31/01/2019. Hvorfor er søvn og søvnsygdomme interessante?

Transkript

1 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Hvorfor er søvn og søvnsygdomme interessante? SØVNFORSTYRRELSER PATIENTEN MED SØVNFORSTYRRELSER Poul Jennum Professor, overlæge, dr.med. Dansk Center for Søvnmedicin Klinisk neurofysiologisk afdeling Det Sundhedsvidenskabelige Falkultet, Københavns Universitet Glostrup Hospital 2600 Glostrup Primære søvnsygdomme: > danskere har søvnrelaterede respirationssygdomme > danskere har kronisk eller sværere insomni > har restless legs syndrome > 3000 patienter har narkolepsi Sekundære søvnsygdomme: Mellem % af patienter med neurologisk, medicinske eller psykiatriske sygdomme har søvnrelaterede sygdomme >1/3 af epilepsipatienter har natlige anfald Forbundet med sociale begivenheder, morbiditet, mortalitet, risiko for trafikulykker (RR>2) Sundhedsøkonomisk belastning Narkolepsi : kr per patientår Søvnapnø : kr per patientår Fedmerelateret hypoventilation : kr per patientår. Store Praksisdag d. 31. januar 2019 Why do we sleep? If sleep does not serve an absolutely vital function, then it is the biggest mistake the evolutionary process ever made. -Allan Rechtschaffen Søvn funktion Søvn spiller aktiv rolle ved: Dannelse af nerveforbindelsen og konsolidering af hukommelse, Metabol funktion og energi balance, Dannelse af væv, muskler mv. Modulering af immunsystemet, Fjernelse af giftstoffer og spildprodukter, og Vedligeholdelse af celler Søvn-vågen indgår i kompleks, sammensat regulatorisk funktion i hjerne og krop Vyazovskiy VV. Nat Sle Sci 2015 ; 7: Dårlig søvn er forbundet med Mental og kognitive forstyrrelser og reduktion Træthed, søvnighed, hovedpine, stress Kognitive, nedsat hukommelse, reduceret indlæring og nedsat humør Helbredsproblemer Højt BMI, metabolt syndrom, diabetes, dyslipædiæmi, hjerte- og cerebrovaskulære problemer, nedsat helbred Mortalitet Sociale og samfundsbelastning Personlig, familie, socio-økonomiske konsekvenser Two Process Model of Sleep Homeostatic Sleep Process (Process S) Sleep debt accumulated during wakefulness Circadian Sleep Process (Process C) Endogenous pacemaker (SCN & HT) Boberly et al., 1981,1984, Achermann et al., 1993 Åkerstedt & Folkard

2 Søvn og vågen kontrol: det retikulære aktiverende system og søvnkernen Flip-flop hypotesen eller transition VLPO SLEEP WAKE Arousal-promoting centres VLPO = Ventrolateral preoptic nucleus; TMN = Tuberomammillary nucleus; LDT = laterodorsal tegmental nucleus; PPT = pedunculopontine tegmental nucleus; LC = locus coeruleus; Ach = acetylcholine; NA = noradrenaline; 5-HT = serotonin; HIST = histamine; Gal = galanine Saper CB, et al. Trends Neurosci 2001;24: Flip-flow Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell & Jun Lu. Nature 2005, 437: Orexin=Hypocretin Anatomy of the circadian timing system PVN Lateral preoptic Nucleus Median preoptic Nucleus Ventromedial Nucleus PVN Posterior Nucleus Anterior Nucleus Corpus callosum SCN Thalamus Third ventricle Pineal gland PVN Optic chiasm SCN Pituitary Spinal cord Læsioner i dette system medfører abnorm melatoninsekretion og døgnrytme-forstyrrelser SCN: suprachiasmatic nucleus PVN: paraventricular nucleus Videnovic et al. Nat Rev Neurol Dec; 10(12): Søvn og alder Alder har afgørende betydning for Søvnbehov, Søvn længe Søvnfordeling Søvnfragmentering Motorik: øget antal bevægelser under søvn Adfærd søvnvandring, natlig uro, konfusion Vejrtrækning Søvnapnø stiger med alderen Sygdomme Medicinske, neurologiske, psykiatriske sygdomme Medicinforbrug Melatonin igennem livet 2

