Et geriatrisk pakkeforløb, der virker!

Transkript

1 Fagligt selskab for gerontologiske og geriatriske sygeplejersker Nyhedsbrev Landkonferencen i Kolding d april 2011 Et geriatrisk pakkeforløb, der virker! Ældres ernæring udfordringer og mulige interventioner på tværs af sektorerne. Preben Ulrich Pedersen, lektor phd Afdeling for Sygeplejevidenskab Hvad nytter en pakke med kvalificeret fagligt indhold, hvis ikke det fungerer i den kliniske hverdag! Ernæringsindsats skal nå patienten/borgeren og have effekt! En vigtig del af svaret er: helhed. Udfordringen er at få skabt en helhed. Der foreligger forskningsresultater fra sygehus og plejehjem, hvor sygeplejersker er interviewet, om hvordan de tænker helhed. Resultatet viste, at de ikke ser forløbet, og at de ikke ser egen indsats, som en del af et længere forløb. De fokuserer på her og nu. Interventioner som her i forhold til ernæring der skal føre til effekt, er karakteriseret af, at de er relevante, acceptable, gennemførlige, kommunikeret og efterleves af alle. Altså sammenhæng og helhed. Hvorfor er forløbstanken relevant? For hoftefraktur patienter er energibehovet 30% højere efter 10 dage, og de udskrives ca. på dag 7. For patienter med pneumoni går der op til dage, før energibehovet er normalt igen. Adfærd hos patienter (og personale) er styret af: viden, normer, holdninger, værdier Muligheder Støtte, vejleding, opmuntring Hvad har effekt? Under projektet evaluerede man dagligt med patienten, hvor der var tegnet søjler for protein, energi, væske, så patienten kunne se, om de er oppe ved stregen (behovet). Og så blev der justeret herudfra. I forhold til personalet var der fokus på et sæt af minimums data, altså hvad er det personalet som minimum skal kommunikere til hinanden. Så man ikke skal sidde rundt om og selv opfinde det vigtige. Hvad er så det vigtige? Antropometri (af gr. anthropos 'menneske' og afledn. af metron 'mål', sæt af metoder til opmåling af menneskekroppens dimensioner, ex BMI, vægtøgning, vægttab, muskelmasse) Indtagelse Patientens evne til at spise

2 Faktorer, der påvirker Herudover et klart afsæt i, hvad det er, der hjælper hos netop denne patient! Hvad er det, der hjælper i denne konkrete situation sammen med kommunikation af, hvad der motiverer og faktisk virker. Vejning og vejledning hører sammen. Der skete en samtidig supervision af personale. Samlet skabte dette grundlag for effekt, beboerne tabte sig ikke mere. Ernæringsscreening og behandling af indlagte og overlevering. Jette Drost, klinisk diætist OUH Svendborg Sygehus Indsatsen er afhængig af, at der ligger instrukser for, hvordan man skal gøre det (screene og behandle). Hvis det er skrevet ned, så er det noget, ledelsen vil og personalet er forpligtet på. Og underernæring er et stort og veldokumenteret problem, som skal svares af faglig og veldokumenteret indsats. 40% af de indlagte patienter i DK er ernæringstruede og 80% af de geriatriske patienter er ernæringstruede. Både Sundhedsstyrelsen og evidensen fastslår, at ernæringsbehandling starter med screening. Hvilket også er en af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Jette Drost fortalte om og gennemgik det elektroniske program master ernæringsscreening som er udviklet af diætisterne på OUH Svendborg Sygehus. Programmet fodres med højde, vægt, vægttab, sygdomsbelastning og herefter regnes behovene automatisk ud. De løbende indtag registreres og systemet beregner dækningsprocent. Geriatrisk Afdeling i Svendborg følger op på disse data med forskellige indsatser alt efter patientens behov. Diætisten varetager planlægning af de komplekse tilfælde, laver specialkostplan eller plan for sondekost. Indsatsen følges ud i primærsektor ved fremsendelse af en standardiseret ernærings-plejeplan. Ernærings opfølgning i kommunerne. Berit Knold, klinisk diætist Faaborg-Midtfyn Kommune Hvor meget fokus har vi selv på ernæring, når vi udskriver borgeren og