et al. Sleep Med 2017 Apr;32: ) Metabolic syndrome Itani et al. Sleep Med 2017 Apr;32:246- Diabetes N=5,172,710 participants; OR=(1.37, Itani et al. Sleep Med 2017 Apr;32: ) Hypertension N=5,172,710 participants; OR=1.17 (1.09- Itani et al. Sleep Med 2017 Apr;32: ) Cardiovascular morbidity N=5,172,710 participants; OR=1.16, Itani et al. Sleep Med 2017 Apr;32: Umiddelbare effekter Reduktion af SWS, REM og øget arousals, nedsat total søvntid, øget diurese, ændring i elektrolytter. Intermitterende brug: Intermitterende påvirkning af søvnkvalitet, påvirkning af mental kapacitet, indlæring, skole- og arbejdspræstationer Kronisk alkoholmisbrug: Kortere søvn, nedsat SWS, nedsat REM Øget risiko for natlig søvnapnø Akut seponering: fragmenteret søvn, hallucination, REM behavior disorder Mortality 5,172,710 participants; RR, 1.12; 95% CI, Itani et al. Sleep Med 2017 Apr;32:246- Singleton & Wolfson. J Stud Alcohol Drugs May;70(3): Taveira et al. J Oral Rehab 2018; 45: Søvn og kronisk cannabis-misbrug Nedsat total søvntid Nedsat SWS Mere NREM stadie 2. Ringere udvikling af søvnkontinuitet Ingen forbedring af søvnkvalitet ved kronisk brug Samtidig brug af sederende lægemidler (sovemidler) forværrer disse forhold Seponering (hvorunder der var abstinens, depression og søvnproblemer i seponeringsperioden (lang seponeringsperiode) Håndtering af søvnproblemer ved kronisk cannabis forbrug Ved seponering af cannabis forbrug er der langvarige søvnproblemer Trods forsøg med forskellige psykotrofe lægemidler (Gabapentin, Lofexidine, Mirtazapine, Quetiapine, og Zolpidem) er der ikke evidens for at disse medfører reduktion i disse symptomer Indtil anden evidens må søvnproblemer ved canabismisbrug håndteres ved ikke farmalogiske principper. Bolla et al. Sleep Jun 1;31(6):901-8; Bolla et al. Sleep Med 2010: 9: 882-9; Vandre et al. Drug Alcohol Depend 2011; 117: Zhand, Millin. Am J Addict 2018; 6:

6 Opioider og søvn CSA with opioid treatment Dagtids søvnighed Reducerer restless legs syndrome og periodiske benbevægelser under søvn (dopa-effekt) Reduktion af dyb søvn, øgning af NREM st 2, men kun nogen effekt på søvneffektivitet, total søvn. Central søvnapnø, nocturn hypoventilation, forværring af obstruktiv søvnapnø (ses hos 42-70%) Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser reduceres ved ophør On opiod without CPAP With CPAP Dimsdale et al. J Clin Sleep Med Feb 15;3(1):33-6. Webster et al. Pain Med May-Jun;9(4): Alattar et al Sleep Breath May;13(2): Wang et al. J Clin Sleep Med Dec 15;4(6): Hassamal et al. Am J Addict 2017; 6: Javaheri et al. J Clin Sleep med 2017: 13: Javaheri S, Patel S. Opioids Cause Central and Complex Sleep Apnea in Humans and Reversal With Discontinuation: A Plea for Detoxification. J Clin Sleep Med Jun 15;13(6): Insomni og depression Insomni ved psykiatrisk sygdom Der er en meget stærk association mellem insomni og depression: Efter justering for medicinsk sygdom, etnicitet og køn har patienter med kronisk insomni 9.8 x højere sandsynlighed for depression og 17.3 x højere risiko for angst. 1 Insomni kan være første symptom før en angst eller depressiv sygdom. 2 1) Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention?. JAMA. Sep ;262(11): ) Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res. Jan-Feb 2003;37(1):9-15 Skizofreni og søvn 30-80% af patienter med skizofreni har søvnforstyrrelser afhængig af graden af psykotiske symptomer, co-morbiditet Søvnapnø er hyppig især hos overvægtige patienter Reduceret slow wave sleep Forlænget søvnlatens Reduceret REM søvn, REM latens Reduceret søvneffektivitet (Uspecifikke, sygdom/medicin-relaterede) Særlige risikofaktorer hos patienter med skizofreni Metabolisk syndrom 32% metabolisk syndrom (3/forhøjet BMI, forøget taljemål, forhøjet BS, BT og dyslipidæmi) 35% forhøjet BMI (>30) 62% forhøjet BT Metabolisk syndrom = 2-3 gange øget risiko for kardiovaskulær død polyfarmaci Antipsykotisk polyfarmaci Antipsykotika + benzodiazepiner Misbrug (>1/3) Øget risiko for søvnapnø Overvægt (livsstilsfaktorer + antipsykotika-induceret) Sedativ effekt af medicin (antipsykotika, benzodiazepiner) Somatiske lidelser underdiagnosticerede og underbehandlede Thajer et al. Biol Psychiatr 1990; 28: 240 Armitage R. Biol Psychiatry 1995: 37:

7 Insomni behandling Identificer årsagen Behandl primærårsagen (hjerte-kar sygdom, smerter, depression, søvnapnø, neurologisk sygdom) Udeluk sekundære årsager (eks. medicin) Søvn hygiejne Regelmæssig døgnrytme Fysisk og psykisk aktivering Hvis behandling med hypnotika (meget begrænset indikation): kortvirkende hypnotika (T ½ : 2-4 t) med selektiv effekt og få bivirkninger behandlingsvarighed < 1-3 uger pulsbehandling (3-4 d/uge) Insomni - ikke farmakologiske behandlingsstrategier (Oxford klassifikation) God evidens (Oxford I-II) Stimulus kontrol Moderat evidens (Oxford = 3) Søvn restriktion Ringe evidens (Oxford IV) Almindelige livsstilsforhold: fysisk aktivitet, rygning, alkohol, medicin, kaffe, te, livsindstilling, forventning, sociale forhold, familie Relaksation og bio-feed-back Psykoterapi Lysterapi (vinterdepression) Søvn hygiejne Behandling af underliggende psykiatrisk sygdom Er kognitiv terapi bedre end kronisk behandling med hypnotika (BZD)? Total søvntid øgedes i den kognitiv behandlede gruppe. Ingen ændring i gruppen behandlet med zopiclon. Bedring i polysomnografiske variable i den kognitiv beehandlede gruppe. Dette blev bekræftet ved søvndagbøger. Sivertsen et al., JAMA 2006 Kognitive strategier Formål: at reducere bekymringer og tanker omkring problemer med søvn. Regelmæssig søvntid Undgå stressende/aktiverende forhold inden søvn (dvs. de-aktivering) TV Skænderier Spekulationer Dyrk motion, spis moderat, undgå alkohol, sovemidler Kognitive adfærdsterapi Stimulus kontrol: Formålet er at reetablere forbindelse mellem seng og søvn ved at engagere patienter i ikke søvnrelaterede aktiviteter i sengen: Gå i seng når du er træt, Brug kun sengen til søvn og sex, undgå at forcere søvn, hvis du ikke kan sove gå I et andet rum kortvarig stå op på samme tid hver morgen, og undgå dagtidssøvn. Paradoks intention: prøv at holde sig vågen og foretag anden ikke aktiverende handling. Søvnrestriktion: at reducere den samlede søvntid. Afslapningsbehandling muskelafslapning, biofeedback, og forskellige afledningsmanøvre. Psychotrophic drugs and mortality BMJ Open Mar 8;6(3):e

8 Figure 3. Effect of Melatonin on Sleep quality. Konklusion Søvnforstyrrelser i form af insomni udgør et bredt og heterogent spekter med flere forskellige tilstande, associationer og årsager. Patienterne bør udspørges om relevante dag- og søvnrelaterede symptomer. En lang række medicinske, og psykiatriske tilstande samt lægemidler og misbrugsstoffer påvirker søvnkvalitet. Almindelige sovemidler ved primære insomnier har kun begrænset, overvejende kortvarig effekt. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH (2013) Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. PLoS ONE 8(5): e doi: /journal.pone