3 Sleep Efficiency (% Time in Bed Sleeping) Normal søvn og aldring: Søvn effektivitet Søvngener stiger med alderen Men Women Age Age Karacan et al, 1976; Vitiello et al, 2004 Hvad skal du spørge om: Dagtidssymptomer: Søvnighed/trætbarhed Anfald: lammelsestilfælde/tab af muskelkraft, tab af bevidsthed Hallucinationer/drømme Bevægeforstyrrelser, urofornemmelser i benene, tidspunkt på døgnet Smerter i tænder og kæbe Natlige symptomer: Natlig snorken, vejrtrækningspauser Tid for indsovning, opvågnen, opvågning, regelmæssighed, total søvntid, dagsøvn. Natlig vandladning (nykturi/enuresis), Natlig motorik, adfærd, handlinger, spisning, vækbarhed og bevidsthed. Tænderskæren Drømmeaktivitet og type, udleven af drømme Undersøgelse af søvnsygdom Natundersøgelser: Polysomnografi (alle søvnsygdomme) Med og uden video-monitorering Ambulant og indlagt Polygrafi - cardio-respiratorisk måling (søvnapnø) Dagtidsundersøgelse Multipel søvn latens (MSLT) (vurdering af dagtræthed Langtids døgnrytmeundersøgelse (aktigrafi) (døgnrytmeforstyrrelser) Døgnrytmeundersøgelser (bevægelsesmønster aktigrafi, temperaturmålinger, melatonin, cortisol..) Molekylærbiologiske mål, eks. csf-hypocretin-1 ved narkolepsi Billeddiagnostik (mv.) Den søvnløse patient Insomni definition Problemer med at at falde i søvn, sove igennem og/eller vågne for tidligt.. og samtidig påvirket dagfunktion! Typer Primær insomni insomni uden åbenlys anden sygdom/årsag Psykofysiologisk Idiopatisk Sekundær comorbid insomni, søvnbesvær ved: Psykiatrisk sygdom Medicinsk lidelse Neulogisk/hjernesygdom Medicinsk Toksisk (alkohol, tobak, misbrug) 3

4 Insomni risikomarkører Psykofysiologisk insomni Køn ( > ) Alder Ægteskabelig status (fraskilt > gift) Social status Familie historie Fatigue/træthed Stress Koncentrationsbesvær og hukommelsesbesvær Muskelsmerter og andre smertetilstande Depression, tristhed og andre humørforstyrrelser Medicinske og ne Misbrug (alkohol, andet) Søvnbesvær, der skyldes indlært (konditioneret) insomni uden der kan dokumenteres medicinsk eller psykiatrisk årsag hertil, varighed mere end 4 uger Polysomnografiske mål: Oftest normal undersøgelse, evt. Kort søvntid Fragmenteret søvn Ikke tegn til anden sygdom Insomni betinget af psykisk lidelse Søvnbesvær forbundet med psykiatrisk sygdom (eks. depression, skitzofreni, angst, udviklingssygdom) Insomni betinget af medicinsk sygdom Søvnbesvær forbundet med medicinsk, neurolgisk eller søvnsygdom Ofte insomni, døgnrytmeforstyrrelser og søvn dagtid Polysomnografi Flere forandringer REM forstyrrelser Slow wave sleep (SWS) forstyrrelser Fragmenterering Ændring i total søvntid Overvægt, diabetes, anden endokrin Hjerte-sygdom Lungesygdom: KOL, astma Neurologiske: neurodenerative sygdomme (Alzheimer s/parkinson s sygdom, andre), apopleksi, neuromuskulære sygdomme, høje cervikale læsioner Søvnsygdomme: søvnapnø, restless legs syndrome/periodic legs movements, narkolepsi Insomni betinget af lægemidler/stoffer Søvnbesvær forbundet med lægemidler, alkohol, stoffer eller misbrug i øvrigt Polysomnografi: Flere forandringer REM forstyrrelser SWS forstyrrelser Fragmenterering Ændring i total søvntid Respirationsforstyrrelser REM behavior disorder Insomni disponerende og udløsende faktorer Medicinsk-psyiatrisk sygdom Hyperarousal state Disponerende faktorer Eksterne Døgnrytme 4