hvordan giver vi oplysningerne videre til kommunen? Hvordan giver I borgeren information? Spørger Berit Knold fra kommunal side. I en kommune er personalet spredt over et stort geografisk område. En stor udfordring i forhold til information, f. eks omkring ernæringsindsats. Det handler også om systematik, ikke kun opmærksomhed. Hvad skal jeg argumentere for, hvis jeg ikke har nogen dokumentation. Mange arbejdsopgaver er overdraget til kommunen og ikke mange ressourcer følger med. Holdningsmæssigt undrer det, hvorfor der fra fagligt hold, også sygeplejersker, stilles spørgsmålstegn ved, at systematisere det med maden? Der skal arbejdes professionelt med ernæring og det er en sygeplejeopgave. Faaborg-Midtfyn Kommune har sat struktur på ernæring og BMI og vurdering af behov for ernæringsindsats indgår i visitators indledende arbejde hos borgerne. Den store udfordring for kommunerne er, at varetagelsen af denne faglige opgave når helt ud til frontmedarbejderen. Der er iværksat en del tiltag for at fremme ejerskabet til og hermed varetagelsen af faglig velkvalificeret ernæringsindsats netværksgrupper, afprøvning af redskaber til understøtning af kostindsats og effekt heraf, kompetenceudvikling og standard for det gode måltid. Erfaringer fra Ringe hjem projekter Caroline Frost Amager hospital og Marianne Halkjær fra Herlev Hospital

3 Den geriatriske patient er karakteriseret ved et stort medicinforbrug, flere sygdomme samtidigt, nedsat funktionsevne og svage sociale netværk. Det er ofte sammenhængen i disse forløb, der halter. Patienterne ønsker inddragelse i langt højere grad. De ønsker at blive talt og lyttet til. Der skal være information undervejs og ved udskrivelse. Det var nogle af de aspekter, som kom frem på temadagen den i oktober I Region hovedstaden har det siden hen været muligt at søge om økonomisk støtte til Ringe-hjem projekter. To af de projekter, som har fået økonomisk støtte til Ringe-hjem var inviteret til at fortælle om resultater og erfaringer. Projektsygeplejerske Caroline Frost fortalte om Ringe-hjem projektet fra Amager Hospital. Dette Ringe-hjem projekt er et kvalitetsudviklende og interverende projekt med deskriptivt sigte. Inklusionskriterier: Alle patienter over 70 år udskrevet fra akut modtager afdeling kan inkluderes. Eksklusionskriterier: Udskrivelse til plejehjem Udskrivelse til Rehabiliteringsplads/aflastning. Alle ringes op på 2-5 dagen efter udskrivelse. Ved ubesvarede opkald forsøges 3 gange. En indlæggelse modsvares af et opkald. Genindlæggelse er ingen hindring. Telefonsamtalerne foretages ud fra et struktureret interview. Caroline Frost har på nuværende tidspunkt inkluderet over 200 patienter. Spørgsmålene fra patienterne favner bredt. De hyppigst forekommende spørgsmål relaterer sig til indlæggelsen, men også spørgsmål vedrørende hjemmeplejen forekommer. Caroline Frost fremhævede derfor, at ved denne form for telefonisk opfølgning kræves bred viden, idet behovet for sygeplejeinterventioner er meget forskelligartede. De første forsigtige konklusioner fra dette projekt er derfor: Alle patienterne synes det er rart at blive ringet op efter indlæggelse. Det er trygt, dejligt med omsorgen og giver en følelse af ikke at være glemt. Projektsygeplejerske Marianne Halkjær fortalte herefter om Ringe-hjem projektet fra Herlev Hospital. Dette Ringe-hjem projekt er en randomiseret undersøgelse med en projekt- og kontrolgruppe. Inklusion: Patienter på Herlev hospital er 70 år og derover, som udskrives fra medicinsk afdeling inklusiv AMA. Eksklusion: Patienter, som udskrives med planlagt genindlæggelse Patienter, som tilbydes følge-hjem ordning Patienter, som udskrives til terminal pleje Patienter med bopæl udenfor Herlev Hospitals optageområde Patienter som ikke taler eller forstår dansk Patienter som ikke ønsker telefonopringning Projektgruppepatienterne er født på lige datoer og Kontrolgruppepatienter er født på ulige datoer.

4 Projektgruppens patienter kontaktes senest 3 hverdag efter udskrivelsen telefonisk af Marianne Halkjær og telefoninterviewet foretages efter et standardiseret spørgeskema. I nogen tilfælde har der været behov for opfølgning efter opringningen. Det kan her dreje sig om opfølgning til egen læge, kontakt til hjemmeplejen m.m. Erfaringer indtil nu: I dette projekt har det været sværere at inkludere patienter, idet Marianne Halkjær har løbet ind i følgende problemstillinger: Patienten udskrives meget hurtigt Patienten er til undersøgelser på det tidspunkt Marianne have planlagt kontakt med patienten Patienten er isoleret Patienten er i gang med stuegang Andre årsager. Altså flere eksluderes end først tænkt. Antal genindlæggelser registreres for alle efter 12 uger og hele projektet opgøres efter 12 måneder. De første forsigtige konklusioner fra dette projekt er derfor: Ringe hjem er god ide, de ældre borgere vil gerne ringes op og gerne mere end en gang, Det lyder nærmest samstemmende fra patienterne, at ordningen skulle gøres permanent. I begge projekter oplever patienterne derfor at blive talt med og lyttet til. Udfordringen i sådanne projekter kan være, at besvare patienternes spørgsmål især hvis man ikke direkte har været involveret i det enkelte patientforløb eller har kendskab til de hjemlige forhold. Eksempel på samarbejde over sektorgrænser. Sygeplejerske Hanne Christensen Til daglig arbejder Hanne Christensen i en palliations klinik i Esbjerg. Kriteriet for henvisning er cancersygdomme. Klinikken har åbent i dagtimerne, og borgerne kan ikke blive indlagt. Gennemsnitligt følges borgeren i 3 måneder. Er borgeren får syg til selv at komme i klinikken, så tager klinikken ud til borgeren. Hun stillede spørgsmålet: hvad er det for 2 modpoler vi beder om at samarbejde? Sygeplejersken på hospitalet er specialist, men når sygeplejersken er ude hos borgeren, er man gæst. Hanne Christensen påpegede vigtigheden af alle faglige vinkler. Når man bevæger sig i borgerens hjem, er det vigtigt at så mange som kender borgeren deltager ved sådanne møder. Det giver et mere realistisk billede af hvordan det egentligt går, idet borgere ofte forsøger at få det til at se ud som om det går bedre end det egentlig går. Derfor oplever hun hjemmesygeplejerskens deltagelse som nødvendigt og positivt. Information er et vigtigt element. Vi er som fag personer ikke gode til at begrunde hvorfor vi gør som vi gør, derfor er forståelse mellem de forskellige faktorer af afgørende betydning. Hannes Christensen vurdering af forløbsbeskrivelser med fagligt indhold er, at det er hensigtsmæssigt på tværs af sektorgrænser. Det giver mening for den enkelte patient/borger og det giver mening for de involverede faggrupper. Men det er nødvendigt at alle involverede personer føler ejerskab for opgaven.