5 Insomni prædisponerende faktorer Familiær disposition Biologiske forhold, alder, køn, overgangsalder Konstitutionelle forhold Sociale forhold Insomni præcipiterende faktorer Stress respons Depression, angst, psykisk sygdom Biologiske forhold, alder, køn, overgangsalder Søvn-vågen forstyrrelser Søvnsygdomme Medicinske sygdomme Sociale begivenheder Indikatorer for hyperarousal ved insomni - stress Dobbelt relation mellem søvnbesvær og stress Stress INSOMNI Dårlig søvnkvalitet Ikke forfriskende søvn DIS, DMS Nedsat dagfunktion Morin, C. M. et al. (2015) Insomnia disorder Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp DIS, difficulty initiating sleep DMS, difficulty maintaining sleep Kausalitet association? Kort søvn Insomni Smerter træthed kognitive problemer Minimal cognitive impairment depression Stress, hyperarousabilitet posttraumatiske tilstande Kort søvn: normal søvn tid 6 t Søvn deprivering : akut søvndeprivering f.eks. i laborarie Total søvn deprivering: komplet hæming af søvn 24 t Delvis søvndeprivering : søvn op til 5 timer Søvn tab : nedsat total søvntid i forhold til tidligere normal søvn tid Utilstrækkelig søvn: reduction in sleep time is associated with negative outcomes Nature Reviews Cardiology (2018) 5

6 Årsager til kort søvn Short and long sleep are related to poorer health Relationship of Sleep Duration With All-Cause Mortality and Cardiovascular Events Livs stil Stress, søvnvaner, døgnrytme, arbejdsmønser, medie forbrug, passiv adfærd, etc. Søvnsygdomme Insomni, søvnapnø, narkolepsi, rastløse ben, etc. Medicinske/neuro-psykiatriske sygdomme COPD, inflammatorisk, endokrin, hjerte, neurologisk, psykiatriske, inflammatory, cardiac, neurologic, etc. Medicinsk behandling Beta-blokkere, corticosterioder, central virkendelægemidler, etc. Toxin(er) Alkohol, stimulanter, Nature koffein Reviews etc. Cardiology (2018) Total participants, including cases of all cause mortality For all cause mortality, when sleep duration was <7 hours per day, the pooled relative risk (RR) was 1.06 (95% CI, ) per 1 hour reduction; when sleep duration was >7 hours per day, the pooled RR was 1.13 (95% CI, ) per 1 hour increment. For total cardiovascular disease, the pooled RR was 1.06 (95% CI, ) per 1 hour reduction and 1.12 (95% CI, ) per 1 hour increment of sleep duration. Yin et al. Am Heart Assoc 2017 Sep; 6(9): Virkning af lys og kaffe på døgnrytme Fase skift på grund af kaffein (2.9 mg/kg body mass) og hvidt lys (3000 lux) ± Lys og søvn Øget lys om aftenen er forbundet med sen døgnrytme. Lys fra mobile enheder og computer skærme kan påvirke søvnkvaliteten Det er Aktuelt usikkert om det er tilstrækkeligt at filtrere lyset fra disse skærme. Watson et al. J Physiol 2018 oct. Bowler et al. Br J Psychol Oct 5 Science Translational Medicine 2015; 305 Insomni behandling 1) Identificer årsagen 2) Behandl primærårsagen (hjerte-kar sygdom, smerter, depression, søvnapnø, neurologisk sygdom) 3) Udeluk sekundære årsager (eks. medicin) 4) Søvn hygiejne 1) Regelmæssig døgnrytme 2) Fysisk og psykisk aktivering 5) Kognitive adfærds terapi/søvnråd 6) Hypnotika er sjældent indiceret. Sovemidler Barbiturater Benzodiazepiner Non-benzodiazepiner Antihistaminer Melatonin SSRI, Ox-antagonister Andre Der er evidens for at hypnotika har kortvarig effekt ved insomni, men Der er ringe evidens for om medikamentel eller ikke-medikamentel behandling har effekt ved søvnforstyrrelser hos patienter med Posttraumatiske og Stressende oplevelser/tilstande 6

7 Hypnotika bivirkninger Tolerans og afhængighed ved BZDs Sedation i dagtid Påvirket kognitiv funktion og retrograd amnesi Humørpåvirkning Morgen insomni Seponeringssymptomer Tolerans Påvirkning af psykomotoriske funktioner Paradokse reaktioner Affektive reaktioner Forværring af vejrtrækningsforstyrrelser Afhængighed Fald 10-30% afkroniske BZDs brugere udviklerafhængighed 50% afkroniske brugere udviklerseponeringsproblemer Risikofaktorer Daglig brug i mere end 4 måneder Høj dosis Ældre patienter Tidligere medicin-afhængighed Højere potens, T½ Afhænger af dosis, behandlingsvarighed, andre lægemidler, alkohol, alder Principper for rationel farmakoterapi Er det overhovedet nødvendigt at behandle med hypnotika? Hvis dette er tilfældet: Lavest effektive dosis Intermitterende dosering Maksimal behandlingsvarighed 4 uger Seponering ved kronisk behandling bør ske gradvis Informer om rebound insomni i forbindelse med seponering Anvend fortrinsvis nyere stoffer med kort halveringstid Andet Klinisk kontrol Udskriv få tabletter Melatonin / antihistaminer Melatonin dannes som led i regulering af døgntymen og afhænger bl.a. af den udlevede søvn-vågen rytme Melatonin peroralt (2-5 mg) har en lille effekt på søvnreguleringen ved søvnbesvær og ved visse neuropsykiatrisk sygdomme. Stor intraindividuel variation. Næppe forskel på almindelig vs slow release. Begrænset viden om sederende antihistaminer Er kognitiv terapi bedre end kronisk behandling med hypnotika (BZD)? Total søvntid øgedes i den kognitiv behandlede gruppe. Ingen ændring i gruppen behandlet med zopiclon. Bedring i polysomnografiske variable i den kognitiv beehandlede gruppe. Dette blev bekræftet ved søvndagbøger. Sivertsen et al., JAMA 2006 Morin et al. JAMA 1999;281:

8 Kognitive strategier Formål: at reducere bekymringer og tanker omkring problemer med søvn. Regelmæssig søvntid Søvnhyejne: Undgå stressende/aktiverende forhold inden søvn (dvs. de-aktivering) TV Skænderier Spekulationer Dyrk motion, spis moderat, undgå alkohol, sovemidler Cognitive behavioral therapy (CBT): Søvnrestriktion Cognitive behandlinger Relaxation, musik Stimulus kontrol Kognitiv adfærdsterapi Stimulus kontrol: Formålet er at reetablere forbindelse mellem seng og søvn ved at engagere patienter i ikke søvnrelaterede aktiviteter i sengen: Gå i seng når du er træt, Brug kun sengen til søvn og sex, undgå at forcere søvn, hvis du ikke kan sove gå I et andet rum kortvarig stå op på samme tid hver morgen, og undgå dagtidssøvn. Paradoks intention: prøv at holde sig vågen og foretag anden ikke aktiverende handling. Søvnrestriktion: at reducere den samlede søvntid. Afslapningsbehandling muskelafslapning, biofeedback, meditation, og Afledningsmanøvre eks musikterapi. Pharmacological management of insomnia Cognitive behavioral therapy (CBT) and insomnia Hvad kan patienten selv gøre arbejde med Livsstilsvaner, søvntider, regelmæssighed, vægtreduktion, motion, kost, kosttype og tidspunkt, teknologi-anvendelse, Alkohol mængde/tidspunkt Familieforhold Arbejde og stress Forventning hvad abnorm og normal søvn er Medicinrestriktion, medicintype og relation til søvnforstyrrelser Konklusion insomni Insomni hyppig, findes ofte i forbindelse med Stress, aktiveringstilstand Medicinske, neurologiske, psykiatriske sygdomme Medicinsk behandling Håndtering omfatter primært afdækning af årsager Sovemidler har kun kortvarig effekt Flertallet af pt kan klares ved almindelig håndtering af adfærd, søvnråd, orientering og sleep misperception Ved mere kroniske insomnier kan evt overvejes CBT 8