5 Hvordan efterspørger ledere faglighed. Peder Jest, direktør OUH Odense og Svendborg Peder Jest, der også er speciallæge i Geriatri indleder med det kuriosum, at alle sygehuse, han har været ansat på er blevet nedlagt. Men funktionerne er IKKE nedlagt og geriatrien er flyttet med og er blevet gjort betydningsfuld. Dagsorden for ledelsesvirksomheden er i dag af økonomisk-administrativ karakter. Hvis man tænker i penge, er det det vigtigste. Hvis man tænker i patientsikkerhed, er det det vigtigste. Det udfordrende er, at få det hele til at hænge sammen. Det kliniske ledelses lag er med til at sætte dagsordenen. Kompetent behandling, ja og hvad med pleje? Tendensen er, at antallet af kroniske sygdomme stiger, der bliver flere ældre og kravene til behandling i bredeste forstand (pleje, træning, forebyggelse) stiger. Disse forhold tager f. eks nye bygninger af hospitaler ikke i tilstrækkelig grad afsæt i. Flere ældre skal også ses i forhold til at der vil være færre yngre til at løfte opgaverne. For hver 1, der arbejder er der 2 på overførselsindkomst. I DK er der om 20 år for hver 1, der arbejder er der 4 på overførselsindkomst. Vil de unge det? Patientforløb er en tænkning, et humant koncept og livsforløb er et individuelt, humant koncept. Det handler ikke om enten eller, men både og. Patienternes forløb er ikke lineært, det opfattes som en form for rejse, hvor indlæggelse er en ufrivillig udflugt fra eget liv og det gælder om så snart som muligt, at komme tilbage til udgangspunktet, til eget liv. Hvorfor efterspørger lederne så ikke automatisk faglighed? En del af forklaringen er, at lederne tænker i produktionsvirksomhed og dette kan stå i kontrast til det kliniske fokus på videns virksomhed. Dette kræver en kombination af top-down og bottom up tænkning, så der også her ikke er tale om enten/eller, men et både/og. Dette kræver en åbenhed fra ledelseslaget og en skarphed fra det kliniske lag. Kvalitetsparametre, dokumentation, styr på forbrug og aktivitet og nyttig information er redskaber, som er nødvendige for at komme i samtale med ledelsen. Hvordan efterspørger sygeplejersker i klinikken faglighed? Hvilken faglighed efterspørges = hvad efterspørges/tales om og hvorfor? Mette Kjerholt, sygeplejerske, MScN, MLP, Ph.d. studerende, Syddansk Universitet. Mette Kjerholt indledte med at spørge et geriatrisk pakkeforløb der virker! Virker for hvem? Hvis målet med forløbet er, at det skal være som patienten ønsker sig, som forpligter fagligt og som organiserer sammenhænge kræver det patientinddragelse, et fagligt fundament og en ledelse der tilgodeser dette. Det er defineret hvad formålet med et pakkeforløb skal være (IKAS): at sikre kontinuitet og koordination i forløbene. Men hvem definerer indholdet bl.a. det sygeplejefaglige indhold? Det er ikke så enkelt. Alle sygeplejersker kender til sygeplejens fundament ideelt, men vilkår for udøvelse af sygepleje er af betydning for dette. Hospital som organisation er kendetegnet ved: Bureaukratisk opbygget Naturvidenskabeligt paradigme

6 Effektivitet, kvalitet, hensigtsmæssigt ressourceforbrug ud fra et sundheds/driftsøkonomisk perspektiv Formelle og upersonlige relationer Kendetegn ved plejepersonale: Uddannet indenfor det humanistiske paradigme Patienter er unikke individer, som skal behandles og plejes individuelt Effektivitet, kvalitet og hensigtsmæssigt ressourceforbrug ud fra et patientcentreret perspektiv Mette Kjerholdt når frem til gennem sin forskning, at kvaliteten af sundhedspersonalets handlinger og ydelser afhænger af den enkeltes persons holdninger, evner og færdigheder samt af de rammer, personen arbejder i og under. Kommunikationsmønstre afhænger af måden, man har organiseret procedurer og plejen på, og af personalenormering men i høj grad også af den kultur der gælder på afdelingen. Kommunikationens form, indhold og forløb tyder på, at der er andre områder i patientforløbene der prioriteres højere end sikring af sygeplejen værdimæssige fundament. Resultaterne fra forskningen viste, at det er ledelsen og det politiske niveau der bestemmer hvad sygeplejersker skal bruge deres tid på. Der manglede omsætning af sygeplejens fundament i klinisk praksis. Sygeplejerskerne efterspurgte tid til at udøve sygepleje og tiden bruges fortrinsvis på opgaver relateret til det organisatoriske niveau. Hvis man ikke ved hvor målet er - kan man ikke score. Det der styrer sygeplejerskers kliniske praksis er: Samfundsudviklingen Instrumentel tilgang til patienterne Politisk prioriterede indsatsområder og krav (DDKM, akkreditering, standardiserede ydelser, målbare resultater) Takststyring (DRG) Mette reminder til deltagerne var derfor: Det der ofte måles på, er det der er i systemet, så pas på med det målbare. Det afsluttende spørgsmålet var? Aktører er med til at tegne systemet, så hvordan kan sygeplejens værdielementer videreføres? Magnethospitaler. Høj faglighed = højere overlevelse Lene Bjerregaard, sygeplejerske, ph.d. studerende. Syddansk Universitet. Har magnethospitalsbegrebet betydning for patient outcome? Et magnethospital er defineret som et hospital der er i stand til at rekruttere og fastholde sygeplejersker af høj faglig standard og der ydes excellent sygepleje. Begrebet opstod i USA i 1980èrne, idet nogle hospitaler i USA trods mangel på sygeplejersker var i stand til at fastholde og rekruttere sygeplejersker. Et komparativt studie i 1994 viste, at der var 4,6 % lavere mortalitetsrate på magnethospitalerne i forhold til kontrolhospitalerne. For at opnå status som magnethospital kræves 14 standarder for sygeplejen implementeret.

7 Betydning for certificering for de ansatte: Kulturskifte større fællesskabsfølelse Orden i tingene Større positivt fokus på hospitalet udefra Stolthed over at være ansat Kan magnettanken tænkes indført i Europa? Ja men kriterierne skal tilpasses europæiske standarder. Forskning bekræfter, at arbejdsmiljø har betydning for antallet af opståede fejl. Hospitaler med dårligt arbejdsmiljø har: 73 % højere fejl i forhold til medicinering 90 % flere faldepisoder med skader 55 % flere infektioner. Arbejdsmiljø er markant bedre på magnethospitaler. Forskning viser ligeledes, at det har stor betydning for patienternes overlevelse, hvor mange patienter den enkelte sygeplejersker varetager plejen af. Patienter udtrykte større tilfredshed på de afdelinger, hvor sygeplejerskerne fandt deres arbejde betydningsfuldt. Patienterne på de afdelinger hvor sygeplejerskerne var udmattede eller udtrykte ønske om at sige op, var ligeledes mindre tilfredse med deres ophold og den pleje de havde modtaget. Så Lene afsluttede oplægget med spørgsmålet om, hvorfor bliver der ikke gjort brug af denne viden om magnethospitalers betydning? Faglighed der virker i kommunerne Birde Degn, sygeplejerske og Med Birde Degn fortalte om et konkret praksiseksempel i forhold til udvikling og kvalitet i hjemmeplejen og hvordan man i Ballerup Kommune har arbejdet med kompetencebegrebet i forhold til medarbejderne. Der bliver arbejdet med 5 kompetenceniveauer: Basiskompetencer Faglige specifikke kompetencer Kritiske kompetencer Organisatoriske kompetencer Sociale kompetencer Kompetenceprogrammet er et kombineret afklarings-, oplærings- og udviklingsprogram med fokus på de kompetencer hjemmeplejen ønsker udviklet hos den enkelte medarbejder. Opgaveløsningen er meget detaljeret beskrevet i niveauer i forhold til social og sundhedsassistenterne og sygeplejerskernes arbejdsopgaver. Programmet anvendes f.eks. i forbindelse med ansættelse af nye medarbejdere, under introduktionsog oplæringsperiode og i forbindelse med medarbejdersamtaler samt i dagligdagen for at sikre planlægning af det faglige miljø i hjemmeplejen. I hjemmeplejen i Ballerup kommune er sygeplejersken nøgleperson i kvalitetsudviklingen i forhold til de kommunale sygepleje- og sundhedstilbud. Sygeplejersken står dermed i spidsen for kvalitetsudviklingen og medvirker til at skabe høj borgersikkerhed. Sygeplejersken skal ligeledes have fokus på nyeste forskning og udviklingstiltag.