9 Den søvnige patient Simpel hypersomni case 1 Søvnrelaterede respirationssygdomme Centrale hypersomnier Narkolepsi Essentiel hypersomni Kleine-Levin Søvnmangel/deprivation Andre: lægemidler, alkohol, andre sygdomme, adipositas Andre årsager Søvnmangel, sederende lægemidler, medicinske, neurologiske og psykiatrisk sygdom 25 årig mand Siden pubertet, massiv dagtidssøvnighed, svære skoleproblemer, ufaglært, betydelige erhvervsproblemer. H=193, V>160 kg Pulsoximetri alder 20 blev angivet som normal. Polygrafi viste svær obstruktiv søvnapnø, AHI = 92/time, desaturationer til mindre end 60%. Diagnose: obstruktiv søvnapnø (OSAS) CPAP behandlet, AHI=2, dagtidshypersomni bedret. Henvist til vægtreduktion. Søvnapnø association og faldgruber Der er meget stærk sammenhæng mellem adipositas, søvnapnø og hypoventilation Oximetri udelukker ikke søvnapnø eller hypoventilation Søvnapnø kan forekomme i alle aldre Ved fortsat mistanke (symptomer) må patienterne henvises til relevant udredning Hvad er obstruktiv søvnapnø? Ophævet/nedsat luftgennemstrømning lokaliseret til øvre luftvej på grund af komplet eller partiel blokkering Obstruktiv søvnapnø Symptomer Mand:kvinde ratio=2:1 Forekomst >2-4% Almindelig hos alder 30+ Overvægt hos cirka 50% Søvnanfald og træthed Snorken Nocturi Hovedpine Impotens Gastroesophegal reflux 9