8 På den måde kan sygeplejersken arbejde evidensbaseret ud fra kliniske erfaringer samt deltage i implementering af nye tiltag. Sygeplejersken sætter systematisk sin egen og andres sygeplejepraksis i et større perspektiv for på den måde at udvikle sygeplejefaget og værne om den troværdighed. Feed-back møder Jeanet Struck Müller, kvalitetskonsulent Hillerød hospital Hvad er det så patienterne siger om deres oplevelse efter indlæggelse på hospital? Jeanets fortalte om erfaringer fra feed-back møder mellem patient, pårørende og sundhedspersonale og hvordan det kan bruges til forbedring af praksis. Formålet med sådanne møder er på Hillerød at sætte fokus på dialogen med brugerne og sekundært et læringspotentiale. Feed-back møderne kan bidrage til optimering af patientforløb og samtidig får sundhedspersonale indsigt i og konkret viden om patienternes oplevelser. Patientoplevelser bruges som refleksionsgrundlag. Mødet afholdes med en klar og kendt struktur og der afsættes 3 timer. 2 timer med gæsterne og hvor 1-2 personer er interviewere. Den sidste time bruges på opsamling og handleplan. Kodeordet bag møderne er: Der lyttes på en sådan måde at andre har lyst til at tale og at tale på en sådan måde andre har lyst til at lytte til. Metoden bygger på ideen om at en styrkelse af de sundhedsprofessionelles indsigter i patienternes oplevelser giver et anderledes og nuanceret fokus på det særegne, og på lokale problemstillinger i afdelinger og patientforløb, og at dette er nerven som kan være en forstærket drivkraft for at forbedre patientforløbet for patienterne Det er derfor vigtigt at personalet ikke oplever, at det er en kritisk af deres arbejde. Ved nogle feed-back møder er misforståelser f.eks. blevet afdækket og løst. Personalets oplevelser af feedbackmødet De som er tættest på problemet har væsentlig information som kan berige ændringstiltaget og -strategien Mere effektiv og vedvarende forandring og forankring Tydeligt ejerskab og øget commitment Diversitet omfatter systemet Bidrager til innovativ forandring og kreative løsninger Oplægget satte tanker i gang i forhold til hvor gode vi som personale på hospitalet er til at informere - er det de rigtige ting vi informerer om? Spørgsmålet er, om informationsniveauet ikke kunne hæves uden at det kræver ekstra ressourcer? Feedbackmøder har skærpet fokus på: Den patientoplevede kvalitet generelt! For at for behandle patienterne ens er vi nød til at gøre noget forskelligt! Forståelse for den enkelte patient, empati Relationens betydning Sproget og dét man (med)skaber med sproget! At spørge og lytte bedre, og at kommunikere på det grundlag Feedbackmødet er blevet en driver og er motivations skabende for ændringer og indsatser.

9 Det kunne derfor være oplagt at tænke feed-back møder ind i fremtidens hospitalstilbud.