10 Det ekstreme: Pickwick/hypoventilations syndrom Sleep apnea and the metabolic syndrome Hypertension - Fedme (BMI 30 kg/m 2 ) - Hypercapni (Pa CO2 45 mmhg) - Sleep-disordered breathing Overweight / central adiposity Prothrombotic / proinflammation / oxidative stress Diabetes/ insulin resistance/ glucose intoleranse Dyslipidemia Thomas Nast, The Pickwick Papers Obstructive sleep apnea Littleton & Mokhlesi. Clin Chest Med 30 (2009) McNicholas, Bonsignore, Jennum and the Management Committee of EU COST ACTION B26 Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities Eur. Respir. J., January 1,2007; 29(1): Patienter i risiko for søvnapnø og hypoventilations syndrom Konsekvenser af OSAS Øvre luftvejsobstruktion adenoide vegetation, hypertrofiske tonsiller, micrognati m.v. Lungemedicinske sygdomme KOL, pneumoni Neurologisk sygdomme Apopleksi, visse degenerative hjernesygdomme, neuromuskulære sygdomme Genetiske forhold: Familiær disposition Down syndrom, Treacher Collins Syndrome, Piere Robin Postoperativ hypoxæmi Nyreinsufficiens og dialyse Patienter med hjerte-karsygdomme Endocrine: myxødem, anabole steroider Overvægt Gravide Fysiologiske forandringer Kognitive forstyrrelser (hovedpine, MCI) Hjerte-kar sygdomme Hypertension Pulmonal hypertension Intracraniel hypertension AMI Cerebrovaskulære tilfælde Cirka RR = 2-3 øget ved AI>20. Hos patienter med kardiel sygdom øger tilstedeværelse af OSA med AI>20 morbiditet og mortalitet Cerebrovaskulære sygdomme Familiære, sociale og erhvervsrelaterede problemer Trafikulykker og erhvervsulykker McNicolas, Bosignore, Jennum, et al. J Resp Dis 2007; 29: Selim et al. Clin Chest Med 31 (2010) Survival rates - Sleep Disordered Breathing. Denmark Mortality estimated as cumulative incidence in children with a diagnosis of sleep apnoea compared with controls.n=2998 Sleep apnoea N=30.278/ Obesity hypoventilation syndrome N=1562/ Sleep apnea Control OHS Control Year P<0.001 Jennum et al. ERJ, Thorax 2013, submitted Year P<0.001 The 5-year mortality was 70 per 10,000 (OSA) and 11 (controls) per 10,000. The hazard ratio: 6.58 ( ; p<0.001). Number of individuals at risk Year Sleep apnoea 2,998 2,988 2,977 2,972 2,971 2,971 2,962 Control 11,974 11,968 11,961 11,962 11,962 11,962 11,942 Jennum et al. Thorax Oct;68(10):

11 Behandling (Oxford klassifikation) Intervention (V-IV) Vægtreduktion livsstil (rygning, alkohol, medicin) CPAP (I-II) Odontologiske intervention, tandskinner (II-III) Kirurgisk (IV-III): tonsillectomi og adenoidectomi (børn) UPPP Tunge basis reduktion Nasal plastik Orthodonti og maxillomandibular kirurgi Konklusion søvnapnø Søvnapnø er meget hyppig, forekommer især ved overvægt, metabolt syndrom, diabetes hjertesygdom Diagnostik simpel, henvis til DCSM Behandling bl.a. CPAP Narkolepsi Narkolepsi er en alvorlig søvnhjernesygdom der karakteriseres ved Anfald af søvn Voldsomme ind og opvågningshallucinationer (hypnagoge og hypnopompe hallcinationer) og voldsomme drømme Katapleksi ved emotionelle stimuli Søvn paralyse Skyldes ødelæggelse af orexinhypokretindannende celler i hypothalamus Hvilke patienter henvises til søvncenteret Mistanke om Søvnapnø og andre søvnrelaterede respirationssygdomme Parasomnier (natlige anfald og abnorm adfærd) Narkolepsi og centrale centrale hypersomnier Kroniske insomnier udgør særlige prøblemer Medicinsk resistente Ønsker at dokumentere anden sygdom Ønsker at dokumentere at pt faktisk sover (overvej også henvisning til psykiater ved psykiatrisk sygdom, neurolog ved neurologiske sygdomme) Børn med søvnsygdomme Hvem skal ikke primært henvises: Almindelig livsstilsrelaterede søvnlidelser/problemer Almindelige insomnier (klares i primærsektoren). Konklusion Søvnforstyrrelser og søvn mangel giver let anledning til træthed, udbrændthed De hyppigste søvnforstyrrelser især insomni (søvnbesvær). Insomni er ofte forbundet med stress/belastninger men ses også sekundært til psykiatrisk, neurologisk og medicinsk sygdom Primær behandling af insomni er identifikation af årsager, varetagelse af disse, i mindre grad medicinsk behandling. Ved kronisk insomni er CBT/påvirkning af livsstil mere effektiv end medicinsk behandling Henvis patienter med primære søvnsygdomme hvor I ønsker en objektiv måling eller behandling af en kompliceret søvnsygdom. 11